Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких)

На правдх рукописи

ПУШКАРЕВ Дмитрий Федорович

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ХРОНИЧЕСКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ ^ 20]3

Москва - 2013

005533716

005533716

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Волель Беатриса Альбертовна доктор медицинских наук

Овчаренко Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Довженко Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии.

Калын Ярослав Богданович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением психозов позднего возраста.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 14 октября в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан 12? сентября 2013 года Ученый секретарь

диссертационного совета канд. мед. наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Фактор конституционально-личностного предрасположения относится, по мнению ряда авторов [Ковалёв В.В., 1972; Abramowitz J.S., Braddock А.Е., 2008; Смулевич А.Б., 2011], к важнейшим аспектам формирования и течения психической патологии у соматически больных. Тем не менее, роль личности при хронических соматических заболеваниях (СЗ) до настоящего времени рассматривалась преимущественно в пределах неклинической (психологической) парадигмы [Dunbar F., 1943; Barsky A.G., Klerman G.L., 1983; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., 2005]. Для клинической оценки вклада личности при возникновении психических расстройств целесообразно провести сравнительный анализ личностных аномалий при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни, но контрастирующих по регистрируемым коморбидным психопатологическим нарушениям. Данные литературы [Laurin С. et al, 2007; Levenson J.L. et al., 2011; Asnaashari A. et al., 2012] позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, может служить сопоставление двух нозологических форм: ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Изучение роли личностного фактора в формировании психопатологических расстройств требует уточнения представленности личностных аномалий (расстройств личности (РЛ) и соматоперцептивных акцентуаций) при избранных нозологиях. Однако до настоящего времени характеристики личности больных РА и ХОБЛ рассматривались преимущественно в психологических исследованиях («ревматоидная личность» [Dunbar F., 1943; Ziegler A.J., 1982], «личность курильщика» [McSweeny et al., 1981; Paz-Diaz H. et al., 2007]).

Оценка вклада личности требует уточнения распространённости психопатологических расстройств при ХОБЛ, поскольку доступная литература, посвящённая этой нозологии, в отличие от РА, представляется недостаточной и противоречивой. Доступные эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств среди больных с хронической легочной патологией характериз)тотся широким разбросом значений: 43-99% для астенических нарушений, 7-57% для депрессии, 2-96% для тревожных расстройств [Mikkelsen R.L. et al,, 2004; Walke L.M. et al.,2007; Maurer J. et al,, 2008; Hill K. et al., 2008; Theodore A.O. et al., 2009; van den Bemt L. et al., 2009;

Tel H. et al., 2011], при этом основаны на психометрической регистрации симптомов и требуют уточнения с применением психопатологического метода.

Психопатологический анализ, представленный в настоящем исследовании, отражает необходимость детального рассмотрения психических расстройств, наблюдаемых у больных РА и ХОБЛ. В доступной литературе выявлены лишь немногочисленные исследования, с клинических позиций оценивающие психические расстройства у больных РА и ХОБЛ, особенности их проявлений и связь с аномалиями характера.

Таким образом, тема настоящего исследования представляет собой междисциплинарную проблему, актуальную как для психиатров, так и для широкого круга врачей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической медицины, и имеет как общетеоретическое, так и практическое значение. Указанные аспекты роли личности при хронической соматической патологии в целом и при избранных заболеваниях (РА и ХОБЛ) в частности определяют цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - определить вклад личностного фактора в формирование провоцированных хроническим соматическим заболеванием психических расстройств на модели РА и ХОБЛ. Соответственно, в работе решались следующие задачи:

1. Изучить в сравнительном аспекте представленность личностных аномалий у больных РА и ХОБЛ с привлечением клинико-психопатологических, экспериментально-психологических и психометрических данных.

2. Уточнить роль личностных аномалий (расстройств личности и соматоперцеп-тивных акцентуаций) в возникновении психопатологических нарушений у больных РА и ХОБЛ.

3. Проанализировать на клинико-эпидемиологическому уровне распространённость и распределение аномалий личности и психических расстройств у пациентов с ХОБЛ.

4. Представить клиническую типологию психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с РА и ХОБЛ.

5. Определить принципы оптимизации терапевтической тактики психических расстройств у больных РА и ХОБЛ.

Научная новизна.

Результаты исследования проясняют роль конституционально-личностного предрасположения в формировании психопатологических расстройств у соматически больных на модели РА и ХОБЛ.

В рамках настоящего исследования впервые на клинико-эпидемиологическом уровне проведена оценка конституционально-личностного предрасположения больных ХОБЛ, на одном материале соотнесены клинические, психометрические и патопсихологические данные. На репрезентативном материале получены клинико-эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств у больных ХОБЛ, подкреплённые результатами экспертного клинического и патопсихологического, а также психометрического обследования.

Представлена клиническая типология психических расстройств у больных РА. Впервые в клинической литературе рассмотрена проблема аффективной патологии расстройств биполярного спектра у больных РА.

Впервые на выборке больных ХОБЛ выявлены устойчивые констелляции демографических, конституционально-личностных и соматических характеристик, определяющих риск формирования психопатологических расстройств: тревожные и депрессивные расстройства, а также дефицитарную патологию - аберрантную ипохондрию.

Практическая значимость исследования. Полученные данные о представленности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств и конституционально-личностных аномалий при РА и ХОБЛ способствуют своевременному распознаванию и диагностике психической патологии среди пациентов с этими хроническими заболеваниями. На основании полученных данных представлен подход к фармакотерапии психической патологии, представленной при этих СЗ.

Раннее выявление (скрининг) основных групп риска возникновения психопатологических расстройств и аномального поведения в болезни при ХОБЛ (включая группу риска депрессивных и тревожных расстройств, а также группу риска гипоно-

зогнозии и низкой приверженности терапии) позволит оказывать консультативную психиатрическую помощь больным с этой нозологией а также оптимизировать пси-хокоррекционные, реабилитационные и образовательные вмешательства.

Результаты настоящей работы служат основой для разработки пациент-центрированных программ легочной реабилитации больных ХОБЛ на кафедре факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Методы и материал исследования. Набор материала исследования был осуществлён в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор -академик РАМН, проф. A.C. Тиганов) при участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова Минздравсоцразвития России (ректор - член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко), кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - проф. Сулимов В.А.), а также артрологического отделения Центра суставной боли (руководитель Центра - д.м.н. Меньшикова И.В, зав. отд. - Пету-хова Н.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Были сформированы две независимые выборки пациентов: клиническая (РА и ХОБЛ) и клинико-эпидемиологическая (ХОБЛ).

Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет с подтвержденным диагнозом соматического заболевания (СЗ) (клиническая выборка: ревматоидный артрит М05.3, М05.8, М05.9, М06.0, М06.8, М06.9 I-IV рентгенологической стадии, 1-3 степени активности, I-III функционального класса; либо, клиническая и клинико-эпидемиологическая выборка: хроническая обструктивная болезнь лёгких J44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, включая случаи соче-танной патологии - бронхиальной астмы).

Критерии исключения: дебют ревматоидного артрита ранее 25 лет (в связи с необходимостью дифференцировать влияние конституционально-личностное предрасположение пациентов от нажитых изменений характера), психотические расстройства, состояния острой интоксикации, состояния тяжёлой соматической декомпенса-

ции, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных мероприятий.

Методы исследования

Клиническая выборка. Оценка психического статуса проводилась психопатологическим методом с использованием стандартных критериев психопатологических синдромов и расстройств личности по МКБ-10 [Московский центр ВОЗ, 2003], а также категорий систематики психических и психосоматических расстройств в общемедицинской сети [Смулевич А.Б. и соавт., 2010].

Дизайн исследования предусматривал использование психометрических инструментов: шкала депрессии Beck Depression Inventory [Beck A. et al., 1979], шкала тревоги Sheehan Anxiety Rating Scale [Sheehan D.V., Sheehan Kr., 1983], шкала мании Young Mania Rating Scale [Young R.C. et al., 1978], шкала Общего клинического впечатления Clinical Global Impression-Improvement Scale (CGI-I) [Guy W., 2000], личностные опросники Cloninger Temperament and Character Inventory 125 (TCI-125 [Cloninger R. et al., 1993]), NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI [McCrae R.M., John O.P., 1992]). Верификация соматического диагноза проводилась экспертами-пульмонологами и ревматологами в соответствии с принятыми стандартами, с привлечением необходимых инструментальных и лабораторных методов обследования.

Клннико-эпидемиологическая выборка. В целях унификации клинико-эпидемиологического материала, обеспечения возможности последующей полноценной статистической обработки, были разработаны детализированные учётные документы (регистрационные карты), включающие сведения о больном, данные о психическом и соматическом состоянии больного, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи. Регистрационные карты включали также ряд психометрических инструментов, в том числе госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983], шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory) [Beck A.T. et al., 1961], Опросник когнитивной регуляции эмоций (Cognitive emotion regulation questionnaire - CERQ) [Garnefski N., Kraaij V., 2006], Опросник уровня субъективного контроля (Locus of

control questionnaire, субшкала здоровья) [Rotter J., 1966], Тест репрезентации болезни (The revised illness perception questionnaire - IPQ-R) [Moss-Morris R. et al, 2002], Шкалу субъективного благополучия (ШСБ) [Badoux A, Mendelsohn G. А., 1992; Соколова М.В., 1996],)

Клинико-эпидемиологическое исследование проводилось при участии сотрудников научно-исследовательского отдела Научно-образовательного клинического центра психосоматической медицины Первого МГМУ им. Сеченова врачей-психиатров д.м.н. Андрюгценко А.В., Захаровой Н.В., клинических психологов НЦПЗ РАМН к.м.н. Бесковой Д.А., Лас Е.А., а также аспиранта кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. Сеченова врача-пульмонолога Галецкайте Я.К.

Статистические методы. В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, PJI и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий х2. двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости р<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows [StatSoft Inc., 1995].

Положения, выносимые на защиту:

1. Конституционально-личностное предрасположение является одним из ведущих факторов, влияющих на возможность возникновения и психопатологическую структуру психических расстройств при РА и ХОБЛ.

2. Психические расстройства при РА и ХОБЛ существенно различаются: при РА преобладают позитивные психопатологические расстройства сверхценного, невротического, аффективного круга. При ХОБЛ регистрируется дефицитарная психическая патология (аберрантная ипохондрия), тревожные же и невротические расстройства выявляются реже по сравнению с рядом других хронических соматических заболеваний.

3. Различия психических расстройств при РА и ХОБЛ связаны с типологическим распределением РЛ и соматоперцептивных акцентуаций.

4. Представленность у больных ХОБЛ патологии аффективного и тревожно-невротического круга сравнительно невысока для пациентов с тяжёлым хроническим СЗ.

5. Эффективность фармакотерапии психических расстройств у больных РА и ХОБЛ определяется в первую очередь психопатологической структурой нарушений, а не характеристиками соматического состояния.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований

Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов клинической реальности (т.е. их достоверность) обеспечивались тщательным изучением и сопоставлением данных обследования двух репрезентативных выборок: клинической (100 набл.) и клинико-эпидемиологической (122 набл.), проведенным автором лично и в сотрудничестве с коллективом Научно-исследовательского отдела психосоматической медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры факультетской терапии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Изученный материал (как клинический, так и кли-нико-эпидемиологический) является репрезентативным и по своим клиническим и со-циодемографическим характеристикам соответствует показателям, типичным для изученных СЗ. Наблюдаемые различия между выборками больных ХОБЛ и РА отражают особенности социодемографии данных нозологий и не являются препятствием для психопатологического и патопсихологического сопоставления в рамках намеченного исследования. Проведение исследования на основе многомерного подхода (психопатологического, экспериментально-психологического, психометрического, статистического) предоставляло возможность оптимального решения поставленных задач. Адекватный целям исследования дизайн позволял рассчитывать на обоснованность, надежность и воспроизводимость результатов исследования и вытекающих из них выводов.

Апробация диссертации состоялась 18.04.2013 на совместной конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» РАМН и ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Униерситет им. И.М. Сеченова.

Внедрение в практику

Полученные в исследовании данные внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в лечебную работу психотерапевтического отделения Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Городской поликлиники №7 филиала ГП №5.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования обобщены в 12 публикациях, из них 7 - статьи в журналах из списка ВАК, 2 - тезисы на конгрессе European Respiratory Society (2012). Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 216 страницах текста (основной текст - 156 страниц) и состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, 4 приложений и списка литературы (340 источников - 86 отечественных и 254 иностранных). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 диаграммами, 3 клиническими наблюдениями.

Результаты исследования Клинико-эпидемиологическая выборка

Личность больного ХОБЛ. Распространённость РЛ в соответствии с категориальным подходом по МКБ-10 составила 58,1% (71 набл.), из них истерическое РЛ -28 набл. (23,0%), диссоциальное РЛ - 26 набл. (21,3%), шизоидное РЛ - 6 набл (4,8%), избегающее РЛ - 6 набл. (4,9%), паранойяльное РЛ - 4 набл. (3,3%), пограничное РЛ - 1 набл (0,8%). Значимо повышенный показатель (по сравнению с популяцией и другими нозологическими выборками) свидетельствует о неслучайном характере накопления РЛ.

При оценке долевого распределения, учитывающего, наряду с клинически завершёнными РЛ, также и непатологические (субсиндромальные) характерологические аномалии, выявлено преобладание диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу (30 набл.) и истерического РЛ (32 набл.), составивших соот-

ветственно 26,2% и 24,6% от изученной выборки. При том, что сведения о накоплении истерического PJI среди пациентов соматической клиники представлены в литературе достаточно широко [Widiger Т.А., Trull T.J., 1993], диссоциальное PJI не относится к часто регистрируемым при других соматических заболеваниях категориям личностной патологии [Андрющенко A.B., 2011], и таким образом, может рассматриваться как предпочтительное PJI для ХОБЛ.

В отношении долевого распределения различных типов соматоперцептивной акцентуации при ХОБЛ полученные данные свидетельствуют об отличиях по сравнению с рядом других хронических СЗ [Волель Б.А., 2009; Андрющенко A.B., 2011] за счёт высокой представленности акцентуации по типу сегментарной деперсонализации (40 набл., 32,8%). Наблюдаемое соотношение между различными вариантами соматоперцептивной конституции соотносилось с распределением традиционных категорий РЛ: акцентуация по типу сегментарной деперсонализации в большинстве наблюдений была ассоциирована с широко представленным в изученной клинико-эпидемиологической выборке диссоциальным РЛ (72,5%), а также выявлялась в случаях паранойяльного РЛ (12,5%) и гипертимного варианта истерического РЛ («оживлённые истерики» по Millón Th., 2000) (15%).

Распространённость психической патологии при ХОБЛ. Непсихотические психические расстройства (без учета астенических (соматогенных) и психоорганических расстройств) по критериям МКБ-10 были выявлены у 45,1% больных ХОБЛ, ко-морбидность между психопатологическими нарушениями составила 24,3%.

Аффективная патология (F30-F39) регистрировалась наиболее часто: в 23,8% случаев (29 набл.) и была представлена расстройствами депрессивного круга (депрессивный эпизод - 5,0%, рекуррентный депрессивный эпизод - 9,0%, дистимия - 9,8%). Также в значительной мере представлены тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства (F40-F44), зарегистрированные у 19,7% больных. В их числе отмечались тревожно-фобические расстройства (F40-F41: смешанное тревожно-депрессивное расстройство с паническими атаками - 4,9%; соматизированные расстройства, органный невроз (F45) - 2,5%; группа реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации (F43) - 12,3%, объединившая случаи психогений разного генеза: тяжелой реакции на утрату близких с чертами посттравматического стрессового рас-

стройства, а также психогенные невротические реакции другого генеза. Выявлены также ипохондрические развития личности (Б54): по типу невротической ипохондрии - у 27,9% (34 набл.), по типу сверхценной ипохондрии - у 1,6% (2 набл.).

Помимо актуальных психических расстройств выявлена высокая частота хронических соматогенных и психоорганических нарушений: 1) астенических - 47,5% больных и 2) мягкой/умеренной когнитивной дисфункции- 34,4% больных, с высокой степенью сочетанных проявлений. Соматогенная астения проявлялась в изученной выборке преобладанием физической (мышечной) слабости, гиперсомнией с явлениями дневной сонливости. Умеренная когнитивная дисфункция (Р06.7) - доклиническая стадия деменции - регистрировалась в 40 наблюдениях (32,8%). В 2 наблюдениях зарегистрирована клиническая деменция. В двух наблюдениях отмечались возникшие на фоне дыхательной недостаточности, хронической гипоксии гипоманиакальные состояния (Т06.3), сочетавшие признаки гипомании (повышенное настроение, ускоренный темп речи, расторможенность влечений) с аффективной лабильностью, быстрой истощаемостью, вспыльчивостью, дисфорическими проявлениями.

Анализ полученных в результате проведенного исследования данных о распространённости актуальных психических расстройств при ХОБЛ проясняет причины широкого разброса оценок этого показателя в доступной литературе: одной из важнейших причин, по-видимому, является применение психометрических инструментов без опоры на клиническую оценку состояния пациента: по собственным данным, у 10,6% больных зарегистрированная по шкалам депрессивная патология не была верифицирована при клиническом обследовании, что указывает на вероятность гипердиагностики при опоре исключительно на психометрическую регистрацию психопатологических расстройств.

В рамках клинико-эпидемиологического исследования больных ХОБЛ проанализированы факторы, ассоциированные с возникновением психопатологических расстройств. Подтверждено влияние соматических показателей ХОБЛ на возникновение психической патологии у пациентов клинико-эпидемиологической выборки, однако роль этих показателей не оценивается как первостепенная. Так, на уровне статистической значимости прослеживалась связь умеренной когнитивной . дисфунк-ции/деменции с выраженностью лёгочного сердца (р<0,05), на уровне тенденции -

связь когнитивной дисфункции и соматогенной астении со степенью дыхательной недостаточности (р<0,1).

В то же время выявленные статистические тенденции и указывают на значительную роль определённых аспектов личностного предрасположения в формировании психических расстройств у больных ХОБЛ - что соотносится с наблюдениями, сделанными на клинической выборке. Выделено два основных кластера взаимно ассоциированных личностных характеристик (соматоперцептивная акцентуация <-> РЛ), определяющих вероятность формирования дефицитарной (кластер 1) или позитивной (кластер 2) психической патологии. Данные кластеры соотносятся с выделенными на клиническом материале больных ХОБЛ группами «аберрантной ипохондрии» и «позитивных психических расстройств».

Клиническая выборка. Полученные на материале клинической выборки данные выявили существенные различия конституционально-личностного профиля в двух исследованных нозологических группах.

Среди больных РА (57 набл.) наблюдалась тенденция к накоплению гапертим-ного РЛ (28 набл., 49,1%), относимого к группе «аффективных психопатий» [Смуле-вич А.Б., 2009]. Приподнятое основное настроение определяло структуру личности. Оптимизм, энергичность, высокая продуктивность сохранялись без больших взлётов и падений на протяжении практически всей жизни. Во всех наблюдениях этой группы характерологические черты оставались стабильными на протяжении всей жизни. Остальную часть личностных девиаций, представленных в выборке больных РА, составляли РЛ, не обнаруживавшие отчётливой связи с патохарактерологическими аномалиями аффективного спектра: истерическое (11 набл., 19,3%), шизоидное (8 набл., 14,0%) и другие.

Для больных ХОБЛ (43 набл., 36 мужчин, 7 женщин, ср. возраст 65,5±8,7 лет) соотношение между типами РЛ существенно отличалось от группы больных РА. Около трети пациентов (14 набл., 32,5%) составили личности возбудимого круга: ис-теровозбудимое РЛ по Б.В. Шостаковичу (2006), соответствующее понятию диссоци-ального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу по А.Б. Смулевичу (2009). В меньшей степени среди больных ХОБЛ были представлены аномалии истерического круга (8 набл., 18,6%). РЛ других типов в этой нозологической группе сравнитель-

но редки: шизоидное (6 набл.), параноидное (5 набл.), гипертимное (3 набл.), ананкастное (4 набл.), избегающее (3 набл.).

Соматоперцептивные характеристики больных РА и ХОБЛ также различались, что соотносилось с представленностью традиционных категорий РЛ при этих нозоло-гиях. Среди больных РА отмечалась тенденция к преобладанию соматоперцептивной акцентуации по типу соматотонии (22 набл.; 38,6%) - гипертрофированного сознания телесности с гедонистическим ощущением повышенного телесного тонуса, атлетизмом, толерантностью к высоким физическим нагрузкам. При этом явления соматотонии были ассоциированы с гипертимным РЛ (14 набл.; 63,6%). Другие виды сомато-перцептивных акцентуаций были представлены в меньшей степени: невропатия (со-матопатия) - 26,3% (15 набл.), сегментарная деперсонализация - 8,8% (5 набл.), про-приоцептивный диатез -3,5% (2 набл.).

При ХОБЛ, напротив, чаще всего регистрировалась соматоперцептивная акцентуация по типу сегментарной деперсонализации (15 набл., 34,8%) - аномалии личности в сфере телесного самосознания с персистирующей на протяжении жизни нивелировкой проблем физического здоровья. Явления сегментарной деперсонализации были ассоциированы с диссоциальным РЛ (10 набл., 71,4%). В меньшей степени были представлены соматотония - 9 набл., 20,9%, невропатия - 6 набл., 13,9%, акцентуация по типу проприоцептивного диатеза - 3 набл., 6,9%. BIO наблюдениях отчётливых девиаций соматоперцептивной сферы не выявлялось.

Изученные нозологические группы различались не только по личностным характеристикам, но и по набору и представленности позитивных и дефицитарных (термин введён по аналогии с описанными С.М. Parkes (1978) «дефицитарными» -редуцированными - реакциями горя у родственников больных шизофренией) психопатологических расстройств. В группе РА на момент обследования в большинстве случаев (87,7%) наблюдались позитивные психопатологические расстройства, в отличие от пациентов с ХОБЛ, у которых превалировали (58,1%) дефицитарные нарушения.

В частности, при РА регистрировались нозогенные депрессии (11 набл., 19,2%), гипоманиакальные состояния в рамках особого варианта БАР - соматореактивной циклотимии (8 набл., 14,0%), ипохондрического развития (ИР) по типу конфронтации с болезнью (синдром сверхценной ипохондрии - 24 набл., 42,1%), ИР по типу невро-

тической ипохондрии (синдром невротической ипохондрии - 17 набл., 29,8%). При ХОБЛ, напротив, в большинстве наблюдений регистрировался дефицитарный психопатологический симптомокомплекс - аберрантная ипохондрия (25 набл., 58,1%), характеризуемая дезадаптивным отсутствием реакции на возникшую соматическую патологию (ХОБЛ). Позитивные психопатологические расстройства (ИР по типу невротической ипохондрии - 11 набл., 25,6%; ИР по типу маскированной ипохондрии - 7 набл., 16,3%; нозогенные депрессии - 4 набл., 9,3%; тревожные расстройства - 2 набл., 4,6%; синдром гипервентиляции - 2 набл., 4,6%) выявлялись при ХОБЛ, с учётом коморбидности, лишь в 41,9% наблюдений.

Психопатологические расстройства при РА

ИР по типу конфронтации с болезнью. В значительной части наблюдений (24 набл.; 42,1%) среди больных РА (в среднем - через 3,4±0,6 лет после манифестации РА), формировался особый, преодолевающий тип отношения к болезни, обозначенный как «ИР по типу конфронтации с болезнью» и с клинической точки зрения соответствующий понятию сверхценной ипохондрии. Столкнувшись с ситуацией хронического инвалидизирующего заболевания, пациенты этой группы направляли все свои силы на преодоление проявлений полиартрита, препятствующих поддержанию привычного активного, энергичного образа жизни. Больные соблюдали врачебные рекомендации, при этом значительно расширяя предписанные лечебно-реабилитационные мероприятия, подчиняли свой распорядок жизни преодолению проявлений РА, не жалея ни времени, ни материальных средств, затрачивали на выполнение сложного комплекса оздоровительных мероприятий до нескольких часов ежедневно. ИР по типу конфронтации с болезнью наблюдалось преимущественно у личностей с пшер-тимным РЛ (18 из 24 набл.), а также соматоперцептивной акцентуацией по типу сома-тотонии (18 из 24 набл.). Другие личностные аномалии были представлены в меньшей степени.

Соматореактивная циклотимия (8 набл. из 57, 14,0%) - особый вариант биполярного аффективного расстройства (БАР), манифестирующий при воздействии сложного патогенного комплекса, включающего нозогенные, соматогенные и конституциональные (гипертимное РЛ) воздействия, и подчиняющийся в своём развитии не аутохтонным механизмам, но ритму соматического заболевания. У всех больных дан-

ной группы манифестация или выраженные обострения РА провоцировали депрессивные эпизоды, по клиническим характеристикам соответствующие картине эндоге-номорфной депрессии [Berner Р., 1977; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2010]. Соматическая провокация аффективной патологии не ограничивалась развитием депрессивной симптоматики при обострении течения РА, но включала и формирование ги-поманиакальных фаз на фоне стойких ремиссий соматической патологии [Смулевич А.Б. и соавт., 2012]. Гипомания сохранялась порой на протяжении многих лет (в среднем - 8,2±7,4 лет), перемежаясь непродолжительными (транзиторными — до 2 недель) депрессивными состояниями с тревожно-тоскливым аффектом, возникавшими при очередных обострениях РА - то есть, в ритме течения СЗ [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2009]. Манифестирующие в контексте РА аффективные фазы в процессе своей динамики приобретали клинические свойства эндогенных расстройств, не утрачивая в то же время полностью связи с СЗ - и, таким образом, могут быть квалифицированы как эндогеноморфные (эндоморфные) [Berner Р., 1987; Смулевич А.Б., 2009; Смулевич А.Б. и соавт., 2012]. Конституционально-личностное предрасположение пациентов с соматореактивной циклотимией во всех 8 наблюдениях соответствовало гипертимному РЛ - характерологической аномалии, ассоциированной с БАР [Possl J., von Zerssen D„ 1990; Fritze F., 2002].

Психопатологические расстройства при XORJI.

Аберрантная ипохондрия в изученной выборке встречалась только у больных ХОБЛ и была выявлена в 25из 43 набл. (58,1%) Пациенты с аберрантной ипохондрией характеризуются дезадаптивным отсутствием реакции на возникшую соматическую патологию (ХОБЛ) [Deny G., Camus P., 1905; Волель Б.А., 2009]. Несмотря на объективную тяжесть соматических проявлений, отчётливых представлений о болезни не формировалось. Уже оказавшись в поле зрения пульмонолога, больные игнорировали полученные терапевтические рекомендации, продолжали курить, пропускали назначенные визиты к врачу, самовольно уменьшали дозировки препаратов - ограничивая лечение симптоматическим приёмом ингаляционных бронходилататоров. Конституциональное предрасположение в данной группе характеризовалось преобладанием акцентуаций по типу сегментарной деперсонализации (15 набл., 60%), в меньшей степени были представлены другие девиации соматоперцептивной сферы. Среди

традиционных клинических категорий РЛ в группе аберрантной ипохондрии превалировало диссоциальное РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу (14 набл.).

ИР по типу маскированной ипохондрии [Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2007] в изученной выборке встречалось только у больных ХОБЛ и регистрировалось в 7 из 43 набл. (16,3%). Данное ИР проявлялось в постепенной ассимиляции склада личности к проявлениям хронического заболевания как к облигатной составляющей обыденной жизни. В то же время ИР по типу маскированной ипохондрии характеризовалось тревогой за здоровье: больные постоянно сохраняли настороженность в отношении симптомов заболевания, бдительно контролировали своё соматическое состояние самостоятельно и посредством регулярного инструментального, лабораторного и врачебного обследования.

Психопатологические расстройства, наблюдаемые при обеих соматических нозоло-гиях

ИР по типу невротической ипохондрии в клинической выборке выявлялось в 28 из 100 набл. клинической выборки (28,0%) - в большинстве случаев у лиц с сомато-перцептивной психопатией с явлениями невропатического диатеза (21 набл., 75,0%) и, зачастую, истерическим РЛ (19 набл., 67,9%).

Клиническая картина невротической ипохондрии реализовалась соматизиро-ваниыми нарушениями, амплифицирующими симптомы СЗ, сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией. Любые изменения в самочувствии воспринимались как угроза потенциального ухудшения соматического состояния. В процессе течения соматической болезни формировалась тенденция к созданию охранительного режима со значительным ограничением нагрузок - как профессиональных, так и бытовых. При этом феноменология охранительного поведения несколько различалась в двух нозологических группах. Так, при РА (17 из 57 набл., 29,8%) наблюдались фобии неблагоприятного течения полиартрита, быстрого прогрессирования деформации суставов, инвалидизации, опасения остаться навеки обездвиженным, беспомощным. Пациенты сокращали физическую активность, отказывались от выполнения несложных бытовых обязанностей, перекладывая на близких. При ХОБЛ (11 из 43 набл., 25,6%) явления невротической ипохондрии приобретали особенности, связанные со спецификой патологии лёгких: пациенты с обострённым вниманием следили за функ-

циями внешнего дыхания, тщательно соблюдали собственный «оптимальный» режим проветривания помещения, отказывались выходить из дома в прохладную или влажную погоду, меняли распорядок жизни, уезжая в летние месяцы на дачу.

Депрессивные расстройства в изученной выборке регистрировались в 15 из 100 набл. (15%). Наблюдаемые депрессивные расстройства формировались в ответ на манифестацию или выраженное обострение соматической патологии и могут быть квалифицированы как нозогенные.

Среди больных РА депрессии выявлялись у 19,3% больных (11 из 57 набл.). В клинической картине чего депрессии преобладали гипотимия, тревога с опасениями ипохондрического содержания, страхом инвалидизации, обездвиживания. Тяжесть депрессий была преимущественно умеренной (среднее значение по шкале депрессии Бека - 21,2±4,3 балла). Соматические симптомы депрессии перекрывались с симптомами собственно РА («общие симптомы» депрессии и СЗ [Смулевич А.Б., 2007]): нарушался сон, снижались аппетит и масса тела. Депрессивное состояние продолжалось от 3 до 6 недель, завершение депрессивной фазы обычно совпадало по времени со стиханием обострения РА.

Среди больных ХОБЛ лишь 4 пациента на момент обследования находились в состоянии депрессии. Таким образом, частота депрессий у больных ХОБЛ была вдвое меньшей, чем при РА (9,3% - против 19,1% при РА). В отличие от депрессий при РА, депрессивные расстройства при ХОБЛ протекали с преобладанием апато-дисфорического аффекта и имели меньшую тяжесть: во всех случаях соответствовали критериям лёгкого депрессивного эпизода по МКБ-10 (средний балл по шкале депрессии Бека -15,5±4,5).

Анализ различий наблюдаемых психопатологических расстройств в группах РА и ХОБЛ свидетельствует об их связи с типологическим распределением РЛ и со-матоперцептивных акцентуаций при указанных соматических нозологиях: накоплением среди больных РА гипертимного РЛ (49,1%) и ассоциированной с ним акцентуации по типу соматотонии (38,6%), а среди больных ХОБЛ - диссоциального РЛ (32,6%) и акцентуации по типу сегментарной деперсонализации (34,8%).

В то же время, пациенты с истерическим и избегающим РЛ, одинаково представленные в группах РА и ХОБЛ, характеризовались наличием невропатической ак-

центуации и в целом отличались повышенной реактивностью по отношению к соматическому неблагополучию: при обоих изученных заболеваниях преимущественно у этих пациентов возникали депрессивные нозогенные реакции, а также формировалась картина невротической ипохондрии.

Ассоциация дефицитарного психопатологического симптомокомплекса аберрантной ипохондрии с диссоциальным РЛ и акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации (накопление при ХОБЛ) нашла отражение в данных, полученных при помощи проективных методик («Рисунок человека», «Цветовой тест отношения»). Так, среди больных с диссоциальным, параноидным и шизоидным РЛ отмечен преимущественно бедный, малодифференцированный образ тела, преобладает эгоди-стонное отношение к телу (83,3%, 100% и 69,3% соответственно) - в то время как пациенты с пшертимным, истерическим и избегающим РЛ характеризовались более зрелым, детализированным образом тела и преимущественно эгосинтонным отношением к телу (66,6%, 61,9% и 57,1% соответственно). Подавляющее большинство пациентов с признаками сегментарной деперсонализации (20 набл.; 15 больных ХОБЛ, 5 больных РА) показало в ЦТО эгодистонное отношение к телу (95%) и больному органу (100%). Среди пациентов с соматотонией (31 набл.; 22 больных с РА, 9 больных ХОБЛ), напротив, преобладало эгосинтонное отношение к телу и больному органу. Пациенты с невропатией (21 набл.; 9 больных ХОБЛ, 12 пациентов с РА) характеризовались гиперчувствительностью в сфере телесной перцепции, готовностью к эмоциональному отчуждению больного органа при эгосинтонном отношении к организму в целом.

Полученные результаты позволяют предположить, что бедный, малодифференцированный образ тела и эгодистонное отношение к телу у больных с сегментарной деперсонализацией и диссоциальным РЛ играет существенную роль в возникновении у этих пациентов в условиях СЗ дефицитарного симптомокомплекса - аберрантной ипохондрии. Больные с другими типами констгуционально-личностных аномалий (гипертимное, истерическое, избегающее РЛ, соматотония, невропатия), напротив, подвержены формированию в условиях соматического страдания позитивных психопатологических расстройств, но, в то же время, обладают достаточным личностным

ресурсом (сформированный образ тела) для реализации адекватного медицинского поведения.

Таким образом, данные, полученные на основании изучения двух специально подобранных СЗ, при которых отмечаются полярные психопатологические расстройства (с преобладанием позитивных нарушений при РА и дефищггарной патологии при ХОБЛ) свидетельствуют о значительном вкладе личностного фактора в формирование соматогенно провоцированных психических расстройств (при РА: гипертимное РЛ - расстройства аффективного спектра, сверхценная ипохондрия; при ХОБЛ: дис-социальное РЛ - аберрантная ипохондрия, отсутствие позитивных психопатологических нарушений; при обоих заболеваниях: истерическое и избегающее РЛ - депрессивные нозогенные реакции, невротическая ипохондрия).

Психофармакотерапия

В настоящей работе рассмотрена психофармакотерапия как основной метод лечения психических расстройств у больных РА и ХОБЛ. Исследование проводилось в соответствии с современными представлениями о медикаментозной терапии психопатологических образований у соматических больных [Смулевич А.Б., 2011]. Выбор медикаментозного лечения определялся структурой психопатологического синдрома и типом РЛ - без учёта принадлежности пациента к группе РА или ХОБЛ. Учитывалось также соматическое состояние пациента и сочетаемость назначаемых психофармакологических средств с проводимой соматотропной терапией.

Из 94 пациентов с психопатологическими расстройствами на момент обследования нуждались в психофармакотерапии 78 больных (78 из 100 пациентов выборки -78%; РА - 42 набл., ХОБЛ - 37 набл.), при этом информированное согласие на фармакологическое вмешательство было получено в 70 наблюдениях (70%) - 8 больных с аберрантной ипохондрией отказались от психофармакологического вмешательства. Длительность курсовой психофармакотерапии, проводимой в соматическом стационаре и амбулаторно в режиме как моно- (55 набл.), так и комбинированной (15 набл.) терапии, составила в среднем 4,4±1,2 недели. В ходе терапии не было зарегистрировано ни одного случая полной преждевременной отмены психофармакологического лечения в связи с непереносимостью отдельных препаратов. Результаты применения психофармакотерапевтических средств в изученной выборке свидетельствуют об эффективности психофармакотерапии при лечении позитивных и дефицитарных психопатологических расстройств у больных РА и ХОБЛ.

Общая доля респондеров среди пролеченных больных была довольно высока и составила 56 из 70 набл. (80,0%). При этом ответ на терапию зависел от структуры психопатологических расстройств: наибольшее число респондеров регистрировалось среди пациентов с депрессиями (86,7%) и невротической ипохондрией (86,4%), Несколько худшим ответ был среди больных со сверхценной ипохондрией (ИР по типу конфронтации с болезнью) - 73,3%, соматореакгивной циклотимией - 75,0%, а также аберрантной ипохондрией - 76,4% (60,0% с учётом отказов от терапии). Меньшее число респондеров отражает хронический, стойкий, амальгамированный с личностной патологией характер избранных симптомов-мишеней при сверхценной и аберрантной ипохондрии, хронической гипомании - по сравнению с синдромально более очерченными и, соответственно, лучше поддающимися психофармакологической коррекции нозогенно провоцированными депрессивными и тревожными (невротическими) проявлениями.

Заключение

Результаты диссертационного исследования по теме «Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких)» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Конституционально-личностное предрасположение (расстройство личности - РЛ, соматоперцептивная акцентуация) - один из ведущих факторов, влияющих на формирование и структуру психических расстройств при ревматоидном артрите (РА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);

2. Расстройства личности у пациентов с РА и ХОБЛ гетерогенны:

2.1. При РА - преобладание гипертимного РЛ (49,1%) и акцентуации по типу сома-тонии (38,6%) (эгосинтонное отношением к телу; зрелый, детализированный образ тела);

2.2. При ХОБЛ - накопление диссоциального РЛ (32,6%) и сегментарной деперсонализации (34,8%) (эгодистонное отношением к телу; бедный, малодифферен-цированный образ тела).

3. Психические расстройства при РА и ХОБЛ полярны: при РА преобладают позитивные психопатологические нарушения (87,7%): развитие по типу конфронтации с болезнью/сверхценная ипохондрия (42,1)%, невротическая ипохондрия (29,8%), па-

тология аффективного спектра (33,3%); при ХОБЛ - дефицитарное психопатологическое расстройство - аберрантная ипохондрия (58,1%);

3.1.Представленность у больных ХОБЛ патологии аффективного (23,8%) и тревожно-невротического (19,7%) круга сравнительно невысока для пациентов с тяжёлым хроническим СЗ.

4. Различия психических расстройств, наблюдаемых при РА и ХОБЛ, связаны с типологическим распределением РЛ и соматоперцептивных акцентуаций:

4.1.Соматотония ассоциирована патохарактерологически с гипертимным РЛ, клинически - с ИР по типу конфронтации с болезнью и особым вариантом биполярного аффективного расстройства (соматореакгивной циклотимией).

4.2. Сегментарная деперсонализация ассоциирована патохарактерологически с РЛ диссоциального круга с патологией влечений по аддиктивному типу, истероги-пертимным, паранойяльным РЛ, клинически - с дефицитарным симптомоком-плексом аберрантной ипохондрии.

4.3. Соматопатия/невропатия ассоциирована патохарактерологически с истериче-^ ским, избегающим и шизоидным РЛ, клинически - с расстройствами тревожного и депрессивного спектра.

5. Эффективность психофармакотерапии у больных РА и ХОБЛ соотносится со структурой психических нарушений: отмечена более высокая эффективность при лечении позитивных психопатологических расстройств: депрессий, тревожно-невротических состояний, развитии по типу конфронтации с болезнью/сверхценная ипохондрия, хронической гипомании в рамках соматореактивной циклотимии (80,3% респондеров), по сравнению с дефицитарным симптомокомплексом аберрантной ипохондрии (60,0% респондеров).

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы.

На основании полученных данных о представленности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств и конституционально-личностных аномалий при РА и ХОБЛ в кооперации с сотрудниками кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в лице проф. д.м.н. С.И. Овчаренко, Галец-кайте Я.К. предпринята попытка создания практических скрининговых рекомендаций по раннему выявлению психических расстройств у больных ХОБЛ для врачей-

пульмонологов [ОаЫвка^е У.К., РизЬкагеу О .Б., 2012].

Перспективы дальнейшей разработки темы определяются ограничениями настоящего исследования, прежде всего тем фактом, что модель двух нозологических форм: РА и ХОБЛ не может быть автоматически экстраполирована на иные хронические соматические заболевания. Дальнейшие исследования, проведённые на других нозологических выборках, позволят обобщить полученные результаты о роли личности при хронической соматической болезни в пределах более широких понятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пушкарев Д.Ф. Типология гипертимного расстройства личности (аспекты прогноза). / Пушкарёв Д.Ф., Нефедьева И.О. // Материалы Школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья "Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний" (Кострома, 2010 г.)

2. Пушкарев Д.Ф. Аспекты динамики гипертимного расстройства личности / Во-лель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Нефедьева И.О. // Материалы XV съезда психиатров России (Москва, 2010 г.)

3. Пушкарев Д.Ф. Типология гипертимного расстройства личности (аспекты прогноза). / Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Нефедьева И.О. // Психиатрия, №01 (49) 2011, стр. 14-22

4. Пушкарев Д.Ф. Динамика расстройств личности при ревматоидном артрите / Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Тарасова А.К. // Психические расстройства в общей медицине №2 / 2011. - с. 9-18

5. Пушкарев Д.Ф. Расстройства личности и хроническая соматическая патология: на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких / Пушкарев Д.Ф., Волель Б.А., С. И. Овчаренко, Галецкайте Я.К., Лас Е.А. // Психические расстройства в общей медицине : прил. к журн. "Психиатрия и психофармакотерапия". - 2012. - № 3. - С. 7-15

6. Пушкарев Д.Ф. Психическая патология при хронической обструктивной болезни легких: клинико-эпидемиологические аспекты / Пушкарев, Д. Ф.; Галецкайте, Я. К,; Захарова, Н. В.; Андрющенко, А. В., Бескова Д. А.; Волель, Б. А.; Овчаренко, С. И.; Пшибиева, Д. К.; Белевский, А. С.; Шмелев Е. И., Лихачева Р. Я.//2012.-N4.-С. 24-33.

7. Pushkarev D. Psychiatric disorders in COPD patients / Yanina Galetskayte, Dmitriy Pushkarev, Svetlana Ovcharenko, Beatrice Volel. // Eur Respir J 2012; 40: Suppl. 56, 77s.

8. Pushkarev D. COPD: Disease coping styles. / Yanina Galetskayte, Dmitriy Pushkarev, Svetlana Ovcharenko, Beatrice Volel // Eur Respir J 2012; 40: Suppl. 56, 532s.

9. Пушкарев Д.Ф. ХОБЛ: расстройства личности и типы реагирования на болезнь. / Галецкайте Я.К., Пушкарев Д.Ф., Овчаренко С.И., Волель Б.А. // Сборник трудов конгресса. XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; Под ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: ДизайнПресс, 2012. - с. 366.

10. Пушкарев Д.Ф. Типы реагирования на хроническое заболевание у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Овчаренко С.И., Галецкайте Я.К., Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Лас Е.А. // Клиницист 2013; 1: 21 -29.

11. Пушкарев Д.Ф. Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких): обзор литературы. Психические расстройства в общей медицине, 2013 г., №1, стр. 38-47

12. Пушкарев Д.Ф. Типология расстройств личности и реагирования на заболевание при хронической обструктивной болезни легких. / Овчаренко C.B., Галецкайте Я.К., Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Лас Е.А. // Пульмонология, 2013, 2; 74-80.

Подписано в печать 12.09.13 Формат 60х84/16. Бумага офисная «Бу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 575 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24