Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Профилактика психических расстройств у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности

На правах рукописи

ЕРЕМИЦКИЙ Игорь Валентинович

ПРОФИЛАКТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.01.06 - психиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург 2014

005550397

005550397

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Старший преподаватель кафедры психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России доктор медицинских наук Абриталин Евгений Юрьевич

Начальник психиатрического отделения - врач психиатр Федерального казенного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница Министерства внутренних дел Российской Федерации» доктор медицинских наук Жовнерчук Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Директор Северо-Западного Федерального Центра подготовки кадров по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде

доктор медицинских наук профессор Шпиленя Леонид Семенович

Профессор кафедры организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного университета

доктор медицинских наук профессор Пильник Николай Михайлович Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 22 сентября 2014 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

Сдиссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « Об 2014 г.

Ученый секретарь диссертационноврой^та доктор медицинских наук //

профессор (/ Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Актуальность исследования обусловлена высокой заболеваемостью психическими расстройствами среди военнослужащих (Куликов В.В., 2006, 2007; Шамрей В.К. с соавт., 2005, 2012; Марченко А.А. с соавт., 2009, 2013), включая военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях профессиональной деятельности на командных пунктах (КП) Военно-воздушных сил (ВВС) (Ушаков И.Б., 2000; Свистунов С.П. с соавт., 2006,2007).

Из-за специфики службы на психическое здоровье военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности оказывают негативное воздействие различные вредные факторы, влияние которых длительное время может быть незаметным и не сказываться на качестве несения военной службы (Мурачев А.С:, 1998; Софронов А.Г., 1997, 2001; Колчев А.И., 2007; Пи-цык С.Г., 2002, 2009). Однако, если вовремя не распознать начальные проявления предболезненых состояний, то развившиеся впоследствии психопатологические нарушения будут требовать уже проведения не только психогигиенических мероприятий, но и оказания специфической психологической помощи или психиатрического лечения.

Для своевременного выявления начальных проявлений психической патологии должны выполняться массовые психопрофилактические обследования, проведение которых затрудняется недостаточными силами и средствами медицинской службы и отсутствием психиатрической службы войскового звена (Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999; Нечипоренко В.В. с соавт., 2005; Ко-сткж Г.П., 2008). Организация психопрофилактических мероприятий в настоящее время предусматривает осмотры психиатром военнослужащих КП ВВС только при первоначальном назначении на должность, либо при прохождении военно-врачебной экспертизы, связанной с заболеванием или продлением контракта. В связи с этим целесообразно усовершенствовать имеющиеся и разработать новые подходы к системе профилактики психических расстройств у военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности (Литвинцев C.B. с соавт., 1998; Шамрей В.К., 2004; Гончаренко А.Ю., 2005; Куликов В.В. с соавт., 2007).

Степень разработанности темы исследования. Основанием для проведения диссертационного исследования явились научные труды по проблеме профилактики психических расстройств у военнослужащих (Снедков Е.В., 2001; Гончаренко А.Ю., 2005; Литвинцев C.B. с соавт., 2005; Костюк Г.П., 2008; Шамрей В.К., 2008, 2012 и др.). Высокий уровень психической надежности военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности определяет их боеспособность и успешное выполнение задач по защите воздушных рубежей России, однако влияние особых условий прохождения военной службы на психическое состояние военнослужащих КП ВВС на сегодняшний день изучено недостаточно полно (Бухтияров И.В. с соавт., 2009;

Ушаков И.Б. 2009; Радченко С.Н., 2009). Организация психопрофилактической работы, при которой военнослужащие осматриваются психиатром только при первоначальном назначении на должность либо при прохождении военно-врачебной экспертизы, не позволяет в должной мере предупреждать возникновение психических нарушений. Это обуславливает необходимость усовершенствования имеющихся и разработки новых подходов к системе профилактики психических расстройств у военнослужащих КП ВВС, проходящих военную службу в особых условиях (Литвинцев C.B. с соавт., 1998; Шамрей В.К., 2004; Куликов В.В. с соавт., 2006). Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: на основании анализа психического здоровья разработать научно-практические рекомендации по совершенствованию организации психопрофилактической работы среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру и динамику заболеваемости психическими расстройствами у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности.

2. Изучить особенности психического состояния и выявить факторы, негативно влияющие на психическое здоровье военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях.

3. Провести анализ организации психопрофилактических мероприятий и обосновать основные принципы её совершенствования среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности.

Научная новизна. Впервые изучена проблема сохранения и укрепления психического здоровья отдельно выделенной категории военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. В процессе выполнения работы проведен анализ психического состояния военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности. Выявлены основные вредные факторы, негативно влияющие на состояние здоровья военнослужащих КП ВВС, связанные со значительными психическими и физическими нагрузками и воздействием среды обитания в особых условиях военной службы. Изучена многолетняя динамика заболеваемости и увольняемости по состоянию здоровья военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены принципы совершенствования организации психопрофилактических мероприятий среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. Внесены предложения по оптимизации организации медицинской службы ВВС и обоснована целесообразность применения телемедицинских технологий

для повышения эффективности психопрофилактических мероприятий среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Для достижения поставленной цели и решения изучаемых задач проведено многолетнее исследование в войсках и на этапах оказания специализированной психиатрической помощи военнослужащим, проходящих военную службу в особых условиях.

Работа выполнялась поэтапно с использованием эпидемиологического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, статистического методов и включала в себя три основных этапа. На 1-м этапе изучалась многолетняя динамика увольняемости по состоянию здоровья военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности и факторов, влияющих на нее. На И-м этапе выявлялись профессионально-вредные факторы, негативно влияющие на психическое здоровье военнослужащих КП ВВС в особых условиях военной службы, и изучались особенности психического состояния военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. На III-м этапе проводился анализ эффективности психопрофилактической работы и, на основании полученных результатов, разрабатывались рекомендации по совершенствованию организации психопрофилактической работы среди военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многолетняя динамика и структура заболеваемости военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности, проходящих военную службу по призыву и по контракту, не одинакова. У военнослужащих по призыву преобладают психические расстройства, у военнослужащих по контракту превалирует психосоматическая патология (как у мужчин, так и у женщин) и имеет тенденцию к росту.

2. Психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности определяется повышенной тревожностью, гипотимией и акцентуированными личностными чертами. Основными факторами, негативно влияющими на психическое здоровье военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, являются характер профессиональной деятельности и неблагоприятные условия несения военной службы.

3. Эффективность профилактики психических расстройств среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, определяется этапной ориентированностью психопрофилактической работы и характером взаимодействия специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих. Совершенствова-

нию проведения психопрофилактических мероприятий способствует использование телемедицинских технологий.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании многолетних (2004-2013 гг.) исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежало формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Автор принимал непосредственное участие в обследовании военнослужащих КП ВВС, проходящих военную службу в особых условиях.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным репрезентативным объемом выборок с использованием современных, адекватных поставленной цели и задачам, методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного системного анализа полученных данных. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 в рецензируемых центральных российских журналах; результаты работы использованы при составлении отчетов по теме НИР «Центр».

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции СПбГУ «Ананьевские чтения - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «60 лет на страже здоровья. 5 ЦВКГ ВВС» (Красногорск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения ВВС» (Красногорск, 2009), конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.К. Смирнова (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований реализованы в практической работе военных врачей КП ВВС, лабораторий авиационной медицины, кабинетов медико-психологической коррекции 5 ЦВКГ ВВС, 878 ОВГ, психофизиологической лаборатории 3 ЦВКГ им. А. Вишневского, центра психического здоровья 1 ГВКГ им. академика Н. Бурденко. Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с курсантами факультетов подготовки врачей, слушателями клинической ординатуры и факультета

дополнительного и послевузовского образования Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в научной деятельности этих учреждений, а также в практике психопрофилактической работы в Военно-воздушных силах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из 5 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Общий объем - 186 страниц, из них машинописного текста - 180 страниц. Содержит 37 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 209 отечественных и 70 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения изучаемых задач проведено многолетнее (2004-2013г.г.) исследование в войсках, а так же на этапах оказания специализированной психиатрической помощи военнослужащим КП ВВС, проходящим военную службу в особых условиях.

Работа проводилась в три этапа. На первом (предварительном) этапе был проведен анализ свидетельств о болезни, утвержденных штатной военно-врачебной комиссией (ВВК) военнослужащих войсковых частей с особыми условиями профессиональной деятельности, уволенных по состоянию здоровья за период с 2007 по 2011 годы. Помимо изучения архивных документов были стационарно обследованы на предмет годности к военной службе в особых условиях военнослужащие КП ВВС, проходящие ВВК в психиатрическом отделении ЦВКГ ВВС. Также изучались результаты амбулаторного освидетельствования военнослужащих на предмет годности к военной службе в особых условиях психиатром кабинета медико-психологической коррекции (КМПК) ЦВКГ ВВС (с 2005 по 2011 г.г.). В результате первого этапа исследования изучались многолетняя динамика заболеваемости и увольняемости по состоянию здоровья военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности и факторов, влияющих на нее. Общее число проанализированных случаев на первом этапе составило 429.

Военнослужащие, освидетельствованные ВВК, распределились следующим образом: 277 (64,6 %) военнослужащих по контракту-мужчин (офицерский состав), 109 (25,4 %) военнослужащих по призыву (мужчины) и 43 (10,0 %) военнослужащие по контракту-женщины. Средний возраст офицеров, признанных не годным к службе в особых условиях по медицинским показаниям, составил 41,5 ± 0,34 года, военнослужащих-женщин - 42,9 ± 0,93 года, а военнослужащих по призыву - 19,5 ± 0,13 месяцев.

На втором (основном) этапе проведено скрининговое исследование психического здоровья 871 военнослужащего КП объединений и соединений ВВС,

проходящих военную службу в особых условиях. По итогам второго этапа исследования выявлены профессионально-вредные факторы среды обитания, негативно влияющие на психическое здоровье военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности, изучены особенности психического состояния военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, проведен сравнительный анализ психического здоровья военнослужащих в зависимости от уровня КП ВВС.

Особенности психического состояния военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности изучались в процессе клинико-психопатологического обследования, а также с помощью следующих психодиагностических методик: Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» А.Г. Маклакова с использованием базовых шкал Стандартизированного многофакторного метода исследования личности по Л.Н. Собчик, тест Ч. Спил-бергера - Ю.Л. Ханина, тест Г.Айзенка, тест внутриличностной конфликтности А. Шипилова, адаптированный опросник определения уровня качества жизни (по SF-12).

На третьем (заключительном) этапе проводился анализ эффективности психопрофилактических мероприятий и, на основании полученных результатов, разрабатывались рекомендации по совершенствованию организации профилактики психических расстройств среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. Кроме того, апробировалась и оценивалась эффективность применения телемедицинской технологии для проведения психопрофилактической работы среди военнослужащих КП ВВС в особых условиях профессиональной деятельности.

Статистический анализ проводился с использованием программы «Statis-tica for Windows 6.0». Изучались числовые характеристики положения и рассеяния, проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента множественной корреляции. Установление связи между влиянием неблагоприятных факторов и развитием неблагоприятных изменений психического состояния осуществлялось методом логлинейного анализа (одноименный модуль). Кроме того, применялся метод многофакторного анализа с использованием математических моделей статусметрии.

Результаты исследования

Анализ динамики заболеваемости и увольняемости военнослужащих, по контракту, проходящих военную службу в особых условиях, показал превалирование психосоматической патологии (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ишемическая болезнь сердца, нейродермит, сахарный диабет, тиреотоксикоз) над другими заболеваниями и неуклонную тенденцию к росту. Наряду с этим психические расстрой-

ства имеют 2,2 % увольняемости в общей структуре заболеваемости военнослужащих-мужчин по контракту (табл. 1). У военнослужащих-женщин уволь-няемость по психическим расстройствам за исследованный пятилетний промежуток (2007-2011 гт.) отсутствовала, что, возможно, объясняется большей психологической предрасположенностью военнослужащих-женщин к профессиональной деятельности в особых условиях.

Таблица 1

Распределение заболеваний по группам изученного контингента

Военнослужащие

№ Виды заболеваний по контракту

п/п мужчины женщины

абс. % абс. % абс. %

1. Психические расстройства 6 2,2 0 0 36 33,1

2. Неврологические заболевания 28 10,1 4 9,3 13 11,9

3. Хирургическая патология 83 29,9 13 30,2 20 18,4

4. Терапевтические заболевания 16 5,8 7 16,3 14 12,8

5. Психосоматическая патология 144 52,0 19 44,2 26 23,8

Итого 277 100 43 100 109 100

У военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в особых условиях, преобладает увольняемость по психическим расстройствам - 33,1 %. При этом, в структуре психических расстройств на первом месте находятся невротические нарушения (35,6 %) и расстройства личности (35,2 %), на втором - психические расстройства, связанные с органическим повреждением головного мозга (23,1%) и, наконец, на третьем - аддиктивная (3,0 %) и эндогенная (3,1 %) патологии.

Военная служба на КП ВВС связана со значительными психическими и физическими нагрузками, а также с воздействием профессиональных вредностей. Стрессовый характер работы обусловлен ожиданием потенциальной нештатной ситуации, длительной гиподинамией, монотонней, нарушениями суточных биоритмов. При этом военная служба протекает в таких неблагоприятных внешних условиях, как замкнутое пространство, измененная газовая среда, сниженная освещенность, повышенное действие акустических раздражителей.

В результате проведенного исследования было установлено, что психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности характеризуются рядом неблагоприятных особенностей, среди которых доминируют повышенная тревожность, гипотимия и акцентуированные личностные черты (табл. 2). Повышенная тревожность и гипотимия на дежурстве возникают из-за психического напряжения, связанного с большой ответственностью при принятии решений, характером профессиональной деятельности на КП ВВС и длительным пребыванием в особых условиях. У 27,7 % обследованных выявлен низкий уровень удовлетворенности своим качеством

жизни, при этом основные причины такой неудовлетворенности данные военнослужащие связывают с психическим напряжением, возникающем в процессе профессиональной деятельности, и со снижением мотивации на военную службу.

Таблица 2

Неблагоприятные особенности психического здоровья у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности

№ п/п Методика Характеристика Частота (в%)

1. Тсст Спилбергера-Ханина высокий уровень ситуационной тревожности высокий уровень личностной тревожности 25,8 15,8

2. СМИЛ гипотимия (по шкале депрессии) 35,0

3. Тест А. Шипилова высокий уровень внутриличностной конфликтности 7,4

4. Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» признаки нервно-психической неустойчивости акцентуированные личностные черты низкий уровень поведенческой регуляции 4,1 56,4 8,7

5. Опросник качества жизни (8Р-12) низкая удовлетворенность качеством жизни 27,7

Примечание: СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

С целью определения влияния негативных факторов военной службы в особых условиях на вероятность развития неблагоприятных изменений психического здоровья (высокий уровень тревожности, гипотимия, низкая удовлетворенность качеством жизни) проводился логлинейный анализ. При анализе неблагоприятных факторов (табл. 3) исследовались 9 признаков, один из которых «признак-отклик» (неблагоприятные изменения психического состояния), а восемь других - «входные признаки» (негативные факторы военной службы в особых условиях).

Таблица 3

Негативные факторы военной службы в особых условиях

№ п/п Негативные факторы Уровень фактора

1. Стрессовый характер работы А

2. Гиподинамия В

3. Монотония С

4. Нарушение суточных биоритмов О

5. Замкнутое пространство Е

6. Измененная газовая среда Р

7. Сниженная освещенность в

8. Повышенное действие акустических раздражителей Н

При этом, все 10 признаков были дихотомичны и регистрировались на двух уровнях: 1 - наличие признака и 2 - отсутствие. Степень влияния и связи негативных факторов с формированием неблагоприятных изменений психического состояния представлена в таблице 4.

Таблица 4

Степень связи негативных факторов с развитием неблагоприятных изменений психического состояния_

Эффекты факторов Кш, % Эффекты факторов Кт,% Эффекты факторов Кш,%

А 51,5 АЕИ 1,2 АШ-О 2,3

ВС 32,6 АРв 2,3 АЕОН 2,8

О 13,3 АШ 1,6

Из данных приведенных в таблице следует, что развитие неблагоприятных изменений психического состояния у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности на 51,5 % зависело от стрессового характера работы, на 32,6 % - от гиподинамии и монотонии в процессе профессиональной деятельности, на 13,3 % от нарушения суточных биоритмов и на 10,2 % определялось взаимодействием прочих факторов (замкнутое пространство, измененная газовая среда, сниженная освещенность, повышенное действие акустических раздражителей в сочетании со стрессовым характером работы).

Современная структура КП ВВС имеет свою специфику в зависимости от выполняемых функций, определяющихся задачами данных КП. Командные пункты (КП части, КП дивизии, КП соединения, КП объединения ВВС) характеризуются различной численностью личного состава, степенью заглубленно-сти, сложностью организации жизнеобеспечения и технической оснащенности, важностью и ответственностью принятия решений. В ВВС на уровне армии психоневролог входит в состав лаборатории авиационной медицины (ЛАМ), основной задачей которой является проведение врачебно-летной экспертизы. В плановом порядке психоневрологами ЛАМ осматривается только летно-подъемный состав, а так называемые наземные и части обеспечения остаются неохваченными обследованием данного специалиста, из-за чего страдает первичная психопрофилактика войскового звена ВВС, возложенная на медицинскую службу частей, т.е. на врачей общей практики и интернистов.

Недостаточная эффективность психопрофилактической работы среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности связана, прежде всего, с ориентированностью психопрофилактики на войсковое звено (на медслужбу частей ВВС), а не на этап специализированной помощи (на КМПК госпиталей). В штате медслужбы ВВС отсутствуют группы психического здоровья (ГПЗ), которые должны непосредственно проводить психопрофилактические мероприятия на местах, т.е. с личным составом воинских частей. Обязанности по проведению психопрофилактических мероприятий среди структурных подразделений медслужбы ВВС нечетко распределены, при этом отмечается недостаточное взаимодействие должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих. Кроме того,

профилактика психических расстройств среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности в настоящее время не предусматривает разделение группы динамического наблюдения на подгруппы с разным объемом психопрофилактических мероприятий (психофизиологическое сопровождение, психологическая коррекция, психиатрическая помощь).

Для эффективного оказания психопрофилактической помощи среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, необходимы изменения в организационно-штатной структуре медицинской службы ВВС, а так же перераспределение обязанностей среди структурных подразделений медицинской службы ВВС по проведению психопрофилактической работы. В частности, целесообразно ввести в штат медслужбы ВВС ГПЗ (на уровне дивизия-армия), а координационным психопрофилактическим центром ВВС по вопросам профилактики психических расстройств среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности сделать КМПК. Психопрофилактическую работу среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, целесообразно переориентировать с войскового звена - медицинской службы частей ВВС на этап специализированной медицинской помощи - на КМПК госпиталей и ГПЗ (при введении их в штат) отдельных воинских частей (табл. 5).

Таблица 5

Штатно-должностные изменения медицинской службы ВВС

_(курсивом выделены предлагаемые новые должности)_

Авиация ПВО Части обеспече-

ЗРВ | РТВ ния ВВС

Главнокомандующий ВВС Медслужба ВВС, Центральная поликлиника ВВС (психиатр), Центральный военный клинический госпиталь ВВС (Центр психического здоровья ВВС, психиатрические отделения, КМПК, кабинет психотерапии, психиатр поликлинического отделения), Военный госпиталь (психоневролог), Военный госпиталь ГЛИЦ (ГПЗ)

Соединения (ВВС и ПВО) Окружной военный клинический госпиталь соединения (психиатрическое отделение, КМПК), поликлиника (психиатр), МОСН (психоневролог), ЛАМ (психоневролог, психофизиолог), Военный госпиталь (психоневролог)

Воздушная армия Медслужба воздушной армии, ЛАМ (психоневролог, психофизиолог)

Корпус Медслужба, ГПЗ (психиатр, психофизиолог)

Полк Медслужба, нештатный психоневролог Медслужба, нештатный психоневролог Медслужба, нештатный психоневролог Медслужба, нештатный психоневролог

Батальон/Дивизион - Фельдшер Фельдшер -

Отдельная радиолокационная рота - Фельдшер - -

Примечание: ПВО - противо-воздушиая оборона, ЗРВ - зенитно-ракетные войска, РТВ - радио-технические войска, ГЛИЦ - государственный летно-испытательный центр МО РФ; в связи с опубликованием материалов в открытой печати, номера госпиталей и их дислокация не приводятся.

В связи с развитием современных систем создания и передачи изображений имеется возможность использования телекоммуникационных технологий для профилактики, диагностики, лечения, как психических расстройств, так и определенных функциональных состояний у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности на расстоянии. Применение телемедицины в системе охраны психического здоровья («телепсихопрофилактика») способствует своевременному оказанию специализированной психиатрической помощи военнослужащим на большом отдалении в максимально короткие сроки, причем в некоторых случаях это может осуществляться непосредственно в процессе профессиональной деятельности. Предлагаемая примерная структура организации телемедицинской психопрофилактической помощи в ВВС следующая:

1. Телемедицинский пункт медслужбы ВВС

2. Телемедицинский центр на базе ЦВКГ ВВС и ОВГ соединения в КМПК

3. Удаленные абоненты - телемедицинские кабинеты при медслужбе КП ВВС

Для ВВС РФ с ее высоким рассредоточением по территории России телемедицинские технологии имеют особое социально-экономическое значение, в первую очередь для Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока. Их применение оправдано и с экономической точки зрения, учитывая стоимость вылетов авиации и транспортные расходы при направлении специалистов по психопрофилактике в отдаленные КП ВВС. При этом возможно на расстоянии организовать проведение медицинской сортировки и выявление военнослужащих, нуждающихся в специализированной психиатрической помощи, а так же вторичной психопрофилактической работе с направлением в центральные медицинские учреждения, многие из которых находятся на значительном удалении от мест дислокации части.

При проведении психопрофилактических мероприятий в процессе данного исследования психиатр телемедицинского центра находился в центральном госпитале и выходил на связь с начальником медслужбы КП 1 раз в неделю по плану, а если была необходимость - внепланово (такая необходимость, в частности, возникала во время прибытия молодого пополнения). Под руководством психиатра телемедицинского центра формировалась группа динамического наблюдения, оценивался необходимый объем психопрофилактических мероприятий и осуществлялся контроль их выполнения. При определении объема психопрофилактических мероприятий проводилась дифференцированная сортировка военнослужащих из группы динамического наблюдения на лиц, нуждающихся в общем психофизиологическом сопровождении, в дополнительной психологической коррекции и/или психиатрической помощи (рис. 1).

Рис. 1. Объем психопрофилактических мероприятий для военнослужащих из группы динамического наблюдения

Общее психофизиологическое сопровождение включало в себя следующие мероприятия:

- проведение психофизиологического обследования с целью раннего выявления лиц с признаками нервно-психической неустойчивости (НПН) и имеющих трудности военно-профессиональной адаптации;

- разработка рекомендаций командованию по комплектованию подразделений личным составом, рациональному распределению физической и психической нагрузок на военнослужащих с учетом их психофизиологических особенностей;

- ежеквартальное проведение психофизиологической экспертизы работоспособности специалистов;

- проведение психофизиологической реабилитации военнослужащих при переутомлении, десинхронозе, после перенесенных заболеваний, травм и др.

Психокоррекционные мероприятия включали в себя такие методы, как психическая саморегуляция, методы активной и пассивной мышечной релаксации, самовнушение по Шульцу. Объем психокоррекционной помощи определялся индивидуально под контролем психиатра телемедицинского центра.

Психиатрическая помощь оказывалась в случае неэффективности предыдущих мероприятий при нарастании явлений дезадаптации, либо при развитии острых психических нарушений. Необходимость оказания психиатрической помощи также определялась врачом-психиатром телемедицинского центра, который в ряде случаев дистанционно консультировал отдельных военнослужащих из группы динамического наблюдения для уточнения состояния и определения необходимого объема психиатрической помощи (амбулаторной или стационарной).

Алгоритм психопрофилактической работы среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности представлен на рисунке 2.

коррекция состава группы динамического

наблюдения (исключение из группы при компенсации состояния)

проведение психопрофилактических мероприятий

(вуточненном объеме)

формирование группы динамического наблюдения

(военнослужащие с признаками НПН, начальными проявления ми психических расстройств, признанные годными к военной _службе)_

анализ эффективности психопрофилактической помощи, уточнение объема психопрофилактических мероприятий

определение объема психопрофилахтической помощи

(выделение лиц, нуждающихся в общем психофизиологическом сопровождении, в дополнительной психологической коррекции и/или психиатрической помощи)

проведение психопрофилактических мероприятий

(в объеме, определенном ранее)

Рис. 2, Алгоритм психопрофилактической работы среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности

В качестве эксперимента данная модель информационного обеспечения медицинской помощи была частично внедрена в соединении войск ПВО ВВС, где предусмотрено прохождение военной службы в особых условиях. Телемедицинский пункт обеспечивал специализированную дистанционную психопрофилактическую, в том числе психиатрическую и психологическую помощь. Войсковой врач (врач подразделения, где сосредоточены военнослужащие КП), не являясь по специальности психиатром, имел возможность выйти на связь со специалистами, находящимися на уровне оказания специализированной психиатрической помощи в подразделении центрального госпиталя, отвечающего за психопрофилактическую работу в войсках, и получить необходимую консультацию по вопросам первичной профилактики психических расстройств. От-

дельные подразделения, не имеющие в силу выполняемых задач в своей структуре медицинской службы, также были снабжены коммуникаторами для организации при необходимости аудио-видеоконференции с телемедицинским пунктом.

Эффективность внедрённой телемедицинской модели определялась методом экспертных оценок. Объективным итогом введения новых информационных технологий, направленных на сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности, с точки зрения экспертов должны были стать положительная динамика заболеваемости по классу «психические расстройства», а также улучшение показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ).

За временную точку отчёта принят 2007 год, когда начала функционировать вышеописанная одноуровневая модель дистанционной медицинской помощи. Учиггывая, что показатели общественного здоровья не сразу реагируют на изменения системы здравоохранения (как в положительную, так и в отрицательную стороны), эксперты анализировали изменение заболеваемости за пятилетний период. Согласно отчётных данных ведомственной статистики заболеваемость по классу «психические расстройства» у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности уменьшилась с 9,1%о в 2007 году до 6,6%о в 2011 году, динамика показателей описывается линейной функцией: у = - 0.32х + 650; Я2 = 0.955.

Положительное влияние внедрения телемедицинских технологий на заболеваемость с ВУТ выразилось как в сокращении одного случая ВУТ, так и в уменьшении среднего времени пребывания в стационаре пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ВУТ по классу «психические расстройства» у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности

год средняя длительность одного случая ВУТ (дни) в том числе

догоспитальное оказания медицинской помощи стационарное лечение

2007 46,2 17,0 29,2

2011 38,8 31,9 7,0

Приведение системы медицинского обеспечения в соответствие с современными требованиями, предъявляемыми развитием информационных технологий, позволило снизить заболеваемость с ВУТ на 16,0 % (отношение разницы в средней продолжительности одного случая ВУТ между 2007 и 2011 годами к средней продолжительности одного случая ВУТ в 2007 г. в процентах: [46,2-38,8]/46,2*100). Также удалось достичь перераспределения потока больных со стационарного на догоспитальный этап. Если до введения одноуровнего ди-

станционного информационного медицинского обеспечения психопрофилактики две трети пациентов с ВУТ получали лечение в стационаре, то после введения доля таких больных уменьшилась до 17,9 %.

Проведенное исследование показало, что внедрение телемедицинской сети позволяет значительно повысить качество оказываемой медицинской помощи за счёт появления возможности получить своевременную квалифицированную консультацию специалиста вне зависимости от места нахождения военнослужащего с последующим определением врачебной тактики. Экономическая эффективность в данный момент по объективным причинам не может быть детализирована, но очевидно, что затраты, связанные со становлением телекоммуникационной сети, окупятся вследствие улучшения показателей общественного здоровья обслуживаемого контингента.

Таким образом, в результате проведенного исследования изучена многолетняя динамика и структура заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, и выяснено, что у военнослужащих по призыву преобладают психические расстройства, а у военнослужащих по контракту превалирует психосоматическая патология. Психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности определяется повышенной тревожностью, гипотимией и акцентуированными личностными чертами. Основными факторами, негативно влияющими на психическое здоровье военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, являются характер профессиональной деятельности и неблагоприятные условия несения военной службы. Эффективность системы психопрофилактической работы определяется характером взаимодействия всех специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. При этом совершенствованию проведения психопрофилактических мероприятий способствует использование телемедицинских технологий.

Выводы

1. У военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в особых условиях, в структуре заболеваемости превалируют психические расстройства (33,1 %), при этом ведущими психическими нарушениями являются невротические расстройства (35,6 %), расстройства личности (35,2 %) и психические расстройства, связанные с органическим повреждением головного мозга (23,1 %). В структуре заболеваемости военнослужащих по контракту в особых условиях профессиональной деятельности преобладает психосоматическая патология (52,0 % у мужчин и 44,2 % у женщин) с неуклонной тенденцией к ежегодному росту.

2. Психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности определяется высоким уровнем тревожности (ситуационной - у 25,8 %, личностной - у 15,8 %), гипотимией (у 35,0 %) и акцентуированными личностными чертами (у 56,4 %). Психическое напряжение в процессе профессиональной деятельности в сочетании со снижением мотивации на военную службу обуславливает низкий уровень качества жизни у 27,7 % обследованных.

3. Основными факторами, негативно влияющими на психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности, являются: стрессовый характер работы, обусловленный потенциальным ожиданием нештатной ситуации (51,5 %), гиподинамия и монотония вследствие профессиональной деятельности (32,6 %), нарушение суточных биоритмов (13,3 %) и неблагоприятные условия несения военной службы (замкнутое пространство, измененная газовая среда, сниженная освещенность, повышенное действие акустических раздражителей - 10,2 %).

4. Повышению эффективности психопрофилактической работы среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности препятствуют: ориентированность психопрофилактической работы на войсковое звено (медицинская служба частей ВВС), а не на этап специализированной помощи (кабинеты медико-психологической коррекции госпиталей); отсутствие групп психического здоровья в штате медицинской службы ВВС; нечеткое распределение обязанностей среди структурных подразделений медицинской службы ВВС по проведению психопрофилактической работы и недостаточное взаимодействие должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих; отсутствие дифференцированного подхода к проведению психопрофилактических мероприятий среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности.

5. Проведение первичной психопрофилактики с использованием телемедицинских технологий у военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности способствует значительному повышению эффективности работы медицинской службы ВВС (снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности на 16,0 %). Применение телемедицинских технологий позволяет оказывать своевременную специализированную психиатрическую помощь военнослужащим, проходящим военную службу в особых условиях, на большом отдалении в максимально короткие сроки, при необходимости - непосредственно в процессе профессиональной деятельности.

Практические рекомендации

1. Для эффективного оказания психопрофилактической помощи среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, необходима

оптимизация организации медицинской службы ВВС, а так же перераспределение обязанностей среди структурных подразделений медицинской службы ВВС по проведению психопрофилактической работы. При этом целесообразно ввести в штат медицинской службы ВВС группы психического здоровья (на уровне дивизия-армия), а координационным психопрофилактическим центром ВВС по вопросам психопрофилактики среди военнослужащих командных пунктов, проходящих военную службу в особых условиях, сделать кабинеты медико-психологической коррекции.

2. При организации психопрофилактических мероприятий среди военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности целесообразно переориентировать психопрофилактическую работу с войскового звена (медицинская служба частей ВВС) на этап специализированной медицинской помощи: кабинеты медико-психологической коррекции госпиталей и группы психического здоровья отдельных воинских частей.

3.При оказании психопрофилактической помощи целесообразно дифференцированное разделение военнослужащих из группы динамического наблюдения на лиц, нуждающихся в общем психофизиологическом сопровождении, в дополнительной психологической коррекции и/или психиатрической помощи.

4. Для увеличения производительной мощности работы специалистов кабинетов медико-психологической коррекции по вопросам профилактики психических расстройств среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, на больших расстояниях (в разных регионах страны), в сжатые сроки и без покидания основного места дислокации необходимо использовать телемедицинские технологии с дистанционным оказанием психопрофилактической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Костюк, Г.П. Возможности телемедицины для решения задач психопрофилактической работы среди военнослужащих командных пунктов ВВС / Г.П. Костюк, Е.В. Жовнерчук, И.В. Еремицкий // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 330, № 12. - С. 33-35 .

2. Жовнерчук, Е.В. Влияние профессионально вредных факторов на психическое здоровье военнослужащих, несущих боевое дежурство / Е.В. Жовнерчук, В.В. Боровский, И.В. Еремицкий, A.B. Лупеев // Медицинский вестник МВД.-2010. — №5. —Т. XLVIII. - С. 141-146.

3. Жовнерчук, И.Ю. Психокоррекционная помощь офицерам оперативного управления, проходящим службу в условиях информационного стресса / И.Ю. Жовнерчук, Е.В. Жовнерчук, Е.Ю. Абриталин, И.В. Еремицкий // Medline.ru. - 2013. - Т. 14, СТ. 65. - С. 813-818.

4. Жовнерчук, И.Ю. Особенности психического здоровья военнослужащих, несущих боевое дежурство / И.Ю. Жовнерчук, И.В. Еремицкий, Е.В. Жовнерчук // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. -2014.-№ 1.-С. 93-97.

Другие научные публикации

5. Жовнерчук, Е.В. Изучение вопросов психологии труда в военном вузе / Е.В. Жовнерчук, Л.В. Антонова, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы медицинского обеспечения ВВС: сборник тез. ХХХХ науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - М., 2009. - С. 311-313.

6. Глухов, Д.В. К вопросу о профессиональной надежности офицеров оперативного управления под воздействием информационного стресса / Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011.-С. 178-180.

7. Глухов, Д.В. К вопросу о медико-психологической коррекции информационного стресса у офицеров оперативного управления 1 Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения. Сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011. -С. 180-181.

8. Дрига, Б.В. К вопросу о клинических особенностях коморбидных боевых посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных войн / Б.В. Дрига, В.М. Лыткин, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МОРФ».-М„ 2011.-С. 181-184.

9. Жовнерчук, Е.В. К вопросу о психофизиологическом состоянии и индивидуальных биоритмов военнослужащих в особых условиях / Е.В. Жовнерчук, Д.В. Глухов, И.Ю. Питернева, С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им.H.H. Бурденко МО РФ».-М., 2011.-С. 189-191.

10. Жовнерчук, Е.В. Телепсихопрофилактика среди офицеров оперативного управления / Е.В. Жовнерчук, Д.В. Глухов, И.Ю. Питернева, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-

диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им.H.H. Бурденко МО РФ».-М,2011.-С. 191-192.

11. Жовнерчук, Е.В. К вопросу о влиянии профессионально-обусловленных факторов на психическое здоровье офицеров оперативного управления, несущих боевое дежурство / Е.В. Жовнерчук, Д.В. Глухов, И.Ю. Питернева, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиа-ла№1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011.-С. 192-194.

12. Жовнерчук, Е.В. К вопросу о применении биоритмологических закономерностей в целях психопрофилактики / Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева, Д.В. Глухов, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011. - С. 194-195.

13. Питернева, И.Ю. К вопросу о применении немедикаментозных методов психопрофилактики / И.Ю. Питернева, Е.В. Жовнерчук, Д.В. Глухов, И.В. Еремицкий // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М„ 2011. - С. 205-207.

14. Свистунов, С.П. К вопросу о применении аппаратного метода психокоррекции / С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий, Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011. - С. 207-210.

15. Свистунов, С.П. К вопросу о психопрофилактической работе среди военнослужащих ВВС, проходящих службу в особых условиях / С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий, Е.В. Жовнерчук, Д.В. Глухов, И.Ю. Питернева // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М„ 2011. - С. 210-211.

16. Свистунов, С.П. К вопросу о психокоррекции информационного стресса у военнослужащих в особых условиях / С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий, Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-

практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011.-С. 211-213.

17. Свистунов, С.П. К вопросу о психопрофилактике в частях и соединениях ВВС / С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий, Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М., 2011. - С. 213-215.

18. Свистунов, С.П. К вопросу об организации взаимодействия органов воспитательной работы и военно-медицинской службы в интересах психопрофилактики / С.П. Свистунов, И.В. Еремицкий, Д.В. Глухов, Е.В. Жовнерчук, И.Ю. Питернева // Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения: сборник тез. XXXIII науч.-практ. конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». - М„ 2011. - С. 215-218.

19. Еремицкий, И.В. Психопрофилактика в особых условиях профессиональной деятельности / И.В. Еремицкий, Е.Ю. Абриталин, Е.В. Жовнерчук, О.В. Палехова // Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?: тезисы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием.-СПб., 2014.-С.466-468.

Список сокращений

ВВК - военно-врачебная комиссия;

ВВС - Военно-воздушные силы;

ВУТ - временная утрата трудоспособности;

ГПЗ - группа психического здоровья;

КМПК - кабинет медико-психологической коррекции;

КП - командный пункт;

ЛАМ — лаборатория авиационной медицины;

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации;

НПН - нервно-психическая неустойчивость;

ОВГ - окружной военный госпиталь;

ПВО - противо-воздушная оборона;

ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь

Подписано в печать 17.06.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 470

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.