Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройства адаптации у студентов (их клиника и динамика)

На правах рукописи

ШИФНЕР НИНА АНАТОЛЬЕВНА

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ (их клиника и динамика)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 июн 2011

Москва-2011

4849878

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Вельтищев

доктор медицинских наук Владимир Владимирович Чубаровский

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «6» июля 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

£у> ШС-МЯ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ¿к у Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Высокая распространенность расстройств адаптации (Ю.В. Попов, 1998; Б.Д. Жидких, 2007; P. Casey, 2001; R. Bruffaerts, 2004), недостаточная определенность клинических проявлений (W.M. Greenberg, 1995; J. Fogel, 2006; H. Baumeister, 2009), a также сложности дифференциальной диагностики и прогноза (A. Presicci, 2010), обуславливают актуальность изучения этой группы состояний. Кроме того, существует необходимость более полного понимания роли юношеского возраста и личностных факторов в генезе и динамике этих расстройств (Б.Г. Ананьев, 1980; А.Г. Амбрумова, 1988; B.D. Garfinkel, 1990; P.S. Jensen, 1994).

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота выявления расстройств адаптации (далее — РА) у пациентов различных возрастных категорий варьирует от 1% до 24% (А.Е. Бобров, 2000; Е.В. Корень, 2005; В.В. Крюков, 2005; I. Samuelian, 1994; J.J Strain, 1995; R. Jones, 1999; N.C. Andreasen, 2001; M. Jouger, 2009). Среди пациентов общемедицинской сети она особенно высока и достигает 5-51% (H.A. Корнетов, 2003; Д.Ю. Вельтищев, 2008; В.Н. Краснов, 2011; N.C. Andreasen, 1982; Т.Е. Oxman, 1994; J.J. Strain, 1998; M. Miovic, 2007; L. Grassi, 2007). Распространенность РА среди студентов по данным разных авторов составляет 14-21% (В.В. Чубаровский, 2005; М.А. Рогозина, 2009; F.W. Lung, 2006). Большой разброс результатов эпидемиологических исследований обусловлен сложностями диагностики указанных расстройств (F. Einsle, 2010; F. Semprini, 2010), различием диагностических критериев (S. Bley, 2008) и недостаточной определенностью самого понятия PA (J.J. Strain, 2008).

РА в МКБ-10 представлены рубрикой F43.2, но целесообразность их выделения в отдельную диагностическую категорию ряду исследователей представляется спорной (В.М. Волошин, 2005; N.C. Andreasen, 1980,1982; Т.

Bronisch, 1991; P. Casey, 2009). Тем не менее, считается, что РА действительно отличаются от других тревожно-депрессивных и поведенческих расстройств наличием прямой зависимости от психотравмирующей ситуации, ее характером, индивидуальной чувствительностью пациента и сравнительно благоприятным течением (Т. Bronisch, 1989; S. Snyder, 1990; G. Spalletta 1996; R. Jones, 2002). Несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации психических расстройств, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения, что обуславливает ухудшение прогноза и провоцирует дополнительные социальные и экономические потери (Б.В. Шостакович, 1985; Ю.И. Полищук, 1993; D. DeLeo, 1986; G.M. Asnis, 1993; W.M. Greenberg, 1995; I. Mitrev, 1996; E. Polyakova, 1998; I. Kryzhanovskaya, 2001; M.J. Marttunen, 1994; G. Portzky, 2005; M. Pelkonen, 2007).

Проблемы адаптации студентов традиционно вызывают интерес у психиатров (БЛ. Цирульский, 1974; В.В. Чубаровский, 1993; Н.Ф. Мишина, 1993; K.P. Брагина, 2003; MA. Цивилько, 2003; Я.Г. Евдокимова, 2007; И.В. Сергета, 2008; B.D. Garfmkel, 1990; R. Dyson, 2006). С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения совпадает с одним из кризисных периодов в жизни, в процессе которого происходит завершение становления личности. С другой, образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации (А.Г. Хрипкова, 1982; Э. Нонан, 1994; М.А. Кулыгина, 2006; М.С. Яницкий, 2010). В силу этого при определенных особенностях и повышенной уязвимости психики возникают состояния дезадаптации, которые проявляются в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаются развитием различных форм зависимостей, возникновением отклоняющегося (Ю.А. Александровский, 1993; ВЛ. Семке, 1993; S.A Brown, 1992) и суицидального поведения (Н. Д. Кибрик, 1988; H.A. Корнетов, 2000; В.Ф. Войцех, 2006; К. Hawton, 1987; J.K. Lonnqvist, 1995; M.S. Bhatia, 2000). С учетом сказанного,

студенчество является достаточно уязвимой группой, на которую должно быть направлено внимание профессионалов в сфере психического здоровья (Е.Д. Красик, 1982; Н.А. Агаджанян; 1997; О.П. Степанова, 2003; Н.Г. Гаранян, 2007; Л.В. Нефедовская, 2007).

До настоящего времени не описаны четкие дифференциально-диагностические критерии РА. Во многом остаются не изученными динамика этих состояний, а также факторы, определяющие их возникновение и прогноз. Таким образом, РА у студентов являются актуальной, но недостаточно исследованной проблемой.

Цель исследования. Определить психопатологические особенности и дать квалификацию различных вариантов динамики РА у студентов, выявить факторы, влияющие на их формирование, и разработать рекомендации по организации комплекса психопрофилактических и лечебных мероприятий в вузе.

Задачи исследования: 1) описать клинические проявления РА у студентов и выделить их типологические варианты; 2) изучить динамику различных вариантов РА у студентов; 3) изучить влияние факторов (психологических, микросоциальных и соматогенных), определяющих клинические особенности и динамику данных расстройств; 4) разработать рекомендации по терапии и профилактике РА в рамках медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, общссоматическое и психосоциальное исследование РА у студентов. Проведен анализ клинических характеристик и динамики РА у данной категории пациентов с учетом преморбидных особенностей личности и влияния микросоциальных факторов. Изучено влияние РА на показатели соматического здоровья и социального функционирования студентов. На основании полученных данных разработаны подходы к оценке риска возникновения РА и их предупреждению у студентов. Кроме того, внесены дополнения в

теоретическое обоснование комплексного медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе и изложены его принципы.

Практическая значимость. В ходе проведенного исследования были уточнены клинические проявления РА у студентов, описаны их варианты, прослежена динамика. Была осуществлена оценка влияния РА на процесс обучения и профессионального становления студентов. Результаты исследования были реализованы в организационной модели психологического и медицинского сопровождения студентов вуза, а также в системе психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий. Положения, выносимые на защиту:

1. РА представляют собой континуум психопатологических состояний от условно патологических реакций до клинически очерченных, затяжных болезненных расстройств, связанных со стрессом. Клиническая картина РА включает как общие психопатологические проявления, так и специфические признаки, придающие своеобразие отдельным их типам.

2. Динамика РА у студентов разнообразна, но в целом она характеризуется относительной кратковременностью и стертостью клинических проявлений. При этом в ряде случаев РА имеют неблагоприятную динамику и выступают в качестве инициального этапа более тяжелых психических расстройств.

3. К факторам, влияющим на повышенную уязвимость к стрессу и определяющим развитие и тяжесть РА у студентов, относятся личностные характеристики, особенности психосоциального развития и характер переживаемой психотравмирующей ситуации.

4. РА влияют на показатели соматического здоровья и существенно ухудшают социальное функционирование.

5. Комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе способствует ранней диагностике и своевременной коррекции РА у студентов.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ом конгрессе «Мост между

Восточной и Западной психиатрией", ежегодных общероссийских конференциях, конференции молодых ученых Московского НИИ психиатрии. Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития 22.04.2009. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу медико-психологической службы одного из ведущих вузов России, занимающегося подготовкой управленческих кадров. Публикации. Результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, в том числе две работы - в изданиях, рекомендованных ВАК России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 363 источника. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 6 диаграммами и 16 рисунками.

Материалы и методы исследования. Обследование и лечение пациентов с РА проводилось на базе медико-психологического центра поликлиники одного из вузов г. Москвы при активном участии психолога, кандидата психологических наук М.А. Кулыгиной. В исследование включались студенты, у которых вслед за психотравмирующим воздействием развивались эмоциональные и поведенческие нарушения. Диагноз устанавливался на основании критериев рубрики Р43.2 МКБ-10. Исключались пациенты с расстройствами психотического уровня, аффективными расстройствами (как в анамнезе, так и на момент обследования), расстройствами личности, текущими органическими заболеваниями ЦНС и тяжелой соматической патологией. Основная группа состояла из 111 амбулаторных пациентов (78 девушек - 70,3% и 33 юношей -29,7%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст - 19,1 лет). Контрольная группа

была сформирована из 60 студентов (39 девушек - 65,0% и 21юноша -35,0%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст - 19,1 лет) без психических расстройств. Исследование носило лонгитюдный характер. В течение 2 лет наблюдения обследование проводилось многократно: во время включения в группу, через 1, 3 и 6 месяцев после первичного обследования. Двухлетний катамнез прослежен у 57 пациентов (52,3%). Пациентам проводилось психотерапевтическое и психофармакологическое лечение. Этап активного лечения составлял 2-6 недель, после чего пациенты переводились на режим наблюдения и поддерживающую терапию.

В исследовании использовались клинико-психопатологический, психодиагностический, медико-социологический и статистический методы. Применялись следующие психодиагностические инструменты: опросник PSE (Present State Examination, J.K. Wing et al., 1974); шкалы депрессии (HDRS, 17 пунктов) и тревоги (HARS) Гамильтона (М. Hamilton, 1964); шкала глобального клинического впечатления (CGI-S, CGI-I, W. Guy, 1976); тест нервно-психической адаптации (Н-ПА, И.Н. Гурвич, 1992), опросник 16ЛФ (А.Г. Шмелев, В.И.Похилько, A.C. Соловейчик, 1988); ММИЛ (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, 1969), оценка личностных характеристик (по типологии К. Леонгарда). Кроме того, исследуемые студенты проходили обязательное обследование у терапевта и невропатолога. Также был проведен анализ медицинских карт и данных рейтинговых показателей успеваемости и социальной активности студентов. Статистическая обработка полученных данных производилась по алгоритмам вариационной статистики. Применялись непараметрические методы, факторный анализ, построение уравнения множественной регрессии. Результаты исследования.

При изучении клинических проявлений РА у студентов был выявлен ряд общих особенностей, характеризующих эту группу состояний. В качестве облигатных психопатологических проявлений РА у обследованных пациентов выявлялся специфический реактивный симптомокомплекс

идеаторно-мнестических и аффсктивно-мотивационных расстройств, выражавшийся в устойчивых интрузивных переживаниях, которые были сопряжены с изменением самоотношения пациентов. Указанные переживания характеризовались чувством незащищенности, отвержения, вины, беспомощности и растерянности, а также вторично возникающими реакциями отрицания, протеста, фатальной пассивности, смещенной активности. При этом у пациентов отмечалось избирательное снижение способности к многосторонней и объективированной оценке ситуации с фокальным усилением наглядно-образного и наглядно-действенного мышления, доминированием аффективной логики, оценочных суждений и появлением избирательных диемнезий. Все это создавало условия для наблюдающегося у них нарушения способности к переоценке и ассимилированию травматического опыта. Психопатологическая симптоматика развивалась в непосредственной связи со стрессовыми событиями, при этом психотравмирующая ситуация была ярко представлена в переживаниях и высказываниях пациентов. Клинические проявления РА у студентов отличались полиморфностью, неоднородностью и сравнительно неглубокой выраженностью симптоматики. Они сопровождались ухудшением успеваемости и затруднениями социального функционирования. Основываясь на психопатологических проявлениях и факторной модели, были определены основные синдромы РА: депрессивный (59,5% случаев), тревожный (45,0%), психовегетативный (35,1%) и поведенческий (14,4%). Дальнейший клинико-динамический анализ состояния обследуемых студентов позволил выделить следующие варианты РА: депрессивные реакции дезадаптации; тревожно-депрессивные реакции дезадаптации; соматизированные реакции дезадаптации; тревожные реакции дезадаптации; реакции с нарушениями поведения. Качественное своеобразие их клинической картины определялось различным сочетанием облигатных нарушений и факультативной симптоматики (изменения настроения, психовегетативные дисфункции, нарушения подконтрольности поведения), а

в структуре выявляемых синдромов наиболее часто встречались расстройства астенического круга (80,2%) и соматовегетативные нарушения (70,3%). I

Депрессивные реакции дезадаптации отмечались у 36 (32,5%) пациентов. Клиническая картина данного варианта РА определялась наличием депрессивного аффекта, снижением побуждений, пессимистической оценкой перспектив и собственной личности, нарушениями концентрации внимания, легкой психомоторной заторможенностью и психовегетативными нарушениями. При этом депрессивный аффект характеризовался непостоянством, зависимостью от ситуации, отсутствием "витальности". Снижение побуждений касалось ограниченного круга интересов и увлечений, ангедония не достигала значительной степени, не отмечалось замедления ассоциативного процесса. У многих пациентов заметное место в клинической картине занимало изменение самооценки, переживание утраты, а также редуцированные идеи вины.

В зависимости от стабильности и длительности аффективных нарушений было выявлено два подтипа депрессивных реакций дезадаптации: кратковременные (КДР) и пролонгированные (ПДР). При КДР симптоматика сохранялась 2-4 недели, тогда как при ПДР - на протяжении 1-1,5 лет. Психопатологические особенности ПДР выражались в наличии стойких когнитивных изменений (нарушений концентрации внимания, самоуничижении, пессимистической интерпретации событий), в снижении продуктивной деятельности, пассивности, а также выраженных физиологических нарушениях (снижение аппетита, трудности засыпания и ранние пробуждения). Кроме того, при ПДР чаще отмечалось наличие тревоги и внутренней напряженности. В целом можно говорить о более тяжелом течении ПДР и тенденции к углублению расстройства.

Динамика депрессивных реакций дезадаптации характеризовалась формированием и длительным сохранением комплекса психогенных переживаний с фиксацией на психотравмирующем событии, присоединением

и усилением астенических проявлений, которые доминировали в начале заболевания и сохранялись в последующем. На поздних этапах в клинической картине ведущее место начинали занимать аффективные нарушения в виде субдепрессивных или депрессивных состояний легкой степени выраженности, а комплекс психогенных переживаний отодвигался на задний план.

У 15 пациентов (13,5%) с РА отмечались тревожные реакции дезадаптации (ТР). Наиболее частыми проявлениями в их клинической картине являлись переживание внутреннего напряжения, безотчетного немотивированного беспокойства и неспособности расслабиться. Чувство тревоги обострялось при любых обстоятельствах, связанных с психотравмирующей ситуацией. Тревогу усиливали мысли о будущем, состояние неопределенности и ожидание перемен. Чрезмерная тревога, как правило, нарушала учебную адаптацию и вызывала трудности при подготовке к занятиям, что было связано с неустойчивостью внимания, ухудшением запоминания, снижением "качества" мышления с периодическими непроизвольными переключениями на

психотравмирующую ситуацию. Поведение пациентов, несмотря на чувство неуверенности и снижение самоуважения характеризовалось стремлением к общению с окружающими, поиском социальной поддержки и внимания. В большинстве случаев наблюдаемые ТР сопровождались выраженной психовегетативной симптоматикой. Наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли напряжения, трудности засыпания и поверхностный сон, отмечались расстройства приема пищи, колебания веса.

Длительность ТР не превышала 5 недель (в среднем 22,6±3,2 дня). По мере дезактуализации психотравмы и регресса тревожного аффекта, ведущее место в клинической картине расстройства начинал занимать астенический синдром. Он формировался постепенно, через 2-3 недели от начала реакции и проявлялся в виде раздражительной слабости, несобранности, утомляемости

и снижения концентрации внимания. При этом элементы астении были менее выражены, чем при реакциях депрессивного типа.

В процессе динамического наблюдения было установлено, что у 8 пациентов (53,3%) наблюдалось неблагоприятное течение расстройства с нарастанием выраженности депрессивных симптомов и формированием смешанного тревожно-депрессивного синдрома в рамках РА.

Диагноз РА, тревожно-депрессивная реакция (ТДР) был установлен в процессе динамического наблюдения у 24 пациентов (21,6%). Аффективные проявления в клинической картине у пациентов этой группы характеризовались гипотимией, подавленностью, а также наличием ощущения внутреннего напряжения и беспокойства. На фоне сниженного настроения отмечались ослабление интересов, желаний, отгороженность и безучастность, снижение самооценки, утрата самоуважения. Особенностью тревожной составляющей было сочетание как психического, так и соматического компонентов тревоги. Соматические проявления тревоги усиливались при воспоминаниях о психотравмирующем событии, волнении, повышенной умственной и эмоциональной нагрузках. Характерными были также астенические симптомы, нарушения сна в виде частых пробуждений среди ночи, невозможность отключиться от неприятных мыслей при засыпании. Следует отметить, что при ТДР переживания пациентов были наиболее тягостными, что, зачастую, было связано с наличием хронической, длительно сохраняющейся стрессовой ситуации. Большинство пациентов с ТДР были пассивны в отношении предлагаемой помощи, а стиль их реагирования на изменение обстоятельств отличался неконструктивностью и дезадаптивностью.

Только у 11 (46%) пациентов клиническая картина расстройства уже на начальных этапах характеризовалась наличием как депрессивного, так и тревожного компонентов, а у 13 (54%) - сначала доминировали либо тревожные, либо депрессивные проявления, и лишь в последующем симптоматика усложнялась. Большая часть ТДР длилась от трех до 12

месяцев (у 50% пациентов, из них у 29% - более 6 месяцев). Средняя продолжительность расстройства составляла 5,8±1,5 месяца. В процессе динамического наблюдения было установлено, что на его отставленных этапах (при длительности более двух месяцев), тревожная симптоматика трансформировалась. При этом собственно психическая тревога редуцировалась, а па первое место выдвигались проявления соматической тревоги - головные боли напряжения, мышечные боли в спине и конечностях, неприятные ощущения в области сердца. Кроме того, на фоне длительного эмоционального напряжения, связанного со стрессом, нарастала астено-депрессивная симптоматика. Преобладала физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, а также апатия, появлялись разнообразные и несвязанные с психической травмой чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности и неспособности справиться с ситуацией. '

Диагноз соматизированная реакция дезадаптации (СР) был

установлен в 20,7% случаев (23 пациента). Особенностью клинической картины у пациентов данной группы являлось устойчивое доминирование вегетативных нарушений, а также астенических симптомов в виде быстрой утомляемости, вялости и сонливости. Среди предъявляемых жалоб чаще других отмечались различные головные боли, головокружение, нарушения сна и аппетита, сердцебиение и чувство "нехватки" воздуха. У 84,6% пациентов отмечался алгический синдром различной локализации. Появление симптоматики, как правило, было связано с нарастанием субъективной значимости психотравмирующей ситуации, усилением фрустрации или хроническим напряжением. Предъявляемые соматические жалобы в большинстве случаев отличались относительно легкой выраженностью, ограниченной локализацией и не соответствовали результатам объективного медицинского обследования. Аффективные нарушения при СР не были выраженными и проявлялись в виде тревожных

опасений, лабильности настроения и кратковременных периодов внутреннего беспокойства.

Средняя продолжительность СР составляла 17,2±4,7 дня, а динамика расстройства характеризовалась краткосрочностью (до 1 месяца) и сбалансированной редукцией симптоматики. Значимую роль в клинической картине играло формирование стереотипных "соматических ответов" на психотравмирующее событие.

РА с нарушениями поведения - поведенческие реакции дезадаптации (ПР) были диагностированы у 13 студентов (11,7%), в том числе у 6 - РА с нарушениями эмоций и поведения (ПЭР, 46,2% этой группы). При ПР клиническая картина чаще определялась раздражительностью, несдержанностью, импульсивностью, повышенной возбудимостью, кратковременными реакциями агрессии, обиды, гнева. В структуре ПР отмечались личностные реакции, связанные с декомпенсацией акцентуаций характера (7%), «ситуационное» злоупотребление психоактивными веществами (1,1%) и чрезмерная вовлеченность в компьютерные игры (3,6%). Как правило, при данном типе реагирования, у пациентов выявлялись ранее не характерные для них формы поведения, снижение порога агрессивности, обострение чувствительности к критике, что приводило к появлению конфликтов, нарушению взаимоотношений с окружающими. Тем не менее, выраженность психопатологической симптоматики оставалась неглубокой. В условиях дезактуализации или устранения психотравмирующего фактора симптоматика быстро редуцировалась. Эмоциональные нарушения не занимали ведущего положения в клинической картине, проявлялись фрагментарно или в стертом виде. В большей степени они встречались у пациентов с ПЭР и выражались в эмоциональной лабильности, гипотимном фоне настроения, чувстве внутренней напряженности.

По длительности ПР были кратковременными, средняя продолжительность расстройства составляла 15,1±3,4 дня. Однако под

влиянием длительного психоэмоционального напряжения и повторяющихся стрессовых воздействий у обследованных студентов часто происходило нарастание выраженности симптоматики и повторное возникновение реакций дезадаптации по типу "клише".

Для количественного анализа тяжести состояний дезадаптации использовался тест нервно-психической адаптации (Н-ПА). В ходе исследования были получены следующие результаты: студенты контрольной группы в 55,0% случаев (33 человека) были отнесены к категории "здоровье" и - 45,0% (27 человек) к категории с "оптимальной адаптацией". Состояние пациентов основной группы было квалифицировано как "непатологическая психическая дезадаптация" - 1,8% (2 человека), "патологическая психическая дезадаптация" - 30,6% (34 человека), "вероятно болезненное состояние" - 67,4% (75 человек). Различия уровня Н-ПА у студентов основной и контрольной групп были статистически достоверны (р=0,005). Анализ средних значений теста в клинических группах РА представлен на рисунке 1.

15 20

значения

в КДР □ ПДР 0 ТДР е ТР а ПР в СР

Средние значения по тесту Н-ПА в группах РА

Рис.1

Группы:КДР-кратковременные депрессивные реакции, ПДР- пролонгированные депрессивные реакции, ТР-тревожные реакции, ТДР-тревожно-депрессивные реакции, СР-соматизированные реакции, ПР- РА с нарушениями поведения.

Согласно рисунку 1, наименьшие показатели были в группах СР и КДР, что соответствует "патологической психической дезадаптации". Наибольшие

- в группах с ПДР и ТДР, что отражает "вероятно болезненное состояние". При этом различия в показателях достигали уровня статистической значимости (р=0,002). Несмотря на то, что тест отражает количественный уровень Н-ПА, его значения могут быть соотнесены с качественными особенностями различных вариантов РА.

В ходе катамнестического наблюдения за пациентами было выявлено три варианта течения РА (приведенные значения соответствуют периоду наблюдения в 12 месяцев, за который было отслежено 66 пациентов): 1) благоприятное (краткосрочное) течение (22 пациента - 33,3%) - данный тип динамики характеризовался значительным регрессом психопатологической симптоматики и постепенным выздоровлением; 2) протрагированное течение (26 пациентов - 39,4%) имело два варианта: а) по типу затяжных реакций (50,0%), когда длительность РА составляла более шести месяцев; б) по типу повторяющихся реакций - "клише" (50,0%), когда при катамнестическом наблюдении у пациентов после периода нормализации состояния вновь возникали аналогичные по форме и типу нарушения; 3) неблагоприятное течение (18 пациентов - 27,3%) - данный тип динамики характеризовался углублением симптоматики с тенденцией к формированию иных психических расстройств (дистимия, депрессивные эпизоды, тревожно-депрессивные расстройства, соматоформные расстройства).

Сравнительный анализ типов РА показал, что благоприятное течение было более характерно для группы КДР (р=0,05), а неблагоприятное - для ТР и ТДР (р= 0,02 и р=0,008 соответственно). Протрагированное течение по типу затяжных реакций - для группы ПДР (р=0,02), по типу "клише" - для ПР (р=0,02) и СР (р=0,01).

Для выявления личностных факторов, определяющих неблагоприятное течение РА, был проведен множественный регрессионный анализ данных психометрических шкал (ММИЛ и 16ЛФ). Была получена статистически значимая регрессионная модель (р= 0,000159), согласно которой наиболее значимыми факторами неблагоприятного прогноза являются

коммуникативные свойства и межличностные особенности, затрудняющие социальное взаимодействие (шкала БО ММИЛ, шкалы N. А, 02 16ЛФ), а также низкий самоконтроль (шкала (}3 16ЛФ).

Поскольку одним из важнейших критериев РА является идентифицируемый психический стресс, был проанализирован характер стрессовых событий, перенесенных обследованными студентами в течение предшествующего года. Основными стрессорами были интенсивные учебные нагрузки (экзамены, зачеты, совмещение работы и учебы) и конфликтные взаимоотношения, которые касались таких ситуаций, как поиск социально-психологической ниши в коллективе сверстников, психосоциальное отделение от родителей, требовательность со стороны преподавателей, трудности во взаимоотношениях с партнером. Учебные нагрузки как ведущий стрессовый фактор отмечались в группе СР (86,9%), а трудности в личных взаимоотношениях преобладали в группе ДР (33,4%). Ситуации, связанные с утратами (смерти, болезни, разрывы отношений) выступали как достаточно значимый фактор в группах ДР (36,1%) и ТДР (31,2%). В группе ПР наибольшее значение имели конфликтные отношения, как с партнерами (30,8%), так и в других сферах социального взаимодействия (69,2%). При анализе материала учитывалась также длительность и сила стрессового фактора: в основной группе как кратковременные, так и пролонгированные стрессоры являлись ведущими в возникновении РА (с одинаковой частотой -в 55,0% случаев). В 9,9 % случаев - отмечалось их сочетание. В группе контроля преобладали кратковременные стрессоры - 36,7%. Различия между группами были достоверны как по фактору "сила стресса" (р=0,000000), так и по фактору его длительности (р=0,007). Кроме того, как сила, так и длительность стрессового воздействия соотносилась с длительностью самого РА - наиболее выраженные и продолжительные стрессоры встречались в группах ПДР и ТДР.

Наряду с психотравмирующим событием, повышенная уязвимость в условиях действия стрессовых факторов определялась рядом личностных

характеристик и особенностей психосоциального развития. В основной группе были наиболее представлены пациенты с аффективной неустойчивостью (24,3%) и тревожно-мнительными (22,5%) чертами характера. У этих пациентов с высокой частотой также выявлялись застревающие (18,9%), гипотимические и демонстративные черты (по 17,1%). Различия между основной и контрольной группами по указанным параметрам достигали уровня статистической значимости (р<0,05). В ходе исследования также были получены достоверные различия между этими группами по параметрам неблагополучных семейных отношений и психологического дискомфорта в семье (р=0,01). Кроме того, в группе с РА имелась выраженная тенденция (р>=0,05) к преобладанию студентов из семей с одним ребенком либо с единственным родителем.

Несмотря на относительную легкость и непродолжительность психических нарушений при РА у студентов, можно говорить о значительном их влиянии на социальное функционирование. Показатели успеваемости и социальной активности достоверно ухудшались на фоне РА (р<0,005) и оставались пониженными в течение последующего года (р<0,01). Причем в 22,5% случаев это приводило к оформлению академического отпуска или отчислению.

Результаты проведенного медицинского обследования показали, что студенты с РА в большей степени страдали соматическими заболеваниями. У них в анамнезе достоверно чаще отмечались: неблагоприятный пренатальный анамнез (р=0,03), признаки вегетативной неустойчивости (р=0,00000), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому (р=0,02) или гипотоническому типу (р=0,04), признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС (р=0,04), простудные заболевания (р=0,00006), обострения хронических воспалительных процессов (р=0,0007), состояния, квалифицируемые в рамках психосоматических расстройств (нейродермит (р=0,02). Такие студенты предъявляли большее количество соматических жалоб (в основном алгического характера) и жалоб, связанных с нарушениями вегетативной

регуляции, что в 40,6 % случаев служило поводом для первичного обращения к врачам общего профиля.

Результаты динамического наблюдения свидетельствуют о том, что терапия РА должна быть комбинированной и включать психотерапевтические, психофармакологические и социально-реабилитационные мероприятия. Для оценки динамики РА на фоне лечения и без него наблюдалась терапевтическая группа (ТГ, п=25) и группа сравнения (ГС, п=25). В ГС вошли пациенты, которые отказались от лечения и были сопоставимы с пациентами ТГ по полу, возрасту и спектру клинических вариантов РА. Из психофармакологических препаратов применялись афобазол, гидроксизин и тианептин. Продолжительность их приема в среднем составляла 4-8 недель. Психотерапевтические подходы базировались на принципах когнитивно-поведенческой и интерперсоналыюй психотерапии.

По исходным показателям шкал депрессии (НГЖ8) и тревоги (НАЯБ) Гамильтона достоверных различий в ТГ и ГС выявлено не было. В ТГ симптоматика редуцировалась значительно быстрее и, уже к третьему месяцу суммарный медианный балл II01^ достиг уровня клинической ремиссии (6,1 балл) и достоверно отличался (р=0,04) от показателя в ГС (9,6 баллов). В ГС редукция аффективной симптоматики происходила значительно медленнее и даже спустя год составляла 7,8 баллов, что не соответствует состоянию ремиссии. При сравнении ТГ и ГС по показателям шкалы НАЯБ достоверные различия (р=0,04) отмечались спустя 1 месяц терапии (8,1 и 10,6 баллов соответственно). В ТГ уровень клинической ремиссии (5,8 баллов) был достигнут уже к третьему месяцу наблюдения, в то время как в ГС (6,6 баллов) - лишь к шестому месяцу. По шкале СОК уже к 3-му месяцу наблюдения в ТГ преобладали пациенты с отсутствием заболевания - 13 человек (52%) и субклиническими состояниями - 7 человек (28%), а на момент завершения наблюдения у большинства пациентов (24 человека (96%)) отмечалась нормализация состояния. В ГС к 3-му месяцу таких

пациентов было лишь 6 (24%), а к концу наблюдения их количество увеличилось до 14 (56%). У оставшихся 11 пациентов (44%) состояние квалифицировалось в диапазоне от субклинического до умеренно тяжелого, что свидетельствует о неблагоприятном течении РА у пациентов ГС в отсутствии терапии. Оценка динамики эффективности терапии по СвЫ, показала, что уже к концу первого месяца психофармакотерапии у 64% пациентов ТГ отмечалось минимальное, а у 16% - значительное улучшение состояния. Следует отметить, что у пациентов ТГ в большинстве случаев отмечалось благоприятное (80%), а у пациентов ГС - неблагоприятное (40% случаев) либо протрагированное (56% случаев) течение.

Опыт профилактической работы при психосоциальной дезадаптации свидетельствует о целесообразности применения дифференцированных методов психологической коррекции с учетом личностных особенностей студентов. В основу профилактических программ была положена комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса (М.А. Кулыгина с соавт., 2004). Она реализовывалась благодаря созданию и совершенствованию в вузе специализированной медико-психологической службы. Ее многоплановая деятельность была построена на основе принципов непрерывности, конфиденциальности, полипрофессионального подхода к диагностике и коррекции нервно-психических расстройств. Учитывая недостаточность осознания пациентами болезненности своего состояния и нежелание обращаться за помощью в психиатрические учреждения, оптимальной формой такой службы является медико-психологический центр (М-ПЦ), существующий при студенческой поликлинике. Это дает возможность междисциплинарного взаимодействия и сочетания лечебной, психотерапевтической и психологической деятельности. Структура М-ПЦ представлена на рисунке 2.

Рис.2

Структура медико-психологического центра

Организация М-ПЦ имеет благоприятное значение, поскольку способствует развертыванию лечебно-профилактических программ, дестигматизации, повышению обращаемости пациентов с нервно-психическими заболеваниями и психологическими проблемами. Главными задачами деятельности М-ПЦ являются: содействие адаптации студентов к условиям учебного процесса и создание ресурсной среды для их личностного роста, предупреждение декомпенсаций психических заболеваний, своевременное оказание регулярной и экстренной психологической и психотерапевтической помощи. Выводы:

1. РА у студентов имеют сложную психопатологическую структуру. Облигатной психопатологической характеристикой РА является реактивный симптомокомплекс, включающий в себя устойчивые интрузивные переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией, изменение самоотношения, аффективно-мотивационные и парциальные когнитивные нарушения.

2. Качественное своеобразие клинических вариантов РА у студентов определяется различным сочетанием облигатных нарушений и факультативной симптоматики (астенические состояния, изменения

21

настроения, соматоформные и психовегетативные дисфункции, нарушения подконтрольности поведения). Наиболее частыми клиническими проявлениями являются астенические (80,2%) и соматовегетативные нарушения (70,3%). При этом депрессивные реакции дезадаптации составляют 32,5%; тревожно-депрессивные реакции дезадаптации - 21,6%; соматизированные реакции дезадаптации - 20,7%; тревожные реакции дезадаптации - 13,5%; реакции с нарушениями поведения - 11,7%.

3. РА у обследованных студентов развиваются преимущественно под влиянием интенсивных учебных "нагрузок и возникающих межличностных конфликтов. Характер психотравмирующего воздействия, его сила и продолжительность оказывают влияние на клинические особенности и динамику РА. Повышенная уязвимость в условиях стресса у студентов обусловлена влиянием следующих факторов: конституциональные личностные особенности (эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и сензитивность, аффективная ригидность); признаки психофизиологических дисфункций (выраженная вегетативная неустойчивость и явления резидуально-органической недостаточности ЦНС); особенности психосоциального развития (дисфункциональные семейные отношения, семьи с одним ребенком или единственным родителем).

4. РА у студентов имеют три основных варианта течения: благоприятный (краткосрочный) вариант (33,3%); неблагоприятный вариант, характеризующийся появлением новых психопатологических симптомов и последующим переходом в тревожно-депрессивные расстройства (27,3%); протрагированный вариант, протекающий либо по типу повторяющихся клишированных эпизодов (19,7%), либо по типу затяжных реакций (19,7%). В половине случаев РА протекают у студентов кратковременно (53,0%), однако даже в этих случаях возможно формирование повторных эпизодов по типу "клише".

5. Неблагоприятными прогностическими признаками течения РА являются: существенная выраженность и длительность депрессивного синдрома,

сочетание тревожной и депрессивной симптоматики, появление признаков соматизации, а также наличие у пациентов некоторых личностных особенностей, осложняющих социальное взаимодействие (коммуникативные затруднения, межличностная напряженность, отчужденность, зависимость от группы, низкий самоконтроль).

6. Нарушения функционирования и социальные последствия РА сохраняются определенное время и после редукции основных психопатологических проявлений. Академические показатели и социальные рейтинги студентов с РА снижаются в период расстройства и остаются пониженными на протяжении как минимум года после наступления клинической ремиссии. В 22,5% случаев (25 студентов) это явилось причиной академических отпусков или отчислений.

7. РА у студентов тесно сопряжены с состоянием общего здоровья. Нередко (в 40,6% случаев) они возникают на фоне изменений соматического состояния. В последующем по мере нормализации психического состояния происходит отставленное улучшение соматического здоровья. При этом РА чаще всего связаны с психосоматическими расстройствами (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вегето-сосудистая дистония, нейродермит, бронхиальная астма).

8. Важную роль в профилактике РА у студентов играет комплексная система медико-психологического сопровождения, организованная на принципах непрерывности, конфиденциальности и полипрофессинального подхода. Своевременная диагностика и комбинированная коррекция РА с использованием психотерапии и психофармакотерапии приводят к значительной редукции психопатологической симптоматики и нормализации социального функционирования студентов.

Практические рекомендации. На основании полученных данных разработан психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике РА у студентов, который способствует реализации комплексной программы психопрофилактики, терапии и реабилитации таких пациентов.

Своевременная диагностика и адекватная терапия РА (как фармакологическая, так и психотерапевтическая) играют ведущую роль в предупреждении неблагоприятных последствий медицинского и социального характера и утяжеления психопатологической симптоматики. Проводимые психокоррекционные мероприятия при нарушениях психосоциальной адаптации студентов являются одним из приоритетных направлений работы М-ПЦ в системе медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Субклинические когнитивные нарушения как фактор, предрасполагающий к расстройствам адаптации у студентов ВУЗа.// Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы российской конференции. -М, 2005. с. 400-401.

2. Психопатологическая квалификация юношеских расстройств адаптации с психовегетативной симптоматикой.//Психосоматическая медицина - 2006: Сборник тезисов I Международного конгресса. - СПб, 2006. с. 166-167.

3. Психопатологическая квалификация и типология расстройств адаптации у студентов.//Программа "Психосоматическая медицина". Сборник работ. Выпуск третий. "Соматоформные расстройства в общемедицинской практике"/Под редакцией В.И. Мазурова. - СПб.: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2006. - с. 43. (соавт. А.Е. Бобров).

4. Типология расстройств адаптации в юношеском возрасте.// Современные принципы терапии и реабилитации психических больных: Материалы российской конференции. - Москва, 2006. с. 178. (соавт. А.Е. Бобров).

5. Клиническая характеристика адаптационных расстройств у студентов.// Взаимодействие науки и практики: Материалы российской конференции. -Москва, 2007. с. 80-81.

6. Оценка психосоциальной дезадаптации студенческой молодежи. I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и

здоровья, Москва, 21-22 февраля 2008 г. (материалы конгресса). - М.: Издатель НДЗД РАМН, 2008. - 208 е., с. 151.

7. Типология расстройств адаптации у студентов. Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: "Психиатрия глазами молодых ученых". - Тула, 3-6 сентября 2008. - М.: ФГУ ГНЦССП Росздава, 2008. - 398 с. с. 146-151.

8. Сочетание гиперкинстического расстройства и расстройств адаптации у студентов. // Материалы общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (28-30 октября 2008). - М.,2008. с. 95-96.

9. Клинико-психопатологические особенности расстройств адаптации у студентов. Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета: КРСУ. 2008. №12. С. 167-174. (соавт. А.Е. Бобров, М.А. Кулыгина).

10. Типология расстройств адаптации у студентов. //Ученые записки. -СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, 2009. - Т. 16. - №1. - С. 40-45. (соавт. А.Е. Бобров, М.А. Кулыгина).

11. Особенности психосоциальной дезадаптации у студентов. // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Гигиена детей и подростков: история и современность", Москва, 26-27 мая 2009 с. 376. (соавт. МЛ. Кулыгина, А.Е. Бобров, И.А. Логинов).

12. Особенности выявления и психопатологии психических расстройств у студентов. // Материалы IV Республиканской научно-практической конференции «Социально-психологическая программа ЮНИСЕФ в Чеченской республике: итоги, достижения, перспективы развития», Грозный, 2011, с.84 (соавт. М.В. Семиглазова, МЛ. Кулыгина).

Подписано в печать:

30.05.2011

Заказ № 5643 Тираж -130 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования. Расстройства адаптации (далее - РА) являются одной из актуальных проблем современной психиатрии, что обусловлено их высокой распространенностью и значительными, трудностям в диагностической квалификации. По данным отечественных и зарубежных исследований, частота выявления РА в ралпчных возрастных категориях варьирует от 1% до 24% [15,75,90,223,270,272,330,345]. Следует отметить, что распространенность РА особенно высока среди пациентов общемедицинской сети. По данным разных исследований она достигает 551% [53,79,88,108,203,231,254,303,310,343,344]. Большой разброс результатов эпидемиологических исследований свидетельствует о недостаточной определенности самого понятия РА и сложностях диагностики указанных расстройств [209,216,320] формирующих своеобразный "феномен айсберга".

У студентов РА выявляются в 14-21% случаев [147,187,294]. Проблемы адаптации в юношеском возрасте, и в особенности у студентов, традиционно вызывают интерес у психиатров [47,51,112,160,181,183,186,217,240,252]. С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения*совпадает с одним из кризисных периодов в жизни индивидуума, во время которого происходит завершение становления личности. С другой, образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации студентов [94,122,180]. Их повышенная уязвимость приводит к дезадаптации, что может проявляться в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаются развитием различных форм зависимостей, возникновением отклоняющегося [5,158,222] и суицидального поведения [30,69,77,212,261,290,316].

РА представляют собой гетерогенную группу психопатологических состояний, связанных со стрессом, начиная от кратковременных реакций непсихотического уровня и заканчивая длительными психогенными нарушениями. Несмотря на представленность в МКБ-10, нозологическая принадлежность и целесообразность выделения РА в отдельную диагностическую категорию вызывают споры среди- исследователей [31,202,203,221,228,255,345,346]. Сравнительные исследования показывают, что РА отличаются от других тревожно-депрессивных и поведенческих расстройств наличием прямой зависимости от психотравмирующей ситуации, ее характером, индивидуальной чувствительностью пациента, кроме того, они менее продолжительны, а случаи повторного обращения за психиатрической помощью редки [220,271,341,342]. Вместе с тем, несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации психических расстройств, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения, что требует длительной и активной терапии и приводит к дополнительным экономическим затратам [191,206,234,255,261,285,297,298,304,312,313, 317,318].

Проблема нозологической самостоятельности и клинической специфичности РА до настоящего времени остается нерешенной [241,335,346]. Не разработаны единые критерии синдромальной квалификации этих состояний и их дифференциации с другими психическими расстройствами (в первую очередь расстройствами тревожно-депрессивного спектра). Во многом остаются не изученными динамика этих состояний, а также факторы, определяющие их возникновение и прогноз. В отечественной и зарубежной литературе практически нет исследований, посвященных комплексной оценке РА. Все сказанное свидетельствует об актуальности определения клинических характеристик и динамики РА у студентов с целью улучшения их прогноза и оптимизации медико-психологической помощи.

Цель исследования. Определить психопатологические особенности и дать квалификацию различных видов динамики РА у студентов, выделить факторы, влияющие на их формирование и разработать рекомендации по организации комплекса психопрофилактических и лечебных мероприятий в вузе.

Задачи исследования: Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих задач:

1) Описание клинических проявлений РА у студентов и выделение их - типологических вариантов;

2) Изучение динамики различных вариантов РА у студентов;

3) Изучение влияния факторов (психологических, микросоциальных и соматогенных), определяющих клинические особенности и динамик}' данйых расстройств;

4) Разработка рекомендации по терапии и профилактике РА в рамках медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, общесоматическое и психосоциальное исследование РА у студентов. Проведен анализ клинических характеристик и динамики РА у данной категории пациентов с учетом преморбидных особенностей личности и влияния микросоциальных факторов. Изучено влияние РА на показатели соматического здоровья и социального функционирования студентов. На основании полученных данных разработаны подходы к оценке риска возникновения РА и их предупреждению у студентов. Кроме того, внесены дополнения в теоретическое обоснование комплексного медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе и изложены его принципы.

Практическая значимость. В ходе проведенного исследования были уточнены клинические проявления РА, описаны их варианты, прослежена динамика. Была осуществлена оценка влияния РА на процесс обучения и профессионального становления студентов. Результаты исследования были реализованы в организационной модели психологического и медицинского сопровождения студентов вуза.

Положения, выносимые на защиту:

1. РА представляют собой континуум психопатологических состояний от условно патологических реакций до клинически очерченных, затяжных болезненных расстройств, связанных со стрессом. Клиническая картина РА включает как общие психопатологические проявления, так и специфические признаки, придающие своеобразие их отдельным типам.

2. Динамика РА у студентов разнообразна, но в целом она характеризуется относительной кратковременностью и стертостью клинических проявлений. При этом в ряде случаев РА имеют неблагоприятную динамику и выступают в качестве инициального этапа более тяжелых психических расстройств.

3. К факторам, влияющим на повышенную уязвимость к стрессу и определяющим развитие и тяжесть РА у студентов относятся личностные характеристики студента, особенности психосоциального развития и характер переживаемой психотравмирующей ситуации.

4. РА влияют на показатели соматического здоровья и существенно ухудшают социальное функционирование.

5. Комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе способствует ранней диагностике и своевременной коррекции РА у студентов.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ом конгрессе

Мост между Восточной и Западной психиатрией" 13.06.2005, ежегодных общероссийских конференциях, конференции молодых ученых Московского

НИИ психиатрии 15.04.2008. Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и проблемной комиссии

Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" в ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития 22.04.2009. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу медико-психологической службы одного из ведущих вузов России, занимающегося подготовкой управленческих кадров.

Публикации. Основные результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, в том числе в две публикации, в изданиях, рекомендованных ВАК России.

ВЫВОДЫ

1. РА у студентов имеют сложную психопатологическую структуру. Облигатной психопатологической характеристикой РА является реактивный симптомокомплекс, включающий в себя устойчивые интрузивные переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией, изменение самоотношения, аффективно-мотивационные и парциальные когнитивные нарушения.

2. Качественное своеобразие клинических вариантов РА у студентов определяется различным сочетанием облигатных нарушений и факультативной симптоматики (астенические состояния, изменения настроения, соматоформные и психовегетативные дисфункции, нарушения подконтрольности поведения). Наиболее частыми клиническими проявлениями являются астенические (80,2%) и соматовегетативные нарушения (70,3%). При этом депрессивные реакции дезадаптации составляют 32,5%; тревожно-депрессивные реакции дезадаптации - 21,6%; соматизированные реакции дезадаптации - 20,7%; тревожные реакции дезадаптации - 13,5%; реакции с нарушениями поведения - 11,7%.

3. РА у обследованных студентов развиваются преимущественно под влиянием интенсивных учебных нагрузок и возникающих межличностных конфликтов. Характер психотравмирующего воздействия, его сила и продолжительность оказывают влияние на клинические особенности и динамику РА. Повышенная уязвимость в условиях стресса у студентов обусловлена влиянием следующих факторов: конституциональные личностные особенности (эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и сензитивность, аффективная ригидность); признаки психофизиологических дисфункций (выраженная вегетативная неустойчивость и явления резидуально-органической недостаточности ЦНС); особенности психосоциального развития (дисфункциональные семейные отношения, семьи с одним ребенком или единственным родителем).

4. РА у студентов имеют три основных варианта течения: благоприятный (краткосрочный) вариант (33,3%); . неблагоприятный вариант, характеризующийся появлением новых психопатологических симптомов и последующим переходом в тревожно-депрессивные расстройства (27,3%); протрагированный вариант, протекающий либо по типу повторяющихся клишированных эпизодов (19,7%), либо по типу затяжных реакций (19,7%). В половине случаев РА протекают у студентов кратковременно (53,0%), однако даже в этих случаях возможно формирование повторных эпизодов по типу "клише".

5. Неблагоприятными прогностическими признаками течения РА являются: существенная выраженность и длительность депрессивного синдрома, сочетание тревожной и депрессивной симптоматики, появление признаков соматизации, а также наличие у пациентов некоторых личностных особенностей, осложняющих социальное взаимодействие (коммуникативные затруднения, межличностная напряженность, отчужденность, зависимость от группы, низкий самоконтроль).

6. Нарушения функционирования и социальные последствия РА сохраняются определенное время и после редукции основных психопатологических проявлений. Академические показатели и социальные рейтинги студентов с РА снижаются в период расстройства и остаются пониженными на протяжении как минимум года после наступления клинической ремиссии. В 22,5% случаев (25 студентов) это явилось причиной академических отпусков или отчислений.

7. РА у студентов тесно сопряжены с состоянием общего здоровья. Нередко (в 40,6% случаев) они возникают на фоне изменений соматического состояния. В последующем по мере нормализации психического состояния происходит отставленное улучшение соматического здоровья. При этом РА чаще всего связаны с психосоматическими расстройствами (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вегето-сосудистая дистония, нейродермит, бронхиальная астма).

8. Важную роль в профилактике РА у студентов играет комплексная система медико-психологического сопровождения, организованная на принципах непрерывности, конфиденциальности и полипрофессинального подхода. Своевременная диагностика и комбинированная коррекция РА с использованием психотерапии и психофармакотерапии приводят к значительной редукции психопатологической симптоматики и нормализации социального функционирования студентов.

Практические рекомендации: На основании полученных данных разработан психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике РА у студентов, который способствует реализации комплексной программы психопрофилактики, терапии и реабилитации таких пациентов. Своевременная диагностика и адекватная терапия РА (как фармакологическая, так и психотерапевтическая) играют ведущую роль в предупреждении неблагоприятных последствий медицинского и социального характера и утяжеления психопатологической симптоматики. Проводимые психокоррекционные мероприятия при нарушениях психосоциальной адаптации студентов являются одним из приоритетных направлений работы М-ПЦ в системе медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.

Выражаю глубокую признательность кандидату психологических наук Майе Александровне Кулыгиной за непосредственное сотрудничество и помощь в прооведении исследования.

включения

3 месяца б месяцев

12 месяцев

24 месяца

РА, тревожно-депрессивная реакция (ТДР),п=24 без катам-неза, п=5

РА, ТДР, п=18 без катам-неза, п=2 депрессия, п=1 депрессия, п=1 без катам-неза, п=1 N норма, п=1

V У

РДР-реккурентное депрессивное расстройство

РА с нарушениями поведения, п=4

РА с нарушениями поведения, п=13 норма, п=6 норма, п=2

РА с нарушениями поведения, п=2

РА с нарушениями поведения, п=2 Т норма, п=1

РА с нарушениями поведения, п=1 без катам-неза, п=3

РА с нарушениями поведения,п=3 норма, п=1

РА с нарушениями поведения, п=1

РА, соматизированная реакция, п=23

РА, соматизированная реакция, п=5 г тгИч-Хч-. неврасте

НИЯ;11=1 норма, п=4 норма, п=2 норма, п=9 Т неврасте ния,п= 1 норма, п=2

РА, соматизированная реакция, п=2 г N неврасте ния, П=1 г г неврасге

Н11Я1 П=к

V? норма, п=1 без катамнеза, п=6

РА, соматизированная реакция, п=1 норма, п=1

Соматизированное расстройство, п-3=

РА, тревожная реакция, п-24

КДР п=1 норма, п=1

РА, тревожная реакция,п=3 норма, п=3 без катамнеза, п=8

Шпаргалка первокурсника"

Тревожное и ответственное время для всего студенчества, особенно для первокурсников - зимняя экзаменационная сессия. Именно в этот период решается вопрос о соответствии студента I курса уровню вуза, получении стипендии, самоутверждении личности. Экзамен - это всегда испытание себя, собственных сил, способностей, возможностей. Это и лотерея, где можно вытащить любой билет.

И естественно, что экзаменационная ситуация является сильным стрессовым фактором, что приводит к состоянию эмоциональной напряжённости, переживаниям, к мобилизации всех сил организма. Возрастает объем, продолжительность, интенсивность учебного труда студентов.

В то же время во время сессии меняется образ жизни студента: сокращается физическая активность, нарушается режим сна и питания, сокращается время пребывания на свежем воздухе.

Воздействие всех этих факторов приводит к возникновению у студентов отрицательных эмоции, неуверенности в себе, волнению, страху. Что, в свою очередь, приводит к нарушению функционального состояния всего организма.

Самое главное - распланируйте объём изучаемого материала и чётко распределите время на подготовку и отдых. Не откладывайте большую часть материала на последний день. В течение дня интенсивная подготовка должна занимать 6-8 часов с перерывами Отдых должен быть активным: зарядка, танцы, обязательные прогулки на свежем воздухе в течение дня и особенно перед сном (1-2 ч.), принятие водных процедур. Спать нужно в этот период не менее 8-9 часов, особенно в последнюю ночь перед экзаменом.

Обязательно соблюдайте режим питания, принимайте пищу, богатую биологически активными веществами: фрукты, овощи, зелень, соки, шоколад, комплекс минеральных элементов. Для поддержания сил желательно принимать: корень женьшеня, лимонник, элеутерококк. Не советуем снимать напряжение с помощью крепкого кофе, чая, сигарет, алкоголя. Используйте лучше один из самых доступных способов регулирования психического состояния - психическую саморегуляцию посредством аутогенной тренировки. В основе аутотренинга лежат упражнения в произвольном, волевом длительном и глубоком расслаблении мышц

Сеанс проводится в положении лежа на спине. Ничто не должно стеснять движений и отвлекать внимание. Можно включить негромкую спокойную музыку. Спокойно и мягко, не напрягаясь, повторяйте формулы самовнушения, сопровождая их мысленными образами и вызывая нужные ощущения. Например:

Мое тело приятно, спокойно расслабляется Расслабляются мышцы лица. Я отдыхаю.

Я отдыхаю спокойно и глубоко Расслабляются мышцы правой руки. Пальцы расслаблены. Расслабляются мышцы кисти. Мое предплечье расслаблено. Расслабляются мышцы плеча. Мышцы правой руки полностью расслаблены. Те же формулы произносятся для левой руки. Шея, затылок расслаблены Выключены плечи, спина. Совершенно свободно, легко лежит голова. Мои ноги расслабляются.

Правая нога расслабляется,

Пальцы ноги расслабляются, стопа расслабляется. Расслабляются мышцы бедра. Те же формулы повторяются для левой ноги. Все тело полностью расслаблено. Расслабление приятно успокаивает. Отдых глубокий, спокойный.

Но если перед дверью экзаменатора вас всё же охватывает волнение, можете воспользоваться дыхательной гимнастикой, чтобы успокоиться и сосредоточиться. Первое упражнение: глубокий вдох и очень медленный выдох (5-7 раз). Второе упражнение: подышите "по-собачьи" (частое дыхание). И можете спокойно, уверенно, с улыбкой входить в аудиторию. Постарайтесь произвести благоприятное впечатление (если вы ещё не успели познакомиться во время занятий) на экзаменатора. Этому способствует благопристойный внешний вид, скромность, доброжелательность. Общайтесь с преподавателем, как с коллегой, сразу установите контакт глазами, улыбнитесь. Самое главное - вы должны произвести впечатление уверенного в себе и в своих знаниях студента (даже если это далеко не соответствует действительности). Отвечайте бодро, чётко, не делайте долгих пауз. Даже если не знаете точного ответа, не смущайтесь, размышляйте, стройте логические цепочки, и к вам придёт озарение. Рекомендации студентам по развитию памяти Ваша память - в ваших руках

Можете ли вы за 10 минут запомнить полсотни слов в определенной последовательности? А имена трёх десятков человек? А их телефоны? "Вряд ли это возможно для людей с обыкновенной памятью", - ответите вы. И будете не правы. Любой человек может сделать это. Дело же заключается в том, что далеко не каждый знает, как это сделать. "Все жалуются на свою память, но никто не жалуется на свой разум". Эту нашу особенность подметил более трёх столетий назад великий французский писатель-моралист Франсуа де Ларошфуко. Плохой памяти нет. Люди различаются не сильной и слабой памятью, а знанием законов памяти и умением их использовать.

Очевидно, что "улучшить" нашу память поможет знание специальных методов запоминания, повторения и воспоминания. Если воспитать в себе культуру обращения с памятью, познать её внутренние законы и обращаться с ней разумно, то даже "слабая" память способна на чудеса. Другими словами, нужно или обладать хорошей памятью, или уметь обходиться без неё. Невероятный факт: никто, даже школьные учителя, не знают, как нужно повторять! Опросите своих знакомых. Большинство в недоумении вскинут брови: да что ж тут непонятного? Тем не менее, вразумительного ответа не даст никто. Лучшие ответы такие: "Перед сном", "Надо пересказывать", "Чем больше, тем лучше". Но этого, конечно, мало.

Важнейшие рекомендации относительно распределения количества времени

1. Самое эффективное - это повторение, произведённое сразу после запоминания (пока есть, что повторять!). Ведь именно в первые минуты после запоминания забывание идёт особенно интенсивно. Что значит сразу? Это зависит от характера материала. Несмысловую информацию нужно первый раз повторить буквально в тот же момент, поскольку забывание в этом случае протекает стремительно. Чем более осмыслен материал, тем более "терпит" первое повторение.

2. Чем более осмыслен материал, чем он более сложен, тем более "растянут" должен быть график повторений. Для запоминания логической схемы, например, требуются большие интервалы времени между повторениями - часы и дни.

3. Главный закон повторения для запоминания большого количества нового и трудного материала: повторения во времени должны быть распределены гиперболически. То есть каждое следующее повторение должно отделяться от предыдущего всё большим интервалом времени. Именно здесь и заложен основной принцип оптимизации, дающий возможность достижения максимума эффекта при минимуме повторений. Например, мы хотим повторить что-то за четыре раза, допустим, к экзамену за два дня. График будет такой: 1-е повторение - сразу после чтения; 2-е повторение - через 20 минут; 3-е повторение - через 8 часов; 4-е повторение - через сутки. Метод смысловых опорных пунктов

Заключается в выделении в тексте опорных смысловых групп. Затем в них определяют главные слова, из которых составляется структурный скелет, который в процессе восстановления информации как бы "обрастает" нужной информацией. А самый распространённый метод запоминания носит кодовое название "объяснение другому". Он основывается на принципе "чем глубже осмысление запоминаемой информации, тем лучше она сохраняется в памяти".

Принцип трёх "3": "Задуматься - запомнить - записать" . Это значит, что записывать можно только после попытки осмыслить и запомнить. Тогда запись будет действительна усилением. Если же мы записываем сразу, без осмысления и усилий по запоминанию, сам акт записи может "вытеснить" осознание необходимости этих усилий. Техника припоминания

Метод естественных знаков ".Если какая-то информация потерялась в памяти, то "вытащить" её оттуда могут ассоциации. Вы не можете вспомнить содержание совещания и лекции, состоявшейся месяц тому назад? Постарайтесь вызвать в памяти образ аудитории, лица выступавших, слушавших. Где вы сидели, на чём писали? Как себя чувствовали? О чём думали? Какая была погода? Этим способом часто пользуются студенты. Доказано, что результаты экзаменов значительно лучше, если они проходят в тех же аудиториях, в которых читались лекции или проводились практические занятия. Есть ещё одна хитрость для студентов. Приклейте на тетрадь с конспектами фотографию лектора. И читая свои записи, особенно при подготовке к экзамену, смотрите на это лицо. Тогда на самом экзамене вам будет значительно легче - и "мнемонически", и психологически.

Метод "повторения пути" Допустим, вы идёте по комнате и вдруг в голове проносится какая-то важная мысль. Но если быстро ухватить и зафиксировать её в сознании не удалось, то мысль, говоря словами Ильфа и Петрова, вильнув хвостиком, исчезает. Однако стоит вернуться и повторить маршрут движения - потерянная мысль появляется снова! Её возвращают одновременные и последовательные впечатления. Метод "провокации" Состоит в том, что, если вы не уверены, что сможете достаточно подробно вспомнить описание некоторого технического устройства, задавайте себе "провоцирующие" вопросы: область применения, принцип действия, рабочие параметры, КПД, экономическая эффективность и т.д.

Метод "обмана" Итак, перепробованы все способы, а результата нет. Придётся "обмануть" свою память. Ну ладно, не вспоминается - и не надо. И заняться другим делом. Глядишь, через несколько минут - "само" всплыло!

Все эти простые методы стимулируют самостоятельную работу памяти, тренируют механизмы доступа к её хранилищам.

Да, экзаменационную сессию отменить нельзя, но можно изменить к ней отношение, найти в этом мероприятии что-то приятное. А приятного не так уж мало.

Во-первых, можно наконец-то выспаться, и не спешить сломя голову по морозу в университет. Во-вторых, свое время распределяете самостоятельно и не зависите от коварного расписания. И самое замечательное - после успешно сданной сессии вас ожидают каникулы. Поэтому да здравствует сессия!

Мы надеемся, что наши рекомендации помогут вам не только успешно сдать экзамены, но и свести к минимуму воздействие стрессовых факторов.

Памятка для начальников курсов

Организация социально-психологических тренингов является одним из актуальных направлений в работе медико-психологического центра поликлиники. Данная форма работы ставит своей целью развитие навыков стрессоустойчивости, самоорганизации, успешного социального взаимодействия. В рамках данного направления в медико-психологическом центре будут проводиться тренинги для студентов, которые испытывают проблемы адаптации.

Успешное взаимодействие между различными подразделениями вуза играет немаловажную роль в профилактике психоэмоциональных и поведенческих нарушений среди студентов, сокращении академических задолжностей, повышении уровня успеваемости. Во многом, именно начальники курсов являются связующим звеном между студентами и психологической службой вуза, поскольку зачастую студенты обращаются к ним со своими трудностями и проблемами.

Если в последнее время у кого-то из курируемых Вами студентов вы отмечаете:

1. Частые пропуски занятий, в том числе и по причине болезней

2. Снижение успеваемости

3. Трудности в общении, замкнутость, сильная зависимость от поведения и мнения окружающих

4. Подавленность, вялость, сниженное настроение

5. Неуверенность, нерешительность в действиях и поступках

6. Безответственность, неряшливость, неопрятность

7. Агрессивное поведение, неуравновешенность в поступках, импульсивность, приводящие к конфликтным ситуациям.

Необходимо порекомендовать им обратиться за консультацией в медико-психологический центр.