Роль сочетанных заболеваний нижних мочевых путей и гениталий в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин

Шелковникова, Наталия Васильевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Роль сочетанных заболеваний нижних мочевых путей и гениталий в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин

АВТОРЕФЕРАТ

Шелковникова, Наталия Васильевна Саратов 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль сочетанных заболеваний нижних мочевых путей и гениталий в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин

На правах рукописи

Шелковникова Наталия Васильевна

РОЛЬ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ГЕНИТАЛИЙ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - урология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилсвич. Официальные оппоненты:

Атдусв Вагиф Ахмедович - доктор медицинских наук, профессор; Нижегородская государственная медицинская академия; кафедра хирургии; профессор кафедры.

Чехонацкая Марина Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского; кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии; заведующая кафедрой.

Шатунова Елена Петровна - доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет; кафедра акушерства и гинекологии ИПО; профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится • •' ' -" ■■' '''-' 2013 г. в -_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « •' --. » л ■ / ч 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Н. Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая тазовая боль является общей и потенциально подрывающей здоровье проблемой для женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста [Пушкарь Д.Ю., 2006]. Неуклонный рост числа больных, страдающих хронической тазовой болью, а также низкая эффективность лечения этого страдания привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научный интерес к данной проблеме [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].

Научное исследование, проведенное в Англии [Stav К., 2009], показало, что частота хронических тазовых болей у женщин составляет 24%. По данным исследования американских ученых [Howard F.M., 2000], установлено, что, хронические тазовые боли испытывают 4,7% женщин США. 61% женщин не знают причины своего страдания. Амбулаторные визиты по поводу тазовых болей обходятся США в 881,5 млн. долларов в год. Американские ученые сообщают о том, что в США около 9 млн. женщин страдают хронической тазовой болью. В 10% случаев болевой синдром служит поводом для направления больной к гинекологу. В 10-12% случаев он является показанием к гистерэктомии и от 10 до 35% - лапароскопии [Mishell D.R. 2007]. Н.М. Подзолкова и О Л. Глазкова (2005) считают, что хроническая тазовая боль в 73,1% случаев является симптомом гинекологических заболеваний, 21,9% - экстрагенитальных, у 1,1% - психических нарушений и у 1,5% имеет самостоятельное нозологическое значение.

В последнее время, особенно во франко- и испаноязычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, осложненных болевым синдромом. Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [Bodden-Heidrich R., 2001], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [Malykhina А.Р., 2007].

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря [Chung М.К., 2005] у пациенток с аденомиозом. Связано это с феноменом так называемой перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов по-

лучают сенсорную и моторную иннервации через n.pudendus [Christiansons J.A. et al., 2007]. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же или соседних центрах головного мозга и поэтому все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» встречается термин «синдром хронической тазово-промежностной боли и дисфункции» [Аполихина И.А. и со-авт., 2012; Montenegro M.L. et al., 2009].

Тем не менее, несмотря на то, что тазовая боль относится к разряду междисциплинарных проблем, женщины, страдающие ХТБ, обращаются по этому поводу к гинекологам чаще, чем к другим специалистам. Как показывает клинический опыт урологов, гинекологи играют ключевую роль в проведении скрининга и диагностических тестов у больных данной категории, а также являются инициаторами в выборе эффективной модели лечения ХТБ [Пушкарь и соав., 2006]. В свою очередь, значение болевой симптоматики в женской урологической практике трудно переоценить. Так, например, стойкая дизурия возникает примерно у 30-35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространенных форм генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища [В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельева, 2009]. Огромным заблуждением является односторонний поиск причин тазовой боли и последующие раздельные урологические или гинекологические приемы лечения заболеваний, обнаруженных в процессе обследования у пациенток с ХТБ. В случае такого лечения вместо регресса симптомов заболевания наблюдаются их пролонгирование и углубление существующих проблем.

Нередко пациентки с ХТБ бесконечно консультируются и наблюдаются у гинекологов, урологов, ортопедов, проктологов, неврологов, психотерапевтов. Часто больная «ходит по кругу», по очереди посещая названных специалистов. Иногда ни один из них не находит «своей» патологии. Иногда, наоборот, у пациентки диагностируют целый «букет» патологических состояний («геморрой», «эндометрит», «цистит», «спайки», «поясничный остеохондроз») и назначают большое количество лечебных мероприятий. Однако стойкого эффекта от назначенной терапии не наблюдается [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].

По меткому выражению Г.И. Герасимовича (1996), такие женщины «...обречены на хождение по треугольнику хирург-гинеколог-уролог, боль и страх вынуждают

обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать лечение у психиатра».

Таким образом, на сегодняшний день проблему тазовых болей в клинической практике нельзя считать решенной. Тактика лечения женщин с различными заболеваниями женской половой и мочевой сфер и тазовыми болями не определены и варьируют от радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Затраты на лечение тазовых болей велики и не всегда оправданы. Следовательно, поиск путей решения проблемы лечения синдрома тазовой боли при сочетанных заболеваниях таза представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования: обосновать применение комбинированных диагностических и лечебных технологий в одномоментной коррекции заболеваний нижних мочевых путей и гениталий для повышения эффективности лечения синдрома хронической тазовой боли у женщин.

Задачи исследования:

1. Установить частоту болевой симптоматики при сочетании заболеваний нижних мочевых путей и гениталий у женщин в различные возрастные периоды жизни.

2. Определить факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у урогинекологических больных.

3. Исследовать особенности клинических проявлений одномоментного поражения половой и мочевой систем у пациенток с синдромом хронической тазовой боли.

4. Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при сочетании урологических и гинекологических заболеваниях, предложить методы оценки болевых индексов.

5. Определить алгоритм обследования урологических больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями. Определить значение методов визуального исследования (УЗИ, уретроцистоскопии, цервикогистероскопии, МРТ, лапароскопии) для выявления соматической патологии и определения тактики ведения в целом.

6. Провести морфологическую оценку состояния уротелия и эндометрия у женщин с хроническими заболеваниями мочевого пузыря и гениталий.

7. Разработать программу ведения больных с урологическими и гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями.

8. Оценить эффективность разработанной патогенетической комплексной программы лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна

Проведенное исследование впервые установило, что при сочетании урологической и гинекологической патологии у женщин хронические тазовые боли наблюдаются у 100% больных. Впервые показан механизм развития синдрома хронической тазовой боли при рецидивирующем течении урологических заболеваний нижних мочевых путей (хронических уретритов и циститов) у женщин на фоне гинекологической патологии (вульвовагинит, эндометрит, аденомиоз, пролапс гениталий и эсг-рогенодефицит в климактерии), который заключается в полисисгемном развитии расстройств внутриорганной гемодинамики нижних мочевых путей и гениталий с последующим формированием воспалительных, дистрофических и функциональных изменений в мочеполовых органах. Определены особенности клинического течения урологических заболеваний, осложненных синдромом тазовой боли, на фоне заболеваний гениталий, состоящие из триады клинических симптомов - боль, дизурия, диспареуния - и присоединения дополнительных симптомов в зависимости от соче-танной гинекологической патологии: альгодисменореи, вульводинии, патологических белей в виде усиления или уменьшения влагалищных выделений и нарушения репродуктивной функции. Впервые доказана роль комбинированной эндоскопии и других современных методов визуальной оценки для выявления органических причин тазовых болей у урологических больных с гинекологическими заболеваниями.

Практическая значимость

Разработана стратегия ведения больных, длительно страдающих заболеваниями нижних мочевых путей, осложненными синдромом хронической тазовой боли, состоящая из дополнительного обследования гениталий и последующего консервативного лечения урологической и гинекологической патологии. Предложена программа комбинированного обследования женщин с тазовыми болями, включающая уретроцисгоскопию, кольпоскопию и цервикогистероскопию с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, УЗИ с ЦЦК (в особых случаях - МРТ органов малого таза), КУДИ, ЛДФ-метрию слизистых уретры, мочевого пузыря, матки и влагалища. Комплексное одномоментное лечение заболеваний

нижних мочевых путей и гениталий показало, что его использование позволяет снизить частоту обострений заболеваний в течение 3 лет у 87% (26) пациенток с со-четанными уретритами и вульвовагинитами; у 76% (76) пациенток - с сочетанными эндометритами и циститами; у 73% (22) пациенток - с пролиферативным циститом и аденомиозом; у 94% (47) пациенток - с хроническим тригонитом и пролапсом гениталий I степени и у 75,7% (53) - с урогенитальной атрофией; сократить сроки лечения и реабилитацию урогинекологических больных в среднем с 7, 4 стационарных и амбулаторных обращений в год до 2 плановых стационарных госпитализаций в год в первые 3 года лечения заболеваний и последующего амбулаторного наблюдения до 1 раза в год.

Положения, выносимые на защиту:

1. Болевой процесс, сопровождающий заболевания нижних мочевых путей, развивается при наличии и взаимодействии следующих факторов: клинихо-анатомического варианта урологического заболевания, сопутствующей генжаль-ной патологии и особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, длительности заболевания и возраста пациенток.

2. При наличии рецидивирующего течения заболеваний нижних мочевых путей, осложненных синдромом тазовой боли, у женщин одновременно в патологический процесс вовлекаются органы репродуктивной системы.

3. В комплексное лечение и курацию больных, страдающих синдромом тазовой боли, целесообразно включать комбинированные методы функциональной и эндоскопической оценки состояния мочевыделигельной и репродуктивной систем.

4. Системный подход к проблеме заболеваний мочеполовой системы делает возможным снижение рецидивов хронических заболеваний органов малого таза и приводит к купированию синдрома хронической тазовой боли у женщин в различные возрастные периоды.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI конференции урологов Сибири (Красноярск, 2010); конференциях урологов Алтайского края «Урологическое общество» (Барнаул, 2011, 2012); I съезде урологов Сибири (Белокуриха, 2011); II Всероссийской выставке-семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии в акушерстве и

гинекологии» (Сочи, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя»

(Москва, 2011); И съезде урологов Сибири (Томск, 2013); 1 Международном конгрессе по хронической тазовой боли (Амстердам, 2013).

Внедрение результатов работы

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения гинекологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ ГКБ №11 г. Барнаула, отделения гинекологии и патологии беременности КДЦ «ДД» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), клинической характеристики больных и результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6, 7), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического, списка, который содержит 404 источника, из них 197 отечественных и 207 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 139 рисунками.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, из них - 16 статей - в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; издана 1 монография.

Личный вклад автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена на базе отделения урологии и отделения гинекологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» - клинической базе кафедры урологии и нефрологии и кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России за период с 2008 по 2013г.г.

Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 560 женщин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст - 40±4,2 года) с сочетанными заболеваниями нижних мочевых путей и гениталий, осложненных синдромом хронической тазовой боли (рис. 1). В зависимости от проведенного лечения, больные каждой группы методом случайной выборки разделены на основную группу (ОГ), получавшую комбинированную терапию, и группу сравнения (ГС), получавшую базисную терапию, сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям и длительности заболевания (рис. 1).

1-я группа - 60 пациенток (средний возраст - 21,5±3,5 года) с хроническими уретритами и вульвовагинитами;

2-я группа - 200 больных (средний возраст - 32±5,1 года) хроническим эндометритом и хроническим циститом;

3-я группа - 60 пациенток (средний возраст - 42±5,7 года) с пролифератии-ным циститом и внутренним аденомиозом матки;

4-я группа - 100 пациенток (средний возраст - 46±6,1 года) с тазовым пролапсом и хроническим тригонитом;

5-я группа - 140 пациенток (средний возраст - 52±7,3 года) с урогениталь-ными нарушениями в постменопаузе, хроническими атрофическими циститами и вульвовагинитами.

Базисная терапия включала антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам: при микст-инфекции назначали сафоцид (секнидазол - 1 г, азитромицин - 1 г, флюконазол — 150 мг) 1,7,14-е дни лечения; при урогенитапьном кандидозе - румикоз по 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней накануне менструации в течение 6 месяцев; при вирусной инфекции - гропринозин 2 табл. 3 раза в день в течение 14 дней; 3 курса с интервалом I месяц; при анаэробной микрофлоре - метронидазол по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней).

4-я группа

тазовый пролапс и хронический трнгоннт

(п =100)

• Лабораторные методы исследования

• Инструментальные методы исследования

3-я группа пролифератиинын цистит и внутренний адспомиоз матки

(п =■ 60)

• Лабораторные методы исследования

• Инструментальные методы исследования

5-я группа хронический атрофичсский цистит и урогенитальпая атрофия

(п= 140)

• Лабораторные методы исследования

• Инструментальные методы исследования

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Комбинированная терапия при хронических уретритах на фоне вульво-вагинитов включала в себя сочетание базисной и местной терапии: внутри-уретральное введение санирующих препаратов (2 мл масляной раствор хлорфи-

лиггга I раз в день 14 дней); внутрипузырные инсталляции (5% синтомициновая эмульсия 50 мл 1 раз в день, время экспозиции - 4 часа, 14 дней); вагинальное противовоспалительное (нео-пенотран-форте по 1 свече 1 раз в день 14 дней) и рассасывающее лечение (вагинальные тампоны с 4% димексидом на 6 часов и тампоны с мазью Вишневского по 12 часов ежедневно в течение 14 дней); пара-урегральные аппликации озонированных препаратов (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции - 7 часов, 14 дней); местная физиотерапия (ультратонотерапия вагинальным электродом ежедневно 20 минут, 14 дней); местная иммунокорригирующая терапия (вагинальные свечи полиоксидоний -12 мг ежедневно в течение 3 дней, затем через 2 дня на 3, итого 20 свечей); коррекция дисбиотических нарушений влагалища - свечи экофемин по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день 6 дней.

Комбинированная терапия яри хронических циститах на фене эндометрита включала в себя сочетание базисной и местной терапии: внутрипузырное введение антисептических препаратов (внутриматочное введение препаратов димексид 4%-ный - 1,0, гидрокортизон -1,0, алоэ -2,0, лидаза -1,0, при инфицированное™ чередовать с введением внутриматочного раствора тар ив и да -2,0); внутриматочное и внутрипузырное введение противовоспалительных препаратов (синтомициновая эмульсия - 5,0 + 0,125-% 50,0 р-ра новокаина +4,0 витамина В12); вагинальная противовоспалительная и рассасывающая терапия (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лонгидаза 2,0 + алоэ 2,0 + 2,0 анальгина на 6 часов № 14, тампоны с мазью Вишневского № 10); физиотерапия (УЗ терапия 5 минут № 10); коррекция дисбиотических нарушений кишечника (бифидум бактерии 5,0 - 2 раза в день, трилакт 5,0-2 раза в день 20 дней); коррекция иммунологических нарушений (лавомакс 0,125 г -2 дня, затем через 48 часов 0,125 г, курс лечения 20 дней).

Комбинированная терапия при пролиферативных циститах на фоне аде-номиоза включала в себя: внутрипузырное введение антисептических препаратов (димексид 4,0, анальгин 4,0, димедрол 2,0 - 1 раз в день № 14); препаратов, восстанавливающих уротелий (урогиал 50,0 - 1 раз в неделю № 10); вагинальную рассасывающую терапию (вагинально тампоны с димексидом 4% 20,0 + лонгидаза 2,0 + алоэ 2,0 на 6 часов № 14, тампоны с тамбуканской мазью № 10), физиотерапию (ЭП УВЧ 30 минут № 10. Электрофорез с цинком - 20 ми-

нут, № 10), таргентную терапию (индинол 2 капсулы 2 раза в день + эппигаллат 2 капсулы 2 раза в день 6 месяцев), иммуномодулирующую терапию (лавомакс-0,125 г 2 дня, затем через 48 часов - 0,125 г, курс лечения 4 недели).

Комбинированная терапия при хронических тригонитах на фоне пролапсов 1 степени включала в себя: внутрипузырное введение антисептических препаратов (синтомициновая эмульсия 5,0 + 0,125% 50,0 р-ра новокаина + 4,0 витамина В12); внутриуретрапьное (2,0 масляного раствора хлорфиллипта); вагинальное введение противовоспалительных и рассасывающих препаратов (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лонгидаза 2,0 + алоэ 2,0 на 6 часов № 14); местную физиотерапию (применение вагинальных аппликаторов улыратонотерапия — дарсонвализация 20 минут № 14 и электромиостимуляции мышц тазового дна), ношение бандажа, выполнения упражнений Кегеля и Атабекова.

Комбинированная терапия при атрофическом цистоуретрите на фоне урогенитальной атрофии включала в себя: внутрипузырное введение антисептических препаратов (синтомициновая эмульсия 5,0 + 0,125% 50.0 р-ра новокаина + 4,0 витамина В12); препаратов, восстанавливающих уротелий (вагинальное введение противовоспалительных и рассасывающих препаратов (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лидазой 2,0 + алоэ 2,0 + масло облепиховое 3,0 + мазь ме-тиллурацилловая 3,0 на 6 часов № 14, затем депантол - 1 свеча вагинально 1 раз в день, 20 дней); парауретральные и вульвальные аппликации озонсодержащих препаратов (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции - 7 часов, 14 дней); м-холинолитиков (везикар - 10 мг 1 раз в сутки 3 месяца) и местную эстрогензаместительную терапию (свечи овестин - 0,5 мг, свеча вагинально 1 раз в сутки 2 месяца).

Оценка клинических проявлений. Все женщины проходили углубленное клиническое обследование с изучением акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, семейного положения. Для объективизации симптомов пациенткам проводили анкетирование с помощью анкет-опросников, заполняли дневник мочеиспусканий. Для получения наиболее полной информации о болевом синдроме использовали системный подход к сбору информации, предложенный J. Carter [2005].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Использовалась для определения ДНК С. trachomatis, М. genitalium, Т. vaginalis, Ur. uralilicum, М. hominis, Gard-

nerella vaginalis, грибы рода Candida, ВПЧ, вируса герпеса. Анализ осуществляли по инструкции, прилагаемой к наборам «АмплиСенс®» (ООО «ИнтерЛабСер-вис», Москва) (Методические рекомендации «Взятие, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики», ФГУН ЦНИИЭ Роспотреб-надзора, Москва, 2008 г.).

Инструментальные методы обследования

-УЗИ органов малого таза с ЦДК производили по методике Дональда с использованием линейного трансабдоминального датчика 3,5 Мгц и трансвагинального датчика 5,5 Мгц ультразвукового сканера Aloca SSD 2000 с цветным догшлеровским картированием;

- комплексное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистомет-рия) проводили на аппарате Delphis IP (фирма Laborie, США);

- уретроцистоскопия выполняли с помощью цистоскопов «Storz» и «Wolf» (Германия), а также проводили видеоцистоскопию с помощью операционного цистоскопа фирмы «Олимпус» (Япония);

- цервикогистероскопию проводили гистероскопом фирмы «Storz» (Германия) и операционным гистероскопом фирмы «Олимпус» (Япония);

- лазерную допплеровскую флоуметрию слизистых уретры, влагалища, матки и мочевого пузыря осуществляли на аппарате ЛАКК-02 (НПГТ «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18.

Патоморфологическое исследование

Для световой микроскопии образцы фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина в течение 5 дней. Затем материал обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрацией, просветляли в ксилоле в автоматической системе для гистологической обработки тканей «Histokinette» и заключали в парафин. Во время заливки в парафин соблюдали послойную ориентировку кусочков на блоках. Парафиновые срезы 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона. Приготовленные препараты изучали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan» с камерой «Ortomat Е» и цветной микроскопической системой с видеопринтером «Sony» (BRD, «Leica»). Использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 (Боровиков В.П., 1997, 2001). В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий у2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Иейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хронических уретритах на фоне

вульвовагинита

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с синдромом хронической тазовой боли при хронических уретритах на фоне вульвовагинита было выявлено, что самыми частыми симптомами являются боли в области уретры при половом акте 60 (100%), болезненность в области уретры после половых сношений 40 (66,7%), учащенное мочеиспускание 34 (56,7%), изменение характера влагалищных выделений 32 (53,3%), увеличение их количества 26 (43,3%), периодические тянущие боли внизу живота 25 (41,7%).

После проведенной терапии в ГС боли в области уретры при половом акте сохранялись у 14(46,7%) женщин, болезненность в области уретры после половых сношений у 11 (36,7%) больных, учащенное мочеиспускание у 6(20%) па-

циенток, изменение характера влагалищных выделений и увеличение их количества у 15(50%) и 13(43,3%) женщин соответственно, а боли внизу живота у 12(40%) пациенток. После проведенной комбинированной терапии в ОГ пациенток боли в области уретры при половом акте и болезненность в области уретры после половых сношений сохранялись лишь у 4 (13,3%) женщин; учащенное мочеиспускание у 1(3,3%) пациентки, боли внизу живота были купированы у 28(93,3%) больных, а влагалищные выделения отсутствовали у 29 (96,7%) женщин. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что проведенные комплексы лечения у данной категории больных оказали различную клиническую эффективность. Так, частота купирования болевых ощущений в области уретры, полпакиурии и влагалищных выделений у пациенток ОГ в 3,5; 3 и 14,2 раза соответственно была выше, в отличие от больных ГС.

До лечения, согласно оценке месячного календаря боли, у 60 (100%) пациенток боли носили перманентный характер, не имели связи с менструальным циклом, возникали и усиливались непосредственно во время полового акта и после него; крайняя выраженность симптомов до 6 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 52 (86,6%) больных. После лечения отмечали уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 4 баллов, а в ОГ - до 2 баллов.

Согласно дневнику мочеиспускания, все 60 (100%) пациенток отмечали частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время - от 10 до 25 мочеиспусканий в сутки. После лечения отмечали уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время у пациенток ОГ сохранялось лишь у 3(10%) женщин, а в ГС у каждой четвертой пациентки.

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток ОГ: общая клиническая эффективность составила 93,3%, что на 40% выше, чем в ГС.

У женщин до лечения диагностированы различные смешанные инфекции в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis - у 24 (40%) больных, Mycoplasma genitalium- у 23 (38,3%) больных, Trihomonas vaginalis - у 10

(16,7%) больных, Ureaplasma uraliticum - у 14 (23,3%) больных, Mycoplasma hominis - у 4 (6,7%) больных, Gardnerella vaginalis - 26 (43,3), грибы рода Candida - 10 (16,7%) у больных, условно-патогенная флора - у 16 (26,6%) больных, вирус папилломы человека - у 7 (23,3%) женщин. После лечения эра-дикация возбудителей ИППП была достигнута у 96,7% пациенток ОГ, что в 2,1 раза чаще, чем в ГС.

В результате уретроцистоскопии до лечения у пациенток данной группы гиперемию наружного и внутреннего отверстий уретры регистрировали у 36 (60%) пациенток; усиление сосудистого рисунка - у 22 (36,7%) больных, отек в слизистой в области треугольника Льето и внутреннего отверстия уретры у 26(43,3%) пациенток, гиперемию в области шейки мочевого пузыря - у 34 (56,7%) женщин; у 24 (40%) пациенток на фоне неизмененной слизистой оболочки мочевого пузыря выявлена незначительная микроскопическая плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия в области внутреннего сфинктера уретры. После лечения уретроцистоскопическая картина имела тенденцию к восстановлению, но при этом гиперемия наружного и внутреннего отверстий уретры, усиление сосудистого рисунка, отек в слизистой в области треугольника Льето и гиперемия шейки мочевого пузыря в ГС сохранялись в 30, 16,6,23,3 и 36,6% случаев соответственно, а в ОГ в 10, 6,6, 13,3 и 16,6% соответственно. Наряду с этим у пациенток ОГ Ттлоскоклеточная метаплазия переходного эпителия в области внутреннего сфинктера уретры регистрировалась у 2(6,6%) женщин, а в ГС - у 8 (26,7%) больных.

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения при достаточном объёме выделяемой мочи было отмечено удлинение показателей TQ и TQ max на 47,1 и 57,9% соответственно; максимальная объёмная скорость потока была на 38,6% ниже контрольной величины (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток ОГ группы выявлены более выраженное, по сравнению с ГС, увеличение максимальной объемной скорости потока мочи (до 30,01±1,21 мл/сек), снижение и нормализация времени мочеиспускания (до 3,67±0,04 сек).

При оценке микроциркуляции уретры у пациенток данной группы до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдали снижение показателей тканевой перфузии (ПМ) на 20,9%, модуляции кровотока (СКО) на 9,57%

и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 55,14% (во всех случаях р<0,05). После лечения возрастание показателей базального кровотока обнаружено в обеих группах пациенток, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии и ИЭМ в 1,3 и 2,2 раза соответственно в ОГ и в 1 и 1,8 раза соответственно в ГС.

При оценке микроциркуляции стенки влагалища у пациенток данной группы до лечения регистрировали снижение показателей ПМ на 20,1%, СКО на 38,3%, ИЭМ - на 74,5% (во всех случаях р<0,05). После лечения возрастание и нормализацию показателей базального кровотока наблюдали только в ОГ больных; так, ПМ увеличился на 23,6%, а ИЭМ - в 4,3 раза (в обоих случаях р<0,05). В ГС показатели базального кровотока оставались сниженными.

Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хронических циститах на фоне хронического эндометрита

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с синдромом хронической тазовой боли при хронических циститах на фоне хронического эндометрита до лечения 200(100%) пациенток отмечали постоянные тянущие боли внизу живота независимо от менструального цикла и физической нагрузки; периодические обильные выделения из влагалища наблюдались у 68 (34%) больных, длительные мажущие менструации имели место у 96 (48%) женщин, учащенное мочеиспускание наблюдали 138 (69%) больных, дискомфорт над лоном при мочеиспускании - 70 (35%) женщин. После лечения в ГС постоянные тянущие боли внизу живота были купированы у 57(57%) пациенток, обильные выделения из влагалища у 7(7%) больных, длительные мажущие менструации у 11 (11%) женщин, учащенное мочеиспускание сохранялось у 17 (17%) пациенток, а дискомфорт над лоном при мочеиспускании оставался у 13 (13%) больных. В ОГ пациенток постоянные тянущие боли внизу живота сохранялись лишь у 24 (24%) женщин, обильные выделения из влагалища - у 2(2%) больных, учащенное мочеиспускание - у 2 (2%) пациенток, длительные мажущие менструации - у 3(3%) женщин.

При изучении опросников синдрома тазовой боли до лечения у 200(100%) пациенток боли носили постоянный характер, не имели связи с менструальным

циклом и усиливались при мочеиспускании. Учащенное мочеиспускание испытывали 138 (69%) больных, императивные позывы - 90 (45%) пациенток, боли в спине беспокоили 24(12%) женщин, возникали и усиливались непосредственно во время полового акта и после него у 70(35%) больных. Крайняя выраженность симптомов до 7 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 94 (47%) пациенток. После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ - до 3 баллов.

Согласно дневнику мочеиспускания 200(100%) пациенток отмечали частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время от 15 до 30 мочеиспусканий, в ночное время - до 1-2 раз. После лечения отмечали уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах боль ных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время у пациенток ОГ сохранялось лишь у 5 (5%) женщин, а в ГС - у 21 (21%) пациентки.

Методом ПЦР диагностики до лечения у всех женщин данной группы диагностирована различная смешанная инфекция в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis - у 34(17%) больных, Mycoplasma genilalium — у 68(34%) пациенток, Trihomonas vaginalis - у 8(4%) больных, Ureaplasma uraliticum - у 90(45%) пациенток, Mycoplasma hominis и ВПЧ - у 48(24%) больных, Gardnerella vaginalis - у 98(49%) пациенток, грибы рода Candida - у 68(34%) больных, условно-патогенная флора - у 50(25%) женщин. После лечения эра-дикация возбудителей ИППП была достигнута в ОГ у 93% пациенток, в ГС - у 73% женщин.

В результате уретроцистоскопии до лечения у пациенток данной группы были выявлены различной выраженности гиперемия слизистой мочевого пузыря, геморрагические кровоизлияния различной величины, фолликулярные высыпания, трабекулярность слизистой, усиление сосудистого рисунка, отечность сли-

зистой в области треугольника Льето, метаплазия эпителия и солевые инкрустации, варикозное расширение вен мочевого пузыря (табл. 1).

Таблица 1

Динамика структурных изменений мочевого пузыря у больных ОГ и ГС, выявленных при цистоскопии до и после лечения

Признак ГС (п= 100) ОГ (п= = 100)

до после ДО после

лечения лечения п, лечения лечения

п(%) (%) п (%) п(%)

Гиперемия 100(100) 21 (21) 100 (100) 5(5)

Фолликулярные высыпания 19(19) 6(6) 21 (21) 2(2)

Эрозивные изменения 11(11) 7(7) 10(10) 3(3)

Метаплазия 34 (34) 11(11) 35 (35) 4(4)

Трабекулярность стенки 45 (45) 24 (24) 47 (47) 17(17)

Усиление сосудистого рисунка 89 (89) 13(13) 86 (86) 4(4)

Отек шейки в области треугольника Льето 46 (46) 21 (21) 42 (42) 5(5)

Геморрагии 65 (65) 19(19) 63 (63) 7(7)

Полиповидные разрастания сли- 16(16) 7(7) 18(18) 2(2)

зистои

Варикозное расширение вен мо- 8(8) 6(6) 9(9) 1(1)

чевого пузыря

После лечения в обеих группах больных наблюдалась положительная динамика в восстановлении цистоскопической картины. При этом в ГС гиперемия и отек шейки мочевого пузыря сохранялись в 21% случаев; фолликулярные высыпания в 6% наблюдений, трабекулярность стенки мочевого пузыря с усилением сосудистого рисунка - в 24 и 13% случаев соответственно. В ОГ пациенток фолликулярные высыпания сохранялись лишь у 2% пациенток, гиперемия шейки мочевого пузыря - у 5% женщин, отек шейки мочевого пузыря в области треугольника Льето - у 5% больных, а эрозивные изменения, метаплазия и трабекулярность стенки мочевого пузыря регистрировались в 3, 4 и 17% случаев соответственно.

Данные гистероскопии у пациенток данной группы показали широкую вариабельность эндоскопической картины: отмечены тотальная или очаговая гиперемия слизистой полости матки, отечность эндометрия, полиповидные образования, синехии, рыхлые фибринозные наложения либо плотный фибринозный налет, легко кровоточащие сосуды (табл. 2).

Таблица 2

Динамика структурных изменений полости матки у больных ОГ и ГС, выявленных при гистероскопии до и после лечения

Признак ГС (п= 100) ОГ (п= 100)

ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

п(%) п, (%) п (%) п(%)

Средняя вслтина полости матки 9,7 см 9,8 см 9,6 см 9,6 см

Гиперемия слизистой 100(100) 78(78) 100(100) 12(12)

Расширение сосудистой сети 58 (58) 41 (41) 57 (57) 9(9)

Локальный отек, ишемия эндо- 19(19) 11(11) 20 (20) 3(3)

метрия

Полиповидные разрастания сли- 10(10) 10(10) 12(12) 5(5)

зистои

Гипертрофия эндометрия 32 (32) 32 (32) 34 (34) 21 (21)

Синехии в полости матки 19(19) 17(17) 17(17) 5(5)

Геморрагии 62 (62) 47 (47) 63 (63) 3(3)

Варикозно расширенная сосуди- 4(4) 4(4) 5(5) И1)

стая сеть с признаками венозного

застоя

После лечения в ГС наблюдалась лишь тенденция к восстановлению выявленных при гистероскопии изменений полости матки. В ОГ гиперемия слизистой матки с расширением сосудистой сети и локальным отеком сохранялась лишь у 12, 9, 3% пациенток соответственно. Полиповидные разрастания слизистой и гипертрофия эндометрия оставались у 5 и 21% женщин соответственно.

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения отмечено увеличение показателей и Т(} шах на 64,2 и 60,9% соответственно; максимальная объёмная скорость потока мочи была на 35% ниже контрольной величины (во всех случаях р<0,05). После лечения более выраженное восстановление уродинамических нарушений наблюдалось в ОГ пациенток; так, Т() шах снизилось в 1,7 раза, а максимальная объёмная скорость потока мочи увеличилась в 1,5 раза (в обоих случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток данной группы до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдалось снижение тканевой перфузии на 31,2% (р<0,05), модуляции кровотока - на 20,5% (р<0,05) и индекса эффективности микроциркуляции - на 36,4% (р<0,05). После лечения в ГС регистрировалось повышение показателей тканевой перфузии и модуля-

ции кровотока на 16,6% (р>0,05) и на 2,9% (р>0,05) соответственно. Но данные показатели не достигли контрольного уровня, и, как следствие этого, индекс эффективности микроциркуляции оставался сниженным на 27,2% (рХ),05), по сравнению с контролем. В ОГ больных наблюдали статистически значимое повышение и нормализацию исследуемых параметров; так, показатель микроциркуляции вырос на 46,9%, а индекс микроциркуляции - на 56,9% (в обоих случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции матки у пациенток данной группы до лечения зарегистрировали снижение показателей ПМ на 49,4%, СКО на 27,3%, ИЭМ на 63,5% (во всех случаях р<0,05). После лечения возрастание и нормализацию показателей базального кровотока наблюдали только в ОГ больных; так ПМ увеличился в 1,9 раза, а ИЭМ - в 1,6 раза (в обоих случаях р<0,05).

При патоморфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря у пациенток данной группы выявлены структурные изменения уротелия - дистрофия, атрофия, очаги гиперплазии, а также эрозивные дефекты, сопровождающиеся субэпителиальной мононуклеарной инфильтрацией с участием нейтрофилов и эозинофилов, приуроченных к зонам деструкции. В собственной пластинке слизистой и подслизистой основе наблюдали лимфоги-стиоцитарную воспалительную инфильтрацию с примесью лейкоцитов, с распространением воспаления на уротелий и образованием единичных лимфоид-ных фолликулов. В подслизистой основе стенки мочевого пузыря обнаружены отек, полнокровие венул и подэпителиальных прекапилляров. После лечения в ГС гиперпластические изменения уротелия сохранялись у 63% пациенток, воспалительная клеточная инфильтрация - в 32% случаев. В ОГ у 28% больных сохранялись гиперплазия и дисплазия уротелия, а инфильтрация собственной пластинки редуцировалась в 67% наблюдений.

При гистологическом исследовании соскобов полости матки у женщин данной группы (100% случаев) были обнаружены различные функционально структурные изменения эндометрия. У 54(27%) женщин определена стадия пролиферации менструального цикла, у 64(32%) пациенток - простая форма железистой гиперплазии эндометрия и в 82(41%) случаях - диспластический эндометрий (у женщин - НМФ, ановуляция, бесплодие, привычное невынашивание беременности).

После лечения в ГС признаки железистой гиперплазии и дисплазии эндометрия сохранялись у 100(100%) пациенток, в ОГ у 9 и 13% больных соответственно.

Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при пролиферативном цистите на фоне внутреннего эндометриоза матки

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с синдромом хронической тазовой боли при пролиферативном цистите на фоне внутреннего эндометриоза матки до лечения 60(100%) больных отмечали боли внизу живота; альгодисменорею наблюдали 48(80%) женщин, гиперполименорею регистрировали у 53(88,3%) пациенток, болезненный половой акт испытывали 57(95%) женщин, боли при мочеиспускании - 56(93,3%) больных, учащенное мочеиспускание - 60(100%) женщин, а императивные позывы к мочеиспусканию -32(53,3%) пациентки.

После проведенной терапии в ГС купирование болевых ощущений внизу живота наблюдали у 13(43,3%) женщин, альгодисменорея сохранялась у 19(63,3%) больных, гиперполименорея - у 23(76,7%) пациенток, диспареуния -у 18(60%) женщин. При этом боли при мочеиспускании были купированы у 20(60%) пациенток, учащенное мочеиспускание - у 23(76,6%) больных, а императивные позывы к мочеиспусканию - у 19(63,3%) женщин. После лечения в ОГ пациенток исчезновение тазовых болей зарегистрировали у 22 (73,3%) больных, альгсдисменореи - у 20 (66,7%) женщин, гиперполименореи - у 24 (80%) пациенток, диспареунии - у 20 (66,7%) больных, болей при мочеиспускании - у 20 (66,7%) пациенток, частого мочеиспускания - у 20 (66,7%) больных, императивных позывов к мочеиспусканию - у 25 (83,3%) женщин.

Согласно оценке месячного календаря боли у 60(100%) пациенток носили непостоянный характер, имели четкую связь с менструальным циклом. Боли усиливались при мочеиспускании у 54(90%) больных; боли в спине беспокоили 20(33,%) больных, возникали и усиливались непосредственно во время полового акта и после него у 60(100%) больных. Крайняя выраженность симптомов до 10 баллов имела место при менструации, половой жизни, мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) - у 54 (90%) пациенток.

После лечения отмечали уменьшение выраженности болевой симптоматики у больных обеих фупп, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ до 3 баллов.

Согласно дневнику мочеиспускания, все 60(100%) пациенток отмечали частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время -от 18 до 25 мочеиспусканий в сутки. После лечения наблюдали уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время у пациенток ОГ сохранялось лишь у 5(16,7%) женщин, а в ГС - у 11(36,6%) больных.

При уретроцистоскопии были выявлены: выраженная гиперемия, фолликулярные высыпания, слизистая с различными множественными кровоизлияниями и изъязвлениями (табл. 3).

Таблица 3

Признак ГС (п= 30) ОГ (п=30)

до лечения п(%) после лечения п(%) до лечения п(%) после лечения п(%)

1 2 3 4 5

Гиперемия 30(100) 14 (46,6) 30(100) 2 (6,7)

Фолликулярные высыпания 25 (83,3) 12 (40) 24 (80) 3(10)

Эрозивные изменения 27 (90) 9(30) 27 (90) 6(20)

Метаплазия 30 (100) 11 (36,6) 30(100) 9(30)

Трабекулярность стенки 8 (26,6) 7 (23,3) 10 (30) 4(13,3)

Усиление сосудистого рисунка 30(100) 13 (43,3) 30(100) 4(13,3)

Отек шейки в области треугольника Льето 25 (83,3) 17 (56,6) 27 (90) 2(6,7)

Геморрагии 30(100) 19 (63,3) 30(100) 7 (23,3)

Полиповидныс разрастания слизистой 1 (3,3) 1 (3,3) 2 (6,6) 2(6,6)

Варикозное расширение вен мочевого пузыря 7 (23,3) 5(16,6) 6(20) 2(6,7)

После лечения в обеих группах больных наблюдали положительную динамику в восстановлении цистоскопической картины. В ГС признаки воспалительных явлений и пролиферации были устранены у 53,4 и 43,3% пациенток соответственно, в ОГ- у 93,3 и 70% женщин соответственно.

При выполнении гистероскопии у больных данной группы до лечения обнаружены выраженная гиперемия слизистой, отечность эндометрия, геморрагические и петехиальные кровоизлияния; выявлены эндометриоидные ходы и кисты в эндометрии со старыми сгустками крови (табл. 4).

Таблица 4

Признак ГС (п= 100) ОГ (п= 100)

до лечения п (%) после лечения п (%) до лечения п(%) после лечения п(%)

Средни величина полости матки 11,8 см 10,2 см 12,1 см 9,9 см

Деформация полости матки 3(10) 3(10) 4(13,3) 2 (6,7)

Гиперемия слизистой 30(100) 28 (93,3) 30(100) 7 (23,3)

Расширение сосудистой сети 4(13,3) 3 (10) 5 (16,6) 2 (6,7)

Локальный отек, ишемия эндометрия 12 (40) 10(30) 14 (46,7) 3(10)

Гипертрофия эндометрия 3(10) 3(10) 3(10) 3(10)

Петехиальные кровоилияния 30(100) 27 (90) 30(100) 6(20)

Наличие эндомстриоидных ходов 19 (63,3) 19 (63,3) 21 (70) 12 (40)

Наличие кист с «шоколадным» содержимым 9(30) 8 (26,7) 8 (26,7) 5 (16,7)

Варикозно расширенная сосудистая сеть с признаками венозного застоя 2 (6,7) 2 (6,7) 3(10) 1 (3,3)

После лечения в ГС восстановления изменений полости матки не наблюдали. В ОГ пациенток регистрировали положительную динамику гистероскопической картины. Так, гиперемия слизистой сохранялась только у 23,3% пациенток, петехиальные кровоизлияния - у 20% женщин, а локальный отек и ишемия эндометрия - у 10% больных.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток данной группы до лечения прерывистый тип мочеиспускания наблюдали у 24(40%) больных, прерванный - у 14(23,3%), обструктивный - у 22(36,7%) пациенток.

Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после лечения в ГС полное восстановление мочеиспускания выявлено у 83,3% пациенток, в ОГ - прерывистый или нормальный тип мочеиспускания регистрировали уже у 93,3% женщин.

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения было отмечено увеличение показателя ТО в 2,4 раза; показатель Отах был на 42,5% ниже контрольной величины, а показатель Усошр был снижен на 42,1% (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток ОГ отмечали более выраженные, по сравнению с ГС, снижение и нормализацию показателя Т<3 на 56,5%, увеличение показателей <3тах и Усотр на 57,7 и 68,8% соответственно (в обоих случаях р<0,05).

По данным цистометрии, исходно у женщин данной группы по сравнению с контрольной группой наблюдалось увеличение объема остаточной мочи в 1,5 раза; максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря была снижена в 4,8 раза, объем мочевого пузыря при первом сокращении детрузора и при первом позыве к мочеиспусканию был уменьшен в 2,4 и 2,5 раза соответственно, а детрузорное давление при первом сокращении и максимальном сокращении увеличено в 1,9 и 1,6 раза соответственно (во всех случаях р<0,05).

После лечения восстановление исследуемых параметров наблюдали в обеих группах пациенток, Так показатель максимальной цистометрической емкости в ГС и ОГ увеличился в 4,8 и 4,9 раза соответственно; объем мочевого пузыря при первом сокращении детрузора и при первом позыве к мочеиспусканию - в 2,3 и 1,9 раза и 2,5 раза соответственно, детрузорное давление при первом сокращении и максимальном сокращении уменьшилось в 1,5 и 1,4 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). Наряду с этим регистрировали снижение объема остаточной мочи; так, в ОГ данный показатель уменьшился в 7,4 раза, в ГС - в 3,8 раза (в обоих случаях р<0,05).

кровотока обнаружено в ОГ больных, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии в 2,9 раза и ИЭМ в 1,9 раза (в обоих случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции матки у пациенток данной группы до лечения наблюдалось снижение показателей ПМ на 67,1%, СКО на 24,9%, ИЭМ на 48,9% (во всех случаях р<0,05). После лечения возрастание и нормализация показателей базального кровотока наблюдали только в ОГ больных; так, ПМ вырос в 2,9 раза, а ИЭМ - в 2 раза (в обоих случаях р<0,05).

Результаты патоморфологического исследования биоптатов из мочевого пузыря показали, что при данной сочетанной урогенитальной патологии морфологические изменения характеризовались деструктивными и воспалительными изменениями уротелия с образованием в нем поверхностных и глубоких эрозий. 3 подслизистом слое наблюдались крупные лимфоидные фолликулы. Деструктивно-эрозивные повреждения уротелия сочетались с пролифератив-ными метапластическими изменениями. Пролиферативные изменения переходного эпителия проявлялись образованием гнезд Брунна и кист, окруженных несколькими рядами переходного эпителия. В 4(6%) случаях встретилась железистая метаплазия (железистый цистит) с призматическими клетками на поверхности слизистой и выраженной воспалительной инфильтрацией в подслизистом слое. В 40(66%) случаев отмечалась плоскоклеточная метаплазия, в 2 (3%) случаях - лейкоплакия. В 4 (6%) случаях была обнаружена гипертрофия мышечной оболочки с замещением подслизистого слоя, с отеком собственной пластинки уротелия и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. После лечения в ГС деструктивные и воспалительные изменения уротелия были устранены у 18(60%) и 23(76,7%) больных соответственно, в ОГ данные изменения сохранялись лишь у 9(30%) и 2(6,6%) женщин.

При гистологическом исследовании соскобов из полости матки у 18(30%) женщин с аденомиозом был диагностирован эндометрий фазы пролиферации. У 42(70%) пациенток вьивлена железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. После лечения в ГС патоморфологичеекая картина соскобов из полости мэтки оставалась прежней, в ОГ пролиферативные изменения были устранены у 8 (26,7%) женщин, а железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 19 (63,3%) больных.

Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хроническом тригоните на фоне

пролапса тазового дна

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с синдромом хронической тазовой боли при хроническом тригоните на фоне пролапса тазового дна до лечения 100(100%) больных отмечали боли внизу живота; частое с дискомфортом мочеиспускание наблюдалось у 100(100%) женщин; смешанное недержание мочи с преобладанием императивного - у 80(80%) пациенток, с преобладанием стрессового - у 20(20%) больных; наличие тянущих болей в промежности встречалось у 40(40%) пациенток, а диспареуния - у 34 (34%) женщин.

После проведенного лечения в ГС боли внизу живота сохранялись у 23(46%) больных, частое мочеиспускание - у 27(54%) пациенток, императивные позывы к мочеиспусканию - у 32(64%) пациенток, стрессовое недержание мочи у 9(18%) женщин, диспареуния - у 16(32%) больных. В ОГ пациенток боли внизу живота были купированы у 44 (88%) больных, учащенное мочеиспускание - у 46 (92%) пациенток, императивное недержание мочи - у 40(80%), стрессовое недержание мочи - у 100% женщин, диспареуния - у 17 (34%) пациенток.

Согласно оценке месячного календаря боли, у 100(100%) больных боли носили постоянный характер, не имели связи с менструальным циклом, практически не имели связи с мочеиспусканием, психологическим состоянием. Средняя выраженность симптомов до 5 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 70(70%) пациенток. После лечения отмечали уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 4 баллов, а в ОГ до 1 балла.

Согласно дневнику мочеиспускания, 100(100%) пациенток отмечали нарушения мочеиспускания в виде частого болезненного акта, у 34(34%) с императивными позывами. После лечения наблюдали уменьшение выраженности болевой и императивной симптоматики в обеих группах больных, при этом частое, болезненное мочеиспускание с императивными позывами в дневное время у пациенток ОГ сохранялось лишь у 4(8%) женщин, а в ГС - у 18(36%) больных.

При уретроцистоскопии были выявлены деформация полости мочевого пузыря, гиперемия слизистой, усиление сосудистого рисунка, отек шейки мочевого пузыря в области треугольника Льето (табл. 5).

Таблица 5

Динамика структурных изменений мочевого пузыря у больных ОГ и ГС выявленных при цистоскопии до и после лечения

Признак ГС (п= 50) ОГ (п= 50)

до лечения п(%) после лечения п (%) до лечения п (%) после лечения п(%)

Гиперемия 10 (20) 5(10) 11 (22) 2(4)

Солевые вкрапления 6(12) 4(8) 5(10) 3(6)

Язвенные изменения 4(8) 3(6) 3(6) 2(4)

Метаплазия 8(16) 5(10) 7(14) 2(4)

Фибринозные наложения 17(34) 14 (28) 15 (30) 3(6)

Деформация полости мочевого пузыря 50(100) 49 (98) 50 (100) 4(8)

Усиление сосудистого рисунка 36 (72) 13 (26) 37 (74) 4(8)

Отек шейки в области треугольника Льето 28 (56) 17(56,6) 27 (54) 0(0)

Геморрагии 20 (40) 15 (30) 22 (44) 0(0)

Полиповидные разрастания слизистой 9(18) 4(8) 8(16) 2(4)

Варикозное расширение вен мочевого пузыря 1(2) 1(2) 2(4) 2(4)

После лечения в ОГ пациенток гиперемия и деформация мочевого пузыря были устранены в 98 и 96% наблюдений соответственно, в ГС данные признаки сохранялись у 10 и 98% женщин.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток данной группы до лечения обструктивный тип мочеиспускания наблюдали у 62(62%) больных, прерывистый тип - у 32(32%) пациенток, стремительный тип - у 6(6%) женщин. Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после лечения в ГС обструктивный тип мочеиспускания сохранялся у 29(58%) пациенток, стремительный тип - у 3 (3%) женщин. В ОГ прерыви-

стый или нормальный тип мочеиспускания регистрировали у 48 (96%) больных и только у 2(4%) женщин оставался обструктивный тип мочеиспускания.

По данным урофлоуметрии, у пациенток данной группы до лечения было отмечено увеличение показателя Тр в 1,7 раза; Усотр - в 1,8 раза; снижение показателей ртах - в 2,8 раза, в сравнении с группой контроля (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток ГС статистически значимых изменений в нормализации исследуемых показателей не наблюдали. В ОГ больных регистрировалось уменьшение Тр на 38,7%, увеличение ртах в 2,5 раза и уменьшение Усотр в 1,6 раза (во всех случаях р<0,05), данные показатели достигли контрольных величин.

По данным цистометрии, до лечения у женщин данной группы по сравнению с контрольной группой наблюдали увеличение объема остаточной мочи на 60,7%, увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря в 1,8 раза, объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был увеличен в 1,3 и 1,2 раза соответственно, внутрипузырное давление при первом позыве и при неудержимом позыве повышено в 2,4 и 1,9 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). После лечения статистически значимые изменения в нормализации исследуемых параметров наблюдали у ОГ пациенток; так показатель максимальной цистометрической емкости снизился в 2,6 раза; объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве снизился на 20,3% и 19,9% соответственно; внутрипузырного давления при первом позыве и при неудержимом позыве снизилось на 58,6% и 16,5% соответственно, а показатель объема остаточной мочи уменьшился на 74,5% ( во всех случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток данной группы до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдали снижение показателя тканевой перфузии на 32,9%; модуляции кровотока - на 19,8% и индекса эффективности микроциркуляции на 29,4% (во всех случаях р<0,05). После лечения максимальное возрастание показателей базапьного кровотока регистрировали в ОГ больных, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии на 40,6% и ИЭМ на 28,9% (в обоих случаях р<0,05).

Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при атрофическом цистоуретрите на фоне урогенитальной атрофии

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с синдромом хронической тазовой боли при атрофическом цистоуретрите на фоне урогенитальной атрофии до лечения 140 (100%) больных отмечали болезненное мочеиспускание, 134 (95,7%) пациентки - ночное мочеиспускание; императивные позывы к мочеиспусканию испытывали 80(57,1%) больных; сухость и жжение во влагалище - 82 (58,6%) пациентки; диспареунию - 60 (42,9%) женщин; рецидивирующим выделением из влагалища страдали 30 (21,4%) пациенток; контактным кровянистым выделением при половом акте - 22 (15,7%) женщины.

После лечения в ГС болезненное .мочеиспускание сохранялось у 49(70) больных, ночное мочеиспускание - у 43 (61,4%) женщин, императивные позывы к мочеиспусканию оставались у 63 (90%) пациенток, сухость и жжение во влагалище - у 39(55,7%) больных, диспареуния - уЗО (42,9%) больных. В ОГ пациенток болезненное мочеиспускание купировано у 53 (75,7%) женщин, ноктурия - у 59(84,2%) больных, императивные позывы к мочеиспусканию сохранялись у 11 (15,7%) больных, сухость и жжение во влагалище - у 6 (8,6%) пациенток, диспареуния - у 4(5,7%) женщин.

Согласно оценке месячного календаря боли, у 140(100%) больных боли носили постоянный характер, не имели четкую локализацию. Пациентки отмечали боли в нижней части живота над лоном или лишь в области уретры, или промежности, или во влагалище. Пациентки имели длительное отсутствие менструальной функции; крайняя выраженность симптомов до 9 баллов имела место при мочеиспускании (боли, императивные позывы, учащенное мочеиспускание) у 52(37,1%) женщин. После лечения отмечалось уменьшение выраженности болевой симптоматики в обеих группах больных, при этом в ГС выраженность болевого симптома снизилась до 6 баллов, а в ОГ - до 2 баллов.

Согласно дневнику мочеиспускания, 140(100%) пациенток отмечали нарушения мочеиспускания в виде частого болезненного акта, учащенное мочеиспускание в дневное время от 8 до 15 раз, ночное мочеиспускание - от 3 до 7 раз, у 80 (67,1%) с императивными позывами. После лечения болезненное и

учащенное мочеиспускания в дневное и ночное время у пациенток ОГ сохранялись лишь у 10% женщин, а в ГС - у 70% больных.

При уретроцистоскопии до лечения у пациенток данной группы наблюдались признаки инфицированной атрофичной слизистой, багрового цвета, с множественными кровоизлияниями (табл. 6).

Таблица 6

Динамика структурных изменений мочевого пузыря у больных ОГ и ГС, выявленных при цистоскопии, до и после лечения

Признак ГС (п= 70) ОГ (п = 70)

до после до после

лечения лечения лечения лечения

п(%) п(%) п(%) п(%)

Гиперемия 70(100) 23 (32,9) 70(100) 5 (7,1)

Фолликулярные высыпания 3 (4,3) 2 (2,9) 5(7,1) 0(0)

Солевые вкрапления 13 (18,6) 0(0) 14 (20) 0(0)

Язвенные изменения 57 (81,4) 27 (38,6) 56(80) 2 (2,9)

Деформация полости мочевого 32 (45,7) 29 (41,4) 34 (48.6) 6 (8,6)

пузыря

Усиление сосудистого рисунка 70(100) 49 (70) 70(100) 5 (7,1)

Отек шейки в области треугольника Льето 29(41,4) 21(30) 27 (38,6) 7(10)

Геморрагии 49 (70) 23 (32,9) 47 (67,1) 3 (4,3)

Полиповидные разрастания сли- 13 (18,6) 10(14,3) 15(21,4) 2 (2,9)

зистои

После лечения у пациенток ГС гиперемия, язвенные изменения, усиление сосудистого рисунка и геморрагии сохранялись у 32,9, 38,6, 70 и 32,9% больных соответственно. В ОГ пациенток признаки воспалительных явлений и атрофических изменений были устранены у 93% женщин.

Гистероскопия в данной группе пациенток была проведена у 60(42,9%) больных с естественной менопаузой. При гистероскопии у пациенток до лечения определяли признаки инфицированной атрофичной слизистой, с умеренной гиперемией, мелкими кровоизлияниями и с полиповидными образованиями (табл. 7).

Таблица 7

Динамика структурных изменений полости матки у больных ОГ и ГС, выявленных при гистероскопии, до и после лечения

Признак ГС (п= 30) ОГ (п= 30)

до лечения п(%) после лечения п(%) до лечения п (%) после лечения п(%)

Средняя величина полости матки 5,7 см 5,9 см 5,6 см 6,7 см

Деформация полости матки 4 (13,3) 4(13,4) 5 (16,7) 2 (6,6)

Гиперемия слизистой 26 (86,6) 21(70) 24 (80) 2 (6,6)

Полиповидные разрастания 5 (16,7) 4(13,3) 6(20) 1 (3,3)

Расширение сосудистой сети 4(13,3) 3(10) 3(10) 0(0)

Петехиалъные кровоилияния 30(100) 28 (93,3) 30(100) 3(10)

После лечения в ГС восстановления изменений полости матки не наблюдалось. В ОГ пациенток нормализация макроскопической картины в полости матки регистрировалась у 90% больных.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у больных данной группы до лечения у 91 (65%) пациенток выявляли прерывистый тип мочеиспускания; у 49 (35%) женщин - прерванный тип мочеиспускания. После лечения в ГС прерванный тип мочеиспускания сохранялся у 23 (32,9%) пациенток, в ОГ прерывистый или нормальный тип мочеиспускания наблюдался у 97,1% женщин.

По данным урофлоуметрии, в данной группе пациенток отмечали снижение показателей, характеризующих время мочеиспускания Т<3 и Т(2 шах в 1,9 и 2 раза (в обоих случаях р<0,05). Было увеличено время ожидания начала мочеиспускания Т100 в 2,4 раза; снижение С^тах на 44,2% (во всех случаях р<0,05). Эти изменения регистрировались при достаточном объеме выделяемой мочи. После лечения у пациенток ГС статистически значимых изменений в нормализации исследуемых показателей не наблюдалось. В ОГ больных происходило удлинение времени мочеиспускания (Т<3, ТС>тах, Т100), данные показатели увеличились на 1,8; 2,1; и 2,5 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). Выросла и достигла нормальной величины максимальная объемная скорость потока мочи - до 63,3% (р<0,05).

По данным цистометрии, исходно у женщин данной группы по сравнению с контрольной группой наблюдали увеличение объема остаточной мочи на 54%; максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря была снижена в 2,2 раза; объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был уменьшен в 2,9 и 1,7 раза соответственно, а детрузорное давление при первом и максимальном сокращениях повышенным в 2,3 и 1,4 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). После лечения статистически значимое восстановление исследуемых параметров регистрировали в ОГ пациенток; при этом объем остаточной мочи уменьшился на 42,2%, максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря увеличилась в 2,1 раза; объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве - в 2,9 и 2 раза соответственно, а детрузорное давление при первом и максимальном сокращениях снизилось в 2,1 и 1,4 раза соответственно (во всех случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток данной группы до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдали снижение показателя микроциркуляции на 65,8%, модуляции кровотока на 12,3% и индекса эффективности микроциркуляции на 57,4% (во всех случаях р<0,05). После лечения максимальное возрастание показателей базального кровотока регистрировалось в ОГ больных, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей тканевой перфузии в 2,9 раза и ИЭМ в 1,6 раза (в обоих случаях р<0,05).

При оценке микроциркуляции влагалища у пациенток данной группы до лечения наблюдали снижение показателей тканевой перфузии на 64,5%, модуляции кровотока - на 11,6%, индекса эффективности микроциркуляции -на 35% (во всех случаях р<0,05). После лечения возрастание и нормализацию показателей базального кровотока наблюдали только в ОГ больных; так, показатель микроциркуляции вырос в 2,8 раза, а индекс эффективности микроциркуляции - на 55,2% (в обоих случаях р<0,05).

В биоптатах слизистой мочевого пузыря до лечения у 140(100%) больных данной группы определяли менопаузальный цистит с атрофией уротелия. Наблюдали неравномерное истончение переходного эпителия с уплощением фасеточных и промежуточных клеток, а также дистрофические изменения

уротелия с поверхностными и глубокими эрозиями. Встречались очаги плоскоклеточной метаплазии. В собственной пластинке слизистой и в подслизистом слое регистрировали воспалительную инфильтрацию, полнокровие, склеротические изменения кровеносных сосудов и кровоизлияния. После лечения в ГС данные признаки воспаления и атрофии уротелия сохранялись у 93% пациенток, а в ОГ данные изменения сохранялись лишь у 12,9% женщин.

При патоморфологическом анализе соскобов полости матки (п=30) определяли гипопластические изменения слизистой тела матки, которые сочетались с участками нефункционирующего, атрофичного эндометрия. На фоне атрофии слизистой в нескольких случаях обнаружен синильный эндометрит с изъязвлением эпителия, с диффузной воспалительной инфильтрацией и геморрагическим пропитыванием истонченного эндометрия.

После лечения в ГС патоморфологическая картина соскобов из полости матки оставалась прежней, а в ОГ атрофичные и воспалительные изменения были устранены у 68,3% и 89% женщин соответственно.

В целом в результате комплексного исследования выявлены факторы риска развития синдрома хронической тазовой боли при сочеганной урогенитальной патологии у женщин (рис. 2) и разработан алгоритм диагностики и лечения данной категории больных (рис. 3).

а по

■а к

к о

О ж

я ©

Р1

0 л

1 X

» 3

■а -о о г

п> тз

5 к

3 ° н я

2 ® » к

э Й

4 *

о о К

О д

Уретрита }из фоне бульвовагшшта

Цистита на фоне эндометрита

Проли фератитого цистита на фоне эндомстприоза

Тригонита с стрессовым НМ на фоне пролапса гениталий

Цистита с ГАМП с смешанным ИМ из фоне ) -рогенитальной атрофии

Вследствие натгчип и шяимодойстиня следующих факторов:

■а

3= "Я

В § 5 »

X £

а» о х о

Ее

О 5< 0\ О Й 5

-инфехцпонных цервици-тоэ, кольпитов, вульвоиа-гишгтов -топографо-

анатомических особенностей уретры (гкпермо бильность уретры, узкий интротус, власплищпоя экт опия уретры) -отсутствия одновременной санации полового партнерв

развития уретро-гименальпых спаек после дефлорации

- урогснитального квнди-доза, после частого приема антибиотиков и уро-ссптнков

-отсутствия саиашш вос-палительного процесса в гениталиях

•ре инфицирования мочевого пузыря, в результате □ремегпюго разрыва между саиоцнсй мотки и санацией мочевого газыря -отсутствия одновременной санации полового партнер«

- проведения гинекологических манипул ямиП, ношения ВМС и др. на фоне хронического эндометрита.

•появления очагов эидо-мстриоза в органах малого твза с выраженным перифокалъным зоспяле-ниом.

-развития спаечного про-цесса в молом талу и с дальнейшим вовлечением в процесс большего количестве тканей -развития перекрестной афферентной иннервации тяаопмх органов -поддержание патологического процесса в результате гормонального влияния ш поздних этапах после адгезии -генетически детерминированный генеэ заболеза-ТП1Л

-изменение анатомического положения мочевого пузыря <родовоП травматизм, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обмепных гтроцессов, микро циркуля щш, внезапным повышением внутрибрюгиного давления

•нарушения синтеза половых гормонов в премено-паузе

•застой мочи, нарушение опорожнения мочевого пузыря (развитие воспалительного. процесса преимущественно в треугольнике Льето)

■снижения содержания эстрогенов, обусловленное физиологическим старением организма, на фоно прекпеор Именно й менопаузы (оперативное лечение, лучевая терапия, синдром истощения яичников, синдром резистентности яичников) -пр имснеииг препаратов его нист^рил изипг-гормонв в период сохраненной менструальной функции

-снижение содержание ла кто бактерий, присоединение вторичного воспалительного процесса в атрофкчных тканях

Ol -о

о s

il о

U.'

-a

îa

-a

выводы

1. При сочетании урологической и гинекологической патологии у женщин хронические тазовые боли наблюдаются у 100% больных. Развитие синдрома хронической тазовой боли у женщин в молодом репродуктивном возрасте наблюдается преимущественно при хронических уретритах на фоне вульвова-гинитов. В молодом и среднем репродуктивном возрасте - при хроническом цистите на фоне хронического эндометрита. В среднем репродуктивном возрасте - при сочетании пролиферативного цистита на фоне аденомиоза. В пре-менопаузальном возрасте - при сочетании хронического тригонита на фоне пролапса 1 степени. В мено- и постменопаузальном возрасте - при хронических циститах на фоне урогенитальной атрофии.

2. Отсутствие одномоментного лечения заболеваний мочевых и половых органов., длительное неустановление сопутствующего диагноза, рецидивирова-ние патологического процесса, его анатомо-структурные особенности, истощение адаптивных механизмов ЦНС, развитие выраженных психоэмоциональных расстройств, декомпенсация качества жизни, резистентность к лечению следует рассматривать как факторы риска формирования СХТБ у урогинекологических больных.

3. При сочетанных урологических и гинекологических заболеваниях в болевом симптомокомплексе помимо стойкой дизурии присутствуют вульводиния, диспареуния, дисменорея, ациклические и циклические боли, снижение физической активности, психоэмоциональные расстройства, выраженные в различной степени и в зависимости от сочетанной нозологической формы и клинико-анатомического варианта заболеваний.

4. Количественные и качественные характеристики боли связаны с анатомо-структурными и морфологическими особенностями вьивляемой патологии. Наиболее высокие болевые индексы развиваются при сочетании пролиферативного цистита и внутреннего эндометриоза - 10 баллов по болевой шкале; наиболее низкие - при сочетанных хронических уретритах и вульвовагинитах -6 баллов - по 10-балльной шкале. Величина болевых индексов при всех патологиях коррелирует с длительностью заболевания и глубиной поражения стенок мочеполовых органов.

5. Для выявления причин длительного синдрома хронической тазовой боли и стойкой дизурии у женщин целесообразно проводить анкетирование с помощью специальных опросников для определения качественных и количественных характеристик боли и ретроспективной оценки предшествующего лечения. Для оценки фоновой патологии гениталий при заболеваниях нижних мочевых путей, осложненных синдромом хронической тазовой боли, показаны проведение УЗИ с ЦДК органов малого таза, исследование отделяемого, аспиратов и биоптатов уротелия и эндометрия на ИППП, КУДИ, комбинированного эндоскопического исследования - цервикогистероскопии и уретроцистоскопии с последующим морфологическим исследованием материала, лазерной доппле-ровской флоуметрии слизистых гениталий и мочевого пузыря, комбинированного эндоскопического исследования - цервикогистероскопия и уретроцисто-скопия являются доминантой исследования при сочетанных патологиях.

6. Сравнительная оценка слизистых мочевого пузыря и матки показала идентичность морфологических изменений. Характер и выраженность структурных перестроек слизистых мочевого пузыря и матки определяют выбор лекарственных препаратов для местного внутриорганного введения.

7. Основными принципами в лечении являются: одномоментная санация мочеполовых органов для исключения возможности реинфицирования с последующим восстановлением поврежденных слизистых мочеполовых органов и в зависимости от сочетанной нозологии - комплексная имуннокорригирующая, дисбиотическая, витаминная, таргентная, эстрогензаместительная терапия.

8. Комплексная одномоментная комбинированная корригирующая терапия заболеваний нижних мочевых путей и гениталий позволяет ликвидировать проявления синдрома хронической тазовой боли у 224 пациенток из 280 больных (80,0 %) и предотвратить обострения заболевания в отдаленные сроки наблюдения. Особую группу риска по неблагоприятному течению болевого синдрома составляют больные с пролиферативным циститом и эндометриозом, при которых процент купирования болевого синдрома составляет 73, 33% - у 22 пациенток из 30 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хронических уретритах на фоне вульвовагинитов рекомендуется проводить консервативную терапию с использованием: антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры уретры и влагалища при микст-инфекции -сафоцид (секнидазол - 1 г, азитромицин - 1 г, флюконазол - 150 мг) 1, 7 ,14 дни лечения, при урогенитальном кандидозе - румикоз 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней накануне менструации в течение 6 месяцев, при вирусной инфекции - гро-принозин 2 т. 3 раза в день в течение 14 дней, 3 курса с интервалом 1 месяц), внутриуретрального введения санирующих препаратов (2 мл масляной раствор хлорфилипта 1 раз в день 14 дней), после выполнения внутрипузырных инсталляций (5% синтомициновая эмульсия 50 мл 1 раз в день, время экспозиции - 4 часа, 14 дней), вагинального противовоспалительного (нео-пенотран-форте по 1 свече 1 раз в день 14 дней) и рассасывающего лечения (вагинальные тампоны с 4% ди-мексидом на 6 часов и тампоны с мазью Вишневского по 12 часов ежедневно в течение 14 дней), парауретрапьных аппликаций озонированных препаратов (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции - 7 часов, 14 дней), улучшающих микроциркуляцию, местной физиотерапии (ультратонотерапия вагинальным электродом ежедневно 20 минут, 14 дней), местной иммунокорриги-рующей терапии (вагинальные свечи полиоксидоний 12 мг ежедневно в течение 3 дней, затем через 2 дня на 3, всего 20 свечей), коррекции дисбиотических нарушений влагалища - свечи экофемин по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день 6 дней. Изменение контрацепции и стиля интимных отношений (отказ от презерватива, использование лумбрикатов, избегание поз, усиливающих трение уретры).

2. При хронических циститах на фоне эндометрита целесообразно проводить консервативную терапию с использованием внутрипузырного введения антисептических препаратов (внутриматочного введения препаратов димексид 4% - 1,0, гидрокортизон 1,0, алоэ 2,0, лидаза 1,0, при инфицированное™ чередовать с введением внутриматочного раствора таривида 2,0), внутриматочного и внутрипузырного введений противовоспалительных препаратов (синтомициновая эмульсия 5,0 + 0,125% 50,0 р-ра новокаина +4,0 витамина В12), вагинальной противовоспалительной и рассасывающей терапии (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лон-гидаза 2,0 + алоэ 2,0 + 2,0 анальгина на б часов № 14, тампоны с мазью Вишневского № 10), физиотерапии (УЗ терапия 5 минут № 10), антибактериальной тера-

пии, с учетом чувствительности микрофлоры, коррекции дисбиотических нарушений кишечника (бифидум бактерии 5,0 - 2 раза в день, трилакт 5,0 - 2 раза в день 20 дней), коррекции иммунологических нарушений (лавомакс 0,125 г - 2 дня, затем через 48 часов - 0,125 г, курс лечения 20 дней).

3. При пролиферативных циститах на фоне аденомиоза необходимо проводить консервативную терапию с использованием: внутрипузырного введения антисептических препаратов (димексид 4,0, анальгин 4,0, димедрол 2,0 - 1 раз в день № 14), затем препаратов, восстанавливающих уротелий (урогиал 50,0 - 1 раз в неделю № 10), вагинальной рассасывающей терапии (вагинально тампоны с димек-сидом 4% 20,0 + лонгидаза 2,0 + алоэ 2,0 на 6 часов № 14, тампоны с тамбукан-ской мазью № 10), физиотерапии (ЭП УВЧ 30 минут № 10. Электрофорез с цинком 20 минут № 10), таргентной терапии (индинол 2 к. 2 раза в день + эппигаллат 2 к. 2 раза в день 6 месяцев), иммуномодулирующей терапии (лавомакс 0,125 г 2 дня, затем через 48 часов - 0,125 г, курс лечения 4 недели), реабилитационного санаторно-курортного лечения (радоновые ванны).

4. При хронических тригонитах на фоне пролапсов 1 степени рекомендуется проводить консервативную терапию с использованием внутрипузырного введения антисептических препаратов (синтомициновая эмульсия 5,0 + 0,125% 50,0 р-ра новокаина + 4,0 витамина В12), внутриурегрально (2,0 масляного раствора хлор-филлипта), вагинального введения противовоспалительных и рассасывающих препаратов (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лонгидаза 2,0 + алоэ 2,0 на 6 часов № 14), местной физиотерапии (применение вагинальных аппликаторов ультрато-нотерапия - дарсонвализация 20 минут № 14 и элеюромиостимуляции мышц тазового дна), ношения бандажа, выполнения упражнений Кегеля и Атабекова, изменения образа жизни и труда, лечения заболеваний, способствующих формированию генитальной грыжи.

5. При хронических циститах на фоне урогенитальной атрофии рекомендуется проводить консервативную терапию с использованием: внутрипузырного введения антисептических препаратов (синтомициновая эмульсия 5,0 + 0,125% 50.0 р-ра новокаина + 4,0 витамина В12), затем препаратов, восстанавливающих уротелий (вагинального введения противовоспалительных и рассасывающих препаратов (тампоны с димексидом 4% 20,0 + лидазой 2,0 + алоэ 2,0 + масло облепиховое 3,0 + мазь метиллурацилловая 3,0 на 6 часов № 14, затем депантол - 1 свеча ваги-

нально 1 раз в день, 20 дней), парауретральных и вульвапьных аппликаций озон-содержащих препаратов (озонированное льняное масло 2000 мкг/л, время экспозиции - 7 часов, 14 дней), м-холинолитиков (везикар - 10 мг 1 раз в сутки 3 месяца) и местной эстрогензаместительной терапии (свечи овестин 0.5 мг, свеча вагинально 1 раз в сутки 2 месяца).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шелковникова Н.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Молодежь - Барнаулу: Материалы науч.-пракг. конф. - Барнаул, 2006. - С. 264.

2. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Клинико-морфологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. - 2006 . - Т. 21, № 4 . - С. 26-28.

3. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен малого таза у женщин / А.И. Неймарк, A.A. Карпенко, Н.В. Шелковникова, Т.С. Таранина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. — Т. 13, № 3. - С. 79-84.

4. Шелковникова Н.В. Значение варикозного расширения вен малого таза в развитии ирритативных расстройств мочеиспускания у женщин // Молодёжь -Барнаулу : Материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2007. - С. 226-227.

5. Неймарк, А.И., Шелковникова Н.В., Мирошниченко С.П. Синдром хронической тазовой боли в урогинекологической практике // Тез. докл. IX межрегион. науч.-практ. конф. урологов Сибири с международ, участием. -Красноярск, 2010. - С. 75-76.

6. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Атрофический цистоуретрит и вульво-вагинит у женщин // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний : Сб. науч. тр. X регионал. науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири / под ред. А.И. Неймарка. - Барнаул, 2011. - С. 160.

7. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Роль воспалительных заболеваний гениталий в развитии стойкой дизурии у женщин И Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний : Сб. науч. тр. X регионал. науч.-практ, конф. урологов Западной Сибири / под ред. А.И. Неймарка. -Барнаул, 2011.-С. 250.

8. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Роль воспалительных заболеваний гениталий и нижних мочевых путей в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин // Проблемы клинической медицины. - 2011. - Т. 25, N 3/4. - С. 56-58.

9. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В.Урогинекологические параллели при синдроме тазовых болей // Материалы II конгресса урологов Сибири с международ, участием. - Томск, 2013. - С. 122.

10. Вульвовагинит - причина рецидивирующего уретрита у женщин, осложненного стойкой дизурией / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, С.П. Мирошниченко, Т.С. Таранина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2011. — Т. 10, № 4 . - С. 11-14.

11. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Индинол и эпигаллат в лечении синдрома тазовой боли при аденомиозе // Фарматека. - 2011. - № 6 (219).-С. 60-62.

12. Лечение хронической тазовой боли у женщин с рецидивирущим эндометритом и циститом / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, Т.С. Таранина, М.В. Раздорская // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т.10, № 4. - С. 20-23.

13. Местные иммуномодуляторы в терапии сочетанных воспалительных заболеваний гениталий и нижних мочевых путей, осложненных синдромом хронической тазовой боли у женщин / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, Т.С. Таранина и др. // Лечащий врач. - 2011. -№11.- С. 99-101.

14. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В.., Мирошниченко C.IL. Роль влагалищной эктопии уретры и вульвовагинита в развитии хронического уретрита у женщин // Проблемы репродукции. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 111-113.

15. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Сочетание интерстициального цистита и аденомиоза у женщин, страдающих синдромом хронической тазовой боли //Урология.-2011.-№ 5. — С. 10-14.

16. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Раздорская М.В. Хронический тригонит при начальных стадиях пролапса у женщин, осложненный синдромом тазовой боли: принципы консервативного лечения // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 7/1. - С. 94-96.

17. Неймарк Л.И., Шслковникова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли, у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. -

2011. - № 4. - С. 100-103.

18. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Сочетание интерстициального цистита и аденомиоза у женщин, страдающих синдромом хронической тазовой боли // Материалы XII съезда Рос. общества урологов. - М., 2012. - С. 408.

19. Шелковникова Н.В. Иммуномодулирующая терапия при сочетанных рецидивирующих воспалительных заболеваниях гениталий и нижних мочевых путей у женщин //Материалы I Конгресса урологов Сибири.- Кемерово,

2012.-С. 366-367.

20. Роль вируса папилломы человека в развитии хронического уретрита и вульводинии у женщин, возможности иммуномодулирующей терапии / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, Б.А. Неймарк, К.А. Сизов // Урология. - 2012. - № 2. - С. 35-38.

21. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Смешанная форма недержания мочи у женщин и эстрогенодефицит // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т. ЬХ1, Вып. 1. -С. 61-67.

22. Состояние гениталий у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, С.П. Мирошниченко, Т.С. Таранина // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 6. - С. 88-90.

23. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Шелковникова Н.В. Урогенитальные проявления климактерического синдрома, лечение // Казанский мед. журнал - 2012 . - Т. 93, № 2. - С. 208-211.

24. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Урология. - 2012. - № 4. - С. 20-24.

25. Эндометриоз пузырно-маточного пространства - причина нарушений мочеиспускания и тазовых болей у женщин в урологической практике / А.И. Неймарк, Н.В. Шелковникова, Б.А. Неймарк и др. // Урология и нефрология Казахстана. - 2012. - № 2 (3). - С. 66-70.

26. Shelkovnicova N., Neimark A. Chronic endometritis as a cause of recurrent cystitis in women of reproductive age//la world congress on Abdominal et Pel-vig Pain .-Amsterdam, 2013.- http://www.pelvicpain- meet-ing.com/fileadmin/docs/ABSTRACTS.pdf.

27. Неймарк А.И., Шелковникова H.B. Комбинированное применение иммунномодуляторов и противовирусных препаратов в комплексном лечении тазовых пелвиалгий вирусной этиологии // Акушерство и гинекология. - 2013. - №2. - С. 89-92.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВМК - внутриматочная контрацепция

ВМС - внутриматочная спираль

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КОК - комбинированная оральная контрацепция

КТ - компьютерная томография

Kv - коэффициент вариации

КУДИ - комплексное уродинамическое исследование

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОАО - общество с ограниченной ответственностью

ПМ - показатель микроциркуляции

РЖД - Российские железные дороги

СКО - среднеквадратичное отклонение

СХТБ - синдром хронической тазовой боли

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС - хирургическая стерилизация

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЦДК -- цветное допплеровское картирование

TQ - время мочеиспускания, промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания

TQ шах - время достижения максимальной скорости потока мочи Q max - максимальная объемная скорость потока мочи Q ave - средняя скорость потока мочи V сотр. - объем выделенной мочи Т 100 - время ожидания начала мочеиспускания

Подписано в печать 10.06.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 2 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 207

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

2013117268

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль сочетанных заболеваний нижних мочевых путей и гениталий в развитии синдрома хронической тазовой боли у женщин

Похожие научные работы

Каталог диссертаций