Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Расстройства адаптации у военнослужащих с предболезненными психическими нарушениями, проходящих военную службу по призыву

На правах рукописи

КРАСНОВ

Алексей Александрович

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПРЕДБОЛЕЗНЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.18—психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Всеволод Юрьевич Шанин доктор медицинских наук профессор Владислав Казимировнч Шамрсй

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Владимир Антонович Точилов доктор медицинских наук доцент Лидия Ивановна Калюжная

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится октября 2004 г. в ^?<^часов нп

заседании диссертационного совета Д.215.002.03 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан сентября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Андрей Александрович Благинин

//¿v^y

2005-4 13510

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Структура психических расстройств у

военнослужащих по призыв)- имеет существенные особенности. Военно-врачебные комиссии при отборе призывного контингента освобождают от военной службы большинство лиц с психическими заболеваниями. При этом основную долю психических нарушений в армии составляют так называемые предболезненные психические расстройства, составляющие своего рода переходную область между психической нормой и психической патологией (Семичов СБ., 1987; Фролов Б.С., Нечипореико В.В., Давыдов А.Т., 2002). В условиях боевой обстановки численность санитарных потерь психиатрического профиля может возрастать в 3-4 раза за счет лиц с расстройствами субклинического уровня (Нечипореико В.В., Литвинцев СВ., Шамрей В.К. и др., 1995; Gersons B.P., Carlier I.V., 1992; Murray J.B., 1992; Gillham A.B.. Robbinsl., 1993).

Диагностика предболезненных психических расстройств имеет ряд затруднений. Некоторые авторы указывают на недостаточную разработанность критериев, разграничивающих психическую норму и патологию, их субъективность, неспособность охватить многообразие и динамизм проявлений психической деятельности (Ганнушкии П.Б., 1964; Александровский Ю.А,. 2000; Бухановский А.О., 2000; Снедков Е.В., Малахов Ю.К. 2001; Wilson J.G., Pescor M.J., 1939). Предболезненным состояниям свойственна полиморфность, мозаичность, нестойкость и нечеткая очерченность клинической симптоматики (Курпатов В.И., 2002). Среди причин противоречий отмечают описательность клинико-психопатологического метода, определенную односторонность нозологического подхода при выделении тех или иных форм психических расстройств (Попов Е.А.,1954; Граве П.С, 1976; Полищук Ю.И., 1991).

Пути решения указанных проблем многие авторы связывают с формированием представлений о психическом здоровье, позволяющих рассматривать его как динамичное комплексное состояние адаптации человека на биологическом, психологическом и социальном уровнях функционирования (Нуллер Ю.Л., 1992, 1993; Вассерман Л.И. с соавт. 1994; Кабанов М.М., 1994 и др.). Рядом авторов отмечается существенная роль нарушений различных видов адаптации в патогенезе большинства психических расстройств (Вейн A.M., 1981; Гафт П.Г. с соавт., 3986; Павловский СИ., 1986; Нуллер Ю.Л. 1993; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994 и др.). При этом усматривается семантическая близость понятий «предболезнь», «нарушение психической адаптации» и «стресс» (Семичов СБ., 1987; Снедков В.Е. с соавт., 1995; Александровский Ю.А., 2000 и др.).

Адаптированная деятельность имеет приоритетное значение при возникновении психических расстройств боевой обстановки. Выявление лиц с психическими расстройствами, оказание им медицинской помощи, эвакуация в медицинские учреждения, нередко в подобных ситуациях имеют меньшее значение, чем быстрое восстановление работо- и боеспособности пострадавших с целью их скорейшего возвращения в строй (Нечипоренко В.В. с соавт., 1995; Шамрей В.К., 1995, 1997).

Таким образом, для решения практических задач раннего выявления психических расстройств, прогноза состояния и оценки боеспособности военнослужащих с выявленными психическими расстройствами представляется актуальным учитывать показатели нервно-психической, военно-профессиональной и неспецифической адаптации.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение патологических изменений величин показателей нервно-психической, военно-профессиональной и неспецифической адаптации у различных категорий

военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами, проходящих военную службу по призыву.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Проанализировать психическое здоровье различных категорий военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

2. Изучить особенности нервно-психической адаптации военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами.

3. Исследовать показатели военно-профессиональной и неспецифической адаптации военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые был проведён многоосевой анализ психического здоровья различных категорий военнослужащих с расстройствами предболезненного уровня, изучено соотношение структуры предболезненных психических нарушений и уровня психического здоровья обследованных военнослужащих.

Установлена степень соответствия уровня психического здоровья и качества прохождения службы военнослужащими по призыву.

Изучены соотношения гематологических показателей стресс-реакции, интенсивности психотравмирующего воздействия и выраженности психогенных расстройств.

Практическая значимость работы состоит в том, что проведенные исследования позволили:

- получить феноменологическую характеристику уровней психического здоровья военнослужащих по призыву;

- выделить признаки-предвестники повышенного риска развития психических расстройств;

- установить возможность использования многоосевого скрининга для оценки качества психического здоровья военнослужащих по призыву;

- определить значение некоторых показателей неспецифической адаптации для оценки функционального состояния военнослужащих с различным уровнем психического здоровья.

Использование полученных данных будет способствовать более быстрому и рациональному проведению психопрофилактических мероприятий в условиях войскового звена.

Результаты исследований используются при проведении занятий со всеми категориями слушателей Военно-медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровень психического здоровья различных категорий военнослужащих по призыву (мотострелковые части, подразделения специального назначения, подразделения тылового обеспечения) существенно различается. При этом у военнослужащих с высоким уровнем психического здоровья отмечается некоторое преобладание астенических и дистимических предболезненных нарушений, у военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья, наряду с усилением предболезненных признаков астении, дистимии и тревоги, определяется отчетливое преобладание нарушений межличностных отношений.

2. Отмечается отчетливое снижение уровня военно-профессиональной адаптации военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами, при этом различные показатели военно-профессиональной адаптации имеют разную степень связи с уровнем психического здоровья.

3. Показатели неспецифической адаптации у военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами характеризуются отсутствием линейного соответствия между интенсивностью

психотравмируюшего воздействия, уровнем психогенных психических расстройств и особенностями неспецифического иммунологического реагирования организма.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Полученные данные используются в научно-педагогической деятельности кафедры психиатрии и патологической физиологии Военно-медицинской академии, а также в практической деятельности кабинетов медико-психологической коррекции, групп психического здоровья медицинской службы Ленинградского военного округа, Северного флота.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2002), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы психического здоровья" (Киров, 2000). По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 3 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 28 таблиц, 3 рисунка, 5 клинических наблюдений. Общий объем 133 страницы, из них машинописного текста - 108 страниц. В списке литературы 265 источников, из них 154 отечественных и 111 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследованный контингент включал 1070 человек. Распределение обследованных лиц проводилось в соответствии с их военно-профессиональной принадлежностью и уровнем психического здоровья. Обследуемые были

лицами мужского пола в возрасте 18 - 27лет. Средний возраст обследуемых составил 19,7 ± 0,5 лет.

Военнослужащие трех категорий (табл. 1), включавших мотострелковые части, подразделения специального назначения, подразделения тылового обеспечения, при обследовании были распределены на четыре уровня (группы) психического здоровья: I - здоровые; II - практически здоровые с благоприятными прогностическими признаками; III - практически здоровые с неблагоприятными прогностическими признаками; IV - предболезненный уровень психического здоровья.

Таблица 1,

Распределение обследованных военнослужащих в соответствии с военно-профессиональной принадлежностью

№ Категории военнослужащих Количество обследованных военнослужащих

Абс. %

1 Военнослужащие мотострелковых частей 807 86

2 Военнослужащие тыловых подразделений 82 8.7

3 Военнослужащие подразделений специального назначения 50 5.3

всего 939 100

Кроме указанных основных групп, для исследования показателей неспецифической адаптации дополнительно обследовались группы военнослужащих со стресс-реакциями на различного рода воздействия (табл. 2).

Таблица 2

Группы военнослужащих со стресс-реакциями на воздействия различного

характера

№ Дополнительные группы сравнения Абс. %

1 Военнослужащие с проявлениями эмоционального стресса

1.1 Военнослужащие с реакциями предболезненного уровня 24 18.3

1.2 Военнослужащие с невротическими реакциями 30 22.9

13 Военнослужащие с реактивными психозами 20 . 15.4

2 Военнослужащие с проявлениями стресса экзогенной интоксикации

2.1 Военнослужащие с отравлениями легкой степени 13 9.9

2.2 Военнослужащие с отравлениями тяжелой степени 10 7.6

3 Военнослужащие с проявлениями эмоционального стресса на фоне экзогенной интоксикации

3.1 Суицидная попытка (отравление легкой степени) у военнослужащих с невротической реакцией 16 12.2

3.2 Суицидная попытка (отравление тяжелой степени) у военнослужащих с невротической реакцией 18 13.7

всего 131 100

В исследовании использовались клинико-психопатологический, экспериментальный, экспериментально-психологический, статистический и лабораторный методы.

На основании клинического обследования осуществлялось

диагностическое заключение о состоянии психического здоровья военнослужащих, и делался вывод о категории их годности к военной службе.

В рамках уровневой оценки, для распределения военнослужащих на группы психического здоровья использовался тест "Нервно-психическая адаптация" (Гурвич И.Н., 1992).

Для проведения дифференцированной оценки выраженности некоторых признаков предболезненных состояний вопросы теста «НПА» были сгруппированы в несколько синдромально ориентированных кластеров: 1 -астенизации, 2 - вегетативных нарушений, 3 - дистимии, 4 - тревожности, 5 -изменения общения (межличностных проблем). Термины: «астенизация», «дистимия», использовались как эквиваленты симптомов (Смирнов В.К., 1983).

Функциональная оценка включала оценку военно-профессиональной и неспецифической адаптации обследованных военнослужащих.

Качество военно-профессиональной адаптации определялось при помощи «Анкеты динамического наблюдения» по следующим параметрам: дисциплина; учеба (боевая и физическая подготовка); отношения с руководителем, с сослуживцами; психологическая устойчивость; профессиональная

пригодность; в результате выставлялась общая оценка качества прохождения службы.

Уровень неспецифической адаптации оценивался на основании гематологических показателей и показателей регуляции сердечно-сосудистой деятельности. При этом анализировался уровень лимфоцитов в периферической крови, учитывались наличие и степень лимфопении в соответствии с критериями стресс-реакции Н. Selye (1959). Показатели регуляции сердечно сосудистой системы оценивались с использованием ортостатической пробы.

У лиц с психогениями определялась выраженность психотравмируюшего воздействия при помощи шкалы выраженности пснхотравмируюших воздействий для взрослых (по DSM-Ш-R).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 5.0 for Windows» на ЭВМ типа IBM Intell Pentium 4. Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись инструментом «Описательная статистика», значимость среднегрупповых различий - инструментами «двухвыборочный 1-тест для средних» для показателей имеющих нормальное или стремящееся к нормальному распределение. Для показателей, статистическое распределение которых отличалось от нормального, а также процентных величин значимость различий определялась с использованием критерия . Для анализа влияния фактора психической травмы, фиксированного на нескольких уровнях по номинальной шкале (в соответствии со степенью тяжести), и фактора тяжести психогенных расстройств на параметры показателей неспецифической адаптации использовалась процедура двухфакторного дисперсионного анализа (модуль ANOVA/MANOVA). Значимость влияния факторов оценивалась по F-критерию Фишера. Установление связи между тяжестью психической травмы и уровнем психогенных расстройств осуществлялось методом логлинейного анализа (одноименный модуль) с использованием критерия . В ряде случаев применялась поправка Йетса.

Результаты исследования и их обсуждение.

Установлено, что военнослужащих I и II групп психического здоровья (здоровые и практически здоровые) было несколько больше (57.7%) в мотострелковых частях, чем в подразделениях тылового обеспечения (45.2%). Наибольшую численность I и II группы составили в подразделениях специального назначения (96%). Удельная доля I и II групп в данном контингенте была достоверно больше как при сравнении с мотострелковыми частями так и с подразделениями тылового обеспечения (р < 0,05).

Вместе с тем, в подразделениях тылового обеспечения было достаточно много обследованных, отнесенных к III и IV группам психического здоровья, т.е. лиц с неблагоприятными прогностическими признаками и с предболезненным уровнем психического здоровья (32.9%). Таким образом, почти у трети военнослужащих подразделений тылового обеспечения обнаружены предболезненные признаки психических расстройств.

Выявлено, что в группах здоровых и практически здоровых военнослужащих, вне зависимости от специфики их служебной деятельности, изменение нервно-психической адаптации происходило, преимущественно, за счет нарастания степени астенизации (средний балл 0.37 ± 0.034) и умеренного повышения уровня тревожности и дистимии (средний балл 0.23 ± 0.023). При этом, были незначительно выражены нарушения качества межличностных отношений и признаки вегетативной неустойчивости (средний балл 0.14 ± 0.04). В группе военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья, наряду с возрастанием астенизации, тревожности, дистимии и вегетативных нарушений, снижение уровня нервно-психической адаптации происходило, в значительной степени, за счет затруднений в межличностных отношениях (средний балл 1.86 ± 0.034) (р<0.05).

В группах здоровых военнослужащих в 11.58% случаев, практически здоровых военнослужащих в 29.5% случаев предболезненные нарушения носили транзиторный характер. Вместе с тем частость нарушений присутствующих длительное время, а также постоянно наблюдаемых была весьма незначительной (0.86% и 4.16% соответственно) (р<0.05). Группа военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья также характеризовалась большим числом случаев транзиторных расстройств. Их доля в указанной группе была почти вдвое больше и составляла 41.7%.

У обследованных военнослужащих наиболее рано возникающими и длительно сохраняющимися были признаки (эквиваленты симптомов), отнесенные к так называемой группе дистимических расстройств. Удельное количество устойчивых дистимических нарушений достигало 13.76%, превышая аналогичные показатели по астеническим, тревожным и вегетативным нарушениям (р<0.05)

Исследования качества военно-профессиональной адаптации в различных группах психического здоровья показали, что у военнослужащих, как мотострелковых частей, так и тыловых подразделений выявлена отчетливая зависимость качества прохождения военной службы от уровня психического здоровья (р<0.05) (4.2 балла (б.) по сравнению с 3.6 б. при сопоставлении I и IV групп в тыловых подразделениях (р<0.05), и 4.9 б. в сравнении с 4.2 б. в мотострелковых частях (р<0.05)). При этом военнослужащие 1 группы мотострелковых частей имели наиболее высокие показатели оценки по шкалам «отношения с командованием» (4.6 б.), «профессиональная пригодность» (4.4 балла) и «дисциплина» (4.3 б.). Военнослужащие группы И получили наиболее высокие оценки по шкалам «дисциплина» (4.3 балла), «отношения с сослуживцами» (4.21 б) (р<0.05). Военнослужащие группы IV имели низкие оценки по всем параметрам. Военнослужащие I группы тыловых подразделений наиболее высоко оценивались по шкалам «психологическая устойчивость» (4.6 б.), «профессиональная пригодность» (4.4 балла), «взаимоотношения с командованием и сослуживцами» (4.4 б.). Военнослужащие III группы имели самые высокие оценки по шкале «дисциплина» (4.34 б.) и «отношения с сослуживцами» (4.21 б.) Военнослужащие IV группы и в этом случае получили самые низкие оценки по всем параметрам. Отмечено незначительное различие в

показателях профессиональной пригодности (4.1 б. и 3.9 б.) в I и IV группах психического здоровья тыловых подразделений.

Для определения соотношения уровневой оценки психического здоровья и функционального состояния организма проведен сравнительный анализ качества неспецифической адаптации у военнослужащих с различным уровнем психического здоровья. Выявлено, что у военнослужащих с высоким уровнем психического здоровья отмечались стабильные показатели содержания форменных элементов в крови. У незначительной части обследованных (17.5%) отмечался умеренно выраженный лимфоцитоз, тогда как у большинства уровень лимфоцитов в крови был в пределах 20 - 40 %. Признаки лимфопении, отражающие реакцию стресса, отсутствовали. В группах военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья, результаты оценки уровня лимфоцитов в периферической крови весьма незначительно отличались от аналогичных показателей в группах психически здоровых (в 83.3% наблюдений уровень лимфоцитов отмечался в пределах 20 - 40%). Можно заключить, что у обследованных контингентов в группах психического здоровья не отмечается достоверных различий содержания лимфоцитов в периферической крови, по мере нарастания предболезненных проявлений психических расстройств, з том числе и признаков психического напряжения. Для решения вопроса, являются ли полученные данные отображением некоторой особенности эмоциональных стрессовых расстройств, была проведена сравнительная оценка стресс реакций на острую психическую и токсическую травмы

Показатели распределения уровня лимфоцитов в периферической крови в контрольной группе у лиц с острой токсической травмой соответствовали классической закономерности изменений лейкограммы в ответ на экзогенную интоксикацию (аларм-реакции). Логлинейный анализ таблиц сопряженности продемонстрировал высокую степень связи между токсическим воздействием и

фактом возникновения лимфопении (у} = 342; р<0.05). При проведении дисперсионного ан&аиза, также выявлена значимость влияния фактора интоксикации на уровень лимфоцитов в крови (Б = 2.85; р<0.05) У обследованных военнослужащих с отравлениями доля случаев лимфопении составила 52.2 ± 1.6%. Кроме того, отмечалось значимое влияние фактора тяжести отравления на выраженность лимфопении (р<0.05). Так, при отравлениях легкой степени выявлялось умеренное количество лиц с лимфопенией (14.8%), свидетельствующее об изменении лейкограммы по стрессовому типу. У 74 ± 2.5% обследованных военнослужащих количество лимфоцитов в периферической крови было в пределах нормы. Отравления тяжелой степени в большей части (68.75% случаев) сопровождались лимфопенией различной выраженности. В отдельных, наиболее тяжелых случаях степень лимфопении достигала 1,5-6 %. Нормальный уровень лимфоцитов в периферической крови был отмечен только в 12.5 % случаев. Таким образом, у лиц с острыми отравлениями имеется устойчивая связь между токсическим воздействием на организм и возникновением так называемой «аларм-реакции», а также тяжестью клинической картины отравлений и выраженностью лимфопении как показателя реакции стресса (рис. 1).

Подобной закономерности не удалось выявить при изучении психогенных расстройств различной тяжести. В результате сравнительного анализа гематологических показателей в выделенных группах выявлено, что у пациентов с психическими реакциями предболезненного уровня в основной доле наблюдений отмечались нормальные значения уровня лимфоцитов в периферической крови (70.8 ± 1.33 %). У военнослужащих с невротическими реакциями в большинстве наблюдений (71 ± 1.4% случаев) уровень лимфоцитов в периферической крови колебался в пределах 21 - 40 %, что

■ отравления легкой степени

□ тяжелые отравления

Рисунок 1. Сравнительная характеристика распределения \ровня лимфоцитов в периферической крови у военнослужащих с реакциями на стресс, связанный с интоксикацией различной тяжести. По оси абсцисс интервалы значений уровня лимфоцитов в периферической крови (в %). По оси ординат \делыюе количество наблюдений соотвстств\ющсго интервалу уровня лимфоцитов в исследуемых группах.

соответствует нормальному значению уровня лимфоцитов. У 26.2 ± 1.5 % военнослужащих отмечался умеренно выраженный лимфоцитоз. В целом распределение уровня лимфоцитов в периферической крови у военнослужащих с невротическими реакциями статистически не отличалось от аналогичного распределения у военнослужащих с непатологическим уровнем психического здоровья. Распределение уровня лимфоцитов в периферической крови в группе военнослужащих с реактивными психозами в большинстве случаев также колебалось в пределах 20 - 40 % (71.6% наблюдений). В 21.4% случаев отмечался лимфоцитоз. Случаев лимфопении отмечено не было. Характеристика распределения уровня лимфоцитов в периферической крови у военнослужащих с психогениями представлена на рисунке 2.

При определении выраженности психотравмнрующего воздействия в группах лиц с признаками предболезненных психических нарушений переживших верифицированную психическую травму, а также пациентов с невротическими реакциями и реактивными психозами выявлено, что распределение баллов по шкале выраженности психотравмирующего воздействия в группе лиц с признаками предболезненных психических нарушений характеризовалась преобладанием незначительных и умеренных психотравм (85.7%). В группах пациентов с невротическими реакциями и реактивными психозами доля незначительных психотравм была также существенной (62 и 53% соответственно). Катастрофические психотравмы отсутствовали в группе лиц с признаками предболезненных психических нарушений, переживших верифицированную психическую травму и составляли незначительную долю в группах пациентов с невротическими реакциями (4.7%) и реактивными психозами (17.6%).

При оценке параметров регуляции сердечно-сосудистой системы проводился дисперсионный анализ зависимости показателей

0-10% 11-19% 20-30% 31-40% 41-50%

Рисунок 2. Сравнительная характеристика распределения \ровня лимфоцитов в периферической крови ) военнослужащих с реакциями на эмоциональный стресс различной тяжести. По оси абсцисс интервалы значений уровня лимфоцитов в периферической крови (в %). По оси ординат удельное количество наблюдений соответствующего интервалу уровня лимфоцитов в исследуемых группах.

ортостатической пробы от уровня психического здоровья обследуемых военнослужащих.

Из анализа данных следует, что у психически здоровых военнослужащих (I и II группы психического здоровья) при измерении исходных показателей пульса лежа после пробуждения в большинстве случаев отмечалась умеренно выраженная брадикардия (в 66.7 ± 2.4% случаев). Среднее значение частоты сердечных сокращений в исходном состоянии покоя составило 55,3 ± 2,2 удара в минуту. У военнослужащих с признаками предболезненных психических расстройств среднее значение частоты сердечных сокращений было несколько выше и составило 61 ± 2,4 ударов в минуту. Отчетливые различия отмечались в первую минуту ортостатической нагрузки. У 83.4% военнослужащих I и II групп психического здоровья частота пульса в первую минуту ортостатической нагрузки колебалась в пределах 60 - 80 ударов в минуту и в среднем составляла 69 ± 2,1 удара в минуту. В 8.3% наблюдений отмечалась умеренно выраженная тахикардия до 91 ± 2.2 ударов в минуту. В целом прирост частоты сердечных сокращений до 10 ударов отмечался у 68.3 % обследуемых, до 18 ударов - у 28.5%. В 3.2% наблюдений переносимость пробы по данным пульсомстрии расценена как неудовлетворительная (прирост частоты сердечных сокращений свыше 19 ударов). У военнослужащих с признаками предболезненных психических расстройств (III и IV группы психического здоровья) в первую минуту ортостатической нагрузки отмечалось статистически достоверное (р<0.05), в сравнении с I и II группами, увеличение частоты сердечных сокращений, превышающее нормальные величины (98,3 ± 2,5 ударов в минуту). В отдельных наблюдениях частота пульса достигала НО - 120 ударов в минуту. Прирост частоты сердечных сокращений до 10 ударов отмечался у 22.5%; до 18 ударов - у 30.6%; неудовлетворительная переносимость пробы по данным пульсометрии в группе

военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья отмечалась в 46.9% военнослужащих (р<0.05). При оценке показателен артериального давления выявлено, что у 29.7% военнослужащих III и IV групп психического здоровья отмечалось снижение систолического - у 54% повышение диастолического давления в ответ на нагрузку как свидетельство плохой переносимости пробы. В 10.2% наблюдений артериальное давление в ответ на нагрузку превышало 140/90 мм рт.ст. и в некоторых наблюдениях достигало величин 160/110 мм рт.ст. В I и II группах психического здоровья повышение диастолического давления в ответ на нагрузку отмечалось в 48.6%; снижение систолического - в 22.3%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения нервно-психической адаптации, начинаясь с эмоциональных нарушений и приспособительной реакции астеннзацни (ограничения процессов жизнедеятельности), приобретают предболезнеиный характер, прежде всего, за счет нарушения межличностных коммуникативных функций. При этом в отличие от состояний физического стресса, отмечается нелинейность связи клинической симптоматики эмоциональных реакций на стресс и изменений лейкограммы по стрессовому типу, а степень дезорганизации психической деятельности в большей степени обусловлена не интенсивностью эмоционального стрессового раздражителя, а наличием преморбидного дефекта самой нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. В подразделениях специального назначения военнослужащие с предболезненным уровнем психических расстройств составили 2%, в мотострелковых частях и в тыловых подразделениях - 24.1% и 32.9% обследованных (р<0.05). Здоровые и практически здоровые военнослужащие составили соответственно 96%, 57.7% и 45.2%.

2. У психически здоровых военнослужащих вне зависимости от категории отмечается сочетание умеренного повышения уровня астенизации (средний балл 0.37 ± 0.034); тревожности, и дистимии (средний балл 0.23 ± 0.023); с относительно слабо выраженными нарушениями в межличностных отношениях и признаками вегетативной неустойчивости (средний балл 0.14 ± 0.04). У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств, наряду с возрастанием выраженности астенизации, тревожности, дистимии и вегетативных расстройств, нарушение нервно-психической адаптации происходит преимущественно за счет затруднений в межличностных отношениях (средний балл 1.86 ±0.034) (р<0.05).

3. Качество прохождения военной службы соответствует уровню нервно-психической адаптации. Интегральный показатель качества службы \ военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств был достоверно ниже, чем у здоровых военнослужащих (4.94 ± 0.25 и 4.21 ± 0.21 баллов в мотострелковых частях (р<0.05), 4.19 ± 0.2 и 3.63 ± 0.18 баллов в тыловых подразделениях (р<0.05)).

4. У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств наиболее низкие оценки отмечены по шкалам "дисциплина" (3.59 ± 0.5 балла), "учеба" (3.33 ± 0.5 балла) и "взаимоотношения с командованием" (3.74 ± 0.5 балла) (р<0.05). Наиболее высокое значение имели показатели "взаимоотношения с сослуживцами" (3.78 ± 0.5 балла) и "профессиональной пригодности" в подразделениях тылового обеспечения (3.95 ± 0.5 балла.), статистически не отличаясь от аналогичных показателей у здоровых военнослужащих.

5. У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств определялись значимые (р<0.05) отличия показателей вегетативной регуляции

сердечно-сосудистой системы. У 46.9% военнослужащих данной группы отмечалась неудовлетворительная переносимость ортостатической пробы.

6. Выявлены особенности соотношения показателей неспецифического адаптационного синдрома, уровня психогенных психических расстройств и тяжести психотравмируюшего воздействия. У лиц с предболезненными проявлениями острой психической травмы изменения лейкограммы по типу стресса были незначительными. 6,6 - 7 ± 0.24 % (р<0.05 при сопоставлении с группой военнослужащих с реакциями стресса на экзогенную интоксикацию). Установлено, что вне зависимости от тяжести психогенных расстройств у военнослужащих в мирное время значительная их часть была вызвана незначительными или умеренными психотравмируюшими обстоятельствами (85 ± 2.5 % предболезненных психических расстройств; 62 ± 1.86 % невротических реакций; 53 ± 1.59 % реактивных психозов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается применять многоосевой скрининг в качестве простого, объединяющего усилия различных специалистов метода оценки психического здоровья. Скрининг проводится по двум параметрам: уровню психического здоровья (тест Нервно-психическая адаптация выполняется военнослужащими под руководством врача части) и качеству военно-профессиональной адаптации (анкета динамического наблюдения заполняется командиром).

2. При оценке психического состояния военнослужащих необходимо учитывать, что преобладание определенных признаков предболезненных расстройств может отражать общую степень тяжести психического состояния.

3. При прогнозировании качества психической адаптации и проведении мероприятий медико-психологической коррекции среди военнослужащих в экстремальной ситуации необходимо учитывать, что интенсивность

психотравмнрующего воздействия не всегда является определяющим фактором возникновения психогенных психических расстройств, и уделять особое внимание выявлению лиц чувствительных к эмошюнально-стрессовом\ воздействию.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акцентуации характера у лиц, признанных годными к военной службе с незначительными ограничениями // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 2000 . - С. 179.

2. Функциональная характеристика военнослужащих по призыву с доболезненными проявлениями психических расстройств // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 2001. - С. 52. (Соавт. Мишуровский Э.Э.)

3. Сравнительное исследование стресс-реакций на острую психическую и токсическую травмы // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 300301. (Соавт. Перстнев СВ.)

4. Соотношение уровня психогенных расстройств и выраженности психотравмирующего воздействия // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2003. - С. 74 - 75.

5. Многомерный скрининг психического здоровья военнослужащих как основа взаимодействия различных специалистов, ответственных за психопрофилактику в войсках // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2003. - С. 74 - 75.

Подписано в печать i6,Mo< Формат 60x84'/,

Объем 1 Ч t пл. Тираж ioo экз. Заказ № eil

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

117454

РНБ Русский фонд

2005-4 13510

Актуальность работы.

Структура психических расстройств у военнослужащих по призыву имеет существенные особенности. Военно-врачебные комиссии при обследовании призывного контингента освобождают от военной службы большинство лиц с психическими заболеваниями. При этом основную долю психических нарушений в армии составляют так называемые предболезненные психические расстройства, составляющие своего рода переходную область между психической нормой и психической патологией (Семичов С.Б., 1981; Фролов Б.С. с соавт., 2002). В экстремальных условиях боевой обстановки численность 'санитарных потерь психиатрического профиля может возрастать в 3-4 раза, преимущественно, за счет лиц с расстройствами субклинического уровня (Нечипоренко В.В. с соавт., 1995; Gersons В.Р., Carlier I.V., 1992; Murray J.B., 1992; Gillham A.B., Robbins I., 1993). При этом боеспособность вооруженных сил может снижаться на 10-50 % (Литвинцев C.B. с соавт. 1995; Solomon Z., 1995).

Диагностика предболезненных психических расстройств имеет ряд особенностей. Некоторые авторы указывают на недостаточную разработанность критериев, разграничивающих психическую норму и патологию, их некоторую субъективность, неспособность охватить многообразие и динамизм проявлений психической деятельности (Ганнушкин П.Б., 1933; Александровский Ю.А., 2000; Бухановский А.О., 2000; Снедков Е.В., Малахов Ю.К. 2001; Wilson J.G., Pescor M.J., 1939). Предболезненным состояниям свойственна полиморфность, мозаичность, нестойкость и нечеткая очерченность клинической симптоматики (Курпатов В.И., 2002). К настоящему времени концепцию предболезненных состояний нельзя назвать устоявшейся. В ряде публикаций высказывается сомнение в необходимости выделения предболезни как отдельного понятия (Струков А.И. с соавт., 1980; Шмидт Е.В., Бассин Ф.В., 1983), что понятие предболезни в психиатрии едва ли может быть научно обосновано до обнаружения этиологических или патогенетических механизмов эндогенных психозов (Нуллер IO.JL, 1992). Среди причин противоречий, кроме того, отмечают описательность клинико-психопатологического метода, определенную уязвимость нозологического подхода при выделении тех или иных форм психических расстройств (Попов Е.А., 1954; Граве П.С., 1976;Полищук Ю.И., 1991).

Преодоление недостатков одностороннего нозоцентрического подхода многие авторы связывают с формированием новой («адаптационной») парадигмы в психиатрии (Нуллер IO.JL, 1992, 1993; Вассерман Л.И. с соавт. 1994; Кабанов М.М., 1994 и др.). Психическое здоровье, таким образом, можно рассматривать как динамичное явление, а адаптированную психическую деятельность - как важнейший фактор, обеспечивающий человеку состояние психического здоровья (Александровский Ю.А., 2000). Рядом авторов отмечается существенная роль нарушений различных видов адаптации в патогенезе большинства психических расстройств (Айрапетянц М.Г., Вейн A.M., 1982; Гафт П.Г. с соавт., 1985; Павловский С.И., 1986; Нуллер Ю.Л. 1993; Kaplan H.I., Sadock В.J., 1994 и др.). При этом усматривается семантическая близость понятий «предболезнь», «нарушение психической адаптации» и «стресс» (Семичов С.Б., 1987; Снедков В.Е., 1997; Александровский Ю.А., 2000 и др.).

Адаптированная деятельность имеет приоритетное значение при возникновении психических расстройств боевой обстановки. Выявление лиц с психическими расстройствами, оказание им медицинской помощи, эвакуация в медицинские учреждения нередко в подобных ситуациях имеют меньшее значение, чем быстрое восстановление работо- и боеспособности пострадавших с целью их скорейшего возвращения в строй (Нечипоренко В.В. с соавт., 1995). Не столько клиническая картина психических расстройств, сколько возможность адекватного или относительно адекватного функционирования является определяющей в экстремальных условиях (Шамрей В.К., 1995, 1997).

В целом, для решения практических задач раннего выявления психических расстройств, прогноза состояния и оценки боеспособности военнослужащих с выявленными психическими расстройствами представляется важным учитывать показатели нервно-психической, военно-профессиональной и неспецифической адаптации.

Целью исследования явилось изучение патологических изменений величин показателей нервно-психической, военно-профессиональной и неспецифической адаптации у различных категорий военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами, проходящих военную службу по призыву.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Проанализировать психическое здоровье различных категорий военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

2. Изучить особенности нервно-психической адаптации военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами.

3. Исследовать показатели военно-профессиональной и неспецифической адаптации военнослужащих с предболезненными психическими расстройствами.

Научная новизна.

Впервые был проведён многоосевой анализ психического здоровья различных категорий военнослужащих с расстройствами предболезненного уровня, изучено соотношение структуры предболезненных психических нарушений и уровня психического здоровья обследованных военнослужащих.

Установлена степень соответствия уровня психического здоровья и качества прохождения службы военнослужащими по призыву. Изучены соотношения гематологических показателей стресс-реакции, интенсивности психотравмирующего воздействия и выраженности психогенных расстройств.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили:

- получить феноменологическую характеристику уровней психического здоровья военнослужащих по призыву;

- выделить признаки-предвестники повышенного риска развития психических расстройств;

- установить возможность использования многоосевого скрининга для оценки качества психического здоровья военнослужащих по призыву;

- определить значение некоторых показателей неспецифической адаптации для оценки функционального состояния военнослужащих с различным уровнем психического здоровья.

Использование полученных данных будет способствовать более быстрому и рациональному проведению психопрофилактических мероприятий в условиях войскового звена.

Результаты исследований используются при проведении занятий со слушателями Военно-медицинской академии на циклах тем усовершенствования: "психиатрия", "психотерапия", "медицинская психология". Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровень психического здоровья различных категорий военнослужащих по призыву (мотострелковые части, подразделения специального назначения, подразделения тылового обеспечения) существенно различается. При этом у военнослужащих с высоким уровнем психического здоровья отмечается некоторое преобладание астенических и дистимических предболезненных нарушений, у военнослужащих с предболезненным уровнем психического здоровья, наряду с усилением предболезненных признаков астении, дистимии и тревоги, определяется отчетливое преобладание нарушений межличностных отношений.

2. Отмечается отчетливое снижение уровня военно-профессиональной адаптации военнослужащих с предболезненным» психическими расстройствами, при этом различные показатели военно-профессиональной адаптации имеют разную степень связи с уровнем психического здоровья.

3. Показатели неспецифической адаптации у военнослужащих с предболезненным» психическим» расстройствами характер»зуются отсутствием линейного соответствия между интенсивностью психотравмирующего воздействия, уровнем психогенных психических расстройств и особенностям» неспецифического иммунологического реагирования организма.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Полученные данные используются в научно-педагогической деятельности кафедр психиатрии и патологической физиологии Военно-медицинской академии, а также в практической деятельности КМПК, групп психического здоровья медицинской службы ЛенВО, ТОФ, СФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2002), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы психического здоровья" (Киров, 2000). По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. В подразделениях специального назначения военнослужащие с предболезненным уровнем психических расстройств составили 2%, в мотострелковых частях и в тыловых подразделениях - 24.1% и 32.9% обследованных (р<0.05). Здоровые и практически здоровые военнослужащие составили соответственно 96%, 57.7% и 45.2%. 2. У психически здоровых военнослужащих вне зависимости от категории отмечается сочетание умеренного повышения уровня астенизации (средний балл 0.37 ± 0.034); тревожности, и дистимии (средний балл 0.23 ± 0.023); с относительно слабо выраженными нарушениями в межличностных отношениях и признаками вегетативной неустойчивости (средний балл 0.14 ± 0.04). У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств, наряду с возрастанием выраженности астенизации, тревожности, дистимии и вегетативных расстройств, нарушение нервно-психической адаптации происходит преимущественно за счет затруднений в межличностных отношениях (средний балл 1.86 ± 0.034) (р<0.05).

3. Качество прохождения военной службы соответствует уровню нервно-психической адаптации. Интегральный показатель качества службы у военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств был достоверно ниже, чем у здоровых военнослужащих (4.94 ± 0.25 и 4.21 ± 0.21 баллов в мотострелковых частях (р<0.05), 4.19 ± 0.2 и 3.63 ±0.18 баллов в тыловых подразделениях (р<0.05)).

4. У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств наиболее низкие оценки отмечены по шкалам "дисциплина" (3.59 ± 0.5 балла), "учеба" (3.33 ± 0.5 балла) и "взаимоотношения с командованием" (3.74 ± 0.5 балла) (р<0.05). Наиболее высокое значение имели показатели "взаимоотношения с сослуживцами" (3.78 ± 0.5 балла) и профессиональной пригодности" в подразделениях тылового обеспечения (3.95 ± 0.5 балла.), статистически не отличаясь от аналогичных показателей у здоровых военнослужащих.

5. У военнослужащих с предболезненным уровнем психических расстройств определялись значимые (р<0.05) отличия показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. У 46.9% военнослужащих данной группы отмечалась неудовлетворительная переносимость ортостатической пробы.

6. Выявлены особенности соотношения показателей неспецифического адаптационного синдрома, уровня психогенных психических расстройств и тяжести психотравмирующего воздействия. У лиц с предболезненными проявлениями острой психической травмы изменения лейкограммы по типу стресса были незначительными, 6,6 - 7 ± 0.24 % (р<0.05 при сопоставлении с группой военнослужащих с реакциями стресса на экзогенную интоксикацию). Установлено, что вне зависимости от тяжести психогенных расстройств у военнослужащих в мирное время значительная их часть была вызвана незначительными или умеренными психотравмирующими обстоятельствами (87.5 ± 2.5 % предболезненных психических расстройств; 63.4 ± 1.86 % невротических реакций; 55 ± 1.59 % реактивных психозов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагается применять многоосевой скрининг в качестве простого, объединяющего усилия различных специалистов метода оценки психического здоровья. Скрининг проводится по двум параметрам: уровню психического здоровья (тест Нервно-психическая адаптация выполняется военнослужащими под руководством врача части) и качеству военно-профессиональной адаптации (анкета динамического наблюдения заполняется командиром).

При оценке психического состояния военнослужащих необходимо учитывать, что преобладание определенных признаков предболезненных расстройств может отражать общую степень тяжести психического состояния.

При прогнозировании качества психической адаптации и проведении мероприятий медико-психологической коррекции среди военнослужащих в экстремальной ситуации необходимо учитывать, что интенсивность психотравмирующего воздействия не всегда является определяющим фактором возникновения психогенных психических расстройств, и уделять особое внимание выявлению лиц чувствительных к эмоционально-стрессовому воздействию.