Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Расстройства мочеиспускания при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов

Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза -основная причина временной нетрудоспособности женщин репродуктивного возраста, с которыми приходится сталкиваться врачу-гинекологу. Как известно, клиническая картина НВЗ проявляется не только классическими симптомами со стороны половых органов - боли, бели, бесплодие, нарушения менструального цикла, но в ряде случаев и нарушением функций со стороны смежных органов -уретры, мочевого пузыря, прямой кишки.

За последние десятилетия произошел существенный прогресс в этиотропной и патогенетической терапии НВЗ. Это связано с внедрением современных методов диагностики (ПЦР, прежде всего), появлением новых антибактериальных препаратов, средств коррекции гормональных и иммунных нарушений и т.д. Все это привело к более эффективной эрадикации возбудителей НВЗ, профилактике септических осложнений и тубоовариальных образований, коррекции осложнений, связанных с нарушениями менструального цикла. Между тем лечение расстройств функции мочевого пузыря и уретры как проявлений НВЗ часто остается вне внимания гинеколога. Этот факт объясняется несколькими обстоятельствами:

• Коррекция таких клинических проявлений НВЗ, как расстройства мочеиспускания (РМ) у женщин репродуктивного возраста, до сих пор остается недостаточно изученной и потому неэффективной, в отличие от РМ в постменопаузальном периоде;

• Клиническая картина РМ представлена многочисленными и различными по выраженности и характеру симптомами в диапазоне от недержания до острой задержки мочи, как с наличием болевого синдрома, так и без него;

• Недостаточная осведомленность врачей о новых лекарственных средствах для лечения РМ (селективные альфаадреноблокаторы и селективные у' ' ' ч

- холинолитики). фМ ^ Таким образом, актуальность исследования обусловлена как частым ' /,, сочетанием НВЗ с РМ, так и нерешенными вопросами дифференцированного * * „ подхода к их лечению, что и требует разработки совместных подходов со

-ч

• • стороны гинекологов и урологов.

Между тем, РМ достаточно часто сопутствуют воспалительным заболеваниям женских гениталий (в 20,6-73%) [26, 30, 32, 52, 112]. Следует отметить, что данных о состоянии нижних мочевых путей у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов в литературе явно недостаточно.

Предполагается, что в ряде случаев РМ и НВЗ имеют прямые причинно-следственные взаимоотношения между собой. При этом спектр РМ, как нарушений накопительной и эвакуаторной функций МП, весьма разнообразен.

Как известно, РМ, несмотря на скудные объективные проявления, тяжело оцениваются и переживаются больными. В ряде случаев именно РМ ответственны за существенное ухудшение качества жизни при хронических воспалительных рецидивирующих заболеваниях гениталий. Имеется определенная недооценка симптомов РМ гинекологами, и акценты терапии, как правило, смещены в сторону коррекции воспалительного процесса внутренних половых органов. Между тем, общая система вегетативной иннервации и трофики мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, и отчасти, придатков матки, позволяют предположить, что дополнительное лечение РМ может способствовать восстановлению нарушенных метаболических процессов и в половых органах. Таким образом, имеются определенные возможности для улучшения исходов лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. п $ г ?

Для решения этой проблемы имеются определенные предпосылки. Так, за последние годы в лечебную практику внедрены новые лекарственные препараты для лечения РМ (селективные альфаадреноблокаторы и селективные холинолитики). Лечение альфаблокаторами входит в стандарт лечения РМ у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и не входит в стандарт лечения РМ у женщин. Апьфаблокаторы по ряду своих характеристик могли бы быть перспективны для клинического применения и у женщин, особенно при наличии ирритативных нарушений. Безусловно, широкое применение новых препаратов у данного контингента пациенток должно проводиться только после апробации новых препаратов с учетом клинической, эндоскопической и уродинамической картины РМ и гинекологической патологии.

Таким образом, сочетание НВЗ с РМ отягощает клиническое течение и делает непростым выбор тактики ведения таких больных, как для гинеколога, так и уролога. Не вызывает сомнения то, что проблема сочетания гинекологических заболеваний с РМ имеет междисциплинарный характер и требует для своего решения разработки совместных подходов со стороны врачей обеих специальностей.

Одной из таких попыток является настоящее исследование, целью которого явилось: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и сопутствующими РМ, на основе разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и урологических дисфункций.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1) изучить особенности РМ у женщин репродуктивного возраста с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов; £ х ' г! 2) изучить возможность количественной оценки выраженности ■ а и характера жалоб на РМ и качество жизни у женщин с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских

3) изучить влияние альфаадреноблокаторов на выраженность РМ у

- половых органов на основании модифицированной международной шкалы 1 с 5 ^

•ф- ; женщин с НВЗ

3 *

4)обосновать применение и изучить влияние альфаадреноблокаторов на клиническое течение НВЗ и сопутствующие РМ;

На основании выполненной работы мы вынесли на "защиту следующие Положения:

1) РМ являются наиболее существенными причинами снижения качества жизни у больных с НВЗ. Особенностями РМ у женщин репродуктивного возраста с НВЗ являются более высокая частота функционального обструктивного синдрома при меньшей частоте императивных расстройств, частое сочетание двух или трех синдромов РМ одновременно;

2) В обследование больных НВЗ с РМ следует включать уродинамические исследования и фармакологические пробы и на основании полученных данных проводить лечение не только воспалительных заболеваний, но и коррекцию РМ.

3) Применение альфаадреноблокаторов является обоснованным методом патогенетической терапии РМ при НВЗ, позволяющим, с одной стороны, устранить РМ, а с другой - снизить частоту рецидивов НВЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изучения характера РМ при НВЗ, расширенного уродинамического исследования состояния мочевого пузыря, уретры расширены представления о патогенезе генитальных и урологических ь 5! 1, V*" г ' дисфункций и обоснована терапия альфаадреноблокаторами указанных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Для женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов и РМ предложена новая эффективная лечебно-диагностическая технология, применимая как в стационаре, так и амбулаторной практике. Единый диагностический и лечебный подход для этих больных (с минимальными инвазивными исследованиями) оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни.

В результате работы практическому здравоохранению предложена система объективизации клинической картины женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов и РМ, позволяющая более точно определить степень их тяжести и выбрать оптимальную фармакотерапию. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Работа выполнена в краевом центре Патология мочеиспускания (г.Владивосток). Система объективизации клинической картины женщин с НВЗ и РМ и лечебный подход внедрены в практику работы стационара и поликлиники Отделенческой больницы станции Владивосток. Материалы диссертации доложены на заседаниях краевого общества акушеров-гинекологов (г. Владивосток, 2002 год) и ассоциации гинекологов-эндокринологов (г. Владивосток, 2002 год). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

ОБЪЕМ и СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав по результатам собственных наблюдений, обсуждения,

выводы.

1 Особенностью РМ у женщин репродуктивного возраста с НВЗ, является высокая частота обструктивного синдрома (45,7%), при меньшей частоте императивного (35,5%) и болевого синдромов (18,69%). Сочетание двух или трех синдромов РМ наблюдается в половине (51,4%) случаев.

2 Применение модифицированной шкалы ПВД позволяет провести количественную оценку тяжести заболевания и характера жалоб на РМ, а также оценить качество жизни у больных НВЗ внутренних половых органов. Использование этой шкалы позволяет оценить как исходное состояние, так и проводить динамический контроль в процессе лечения, оценивая его эффективность.

3 Лечение альфаадреноблокаторами является патогенетически обоснованным средством в репродуктивном возрасте с НВЗ и наличии РМ как обструктивного, так и императивного характера. Наибольшая эффективность (72%) достигается при наличии обструктивного синдрома РМ. Фармакоуродинамические пробы перед лечением позволяют подобрать эффективные дозы альфаадреноблокаторов

4 Частота рецидивов НВЗ в течение года после проведенного лечения уменьшается до 23,1% по сравнению с 69,1% без применения альфаадреноблокаторов, а длительность ремиссии возрастает до 12 месяцев по сравнению с 6 месяцами.

1 Оценку РМ у женщин с НВЗ следует проводить с помощью предлагаемой унифицированной таблицы, которая позволяет обойтись в ряде случаев без сложных комплексных исследований и определить наличие или отсутствие основных синдромов, снижающих качество жизни больных.

2 Объективизацию нарушений уродинамики наиболее целесообразно выполнять в сочетании урофлоуметрии и методов клинической оценки.

3 Дня лечения РМ у женщин с НВЗ следует применять альфаадреноблокаторы (альфузозин), улучшающие органное кровообращение и устраняющие патогенетические механизмы, приводящие к формированию обструктивного, императивного и болевого синдромов мочеиспускания.

4 Контроль за эффективностью проводимой терапией у женщин с НВЗ и РМ необходимо выполнять с применением методов неинвазивной диагностики (стационарная и домашняя урофлоуметрия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ведение больных женщин с РМ на фоне НВЗ представляет собой достаточно сложную задачу. Это обусловлено тем, что РМ, возникающие у таких больных, чаще всего имеют в качестве причины несколько патогенетических механизмов. С одной стороны, это сам по себе воспалительный процесс, который приводит к нарушению кровообращения органов малого таза и способствует формированию локальной ишемии, а с другой стороны, нельзя не рассматривать и нейровегетативные нарушения у таких больных как важный компонент патогенеза.

Кроме того, существует и проблема корректной оценки существующих РМ, так как имеет место вариабельность проявлений РМ и зависимость последних от множества факторов, а именно выраженности гинекологического анамнеза, длительности заболевания, готовности мириться с теми неудобствами, которые создают женщине РМ (субъективная оценка качества жизни). Помимо этого, объективно сложно фиксировать значение тех или иных симптомов, сопровождающих воспаление в малом тазу, а тем более когда эти симптомы находятся в ведении смежного специалиста.

Нами проведена работа, построенная на обработке данных у 107 больных женщин с НВЗ, имеющих РМ с достаточно длительным анамнезом, позволяющим говорить о хронических нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. Сбор анамнеза и предварительные исследования, выполненные у этих больных с учетом критериев исключения, позволил сформировать предположение о том, что все РМ, так и иначе связаны с основным заболеванием, но при этом ранее этим больным коррекции РМ не проводилось.

Для объективизации функциональных изменений, имеющих место в нижних мочевых путях, нами использовалась специализированная уродинамическая аппаратура, на которой выполнялись инвазивные (профилометрия, ретроградная цистометрия) и неинвазивные исследования (УФМ).

После получения данных о характере и выраженности нарушения мочеиспускания в группе женщин была проведена стандартная комплексная терапия воспалительного процесса, а также коррекция РМ с учетом характера и

-"'Г Л'. "-V . С:, > ' . степени их выраженности и предполагаемого механизма действия лекарства. При коррекции РМ оценивалась фармакодинамическая реакция (выраженность и длительность действия препарата по данным уродинамики).

Учитывая характер заболевания, связанный с нарушением кровообращения, нами применялись препараты класса альфа-адрено-блокаторов. Схемы применения и дозировка выбрана исходя из общепринятых предпосылок (механизм фармакологического действия, время существования препарата в крови, длительность всего курса для достижения нужного эффекта). Оценка проводилась в соответствии с разработанной нами таблице симптомов РМ у женщин, что позволило избежать большого количества инвазивных уродинамических исследований и достаточно обоснованно сделать выводы о целесообразности использования различных схем терапии.

На основании исходных данных, индивидуальной фармакодинамической реакции выработана оптимальная схема ведения таких пациенток. В последующем данные о характере действия различных лекарственных средств для коррекции РМ, а также результаты лечения систематизированы и обобщены.

В результате удалось снизить балл расстройств мочеиспускания (с 20 до 2 баллов), что нашло свое положительное отражение на качестве жизни.