Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологический анализ, диагностика и коррекция сочетанной урогенитальной патологии (циститов и эндометритов), осложненной синдромом хронической тазовой боли

На правах рукописи

Шелковникова Наталия Васильевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ СОЧЕТАННОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ (ЦИСТИТОВ И ЭНДОМЕТРИТОВ), ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2014

Работа выполнена в лаборатории цитологии и клеточной биологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск) и на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Барнаул).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Александр Израилевич

доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

Авдалян Ашот Меружанович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией молекулярной диагностики Алтайского филиала ФГБУ Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН.

Пекарев Олег Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Жукова Наталья Анатольевна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории фармакологических исследований ФГБУН Новосибирского института органической химии имени Н.Н.Ворожцова СО РАН.

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» СО РАМН, отдел общей патологии.

Защита состоится: «_» _ 2014 г. в _ час.

на заседании совета Д 001.037.01 в ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН http:// pathomorphology.soramn.ru

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь Диссертационного совета

_2014 г.

Молодых Ольга Павловна

I Щ.. .-'I

ьи^ ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является одной из основных медико-социальных проблем, существенно снижающих качество жизни пациентов (Озерская И. А. и др., 2009; Пушкарь Д.Ю. и др., 2013; Fenton B.W. et al., 2013). СХТБ - одна из наиболее распространенных причин обращения к врачу, на ее долю приходится 20% от всех амбулаторных посещений (Шуршалина А.В., 2009; Гаджиева З.К., 2013; Манухин И.Б. и др., 2013; Stav К. et al., 2010; Alappattu М. et al., 2011). Количество пациентов с СХТБ в поликлиниках и стационарах превышает общее количество пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями сердца и сахарным диабетом (Рафальский В.В., 2011; Abrams P. et al., 2009; Pate G. et al., 2012).

Женщины с СХТБ в 5 раз чаще подвергаются хирургическому лечению и в 4 раза чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СХТБ, чем мужчины (Santanam S. et al., 2013). По данным последних популя-ционных исследований, проведенных в европейских странах (Термании, Франции, Испании, Великобритании), установлено, что СХТБ страдает 3,8% женщин (Wolter С.Е. et al., 2008; Droz J. et al., 2011; Rais-Bahrami S. B. et al., 2012). Хронические тазовые боли испытывают 4,7% жительниц США, от 68 до 75% - это женщины репродуктивного возраста (Howard F.M. et al., 2009; Terzic M. et al., 2010; Vandermeer F.Q. et al., 2010). В Новой Зеландии распространенность синдрома хронической тазовой боли у женщин составляет 25,4% (Pitsons М. et al., 2009). В России СХТБ в 73% случаев рассматривают как симптом гинекологических заболеваний, в 22% - экстрагенитальных, в 1 % - психических нарушений, в 1,5% случаев он имеет самостоятельное нозологическое значение (Подзолокова Н.М. и др., 2010). В США в 10% случаев СХТБ служит поводом для направления больной к гинекологу, в 10 - 35% случаев он является показанием к лапароскопии и в 10 - 12% - гистероскопии (Di Spiezio A. et al., 2008). В свою очередь, результаты исследований, проведенных в Великобритании, показали, что диагнозы, связанные с мочевой системой, являются в 1,3 раза более частой причиной СХТБ, чем гинекологические диагнозы (Chen-Ou Z. et al., 2008; As-Sanie S. et al., 2013).

В последнее время интерпретация СХТБ в мире существенно изменилась. Высказано мнение о необходимости применения мультидис-циплинарного подхода к диагностике и лечению боли, поскольку 40% женщин, страдающих СХТБ, имеют более одного диагноза, связанного с заболеваниями органов малого таза (Багин В.Н., 2008; Борисов В.В., 2010; Московенко Н.В., 2011, Махмеджанова Ф.Н. и др., 2013; Fall М.Е. et al., 2010; Stacy J., Frawley G., 2012; Starr J.A. et al., 2013).

В последнее время значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, осложненных СХТБ. Прежде всего, он стал комплексным или, как это принято обозначать в

современной медицинской литературе, «мульгимодальным» (Bauer Н. W., 2013; Cheng С., 2012; Motta-Ramirez G.A., 2013), поскольку органы малого газа тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. По данным российских ученых, поражение одного органа малого таза часто вовлекает в патологический процесс другие (Айламазян Э.К., 2007; Константинова О. Д. и др., 2010; Аполихина И. А. и др., 2011; Неймарк А.И., 2011; Кира Е.Ф., 2011; Аполихина И.А. и др., 2012; ЗароченцеваН.В. др., 2013). Так, например, стойкая дизурия возникает примерно у 30 - 35% гинекологических больных, дополняя клиническую каргину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространенных форм гениталыюго эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища (Аль-Шукри С.Х., 2005; Герасимова Н.М. и др., 2009; Афанасьев М.С., 2011; Ваганов Е.Ф., 2011; Стеняева Н.Н. и др., 2011; Шаталова А.Ю., 2011; Гаджиева З.К., 2013; Манухин И.Б. и др., 2013).

В настоящее время все еще нет четких диагностических критериев и рациональных схем лечения СХТБ, что приводит к длительному течению заболевания (Тихомиров А.Л., 2009; Синякова JT.А., 2010; Flores-Carreras О. et al., 2010; Grotle М. et al., 2012). Обычно пациентки с СХТБ длительное время консультируются и наблюдаются раздельно у гинекологов, урологов, ортопедов, проктологов, неврологов, психотерапевтов. Ведущую роль в возникновении СХТБ у женщин играют заболевания мочеполовой сферы, они составляют 76,3% обращений женщин к урологам и 60% обращений к гинекологам (Белова А.Н., В.Н. Крупип, 2007, Хардиков А.В. и др., 2009, Кузьмина М.А., 2009, Кульчавеня Е.В. и др., 2010, Кривобородов Г.Г. и др., 2012, Лоран О.Б. и др., 2011, 2013).

В этом аспекте большим заблуждением является односторонний поиск причин тазовой боли и последующие раздельные урологические или г инекологические приемы лечения заболеваний, обнаруженных в процессе обследования у пациенток с СХТБ. При таком подходе вместо регресса симптомов заболевания наблюдается их пролонгирование и углубление существующих проблем.

В настоящее время тактика диагностики и лечения женщин с различными заболеваниями женской мочевой и половой сферы, осложненными СХТБ, не определена и включает как радикальную хирургию, так и лечение психотропными препаратами. Поэтому комплексное клинико-морфоло-гичсское исследование является необходимым этапом для обоснования лечения сочетанных заболеваний малого таза и решения проблемы тазовых болей у женщин.

Цель исследования - изучить патоморфологические особенности урогенитальной патологии (циститов и эндометритов) при синдроме хронической тазовой боли для обоснования комбинированных диагностических и лечебных технологий в одновременной коррекции заболеваний нижних мочевых путей и гениталий.

Задачи исследования:

1. Установить частоту болевой симптоматики при сочетании заболеваний нижних мочевых путей и гениталий у женщин в различные возрастные периоды.

2. Определить факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у урогинекологических больных.

3. Исследовать особенности клинических проявлений одномоментного поражения половой и мочевой системы у пациенток с синдромом хронической тазовой боли. Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при урогенитальной патологии, предложить методы оценки болевых индексов.

4. Провести патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия у женщин с хроническими заболеваниями мочевого пузыря и гениталий, осложненных синдромом хронической тазовой боли.

5. Разработать программу ведения больных с урологическими и гинекологическими заболеваниями и оценить эффективность разработанной патогенетической комплексной программы лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфо-логическое исследование сочетанной урогенитальной патологии у женщин и получены новые данные о ее роли в развитии синдрома хронической тазовой боли. Впервые для разных возрастных групп выявлены основные формы сочетанной урогенитальной патологии, обусловливающей развитие синдрома хронической тазовой боли. Показано, что в молодом и зрелом репродуктивном возрасте основной причиной развития синдрома хронической тазовой боли являются рецидивирующие инфекционные заболевания нижних мочевых путей (хронические уретриты и циститы) в сочетании с инфекционными гинекологическими заболеваниями (вульвовагинитами, эндометритами). В позднем репродуктивном и пери- и постменопаузаль-ном периодах синдром хронической тазовой боли обусловлен сочетанной урогенитальной патологией (циститами/тригонитами и аденомиозом, пролапсом гениталий, атрофическим ремоделированием слизистых оболочек). При данной сочетанной патологии отмечаются наиболее выраженные болевые симптомы.

Впервые проведено комплексное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистометрия) при развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин с сочетанной урогенитальной патологией. Показано, что в данных условиях происходит увеличение объема остаточной мочи и увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря. По данным лазерной допплеровской флоуметрии слизистых оболочек уретры, влагалища, матки и мочевого пузыря, происходит снижение показателей тканевой перфузии, модуляции кровотока и индекса эффективности микроциркуляции, что усугубляет течение патологического процесса.

Впервые установлено, что после комбинированного лечения урогени-тальной патологии происходит более выраженное по сравнению с группой сравнения (базисной урологической терапией) увеличение максимальной объемной скорости потока мочи, снижение и нормализация времени мочеиспускания. После лечения возрастают также показатели базального кровотока, что проявляется в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии. Впервые, по данным патоморфо-логического анализа, показано, что комбинированная терапия способствует восстановлению нормальной архитектоники слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия в 72 - 90% случаев в зависимости от нозологии.

Впервые доказана роль комбинированной эндоскопии для выявления органических причин тазовых болей у урологических больных с гинекологическими заболеваниями.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые данные о механизмах развития синдрома хронической тазовой боли у женщин с сочетанной урогенитальной патологией. Установлена зависимость между индексом выраженности болевого синдрома и характером и выраженностью патологических изменений в органах малого таза.

Разработан алгоритм ведения больных, длительно страдающих заболеваниями нижних мочевых путей, осложненными синдромом хронической тазовой боли, состоящий из дополнительного обследования гениталий и последующего консервативного лечения урологической и гинекологической патологии. Предложена программа комбинированного обследования женщин с газовыми болями, включающая уретроцистоскопию, кольпо-скопию и цервикогистероскопию с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, УЗИ с ЦДК, КУДИ, ЛДФ-метрию слизистых оболочек уретры, мочевого пузыря, матки и влагалища.

Применение комплексного одномоментного лечения заболеваний нижних мочевых путей и гениталий позволяет снизить частоту обострений в течение 3 лет у 87% пациенток с сочетанными уретритами и вульвовагинитами; у 76% пациенток - с сочетанными хроническими циститами и эндометритами; у 73% пациенток-с пролиферативным циститом и аденомиозом; у 94% пациенток - с хроническим тригонитом и пролапсом гениталий 1-й степени и у 76% пациенток - с урогенитальной атрофией. Сроки лечения и реабилитации урогинекологических больных сокращаются в среднем с 7,4 стационарных и амбулаторных обращений в год до 2 плановых стационарных госпитализаций в год в течение 2 лет и последующего амбулаторного наблюдения до 1 раза в гад.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Болевой процесс, сопровождающий заболевания нижних мочевых путей, развивается при наличии и взаимодействии следующих факторов: особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей генитальной патологии, длительности заболевания, возраста пациенток и клинико-анатомического варианта урологического заболевания.

2. По данным комплексного клинико-морфологического анализа, при наличии рецидивирующего течения заболеваний нижних мочевых путей, осложненных синдромом тазовой боли, у женщин одновременно в патологический процесс вовлекаются органы репродуктивной системы.

3. В комплексное лечение и курацию больных, страдающих синдромом тазовой боли, целесообразно включать комбинированные методы функциональной, эндоскопической и морфологической оценки состояния мочевыделительной и репродуктивной системы.

4. Системный подход к лечению синдрома хронической тазовой боли, обусловленного сочетанной урогенитальной патологией, снижает количество рецидивов хронических заболеваний мочеполовых органов и приводит к купированию тазовой боли у женщин в различные возрастные периоды.

Внедрение в практику результатов работы. Разработанные принципы диагностики и лечения больных с урогинекологическими заболеваниями и СХТБ внедрены в практику ОАО РЖД ОКБ ст. Барнаул (отделения оперативной гинекологии, оперативной урологии), Городской больницы № 11 (отделение урологии), Краевого диагностического центра «ДЦ» г. Барнаула (отделение гинекологии и патологии беременности), Краевого консультативно-диагностического центра Алтайского края; используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» и «Сибирского медицинского университета» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI конференции урологов Сибири (Красноярск, 2010), конференциях урологов Алтайского края «Урологическое общество» (Барнаул, 2011, 2012), 1 съезде урологов Сибири (Белокуриха, 2011), И Всероссийской выставке-семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Сочи, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011), II съезде урологов Сибири (Томск, 2013), 1 Международном конгрессе по хронической тазовой боли (Амстердам, 2013), 8-й конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2013), межпаборатор-ной научной конференции и ученом совете в ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 18 статей - в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; издана 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 301 источник, из них - 210 отечественных и 91 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 156 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 2008 по 2013 г. в условиях урологического и гинекологического отделений НУЗ ОАО «Российские железные дороги» окружной клинической больницы ст. Барнаул. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 560 женщин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 40±4,2 лет), хронических урологических больных, страдающих стойкой дизурией, осложненной синдромом хронической тазовой боли. У всех урологических больных выявлена сопутствующая хроническая гинекологическая патология в стадии ремиссии (вульвова-гинит, эндометрит, аденомиоз, пролапс гениталий, урогенитальная атрофия). На основании гинекологической патологии больные разделены на 5 групп. Больные каждой группы методом случайной выборки разделены на основную группу (ОГ), получавшую комбинированную урологическую и гинекологическую терапию, и группу сравнения (ГС), получавшую только урологическое лечение.

Основную группу больных составили женщины различного возраста от 18 до 62 лег (п =280), страдавшие выраженными расстройствами мочеиспускания, сопровождавшимися стойким синдромом тазовой боли.

1-я группа - 30 пациенток (средний возраст 21,5±3,5 лет) с хроническими цистоуретритами и вульвовагинигами;

2-я группа - 100 больных (средний возраст 32±5,1 лет) с хроническим эндометритом и хроническим циститом;

3-я группа - 30 пациенток (средний возраст 42±5,7 лет) с пролифера-гивным циститом и аденомиозом;

4-я группа - 50 пациенток (средний возраст 46±6,1 лет) с тазовым пролапсом и хроническим тригонитом;

5-я группа - 70 пациенток (средний возраст 52±7,3 лет) с урогени-тальными нарушениями в постменопаузе, хроническими атрофическими циститами и вульвовагинитами.

Группу сравнения составили 280 пациенток в возрасте от 18 до 62 лет, страдавших хронической тазовой болью и стойкой дизурией. Аналогично основной группе больных, пациентки в группе сравнения имели фоновую гинекологическую патологию в стадии ремиссии, которая определила однотипное разделение на 5 групп. Женщины в группе сравнения получали только урологическое лечение, направленное на лечение стойкой дизурии и купирование болевого синдрома в амбулаторных условиях (базисную терапию).

Обе группы были сопоставимы по количеству больных, характеру жалоб, возрасту, сочетанной урогенитальной патологии, экстрагенитальным заболеваниям (рис. 1).

Базисная терапия направлена на купирование стойкой дизурии, включала антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам (фосфомицин: 3 г каждые

Статистический анализ и сравнение

Рис. 1. Дизайн исследования.

10 дней в течение 3 мес), HI1BC (катадалон 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней). Последующая профилактика стойкой дизурии (уро-Ваксом - 1 кап. 1 раз в течение 3 мес и препарат канефрон - 50 кап. 3 раза в день в течение 3 мес).

Основная группа больных получала комплексное лечение, направленное на лечение урологической и хронической гинекологической патологии (комбинированную терапию).

Оценка клинических проявлений. Все женщины проходили углубленное клиническое обследование с изучением акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, социального статуса, семейного положения. Для объективизации симптомов проводили анкетирование пациенток с помощью анкет-опросников, заполнения дневника мочеиспусканий. Для получения наиболее полной информации о болевом синдроме использовали системный подход к сбору информации (Carter J., 2005).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) использована для определения ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trihomonas vaginalis, Ureaplasma uraliticum. Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, грибов рода Candida, ВПЧ, вируса герпеса. Анализ осуществляли по инструкции, прилагаемой к наборам «АмплиСенс®» (ООО «ИнтерЛабСервис», Москва) (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, 2008).

Патоморфологическое исследование. Для световой микроскопии образцы эндометрия и мочевого пузыря фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Затем материал обезвоживали в этаноле, просветляли в ксилоле в автоматической системе для гистологической обработки тканей «Hislokinette» и заключали в парафин. Во время заливки в парафин соблюдали послойную ориентировку кусочков на блоках. Парафиновые срезы (5-7 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона. Для получения полутонких срезов образцы ткани фиксировали в 4% параформальдегиде и 1 % 0s04, заливали в смесь эпона и аралдига. Полутонкие (1 мкм) срезы получали на ультратоме LKB-III, окрашивали 1% раствором азура II. Препараты анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan» с камерой «Ortomat Е» и цветной микроскопической системой с видеопринтером «Sony» (BRD, «Leica») и в универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» (Германия) и компьютерной программы «Leica QWin V3».

Инструментальные методы обследования. УЗИ органов малого таза с ЦДК производили по методике Дональда с использованием линейного трансабдоминального датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5,5 МГц ультразвукового сканера Aloca SSD 2000 с цветным допплеровским картированием. Комплексное уродинамическое исследование (урофлоу-метрия, цистометрия) проводили на аппарате Delphis IP (фирма Laborie, США). Уретроцистоскопию проводили с помощью цистоскопов «Storz» и «Wolf» (Германия), проводили также видеоцистоскопию с помощью опе-

рационного цистоскопа фирмы «Олимпус» (Япония). Цервикогистероско-пию проводили гистероскопом фирмы «Storz» (Германия) и операционным гистероскопом фирмы «Олимпус» (Япония). Лазерную допплеровскую флоуметрию слизистых оболочек уретры, влагалища, матки и мочевого пузыря проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 8 и MSExcel (Statsofilnc., 2007). В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий у2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтсана- непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром хронической тазовой боли при хронических уретритах и вульвовагинитах. При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток данной группы установлено, что самыми частыми симптомами являются: боли в области уретры при половом акте - 100%, болезненность в области уретры после половых сношений - 66,7%, учащенное мочеиспускание - 56,7%, изменение характера влагалищных выделений ~ 53,3%, увеличение их количества - 43,3%, периодические тянущие боли внизу живота - 41,7%.

У женщин до лечения диагностированы различные смешанные инфекции в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis - у 40% больных, Mycoplasma genitalium - у 3 8,3%, Trihomonas vaginalis - у 16,7%, Ureaplasma uraliticum - у 23,3%, Mycoplasma hominis - у 6,7%, Gardnerella vaginalis - у 43,3%, грибы рода Candida - у 16,7% больных, условно-па-гогенная флора - у 26,6%, вирус папилломы человека - у 23,3% женщин.

По данным морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря, уротелий был дистрофически изменен, очагово слущен. В собственной пластинке отмечалось полнокровие капилляров, в просвете которых встречались нейтрофилы. Многие кровеносные сосуды были заполнены плазмой. Следует отметить разной степени выраженности

фиброзирование собственной пластинки (от умеренного до выраженного), присутствие в ней, как правило, большого количества гистиоцитов. У некоторых пациенток наблюдались многочисленные макрофаги с липидными включениями.

Учитывая инфицированность нижних отделов гениталий влагалища и шейки матки, гистероскопия у данной группы пациенток нецелесообразна и достаточно опасна из-за большой вероятности инфицирования полости матки, придатков у молодых и зачастую еще нерожавших женщин. Поэтому образцы эндометрия брали в редких случаях, при выраженности клинических симптомов воспаления.

К основным морфофункциональным изменениям эндометрия можно отнести выраженные свежие кровоизлияния в субэпителиальной зоне. Эндометриальные железы сохраняли свое строение, тинкториальные свойства эпителиоцитов существенно не менялись. Воспалительнокле-точная инфильтрация эндометрия была незначительной, с небольшой примесью нейтрофилов.

По данным уретроцистоскопии, до лечения гиперемия наружного и внутреннего отверстий уретры регистрировалась у 60% пациенток, усиление сосудистого рисунка-у 36,7%, отек слизистой оболочки в области треугольника Льето и внутреннего отверстия уретры - у 43,3% пациенток, гиперемия в области шейки мочевого пузыря - у 56,7%; у 40% пациенток на фоне неизмененной слизистой оболочки мочевого пузыря выявлена незначительная микроскопическая плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия в области внутреннего сфинктера уретры.

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения при достаточном объеме выделяемой мочи выявлено удлинение показателей ТС) и ТОтах на 47,1 и 57,9% соответственно, максимальная объемная скорость потока была на 38,6% ниже контрольной величины (р<0,05).

При оценке микроциркуляции уретры у пациенток данной группы до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдалось снижение показателей тканевой перфузии (ПМ) на 20,9%, модуляции кровотока (СКО) - на 9,57%, индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - на 55,14% (во всех случаях р<0,05). При оценке микроциркуляции стенки влагалища регистрировалось снижение показателей ПМ на 20,1%, СКО

- на 38,3%, ИЭМ - на 74,5% ( р<0,05).

Комбинированная терапия при хронических уретритах и вульво-вагинитах включала базисную урологическую и гинекологическую терапию с уретральным и вагинальным введением препаратов: фосфомицин

- 3 г через 10 дней (3 мес), уро-Ваксом - I кап. 1 раз в день (3 мес); при хламидийном и микоплазменном поражении - джозамицин (1 г 14 дней); при ВПЧ - изопринозин (2 таб. 3 раза в день 5 дней с интервалом месяц в течение 3 курсов); при кандидозном поражении - румикоз (200 мг 1 раз в день, 3 дня курсами в течение 3 мес); при бактериальном вагинозе - ме-троиидазол (2 раза в день, 10 дней); внутриуретральные инсталляции (2 мл

масляного раствора хлорфиллипта 1 раз в день, 14 дней), вагинально свечи нео-пенотран форте (по 1 свече 1 раз в день, 14 дней), парауретральные аппликации (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции -7 ч, 14 дней); физиотерапию (ультратонотерапия); иммунокорригирую-щую терапию (свечи полиоксидоний, 12 мг через день, № 15). Изменение контрацепции и стиля интимных отношений (отказ от презерватива; использование лумбрикатов; избегание поз, усиливающих трение уретры).

После проведенной терапии в ГС боли в области уретры при половом акте сохранялась у 46,7% женщин, болезненность в области уретры после половых сношений - у 36,7% больных, учащенное мочеиспускание - у 20% пациенток, изменение характера влагалищных выделений и увеличение их количества - у 50 и 43,3% женщин соответственно, боли внизу живота-у 40% пациенток. После проведенной комбинированной терапии у пациенток ОГ боли в области уретры при половом акте и болезненность в области уретры сохранялись лишь у 13,3% женщин, учащенное мочеиспускание - у 3,3%. Боли внизу живота были купированы у 93,3% больных, а влагалищные выделения отсутствовали у 96,7% женщин. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что проведенные комплексы лечения у данной категории больных оказали различную клиническую эффективность. Частота купирования болевых ощущений в области уретры, поллакиурии и влагалищных выделений у пациенток ОГ в 3,5; 3 и 14,2 раза соответственно была выше, в отличие от больных ГС.

После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 4 баллов, а в ОГ - до 2 баллов. После лечения отмечалось также уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время сохранялось лишь у 10% женщин ОГ, а в ГС - у каждой четвертой пациентки.

Эрадикация возбудителей ИППП была достигнута у 96,7% пациенток ОГ, что в 2 раза выше, чем в ГС.

После лечения уретроцистоскопическая картина имела тенденцию к восстановлению, но при этом гиперемия наружного и внутреннего отверстий уретры, усиление сосудистого рисунка, отек слизистой оболочки в области треугольника Льето и гиперемия шейки мочевого пузыря в ГС сохранялись в 30, 16,6, 23,3 и 36,6% случаев соответственно, а в ОГ - в 10, 6,6, 13,3 и 16,6% соответственно. Наряду с этим у пациенток ОГ плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия в области внутреннего сфинктера уретры регистрировалась у 6,6% женщин, а в ГС - у 26,7% больных.

После лечения у пациенток ОГ группы отмечалось более выраженное по сравнению с ГС увеличение максимальной объемной скорости потока мочи (до 30,01 ±1,21 мл/сек), снижение и нормализация времени мочеиспускания (до 3,67±0,04 сек). После лечения возрастание показателей

базального кровотока обнаружено в обеих группах, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии и ИЭМ в ОГ в 1,3 и 2,2 раза соответственно, в ГС - в 1,05 и 1,8 раза соответственно.

После лечения возрастание и нормализация показателей базального кровотока наблюдалось только у больных ОГ. Так, ПМ увеличился на 23,6%, ИЭМ - в 4,3 раза ( р<0,05). В ГС показатели базального кровотока оставались сниженными.

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 93,3%, что на 40% выше, чем в ГС.

Синдром хронической тазовой боли при хронических циститах и хронических эндометритах. При анализе частоты встречаемости жалоб до лечения установлено, что 100% пациенток данной группы отмечали постоянные тянущие боли внизу живота независимо от менструального цикла и физической нагрузки. Периодические обильные выделения из влагалища наблюдались у 34% больных, длительные мажущие менструации имели место у 48% женщин, учащенное мочеиспускание наблюдали у 69% больных, дискомфорт над лоном при мочеиспускании - у 35% женщин.

При изучении опросников синдрома тазовой боли до лечения у 100% пациенток боли носили постоянный харакгер, не имели связи с менструальным циклом и усиливались при мочеиспускании. Учащенное мочеиспускание испытывали 69% больных, императивные позывы - 45% пациенток, боли в спине беспокоили 12% женщин, возникали и усиливались непосредственно во время полового акта и после него у 35% больных. Крайняя выраженность симптомов до 7 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 47% пациенток. Согласно дневнику мочеиспускания, 100% пациенток отмечали частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами: в дневное время от 15 до 30 мочеиспусканий, в ночное время - до I - 2 раз.

Методом ПЦР до лечения у всех женщин данной группы диагностирована различная смешанная инфекция в клинически значимых тиграх: Chlamydia trachomatis - у 17% больных, Mycoplasma genitalium - у 34%. Trihomonas vaginalis - у 4%, Ureaplasma uraliticum - у 45%, Mycoplasma hominis и ВГТЧ - у 24% больных, Gardnerella vaginalis - у 49% пациенток, грибы рода Candida - у 34% больных, условно-патогенная флора - у 25% женщин.

При гистологическом исследовании соскобов полости матки у женщин репродуктивного возраста ОГ были обнаружены различные функционально-структурные изменения эндометрия. У 27% женщин строение эндометрия соответствовало таковому в фазе пролиферации, у 32% женщин выявлена простая форма железистой гиперплазии эндометрия и в 41% случаев - дисплазия эпителия эндометриальных желез (у женщин - НМФ,

ановуляция, бесплодие, привычное невынашивание беременности). В 10% случаев диагностированы полипы базального типа. Степень выраженности типичных морфологических признаков хронического эндометрита была различной.

Эпителий экдометриальных желез в большинстве случаев был значительно изменен. Отмечалась выраженная гетерогенность эпителиоцитов («светлые» и «темные» клетки), нарушение целостности эпителиальной выстилки. Во многих железах наблюдалась вакуолизация эпителиоцитов, особенно их апикальных отделов, что придавало клеткам «пенистый» вид. В ряде случаев отмечался активный клазматоз. Подобные изменения строения эпителиоцитов могли быть вызваны микроорганизмами, которые инфицировали эндометрий, о чем свидетельствовали многочисленные включения (преимущественно гранулярные) в цитоплазму эпителиоцитов.

Во всех случаях постоянно определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация эндометрия с диффузным или очаговым расположением инфильтрата вокруг желез или сосудов с проникновением лимфоцитов в эпителий желез. Отмечались массивные (распространенные) свежие кровоизлияния по типу имбибиции, в основном, в верхнем слое эндометрия; наблюдались также сидерофаги, свидетельствующие о предшествующих кровоизлияниях. В таких зонах часто регистрировались эрозии покровного эпителия, его неравномерное слущивание. Одной из особенностей морфологической картины эндометрия в данной группе было присутствие многочисленных тучных клеток, в том числе частично дегранулированных.

Лимфоидные фолликулы в эндометрии чаще всего определялись на стадии пролиферации и при диспластических изменениях. При железистой гиперплазии (как правило, при сложной гиперплазии эндометриальных желез) в эндометрии часто наблюдались фибриноидные очаговые образования в участках некроза концевых отделов эндометриальных желез. В таких зонах отмечались, как правило, массивные кровоизлияния и усиление лимфоидной инфильтрации. В некоторых случаях регистрировался умеренный фиброз стромы (перигландулярный и периваскулярный). При длительном течении хронического эндометрита отмечалось утолщение и склерозирование медии спиральных артерий.

В 6% случаях у женщин с хроническим эндометритом был обнаружен эндоцервицит, который по составу воспалитсльноклеточного инфильтрата был сходен с таковым в эндометрии.

Патоморфологический анализ биоптатов, взятых из разных отделов стенки мочевого пузыря, подтвердил локальную выраженность различных эндоскопических признаков воспаления при хроническом цистите. В очагах петехий и пятнистых кровоизлияний было обнаружено геморрагическое пропитывание уротелия или собственной пластинки с подслизистой основой. Массивные свежие кровоизлияния в урогелий и в подэпители-альную зону собственной пластинки - одно из наиболее манифестных проявлений цистита, в том числе и хронического.

Уротелий был или переходным с выраженными дистрофическими изменениями уротелиоцитов, или однослойным с неравномерно слу-щенными уротелиоцитами. В последнем случае можно было говорить о деструктивных изменениях уротелия. Дистрофические изменения уротелиоцитов проявлялись в «просветлении» их цитоплазмы, вероятно, в результате отека, а также в значительных изменениях их тинкториальных свойств. В то же время следует отметить, что нарушения целостности эпителиального пласта в таких случаях были единичными. В 48% случаев выявлялись очаги плоскоклеточной метаплазии.

Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря была в основном умеренно инфильтрирована лимфоидными клетками, которые в некоторых участках образовывали небольшие скопления или лимфоидные фолликулы (в ряде случаев значительных размеров). В отдельных случаях отмечалось проникновение лимфоцитов в уротелий.

В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря кровеносные сосуды были, как правило, неравномерно полнокровными (в ряде случаев приобретали синусоидное строение), иногда заполнены плазмой. В некоторых случаях наблюдался умеренный отек собственной пластинки и формирование лимфатических сосудов. Важной характеристикой ремоделирования слизистой оболочки мочевого пузыря был выраженный диффузный фиброз, который регистрировался во всех случаях. Отмечались также частичная облитерация кровеносных сосудов и скопления тучных клеток, их выраженная или частичная дегрануляция. В подслизистой основе стенки мочевого пузыря обнаружены отек и полнокровие венул и подэпителиальных прекапилляров. В этом структурном компартменге стенки мочевого пузыря также регистрировался выраженный фиброз.

В результате уретроцистоскопии до лечения у пациенток данной группы выявлена различной выраженности гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, геморрагии разной выраженности, фолликулярные высыпания, трабекулярность слизистой оболочки, усиление сосудистого рисунка, отек в области треугольника Льето, метаплазия эпителия и солевые инкрустации, варикозное расширение вен мочевого пузыря (табл. 1).

При гистероскопии у пациенток данной группы выявлена широкая вариабельность эндоскопической картины: тотальная или очаговая гиперемия эндометрия, его отек, полиповидные образования, синсхии, рыхлые фибринозные наложения либо плотный фибринозный налет, легко кровоточащие сосуды (табл. 2).

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения отмечено увеличение показателей Т(} и ТС^тах на 64,2 и 60,9% соответственно, максимальная объемная скорость потока мочи была на 35% ниже контрольной величины (р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря до лечения по сравнению с нормативными показателями наблюдалось снижение тканевой

Таблица 1. Динамика структурных изменений мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с хроническими циститами и хроническими эндометритами

ГС (п = 100) ОГ (п = 100)

Признак до лече- после лече- до лече- после лече-

ния (п, %) ния (п, %) ния (п, %) ния (п, %)

Гиперемия 100 (100) 21 (21) 100 (100) 5(5)

Фолликулярные высыпания 19(19) 6(6) 21 (21) 2(2)

Эрозивные изменения И(П) 7(7) 10(10) 3(3)

Метаплазия 34 (34) И(И) 35 (35) 4(4)

Трабскулярность стенки 45 (45) 24 (24) 47 (47) 17(17)

Усиление сосудистого рисунка 89 (89) 13(13) 86 (86) 4(4)

Отек шейки в области треугольника Льето 46 (46) 21 (21) 42 (42) 5(5)

Геморрагии 65 (65) 19(19) 63 (63) 7(7)

Полиповидные разрастания слизистой оболочки 16(16) 7(7) 18 (18) 2(2)

Варикозное расширение вен мочевого пузыря 8(8) 6(6) 9(9) 1(1)

Таблица 2. Динамика структурных изменений матки, выявленных при ги-

стероскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с хроническими цисти-

тами и хроническими эндометритами

ГС (п - 100) ОГ (п = 100)

Признак до лече- после лече- до лече- после лече-

ния (п, %) ния (п, %) ния (п, %) ния (п, %)

Средняя величина полости матки 6,7 см 6,8 см 6,6 см 6,6 см

Гиперемия слизистой оболочки 100 (100) 78 (78) 100(100) 12(12)

Расширение сосудистой сети 58 (58) 41 (41) 57 (57) 9(9)

Локальный отек, ишемия эндометрия 19(19) 11(11) 20 (20) 3(3)

Полиповидные разрастания слизистой оболочки 10(10) 10(10) 12(12) 5(5)

Гипертрофия эндометрия 32 (32) 32 (32) 34 (34) 21 (21)

Синехии в полости матки 19(19) 17(17) 17(17) 5(5)

Геморрагии 62 (62) 47 (47) 63(63) 3(3)

Варикозно расширенная сосудистая сеть с признаками 4(4) 4(4) 5(5) КО

венозного застоя

перфузии - на 31,2% (р<0,05), модуляции кровотока - на 20,5% (р<0,05) и индекса эффективности микроциркуляции - на 36,4% (р<0,05).

При оценке микроциркуляции матки у пациенток с хроническими циститами и эндометритами до лечения регистрировалось снижение показателей ПМ на 49,4%, СКО - на 27,3%, ИЭМ - на 63,5% (р<0,05).

Комбинированная терапия при хронических циститах и эндометритах включала базисную урологическую и гинекологическую терапию с ишравезикальным и внутриматочным введением препаратов: фосфомицин - 3 г через 10 дней (3 мес), уро-Ваксом - 1 кап. 1 раз (3 мес). При инфицированное™ хламидиямии, микоплазмами - джозамицин (1 г в сутки в течение 14 дней); при кандидозном поражении - румикоз (200 мг ежедневно внутрь в течение 3 дней); при вирусном поражении - изо-принозин (по 2 т 3 раза в течение 5 дней с 3-кратным повторением курса в течение 3 мес); при гарднереллезе -10-диевный курс метронидазола (500, дважды в день). Проведены внутрипузырные инстилляции - (уролайн АДЛ, № 10), внутримач очные инстилляции (лонгидаза 300 + гидрокортизон 125 - через день, № 7), физиотерапия (УЗ терапия, электрофорез с цинком), иммунотерапия (свечи полиоксидоний 12 мг, № 15).

После лечения в ГС постоянные тянущие боли внизу живота были купированы у 57% пациенток, обильные выделения из влагалища - у 7%, длительные мажущие менструации - у 11% женщин. Учащенное мочеиспускание сохранялось у I 7% пациенток, а дискомфорт над лоном при мочеиспускании оставался у 13% больных. В ОГ постоянные тянущие боли внизу живота сохранялись лишь у 24% женщин, обильные выделения из влагалища - у 2%, учащенное мочеиспускание - у 2%, длительные мажущие менструации - у 3% женщин. После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ - до 3 баллов. После лечения отмечалось уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время сохранялась лишь у 5% пациенток ОГ, а в ГС - у 21% пациенток.

Эрадикация возбудителей ИППП была достигнута в ОГ у 93% пациенток, в ГС - у 73% женщин.

После лечения в ГС гиперпластические изменения уротелия сохранялись у 63% пациенток, воспалительная клеточная инфильтрация - у 32%. В ОГ у 28% больных сохранялись гиперплазия и дисплазия урогелия, а инфильтрация собственной пластинки редуцировались в 67% наблюдений.

После лечения в ГС признаки железистой гиперплазии эндометри-альных желез и дисплазии секреторных эпителиоцитов сохранялись у всех пациенток, в то время как в ОГ-у 9 и 13% больных соответственно.

После лечения в обеих группах больных наблюдалась положительная динамика в восстановлении цистоскопической картины (см. табл. 1). При этом в ГС гиперемия и отек шейки мочевого пузыря сохранялись в 21 %

случаев, фолликулярные высыпания - в 6% наблюдений, трабекулярность стенки мочевого пузыря с усилением сосудистого рисунка - в 24 и 13% случаев соответственно. В ОГ фолликулярные высыпания сохранялись лишь у 2% пациенток, гиперемия шейки мочевого пузыря - у 5% женщин, отек шейки мочевого пузыря в области треугольника Льето - у 5% больных, а эрозивные изменения, метаплазия и трабекулярность стенки мочевого пузыря регистрировались у 3,4 и 17% случаев соответственно.

После лечения в ГС наблюдалась лишь тенденция к восстановлению выявленных при гистероскопии изменений полости матки. В ОГ гиперемия слизистой оболочки матки с расширением сосудистой сети и локальным отеком сохранялись лишь у 12, 9, 3% пациенток соответственно. Поли-повидные разрастания слизистой оболочки и гипертрофия эндометрия оставались у 5 и 21 % женщин соответственно.

После лечения более выраженное восстановление уродинамических нарушений наблюдалось у пациенток ОГ. Так, ТС^тах снизилось в 1,7 раза, а максимальная объемная скорость потока мочи увеличилась в 1,5 раза(р<0,05).

После лечения в ГС регистрировалось повышение показателей тканевой перфузии и модуляции кровотока на 16,6% (р>0,05) и на 2,9% (р>0,05) соответственно. Но данные показатели не достигли нормативного уровня, и, как следствие этого, индекс эффективности микроциркуляции оставался сниженным на 27,2% (р>0,05), по сравнению с нормой. В ОГ наблюдалось статистически значимое повышение и нормализация исследуемых параметров: показатель микроциркуляции вырос на 46,9%, а индекс микроциркуляции - на 56,9% (р<0,05).

После лечения возрастание и нормализация показателей базального кровотока наблюдались только в ОГ больных: ПМ увеличился в 1,9 раза, а ИЭМ - в 1,6 раза ( р<0,05).

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 96%, что па 39% выше, чем в ГС.

Синдром хронической тазовой боли при хроническом цистите и аденомиозе. При анализе частоты встречаемости жалоб до лечения установлено, что 100% больных отмечали боли внизу живота, альгодис-менорею - 80% женщин; гиперполименорея регистрировалась у 88,3% пациенток, болезненный половой акт - у 95%, боли при мочеиспускании - у 93,3%, учащенное мочеиспускание - у 100% женщин, а императивные позывы к мочеиспусканию - у 53,3% пациенток.

Согласно оценке месячного календаря боли, у всех пациенток боли носили непостоянный характер, имели четкую связь с менструальным циклом. Боли усиливались при мочеиспускании у 90% больных, боли в спине беспокоили 33% больных, возникали и усиливались непосредственно во время полового акта и после него у 100% больных.

Крайняя выраженность симптомов до 10 баллов имела место при менструации, половой жизни, мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) - у 90% пациенток. Согласно дневнику мочеиспускания, все пациентки отмечали частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время - от 18 до 25 мочеиспусканий в сутки.

При цистоскопии выявлены выраженная гиперемия, множественные кровоизлияния и изъязвления (табл. 3). При гистероскопии обнаружена выраженная гиперемия слизистой оболочки, отек эндометрия, геморрагические и петехиальные кровоизлияния, эндометриоидные ходы и кисты в эндометрии со старыми сгустками крови (табл. 4).

Патоморфологический анализ биоптатов мочевого пузыря показал, что при данной сочетанной урогенитальной патологии морфологические изменения характеризовались как пролиферативными, так и деструктивными процессами. Это обусловливало значительное увеличение толщины уротелия в одних случаях, в других - отмечались более выраженные деструктивные и воспалительные изменения уротелия с образованием в нем поверхностных и глубоких эрозий. В участках эрозий отмечались свежие кровоизлияния. Наблюдалось также сочетание деструктивно-эрозивных повреждений уротелия с пролиферативными и метапластическими изменениями. Пролиферативные изменения переходного эпителия проявлялись в образовании гнезд Брунна и кист, окруженных несколькими рядами переходного эпителия.

В 6% случаев выявлена железистая метаплазия (железистый цистит) с призматическими клетками на поверхности слизистой оболочки и выраженной воспалительной инфильтрацией в подслизистом слое. В 66% случаев отмечалась плоскоклеточная метаплазия, в 3% случаев-лейкоплакия.

Существенно изменялся характер воспалительного инфильтрата, он становился преимущественно мононуклеарным, в ряде случаев - распространенным, в его составе появились многочисленные плазмоциты и макрофаги, а также тучные клетки. Отмечалась разной степени выраженности дегрануляция тучных клеток с распространением их гранул по всей собственной пластинке. В подслизистом слое увеличилось количество крупных лимфоидных фолликулов. В 6% случаев обнаружена гипертрофия мышечной оболочки с замещением подслизистого слоя, отеком собственной пластинки уротелия и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

При патологогистологическом исследовании соскобов из полости матки установлено, что у 30% женщин с аденомиозом строение эндометрия соответствовало таковому в фазе пролиферации. Во многих эпителиоци-тах эндометриальных желез встречались фигуры митоза, что свидетельствовало об активизации пролиферативных процессов. Одновременно в некоторых эндометриальных железах регистрировались дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов. У 70% женщин выявлена

Таблица 3. Динамика структурных изменений мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с циститом и аденомиозом

Признак ГС (п = 30) ОГ (п = 30)

до лечения (п, %) после лечения (п, %) до лечения (п, %) после лечения (п, %)

Гиперемия 30 (100) 14 (46,6) 30(100) 2 (6,7)

Фолликулярные высыпания 25 (83,3) 12 (40) 24 (80) 3(10)

Эрозивные изменения 27 (90) 9(30) 27 (90) 6(20)

Метаплазия 30(100) 11 (36,6) 30 (100) 9 (30)

Трабекулярность стенки 8 (26,6) 7 (23,3) 10(30) 4(13,3)

Усиление сосудистого рисунка 30(100) 13 (43,3) 30(100) 4(13,3)

Отек шейки в области треугольника Льето 25 (83,3) 17(56,6) 27 (90) 2 (6,7)

Геморрагии 30 (100) 19(63,3) 30(100) 7 (23,3)

Полиповидные разрастания слизистой оболочки 1 (3,3) 1 (3,3) 2 (6,7) 2 (6,7)

Варикозное расширение вен мочевого пузыря 7 (23,3) 5 (16,6) 6(20) 2 (6,7)

Таблица 4. Динамика структурных изменений полости матки, выявленных при гистероскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с циститом и аденомиозом

Признак ГС (п = 30) ОГ (п = 30)

до лечения (п, %) после лечения (п, %) до лечения (п, %) после лечения (п, %)

Средняя величина полости матки 8,5см 8,5 см 8,5 см 8, 5 см

Деформация полости матки 3(Ю) 3(10) 4(13,3) 2 (6,7)

Гиперемия слизистой 30(100) 28 (93,3) 30(100) 7(23,3)

Расширение сосудистой сети 4(13,3) 3(Ю) 5(16,6) 2 (6,7)

Локальный отек, ишемия эндометрия 12 (40) 10(30) 14 (46,7) 3(10)

Гипертрофия эндометрия 3(10) 3(10) 3(10) 3(Ю)

Петехиальные кровоизлияния 30(100) 27 (90) 30 (100) 6(20)

Наличие эндометриоидных ходов 19(63,3) 19(63,3) 21 (70) 12 (40)

Наличие кист с «шоколадным» содержимым 9(30) 8 (26,7) 8 (26,7) 5(16,7)

Варикозно расширенная сосудистая сеть с признаками венозного застоя 2 (6,7) 2 (6,7) 3(Ю) 1 (3,3)

железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. При ки-стозной трансформации эндометриальных желез отмечалось уплощение (метанластические изменения) секреторного эпителия. В просветах железистых кист всегда находились хлопьевидная субстанция и гетерогенные вакуолеобразные структуры. Строма эндометрия было представлена малодифференцированными (стромальными) клетками. Во всех случаях отмечался выраженный фиброз эндометрия с формированием утолщенных пучков коллагеновых волокон вокруг эндометриальных желез и кровеносных сосудов.

В субэпителиальной зоне эндометрия отмечались массивные свежие кровоизлияния. Кровеносные сосуды были полнокровными. Отмечалась преимущественно мононуклеарная инфильтрация эндометрия с формированием небольших лимфоидных фолликулов. Средняя оболочка спиральных артерий в большинстве случаев была утолщенной, сами артерии находились преимущественно в состоянии вторичного пареза.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток с пролиферативными циститами и аденомиозом до лечения установлено, что прерывистый тип мочеиспускания наблюдался у 40% больных, прерванный - у 23,3%, обструктивпый - у 36,7% пациенток. По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения было отмечено увеличение показателя Т() в 2,4 раза, показатель С?тах был на 42,5% ниже контрольной величины, а показатель Усотр был снижен на 42,1% (во всех случаях р<0,05).

По данным цистометрии, исходно у женщин данной группы наблюдалось увеличение объема остаточной мочи в 1,5 раза, максимальная ци-стометрическая емкость мочевого пузыря была снижена в 4,8 раз, объем мочевого пузыря при первом сокращении детрузора и при первом позыве к мочеиспусканию был уменьшен - в 2,4 и 2,5 раза соответственно, а де-трузорное давление при первом сокращении и максимальном сокращении увеличено в 1,9 и 1,6 раза соответственно (р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдалось снижение тканевой перфузии на 66,5%, модуляции кровотока - на 21,3%, индекса эффективности микроциркуляции - на 45,6% (р<0,05). При оценке микроциркуляции матки до лечения выявлено снижение показателей ПМ на 67,1 %, СКО - на 24,9%, ИЭМ - на 48,9% (р<0,05).

Комбинированная терапия при циститах и адепаииозе включала базисную урологическую и гинекологическую терапию с интравезикаль-ным и вагинальным введением препаратов: фосфомицин-3 г каждые 10 дня(3 мес), уро-Ваксом- 1 кап. 1 раз(3 мес); проведены внутрипузырные инстилляции (урогиал 50,0, 1 раз в 7 дней, № 10), вагинально (тампоны с лонгидазой на 6 ч, № 14), гормонотерапия - диеногест 2 мг (визанна 1 таб. - 1 раз в день, 6 мес), физиотерапия (СМТ-герапия, УВЧ-терапия), иммунотерапия - лавомакс (125 мг, № 20).

После проведенной терапии в ГС купирование болевых ощущений внизу живота наблюдалось у 43,3% женщин, альгодисменорея сохранялась у 63,3% больных, гиперполименорея - у 76,7% пациенток, диспареуния - у 60% женщин. При этом боли при мочеиспускании были купированы у 60% пациенток, учащенное мочеиспускание-у 76,6%, а императивные позывы к мочеиспусканию - у 63,3% женщин. После лечения в ОГ исчезновение тазовых болей регистрировалось у 73,3% больных, альгодисменореи - у 66,7% женщин, гиперполименореи - у 80% пациенток, диспареунии - у 66,7% больных, болей при мочеиспускании - у 66.7% пациенток, частого мочеиспускания - у 66,7% больных, императивных позывов к мочеиспусканию - у 83,3% женщин.

После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ - до 3 баллов. После лечения отмечалось уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время сохранялось лишь у 16,7% пациенток ОГ, а в ГС - у 36,6% больных.

По данным патоморфологического анализа биоптатов мочевого пузыря, после лечения в ГС деструктивные и воспалительные изменения уротелия были устранены у 60 и 76,7% больных соответственно, в ОГ данные изменения сохранялись лишь у 30 и 6,6% женщин.

Патоморфологическая картина соскобов из полости матки в ГС оставалась прежней, в ОГ пролиферативные изменения были устранены у 26,7% женщин, а железистая или железисто-кис I озная гиперплазия эндометрия - у 63,3% больных.

После лечения в обеих группах больных наблюдалась положительная динамика в восстановлении цисгоскопической картины. В ГС признаки воспалительных явлений и пролиферации были устранены у 53,4 и 43,3% пациенток соответственно, в ОГ-у 93,3 и 70% женщин соответственно.

После лечения в ГС восстановление изменений полости матки не наблюдалось. В ОГ пациенток регистрировалась положительная динамика гистероскопической картины. Так, гиперемия слизистой оболочки сохранялась только у 23,3% пациенток, петехиальные кровоизлияния - у 20% женщин, а локальный отек и ишемия эндометрия у 10% больных.

Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после лечения в ГС полное восстановление мочеиспускания наблюдалось у 83,3% женщин, в ОГ - прерывистый или нормальный тип мочеиспускания регистрировался уже у 93,3% женщин.

После лечения у пациенток ОГ отмечалось более выраженное по сравнению с ГС снижение и нормализация показателя (на 56,5%), увеличение показателей Ошах и Усошр (на 57,7 и 68,8% соответственно, р<0,05).

После лечения показатель максимальной цистометрической емкости в ГС и ОГ увеличился в 4,8 и 4,9 раза соответственно, объем мочевого

пузыря при первом сокращении детрузора и при первом позыве к мочеиспусканию - в 2,3; 1,9 и 2,5 раза соответственно. Детрузорное давление при первом сокращении и максимальном сокращении уменьшилось в 1,5 и 1,4 раза соответственно (р<0,05). Наряду с этим регистрировалось снижение объема остаточной мочи: в ОГ данный показатель уменьшился в 7,4 раза, в ГС - в 3,8 раза (р<0,05).

После лечения возрастание и нормализация показателей базального кровотока наблюдались только в ОГ: ПМ вырос в 2,9 раза, а ИЭМ - в 2 раза (р<0,05).

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 73,3%, что на 15,6% выше, чем в ГС.

Синдром хронической тазовой боли при хроническом тригоните и пролапсе тазового дна. При анализе частоты встречаемости жалоб до лечения все пациентки отмечали боли внизу живота. Частое с дискомфортом мочеиспускание наблюдалось у всех женщин, смешанное недержание мочи с преобладанием императивного - у 80% пациенток, с преобладанием стрессового - у 20%, наличие тянущих болей в промежности встречалось - у 40%, а диспареуния - у 34% женщин.

Согласно оценке месячного календаря боли, у всех женщин боли носили постоянный характер, не имели связи с менструальным циклом, практически не имели связи с мочеиспусканием, психологическим состоянием. Средняя выраженность симптомов до 5 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 70% пациенток. Согласно дневнику мочеиспускания, все женщины отмечали нарушения мочеиспускания в виде частого болезненного акта, у 34% - с императивными позывами.

По данным патоморфологического анализа биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря, для хронического тригонита характерна была пролиферация уротелия с формированием многочисленных разветвленных выростов, вдающихся в собственную пластинку. Собственная пластинка была в значительной степени фиброзирована, утолщенные пучки колла-геповых волокон формировали извилистые пласты. Немногочисленные кровеносные сосуды были полнокровными. Мышечные стенки артерий и артериол были утолщены в результате гипертрофии гладкомышечных клеток, в ряде случаев - очень значительно. Соединительнотканные клетки были представлены немногочисленными гистиоцитами. Воспалительно-клеточная инфильтрация чаще всего отсутствовала или была скудной.

Эндометрий выглядел компактным, был образован стромальны-ми клетками и гиперплазированными эндометриальными железами. Секреторный эпителий был хорошо развит, наблюдалась апикальная вакуолизация эпителиоцитов, а также явления клазматоза. Кровеносные сосуды были, как правило, полнокровными, в них наблюдались отдель-

Таблица 5. Динамика структурных изменений мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с хроническим тригонитами и пролапсами гениталий

Признак ГС (п = 50) ОГ(п - 50)

до лечения (п, %) после лечения (п, %) до лечения (п, %) после лечения (п, %)

Гиперемия 10(20) 5(10) 11 (22) 2(4)

Солевые вкрапления 6(12) 4(8) 5(10) 3(6)

Язвенные изменения 4(8) 3(6) 3(6) 2(4)

Метаплазия 8(16) 5(Ю) 7(14) 2(4)

Фибринозные наложения 17(34) 14 (28) 15 (30) 3(6)

Деформация полости мочевого пузыря 50(100) 49 (98) 50(100) 4(8)

Усиление сосудистого рисунка 36 (72) 13 (26) 37 (74) 4(8)

Отек шейки в области треугольника Льето 28 (56) 17(34) 27 (54) 0(0)

Геморрагии 20 (40) 15 (30) 22 (44) 0(0)

Полиповидные разрастания слизистой оболочки 9(18) 4(8) 8(16) 2(4)

Варикозное расширение вен мочевого пузыря 1 (2) 1(2) 2(4) 2(4)

ные нейтрофилы. Кровоизлияния были умеренными, преимущественно в субэпителиальной зоне. В большинстве случаев отмечался умеренный фиброз эндометрия.

При уретроцистоскопии были выявлены: деформация полости мочевого пузыря, гиперемия слизистой оболочки, усиление сосудистого рисунка, отек шейки мочевого пузыря в области треугольника Льето (табл. 5).

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток до лечения обструктивный тип мочеиспускания выявлен в 62% случаев, прерывистый тип - в 32%, стремительный тип - в 6% случаев. По данным урофлоуметрии, до лечения было отмечено увеличение показателя ТО» в

1.7 раза, Усотр - в 1,8 раза, снижение показателей Ртах - в 2,8 раза, в сравнении с группой контроля (р<0,05).

Но данным цистометрии, до лечения по сравнению с нормативными показателями наблюдалось увеличение объема остаточной мочи на 60,7%, увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря в

1.8 раза. Объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был увеличен - в 1,3 и 1,2 раза соответственно, внутрипузырное давление при первом позыве и при неудержимом позыве - повышено в 2,4 и 1,9 раза соответственно (р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток до лечения по сравнению с нормативными показателями наблюдалось снижение

боли диспареуния гиперактивность недержание мочи дизурия

■ до лечения в ОГ и после лечения в ОГ и до лечения в ГС □ после лечения в ГС

Рис. 2. Динамика клинических симптомов до и после лечения у больных ОГ и ГС у больных 4-й группы.

показателя тканевой перфузии на 32,9%, модуляции кровотока - на 19,8% и индекса эффективности микроциркуляции на 29,4% (р<0,05).

Комбинированная терапия при хронических тригонитах и пролапсе гениталий 1 степени включала базисную урологическую и гинекологическую терапию с вагинальным введением препаратов: фосфомицин-3 г через 10 дней (3 мес), уро-Ваксом - 1 кап. 1 раз в день (3 мес), вагинально (тампоны с лонгидазой, № 14), физиотерапия (улы ратонотерапия, элек-тромиостимуляции мышц тазового дна), ношение бандажа, выполнение упражнений Кегеля и Атабекова, изменение образа жизни и труда, лечение заболеваний, способствующих формированию генитальной г рыжи.

После проведенного лечения в ГС боли внизу живота сохранялись у 46% больных, частое мочеиспускание - у 54%, императивные позывы к мочеиспусканию - у 64%, стрессовое недержание мочи - у 18%, диспареуния -у 32% больных. В ОГ боли внизу живота были купированы у 88% больных, учащенное мочеиспускание - у 92% пациенток, императивное недержание мочи - у 80%, стрессовое недержание мочи - у 100%, дис-нарсуния - у 34% пациенток (рис. 2).

После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 4 баллов, а в ОГ' - до 1 балла. После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой и императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время сохранялось лишь у 8% женщин ОГ, а в ГС - у 36% больных.

После лечения в ОГ пациенток гиперемия и деформация мочевого пузыря были устранены в 98 и 96% наблюдений соответственно, в Г'С данные признаки сохранялись у 10 и 98% женщин.

Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после лечения в ГС обструктивный тип мочеиспускания сохранялся у 58% пациенток, стремительный тип - у 3% женщин. В ОГ прерывистый

или нормальный тип мочеиспускания регистрировался у 96% больных, и только у 4% женщин оставался обструктивный тип мочеиспускания.

После лечения у пациенток ГС статистически значимых изменений в нормализации исследуемых показателей не наблюдалось. В ОГ регистрировалось уменьшение ТС) на 38,7%, увеличение Ртах - в 2,5 раза и уменьшение Усотр - в 1,6 раза (р<0,05), данные показатели достигали контрольных величин.

После лечения показатель максимальной цистометрической емкости снизился в 2,6 раза, объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве снизился на 20,3 и 19,9% соответственно. Внутрипу-зырное давление при первом позыве и при неудержимом позыве снизилось на 58,6 и 16,5% соответственно, а показатель объема остаточной мочи уменьшился на 74,5% ( р<0,05).

После лечения максимальное возрастание показателей базального кровотока регистрировалось у больных ОГ, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии на 40,6% и ИЭМ - на 28,9% (р<0,05).

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 88%, что на 34% выше, чем в ГС.

Синдром хронической тазовой боли при сочетании атрофическо-го цистоуретрита и урогенитальной атрофии. При анализе частоты встречаемости жалоб до лечения все больные отмечали болезненное мочеиспускание, 95,7% пациенток - ночное мочеиспускание. Императивные позывы к мочеиспусканию испытывали 57,1 % больных, сухость и жжение во влагалище - 58,6%, диспареунию — 42,9% женщин. Рецидивирующими выделениями из влагалища страдали 21,4% пациенток, контактными кровянистыми выделениями при половом акте - 15,7% пациенток.

Согласно оценке месячного календаря боли, у всех больных боли носили постоянный характер, не имели четкой локализации. Пациентки отмечали боли в нижней части живота над лоном, или лишь в области уретры, или промежности, или во влагалище. Пациентки имели длительное отсутствие менструальной функции, крайняя выраженность симптомов до 9 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) - у 37,1% женщин.

Согласно дневнику мочеиспускания, все пациентки отмечали нарушения мочеиспускания в виде частого болезненного акта, учащенного мочеиспускания в дневное время от 8 до 15 раз, ночное мочеиспускание - от 3 до 7 раз, у 67,1% - с императивными позывами.

При проведении эндоскопических исследований выявлено сходство макроскопических признаков «патологической» атрофии слизистых оболочек матки и мочевого пузыря. Визуально атрофические изменения слизистой оболочки внутренних органов - это не бледная истонченная

слизистая оболочка, как описывают многие авторы атрофию слизистых оболочек мочевого пузыря, характерная для нормальных климактерических состояний женщин, которые не имеют урогенитальных нарушений. В наших наблюдениях выявлена атрофия «патологическая», в виде поврежденной истонченной слизистой оболочки багрового цвета, с множественными кровоизлияниями, мутной средой и признаками вторичного инфицирования как в полости матки, так и в полости мочевого пузыря.

Патоморфологический анализ соскобов полости матки и биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря выполнен у женщин с патологической и естественной менопаузой в возрастном периоде 42 - 62 года.

При патологической менопаузе чаще всего определялись гипопла-стичсские изменения слизистой оболочки тела матки, которые сочетались с участками «нефункционирующего» эндометрия. Железы в таком эндометрии были распределены неравномерно. В одних эндометриаль-ных железах эпителий был секреторного типа, в других, спавшихся, с облитерированным просветом — отмечалась его метаплазия. Облите-рированные железы подвергались фиброзированию и фибриноидному пропитыванию. У пациенток данной группы в эндометрии стромаль-ный компонент преобладал над железистым. Следует также отметить, что облитерация эндометриальных желез чаще всего сопровождалась деэпителизацией эндометрия - полным отсутствием на большом протяжении поверхностного эпителия. Эндометрий выглядел чаще всего компактным, но в ряде случаев отмечалось его разрыхление в результате умеренного отека.

У женщин постменопаузального возраста выявлялась атрофия эндометрия, на фоне которой в нескольких случаях был обнаружен сениль-ный эндометрит с изъязвлением поверхностного эпителия, диффузной воспалительной инфильтрацией и геморрагическим пропитыванием истонченного эндометрия.

В 15,7% случаев диагностированы фиброзно-железистые полипы индифферентного и ретрогрессивного типа. В 5,7% случаев с материалом соскоба из полости матки были выявлены «синехии», представленные фиброзной стромой и сдавленными мелкими щелевидными железами с индифферентным эпителием.

В биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря в 100% случаев был обнаружен менопаузальный цистит с атрофией уротелия. Наблюдалось неравномерное истончение переходного эпителия с уплощением фасеточных и промежуточных клеток, а также дистрофические изменения уротелия с поверхностными и глубокими эрозиями. В таких участках уротелиоциты были частично или полностью слущены. У некоторых пациенток в биоптатах мочевого пузыря встречались очаги плоскоклеточной метаплазии.

В собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое воспалительная инфильтрация была умеренно выражена и состояла в ос-

Таблица б. Динамика структурных изменений мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с атрофиче-скими циститами и урогенитальной атрофией

Признак ГС (п = 70) ОГ (п = 70)

до лечения (п, %) после лечения (п, %) до лечения (п, %) после лечения (п, %)

Гиперемия 70(100) 23 (32,9) 70(100) 5(7,1)

Фолликулярные высыпания 3 (4,3) 2 (2,9) 5(7,1) 0(0)

Солевые вкрапления 13 (18,6) 0(0) 14 (20) 0(0)

Язвенные изменения 57(81,4) 27 (38,6) 56 (80) 2 (2,9)

Деформация полости мочевого пузыря 32 (45,7) 29 (41,4) 34 (48,6) 6 (8,6)

Усиление сосудистого рисунка 70(100) 49 (70) 70(100) 5(7,1)

Отек шейки в области треугольника Льето 29 (41,4) 21(30) 27 (38,6) 7(10)

Геморрагии 49 (70) 23 (32,9) 47(67,1) 3 (4,3)

Полиповидные разрастания слизистой оболочки 13 (18,6) 10(14,3) 15 (21,4) 2 (2,9)

новном из мононуклеарных клеток (лимфогистиоцитарная инфильтрация). Наблюдались небольшие очаговые скопления лимфоцитов с проникновением их в уротелий. Кровеносные сосуды, как правило, были неравномерно полнокровными, регистрировались лимфэкгазии (в ряде случаев можно было говорить о лимфангиогенезе) и кровоизлияниях. Следует отметить также умеренный отек собственной пластинки слизистой оболочки.

Во всех случаях отмечался выраженный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря, что свидетельствовало о хроническом течении патологического процесса. У некоторых пациенток выраженный фиброз сочетался с выраженной диффузной лимфоидной инфильтрацией субэпителиальной зоны.

При уретроцистоскопии до лечения у пациенток данной группы наблюдались признаки инфицированной атрофированной слизистой оболочки багрового цвета, с множественными кровоизлияниями (табл. 6).

Гистероскопия была проведена у 42,9% больных с естественной менопаузой с атрофическими циститами и урогенитальной атрофией. При гистероскопии у пациенток до лечения определялись признаки атрофии эндометрия с умеренной гиперемией, мелкими кровоизлияниями и с по-липовидными образованиями (табл. 7).

При проведении качественной оценки урофлоуграмм до лечения у 65% пациенток выявлен прерывистый тип мочеиспускания, у 35% женщин -прерванный тип.

По данным урофлоуметрии, в данной группе пациенток отмечалось снижение показателей, характеризующих время мочеиспускания ТС) и

Таблица 7. Динамика структурных изменений полости матки, выявленных при гистероскопии до и после лечения у больных ОГ и ГС с атрофическими циститами и урогенитальной атрофией

Признак ГС (и = 30) ОГ(п = 30)

до лечения (п, %) после лечения (п, %) до лечения (п, %) после лечения (п, %)

Средняя величина полости матки 5,7 см 5,9 см 5,6см 5.7 см

Деформация полости матки 4(13,3) 4(13,3) 5(16,7) 2 (6,6)

Гиперемия слизистой оболочки 26 (86,6) 21 (70) 24 (80) 2 (6,6)

Полипов идные разрастания 5(16,7) 4(13,3) 6(20) 1 (3,3)

Расширение сосудистой сети 4(13,3) 3(10) 3(Ю) 0(0)

Петехиальные кровоизлияния 30 (100) 28 (93,3) 30 (100) 3(10)

ТО тах-в 1,9 и 2 раза(р<0,05). Было увеличено время ожидания начала мочеиспускания Т100 в 2,4 раза, снижение ()тах - на 44,2% (р<0,05). Эти изменения регистрировались при достаточном объеме выделяемой мочи.

По данным цистометрии, исходно у пациенток по сравнению с нормативными показателями наблюдалось увеличение объема остаточной мочи на 54%, снижение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря в 2,2 раза. Объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был уменьшен в 2,9 и 1,7 раза соответственно, а детрузорное давление при первом и максимальном сокращении было повышено в 2,3 и 1,4 раза соответственно (р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток с хроническими атрофическими циститами и урогенитальной атрофией до лечения по сравнению с нормативными показателями наблюдалось снижение показателя микроциркуляции на 65,8%, модуляции кровотока на 12,3% и индекса эффективности микроциркуляции на 57,4% (во всех случаях р<0,05). При оценке микроциркуляции влагалища у пациенток до лечения наблюдалось снижение показателей тканевой перфузии на 64,5%, модуляции кровотока - на 11,6%, индекса эффективности микроциркуляции - на 35% (р<0,05).

Комбинированная терапия при атрофическом цистоуретрите и урогенитальной атрофии включала базисную урологическую и гинекологическую терапию с интравезикальным и вагинальным введением препаратов: фосфомицин - 3 г, № 9, уро-Ваксом - 1 кап. 1 раз в день, № 90, внутрипузырные инсталляции (урогиал 50,0 через 7 дней, № 10), вагинально (свечи депантол - 1 свеча 1 раз в день, 20 дней), парауретральные и вульвальные аппликации (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции -7 ч, 14 дней), м-холинолитики (везикар - 10 мг 1 раз в сутки, 3 мес) и местная эстрогензаместительная терапия (свечи овестин 0.5 мг, свеча вагинально - 1 раз в сутки, 2 мес).

После лечения в ГС болезненное мочеиспускание сохранялось у 70% больных, ночное мочеиспускание у 61,4% женщин, императивные позывы к мочеиспусканию оставались у 90% пациенток, сухость и жжение во влагалище - у 55,7% больных, диспареуния - у 42,9% больных. В ОГ пациенток болезненное мочеиспускание было купировано у 75,7% женщин, ноктурия - у 84,2% больных, императивные позывы к мочеиспусканию сохранялись у 15,7% больных, сухость и жжение во влагалище - у 8,6% пациенток, диспареуния - у 5,7% женщин.

После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ - до 2 баллов. После лечения болезненное и учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время сохранялось лишь у 10% у пациенток ОГ, а в ГС - у 70% больных.

По данным цистоскопии, через 6 мес после лечения в ГС гиперемия, язвенные изменения, усиление сосудистого рисунка и геморрагии в слизистой оболочке мочевого пузыря сохранялись у 32,9, 38,6, 70 и 32,9% больных соответственно. В ОГ признаки воспалительных явлений и атрофических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря были устранены у 93% женщин.

По данным гистероскопии через 6 мес после лечения в ГС изменения полости матки сохранялись. В ОГ нормализация макроскопической картины в полости матки регистрировалась у 90% больных.

По данным патоморфологического анализа, после лечения признаки воспаления и атрофии уротелия сохранялись у 93% пациенток ГС, а в ОГ данные изменения сохранялись лишь у 12,9% женщин. После лечения в ГС патоморфологическая картина соскобов из полости матки оставалась прежней, а в ОГ атрофические и воспалительные изменения были устранены у 68,3 и 89% женщин соответственно.

После лечения в ГС прерванный тип мочеиспускания сохранялся у 32,9% пациенток, в ОГ прерывистый или нормальный тип мочеиспускания наблюдался у 97,1% женщин.

После лечения у пациенток ГС статистически значимых изменений в нормализации показателей мочеиспускания не наблюдалось. В ОГ больных происходило удлинение времени мочеиспускания (показатели ТО, Т<3тах, Т100 увеличились в 1,8; 2,1; и 2,5 раза соответственно, во всех случаях р<0,05). Выросла и достигла нормальной величины максимальная объемная скорость потока мочи - у 63,3% (р<0,05).

После лечения у пациенток ОГ объем остаточной мочи уменьшился на 42,2%, максимальная цистомегрическая емкость мочевого пузыря увеличилась в 2,1 раза, объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве - в 2,9 и 2 раза соответственно, а детрузорнос давление при первом и максимальном сокращении снизилось в 2,1 и 1,4 раза соответственно (во всех случаях р<0,05).

После лечения максимальное возрастание показателей базального кровотока регистрировалось у больных ОГ, что проявлялось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии в 2,9 раза и ИЭМ в 1,6 раза ( р<0,05).

После лечения возрастание и нормализация показателей базального кровотока наблюдались только у больных ОГ. Так, показатель микроциркуляции вырос в 2,8 раза, а ИЭМ - на 55,2% (р<0,05).

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 75,7%, что на 45,7% выше, чем в ГС.

В результате проведенного комплексного клинико-морфологического исследования выявлены факторы риска развития синдрома хронической тазовой боли при сочетанной урогенитальной патологии у женщин (рис. 3) и разработан алгоритм диагностики и лечения данной категории больных (рис. 4).

Причиной поддержания тазовых болей у больных 1-й и 2-й групп было реинфицирование мочеполовых органов из гениталий в результате особенностей строения уретры и влагалища. У пациенток более старших возрастных групп - 3-й, 4-й и 5-й групп, страдавших СХТБ, причины поддержания этого синдрома были обусловлены не только длительными воспалительными процессами, но и гормональными, иммунными, урогенитальными, климактерическими нарушениями и травматизмом при родах. По данным КУДИ, расстройства мочеиспускания могут быть объективно подтверждены только в условиях длительных нарушений функции мочевого пузыря, связанных с его топографо-анатомическими изменениями. Интенсивные мочеиспускания наблюдались у пациенток 4-й группы с начальными стадиями пролапса, а также у пациенток 5-й группы в период урогенитальных климактерических нарушений в период постменопаузы.

Доминантой в диагностике сочетанных заболеваний нижних мочевых путей и гениталий является комбинированное эндоскопическое исследование, которое позволяет объективно устанавливать диагнозы одновременно в 2 системах органов малого таза. Пагоморфологическое исследование уточняет характер и выраженность повреждения слизистых оболочек мочеполовых органов и позволяет скорректировать схемы лечения для восстановления и санации поврежденных слизистых оболочек.

Данные ЛДФ полностью совпадают с данными эндоскопических исследований и уточняют степень нарушения микроциркуляции в измененных слизистых оболочках. Пациентки 1-й группы не имеют выраженных изменений микроциркуляции. Пациентки 2-й, 4-й и 5-й групп имеют стазический тип нарушения микроциркуляции в мочевом пузыре и матке. Пациентки 3-й группы с повреждением интерстициального слоя мочевого пузыря и миометрия имеют застойный тип нарушения микроциркуляции.

Хроническое рецидивирующее течение

Цистита на фоне эндометрита

Пролифвра/твнозэ цистита на фоне эндометриоза

Триаонита со стрессовым ИМ на фоне пролапса гениталий

Циспшта с ГАМП со

смешанным Hit на фоне уроянитаяъ-ной атрофии

\

Вследствие наличия и взаимодействия следующих факторов

- ифюювкш цервнцкгоа, голъпнтов, вудмовятппгов -тоюграфо-ашгомгоааа особенностей урмры (птврлю-бяпыюезь уретры, ужик ии-трояуи, влвпшншввя эгаития уртрл)

- отсутствия фГОВреЮеШЮИ сеяшш лопвого дфпера

- рдвкпи урстро-пшевять'нтлг I СЙМ ЮСПв ОРфпррйЦПС

- урсгегштапъжитэ КВЩИЯ9Э&, шов uiuu пржнв аютСио-1KXD9 журосепгижв

I

- отсутствии санации воспалительною трэшеса в гениютик

- решфшшроваюи мочввего пузгдд. в резуга-татс временного paajama децу сенате й маткн и сазшшвй кочевого пузыря

- отсутствия отевремеююк санации патвого трпера

- проведения ганетдагиче-сстх валипупяхши, юшеких ВМС и др . «в фовэ хроние-CEDTO эщртриге

. ПОЯЕПеККЯ 0*ВГ0В эн-дожетрнэта в оргама матго таза с выраженным перифоквльшк воспалением

резвился спмчного процесса в пшх тазу и с дальнейшие воывчв-юемв процесс больцвго Еошрвства ткаяен - развития шрекрестаой афферентной иннервации твзовых оршюв

- лишения вЯВКМГОСХОГО полонезов яоввого луаря (родовой тревяатюн, хроктествв заболевать сохфовожокшикя трупе«»* сбивкнш процессов^ жихрошфвдтщвд внвзав-

НЫМ ГГВЬПВККВЖ ВНуТр1ЙрЮШ-КОГО ДВП9ЮД

• ифупвння синтеза шневых горном» в цзежюпдре

- застоя ючц ннруивнкя охс-рохюния NDVBCTO ПуЭЦЗЯ (рв-вктив восгошнпяыого фошсса прега^тествекс в треугялкгав Лье®

- езшяяоя сспрмяпхтрсге-hjb, сбуешвпвнгов фюнята-чесют сщяялл ертаюша, ва фо» цаддаременяоД жш-паузы (одерагивюе лчем®, лучвмя ТфШО, сняпро* вс* тощения ажчяиот, сящюя реэвстекпесияичв«») • пркмежмия прешраг» ахо-вжт-рвппампрвА в шри-оо создмиемюй жжтрувггой

- сянкенп сщержаяня лвкю-бшпцв^ фВОвВОПОв BIO pjNHlU ВОСШППЫЬЮГО Ч»

ы ю

е>

о

ТЗ

к ч 2 )э К ра п X

о о ч к

Б

п> Я

о 5 X

■о

§

вз X ТЗ

о

ш о

5 »

4 в>

из О

СО

О »

о\ §

5

Пациентки с синдромом хронической тазовой боли

Швпи ирллк ХТБ: б батю», свж-

Юишико-аналтсстипеекие и инструментальные методы

1Е

Шнган сцхюпкХТБ:? баллов, свтанньв с лоънгпутзоиаеы

Вламвжцноё иссмдоеаж (+ тест О. Денждьдж)

ПЦР-диагноатко (+наИППП)

УЗИмжао таа фатилынаиш) Урйтроосолих бфл

Урофхунлщш (ТТО, ЛДФ/рвтры и елоюялца О ПМ, 1СК0,1ИЭМ)

Уретрит ш фоне еупьвова-

Уретрвгыпя

К ВШАВЛЫВ8

прения

ШлваноцюснжХТБ: 10 бапвд ошшьв с лочв-нлуоодоеа. ввпрушей

Ва&алщят исеяйдсеаш! {+пстО.Дмшп) ПЦР-диагнхтжа (+нйНППП) УЗИ малого тсваб

(1Т0, Юпах) ЛДФмачюео тдоця и матки 1 ПМ, 1СКО, 1ИЭМ

Мффожмябисп/итив якмтсво

гуляли ССОССбОб ПОЖЮтМ£РТК1 ^ми^щш'па^гя» ШВЖКИф

Цистит на фоне эндо-метрита

Ннупршузьфтзн шугридотпя

ЖрвШК(6®НС1ВЯ +

мктаая терапия)

Шшп и опросник ХТБ: 5 бвпгов, связанньв с мотанусплем

-I-

ИТ«™ в о проекта ХТБ: 9 боппов, свяшовв с то мшуишшвл

УЗИ мапоео таю (признаем эндожтрхоза я нралкферативжаг* цкткта) Цистоекоущ, (вржзпкя в«е-лившее щ прахвфераюсх) Гистсроскотл (хфнэжакм пепивхв! к репферацш) УЪофлоумелшил

(ГПЬ

Цис7паштрия

(ТУ ост. иачж, 1емх*гтк

МП, I в/хутъфшгадамепя)

ЛДФ мочевою гртърл и матки (I ПМ, 1СКО, 1ИЭМ) Морфопоеил биататос мо-\teogo фгърл и еоскобое по-постпи матки (жролкфера-

Вламядцнмиссмдоваюи (щи« вщ*!«»

Протфератиеный цистит на фоне эндоиетриоза

УЗИмаюео тпа ^ггпггтют тай) Цистснэта (кформжшеш-

Урсфлоуметрил ^вих, 1 V сотр)

ЛДФмочямо цузир* и мяяю (1ПМ,1СКО, 1НЭМ)

Тригэнит на фона проштса гениталий

Комбнкиро» анни прогивовослвтггель-ны тер алия. ЛФК

Вламлии/но* исалдсеаииё (ирвфнишспкиал-лнж»)

УЗИ мамою там (профш тлив^шяяяушш* швп вшпя) Цисто&отя ффаяои ат-рафгаой овпвпф Гиаперосхота (щжтхя иртфншй саппа9 Урофгермтрия (1Т100, ПО, К}иш)

Цистометгрил(1У*ст. пючя, 1сшс*ста МП, Т«/пу>»ую дажжятх)

/ЩФмочмяо цныря и вмааг-шца(1ЛЫ, 1СКО, 1ИЭМ) Морфомогияештягкчмсч*-лого пушря и соасобо* полэат деяшСадофвяурмвтс

фапшя с ГАМПна фоне урогеммаяыюйатрофш

X

Угн^^гшцш— м^т^гцт^и — р».

теоыая кртл, вяншывк фюавя приоцвсцшп п^ фкшош эстроген*

Результатом этих нарушений является ишемия тканей мочевых и половых органов, что делает уретру, мочевой пузырь, влагалище и матку менее устойчивыми к инфекциям и более проницаемыми для потенциально токсичных ингредиентов мочи и менструальной крови или диффтероид-ной микрофлоры в постменопаузе и приводит к формированию стойкого болевого синдрома.

Таким образом, здоровое состояние гениталий у женщин является одной из главных предпосылок нормальной функциональной деятельности мочевого пузыря. Комплексная клинико-морфологическая диагностика и одновременное лечение сопутствующих заболеваний являются определяющими факторами в успешном лечении СХТБ при сочетанной урогенитальной патологии у женщин.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КОК - комбинированная оральная контрацепция

К Г - компьютерная томография

Ку - коэффициент вариации

КУДИ - комплексное уродинамическое исследование

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ГТМ - показатель микроциркуляции

СХТБ - синдром хронической тазовой боли

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС - хирургическая с терилизация

ХТБ - хроническая тазовая боль

ПДК - цветное допплеровское картирование

ТО - время мочеиспускания, промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания

ТОтах - время достижения максимальной скорости потока мочи

Отах - максимальная объемная скорость потока мочи

Оауе - средняя скорость потока мочи

Усошр. - объем выделенной мочи

'Г 100 - время ожидания начала мочеиспускания

ВЫВОДЫ

1. При сочетании урологической и гинекологической патологии у женщин хронические тазовые боли наблюдаются у 100% больных. Развитие синдрома хронической тазовой боли у женщин в молодом репродук-

тивном возрасте (21,5±3,5 лет) наблюдается при сочетании хронических уретритов и вульвовагинитов; в репродуктивном возрасте (32±6 лет) - при сочетании хронических циститов и хронических эндометритов; в репродуктивном возрасте (42±7 лет) - при сочетании пролифераггивного цистита и аденомиоза; в пременопаузальном возрасте (46±6 лет) - при сочетании хронического тригонита и пролапса тазового дна 1-й степени; в мено- и постменопаузальном возрасте (52±10 лет) - при сочетании хронических циститов и урогенитальной атрофии.

2. Факторами риска развития синдрома хронической тазовой боли у урогинекологических больных являются: отсутствие одновременного лечения заболеваний нижних мочевых и половых путей (в 100% случаев), отсутствие комбинированной диагностики сопутствующей патологии (в 71,4% случаев), анатомо-струюурные особенности промежности у женщин (в 28,6% случаев).

3. Количественные и качественные характеристики боли обусловлены анатомо-структурными и морфологическими особенностями выявляемой патологии. Наиболее высокие болевые индексы развиваются при сочетании цистита и аденомиоза (10 баллов), наиболее низкие - при сочетанных хронических уретритах и вульвовагинитах (6 баллов). Величина болевых индексов при всех патологиях коррелирует с длительностью заболевания и выраженностью повреждения структурно-функциональных отделов мочеполовых органов.

4. При сочетанных урологических и гинекологических заболеваниях в болевом симптомокомплексе, помимо тазовых болей (100%) и стойкой дизурии (100%), присутствуют: диспареуния (50,7%), дисменорея (27,9%), вульводиния (26,6%), изменение характера влагалищных выделений (23,2%), альгодисменоррея (10,7%), психоэмоциональные расстройства (53,6%) и снижение физической активности (у 51,1% больных); выраженные в различной степени - в зависимости от сочетанной нозологической формы и клинико-анатомического варианта заболеваний.

5. Патоморфологические изменения эндометрия у женщин репродуктивного возраста при сочетании хронических воспалительных заболеваний органов малого таза заключаются в различных функционально-структурных изменениях: простой форме железистой гиперплазии эндометрия (32%), дисплазии эпителия эндометриальных желез (41%), полипах базального типа (10%). Степень выраженности типичных морфологических признаков хронического эндометрита различается. Структурные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря заключаются в нарушении целостности эпителиального пласта, очаговых эрозиях, массивных субэпителиальных кровоизлияниях, отеке и фиброзировании собственной пластинки.

6. По данным патоморфологического анализа, после комбинированного лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза гиперплазия и дисплазия уротелия сохраняются только у 28% больных, а

воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки уменьшается в 67% наблюдений. Признаки железистой гиперплазии и дисплазии эндометрия сохраняются соответственно только у 9 и 13% больных.

7. Патоморфологические особенности урогенитальной патологии при сочетании аденомиоза и цистита (сочетанного пролиферативного и деструктивно-эрозивного) заключаются в более выраженных деструктивных и воспалительных изменениях уротелия с образованием в нем поверхностных и глубоких эрозий, образовании в подслизистом слое большого количества крупных лимфоидных фолликулов, сочетании деструктивно-эрозивных повреждений уротелия с пролиферативными и метапластическими изменениями. В эндометрии манифестирует (в 70% случаев) железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометри-альных желез.

8. По данным патоморфологического анализа, после комбинированного лечения циститов и аденомиоза деструктивные и воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря сохраняются соответственно у 30% и 6,6% женщин (в отсутствии комбинированного лечения - соответственно в 40 и 23,3% случаев). Признаки железисто-кистозной гиперплазии эндометрия после комбинированного лечения сохраняются у 36,7% больных, в то время как в отсутствие такого лечения - у 100%.

9. В мено- и постменопаузальном периодах синдром хронической тазовой боли у женщин обусловлен сочетанным развитием атрофиче-ских изменений слизистых оболочек мочевого пузыря и матки, которые по своим морфологическим характеристикам отличаются от возрастных инволютивных изменений. Атрофия (гипоплазия) эндометрия и слизистой оболочки мочевого пузыря развиваются на фоне выраженного фиброза и сопровождаются гиперемией и геморрагиями. После комбинированного лечения признаки воспалительных явлений и атрофических изменений исчезают у 93% женщин.

10. Основными принципами в лечении синдрома хронической тазовой боли у урогинекологических больных являются: одномоментная антибактериальная санация мочеполовых органов для исключения возможности реинфицирования с последующим восстановлением поврежденных слизистых оболочек мочеполовых органов и в зависимости от сочетанной нозологии - имуннокорригирующая, дисбиотическая, гормональная, трофическая и эстрогензаместительная терапия.

11. Комплексная одновременная комбинированная терапия заболеваний нижних мочевых путей и гениталий позволяет ликвидировать проявления синдрома хронической тазовой боли у 80,0% больных и предотвратить обострения заболевания в отдаленные сроки наблюдения. Особую группу риска по неблагоприятному течению болевого синдрома составляют больные с пролиферативным циститом и внутренним эндометриозом, при которых процент купирования болевого синдрома составляет 73,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления причин длительного СХТБ и стойкой дизурии у женщин целесообразно проводить анкетирование с помощью специальных опросников для определения качественных и количественных характеристик боли и ретроспективной оценки предшествующего лечения.

2. Для оценки фоновой патологии гениталий при заболеваниях нижних мочевых путей, осложненных СХТБ, показано проведение УЗИ с ЦЦК органов малого таза, исследование отделяемого, аспиратов и биоптатов уротелия и эндометрия на ИППП, КУДИ, комбинированного эндоскопического исследования - цервикогистероскопии и уретроцистоскопии с последующим морфологическим исследованием материала, лазерной допплеровской флоуметрии слизистых оболочек гениталий и мочевого пузыря. Комбинированное эндоскопическое исследование - цервикоги-стероскопия и уретроцистоскопия являются доминантой исследования при сочетанных патологиях.

3. При хронических цистоуретритах и вульвовагинитах необходимо проводить консервативную терапию: фосфомицин, уро-Ваксом, при хламидийном и микоплазменном поражении - джозамицин, при ВПЧ -изопринозин, при кандидозном поражении - румикоз, при бактериальном вагинозе - метронидазол, внутриуретральные инсталляции, вагинально свечи нео-пенотран форте, парауретральные аппликации (озонированное льняное масло), физиотерапия (ультратонотераггия), иммунокорригирую-щая терапия (свечи полиоксидоний). Показано изменение контрацепции и стиля интимных отношений (отказ от презерватива; использование лумбрикатов; избегание поз, усиливающих трение уретры).

4. При хронических циститах и эндометритах необходимо проводить консервативную терапию: фосфомицин, уро-Ваксом. При инфицирован-ности хламидиямии, микоплазмами применять - джозамицин, при кандидозном поражении - румикоз, при вирусном поражении - изопринозин, при гарднереллсзе - метронидазол. Необходимы внутрипузырные инсталляции (уролайн), внутриматочные инсталляции (лонгидаза), физиотерапия (УЗ терапия, электрофорез с цинком), иммунотерапия (свечи полиоксидоний).

5. При пролиферативных циститах и аденомиозе необходимо проводить консервативную терапию: фосфомицин, уро-Ваксом, внутрипузырные инсталляции (урогиал), вагинально тампоны с лонгидазой, гормонотерапию (диеногест), физиотерапию (СМТ-герапия, УВЧ-терапия), иммунотерапию (лавомакс).

6. При хронических тригонитах и пролапсах 1-й степени необходимо проводить консервативную терапию: фосфомицин, уро-Ваксом, вагинально тампоны с лонгидазой, физиотерапия (ультратонотерапия, электро-миостимуляции мышц тазового дна), ношение бандажа, выполнение упражнений Кегеля и Атабекова, изменение образа жизни и труда, лечение заболеваний, способствующих формированию генитальной грыжи.

7. При хронических циститах и урогенитальной атрофии необходимо проводить консервативную терапию: фосфомицин, уро-Ваксом, внутрипузырные инстилляции (урогиал), вагинально свечи депантол, парауретральные и вульвальные аппликации (озонированное льняное масло, м-холинолитики, местная эстрогензаместительная терапия (свечи овестин).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шелковникова Н.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Молодежь - Барнаулу. Материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2006. - С. 264.

2. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Клинико-морфологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. - 2006. -Т. 21, № 4. - С. 26 - 28.

3. Неймарк А.И., Карпенко А.А., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен малого таза у женщин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - Т. 13, №3.-С. 79-84.

4. Шелковникова Н.В. Значение варикозного расширения вен малого таза в развитии ирритативных расстройств мочеиспускания у женщин // Молодежь - Барнаулу. Материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2007. - С. 226-227.

5. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П. Синдром хронической тазовой боли в урогинекологической практике // Тезисы докл.IX межрегион, науч.-практ. конф. урологов Сибири с международ, участием. - Красноярск, 2010. - С. 75 - 76.

6. Неймарк, А.И., Шелковникова Н.В. Атрофический цистоуретрит и вульвовагинит у женщин // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Сб. науч. тр. X регионал. пауч.-практ. конф. урологов Западной Сибири. - Барнаул, 2011. - С. 160.

7. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Роль воспалительных заболеваний гениталий в развитии стойкой дизурии у женщин // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Сб. науч. тр. X регионал. науч.-практ. копф. урологов Западной Сибири. - Барнаул, 2011.-С. 250.

8. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Роль воспалительных заболеваний гениталий и нижних мочевых путей в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин // Проблемы клинической медицины. - 2011. - Т. 25, №3/4.-С. 56-58.

9. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П., Таранина Т.С. Вульвовагинит - причина рецидивирующего уретрита у женщин,

осложненного стойкой дизурией // Вопросы гинекологии, акушерства н перинатологии. - 2011. - Т. 10, № 4 . - С. 11 - 14.

10. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Индинол и эпигаллат в лечении синдрома тазовой боли при аденомиозе // Фарматека. - 2011. - № 6 (219). - С. 60-62.

11. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С., Раздорская М.В. Лечение хронической тазовой боли у женщин с рецидивирующим эндометритом и циститом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 20 - 23.

12. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. и др. Местные иммуномодуляторы в терапии сочетанных воспалительных заболеваний гениталий и нижних мочевых путей, осложненных синдромом хронической тазовой боли у женщин // Лечащий врач. - 2011. - № И. - С. 99 -101.

13. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П. Роль влагалищной эктопии уретры и вульвовагинита в развитии хронического уретрита у женщин // Проблемы репродукции. - 2011 - Т. 17, № 3. - С. 111 - ИЗ.

14. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Сочетание интерстициального цистита и аденомиоза у женщин, страдающих синдромом хронической тазовой боли // Урология. - 2011. - № 5. - С. 10 - 14.

15. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Раздорская М.В. Хронический тригонит при начальных стадиях пролапса у женщин, осложненный синдромом тазовой боли: принципы консервативного лечения // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 7/1. - С. 94 - 96.

16. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли, у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 100 - 103.

17. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Сочетание интерстициалного цистита и аденомиоза у женщин, страдающих синдромом хронической тазовой боли // Материалы XII съезда Рос. общества урологов. - М., 2012.-С. 408.

18. Шелковникова Н.В. Иммуномодулирующая терапия при сочетанных рецидивирующих воспалительных заболеваниях гениталий и нижних мочевых путей у женщин // Материалы I Конгресса урологов Сибири. -Кемерово, 2012. - С. 366 - 367.

19. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Неймарк Б.А., Сизов К.А. Роль вируса папилломы человека в развитии хронического уретрита и вульводинии у женщин, возможности иммуномодулирующей терапии // Урология. - 2012. - № 2. - С. 35 - 38.

20. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Смешанная форма недержания мочи у женщин и эсгрогенодефицит // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т. ЬХ1, Вып. 1. - С. 61 - 67.

21. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П., Таранина Т.С. Состояние гениталий у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 6. - С. 88-90.

22. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Урогени-тальные проявления климактерического синдрома, лечение // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 2. - С. 208 - 211.

23. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Урология. - 2012. - № 4. - С. 20 - 24.

24. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Неймарк Б. А. и др. Эндометриоз пузырно-маточного пространства - причина нарушений мочеиспускания и тазовых болей у женщин в урологической практике // Урология и нефрология Казахстана. - 2012. - № 2 (3). - С. 66 - 70.

25. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Урогинекологические параллели при синдроме тазовых болей // Материалы II конгресса урологов Сибири с международ, участием. - Томск, 2013. - С. 122.

26. Sheikovnicova N., Neimark А. Chronic endometritis as a cause of recurrent cystitis in women of reproductive age // 1 st world congress on Abdominal et Pelvig Pain. - Amsterdam, 2013. - http://www.pelvicpain-meeting.com/ fileadmin/docs/ABSTRACTS.pdf

27. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Комбинированное применение иммунномодуляторов и противовирусных препаратов в комплексном лечении тазовых пелвиалгий, вирусной этиологии // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 2. - С. 89 - 92.

28. Неймарк А.И., Шелковникова II.В., Раздорская М.В. Местная терапия урогенитальных расстройств, осложненных нарушениями мочеиспускания и синдромом тазовой боли у женщин в постменопаузе // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 7. - С. 85 - 88.

29. Раздорская М.В., Неймарк А.И., Мазырко A.B., Шелковникова Н.В., Неймарк Б.А. Некоторые особенности предоперационной подготовки у женщин со стрессовым недержанием мочи // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - № 1. - С. 26 - 30.

30. Шелковникова Н.В., Неймарк А.И. Синдром хронической тазовой боли в урогинекологии // TKRRA MKDICA. - 2013. - №. 3. - С. 58.

31. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Непомнящих Л.М., Гаранина Т.С. Сочетанная патология в урогинекологии. Диагностика и лечение. -Москва: Е-Ното, 2014. - 223 с.

Соискатель

Н.В.Шелковникова

Подписано в печать 30.05.2014. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 2,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 19._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 306-67-39

\ 1 О 4 3 S

20

4166940

2014155940