Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы.

Баринова, Галина Викторовна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баринова, Галина Викторовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы.

На правах рукописи и»1—

БариноваГалина Викторовна

1 3 АВГ 2009

Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы. 14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475203

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образрвания Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. М. Гориловский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Зайцев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им .М.В .Владимирского.

Защита состоится ^__09_2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Ву-четича, д. 10а).

Автореферат разослан/^__2009год.

Ученый секретарь диссертационного совета, Умаханова

доктор медицинских наук Мадина Мусаевна

1 .ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урологической гериатрии является рак предстательной железы (РПЖ) (Аксель Е.М., Матвеев Б. П. 1996; Гориловский JI. М., Доброхотов М.А.2007;Пушкарь Д.Ю., Распер П.Л.2008).Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. - уже 3,8%, в структуре онкоурологиче-ской заболеваемости - соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % (Бухаркин Б. В., с соавт.2003; Ahmad L., et al.,2007).

Средний возраст больных РПЖ в России - 69 , а умерших - 70 лет; в США - 72 и 77 лет соответственно. В связи с особенностями клинического развития, опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявить себя только у 8-10% заболевших, при этом вероятность умереть от РПЖ снижается до 30%(Гарин A.M.,2005; Зингеренко М. Б.,2006). За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, KT, MPT, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях (Комиссаров И. В.,с соавт.,1997; Clarck R., et al.,2005; Goldfard C.R.,et al.,2006).

Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ. Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора - РПЖ,

так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты. По некоторым клиническим наблюдениям отмечается, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной об струю (im(Ahm ad L., KrishaaN, Smali D.R., et al.,2007; Heracek J.,et al.,2007).

При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%(Велисв Е.И.,1997; Трапезникова М.Ф.,1999; Ahmad L., KrishaaN., Smali D.R., et al.,2007).

Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор - сдавление и изменение уретро-везикального угла.

К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.

Процесс опорожнения мочевого пузыря также подвергается своеобразным изменениям. Для обеспечения мочеиспускания детрузорный компонент процесса может усиливаться с развитием гипертрофии, а затем прогрессивно и неадекватно снижаться, создавая условия для суб - и декомпенсации с появлением и увеличением количества остаточной мочи.

Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление (Лоран О. Б.,2007., Sciarra A.,Cardi A.,Albanesi L.,et al.,2005).

Принимая во внимание распространенность РПЖ в мужской популяции, большой процент пациентов, имеющих расстройства мочеиспускания, изучение этой проблемы является актуальной.

Цель исследования: Коррекция симптомов нижних мочевых путей у больных с первично выявленным раком предстательной железы а-адреноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы.

Задачи исследования

1. Установить необходимый комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, уродинамическое исследование, биопсия ПЖ, данные ГРББ),позволяющий оценить нарушение мочеиспускания у больных с первично выявленным раком предстательной железы.

2. Определить показания к медикаментозному лечению СНМП у больных с верифицированным раксм предстательной железы.

3.Определить возможное сочетание средств, для улучшения мочеиспускания у больных, которым рекомендовано проведение биопсии предстательной железы.

4. Определить показания к назначению сочетанной терапии ингибитора 5а- редуктазы (флутамида) и антиандрогена (финастерида). Оценить эффективность терапии.

5.0пределить показания к назначению сочетанной терапии альфа-1-адреноблокатора (доксазозина) и антиандрогена (флутамида). Оценить эффективность терапии.

Научная новизна

ковые методы исследования, определении категории больных с раком предстательной железы, у которых эффективность медикаментозной терапии различными группами лекарственных средств, была наибольшей. Разработать схемы лечения симптомов нижних мочевых путей у больных с локализованными и распространенными формами РПЖ.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования, была изучена функция нижних мочевых путей и качество жизни у больных с первично выявленным раком предстательной железы.

Полученные экспериментальные данные внедрены в клиническую практику медикаментозного лечения альфа -1- адреноблокаторами, ингибиторами 5а редуктазыи в сочетании с антиандрогенами у больных раком предстательной железы с нарушением мочеиспускания у которых имелись противопоказания к оперативному лечению и лучевой терапии. Разработаны показания к терапии у больных с расстройством мочеиспускания у данной группы. Определены критерии выбора препаратов различных групп у больных с расстройством мочеиспускания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1)Комплексное обследование больных РПЖ при первичном обращении должно включать: анкетирование по шкале 1Р888, урофлоуметрический мониторинг, ТРУЗИ, биопсию предстательной железы, а в сложных диагностических случаях комплексное уродинамическое исследование.

2) У больных при первично выявленном раке предстательной железы часто основной и единственной жалобой является нарушения мочеиспускания.

3)Применение альфа-1 -адреноблокатора доксазозина совместно с фторхинолонами значительно улучшает мочеиспускание у больных при проведении им биопсии предстательной железы.

4)Применение альфа-1 -адреноблокатора доксазозина совместно с ан-тиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания у больных с локализованными формами рака, уменьшая ирритативные симптомы.

5) Применение ингибитора 5-альфа - редуктазы финастерида совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания у больных с распространенными формами рака, уменьшая обструктивные симптомы.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения городской клинической больницы № 60г. Москвы.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедр урологии и хирургической андрологии, и кафедры клинической гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации РМАП027 июня 2008г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI1 Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" [Москва,2007] .Научно - практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 60 [Москва,2007],на XI съезде урологов России [Москва,2007],на 3 конгрессе российского общества онкоурологов [Москва,2008].

Связь темы диссертации с планом научных исследований

Диссертационное исследование выполнено по проблеме «Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы» и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01990010704).

Личный вклад

Автором лично было проведено обследование 168 больных с расстройством мочеиспускания, включенных в исследование. В ходе работы соискателем были освоены методики уродинамического и ультразвукового исследовании, их результаты отражены в диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому плану и изложена на 161 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография представлена 60 отечественными и 108 зарубежными источниками. Диссертационная работа содержит 32 таблиц, 14рисунков и 29диаграмм.

2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 168 мужчин в возрасте от 50 до 92 лет с диагнозом рак предстательной железы, имеющие жалобы на расстройства мочеиспускания. Исследования выполнены на базе урологического отделения ГКБ № 60 в период с 2003 по 2007 год.

Таблица 1 .Распределение больных по возрасту.

Возраст Количество больных

Абс. %

50-59 лет 18 10.7

60-69 лет 56 33.3

70-79 лет 68 40.5

80-89 лет 24 14.3

Старше 90 лет 2 1.2

Стадия Т1 была выявлена у 38(22,6%) человек, Т2 у 45(26,8%) человек, ТЗ у 43(25,6%) человек и Т4 у 42(25,0%) человек. Таким образом, локализованные формы были выявлены у 83(49,4%) пациентов, а распространенные у 85(50,6%) пациентов.

В соответствии с целями и задачами исследования 168 пациентов были разделены на 4 группы: А-38 человек (принимали финастерид), В-45 человек (принимал доксазозин по 4 мг на ночь), С-43 человека (принимали финастерид и доксазозин),0-42 человека (контрольная группа).

26,8%

22,6%

Диагностический комплекс включал: сбор анамнеза, пальцевое ректальное исследование простаты, клинико-лабораторные, ультразвуковые, уродинами-ческие, гистологические методы исследования. Все данные заносились в специально разработанную карту исследования. Помимо диагностического блока, в карте фиксировались сведения о приеме препаратов, о биопсии предстательной железы и особенностях течения после проведения манипуляции.

Сбор анамнеза проводился с учетом шкалы IPSS(International Prostate

Symptom Score)- Международной системы суммарной оценки симптомов

при заболеваниях простаты. Пациент имел возможность выбрать один из

шести предлагаемых ответов в зависимости от степени выраженности у

25,6%

25,0%

Диаграмма 1-Распределение больных по стадиям заболевания.

него каждого симптома. Каждому ответу на вопрос соответствовал балл от О до 5. Степень выраженности симптоматики оценивался по сумме набраных баллов следующим образом: 0-7 баллов - легкая,8-19 баллов - умеренная, 2035 баллов - тяжелая (Яг^о Р.ег а1.,1998).Также проводился опрос по шкале оценки качества жизни (СЮЬ) в связи с имеющимся у них расстройством мочеиспускания. Ответ по шкале ООЬ оценивается в баллах от 0 до 6, что соответствует определению от « очень хорошо» до « очень Плохо».

Всем мужчинам проводилось пальцевое ректальное исследование простаты, позволяющее определить ориентировочные размеры железы, ее контуры, форму, консистенцию, состояние междолевой бороздки, болезненность.

лабораторные исследования включали: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследования содержания проста-то-специфического антигена в сыворотки крови (ПСА) и фракций свободного ПСА.

Всем больным проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование простаты. Для более полной визуализации простаты применяли также трансректальное ульразвуковое исследование. Оценивали состояние паренхимы простаты, ее контуры, состояние капсулы и семенных пузырьков, наличие дополнительных структур в паренхиме и эхо- сигналы. Также при ТРУЗИ проводилась оценка состояния мочевого пузыря, состояние его шейки, объем остаточной мочи.

С целью суммарной оценки параметров мочеиспускания мы применили урофлоуметрию, как наиболее простой метод исследования уродинамики нижних мочевых путей. Ее проводили многократно: при первичном приеме пациентов (на 2 день поступления в стационар, перед биопсией и в процессе медикаментозной терапии), через 3 и 6 месяцев после верификации диагноза.

Количественные параметры мочеиспускания регистрировались на аппарате фирмы Hectored [Великобритания] при нормальном позыве к мочеиспусканию. Аппарат калибровался автоматически, дважды в течение года осуществлялся контроль калибровки уродинамической устаовки в соответствии с инструкцией.

Применяли трансректальную мультифокальную десяти двенадцатиполь-ную модель биопсии как эффективный и безопасный метод, который осуществляли под контролем ректального ультразвукового датчика (7,5 Мгц) с предварительным измерением объема ПЖ.

Для статистической обработки данных использовали пакет программ SPSS 10.0 for Windows.Достоверность отличия средних значений оценивали по t- критерию Стьюдента. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета Statisticafверсия 5.5А)

Результаты собственных исследований

Изменения сонографической картины 168 обследуемых больных с нарушениями мочеиспускания различной степени выраженности, были выявлены в 134 наблюдениях (80%). Из данных 134 больных гипоэхогенные очаги при проведении ТРУЗИ были отмечены у 86 пациентов (64%) и встречались со сходной частотой в обеих долях предстательной железы - справа 31 (23.2%), слева - 27 (20.1%). Диффузное расположение гипоэхогенных очагов в обеих долях предстательной железы отмечено в 16 наблюдениях (12.%).

Морфологическое исследование биопсийного материала.

В процессе осуществления настоящего исследования нами анализирован значительные по объему данные морфологических исследований биопсийно-

го материла. Подобный материал получен у нескольких категорий больных и был использован в сравнительном аспекте. Источником материала служила ткань предстательной железы, полученная, в результате выполнения трансректальной биопсии следующих групп больных:

1 )всем больным при поступлении;

2)больным через 6 мес. лечения антиандрогенами, альфа-1 адреноблокато-рами и проскаром, которым была выполнена повторная биопсия.

Показаниями для проведения повторной биопсии предстательной железы явились клинические данные (сохранение изменений, выявляемых в процессе), данные лабораторных исследований и, прежде всего, сохранение повышенных концентраций ПСА сыворотки крови (свыше 4 нг/мл), изменения со-нографической структуры предстательной железы.

Диаграмма 2.

(Щ В ьс око диф ференциро аан иая 0Умереннодифференцированная □ Низкодифференцированная

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли,

В результате проведения морфологического исследования нами преимущественно диагностировались ацинарные формы аденокарциномы - мелко - и крупноацинарная. Нами был проведен анализ 4 групп больных по степени дифференцировки опухоли.

В группе А выявлено 10 высокодифференцированных форм, 15 умерен-

недифференцированных и 13 низкодифференцированных; в группе В- 9 вы-сокодифференцированных, 16 умеренно дифференцированных и 20 низко-дифференцированных; В группе С-5 высокодифференцирован-ных,15умереннодифференцированных и 23 низкодифференцированных; в группе Б 7 высокодифференцированных, 15 умереннодифференцированных и 20 низкодифференцированных форм. Результаты исследования степени диф-ференцировки аденокарциномы простаты свидетельствуют о преобладании умереннодифференцированных (36.3%) и низкодифференцированных (45.2%) форм РПЖ. Низкодифференцированные формы аденокарциномы (показатель Глисона 8-10) определены почти в половине случаев наблюдения (45.2%). Подсчитаны следующие показатели Глисона:

М - 31(18,5%), 4^6 - 48(28.6%), 7-13(7.7%).8-10-17(45.2%). Установлено, что с возрастом происходит преимущественное увеличение выявления низкодифференцированных форм аденокарциномы простаты. В возрасте 50-59 лет три диагностированных случая РПЖ относятся к категории Глисона 2-4. В возрастной группе 60-69 лет преобладающими являются суммарные степени Глисона 2-4 и 5,6 (равное количество - 5 случаев). В возрастной группе 70-79 лет определяется значительное число случаев низкодиффе-ренцированной аденокарциномы простаты (показатель Глисона 8-10) - 12 наблюдений из 29 (41.4 %). У пациентов старшей возрастной группы (свыше 80 лет) доминируют низкодифференцированные формы РПЖ - 8 из 14 наблюдений (57,1%).

Морфологические изменения предстательной железы в процессе проведения гормональной терапии.

Через 4-6 недель после начала гормонального лечения отмечены морфологические изменения в виде различных видов дистрофии: зернистой, вакуольной, жировой. Отмечены некробиотические и некротические изменения отдельных опухолевых клеток и их групп. Регистрируются явления ин-

фильтрации очагов некроза макрофагами, лимфоцитами, сегментоядерными нейтрофильными гранулоцитами. В строме опухоли возникает отек и набухание волокнистых структур. Митотическая активность опухоли снижается.

В сроки 8-12 недель после начала осуществления гормональной терапии отмечен некроз, резорбция некротизированных клеток, атрофия железистых и отдельных клеток, образование опухолевых клеток с гиперхромными ядрами без митозов, часто с явлениями кариорексиса и кариолизиса. Паренхима простаты замещается воспалительным инфильтратом с реакцией макрофагов и волокнистой соединительной тканью.

Через 6 месяцев от начала лечения у 32 больных из 4 групп была произведена повторная биопсия предстательной железы.

Показанием для проведения повторной биопсии предстательной железы явились клинические данные (сохранение изменений выявленных в процессе ПРИ) у 5(15,6%), данные лабораторных исследований (сохранение повышения ПСА сыворотки крови свыше 4 нг/мл) у 9(28.1%), изменение сонографи-ческой структуры предстательной железы у 18(56,25%).

У всех 32 больных выявлена атрофия клеток, в строме простаты определяются участки соединительной ткани, богатой фибробластами и коллаге-новыми волокнами.

Статистических различий при анализе морфологического материала у больных из 4 групп, нами выявлено не было.

Результаты лечения нарушения мочеиспускания у больных раком предстательной железы

Проведенный нами анализ больных с РПЖ показал, что основным по-, водом для первичного обращения к урологу явилось ухудшение качества мочеиспускания. В зависимости от степени симптоматики всех больных раз-

делили на 3 группы. С целью уточнения характера симптомов, мы оценили соотношение ирритативных и обструктивных симптомов.

В результате получили следующие данные: суммарное значение обструктивных симптомов (вопросы 1,3,5,6) колебалось в пределах от 4 до 13(в среднем- 7.1), а суммарное значение ирритативных симптомов (вопросы 2,4,7) в пределах от 9 до 17 (в среднем 9.3). Соотношение ирритативных и обструктивных симптомов составило 57%: 43%.

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности симптомов нарушения мочеиспускания.

Степень выраженности симптоматики (количество баллов/средний бал) Количество пациентов (%)

Слабая (до 8 баллов / 7,7) 26(15,5%)

Средняя ( 8-18 баллов /15,8) 96 (57,1%)

Выраженная (19 баллов более / 22,4) 46 (27,4%)

Таблица 4.Степень выраженности расстройств мочеиспускания по группам.

Группа А Группа В Группа С Группа 0

легкая 7 (4.2%) 3(1.8%) 6(3.6%) 10(6%)

средняя 21(12.5%) 25(14.9%) 26(15.4%) 24(14.3%)

тяжелая 10 (6%) 17(10.1%) 11 (6.5%) 8(4.7%)

Результаты обследования больных через 4 и б месяцев.

Группа А

Мы отметили значительное улучшение мочеиспускания у больных, принимающих флутамид и финастерид. Средний балл ШББ уменьшается с 14.3 до 10.2 через 4 месяца и до 9.3 через 6 месяцев. Мы оценили показатели изменение ирритативных и обструктивных симптомов у групп с локализованными 11(7%)

и распространенными 25(15,8%) формами заболевания. Результаты анализа представлены на диаграммах ЗА, В.

7,2

7,1

5,2

6,4

5,1

|4,2

I обструктивные @ ирритатиеные

I обструктивные 0 ирритатиеные

Диаграмма ЗА, В Выраженность ирритативных и обструктивных симптомов у больных А с локализованными формами и В с распространенными формами РПЖ группы А.

У больных с распространенными формами заболевания (ТЗ,Т4) эффект от применения сочетания препаратов финастерид+ флутамид был наибольшим. Процент пациентов, отметивших улучшение качества жизни через 4 месяца, составил 22(61,1%), а через 6 месяцев- 91.7%, у 3 (8.3%) не отмечалось динамики при приеме препарата. Максимальной объемной скорости потока мочи при поступлении- 8,2 мл/с, через 4 месяца - 9,4мл/с, через 6-13,7мл/с. Средний объем мочеиспускания увеличился с 210,4 мл до 242,2мл, а время мочеиспускания уменьшилось с 47.6 с до 38,4с.

Группа В 1п=41)

Мы отметили улучшение мочеиспускания у больных, принимающих флутамид и доксазозин. Средний балл 1Р88 уменьшается с 13.2 до 10.3 через 4 месяца и до 9.6 через 6 месяцев. Мы оценили показатели изменение ирритативных и обструктивных симптомов у групп с локализованными 19(12%) и

распространенными 22(14%) формами заболевания. Результаты анализа представлены на диаграммах 4А, В.

Ш обструктивные И ирритативные

Диаграмма 4Л,В. Выраженность ирритативных и обструктивных симптомов у больных А с [ локализованными формами и В с распространенными формами РПЖ группы В.

У больных с локализованными формами преобладала выраженная ирритатив-ная симптоматика, лечение сочетанием препаратов доксазозин+флутамид была наиболее эффективной. Процент пациентов, отметивших улучшение через4 месяца составил 22(53,7%),а через 6 месяцев, составил 73,2%, у 3 (8.3%).По результатам оценки параметров урофлоуметрии было диагностировано, что исходное среднее значение максимальной объемной скорости потока мочи составило 9.3 мл/с, через 4 месяца-13,бмл/с, через 6-14.2мл/с. Среднее увеличение максимальной скорости потока мочи составило 4.9мл/с., причем среднее изменение от исходного уровня было статистически значимым на уровне 5 %( р< 0.001 ).Средний объем мочеиспускания увеличился со 196 мл до 267.3(+8.1)мл, а время мочеиспускания уменьшилось с 41.4 с до 31,1с.

з:

Ш обструктивные ЕЗ ирритативные

Группа С (п=41)

Мы отметили улучшение мочеиспускания. Средний балл 1Р88 уменьшается с 13.8 до 10.2 через 4 месяца, до 8.7 через 6 месяцев. Анализ результатов оценки показателя «качества жизни» показал достоверное уменьшение (улучшение) среднего значения индекса «качества жизни» в процессе лечения. Он составил исходно 4.0 балла - в основном неудовлетворительно, а через 6 месяцев 2.0 - в основном удовлетворительно. Через 4 месяца 27(65.9%) пациентов отметили значительное улучшение, состояние у 14(34.1%) оставалось без изменений. Через 6 месяцев у 32 (78%) -значительное улучшение. Мы оценили показатели изменение ирритативных и обструктивных симптомов у групп с локализованными 17(10,8%) и распространенными 24(15,2%) формами заболевания. Результаты анализа представлены на диаграммах5 А,В.

7,2

1V'3 4,4

7,5 6,3

4,2

И обструктивные И ирритативные

Ш обструктивные 0 ирритативные

Диаграммы 5А, В. Выраженность ирритативных и обструктивных симптомов у больных А с локализованными формами и В с распространенными формами РПЖ группы С.

Лечение сочетанием препаратов доксазозин+ фивастерид+ флутамид была эффективной у 78% больных, как с локализованными, так и с распространенными формами заболевания. Максимальная объемная скорость мочи увеличилась с 10,2м/с до 13,7 мл/с через 6 месяцев; средняя объемная скорость потока

мочи увеличилась с 5,8мл/с до 7,2 мл/с. Объем мочи при поступлении 208,8мл,

через 4 месяца-229,7,через 6-36,6.Время мочеиспускания уменьшилось с 45,7с до 30,2с.

Группа О(п=40)

Мы отметили улучшение мочеиспускания, но процент больных отметивших улучшение был значительно меньше, чем в других группах. Средний балл 1Р8Б уменьшается с 14.1 до 12.3(1.8) через 4 месяца и до 10.2(3.9) через 6 месяцев.

Мы оценили показатели изменение ирритативных и обструктивных симптомов у групп с локализованными 21(13,3%) и распространенными 19(12,0%) формами заболевания. Результаты анализа представлены на диаграммах 6А,В-

■ обструктивные В ирритативные

I обструктивные 0 ирритативные

А В

Диаграмма 6А,В. Выраженность ирритативных и обструктивных симптомов у больных А с локализованными формами и В с распространенными формами РПЖ группы й.

Лечение препаратом флутамид было эффективным у 55% больных, в основном у больных с распространенными формами заболевания у которых преобладали обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания. Через 4 месяца 18(65.9%) пациентов отметили улучшение, состояние у 14(34.1%) оставалось без изменений. Через 6 месяцев 32(78%) отметили значительное улучшение. По результатам оценки параметров урофлоуметрии было диагностировано,

что исходное среднее значение максимальной объемной скорости потока мочи составило 9.3 мл/с, через 4 месяца- 13,8мл/с, через 6-14.2мл/с. Средний объем мочеиспускания увеличился со 196,4 мл до 267.6(+8.1)мл, а время мочеиспускания уменьшилось с 43.4 с до 33.1с.

Выводы:

1) Нарушение мочеиспускания - это основной симптом, как при ДГПЖ, так и при РПЖ, поэтому комплексное обследование больных РПЖ при первичном обращении должно включать: анкетирование по шкале Н^Б, урофлоуметриче-ский мониторинг, ТРУЗИ, биопсию предстательной железы, а в сложных диагностических случаях комплексное уродинамическое исследование.

2) Жалобы на расстройства мочеиспускания у больных с первично выявленным раком предстательной железы явилось показанием к медикаментозному лечению у больных старше 75 лет в 64(38,1%) у больных моложе 75 лет с распространенными формами в 42(75%)и локализованными формами заболевания в 52(31%).

3) Применение доксазозина совместно с антибактериальной терапией фторхинолонами улучшает мочеиспускание у больных после проведения биопсии предстательной железы в 64,7 %.

4)У больных с локализованными формами РПЖ преобладают иррита-тивные симптомы нарушения мочеиспускания, назначения альфа-1- адреноб-локатора доксазозина совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания в 91,7 %

5) У больных с распространенными формами РПЖ преобладают обстру! тивные симптомы нарушения мочеиспускания, назначения ингибитора 5а р( дуктазы финастерида совместно с антиандрогеном флутамидом приводит улучшению мочеиспускания в 73,2%.

Практические рекомендации.

1.При подозрении на рак предстательной железы у больного необходимо проведение оценки нарушения мочеиспускания.

2. Комплексное уродинамическое обследование (жидкостная цистометрия с одновременной регистрацией внутрибрюшного и расчетом детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании) пациентов с РПЖ должно проводиться лишь в сложных диагностических ситуациях: 1) больным, которым была проведена операция на органах малого таза;2) с сопутствующими неврологическими заболеваниями;3) у части больных при наличии остаточной мочи;4) больным с подозрением на нейрогенный мочевой пузырь;5) больным для выявления сопутствующей инфравезикальной обструкции;6) у больных с отрицательными результатами после проведенного лечения.

3.При преобладании обструктивных симптомов у больных с РПЖ целесообразно применением финастерида в дозе 5 мг- 1раз в сочетании с флутами-дом по 0.25г - 3 раза в день.

4.При преобладании ирритативных симптомов при РПЖ целесообразно сочетать применением антиандрогена флутамида с приемом альфа-1-адре-ноблокатора доксазозина в дозе 4 мг- 1 раз.

5.Применение альфа-1- адреноблокатора доксазозина в дозе 4 мг- 1 раз в сочетании с антибактериальной терапией фторхинолонами значительно улучшает мочеиспускание у больных при проведении им биопсии предстательной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.М.Гориловский, Г.В Баринова (Межуева). Применение финастерида в терапии рака ПЖ у больных пожилого и старческого возраста.// Клиническая геронтология, том 12 №9. Стр. 54-55. Москва 2006г.

2. Л.М. Гориловский, М. Б. Зингеренко,Г. В.Баринова (Межуева) .Лечение дизурических явлений у больных с первично выявленным раком ПЖ.// Клиническая геронтология, том 12 №9. Москва 2006г. стр. 55-56.

3. Л. М. Гориловский, Г. В.Баринова (Межуева). Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы.// Сборник научных трудов 11 съезда урологов России. Москва 2007г. стр. 147148.

4. Л. М. Гориловский, Г.В.Баринова(Межуева). Диагностика расстройств мочеиспускания у больных раком предстательной железы.// Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы № 60, посвященный 50-летнему юбилею клиники Москва, 2007 стр. 237-238.

5. Л.М.Гориловский, Г.В .Баринова (Межуева). Расстройства мочеиспускания у больных первичным раком предстательной железы.// Клиническая геронтология, том 13 №11 2007г. стр.24-28.

6. Л. М. Гориловский, Г. В. Баринова (Межуева). Медикаментозное лечение симптомов нижних мочевых путей у больных РПЖ.// Материалы 3 конгресса российского общества онкоурологов. Москва 2008г. стр.39-40.

Баринова Галина Викторовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.04.2009 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №630

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73 www.firmabIok.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Баринова, Галина Викторовна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 5.

ГЛАВА 1. Коррекция лечения симптомов нижних мочевых путей у больных первично выявленным раком предстательной железы (Обзор литературы).10.

1.1 .Эпидемиодогия заболевания.10.

1.2.Этиология заболевания.11.

1.3. Симптомы нарушения мочеиспускания.13.

1.4. Комплексная оценка основных клинических методов при диагностике рака простаты и их особенности при наличии доброкачественной гиперплазии простаты.18.

1.5. Биопсия предстательной железы.26.

1.6. Лечение симптомов нижних мочевых путей у больных РПЖ. .28.

1.6.1. Лечение альфа-1 —адреноблокаторами.30.

1.6.2.Лечение ингибиторами 5-альфа - редуктазы.32.

1.7. Медикаментозное лечение РПЖ.34.

1.7.1.Андроку р.37.

1.7.2.Флутами д.38.

1.7.3. Касодекс.40.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.44.

ГЛАВА 3. Оценка ультразвукового и морфологического исследования у больных с первично выявленным раком предстательной железы.61.

3.1 .Ультразвуковое исследование.61.

3.2.Оценка мочеиспускания у больных после проведения трансректальной биопсии простаты.67.

3.3. Морфологическое исследование биопсийного материала.68.

3 АОпределение степени дифференцировки аденокарциномы предстательной железы.73.

3.5.Морфологические изменения предстательной железы в процессе проведения гормонального лечения.81.

ГЛАВА 4. Собственные результаты лечения нарушения мочеиспускания у больных раком предстательной железы.86.

Введение диссертации по теме "Урология", Баринова, Галина Викторовна, автореферат

Состояние вопроса.

Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урологической гериатрии является рак предстательной железы (РПЖ) [3,27]. Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. - уже 3,8%, в структуре он-коурологической заболеваемости - соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [10,13].

За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях. [35,48,59Д05].Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ. Инфравезикальная обструкция в области » пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора - РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты. По некоторым клиническим наблюдениям отмечается, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфра-везикальной обструкции [63,70].

При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%.[12].

Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор - сдавление и изменение уретро-везикального угла. К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.

Целью настоящего исследования является:

Коррекция симптомов нижних мочевых путей у больных с первично выявленным раком предстательной железы а-адреноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Установить необходимый комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, уродинамическое исследование, биопсия ПЖ, данные

IPSS),позволяющий оценить нарушение мочеиспускания у больных с первично выявленным раком предстательной железы.

2. Определить показания к медикаментозному лечению СНМП у больных с верифицированным раком предстательной железы.

4. Определить показания к назначению сочетанной терапии ингибитора 5 а- редуктазы (финастерида) и антиандрогена (флутамида). Оценить эффективность терапии.

5.Определить показания к назначению сочетанной терапии альфа-1-адреноблокатора (доксазозина) и антиандрогена (флутамида). Оценить эффективность терапии. '<

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в создании алгоритма диагностики расстройств мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы; изучении анализа ультразвуковых исследований, которые отражают особенности и последовательность развития расстройств мочеиспускания. Основываясь на клинические, функциональные и ультразвуковые методы исследования, определении категории больных с раком предстательной железы, у которых эффективность медикаментозной терапии различными группами лекарственных средств, была наибольшей.

Разработать схемы лечения симптомов нижних мочевых путей у больных с локализованными и распространенными формами РПЖ.

Практическая значимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1)Комплексное обследование больных РПЖ при первичном обращении должно включать: анкетирование по шкале IPSSS, урофлоуметрический мониторинг, ТРУЗИ, биопсию предстательной железы, а в сложных диагностических случаях комплексное уродинамическое исследование.

5) Применение ингибитора 5-альфа — редуктазы финастерида совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания у больных с распространенными формами рака, уменьшая обструк-тивные симптомы.

Апробация диссертации.

Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедр урологии и хирургической андрологии, и кафедры клинической гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации РМАП027 июня 2008г. Результаты исследований долоэ/сены на XI1 Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" [Москва,2007] ,Научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 60 [Москва,2007],на XI съезде урологов России [Москва,2007],на 3 конгрессе российского общества онкоурологов [Москва,2008].

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором лично было проведено обследование 168 больных с расстройством мочеиспускания, включенных в исследование. В ходе работы соискателем были освоены методики уродинамического и ультразвукового исследования, результаты которых изложены в диссертации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику урологического отделения ГКБ № 60.

Заключение диссертационного исследования на тему "Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы."

Выводы:

1) Нарушение мочеиспускания - это основной симптом, как при ДГПЖ, так и при РПЖ, поэтому комплексное обследование больных РПЖ при первичном обращении должно включать: анкетирование по шкале IPSSS, урофлоуметрический мониторинг, ТРУЗИ, биопсию предстательной железы, а в сложных диагностических случаях комплексное уродинамическое исследование.

2) Жалобы на расстройства мочеиспускания у больных с первично выявленным раком предстательной железы явилось показанием к медикаментозному лечению у больных старше 75 лет в 64(38,1%) у больных моложе 75-лет с распространенными формами в 42(75%)и локализованными формами заболевания в 52(31%).

4)У больных с локализованными формами РПЖ преобладают ирритативные симптомы нарушения мочеиспускания, назначения альфа-1- адреноблокатора доксазозина совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания в 91,7 %.

5) У больных с распространенными формами РПЖ преобладают обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания, назначения ингибитора 5а редуктазы финастерида совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания в 73,2% .

Практические рекомендации.

1. При подозрении на рак предстательной железы у больного необходимо проведение оценки нарушения мочеиспускания.

2. Комплексное уродинамическое обследование (жидкостная цис-тометрия с одновременной регистрацией внутрибрюшного и расчетом детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании) пациентов с РПЖ должно проводиться лишь в сложных диагностических ситуациях: 1) больным, которым была проведена операция на органах малого таза; 2) с сопутствующими неврологическими заболеваниями; 3) у части больных при наличии остаточной мочи; 4) больным с подозрением на нейро-генный мочевой пузырь; 5) больным для выявления сопутствующей инфравезикальной обструкции; 6) у больных с отрицательными результатами после проведенного лечения.

3. При преобладании обструктивных симптомов у больных с РПЖ целесообразно применением финастерида в дозе 5 мг- 1раз в сочетании с флутамидом по 0.25г- 3 раза в день.

4. При преобладании ирритативных симптомов при РПЖ целесообразно сочетать применением антиандрогена флутамида с приемом альфа-1- адреноблокатора доксазозина в дозе 4 мг- 1 раз.

5. Применение альфа-1- адреноблокатора доксазозина в дозе 4 мг

1 раз в сочетании с антибактериальной терапией фторхинолонами значительно улучшает мочеиспускание у больных при проведении им биопсии предстательной железы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Баринова, Галина Викторовна

1. Авакян О. М. Фармакологическая регуляция функции адрено-рецепторов. Москва. Медицина 1988.С.253.

2. Аксель Е.М., Матвеев Б. П. Статистика онкоурологических заболеваний в России в 1996г. Урол и нефрология. 1999;2:3-10

3. Александров В.П., Карелин М.И. Рак предстательной железы. СПб: Издательский дом СПбМАПО,2004.с148

4. Аляев Ю. Г.: Новое в диагностике урологических заболеваний.// Сборник тезисов 11 съезда урологов. Москва 2007г.с.239-245.

5. Аляев Ю. Г, Винаров А. 3., Локшин К. Л. Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы, с. 115 Москва 2005 год;

6. В.В Борисов. Исследование уродинамики при консервативном лечении больных аденомой и раком простаты, сборник тезисов пленума урологов 1994год. с 25.

7. Борисов В.В.// Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике. Дисс. док. мед. наук. М.,1999, 163-173с.

8. Боржиевский Ц.К., Фитьо И.С.: Трансуретральная электрорезекция операция выбора при лечении рака предстательной железы, сопровождающегося задержкой мочи. // Урология, республиканский межведомственный сборник, выпуск № 22, 1988, с. 58-61.

9. Бухаркин Б. В. Давыдов М. И., Карякин О. Б. Клиническая он-коурология 2003 с 34.

10. Бухаркин Б. В. // Роль препаратов Шеринг-Плау в онкоогии.- М., 2001.-С. 18-23.

11. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б. и соавт. Уроф-лоуметрия,-М.,2004- 10с-16

12. Вишневский Е. Л, Лоран О. Б., Вишневский А.Е., Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. Москва тера 2001 год., 43-46с.

13. Газымов М.М., Шилин Г.Ф., Ефимов Л.В. и др.: Рак предстательной железы, выявляемый при аденомэктомии. // Пленум правления Российского общества урологов. Тез. докл. М., 1999, с. 53.

14. Гарин A.M. Принципы и возможности современной эндокринной терапии опухолей (медицинское издание). М. .'Издательство «ПРОСВЕТИТЕЛЬ»,2000.-208 с.

15. Гарин A.M. Эндокринная терапия и гормонозависимые опухоли. М.-Тверь: ООО Издательство «Триада»,2005.-240 с.

16. Говоров А. В.: Оптимизация трансректальной биопсии простаты в диагностике рака предстательной железы. Автореферат кан. Дис.- М.,2002г -2с.

17. Гориловский JI. М. Толстова С.С.: Рак предстательной железы. //Избранные главы гериатрической урологии//-2002,с.202-227

18. Гориловский Л.М., Толстова С.С.: Рак предстательной железы — проблема в гериатрии.// Клин, геронтол. 1999, № 2, с. 48-60.

19. Гориловский Л.М.: Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. М., Медиапрактика, 1999, 119 с.

20. Гранов A.M., Матякин Г.Г., Зубарев А.В., и др. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной же-лезы//Кремл. мед. Клин. вестн.-2004.-№1.-С.9-12.

21. Губанов Е.С. ,Пряничкова М. Б. :Современные гипотезы этиологии и патогенеза рака предстательной железы. М. Медицина 2004.Урология 5: 72-73).

22. Турина Л. И., Русаков И. Г., Быстров А. А. Побочные эффекты нестероидных антиандрогенов у больных раком предстательной железы//Рос. онкол. журн.-2003.-№6.-с.33-37.

23. Доброхотов М.А.: Место трансуретральной резекции в диагностике и комплексном лечении рака предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2000, 26 с.

24. Доброхотов М.А.: Место трансуретральной резекции в диагностике и комплексном лечении рака предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста.// Дисс. канд. мед. наук. М., 2000, 138-156с

25. Доброхотов М. А., Гориловский Л.М.: Сборник научно- практической конференции М.-1993г, с- 230

26. Жирникова М. Л., Винаров А. 3., Машковский М. Д., Пытель Ю.

27. А. Сборник тезисов пленума всероссийского общества урологов 1994 г. с.90146

28. Зингеренко М. Б. Повторные биопсии в диагностике рака предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста., кан. дис. М.2001г. 112-118с.

29. Зингеренко М. Б. Молекулярно-генетические маркеры как терапевтические мишени оперативного и консервативного лечения рака предстательной железы., Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук М.2006гс.

30. Коппер Б., Дом Г., Мает Г., Циглер М.: Классификация «случайно обнаруживаемого рака» предстательной железы на основании данных повторной трансуретральной резекции. // Урол. и нефрол. 1985, № 5, с. 42-45.

31. Кац М. М. Связывающие цепи а-1 и а-2 — адренорецепторов-Хим.фарм.журн. 1984, т.18, № 8,стр.904-912.

32. Комиссаров И. В. , Абрамец И. И. Функциональные, фармакологические и структурные различия адренергических рецепторов мышечных клеток позвоночных.- Успехи физиол. Наук, 1977, т8,№2, стр 75-93.

33. Кушлинский Н. Е., Соловьев Ю. Н., Трапезникова М. Ф.: Рак предстательной железы. М. 2002г.46-50с

34. Лопаткин Н.А., ред. // Руководство по урологии. Т. 3, М., 1998, с. 503-521.

35. Лопаткин Н.А., Поповкин Н.Н., Зиборова И.В. и др.: К вопросу об эпидемиологии рака предстательной железы в России. // в кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Тез. докл. М.3 1999, с. 27-30.

36. Лопаткин Н.А., Зиборова И.В., Сивков А.В.: Экономические вопросы лечения рака предстательной железы. // в кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Тез. докл. М., 1999, с. 30-34.

37. Лоран О. Б. Вишневский Е. JL, Вишневский А. Е Лечение расстройств мочеиспускания у больных гиперплазией простаты альфа-1- адре-ноблокаторами. Москва , 1998г; f

38. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Комарова Л.Е. и др.: Анализ предварительных результатов скрининга рака предстательной железы.// Урол. и нефрол. 1998, № 2, с. 30-34.

39. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б.: Рак предстательной железы.//М., 1999, 153 с.

40. Пальцев М. А. Современные подходы к изучению патогенеза бо-лезней//Вестн. РАМН.-1999.-№9.-С.22-25.

41. Пеганов И.Ю.: Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака предстательной железы (инвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем).// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 1998, 24 с.

42. Переверзев А. С.,Коган М. И. , Рак простаты 2004 г с 16-17

43. Портной А.С., Гродзовская Ф.Л.: Рак и аденома предстательной железы. // Л., Медицина, 1984, 271 с.

44. Петров С.Б., Велиев Е.И., Шпиленя Е.С., Горячев И.А. Современные аспекты диагностики и лечения рака предстательной желе-зы//Вестн. хир.-1998.-Т.157,№5.-С.44-48.

45. Пожарисский Л. М. Воробьев А. В. Патоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы, значение простатической интраэпителиальной неоплазии // Практическая онкология.-2001 .N2(6) с. 17-23.

46. Портной* А. С. Ф.Л Гроздовский. Рак и аденома предстательной железы. Медицина 1984, стр.72-73.

47. Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А. Физиология человека: Мочевые пути. М.: Высшая школа—1986, стр.-169.

48. Пытель Ю: А., Винаров А. 3.: «Проскар в терапии больных аденомой предстательной железы» Сборник тезисов 1994, стр. 105-106;

49. Пытель Ю: А., Варшавский С. В. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике наиболее распространенных заболеваний предстательной железы//Урол. и нефрол.-1999-№1 -стр.47-50.

50. Сергеева ^. С., Маршутина Н. В., Мишунина М. П. Методические особенности серологической диагностики и контроля эффективности лечения больных с заболеваниями предстательной железы с помощью определения ПСА.//Клин. лаб. диагн.-1999.-№9.-С.26

51. Сладкова Л. В., Посыпанова Г. А., Москалева Е. Ю. и др. Особенности апоптоза в клетках аденокарциномы молочной железы линии MCF-7 при действии антиандрогенного препарата флутамида //Вопр. биолог, мед. и фарм. хим.-2000.-№ 1 .-С.23-28

52. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В., и др. Флюцином в лечении рака предстательной железы// Тез. научн. раб. межд. симп.:Рак предстательной железы.- СПб, 1996.-С.31-32.

53. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН., 2000.-270 с.

54. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. и др.: Информативность данных обследования при раке простаты. // в кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Тез. докл. М., 1999, с. 134-135.

55. Трапезникова М. Ф., Шолохов В. Н.: Диагностика рака предстательной железы.// сборник статей Рак предстательной железы. Москва 2002, е.191-197.

56. Хеллерштедт Б.А., Пинта К.Д.: Гормональная терапия рака предстательной железы на современном этапе// Здоровье мужчины.-2003 № 2 с 105-117.

57. Abrams. Р. Н. De la Rosetta J.,//International Consultation on BPH, З-rd.-Monaco ,1996.-p 298-367

58. Abrams. P. New words for old: lower urina tract symptoms for prostatism.//Brit. Med. J.-V.308.-1994 -P.929-930.

59. Ahmad L., Krishaa N., Smali D.R., et al : Prostate cancer incidence in patiens of finasteride or lower urinary tract symptoms/// J. EUR UROL2007 Vol 6(2): 176.

60. Armenian H.K., Lilienfeld A.M., Diamond E.L., Bross I.D.J.: Relation between benign prostatic hyperplasia and cancer of the prostate. // Lancet 1974, vol. 2, p. 115-117.

61. Azria D, Ozsahin M, Gligorov J, Zaman K, Llacer Moscardo C, Le-manski C, Jacot W.: How to combine hormonotherapy and radiation treatment in adjuvant breast cancer? Cancer Radiother. 2008 Jan;12(l):37-41.

62. Babaian R.J.: Extended field prostate biopsy enhances cancer detection.// Urology 2000, vol. 55, N. 4, p. 453-456.

63. Babaian R.J., Toi A., Kamoi K., et al.: A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy.// J. Urol. 2000, vol. 163, N. l,p. 152-157.

64. Barry M. J., Fowler F. J. The American Urological Association symptom index for bening prostatic hyperplasia // J. Urol.-1993.- Vol.148,- p. 15491557

65. Bessada N. K. Finkbeiner A. E. Lower urinary tract function and dysfunction.- New Yore, 1987

66. Blackledge G.R.P. Monotherapy with anti-androgens. In «New Per spectives in Prostate Cancer». Eds. Belldegrun A. et al., 1998, pp. 245-253.

67. Bostwick D.G., Cooner W.H., Denis L., et al.: The association of benign prostatic hyperplasia and cancer of the prostate. // Cancer supplement 1992, vol. 70, N. l,p. 291-301.

68. Brawer M.K.: Prostatic intraepithelial neoplasia: a premalignant lesion.// Hum. Pathol. 1992, vol. 23, p. 242.

69. Brawer M.K.: The diagnosis of prostatic carcinoma. // Cancer supplement 1993, vol. 71, N. 3, p. 899-905.

70. Brodkin D., Oh W., Fontaine-Rothe P. et al. Peripherial androgen ablation therapy with finasteride and bicalutamide in advanced prostate cancer//Proc. ASCO.- 1999, ab. 1291.

71. Brooks I.R. Berman C. Games D. Giltian D. Gordon L.R. Prostatic effect induced in dogs by chronic of acute oral administration of 5 alpha- reductase inhibitors. Prostate 9 : 65-75,1986 a.

72. Brown P.N., Johnson E.H., Spieghts V.O., et al.: Incidence, racial differences, and prognostic significance of prostate carcinomas diagnosed with obstructive symptoms. // Cancer, 1994, vol. 74, N. 5, p. 1607-1611.

73. Bruchovsky N. Androges and antiandrogens // Cancer medicine / Eds. J.F.Holland et al. 4th ed. Baltimore.- 1997.- P. 1133-1148.

74. Brufsky A., Fontaine-Rothe P., Berlane K. et al. Finasteride (F) and Flutamide (Fl) as potency-sparing androgen ablative therapy (AAT) for advanced prostate cancer// Proc. ASCO .-1996, ab. 645.

75. Caine M.: Late results and sequelae of prostatectomy. // Br. J. Urol. 1954, vol. 26, p. 205-226.

76. Caine M.,Perberg S., Meretyk S. A placebo-controlled double-blind. Study of the effect of phenoxybenzamine in bening prostatic obstruction// Brit J. Urol., 1978. Vol 50, p. 551-554/

77. Caine M.,Perberg S., Shapiro A. Phenoxybenzamine for bening prostatic obstruction// J. Urol., 1981, vol .17,p 542-546.

78. Caine M. The Pharmacology of the Urinary Tract / Springer- Verlag.-Berlin Heiderberg , New York, Tokyo.-1984.

79. Carter H.B., Pearson J.D.: Prostate-specific antigen testing for early diagnosis of prostate cancer: formulation of guidelines.// Urology 1999, vol. 54, N. 5, p. 780-786.

80. Chang J.J., Shinohara K., Bhargava V., Presti J.C.: Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection.// J. Urol. 1998, vol. 160, N. 6, p. 2111-2114.

81. Chen M.E., 1997 Chen M.E., Troncoso P., Johnston D.A., et al.: Optimization of prostate biopsy strategy using computer based analysis.// J. Urol. 1997, vol. 158, N. 6, p. 2168-2175.

82. Chun FK-H,Briganti A,Lebeau T et al.: The 2002 AJCC. p T2 sub-stages confer no prognostic information on the rate of biochemical recurrence after radical prostatectomy.//J. EURUROL2006; 49:273-279.

83. Clarck R.,Haberer L.:The dual 5a-reductase inhibitor dutasteride is well tolerated and has no effect on the pharmacokinetic profiles of tamsulosin or terazosin when used in combination in healthy male volunteers. // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.213

84. Coffey D.S eds.// Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Sydney, Tokyo, 2000, p. 525-714.

85. Cottalasso D., Pronzato M.A., Domenicotti C. et al. Tossicita del-la 4-chloro-2-nitroanilina e della 2-chloro-4-nitroanilina su epatociti isolati diratto// Med. Lavor-1994.- Vol. 82.-P.253-260.

86. Crownower R. L., Holland J., Chen A. et al. Flutamide induced liver toxicity including fatal hepatic necrosis // Int. J. Radiat. Oncol. 1996. - Vol. 34.-P. 911-919.

87. De Schepper P., Imperato-Mc.GinleyJ., Van Hecken. Hormonal effects, tolerability and preliminary kinetics in men of MK.-906, a 5-alpha reductase inhibitor Steroids 56: 469-471, 1991.

88. Deger S.,Bohmer D.,Shink T. et al.: High dose rate brachytherapy of localized prostate cancer. // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.42.

89. Descazeaud A, Zerbib M, Peyromaure M.: Risk factors for positive surgical margins following radical prostatectomy.review// Ann Urol (Paris). 2006 Dec;40(6):342-8.

90. Fink K.G., Hutagew G., Esterbauer В., et al.: Prostate cancer detection with two consecutive sets of ten core biopsies.// Eur. Urol. 2001, vol. 39, N. 5 (suppl.)., p. 29, abstract # 105.

91. Fleshner N.E., Fair W.R.: Indications for transition zone biopsy in detection of prostatic carcinoma.// J. Urol. 1997, vol. 157, N. 2, p. 556-558.

92. Forman J.D., Order S.E., Zinreich E., Lee D., et al.: The Freeman S.N., Mainwaring W.I.P., Furr B.J.A. A possible explanation for the peripheral selectivity of a novel non-steroidal pure antiandrogen, casodex// Br. J. Cane.- 1989.-Vol. 60.-P. 664-668.

93. Fleshner N.E., Trachtenberg J. Treatment of advanced prostate cancer with combination of finasteride plus flutamide: early results // Eur. Urol.- 1993.-Vol. 24, Suppl. 2. -P. 106.

94. Gleason D. F., Mellinger G. T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging// J. Urol.-1974.-Vol. Ill, N 1 -p.58-64.

95. Goldenberg S. L., Bruchovsky N. The use of cyproterone acetate in prostate cancer//Urol. Clin. North Am. -1991.- Vol. 18.-P. 111.

96. Goldenberg S.L., Bruchovsky N., Gleave M.E. Et al. Intermittent androgen suppression in the treatment of prostate cancer // Urology. -1995. -Vol. 45. -P. 839.

97. Goldenberg S.L., Bruchovsky N., Rennie P.S., Coppin C.M. The combination of cyproterone acetate and low dose diethyl-stilbestrol in the treatment of advanced prostatic carcinoma // J. Urol. -1988.- Vol. 140. -P. 14601

98. Goldfard C.R., Srivastava N.C.,Grotas A.B. et al.Radionuclide imaging in urology.Urol Clin North Am.2006 Aug; 33(3):319-28.

99. Goldspiel B.R. et al. Flutamide: an androgen for advanced prostate cancer // DICP. -1990.-Vol.24.-P. 616-623.

100. Gomez J. L., Dupont A., Cusan L. et al. Incidence of liver toxicity associated with the use of flutamide in prostate cancer patients // Amer. J. Med. -1992. Vol. 92, N 5. - P. 465-470.

101. Greenlee R. Т., Murray T. et al. Cancer statistics//J. Clin.- 2000a.-Vol.51.-P.15-36.

102. Griffiths K, Morton M.S., Nicholson RJ. Androgens, androgen receptors, antiandrogens and treatment of prostate cancer // Eur. Urol. -1997.- Vol. 32, (Suppl. 3). P. 22-40.

103. Habib F.K. Steroid hormones and cancer. IV. Prostate cancer // Eur. J. Surg. Oncol.- 1997. -Vol. 23. -P. 264-268.

104. Hain S.F.: Positron emission tomography in uro-oncology/ Cancer Imaging.2005 Jan 17;5(l):l-7.

105. Heidenreich A.,Ohlmann C.,Ozgur E.: Outcome of radical prostec-tomy in patients with prostate cancer and preoperative gleason score >8. // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.l03.

106. Heracek J.,Hill M., Hampl R.: Tissue and serum levers of principal androgen in bening prostatic hyperplasia and prostate cancer. // J. EUR UROL2007; Vol.6(2):45.

107. Hessels D., Rittenhous H. G.,Schalken J.A.: Molecular diagnostics in prostate cancer. // J. EUR UROL2005; EAU Update Seriees;3:200-213.

108. Hutchison A.,Farmer R.,Chappie C. et al.:The efficacy of treatment for LUTS/BPH, a study in 6 european countries // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.6.

109. Hodge K.K., Mc Neal J.E., Terris M.K., Stamey T.A.: Random systematic versus directed ultrasound-guided transrectal core biopsies of the prostate.// J. Urol. 1989, vol. 142, N, 1, p. 66-71.

110. Holund В.: Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1980, vol. 14, p. 29-35.

111. Horninger W., Reissigl A., Klockler H., et al.: Improvement of specificity in PSA-based screening by using PSA-transition zone density and percent free PSA in addition to total PSA levels.// Prostate 1998, vol. 37, p. 133.

112. Imperato- Mc Ginley J., Shackelton C., Orlie S., Stoner E.C 19 and С 21 5 beta/5 alpha- metabolite ratios in subjects with the 5 alpha—reductase inhibitor finasteride J: Of Clin. Endocrin. and Metabolism 70: 777-782,1990.

113. James A. Eastham .,Kattan M.,W.,Fearm P. Et al.: Local progression among men with conservatively treated localized prostate cancer: result from the transatlantic prostate group. // J. EUR UROL2008; Vol.53.pp.247-354

114. Janicke R. J., Sprengart M. L, Watt R. M., Porter A. G. Caspase-3 is required for DNA fragmentation and morphologicalchanges associated with' apop-tosis // J. Biol. Chem.- 1998.-Vol. 273, N 17. P. 9357-9360.

115. Katchen В., Buxbaum S. Disposition of a new, nonsteroid, antian-drogen, alpha, alpha, alpha-trifluoro-2-methyl-4'nitro-propionotoluidide (flutamide) in men following a single oral 200 mg des// J. Clin. End. Metab.-1975.-Vol.- 41.-P. 373-379.

116. Kavantzas N., Agapitos E., Lazans A. Etal. Nuclear nucleoar morfo-metry and DNA image cytometry as a combined diagnostic tool in pathology of prostatic carcinoma//! Exp. Clin Cancer Res.- 2001.-Vol.20, N.4.-p.537-542.127. Kolvenbag G. et al.(2001)

117. Krischner-HermannsR., Borchers H.:Are there epidemiologic differe-ces between patients treated with brachytherapy from those undergoing radical prostatectomy for localised prostate cancer? // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.41.

118. Labrie F. Combined androgen blockade : Its unigue effecacy for the treatment of localized prostate cancer. Pricipled. Pract Oncol 1999,13(2) : 1-13

119. Laufer M., Denmeady S.R., Sinibaldi V J. et al. Complete androgen blockade for prostate cancer: what were wrong?// J. Urol.- 2000.-Vol. 164.-P. 3-9.

120. Liang Т., Cascieri M. A., Cheung A. H. And oth. Species differences in prostatic steroid 5 alpha-reductases of rat, dog and human . Endocrinology 117: 571-579,1985.

121. Liang Т., Heiss C.E., Cheung A. H. And oth. 4- Azasteroidal 5 alpha -reductase inhibitors without affinity for the androgen receptor. J. Biol Chemistry 259: 734-739,1984.

122. Lynn N. Thomas, Robert C.,et al.:Type 1 and type 2 5a-reductaze expression in the development and progression of prostate cancer. // J. EUR UROL2008; Vol.53.pp.244-252.

123. Magoha G.A.: Benign and malignant prostatic obstruction. // East Air. Med. J. 1998, vol. 75, N. 5, p. 257-259.

124. McConnell J. D. Wilson L.D. George F. W. and oth. Finasteride, an inhibitor of 5 alpha-reductase suppression prostatic dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia. J. Clin. Endocrin. and Metab. 74: 505 -508, 1992.

125. McDonnell T.J., Troncoso P., Brisbay S.M. et al. Expression of the protooncogenes bcl-2 in the prostate and its association with emergence of andro-gen-independent prostate cancer // Cancer Res. 1992.- Vol. 52, N. 24.- P. 69406944.

126. McNeal J.E., Villers A., Redwine E.A., et al.: Microcarcinoma of the prostate: its association with duct-acinar dysplasia.// Hum. Pathol. 1991, vol. 22, p. 644.

127. Morakkabati-Spitz N.,Bastian P.J.,Meissner A et al.: MR techniques for noninvasive diagnosis of prostate cancer. Urologe А.2006/ Jun;45(6):702-5.

128. Moul J.W., Davis R., Vaccaro J.A., et al.: Acute urinary retention associated with prostatic carcinoma. // J. Urol. 1989, vol. 141, N. 6, p. 1375-1377.

129. Nohra J.,delavierre D., Delaunay B.,et al.:First report on ejaculation after brachytherapy for localised prostate cancer. // J. EUR UROL2007; Vol.6(2):206.

130. Norman R. W., Coakes К. E., Wright A. S., Rittmaster R.S. Androgen metabolism in men receving finasteride before prostatectomy. J. Urol. 1993; 150:1736-1739.

131. Poissonnier L.,Gelet A.,Chapelon J.Y. et al.: Prostate cancer control with transrectal HIFU in patients: five-year results. // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.44.

132. Presti J.C., Chang J.J., Bhargava V., Shinohara K.: The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial.// J. Urol. 2000, vol. 163, N. 1, p. 163-167.

133. Putney J. W. 1983 Posphatidylinositol metabolism and adrenoceptor mechanisms.-in : Adrenoceptor and catheholamine action/ Ed. Kunos G., New York,1983, pait B, p. 657-669/

134. Rasmusson C. Ff., Reynolds G.F., Steinberg N.G. and oth. Azaster-oids structure- activity relationships for inhibition of 5 alpha-reductase and androgen receptor binding. J. Med Chem. 29: 2298-2315.1986.

135. Rittmaster R.S. Finasteride // N. Engl. J. Med. -1994. -Vol. 333. -P.

136. Rittmaster R.S.,Stoner E., Thompson D. L. , et al. Effect of MK -906, a spesific 5 a reductace ingibition on serum androgens and androgen conjugates in normal men. J. Androl., 1989; 10: 259-262.

137. Ruijter E., van De Kaa C, Miller G. et al. Molecular genetics and epidemiology of prostate carcinoma / / Endocrin. Rev. 1999. - Vol. 20. - P. 22-45.

138. Saloman L., Colombel M., Patard J.J., et al.: Use of three additional mid biopsies to improve local assessment of prostate cancer in patients with one positive sextant biopsy.// Eur. Urol. 1998, vol. 34, p. 313-317.

139. Sciarra A.,Cardi A.,Albanesi L.,et al:Combination therapy with rofe-coxib and finasteride in the treatment of men with lower urinary tract symptoms. // J. EUR UROL2005; Vol.4(3):213.

140. Schroeder F.H. 5a-Reductase inhibitors and prostatic disease // Clin. Endocrinol. -1994.- Vol. 41.- P. 139-147.

141. Stattaus J., Forsting M.,Goyen M.: New techniques in computed tomography. Significance for urology. Urologe A.2004 Nov; 43(11):1391-3196.

142. Sweetmore D.S. et al. The pharmacokinetics of casodex in prostate cancer patients after single and during multiple dosing// Eur. Urol.- 1990.- Vol. 18(suppl. 3).-P. 10-17.

143. Takahashi S., Chen Q.,Zhong S., et al: Function of loweiy uriary tract in mice lacking alD- adrenoceptor. // J. EUR UROL2005; Vol.4(3):252

144. Terris M.K.: Sensitivity and specificity of sextant biopsies in detection of prostate cancer.//Urology 1999, vol. 54, N. 3, p. 486-489.

145. Terris M.K.: Extended field prostate biopsies: too much of a good thing// Urology 2000, vol. 55, N. 4, p. 457-460.

146. Terris M.K., Pham T.Q., Issa M.M, Kabalin J.M.: Routine transition zone and seminal vesicle biopsies in all patients undergoing transrectal ultrasoundguided prostate biopsies Eire not indicated.// J. Urol. 1997, vol. 157, N. 1, p. 204206.

147. Tokumishi M., Saga Y., Hashimoto H., et al.: Evaluation of modified 5-region method in patient undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. // Brit. J. Urol. 2000, vol. 86, suppl. 3, p. 12.

148. Trevisani M.,Campi B.,Nicoletti P. Et al .:Alfal-adrenoceptors are expressed by and stimulate nociceptive and pro-inflammatory sensory neurons in the rat urinary tract. // J. EUR UROL2005; Vol.4, No.3.,pp.37.

149. Triggle D. .Т., Triggle C. R. 1976 Chemical pharmacology of the synapse.- London New York: Press, 1976-654p.

150. Trojan L.5Harrer K.,Schafer J.,et al.Complications and side effects of LDR- brachytherapy for the treatment of prostate cancer :a 13 year follow-up. // J. EUR UROL2007; Vol.6(2):227.

151. Vermeulen., Deslypere J. P., Meirleir K.A. new look at the andro-pause: altered function of the gonadotrophs. J. Steroid Biochem 1989; 32: 163165.

152. Vermeulen A., Giagulli V. A., Schepper P. D., et al. Hormonal effects of an orally active 4- azasteroid inhibitor of 5 reductace in human. Prostate 1989; 14: 45-53.

153. Vespasiani G, Cesaroni M, Parziani S, et al. Treatment of benign prostatic hypertrophy with Serenoa repens. Urologia 1987; 54 (2): 145-9

154. Vicente J.: Papel de la reseccion transuretral en el cancer prostatico. // Actas Urol. Esp. 1983, vol. 7, p. 35-37.

155. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS)

156. Нет Реже чем 1 раз из 5 случаев Менее чем в половине случаев Примерно в половине случаев Более половины случаев Почти в сегда

157. В течение последнего месяца как часто у вас возникло опущение не полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания 0 1 2 3 4 5

158. В течение последнего месяца как часто у Вас была потребность помочиться реже, чем через два часа после последнего мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5

159. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание были прерывистыми? 0 1 2 3 4 5

160. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5

161. В течение последнего месяца Вы оиущали слабый напор мочевой струи? 0 1 2 3 4 5

162. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5

163. Ни разу 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и более раз

164. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со в ремени, когда Вы ложились спать, и кончая временем, когда Вы вставали утром? 0 1 2 3 4 51. Суммарный балл IPSS=

165. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕД СТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

166. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни"? очень хорошо хорошо удовлетво рительно смешанное чувство неудовлетв орительно ужасно плохо0 1 2 3 4 5

167. Индекс оценки качества жизни L=1. J^V