Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Рассеянный склероз: диагностика и патогенетическая терапия

На правах рукописи

БИСАГА Геннадий Николаевич

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Мирослав Михайлович ОДИНАК, доктор медицинских наук Александр Владимирович ПОЗДНЯКОВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Валентина Ивановна ГУЗЕВА, доктор медицинских наук профессор Александр Павлович ЗИНЧЕНКО, доктор медицинских наук профессор Наталья Александровна КАРЛОВА.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования.

Защита состоится «07» июня 2004 г. в / С/ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.10 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан «04» мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Владислав Казимирович Шамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокая актуальность изучения рассеянного склероза обусловлена его значительной распространенностью среди болезней центральной нервной системы. Примерно каждый десятый больной в неврологическом стационаре - больной с рассеянным склерозом (Панов А.Г., Зинченко А.П., 1970). Кроме того, заболевание поражает преимущественно людей в самом цветущем возрасте (20 - 40 лет), и быстро приводит их к тяжелой инвалидности, что обуславливает важность проблемы не только в медицинском, но ив социально-экономическом плане. Среди всех причин инвалидизации лиц молодого возраста рассеянный склероз занимает первое место по частоте среди неврологических заболеваний (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). В странах с развитой страховой медициной рассеянный склероз тяжелым бременем ложится на экономику, занимая первое место по затратам на одного пациента в расчете на все годы его лечения среди всех неврологических заболеваний (Grimaud J., Auray J.P, 2004). В последнее десятилетие продолжается неуклонный рост заболеваемости рассеянным склерозом как в Северо-западном регионе России, так и во всем мире в целом (Риизе Т.,2001).

Рассеянный склероз признан самым «загадочным» заболеванием в неврологии ввиду своей изменчивости, нестабильности и непредсказуемости. До настоящего времени точно не установлена его этиология. Несмотря на применение самых технически совершенных методов диагностики, до сих пор не выявлены патогномоничные признаки заболевания, позволяющие со 100-процентной уверенностью распознать рассеянный склероз. Это привело к тому, что стало общепринятым оперировать при проведении клинических исследований такими категориями, как «сомнительный», «вероятный» и «определенный» рассеянный склероз. По-прежнему не разработаны простые и доступные методы количественной оценки степени активности заболевания, на основании которых должна вырабатываться стратегия терапии. Несмотря на появление в последние годы новых данных о патогенезе рассеянного склероза, в этом вопросе также отсутствует полная ясность. В связи с этим, в лечении рассеянного склероза, хотя и наблюдаются за последние 10 лет существенные позитивные сдвиги, так и не произошло настоящего качественного скачка.

Цель исследования.

Разработать эффективные методы патогенетической терапии рассеянного склероза на основе новых представлений о патогенезе и использования современных методов диагностики.

Задачи исследования.

1. Установить роль магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике, изучении патогенеза и мониторинге рассеянного склероза.

2. Оценить значение интратекального синтеза свободных легких цепей иммуноглобулинов для диагностики и определения степени активности заболевания.

3. Провести морфологические и морфометрические исследования очагов демиелинизации и макроскопически неизмененного белого вещества головного мозга у умерших с рассеянным склерозом и сопоставить полученные изменения с данными посмертной магнитно-резонансной томографии.

4. Выявить наиболее информативные показатели иммунной системы, связанные с типом течения и активностью патологического процесса, и эффективность иммуномодуляции при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения, препарата бета-интерферона и синтетического полипептида при рассеянном склерозе.

5. Оценить особенности системы антиоксидантной защиты при различных типах течения рассеянного склероза и определить эффективность комплексной антиоксидантной и нейропротективной терапии.

6. Определить безопасность и эффективность аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови.

7. Разработать алгоритм патогенетической диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза.

Научная новизна исследования.

1. Проведена оценка роли магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике, исследовании патогенеза и мониторинге рассеянного склероза.

2. Определены возможности позитронно-эмиссионной томографии в исследовании патогенеза рассеянного склероза.

3. Установлено значение определения уровня интратекального синтеза для оценки активности рассеянного склероза.

4. Изменения при магнитно-резонансной томографии соотнесены с морфологическими изменениями в мозге, найденными на аутопсийном материале.

5. Определены эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения, аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови и комплексной антиоксидантно-нейропротективной терапии при рассеянном склерозе.

6. Произведено сравнение ряда наиболее перспективных методов патогенетической терапии рассеянного склероза, проведенных в одном учреждении - клинике нервных болезней Военно-медицинской академии.

7. Создан алгоритм патогенетической диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза.

Практическая значимость работы.

Применение широкого спектра высокотехнологичных методов диагностики, включающего высокопольную магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, протонную магнитно-резонансную спектроскопию, исследование свободных легких цепей иммуноглобулинов, определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и других иммунологических тестов позволило на 98% решить проблему верификации диагноза рассеянного склероза и оптимизировать диагностический алгоритм.

На основании комплексного обследования с применением магнитно-резонансной томографии и спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии, световой и электронной микроскопии, иммуногистохимии, иммунологического и биохимического исследований получены новые данные о патогенезе рассеянного склероза, которые позволили с современных позиций в каждом конкретном случае заболевания определить патогенез рассеянного склероза и выбрать оптимальное направление лечения.

Испытаны ряд новых препаратов и методов лечения рассеянного склероза - комплексная антиоксидантная терапия, иммуноглобулины для внутривенного введения, высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток, иммуномодулирующая терапия с использованием 1РЫР-1Ь и КОП-1 назначение которых в соответствии с терапевтическим алгоритмом, разработанном на основании полученных при обследовании больных данных о патогенезе, позволило существенно повысить эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение диагностического алгоритма, основанного на использовании комплекса высокотехнологических методов диагностики, включающего высокопольную магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, протонную магнитно-резонансную спектроскопию, позитронно-эмиссионную томографию, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости, иммунологическое обследование с регистрацией уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, пролиферации лимфоцитов под воздействием основного белка миелина, исследование антиоксидантной системы, позволяет верифицировать диагноз рассеянного склероза с вероятностью до 98% и точно определять степень активности патологического процесса у каждого конкретного больного.

2. Выявленные при комплексном обследовании нарушения иммунной и антиоксидантной систем, а также морфологические и биохимические

изменения в мозге, позволяют устанавливать ключевые аспекты патогенеза заболевания у каждого конкретного пациента и на основе этого определять алгоритм индивидуальной патогенетической терапии, позволяющей осуществлять прицельную коррекцию выявленных нарушений, существенно повышающую эффективность проводимого лечения.

Апробация работы и внедрение ее результатов.

Основные результаты работы доложены на Всероссийских научно-практических конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), симпозиуме «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление» (Санкт-Петербург, 2000), Международных симпозиумах (ECTR1MS) по рассеянному склерозу (Стамбул, 1998; Базель, 1999; Тулуза, 2000; Дублин, 2002; Милан, 2003), заседаниях Ассоциации неврологов (Санкт-Петербург, 2000, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции «Медико-социальные аспекты рассеянного склероза» (Санкт-Петербург, 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), межобластной научно-практической конференции неврологов (Ярославль, 2001), международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 2002), рабочем совещании неврологов РФ и образовательном семинаре "Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы" (Ярославль, 2002), Всероссийской конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), Benzon symposium No.49. «Рассеянный склероз: генетика, патогенез и терапия» (Копенгаген, 2002), заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 14 журнальных статей в реферируемых журналах, 25 публикаций на международных конференциях, 2 коллективные монографии и 2 методических руководства.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами, клиническими ординаторами, адъюнктами и аспирантами кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, ЦНИРРИ, Всероссийского центра экстремальной и радиационной медицины МЧС России и используются в практической работе в этих же учреждениях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 80 рисунков, 32 таблицы. Список литературы включает 309 источников (57 отечественных и 252 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 670 пациентов с достоверным диагнозом рассеянного склероза (PC) по шкале C.M.Poser (1983) и критериям W.I.McDonald и соавт. (2001), находившихся на лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии. Средний возраст составил 35,2+1,1 года, средняя продолжительность заболевания — 9,2±0,7 года. У 314 пациентов установлен ремиттирующий (РРС), 344 - прогредиентный тип течения (ПРС), у 12 — дебют PC. В группу с ПРС входили пациенты как с первично - (ППРС), так и с вторично-прогредиентным PC (ВПРС). 121 больной получал специальное лечение с подробным мониторированием (табл.1).

Таблица 1.

ларг ктерист чика па1 иентов, получавших лечение.

Эспа-липон f Анти-окси-Дант. комплекс Симп-томат. терапия lf'N|V 1Ь КОП-1 Мети-пред 13ВИГ ВИСТ с АТСК Всего

Число больных 18 14 12 12 10 22 27 6 121

Пол (М/Ж) 10/8 7/7 5/7 8/4 6/4 4/18 11/16 2/4

Ср. возраст (лет) 34,0 36,4 31,5 33,4 29,5 31,7 34,6 33,9

Ср.длит-ть РС (лет) 11.1 10,6 8,2 10,6 7,0 8,2 9,2 9,8

Тип печения 18 РРС 14РРС 12РРС 4 РРС, 8 ПРС 7 РРС ЗПРС 18 РРС 4 ПРС 11 РРС 16ПРС 1РРС 5I1PC

Ср.степень тяжести 2,7 3,3 2,8 4,4 2,0 3,5 5,05 sa

ВВИГ-внутривенные иммуноглобулины, ВИСТ — высокодозная иммуносупрессивная терапия, АТСК — аутологичная трансплантация стволовых клеток, РРС - ремиттирующий PC, ПРС - прогредиентный PC.

Контрольные группы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

При иммунологическом исследовании При MPC При ПЭТ При исследовании СЛЦ ' Итого

Здоровые волонтеры 50 20 10 80

ИЗ 35

ОВДП 52

Менингиты 82

Итого 169 249

113 - невоспалительные заболевания нервной системы, ОВДП - острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия. МРС - магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ — позитронная эмиссионная томография, СЛЦ — свободные легкие цепи иммуноглобулинов.

Фазу обострения и ремиссии определяли по критериям C.M.Poser (1983). Стабилизацию определяли как отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении, по крайней мере, 1 месяца. Хроническое прогрессирование определяли как увеличение тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения. Выделяли благоприятный вариант PC — если при длительности заболевания более 10 лет уровень неврологического дефицита по шкале EDSS не превышал 3 баллов (Hawkins S.A., McDonnell G.V., 1999) и неблагоприятный PC - если при длительности заболевания до 5 лет неврологический дефицит составлял 5 и более баллов по шкале EDSS (KurtzkeJ.F.etal., 1977).

Лабораторное обследование проведено 190 больным (табл.3).

Таблица 3.

Характеристика пациентов, обследованных с помощью лабораторных методов.

Иммунология (кровь)_

СЛЦ (ликвор)

Лнтиоксидантный (АО) статус (кровь)

Всего

Число больных

105

55

30

190

Пол (М/Ж)

43/62

21/24

17/13

Ср.возраст (лет)

35,2

31,0

36,8

Ср. длительность PC (лет)_

9,2

7,1

8,6

Тип течения Ср. степень тяжести (EDSS)

57РРС, 48 ПРС 3,3

28РРС, 27ПРС 3,7

22 РРС, 8 ПРС 3,0

Примечание. Сокращения как в таблицах 1 и 2.

Иммунологические методы исследования.

Иммунологическое обследование пациентов проводили в отделе клинической иммунологии Всероссийского Центра экстренной и радиационной медицины МЧС России. Предметом изучения явились мононуклеары, в основном лимфоциты, периферической крови. Всего было проведено 4753 исследований, изучено 40 параметров.

Выделение клеток проводили методом центрифугирования в градиенте плотности Ficoll-Pack (Pharmacia Fine Chemicals, Швеция), плотность 1,077 г/см3 (Boyum A., 1968). Жизнеспособность клеток составляла 95-100% при ее оценке по окрашиванию трипановым синим (Ланг Н.Р., 1976).

Фенотипирование мононуклеаров осуществляли методом проточной цитометрии с использованием антител производства Immunotech (Coulter Corp., USA) и других фирм к антигенам CD3, CD4, CD8, CD 16, CD2Ö, HLA DR, CD95, CD25 и их изотипических кошролей. Во всех случаях объем вносимых антител определялся инструкциями, соответствуя соотношению 1 мкг антител на 10 клеток. Для каждой пробы использовалось 100 мкл цельной гепаринизированной крови или выделенных мононуклеаров (в зависимости от требований инструкций к антителам). Эритроциты цельной крови лизировались раствором OptiLyseC (Coulter Corp., USA) согласно стандартной методике.

Цитометрический анализ лимфоцитов и моноцитов проводился на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corp., USA). Накопление проводилось до 5000 событий и лимфоцитарной или моноцитарной области,

которые определялись с использованием антител anti-CD45-FITC/anti-CD14-PE (Coulter Corp., USA). Данные анализировались с помощью программы Coulter System II.

Индукцию синтеза цитокинов осуществляли согласно методике (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998). Определение цитокинов методом иммуноферментного анализа проводилось как в сыворотке, так и в супернатантах крови после стимуляции с использованием тест-систем, разработанных в ГосНИИ ОЧБ (СПб) и производимых фирмой "Протеиновый контур" (СПб).

Исследование пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови проводилось аналогично таковому при постановке индукции синтеза цитокинов. В качестве митогенов использовались фитогемагглютинин в концентрации 15мкг/мл (преимущественно Т клеточный митоген) и митоген лаконоса в концентрации 5мкг/мл (преимущественно В клеточный митоген). В качестве специфического антигена был использован основной белок миелина (ОБМ), синтезированный в Институте Мозга РАМН. Микропланшеты с образцами инкубировались в СО2-инкубаторе в течение 3-х суток. Использовавшийся ОБМ тестировался по стандартному образцу ОБМ фирмы «Sigma».

Для оценки пролиферативной активности лимфоцитов после стимуляции митогенами были использованы методы ДНК-цитометрии (Manual of flow cytometry, 1999) на проточном цитофл кюри метре EPICS XL (Coulter Corp., USA). Цитометрический анализ ДНК-тооб проводился с помощью FL3 фильтра в ДНК-протоколе программы System п. Для анализа полученных результатов была использована программа MultiCycle AV (Phoenix Flow System). Процент тоолиферирующих клеток определялся как сумма процента клеточных ядер в S-фазе и в фазе G2m. Для оценки пролиферации клеток в ответ на митогены использовался индекс стимуляции — соотношение индуцированной пролиферации к спонтанной (Фримель Г., 1987).

Методы определения ферментов антиоксидантной (АО) защиты.

Исследование проводили на кафедре фармакологии ВМедА и в биохимической лаборатории Всероссийского Центра экстремальной и радиационной медицины МЧС РФ. В сыворотке крови определяли содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП), базальный уровень продуктов ПОЛ и их уровень после активации двухвалентным железом (Gutteridge J.M., Tickner T.R., 1978; Гаврилов В.Б. и соавт., 1987) и карбонильных групп белков (СО-групп), продуктов их свободнорадикалыюй модификации (Levine R.L. et al., 1990; Дубинина Е.Е. и соавт., 1995). Содержание в эритроцитах восстановленного и окисленного глутатиона определяли методом Lee Kum-Tatt, Tan It-Koon (1974), активность каталазы методом H.Acbi (1984), супсроксиддисмутазы (СОД) методом R.Fried (1975).

Содержание восстановленного глутатиона определяли по методу Ф.Е.Путилиной (1982). Активность СОД оценивали по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия в присутствии феназинметасульфата и НАДНг методом Е.Е.Дубининой и соавт. (1983). Изменения оптической плотности проб регистрировали при длине волны 535 нм. Концентрацию малонового диальдегида, диеновых конъюгатов ненасыщенных жирных кислот и ТБК-связывающих продуктов в пересчете на концентрацию малонового диальдегида определяли по методу И.Д.Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977).

Активность глутатионпероксидазы определяется по убыли НАДФН2 в ходе кинетической реакции разложения перекиси водорода по изменению оптической плотности за 5 минут при длине волны 340 нм (Tyson C.A. et al.,

1982). Активность глутатионредуктазы определяли по уменьшению содержания НАДФН в реакции восстановления окисленного глутатиона, регистрируя оптическую плотность проб при длине волны 340 им. Активности всех изучаемых ферментов относили к содержанию белка в пробах. Белок определяли унифицированным методом O.H.Lowry по биуретовой реакции, еегистрируя оптическую плотность проб при длине волны /60 нм (Ьо—у O.H.

Исследование свободных легких цепей иммуноглобулинов.

ЦСЖ в течение часа после спинномозговой помещали в стерильные пластиковые пробирки и хранили при -20 С. Содержание свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов в ЦСЖ определяли с помощью двухдетерминантного твердофазного иммуноферментного анализа (Климович В.Б. с соавт., 1990). Использовались моноклональные антитела, полученные в лаборатории гибридомной технологии ЦНИРРИ АМН РФ, СПб. За границы нормы нами были приняты значенМ+а держание СЛЦ-к не выше 120 нг/мл, СЛЦ-Х не выше 11 нг/мл).

Методы иейровизуализации.

Всего с помощью методов нейровизуализации, которые включали рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), МРТ с контрастным усилением (КУ), прогонную магнитно-резонансной спектроскопией (МРС) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18-фтор-дезоксиглюкозой (ФДГ) обследован 361 больной (табл.4).

Таблица 4.

Характеристика пациентов, обследованных с помощью методов

__нейровизуализации___

МРТ МРТ с КУ МРС КТ ПЭТ

Число больных 182 34 9(> 26 22

Пол (М/Ж) 69/113 18/16 41/55 11/15 9/13

Ср.возраст (лет) 33,1 33,9 32,7 28,9 34,1

Ср.длительность заболевания (лет) 7,3 11,5 И,0 8,7 9,9

Тип течения 71ГРС, 4 дебют, 107 ПРС 13РРС, 21 ПРС 37 РРС, 59 ПРС 10РРС, 16 ПРС 14РРС, 8 ПРС

Ср.степень тяжести (ЕОББ) 4,1 4,6 3,6 3,5 3,3

Примечание. Сокращения как в таблицах 1 и 2.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ головного мозга проводилась на высокопольном томографе (напряженность магнитного поля 1,5 Т) фирмы Сименс в Рентгенорадиологическом институте МЗ РФ по стандартной методике.

Методика контрастного усиления (КУ).

Контрастный препарат магневист вводился внутривенно из расчета 0,1 -0,4 ммоль/кг веса пациента. Начало введения контрастного препарата принималось за точку отсчета. Изображения, взвешенные по Т1 получали через 6-15 минут после введения. Для определения накопления препарата в «старых» очагах демиелинизации использовали методику субтракции, позволяющую выявить даже слабо визуализируемые участки усиления на стандартных Т1 взвешенных изображениях.

- Магнитно-резонансна» спектроскопия (МРС).

Протонную МРС проводили пациентам в Рентгснорадиологическом институте МЗ РФ. МРС начинали с получения стандартных МР изображений головного мозга в 3-х проекциях. Затем выбирали необходимый срез с патологическими изменениями и производили позиционирование (локализацию) объема в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях на область интереса объемом 4-8 мл. При этом определяли необходимую спектральную программу в протоколе измерений. Для получения спектров метаболитов головного мозга использовали одновоксельный или многовоксельный объемы, которые позиционировали в трех проекциях. Подавление сигнала от воды использовали во всех случаях при проведении МРС.

Магнитно-резонансная томография аутопсийного головного мозга.

МРТ аутопсийного головного мозга выполнялась через 1-1,5 месяца после нахождения его в растворе формалина. Аутопсийный мозг располагали в катушке типа "Шлем" горизонтально лобными долями вперед на основании. В связи с тем, что положение мозга не соответствовало положению пациента на спине, использовали специально ориентированные проекции: корональная в сторону аксиальной, аксиальная в сторону сагиттальной, сагиттальная в сторону корональной. Срезы ориентировали через леривентрикулярную область, учитывая наиболее частую локализацию очагов демислинизации. Количество срезов полностью перекрывало объем головного мозга. Последовательности программ и матрица изображения полностью соответствовали стандартной МРТ.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

КТ проводили на аппарате "Somatom-CR" (фирма «Сименс») по стандартной методике с ориентацией томографических срезов параллельно орбито-меаталыюй линии при толщине среза и величине шага 2,5 и 10 мм.

Позитронно-эмисснонная томография (ПЭТ).

ПЭТ проводили в Институте Мозга РАН на позитронно-эмиссионном томографе PC2048-I5B, позволяющем одновременно получать 15 аксиальных изображений объекта с пространственным разрешением 5-6 мм во всех трех плоскостях по стандартной методике с внутривенным введением от четырех до пяти mCi 18-фтор-дезоксиглюкозы (ФД1 ) в 5 мл физиологического раствора (из расчета 3,3 mCi на 1 м2 поверхности тела пациента).

Методы морфологической диагностики, световой и электронной микроскопии (ЭМ).

Изучен головной мозг трех умерших - двух женщин 62 (умершая М.) и 55 (умершая К) лет, страдавших этим заболеванием 15 и 12 лет, одного мужчины (умерший С) 50 лет, с давностью заболевания 20 лет. Причиной смерти первых двух больных явилась двусторонняя нижнедолевая сливная пневмония, а у больного С. - кровоизлияние в правые подкорковые образования с прорывом крови и тампонадой желудочковой системы. После, вскрытия головной мозг был фиксирован в большом объеме формалина с дополнительной наливкой формалином сосудов вилизиевого круга. Мозг фиксировался больше месяца, затем была выполнена МРТ. После проведения МРТ головной мозг изучали макроскопически, для чего в одном случае (у умершей М.) выполнены горизонтальные срезы мозга, которые практически совпадали со срезами томограмм, а в другом (у умершей К.) - фронтальные, которые также можно было сопоставить с данными МРТ, и, наконец, у умершего С- горизонтальные срезы.

Для микроскопического исследования были взяты участки ткани мозга из различных отделов мозга, где располагались очаги демиелинизации (около 20

блоков в каждом наблюдении). После стандартного обезвоживания в спиртах и хлороформе, кусочки заливали в парафин. Из них были изготовлены срезы толщиной 5-7 цк, которые затем окрашивались гематоксилином и эозином, фукселином (резорцин-фуксином Вейгерта) и пикрофуксином, по методу Маллори, по Нисслю и по Шпильмайеру.

С целью определения состава клеток, встречавшихся в белом веществе в очагах глиоза, были проведены непрямые иммунопероксидазные реакции, направленные на выявление лейкоцитов - реакция с общим лейкоцитарным антигеном (LCA), Т и В лимфоцитов - (CD3 и CD20 соответственно). Пероксидазу хрена визуализировали, помещая срезы в раствор тетрагидрохлорида диаминобензидина ( Sigma", США) на 3,3 мин. Затем срезы докрашивали гематоксилином. Контроль иммунопероксидазной реакции заключался в отсутствии процедуры инкубации с первичными антителами и их замене нормальной иммуноглобулиновой сывороткой.

Материал для электронной микроскопии (ЭМ) приготавливали по методике, разработанной в Военно-медицинской академии О.Н.Гайковой и соавт. (2003). Пропитывание и заливку производили смесью эпона с аралдитом. В работе исследованы полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивали 1% раствором толуидинового синего по Нисслю и с помощью трехцветной методики (Humphrey CD., Pittman F.E., 1974). Ультратонкие срезы толщиной 20-40 нм получали на ультратомах LKB-3 и LKB-5 и контрастировали уран ил-ацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотосъемку ультратонких срезов проводили в электронных микроскопах Tesla (Чехия) и Hitachi (Япония). Всего было исследовано 460 электронограмм.

Методы статистического анализа.

Обработку материала проводили на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05. Ввиду неоднородности обследуемой человеческой популяции в ряде случаев использовали непараметрический корреляционный анализ по Спирману и критерий Манна-Вилкоксона-Уитни.

Чувствительность (Se) MPT определяли как долю больных с PC, у которых выявлялись очаги демиелинизации, соответствующие критериям F.Fazekas и соавт. (1988): Se = (PS/S)* 100%, где PS - количество больных с МРТ, соответствующим критериям F. Fazekas и соавт. (1988) (положительным результатом теста), S - общее количество больных.

Специфичность (Sp) MPT определяли как частоту отсутствия очагов демиелинизации у здоровых людей и пациентов с другими заболеваниями: Sp = (NH/H)*100%, где NH — количество здоровых людей и пациентов с другими заболеваниями без очагов демиелинизации, соответствующих критериям F.Fazekas и соавт. (1988), Н - общее количество здоровых людей и пациентов с другими заболеваниями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике и исследовании патогенеза PC.

С целью диагностики и изучения патогенеза обследовано 182 пациента с PC с верифицированным (n=163) и вероятным (n= 19) по шкале J.Kurtzke (1983) диагнозом PC. Из 163 пациентов с достоверным PC на МРТ при первичном исследовании очаги в головном мозге обнаружены у 153 (94%) Среди 10 больных без очагов в головном мозге v 2 очаги демиелинизации

были найдены в шейном или грудном отделах спинного мозга. При повторных МРТ исследованиях этих же 10 пациентов без очагов в головном мозге на протяжении 2-х летнего периода у 6 из них отмечено появление очагов демиелинизации в головном мозге. Таким образом, чувствительность МРТ при исследовании в динамике головного мозга больных с РС составила 98%.

При достоверном РС очаги в головном мозге наиболее часто локализовались в паравентрикулярных областях (93%), глубинных отделах белого вещества (83%), мозолистом теле, субтенториально (50%), в шейном (69%) и грудном отделах (71%) спинного мозга. Излюбленным местом расположения бляшек РС при перивентрикулярной локализации были передние (68,2%) и задние (65,3%) рога боковых желудочков. Рядом с телом боковых желудочков очаги демиелинизации выявлены в 42,4%, в стенках боковых желудочков — в 5% случаев. Перивентрикулярные очаги чаще всего имели неправильную форму и размытые контуры (69%).

Если чувствительность МРТ в нашем исследовании достигала 94-98%, то специфичность зависела от возраста пациентов. До 30 летнего возраста специфичность МРТ составила 91% (п=35), с 31 до 45 лет - 83% (п=47), старше 45 лет — 63% (п=33). Таким образом, специфичность МРТ в диагностике РС резко снижается после 45-летнего возраста.

При изучении клинико-морфологических корреляций установлено, что клинически установленная активность РС, определяемая по критериям С.М.Рожг (1983), слабо коррелирует с числом очагов в мозге, (г=0,29; р=0,03), но весьма сильно - с суммарным отеком всех очагов в белом веществе головного мозга (г=О,55; р<0,001). Однако, из 19 больных, у которых была установлена клиническая ремиссия, лишь у 4 полностью отсутствоват отек вокруг всех очагов («МРТ-ремиссия»), у остальных выраженность отека варьировала в довольно широких пределах. Таким образом, «МРТ-ремиссия» встречается существенно реже, чем клиническая. Как правило, патологический процесс носит перманентный характер.

Хотя суммарное число очагов демиелинизации в мозге не коррелировало с общим уровнем неврологической симптоматики по шкале ЕБ88, тем не менее, между мозжечковыми симптомами и количеством очагов в мозжечке обнаружены слабые взаимосвязи (г=0,31; р<0,05), так же как между стволовыми проявлениями и количеством очагов в стволе мозга (гЧ),34; р<0,05). Более сильные корреляции отмечены между числом очагов в спинном мозге и спинальной симптоматикой (г=0,49; р-0,035; п=34). С остальными, менее функционально экспрессивными зонами головного мозга корреляций вообще не выявлено. Таким образом, чем каудальнее был расположен очаг демиелинизации по линии «вертекс-поясничный отдел спинного мозга», тем он проявлялся более выраженной неврологической симптоматикой.

Отсутствие взаимосвязи между неврологической симптоматикой и числом очагов на МРТ в мозге в целом может свидетельствовать о том, что для клинических проявлений РС более важны диффузные изменения внешне неизмененного белого вещества (ВНБВ) мозга, а не число, размер и объем очагов. Очевидно, источник симптоматологии РС не столько в «выключении» участков белого вещества мозга, находящихся в зонах гиперинтенсивных

сигналов, сколько в нарушениях в ВНБВ, распространенных гораздо шире очагов демиелинизации. Таким образом, традиционное представление о том, что главная особенность РС - образование бляшек в белом веществе мозга, по меньшей мерс, неполно. Более значима для клинических проявлений диффузная демиелинизация. К ней можно отнести мелкоочаговую демиелинизацию с очагами менее 1 мм, которая не визуализируется при МРТ, и диффузные изменения на клеточном и молекулярном уровне.

Установленное нарастающее влияние на неврологическую симптоматику локализации очагов демиелинизации в направлении от вертекса к поясничному отделу спинного мозга позволяет предположить, что данное явление связано с проявлением известного физиологического феномена «воронки Шеррингтона». При равномерном накоплении очагов (и диффузных повреждений) во всех отделах ЦНС патологические изменения раньше и сильнее определяются в зонах с более компактным расположением функционально экспрессивных нервных волокон (двигательных и чувствительных), в т.н. «узких местах функциональной воронки». В таких зонах (среди них основные - спинной мозг, ствол мозга, мозжечок) нами установлены наиболее сильные клинико-морфологические корреляции. Для справедливости этого предположения необходимо существование выше упомянутых диффузных изменений в белом веществе, не видимых при рутинной МРТ.

В 41 случае для верификации активности заболевания при проведении МРТ головного мозга у пациентов с РС было использовано контрастное усиление (КУ). Среди 18 пациентов, у которых контраст не накопился, 10 (55,5%) находились в состоянии клинической ремиссии, 8 (44%) - в состоянии нестабильности (декомпенсации) или обострения. Из 23 пациентов, у которых очаги РС накопили контрастное вещество, явное обострение или нестабильность отмечены только у 14 (61%), в то время как клиническая ремиссия - у 9 (39%).

Таким образом, имеется достаточно высокий процент несовпадения клинических и МРТ данных в отношении активности РС: из 19 больных, находящихся в клинической ремиссии, КУ очагов демиелинизации было отмечено у 9 (47%), и, напротив, из 22 пациентов, находящихся в состоянии клинического обострения или нестабильности (декомпенсации), контрастный препарат накопился только у 14 (64%). У 8 (36%) больных с клиническим обострением заболевания КУ очагов отсутствовало.

Другой признак, который связан с повышенной активностью заболевания — отек вокруг очагов демиелинизации, встречался в целом в 121 (46%) исследовании из 264. При этом у 19 (21%) пациентов из 92 с клинической ремиссией вокруг очагов РС был выявлен отек. В стадии повышенной активности РС (при обострении и декомпенсации) отек вокруг очагов выявлен в 102 (59%) случаях из 172. Таким образом, определение отека вокруг очагов демиелинизации является более чувствительным признаком активности процесса демиелинизации, чем КУ.

При сравнении надежности и информативности двух критериев МРТ-активности заболевания — КУ очагов и определения отека вокруг очагов, необходимо отметить, что официально признанным методом определения активности очагов демиелинизации во всем мире считается КУ. Но несомненным преимуществом регистрации отека вокруг очагов является

неинвазивность и отсутствие дополнительных материальных затрат при его определении, что позволяет рекомендовать данный метод для более широкого применения.

МРС выполняли сразу после МРТ-обследования. Установлено, что для большинства пациентов с PC, по сравнению с здоровыми волонтерами, было характерно снижение N-ацетиласпартата (NAA) в среднем на 10-23% (р<0,01), с повышением креатина (Сг) и холина (Cho) на 15-30% (р<0,01), и инозитола (Ins) на 73% (р<0,01). Появление пика липидов (Lipid) отмечено в 48% случаев. Однако, при сопоставлении частоты и выраженности липидных пиков с частотой и выраженностью клинически определенных обострений, значимых корреляций не получено. При этом установлены корреляции между частотой встречаемости пиков липидов и частотой КУ в очагах демиелинизации (г=0,62; р<0,01), а также с выраженностью отека вокруг очагов (г=0,36; р<0,05). Частота накопления внутривенно введенного контраста была обратно пропорциональна степени снижения МАЛ в очагах демиелинизации (г=-0,49; р<0,05).

Таким образом, базирующееся только на клинических критериях определение активности PC не является достаточным, так как большая часть белого вещества мозга относится к так называемой «немой зоне» ввиду отсутствия прямой связи с конкретными функциями, тестируемыми неврологами. Поэтому обострение PC с возникновением очага в такой зоне может не проявиться клинически. При этом МРТ и, тем более, МРТ с КУ покажут изменения, свидетельствующие об обострении. Объективные методы нейровизуализации, отражающие активность заболевания, такие как КУ, снижение уровня NAA и появление липидов в достаточной степени коррелируют между собой (г=-0,49-0,62; р<0,05), образуя группу параметров с высокой надежностью. Эга группа слабо коррелирует с относительно субъективным показателем — выраженностью отека вокруг очагов (г=0,25-0,Зб; р<0,1) и коррелирует на уровне тенденции с клинической оценкой активности PC по критериям С.М.Розгг (1983). Таким образом, необходимо различать «клиническое обострение»» и «МРТ-обострение» PC и использовать эти два термина в клинической практике раздельно.

При дебюте PC с помощью МРТ выявлены большие очаги демиелинизации, имеющие гиперинтенсивный сигнал на Т2 и тяжело взвешенных Т2 изображениях, с выраженным перифокальным отеком, локализующиеся паравентрикулярно и в мозолистом теле. На T изображениях, отражающих повреждение аксонов, изменений у пациентов в дебюте PC обычно не обнаруживали. В этой группе больных отмечено значительное повышение концентрации инозитола с незначительным увеличением концентрации холина и креатина, концентрация NAA практически не изменялась, пик липидов отсутствовал.

У пациентов с ВПРС, имевших максимальную длительность и тяжесть заболевания среди больных всех групп, как правило, метаболические сдвиги были наиболее выраженными. Отмечено резкое увеличение концентрации инозитола, холина и креатина, а также значительное (не менее, чем на 25-30%) снижение концентрации NAA у подавляющего большинства пациентов. У большинства пациентов обнаружен пик липидов.

При РРС концентрация инозитола была вдвое ниже, чем при дебюте и ВПРС. Увеличение концентрации холина и креатина со снижением NAA при РРС также было менее выраженным, чем при ВПРС. У 17 (из 70) больных РРС был выявлен пик липидов.

С целью изучения особенностей метаболизма в очагах демиелинизации было обследовано 34 пациента (13 с РРС, 21 - ПРС) с проведением МРТ с КУ и МРС. КУ позволило классифицировать очаги как «свежие» (молодые), имеющие равномерное усиление сигнала на Т1 взвешенных изображениях, и активные «старые», у которых определялось усиление интенсивности сигнала по периферии очага вследствие КУ. У 21 (63%) больного очаги накопили контрастный препарат. Из этих 21 больных у 9 (41%) очаги имели однородное КУ, у 12 (59%) КУ было по периферии очага в виде кольца. Одновременно вместе с МРТ и КУ этим 34 пациентам проведено МРС (табл.5).

Таблица 5.

Результаты МРС у 34 пациентов с PC в зависимости от КУ

Группы пациентов (п=34) Концентрация метаболитов (мМоль/л)

Ins NAA Cho Сг Lipid

КУ + "молодые" очаги (п=8) 12,5±1,5 14,7±1,4 19,5+1,2 16,5+1,1 0

"старые" очаги (п=13) 12,9+1,6 11,3±1,1 17,7±1,4 14,9±1,3 30,1±1,6

КУ "старые" очаги (п=13) 8,8+1,3' 12,3+1,4 19,7±1,5 16,4±1,3 23,6±1,2

Контроль (п=15) б,7±1,3 14,5±1,2 18,1±1,5 14,2±1,3 0

Во вновь возникших бляшках PC (табл.5) происходит преимущественное увеличение концентрации инозитола. Его содержание также увеличивается в старых очагах с КУ. В них же наиболее выражен пик липидов. В старых очагах демиелинизации, не накапливающих контраст, наблюдается увеличение концентрации холина и креатина и появление липидов. Снижение содержания NAA в большей степени было выражено в старых очагах, по сравнению с молодыми или очагами без КУ.

Таким образом, чувствительность высокопольной МРТ при ее повторном проведении при достоверном диагнозе PC составляет 98%. У пациентов старше 45 лет при первичном обследовании с подозрением на PC ввиду недостаточной специфичности МРТ показано с диагностической целью проведение дополнительных нейровизуализационных (МРТ с КУ, оценка выраженности отека вокруг очагов, МРС) и лабораторных исследований (исследование СЛЦ в ЦСЖ, определение уровня провоспалительных цитокинов и РБТЛ к белку миелина).

При исследовании ВНБВ головного мозга посредством МРС при PC установлены диффузные изменения: у 13 (33,3%) из 39 больных с PC было выявлено снижение концентрации NAA, являющегося маркером аксонов, и повышение Cho, который присутствует в мембранах клеток, а у 6 (15,3%) -увеличение концентрации липидов, обусловленное распадом миелина. Это

свидетельствует о перманентно протекающей при PC дегенерация и демиелинизация не только в очагах демиелинизации, но и за их пределами.

При МРТ атрофия мозговой паренхимы, обусловленная гибелью миелина и аксонов, проявляется смешанной гидроцефалией. Снижение в ткани мозга при МРС содержания NAA, также являющегося маркером нейродегенеративных изменений, подтверждает происходящую дегенерацию. При этом атрофические изменения головного мозга продолжают постепенно и незаметно развиваться у многих пациентов даже при отсутствии клинических обострений заболевания (Simon J.H., 2000). Описанное ниже снижение СМГ, выявленное в головном мозге у больных с PC при ПЭТ, также, по-видимому, служит проявлением нейродегенерации.

Позитронно-эмиссионная томография при PC.

У 17 (74%) из 23 пациентов с определенным PC и множественными МРТ-очагами в головном мозге выявлены хотя бы минимальные изменения метаболизма глюкозы при ПЭТ. Локализация этих изменений в большинстве случаев не совпадает с очагами демиелинизации при МРТ, зоны гипометаболизма в размерах значительно превышают размеры очагов демиелинизации. У легких больных (1,5-2,5 балла EDSS) с РРС часто наблюдается, несмотря на определение очагов демиелинизации в мозге, отсутствие изменений метаболизма глюкозы.

Наиболее выраженное снижение СМГ обнаружено в лобных долях. При РРС СМГ снижается лишь в немногих, а при ПРС — в большинстве зон лобных долей, включая моторные. В группе с ПРС (состоящей из пациентов с ППРС и ВПРС) выявлены отрицательные корреляции (r=-0,31-0,45; р<0,05) пирамидных нарушений с СМГ в ряде зон (левой надкраевой извилине, правой нижней и средней височной извилине), и положительные (r=0,35-0,44; р<0,05) пирамидных расстройств с СМГ в ряде подкорковых структур (гиппокампе, левой амигдале, хвостатых ядрах, левом чечевицеобразном ядре, таламусе, левом коленчатом теле).

При ПРС мозжечковые нарушения (FS2) были связаны обратной корреляционной связью с СМГ коры мозжечка (r=-0,38; р<0,05). Кроме того, обнаружена слабая положительная корреляция между мозжечковыми нарушениями и метаболизмом в моторной области коры, принимающей непосредственное участие в формировании фронто-понто-церебеллярного тракта. При РРС выявлены только отрицательные корреляции между СМГ в сером веществе мозжечка и баллом мозжечковых нарушений (FS2).

Интеллектуальные нарушения (FS6) были пропорциональны как степени гипометаболизма во фронтальной коре для всей группы больных с PC (r=0,45; р<0,05), так и степени гиперметаболизма при ПРС (г=0,34; р<0,1).

Таким образом, ПЭТ с трейсером ФДГ является перспективным методом исследования патогенеза PC, однако ее диагностические возможности невысоки. Изменение метаболизма глюкозы в мозге зависит от типа течения PC и степени поражения отдельных функциональных систем, в частности, пирамидной, мозжечковой, а также интеллектуальных нарушений. При ПРС по сравнению с РРС наблюдаются значительно более выраженные изменения СМГ как в сторону гипометаболизма, так и гиперметаболизма, носящего, возможно, компенсаторный характер.

к

Значение интратекального синтеза свободных легких цепей иммуноглобулинов

Из традиционных параметров, имеющих значение для диагностики PC, наиболее известна реакция Ланге с коллоидным золотом. «Левый тип» реакции Ланге встречается при PC с частотой примерно 50%, что не удовлетворяет требованиям эффективной диагностики. Для определения более информативного показателя — олигоклональных групп, которые наблюдаются при электрофорезе ликвора у больных с PC с частотой 90-95%, требуется достаточно большое количество ЦСЖ (8-10 мл), что затрудняет внедрение данного метода.

Поэтому наиболее перспективным тестом при изучении ЦСЖ при PC признано определение свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов. Повышенное содержание СЛЦ-каппа (к), по нашим данным, встречается в ЦСЖ у больных с определенным по шкале C.M.Poser (1983) диагнозом PC в 93,7% случаев, а в контрольной группе, состоящей из больных с невоспалительными заболеваниями (НЗ) нервной системы — в 10%. При этом концентрации СЛЦ-лямбда (А) в ликворе повышается у 50% пациентов с определенным PC, 0% - в контрольной группе. Таким образом, наибольшую информативность при PC среди СЛЦ имеют СЛЦ-к.

При определенном PC уровень СЛЦ-к в ЦСЖ был значительно выше по сравнению с пациентами, страдающих НЗ ЦНС (1380 нг/мл против 44 нг/мл; р<0,05). В противоположность этому в ликворе не обнаружено значимых различий в концентрации СЛЦ-Х при PC и других НЗ ЦНС (38 нг/мл при PC против 3 нг/мл в контроле; р>0,1).

Установлена зависимость между содержанием СЛЦ-к и клинической активностью PC (r=0,47; р<0,05), а также уровнем СЛЦ-к и числом клеток в ЦСЖ (r=0,53; р<0,05). Содержание СЛЦ-к было существенно выше при выраженных клинических обострениях по сравнению с умеренными обострениями и ремиссией PC.

Таким образом, определение СЛЦ в ЦСЖ позволяет эффективно дифференцировать PC от НЗ нервной системы и определять активность заболевания. Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями нервной системы более сложна.

С целью определения диагностической специфичности СЛЦ были обследованы 52 пациента с другим воспалительным заболеванием - острой воспалительной демиШинизирующей полирадикулоневропатией (ОВДП), а также 82 больных с воспалительными заболеваниями ЦНС: 41-е первичным острым гнойным менингитом, 18-е первичным острым серозным менингитом и 23 - с вторичными менингитами различной этиологии. Полученные данные сравнивали с результатами обследования 55 больных PC и контролем, состоящим из 31 пациента с НЗ нервной системы без признаков прогрессирования.

При ОВДП в 76% случаев установлено умеренное повышение содержание СЛЦ-к в ЦСЖ, а в фазу нарастания симптомов заболевания - в 94% случаев. Однако при ОВДП наблюдалось другое соотношение СЛЦ-к и СЛЦ-Х: содержание СЛЦ-А. в ликворе нарастало в 9,1 раза, а СЛЦ-к в 3,8

раза; при PC наоборот, концентрация СЛЦ-Х увеличивалась в меньшей степени - в 4,2 раза, по сравнению с СЛЦ-к - в 18,4 раза.

Уровень как СЛЦ был резко повышен при острых менингитах вне зависимости от их этиологии: концентрация СЛЦ-к при острых гнойных менингитах составила 1691,0 ± 326,7 иг/мл, острых серозных менингитах -1486,7 ± 571,4, а СЛЦ-Х соответственно - 67,2 ± 13,4 и 43,4 ± 12,7 нг/мп. В контрольной группе содержание СЛЦ-к составило 75,06 ± 7,9, СЛЦ-Х - 5,7 ± 0,9 нг/мп. В группе вторичных менингитов уровень как СЛЦ-к (203,2 ± 66,16 нг/мл), так и СЛЦ-Х (15,4 ± 5,5 нг/мл) достоверно отличались от значений в контроле и при острых менингитах.

При сравнении всех групп пациентов установлено, что при первичных острых серозных менингитах содержание СЛЦ-к повышено в 94% случаев, при первичных острых гнойных - в 85%, вторичных менингитах - 44%, при PC - 93,7%, ОВДП - 76%, других НЗ - в 10% случаев.

При оценке степени асинхроннсти синтеза СЛЦ в ЦСЖ установлено, что синтез СЛЦ-к превышает синтез СЛЦ-Х (коэффициент асинхронности -СЛЦ-к/СЛЦ-Х) при PC в 57,7 раза, при ОВДП в 5,4 и имеет промежуточные значения при других заболеваниях.

Таким образом, наибольшую информативность при PC среди СЛЦ имеют СЛЦ-к, частота выявления их повышения в ЦСЖ составляет при определенном диагнозе PC 93,7%. Уровень СЛЦ-к пропорционален клинически определенной активности заболевания (г=0,47; р<0,05), что позволяет использовать данный показатель при оценке активности PC.

Определение СЛЦ позволяет уверенно дифференцировать PC от НЗ нервной системы. Специфичность определения СЛЦ при сравнении с воспалительными заболеваниями нервной системы менее высока. Для ее повышения необходимо использовать как абсолютный уровень повышения СЛЦ, так и коэффициент асинхронности синтеза СЛЦ (соотношение СЛЦ-к/СЛЦ-Х), который имеет максимальные значения при PC.

Различия в соотношении СЛЦ-к/СЛЦ-Х, установленные при различных воспалительных заболеваниях, подтверждают предположение о возможности участия СЛЦ в патогенетических механизмах PC. Установленная обратная корреляционная связь между содержанием СЛЦ-к и возрастом пациентов (г= 0,49; р<0,05) свидетельствует о тенденции к постепенному затуханию патологического процесса в ЦНС больных с PC с возрастом, что отмечено другими авторами как феномен «выжигания» вещества мозга (Vakaet A., Thompson E.J., 1985).

Описанные выше методы диагностики являются сравнительно новыми, их применение предполагает использование специального оснащения (высокопольный МРТ-аппарат с программой для проведения МРС, ПЭТ-томограф, реактивы для исследования СЛЦ). Однако высокая информативность этих методов в отношении диагностики (94-98% для МРТ, 94% для СЛЦ), дифференциальной диагностики (МРТ с КУ, МРС, ПЭТ, определение СЛЦ) и изучения патогенеза PC (MPT с КУ, МРС, ПЭТ, определение СЛЦ) требует широкого внедрения этих методов в повседневную работу неврологических стационаров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОГЕНЕЗА И

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Морфологические изменения головного мозга у умерших с РС.

На посмертных МР-томограммах во всех случаях были выявлены многочисленные бляшки разной интенсивности, формы и величины.

В первом наблюдении (умершая М.) макроскопически и при МРТ в белом веществе мозга, преимущественно перивентрикулярно, выявлялись множественные, различных размеров и формы, очаги демиелинизации.

Во втором случае (умершая К.) бляшки были более многочисленными, но меньших размеров. Не все очаги демиелинизации, видимые макроскопически, были зарегистрированы при МРТ.

В третьем случае (умерший С.) при аутопсии в головном мозге были обнаружены множественные перивентрикулярные бляшки, расположенные вокруг сосудов. При МРТ у этого больного в 1996 г. в белом веществе головного мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации величиной от 3 мм до 3,5 см, окруженные умеренным перифокальным отеком. При посмертной МРТ головного мозга этого же больного спустя 7 лет после выполнения предыдущих МРТ в белом веществе обнаружены перивентрикулярные множественные очаги демиелинизации размерами до 4 см, окруженные выраженным перифокальным отеком. Число очагов и их размеры при МРТ аутопсийного материала по прошествии 7 лет были существенно выше по сравнению с данными прижизненной МРТ. На макропрепарате мозга больного С. выявляется тампонада кровью желудочковой системы мозга и перивентрикулярные очаги демиелинизации, соответствующие данным МРТ, но меньших размеров (без визуализации отека).

Таким образом, макроскопическое исследование, проведенное на тех же уровнях, что и МРТ, в целом подтвердило локализацию бляшек. Число очагов на МР-томограммах в целом оказалось меньше, чем на макропрепарате за счет преобладания мелких очагов, т.к. разрешающая способность МРТ не превышает 2 мм, что не позволяет визуализировать бляшки менее 1,5-2 мм. Кроме того, МРТ практически не позволяет видеть очаги, расположенные в коре головного мозга из-за особенностей формирования сигнала от серого вещества мозга. С другой стороны, на МР-томограммах виден отек вокруг очагов и очаги в самых начальных стадиях своего развития, не определяющиеся на макропрепарате.

Очаги демиелинизации и ВНБВ.

Нами предложена морфологическая классификация бляшек в соответствии с их «возрастом». В наиболее старых бляшках (1 и II типов) наблюдается уменьшение числа клеток и волокон, особенно в бляшках I типа, когда ткань настолько разрежается, что на ее месте образуется киста с нечеткими и неровными контурами..

В бляшках Ш-го тина ткань мозга более плотная, чем в I и II типах бляшек, но значительно светлее, чем окружающая зона. Для бляшек этого типа характерно образование вокруг сосудов полостей с четкими и ровными границами, занимающих до 20% площади бляшки. Количество клеток глии несколько уменьшено, нервные волокна отсутствуют.

В IV типе бляшек ткань мозга еще более плотная, количество клеток уменьшается незначительно, нейропиль несколько разрежен, но миелиновые и безмякотные волокна и аксоны утрачены полностью.

Наконец, наиболее молодые бляшки (V тип), найденные в стволе мозга, представлены на световом уровне достаточно плотной тканью мозга с хорошо сохранившимися нейронами, аксонами и миелином. Количество клеток глии -в пределах нормы, но в некоторых продольно расположенных пучках нервных волокон наблюдается разрежение вещества мозга. На полутонких срезах, окрашенных по Нисслю, в этих же участках видны сохранившиеся аксоны, местами полностью или частично лишенные миелиновой оболочки. При ЭМ в бляшках V типа выявляются локальные участки мозга с различными стадиями и видами демиелинизации и аксонопатии миелиновых волокон.

Все очаги демиелинизации были окружены зоной глиоза, а на расстоянии 1 см и более от бляшки, в макроскопически и МР-томографически ВНБВ мозга, в отдельных участках которого обнаружено увеличение числа ядер глиальных клеток и разрежение нейропиля, а также диффузное снижение плотности миелина и нередко при ЭМ дистрофические изменения олигодендроцитов в виде отека их цитоплазмы или апоптоза.

Обнаруженные нами при световой и электронной микроскопии диффузные изменения ВНБВ мозга свидетельствуют о том, что патологический процесс при РС гораздо шире очаговых изменений, выявляемых макроскопически и при МРТ. Диффузные изменения, очевидно, служат основой для возникновения бляшек и, несомненно, оказывают влияние на клиническую симптоматику. Наличием диффузных изменений ВНБВ можно объяснить отсутствие иногда связи между клиническими проявлениями и локализацией очагов при МРТ.

Клеточный и волокнистый глиоз.

При светооптическом исследовании в старых бляшках, кроме крупных двух- трехядерных астроцитов, обнаружены мелкие клетки с круглым гиперхромным ядром и. очень небольшим ободком цитоплазмы. Мы обозначили их как «лимфоцитоподобные клетки» и клетки-предшественники олигодендроцитов. На основании иммуногистохимичес-кого исследования белого вещества мозга с маркерами Т и В лимфоцитов (СБ3 и СБ20) и общим лейкоцитарным антигеном (ЬСЛ) установлено, что лимфоцитоподобные клетки не относятся к клеткам белой, крови.

При ЭМ исследовании ядра лимфоцитслодобных клеток имели плотный хроматин, часто расположенный нетипично, в виде «спиц колеса». Такой рисунок хроматина обычно характерен для апоптоза. Все эти клетки отличало высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение и скудный набор органоидов, что является признаком их незрелости. Цитолемма отдельных клеток не определялась. По-видимому, в лимфоцитоподобных клетках уже на ранних этапах их созревания наступает апоптоз. Принадлежность этих клеток к олигодендроцитам подтверждается наличием по соседству более зрелых олигодендроцитов, имеющих типичное строение ядра и цитоплазмы.

Подсчет абсолютного числа клеток на светооптических препаратах в молодых бляшках показал, что количество олигодендроцитов снижается в 2,1 раза в центре и в 2,2 раза вокруг таких бляшек, а число астроцитов увеличивается в 2,2 раза в центре и в 4,8 раза вокруг них (рис.1).

**

Рис.1. Изменение абсолютного содержания клеток в старых и молодых бляшках РС и на их периферии по сравнению с нормой. За «норму» приняты значения содержания глиальных клеток в ВНБВ мозга.

В центре старых бляшек абсолютное содержание олигодендроцитов уменьшается - в 3,9 раза, а на их периферии - в 1,5 раза. Число астроцитов увеличивается в центре старых очагов в 1,4 раза, а на их периферии - в 3,5 раза. Лимфоцитоподобные клетки, присутствуя в молодых и старых очагах, в последних резко преобладают на периферии, где их абсолютное содержание превышает таковое в центре в 3,3 раза (рис.1). На периферии и в центре молодых бляшек количество лимфоцитоподобных клеток не было увеличено так как, по-видимому, в них эти клетки быстро проходят стадию предшественников, становясь зрелыми миелинсинтезирующими олигодендроцитами. Возможно также, что предшественники олигодендро-цитов начинают накапливаться в молодых бляшках не сразу, а по истечении какого-то определенного времени после появления стимулирующих сигналов.

В наших наблюдениях клетки-предшественники олигодендроцитов вместо созревания чаще всего погибали путем апоптоза, что, возможно, приводит к неэффективной ремиелинизации. Точные причины гибели этих клеток неизвестны: Кроме предположения о нехватке трофических факторов, получаемых предшественниками олигодендроцитов от астроцитов и аксонов, имеются также основания считать виновником их гибели гипоксию (АЬои1-Епеш Б. ег а1., 2003).

При ЭМ выявлены дву- и многоядерные фиброзные астроциты, содержащие в своей цитоплазме значительное количество глиофибрилл (признак активации). Отдельные астроциты находились в непосредственном контакте с олигодендроцитами, цитоплазма которых была дистрофически изменена по светлому типу, возможно, за счет тесного и повреждающего

контакта с лизосомами астроцита. В зоне бляшки в участках тесного контакта гипертрофированных отростков фиброзных астроцитов с эпендимой обнаружено разрушение последней, что может свидетельствовать о повреждающем воздействии астроцитов на эпендиму.

Таким образом, установлена высокая активность астроцитов, проявляющаяся пролиферацией, избыточным образованием глиофибрилл в цитоплазме, увеличением размеров и числа отростков, разрушающих эпендиму, а также тесным и, возможно, повреждающим контактом с олигодендроцитами. В наибольшей степени число астроцитов увеличивалось на периферии бляшек, особенно молодых, где происходят активные иммунопатологические процессы. Наши данные поддерживают предположение E.Zeinstra и соавт. (2000) о негативной роли астроцитов при PC, в том числе в качестве антигенпредставляющих клеток при действии избытка IFNy, а также вследствие терможения ими рсмиеливизации при образовании своего рода рубцовой ткани в ЦНС (Compston A., Lucas К., 1997). Клеточное опустошение внутри бляшек и резкое увеличение количества астроцигов на периферии бляшек, усиливающиеся по мере старения бляшек, также Можно рассматривать с позиции отрицательного влияния астроцитарного рубца, окружающего бляшки и препятствующего свободному перемещению глиальных клеток. Вероятно, вследствие этого число клеток вокруг бляшек увеличивается.

Патология сосудов.

При светооптическом исследовании головного мозга установлены изменения артерий всех уровней. В большинстве артерий эластическая мембрана была распрямлена, расслоена, истончена и на некоторых участках отсутствовала. Мышечная оболочка в них не определялась, и стенка сосудов была представлена только рычло расположенными коллагеновыми волокнами. Эластин во внутренней эластической мембране в большинстве случаев был утрачен. Эндотелий определялся только в некоторых сосудах. Стенки крупных вен были утолщены и представлены рыхлым волокнистым коллагеном, просвет их значительно расширен. Наиболее выраженные изменения вен выявлялись в перивентрикулярной области. Стенки капилляров были также утолщены и образованы соединительной тканью.

При ЭМ исследовании микроциркуляторного русла отмечались дистрофические изменения эндотелиоцитов по светлому типу с резким истончением и прерывистостью внутренней и наружной базальных пластин сосуда. В перицитах встречались явления апоптоза при умеренных дистрофических изменениях цитоплазмы. Иногда вне сосудов встречались свободно лежащие эритроциты типичной электронной плотности, что подтверждает нарушение ГЭБ при PC.

Периваскулярно светоптически часто определялись инфильтраты, состоявшие преимущественно из Т лимфоцитов. Инфильтраты распределялись неравномерно и окружали 7-70% сосудов. Локализация инфильтратов не связана с наличием или отсутствием бляшек и их возрастом.

Изменения сосудов всех типов по степени тяжесги и по частоте встречаемости не зависели от их положения в очаге демиелинизации или вне его. Изменения сосудов были распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов, которые являются маркерами PC.

Потеря мышечного слоя, повреждение внутренней эластической мембраны в артериях и утолщение стенок вен могут объяснить некоторые клинические феномены при PC, в частности, повсеместно встречающийся при PC синдром вегетативно-сосудистой дистонии, синдром «холодных ног» и livedo reticularis.

Таким образом, при PC установлен синдром васкулита (васкулопатии), проявляющийся изменениями сосудов, всех типов, а не только микроциркуляторного русла, как представлялось ранее (Зинченко А.П., 1973). Эти изменения по тяжести и частоте встречаемости не зависят от их локализации и распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов, являющихся маркерами PC. Они, вероятно, свидетельствуют о системном поражении сосудов при PC. Системность подтверждается ранее полученными нами данными, свидетельствующими о поражении сосудов вне ЦНС. Обнаруженные нами признаки васкулита дополнительно включают истончение стенок артерий с образованием вокруг них микрополостей, а также утолщение и гомогенизацию стенок вен, вокруг которых расположены бляшки PC.

Образование полостей в белом веществе мозга.

Макро- и микроскопически в белом веществе и коре головного мозга обнаружены множественные полости от 20-30 мкм до 2-3 мм в диаметре, с четкими границами, располагающиеся обычно периваскулярно (в основном, вокруг артерий). Полости встречались как в очагах демиелинизации, так и вне их, но в бляшках их было значительно больше, и в некоторых из них полости занимали до 20% площади. Микроскопически стенки полостей были представленными глиальными волокнами. При окраске по методу Маллори установлено, что стенка полости представлена глиальными волокнами фиолетового цвета, стенки артерий только коллагеновыми волокнами синего цвета. Вокруг сосуда в полости рыхло располагались коллагеновыс волокна. Исследование с помощью растрового электронного микроскопа показало, что стенки полости не имели какой-либо выстилки, а были представлены рыхло расположенными глиальными волокнами.

Выявленные при PC множественные периваскулярные микрополости при своем дальнейшем росте под воздействием воспалительного процесса могут быть, по нашему мнению, источником атрофии вещества мозга, причины которой в настоящее время точно не установлены и обсуждаются.

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Параметры иммунитета у больных с различными типами течения PC в различные фазы процесса.

Изменения клеточного иммунитета.

У пациентов с PC отмечалось снижение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3) (р<0,05), Т-хслперов (CD4) и цитотоксических лимфоцитов (CD8) (р<0,05). Уровни клеток, несущих маркер CD95 и HLA II были повышены в общей группе больных PC (p<0,05). При ПРС в активной фазе наблюдалось более выраженное снижение абсолютного количества CD4. и CD8 клеток (р<0,01). Во время обострения РРС по сравнению с нормой также отмечалось

некоторое снижение абсолютного количества CD8 клеток. При обострении РРС и в активной фазе ПРС отмечалось увеличение абсолютного количества клеток несущих рецептор к IL-2 (CD25) (р<0,05) и клеток, готовых к апоптозу (CD95) (р<0,01). При обострении РРС, кроме того, наблюдалось увеличение клеток, несущих молекулы HLA II класса (р<0,05).

Количество клеток, готовых к апоптозу (CD95), возраставшее при активизации процесса, коррелировало с CD4 (r=0,50; p<0,05), индексом дифференцировки (CD4/CD8; r=0,64; р<0,01) и CD16 (r=0,47; р<0,05). Учитывая обнаруженное снижение количества цитотоксических CDS лимфоцитов на периферии при РРС, а также наличие корреляционной связи CD95 с CD 16 лимфоцитами и ее отсутствие — с CDS лимфоцитами, можно уверенно предполагать миграцию CD8 клеток периферической крови в ЦНС с дальнейшим участием их в повреждении миелина.

Повышение CD95 клеток при обострении РРС и активном ПРС по сравнению с контрольной группой отражает активацию процессов апоптоза, возможно, как компенсаторную реакцию на аутоагрессию Т-киллеров, повреждающих олигодендроциты. Однако при PC апоптоз недостаточно эффективен, т.к. затрагивает преимущественно CD4 лимфоциты.

Изменения показателей цитокннового звена иммунитета.

Спонтанная продукция провоспалительных цитокинов TNFa, IFNy, IL-ip и IL-6 увеличивалась в активную фазу PC. Однако если при РРС изменения концентрации всех провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и культуральной среде коррелировали с клинической стадией заболевания и уровни продукции имели тенденцию к возвращению к норме при выходе пациентов в ремиссию, то при ПРС наблюдалось менее выраженное изменение уровня спонтанной продукции IL-tp. При ПРС спонтанная продукция IL-6 возрастала до максимальных значений, в сыворотке крови наблюдались наиболее высокие концентрации TNFa и IFNy, изменения продукции не возвращались к референтным значениям и характеризовались постоянным снижением стимулированной продукции.

Продукция Тх2 цитокинов IL-4 и 1L-10 при РРС претерпевала изменения, коррелировавшие со стадией заболевания: снижалась в стадии обострения и приближалась к уровню нормальных значений в стадии ремиссии. При ПРС динамика изменений продукции IL-4 и IL-10 была иной: в активной фазе наблюдались более высокие уровни спонтанной продукции IL-4 и 1L-10 и их концентрации в сыворотке, а уровень индуцированной продукции был постоянно снижен. Обнаруженные изменения продукции цитокинов при PC, в частности, повышение уровней IL-ip, TNFa и lFNy, могут быть объяснены персистенцией антигена (вероятно, белка миелина) в циркуляции, сопровождающейся поддержанием аутоиммунного воспаления. Хотя, в целом, увеличение продукции провоспалительных цитокинов повышает тяжесть PC, как за счет поддержания хронического воспаления, вызывающего поражение аксонов, так и за счет блокирования проведение импульсов по частично демиелинизированным нервным волокнам, но с другой стороны, повышенный уровень TNFa, опосредующий TNF-путь апоптоза клеток глии, способствует элиминации активированных Т-лимфоцитов. Повышение 1L-4 и IL-IO при PC может рассматриваться как попытка иммунной системы подавить

неадекватный Txl ответ, приводящий к повреждению глии. При этом IL-4 и 1L-I0 могут переключать иммунный ответ на Тх2 на фоне циркуляции в периферической крови фрагментов миелина, поступившего из ЦНС. Можно предположить, что два типа течения PC (РРС и ПРС) являются различными стадиями единого иммунопатологического процесса и прогрессирующий тип обусловлен срывом адаптационных механизмов и более глубокими нарушениями иммунитета.

Изменении пролиферативной активности лимфоцитов.

С целью выявления активированных пролиферирующих клонов лимфоцитов в периферической крови больных PC была оценена спонтанная и индуцированная in vitro пролиферация лимфоцитов в РБТЛ. Выявлено достоверное повышение уровня спонтанной протиферации в группах больных с обострением РРС и активацией ПРС по сравнению с группой контроля, и ее снижение в период ремиссии/стабилизации. Исследование пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на введение специфическою антигена — основного белка миелина (ОБМ) - в трех различных концентрациях (2,5мг/мл, 7,5мг/мл, 15мг/мл) выявило достоверное увеличение индекса пролиферации у больных ПРС в активную фазу. При стабилизации процесса наблюдалось снижение индекса пролиферации, который оставался повышенным по сравнению с уровнем нормальных значений. Очевидно, что именно в ответ на ОБМ происходит размножение, в первую очередь, антигенспецифических CD8 лимфоцитов (Mostratica S.M. ct al., 1995), которые в условиях in vivo мигрируют в ЦНС. При этом у больных ПРС в неактивную фазу число ОБМ-спсцифических CD8 лимфоцитов остается повышенным.

Параметры иммунитета у больных с благоприятным (БРС) и неблагоприятным (ПРС) рассеянным склерозом.

При БРС установлено нормальное соотношение субпопуляций лимфоцитов, повышение спонтанной продукции 1L-1 (i и к о н ц е н т р alL-1 р в сыворотке, спонтанной продукции IL-6, повышение концентрации ITNy в сыворотке на фоне умеренного снижения индуцированной продукции IL-6 и IL-10. Данные изменения могут служить проявлением активации иммунного ответа по клеточному типу, реализуемому при участии Txl типа.

При НРС наблюдается снижение количества CD8 клеток, увеличение количества В лимфоцитов, клеток, несущих молекулы HLA II класса, снижение спонтанной п р о д у к iIL-ljî при повышении спонтанной продукции и содержания в сыворотке IFNy и TNFa, повышение спонтанной продукции и концентрации в сыворотке IL-4 при значительном снижении индуцированной продукции 1L-1P, IL-6 и IL-4. Указанные изменения мы рассматриваем как проявление недостаточно выраженного Txl иммунного ответа и подключение Тх2 иммунного ответа на фоне снижения функциональных возможностей продукции цитокинов мононуклеарами периферической крови.

Снижение количества CD8 лимфоцитов при НРС, по-видимому, обусловлено их активной миграцией в ЦНС с сопутствующим повышением иммунорегуляторного индекса. Увеличение количества CD20 и клеток, несущих молекулы HLA II класса при НРС служат проявлением активации иммунного ответа по клеточному типу, реализ>емому при участии Txl типа.

Неэффективный иммунный ответ Т хслперов 1 типа на фоне снижения функциональных возможностей продукции цитокинов мононуклеарами периферической крови не приводит к полноценному переключению иммунного ответа на Т-хелперный 2 типа. Несмотря на неэффективность Тх1 иммунного ответа, у больных с НРС сохраняются высокие уровни спонтанной продши тара и сывороточной концентрации ПМРа и [ПЧу. При этом уровни ТЫРа и 1РЫу коррелируют с ЕБ88, что отражает, очевидно, прямое повреждающее действие данных цитокинов на миелин и ТЫРа опосредованный апоптоз клеток глии.

Результаты иммуномодуляции препаратами №N{3-1Ь, КОП-1 и метилпреднизолон (МП).

Для изучения влияние иммуномодулирующей терапии на показатели иммунного статуса больных РС было сформировано три группы пациентов: первая группа получала 1Р^-1Ь, вторая - КОП-1, третья - МП. Поскольку препараты и КОП-1 назначаются больным РС в стадии

ремиссии/стабилизации для профилактики обострений и проявляют свой положительный клинический эффект при длительном приеме, мы проводили иммунологическое исследование до назначения терапии и через три месяца приема препарата. МП назначали короткими курсами для купирования обострений, поэтому изучение иммунологических параметров проводилось перед началом курса и на 10-й день терапии.

Больные первой группы (п=12) получали интерферон-бета-1Ь (1РЫР-1Ь, бетаферон, "Шеринг-АГ", Германия) в дозе 8 ММЕ подкожно через день. Характеристика пациентов — см.табл.1. В фазе ремиссии/стабилизации находились 7 пациентов, в фазе относительной клинической нестабильность (стихающего обострения, продолжающегося улучшения) — 5 пациентов. Все больные не получали патогенетического лечения в течение месяца до начала курса 1РКр-1Ь.

Эффективность терапии оценивали в баллах: 0 — нет эффекта (продолжение прогрессирования или дальнейшее ухудшение), 1 — сомнительный или нестойкий эффект, 2 - слабый положительный эффект (исчезновение/улучшение 1-2 симптомов, стабилизация по шкале ЕБ88), 3 -умеренный положительный эффект (исчезновение/улучшение 3-4 симптомов, снижение по шкале ЕБ88 на 0,5 балла), 4 - выраженный эффект (исчезновение/улучшение .4-6 симптомов, улучшение по шкале ЕБ88 на 1-1,5 балла), 5 — резко выраженный эффект (уменьшение тяжести по шкале ЕБ88 на 2 и более балла). Положительным считали только достоверный клинический эффект - 3 и более баллов. Кроме того, при оценке эффекта терапии учитывали частоту и тяжесть обострений на фоне приема препарата. У 5 из 8 больных с ВЛРС отмечалось усугубление неврологической симптоматики, которое у 2 больных после применения общеукрепляющих средств стабилизировалось. Курс 1РЫр-1Ь длился от 6 до 12 месяцев. На 6 месяце лечение прекратили 4 пациента, у которых наблюдалось неуклонное прогрессирование на фоне приема 1РКР-1Ь, и которые перенесли не менее 2 обострений, потребовавших назначения кортикостероидов. Неврологическое и иммунологическое обследование проводилось до начала лечения, на 3-м

месяце курса IFNß-lb и, иногда, при прекращении приема препарата. В статистическую обработку были включены данные, полученные до начала приема IFNß-lb и на 3-м месяце.

На фоне лечения IFNß-lb умеренный положительный эффект наблюдался у 3 (25%) больных с РРС, слабый положительный эффект- у 2 (17%) больных с РРС, отсутствие прогрессирования - у 3 (25%) больных с ВПРС, что было расценено, как слабый положительный эффект проводимой терапии; 4 (33%) пациента завершили курс IFNß-lb досрочно в связи с отсутствием эффекта и продолжением прогрессирования. Таким образом, отчетливый положительный эффект установлен в 25% случаев, полное отсутствие эффекта - в 33%.

Влияние IFNß-lb на иммунитет проявилось в снижении количества клеток с рецептором к IL-2 (CD25), прод>кции 1L-Iß, IL-6 и TNFa. Снижение продукции провоспалительных цитокинов сопровождалось повышением продукции противовоспалительных цитокинов (IL-4). На основании полученных результатов можно говорить о том, что IFNß-lb оказывает мягкое иммуномодулирующее действие с подавлением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляции продукции

противовоспалительных цитокинов.

Клиническая эффективность различалась в зависимости от особенностей исходного иммунологическою статуса: положительный клинический эффект наблюдался у пациентов с исходным преобладающим Txl иммунным ответом; при наличии иммунологических признаков смешанного Тх1/Тх2 ответа, клинический эффект IFNß-lb отсутствовал. Это может объясняться способностью усиливать ремиелинизацию благодаря стимуляции

продукции астроцитами ростовых факторов (Sharief M.K. et al., 1998), которые влияют на пролиферацию и созревание олигодендроцитов, а также защищают клетки-предшественники олигодендроцитов от цитотоксического действия TNFa. Выявленные особенности продукции IL-lß и IL-4 могут быть использованы в качестве прогностических критериев эффективности

Вторая группа состояла из 10 пациентов (см.табл.1). В фазе стихающего обострения находились 2 больных, ремиссии - 8. Данную группу больных лечили, наряду с общеукрепляющей и симптоматической терапией, подкожным введением копаксона (КОП-1) фирмы TEVA. Препарат назначали ежедневно по 20 MI. Эффективность применения препарата оценивали так же, как и у больных, получавших

Умеренный положительный эффект от лечения КОП-1 наблюдался у 4 (40%) больных при РРС, слабый положительный эффект — у 3 (30%) больных с РРС. У 2 больных с ВПРС при отсутствии признаков клинического ухудшения отмечалось субъективное ухудшение состояния, выражавшееся в нарастании утомляемости. Один пациент досрочно завершил курс КОП-1 на 3-м месяце из-за развития побочных реакций в виде гиперемии и отечности лица, стеснения в груди, головной боли в течение нескольких часов после введения препарата. При этом побочные реакции не купировались назначением симптоматической терапии. Таким образом, отчетливый положительный эффект зафиксирован в 40% случаев Субъективное улучшение состояния отмечено у 7 пациентов (снижение утомляемости и повышение работоспособности).

Проведенные исследования не позволили выявить изменения параметров клеточного иммунитета или продукции цитокинов после 3-х месячного курса лечения КОП -1.

IFNß-Ib и КОП-1 относятся к иммуномодуляторам и их эффекты, несмотря на различия, ёо многом схожи. Различия в клинической эффективности этих двух препаратов можно объяснить тем, что группы пациентов, получавших данные препараты, были неоднородны: больные, получавшие КОП-1, имели существенно более благоприятные клинические параметры в отношении возраста, длительности и тяжести и типа течения PC. Отсутствие иммунологических изменений в процессе лечения КОП-1 встречалось и в других исследованиях. Наши результаты поддерживают концепцию B.Gran и соавт. (2000), согласно которой механизм действия КОП-

1 сводится к выработке антигенспецифической супрсссорной активности, реализующейся, прежде всего, в ЦНС и не сопровождающейся изменениями продукции цитокинов на системном уровне.

Больные третьей группы — 22 пациента с достоверным PC по шкале C.M.Poscr (1983)- получали МП (см.табл.1). Все пациенты находились в стадии обострения. МП назначали внутривенно в дозе 500 мг в день на 400 мл физиологического раствора ежедневно первые три дня, затем через день 1-3 раза. Курс лечения составлял 5-8 дней. Иммунологические показатели исследовали до и через 10 дней после начала гормональной терапии. Эффективность препарата оценивали по той же балльной шкале, что и для IFNß-lb. Во время курса МП у 2 больных наблюдались явления диспепсии, у 3 больных — задержка жидкости и увеличение веса тела на 1,5-3,5 кг, у 1 больного — повышение артериального давления.

При оценке на 10-й день хороший клинический эффект отмечался у 4 (18,2%) из 22 больных, умеренный - у 9 (41%), слабый - у 6 (27,3%) и сомнительный - у 3 (13,5%) пациентов. После 10 дня курс МП завершали и всем пациентам назначали препараты метаболической терапии. При оценке на 21 день хороший клинический эффект наблюдался у 7 (31,8%) из 22 больных, умеренный - у 12 (54,5%), слабый - у 1 (4,5 %) и сомнительный - у

2 (9,2%) пациентов. Таким образом, положительный клинический эффект на 10 день наблюдался в 59,2% случаев, на 21 - в 86,3%.

МП в принятой нами дозировке оказал преимущественно системный иммуносупрессивный эффект, выражавшийся в снижении экспрессии антигенов HLA II класса и продукции провоспалительных цитокинов, не оказывая существенного влияния на секрецию противовоспалительных цитокинов. После курса МП наблюдалась тенденция к снижению относительного количества CD25 и CD95. Поскольку повышенную экспрессию антигенов HLA II и рецепторов к 1L-2 принято рассматривать как признак активации иммунной системы, действие МП на субпопуляции лимфоцитов можно охарактеризовать как подавляющее (Southanthiran M., Strom Т.В., 1994). Данные эффекты ведут к снижению антигенпредставления, пролиферации и миграции лимфоцитов в очаги демиелинизации и снижают интенсивность поспалителъного процесса. Наблюдаемое при обострении повышение количества клеток, готовых к апоптозу (CD95), после курса МП снижалось. Принимая во внимание способность МП индуцировать апоптоз ^еш8тк V.I. et al., 2001), снижение количества клеток, экспрессирующих Fas,

может быть проявлением успешной элиминации аутоагрессивных клонов Т лимфоцитов.

Изучение уровней продукции противоспалительных цитокинов 1Ь-4 и 1Ь-10 не позволило нам выявить достоверных различий у пациентов до и после лечения МП. Это свидетельствует о том, что МП, снижая продукцию провоспалительных цитокинов, не оказывает существенного влияния на продукцию противовоспалительных цитокинов и не переключает иммунный ответ с Тх1 на Тх2, проявляя лишь системный иммуносупрессивный эффект.

Таким образом, проведенный анализ клинического эффекта и иммунологических механизмов действия современных иммуномодуляторов позволяет говорить о том, что, несмотря на эффективное купирование обострений (МП), снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания (1РКР-1Ь, КОП-1), а также восстановление некоторых патологически измененных показателей иммунного статуса, данные препараты не обеспечивают полной нормализации параметров клеточного и цитокинового звеньев иммунитета и достаточного клинического эффекта

Эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов.

Таблица 6.

Характеристика пациентов, получавших лечение иммуноглобулинами

ВВИГ- М ВВИГ- в

Число больных 11 16

Ж/М 7/4 9/7

Возраст 344:10,9 35,1±П,3

Длительность РС (лет) 8,1 ±7,3 10,1±9,1

6 РРС, 7 ВПРС, 2 ППРС,

Тип течения 7 РРС, 4 ВПРС 1 ПРРС

ЕОББ 4,68±2,3 5,37±2,6

Длительность лечения (мсс) 10,4±] 1,2 4,4±3,2

Примечание. ВВИГ-М - внутривенный иммуноглобулин, обогащенный ¡ЯМ, ВВИГ-О - внутривенный ¡яО. ВПРС - вторично-прогредиентный РС, ППРС - первично-прогредиентный РС, ПРРС - прогредиентно-ремиттирующий РС.

I группа больных РС получала ВВИГ-М -. пентаглобин ("Вк^евГ); II группа - ВВИГ-О — интраглобин или иммуноглобулин человеческий для внутривенно о введения ("Вк^свГ, "1шЫо") Режим введения для обеих групп: 0,4 г/кг веса сухого вещества в течение 3 дней и затем ежемесячно 0,15-0,20 г/кг в течение 3-36 месяцев Препараты вводили внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора со скоростью из расчета 1 флакон (50 мл, 2,5 г сухого вещества) в течение 80 мин Иммунологический статус исследовали каждые 3-6 месяцев; МРТ и МРС (1,5 Т; 81шеш) проводили каждые 3-6 месяцев. Клиническую оценку результатов лечения на основании изменения неврологического статуса проводили в соответствии с балльной шкалой как при лечении 1ГГ")р-1 Ь.

Безопасность и переносимость терапии ВВИГ.

Побочные эффекты практически отсутствовали или были несущественными. У 3 (11%) пациентов при первом введении ВВИГ-О в течение первых суток регистрировалась субфебрильная температура, чувство усталости. У 1 больного (4%) при лечении ВВИГ-О наблюдались боли в мышцах в течение нескольких часов после каждого введения, у 2 (8%) - сыпь на коже в течение 2 суток после первого введения ВВИГ-О и ВВИГ-М.

При использовании обоих типов ВВИГ наблюдается отчетливое снижение частоты обострений, более значительное и быстрее возникающее при применении ВВИГ-М (табл.7). Снижение степени тяжести по шкале инвалидизации в случаях использования ВВИГ-М составляло в среднем

0,55 балла, ВВИГ-О - 0,28 балла. В целом, при лечении ВВИГ-М положительный эффект составил 64%, ВВИГ-О - 44%. Отказались от дальнейшего лечения ввиду его недостаточной, по мнению пациентов, эффективности через 2-4 месяца при применении ВВИГ-М - 18% больных, ВВИГ-О - 38%. При этом только в группе пациентов, получавших ВВИГ-М, выявлены 3 больных, настоявших на повторном проведении курса лечения ВВИГ-М, и 1 пациент, отказавшийся от прекращения терапии ВВИГ-М при приближении сроков ее окончания (через 2 года).

Таблица 7.

Клинические результаты лечения иммуноглобулинами

ВВИГ-М ВВИГ-О Различия между

_группами

Частота обострений до лечения Частота обострений в процессе лечения Частота обострений после лечения Снижение степени тяжести по шкале Достоверный положительный клинический эффект

Отказ от дальнейшего лечения вследствие недостаточной эффективности Отказ от прекращения лечения после окончания курса лечения Проведение повторного курса лечения по просьбе больного______

При оценке эффективности всех ВВИГ вместе в зависимости от типа течения РС установлено, что эффективность ВВИГ при РРС составляет 73%, при ПРС (ППРС+ВПРС+ПРРС) - 33% (р<0,05).

Иммунологические результаты лечения ввиду относительно небольшого числа больных в группах и значительного разброса результатов были недостоверными и носили характер тенденции.. Нас интересовали, прежде всего, различия в иммунологических эффектах при применении двух принципиально различающихся групп препаратов ВВИГ, поэтому

1,36+0,92 1,2+1,5

0,36±0,51 0,87+1,4

0,25+0,46 0,29+0,5

0,55+0,64 0,28+0,55

7(64%) 7(44%)

2(18%) 6(38%)

1 (9%) 0

3 (27%) 0

р<0,05

направления изменений иммунологических показателей представлены в виде стрелок (табл.8).

В верхней половине таблицы 8 представлены показатели, которые изменялись однонаправлено при лечении ВВИГ-М и ВВИГ-G. В обеих группах отмечено повышение уровня субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), компенсирующее существующий до лечения у больных иммунодефицит. Одновременно при этом снижался в обеих группах уровень активационных маркеров и количестео сенсибилизированных к миелину Т лимфоцитов в реакции РБТЛ. Указанные изменения в иммунитете можно однозначно рассматривать как позитивные и связанные с механизмом действия всех ВВИГ. Изменения продукции про- и противовоспалительных цитокинов имели высокий разброс и в настоящий момент их трактовка затруднена. Особый интерес представляют иммунологические различия в результате лечения двумя типами ВВИГ, представленные в нижней половине таблицы, которые имеют место, но также не достигают степени достоверности из-за небольшой численности групп.

Таблица 8.

Иммунологические результаты лечения иммуноглобулинами

ВВИГ-М ВВИГ-G

CD3, CD4, CD8 Т г

CD 16, CD20, CD25, HLAII, CD95 1 i

IL-4-сывороточная, IL-4-спонтанная продукция 1 I

TNFa-сионтанная, TNFa-сывороточная продукция Т т

TNFa-индуцированная продукция » 1 I

IFNy-споитанная продукция т t

РБТЛ с миелином 1 I

IgG.lgA т 1 t

1Ы-индуцированная продукция t

1Ь6-спонтан, 1Ь6-индуцированная 1 т

IgE 1 г

1Ь6-сыворточная продукция т I

IFNy-индуцированная, IFNy-сывороточпая продукция t I

IfiM т I

Где ВВИГ-М - внутривенный иммуноглобулин, обогащенный иммуноглобулином М, ВВИГ-О - внутривенный иммуноглобулин О.

Длительный МРТ и МРС мониторинг, проведенный у 10 пациентов, получавших ВВИГ, установил положительные изменения у 5 из 6 больных, получавших ВВИГ-М и у 1 из 4, получавших ВВИГ-О. Отрицательные результаты получены у 1 пациента в каждой группе.

Таким образом, у 67% больных (п=6), получавших ВВИГ-М, отмечены уменьшение числа и размеров очагов демиелинизации в головном мозге по данным МРТ, при отсутствии положительных результатов в группе, получавшей ВВИГ-О (р<0,1). В процессе лечения ВВИГ-М у 83% больных

уменьшился или исчез отек вокруг очагов демиелинизации, в то время как при использовании ВВИГ-G такого не зафиксировано (р<0,05). При МРС-мониторингс у всех 6 пациентов, получавших ВВИГ-М, отмечены положительные изменения в очагах демиелинизации с тенденцией к нормализации концентрации основных метаболитов (NAA, Ins, Lipid). При лечении ВВИГ-G таких пациентов оказалось значительно меньше - 33% (р<0,05).

При мониторинге с помощью МРС пациентки с РРС, получавшей непрерывно в течение двух лет препарат ВВИГ-М пентаглобин, зарегистрировано не только отсутствие обострений на протяжении периода лечения, но и постепенное восстановление метаболитов в исследуемых очагах демиелинизации. Положительные изменения отмечены даже для NAA, наиболее трудно восстановимого метаболита, уровень которого коррелирует с числом аксонов в единице объема мозга. Однако, после прекращения лечения после окончания двухлетнего курса, несмотря на отсутствие обострений и клинических признаков прогрессирования PC, при МРС спустя 6 месяцев зарегистрирована отрицательная динамика в виде снижения NAA и снижения соотношений метаболитов.

В настоящее время точные механизмы действия ВВИГ, как и других иммуномодуляторов, неизвестны. Но только для ВВИГ уже доказан в эксперименте на животных уникальный механизм действия - стимуляция ремиелинизации, наиболее выраженный у IgM. По-видимому; этим обусловлен более значимый клинический, а также достоверные положительные эффекты при мониторинге с помощью МРТ и МРС у больных, получавших курсовое лечение ВВИГ-М.

ВВИГ не признаны в качестве стандарта терапии PC в мире ввиду невозможности существенно наращивать объемы их производства из-за необходимости использования в качестве сырья донорской крови, однако уже прочно заняли лидирующие позиции в лечении PC у беременных и кормящих, а также у детей и подростков до 18 лет. У этих категорий лиц другие им'муномодуляторы в настоящее время не разрешены.

Наш собственный опыт позволяет заключить, что по сравнению с другими иммуномодуляторами ВВИГ имеют следующие неоспоримые преимущества: 1. Меньше всех побочных эффектов; 2. Сильнее всех снижают частоту обострений PC; 3. Обладают самой низкой стоимостью; 4. Субъективно переносятся наиболее комфортно (введение 1 раз в месяц).

Высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток.

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 8 больных с PC, прошедших лечение ВИСТ с АТСК (б прошли лечение в ВМедА, 2 - в других учреждениях СПб). Имеется подробная информация еще о 8 пациентах (прошедших лечение в Новосибирске, Екатеринбурге и Москве), и менее подробная о других 17 больных (прошедших терапию в Самаре). Обращает на себя внимание (табл.9) сильный разброс эффективности от 88% (СПб) до 38% (Новосибирск, Москва и Екатеринбург вместе). Такие различия в эффективности могут быть обусловлены как неоднородностью групп пациентов, так и особенностями методик проведения ВИСТ и АТСК. По-видимому, строгое

соблюдение международного протокола, принятое в Военно-медицинской академии, является фактором, способствующим улучшению результатов лечения.

Таблица 9.

Характеристика и результаты лечения пациентов высокодозной иммуносупрессивной терапией (ВИСТ) с аутологичной трансплантацией стволовых клеток (ЛТСЮ переферической крови._

СПб Новосибирск (3), Москва (2) и Екатеринбург(3) Самара Итого

Число больных 8 (6-ВМедА) 8 17 33

Средний возраст (лет) 36,8 33,4 32

Длигельность РС (лет) 10,3 11,2 9

Тип течения 6ВПРС, 1ППРС, 1РРС 8ВПРС 12 ВПРС, 5 РРС

ЕОББ до лечения 5,3 6,6 6,1

Положительный эффект через 6 мес. (остановка прогрессирования или улучшение) 7 (88%) 3 (38%) 12 (71%) 22 (67%)

Длительность наблюдения (лет) 2,6 1,9 1.1

ЕОБЯ после лечения 4,9 5,1 ' 5,9

Прогрессирование в дальнейшем 13% 63% 29% 33%

У всех больных непосредственно после ВИСТ с АТСК в течение 2-6 недель наблюдались различные осложнения: 1) агранулоцитоз; 2) тромбоцитопения с петехиальной сыпью на коже и меноррагиями; 3) анемия; 4) лихорадка; 5) энтеропатия; 6) кандидозный стоматит и эзофагит; 7) атония мочевого пузыря; 8) ЦИСПП; 9) пролежень в области крестца; 10) обострение хронического наружного геморроя. Все указанные осложнения были успешно купированы соответствующей терапией.

У 10 (63%) пациентов из 16, в отношение которых у нас имеется подробная клиническая информация, в течение первых 6 месяцев наблюдался регресс неврологической симптоматики с уменьшением тяжести состояния по шкале J.Kшtzke EDSS (1983) на 0,5-4,5 балла (в среднем на 1,6±1,5). У 4 из оставшихся больных степень тяжести после лечения не изменилась и стабилизация сохраняется спустя 1 год наблюдения, что можно расценить как положительный результат от лечения. У 2 пациентов лечение не вызвало не только остановку, но даже замедления прогрессирования РС. У 4 больных, вначале расцениваемых как имеющих положительный результат от лечения вследствие регресса симптоматики,

спустя 6-17 месяцев после лечения, вновь началось прогрессирование заболевания. Таким образом, положительный эффект (стабилизация или улучшение) после применения ВИСТ с АТСК у наблюдаемых нами лично 8 пациентов и 8 больных, о которых имеются подробные сведения в публикациях, спустя год и более после лечения составляет в целом 63%. Безрецидивный регресс симптоматики в течение года и более отмечен у 6 (38%). У 4 (25%) пациентов зафиксирован повторный запуск патологического процесса с прогрессированием заболевания.

При нейровизуализационном мониторинге 9 пациентов положительные изменения отмечены у 7 (78%) больных, из них у 5 (71%) отмечено снижение или полное исчезновение отека вокруг очагов демиелинизации, у 3 (43%) -уменьшение числа очагов демиелинизации в головном мозге. У 2 пациентов с положительным результатом лечения выявлено восстановление соотношения метаболитов в мозге при МРС. В первом случае концентрации метаболитов при МРС восстановились до нормальных значений, во втором - отмечено значительное улучшение, однако не достигшее нормы.

Иммунологические изменения при сравнении результатов до и после ВИСТ с АТСК характеризовались следующими особенностями: 1) позитивными изменениями клеточного иммунитета с повышением процентного содержания СБ8 лимфоцитов, нормализацией значений иммунорегуляторного индекса, повышением уровня маркеров апоптоза СБ95; повышением уровня противовоспалительного цитокина 1Ь4 (спонтанной продукции, сывороточной и индуцированной), и способствующего процессам ремиелинизации 1Ь6 (спонтанной продукции и индуцированной); снижением содержания иммуноглобулинов всех фракций; 2) повышением уровня провоспалитсльных цитокинов ТКБа и 1РЫу (спонтанной продукции, сывороточной и индуцированной); повышением РБТЛ с миелином всех трех концентраций.

Метод АТСК в настоящее время показал самую высокую эффективность среди всех других методов терапии РС. Данный метод можно рассматривать как патогенетический вследствие способности полностью в ряде случаев останавливать, а иногда и вызывать частичное восстановление утраченных в процессе заболевания функций. Однако, этот метод лечения, по-прежнему, является экспериментальным, его истинная эффективность и недостатки проявятся лишь спустя десятки лет, и, соответственно, ни о каком широком внедрении его в практику речь пока идти не может. Нельзя также сбрасывать со счета возможную летальность при проведении данного лечения и чрезвычайно высокую его стоимость.

Кроме того, нуждаются в изучении механизмы, обеспечивающие положительные, а также, отрицательные в некоторых случаях результаты лечения. Необходимо объяснить полученный нами факт, свидетельствующий об одновременном протекании противоположных процессов в иммунной системе у пациентов с отчетливым положительным клиническим результатом и с позитивными изменениями при нейровизуализационном мониторинге.

Таким образом, ВИСТ с АТСК является перспективным методом лечения РС. Его эффективность составляет в среднем 67% и широко варьирует в России, достигая 83% в Военно-медицинской академии, что требует установления причин этого явления в дальнейших исследованиях. В настоящее время летальность при применении этого метода в России не установлена. Сразу после проведения терапии у 63% больных наблюдается регресс неврологической симптоматики в среднем на 1 балл и стабилизация симптоматики у 25% пациентов. Положительный

эффект полностью отсутствует у 12% всех больных. Однако спустя 6-17 месяцев у 29% пациентовм с положительным результатом наблюдается повторный запуск прогрессировали PC. Данные МРТ и МРС подтверждают положительные результаты лечения. Иммунологический мониторинг свидетельствует о положительных изменениях со стороны клеточного иммунитета и отрицательных со стороны цитокинов и РБТЛ, что требует дальнейшего изучения и объяснения.

Состояние АО-системы при ГС и возможности ее коррекции.

Состояние процессов свободнорадикального окисления и ЛО-системы оценивали у 30 пациентов с PC (n-19) и рассеянным энцефаломиелитом (РЭМ) (n-11) (см.табл.1). К РЭМ относили больных с дсмиелинизирующим заболеванием ЦНС, удовлетворяющих критериям C.M.Poser (1983) для PC, и страдающих активной хронической персистируюшей герпетической или боррелиозной нейроинфекцией. Оценка активности в баллах: 0 - ремиссия РРС или отсутствие прогрессирования при ПРС, 1 - легкое обострение, продолжающееся восстановление после обострения РРС или умеренное прогрессирование при ПРС, 2 - отчетливое или выраженное обострение РРС или быстрое прогрессирование при ПРС. Клинические признаки отсутствия активности заболевания определены у 14 больных, умеренной активности —11, выраженной активности - у 5.

Установлено, что при PC «окислительный стресс» с возрастанием продуктов ПОЛ и окислительной деструкции белков на фоне снижения восстановленного глутатиона развивается в большей степени у мужчин, при ППРС, при длительности PC не более 10 лет» Для активности процесса значимыми оказались только показагели базального и стимулированного уровнч продуктов ПОЛ сыворотки крови. ППРС, наиболее неблагоприятный тип течения PC, сочетается с наиболее низкими показателями АО защиты. При данном типе PC дегенерация аксонов, обусловленная повреждающим действием свободных радикалов, преобладает над воспалением и демиелинизацией (Krcmenchutzky M., 2003). Преобладание процессов свободнорадикального окисления у пациентов с длительностью заболевания до 10 лет корреспондирует с существующим представлением о превалировании в начале заболевания воспалительных, а в конце — дегенеративных процессов в ЦНС.

Опыт лечения PC в течение последних двух десятилетий позволил установить, что воздействие на иммунитет далеко не всегда обеспечивает успех лечения. Это определяет необходимость воздействия на патогенетические механизмы заболевания, связанные с активацией свободнорадикальных процессов. Традиционно для коррекции метаболических нарушений, вызванных оксидативным стрессом, в качестве АО применяются производные витаминов. Однако недостатком такой терапии является ее относительно невысокая эффективность. С целью изучения эффективности новых вариантов АО терапии было обследовано 34 больных с определенным диагнозом PC по шкале C.M.Poser (1983) и исключительно ремиттирующим типом течения, как наиболее удобном при проведении испытаний. Клиническую характеристику групп больных - см.табл.1.

Пациенты I группы получали а-липоевую кислоту (эспа-липон) в/в капелыю по 600 мг I раз в день - 10 дней и далее 600 мг внутрь - 20 дней два раза в год (осенью и весной) на фоне симптоматической терапии (баклофен,

дриптан, витамины группы В, массаж, гимнастика). При необходимости (при выраженном обострении) использовали МП.

Пациенты II группы получали а-липоевую кислоту (эспа-липон)по той же схеме и другие АО препараты (АО комплекс) в течение 30 дней два раза в год (осенью и весной) на фоне симптоматической терапии (как и в ! группе). При необходимости (при выраженном обострении) также назначали МП.

Разработанный нами АО комплекс («антиоксидантный коктейль») имел следующий состав:

1. а-липоевая кислота (эспа-липон) в/в капельно по 600 мг 1 раз в день - 10 дней и далее 600 мг в день внутрь - 20 дней

2. Никотинамид в/в капелыю 500 мг 1 раз в день - 10 дней и далее 400 мг в день в 4 приема внутрь - 20 дней (Литвиненко И.В., 1996)

3. Ацетилцистеин 600 мг внутрь 2 раза в день - 30 дней

4. а-токоферола ацетат 40 мг внутрь 2 раза в день - 30 дней *

5. Бета-каротин 10 мг внутрь 2 раза в день - 30 дней *

6. Аскорбиновая кислота 100 мг внутрь 2 раза в день - 30 дней *

7. Селен 50 мкг внутрь 2 раза в день - 30 дней *

8. Трентал 400 мг внутрь 3 раза в день - 30 дней

9. Церебролизин 5 мл в/в 1 раз в день - 10 дней

10. Амантадин (ПК-мерц) 100 мг внутрь 2 раза в день - 30 дней. Примечание: * - указанные компоненты использовались в составе

поливитаминного препарата триовит.

Контрольная группа состояла из больных PC, получавших только симптоматическую терапию и, при выраженном обострении - МП.

Подбор компонентов для АО комплекса («антиоксидантного коктейля») осуществлялся на основании их свойств. В него вошли препараты АО класса (альфа-токоферол, бета-каротин, селен, аскорбиновая кислота), а также препараты, проявляющие непрямые АО эффекты. Так, а-липоат в качестве кофактора регенерирует в окислительно-восстановительных реакциях альфа-токоферол, аскорбиновую кислоту, увеличивает внутриклеточный пул глутатиона (Packer L. et al., 1997), обладает антирадикальным действием (Suzuki YJ. ct ah, 1991). Липоевая кислота проявляет выраженное АО действие, обусловленное наличием в ее структуре тиоловых (-SH) групп, кроме того, она обладает способностью легко преодолевать ГЭБ, что позволяет осуществлять нейропротекцию в ЦНС (Packer L. et ah, 1997). Никотинамид защищает ДНК клеток от повреждения свободными радикалами, снижает гиперпродукцию NO (Andersen H.U. et ah, 1994) и подавляет развитие ЭАЭ (Литвиненко И.В., 1996). Ацетилцистеин наряду со способностью препятствовать развитию острого ЭАЭ (Lehmann D. et ah, 1994), активирует синтез глутатиона (Ferrari G.N., 1995). Альфа-токоферол, бета-каротин, аскорбиновая кислота и селен удаляют супероксид-радикал и потенцируют АО эффекты а-липоевой кислоты. Трентал, церебролизин и амантадин не относятся к препаратам с прямыми АО свойствами, однако оказывают нейропротективные и усиливающие эффекты АО действия. Так, церебролизин, представляя собой гидролизат ткани мозга, содержит аминокислоты, пептиды, и, возможно, ростовые факторы, что позволяет предполагать способность церебролизина стимулировать ремиелинизацию (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). Трентал уменьшает гипоксию за счет улучшения микроциркуляции, кроме того он снижает выработку цитокина,

оказывающего непосредственное повреждающее действие на олигодендроциты -TNFa (Rieckmann Р. et al., 1996). Амантадин (ПК-мерц), благодаря блокированию глугаматных рецепторов, защищает олигодендроциты и нейроны от повреждения (Ferger D., Krieglstein J., 1996), подавляет развитие ЭАЭ (Абдурасулова И.Н. и соавт., 2002), а также снижает патологическую мышечную утомляемость при PC (Krupp L.B. et al., 1995). Подбор сочетания компонентов АО комплекса основан также на проявлениях аддитивности (дополнительности, комплементарности) и синергизма (взаимного усиления эффекта).

Результаты АО терапии.

Применение АО комплекса не вызывало у больных каких-либо серьезных побочных эффектов. АО терапия пациентов с PC в I и во II группах приводила к снижению частоты обострений PC. Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе пациентов, которые получали а-липоевую кислоту вместе с другими АО («антиоксидантный коктейль»). В результате уменьшения частоты обострений заболевания реже возникала необходимость проведения кортикостероидной терапии PC. Число таких курсов снизилось в среднем в два раза по сравнению с ко}прольной группой.

Таблица 10.

Результаты лечения антиоксидантами больных с PC.

Контроль* 1 группа** II группа ***

Количество пациентов 12 18 14

Средняя частота обострений в 2,2±2,0 2,3±1,8 1,8±1,0

год, предшествовавший

лечению

Средняя частота обострений в 1,9±1,5 1,1 ±0,9 0,5 ±0,3 ff

год лечения

Число проведенных курсов 16 9 # 7 #

кортикостероидной терапии

(при сильном обострении РС)

Примечание: * - больные с РС, получавшие только симптоматическую терапию; ** - эспа-липон + симптоматическую терапию; *** - эспа-липон + другие АО + симптоматическую терапию; # - р<0,01 по сравнению с контролем.

Установлено позитивное влияние АО терапии, особенно АО комплекса, на скорость прогрессирования заболевания. В контрольной группе за 2 года симптоматической терапии средняя степень тяжести по шкале увеличилась на 0,8 балла, в то время как в группе больных, получавших эспа-липон (вместе с симптоматической терапией) — степень тяжести возросла на 0,3 балла, а в группе, лечившихся эспа-липоном вместе с другими АО (наряду с симптоматической терапией) - увеличилась на 0,1 балла (р<0,1 для И группы по сравнению с контролем). Торможение прогрессирования РС с замедлением нарастания с

течением времени в наибольшей степени отмеченное во II группе, очевидно, обусловлено как уменьшением интенсивности повреждения миелина свободными радикалами под воздействием всей суммы компонентов АО-нейропротективного комплекса, так и блокированием глугаматных рецепторов под влиянием амантадина

(ПК-мсрца). Кроме того, примерно у половины пациентов, получавших ПК-мерц, вскоре после начала его приема наблюдалось отчетливое повышение мышечной силы со снижением что мы расцениваем как уменьшение синдрома

«повышенной мышечной утомляемости», вследствие усиления невральной и синаптической проводимости. По-видимому, имеет также место ускорение процессов ремиелинизации в ЦНС под воздействием церебролизина.

Положительная клиническая эффективность, критериями которой было снижение на 0,5 или более баллов, а также уменьшение частоты обострений,

составила в результате годового наблюдения в контроле, I и II группах пациентов 8,3, 33,3 и 50% соответственно (р<0,05 для II группы по сравнению с контролем). В контрольной группе, получавших только симптоматическую терапию, наблюдалась активация процессов ПОЛ и угнетение активности АО систем. Содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови у этих больных как до лечения, так и после него, достоверно превышало уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ в группе здоровых людей. Симптоматическая терапия не корригировала содержание восстановленного глутатиона, активность глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы в плазме пациентов с РС.

У пациентов I группы, получавших а-липоевую кислоту (эспа-липон), по сравнению с контролыюй группой снижалось содержание диеновых конъюгатов на 16% и малонового диальдегида на 33% (р<0,05). При этом достоверно увеличивалось содержание восстановленного глутатиона на 46% (р<0,05) и активность глутатионредуктазы, восполняющей пул глутатиона - на 78% (р<0,05). Очевидно, что при включении эспа-липона в терапию РС глутатион активно восстанавливался в глутатионредуктазной реакции. Назначение эспа-липона также приводило к достоверному увеличению активности супероксиддисмутазы в плазме крови пациентов 1 группы по сравнению с уровнем фермента до лечения. В целом, применение кислоты на фоне симптоматической терапии уменьшало

накопление продуктов ПОЛ и предупреждало угнетение АО систем у пациентов с РС.

У пациентов II группы, получавших на фоне симптоматической терапии и эспа-липона полный АО комплекс, наблюдались еще более позитивные изменения. Так, уровень продуктов ПОЛ в плазме крови больных был достоверно ниже, чем в котролыюй и 1 группе пациентов. Применение, наряду с эспа-липоном, полного АО комплекса достоверно увеличивало по сравнению с I группой пациентов содержание восстановленного глутатиона - на 16%, а также активировало глутатионредуктазу - на 15%. Следует также отметить, что в отличие от I группы пациентов во II группе на фоне применения АО комплекса возрастала активность супероксиддисмутазы - на 11%.

Взаимное усиление действия на систему АО защиты при назначении АО с различными механизмами влияния может рассматриваться как их синергизм, а разработанный нами метод комплексной АО-нейропротективной защиты («антиоксидантный коктейль») - как вариант патогенетической терапии РС. Ввиду сравнительно невысокой стоимости данного метода лечения, его универсальности, доступности и отсутствия значимых побочных эффектов, он может применяться до начала другой, более дорогостоящей терапии, а также сопутствовать ей, т.е. может рассматриваться как терапия «первой линии» при РС.

Таким образом, ЛО комплекс при нетяжелом РРС снижает частоту обострений в 3,6 раза по сравнению с предшествовавшим лечению периодом. Это дает возможность уменьшить количество курсов кортикостероидной терапии при сильных обострениях PC в 2,7 раза по сравнению с контролем, приводит к улучшению неврологического статуса у 50% больных на 0,5 — 1,0 балл шкалы EDSS, снижает при 2-летнем сроке лечения скорость прогрессирования на 0,7 баллов EDSS по сравнению с контролем. Положительный эффект разработанной АО терапии обусловлен воздействием на основные патогенетические механизмы PC. Отсутствие значимых побочных эффектов и относительно невысокая стоимость позволяют рассматривать указанную терапию как патогенетическую и терапию «первой линии» при PC.

КОНЦЕПЦИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТ ИЧЕСКОГО АЛГОРИТМОВ

Алгоритм обследования больных с PC зависит от поставленных целей и в соответствии с ними предусматривает: 1) постановку диагноза при первичном обследовании; 2) оценку эффективности проводимой терапии и 3) определение патогенеза и степени активности заболевания.

Алгоритм обследования при установлении патогенеза и определении степени активности PC требуег проведения иммунологического исследования с определением субпопуляций Т-лимфоцитов и активационных маркеров (HLA И, CD16 и CD25), уровня провоспалительных (IL-10, TNFot и IFNy) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокииов, пролиферативного ответа лимфоцитов на основной белок миелина в РБТЛ. С целью регистрации выраженности оксидативного стресса показано исследование АО системы с регистрацией уровней ПОЛ, СОД, общего антиоксиданта, восстановленного и окисленного глутатиона и ферментов глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы. Определение активности процесса, его распространенности и глубины наиболее эффективно осуществляется при МРТ с МРС, а также при МРТ с КУ. Исследование ликвора с определением СЛЦ (одновременно с общим анализом и реакцией Ланге) весьма информативно для определения активности заболевания, но является инвазивным методом. Иммунологическое исследование с определением уровней про- и противовоспалительных цитокинов, уровня маркеров активации и РБТЛ с миелином важно для установления активности заболевания, но имеет недостаточную воспроизводимость вследствие присутствия недельных, месячных и сезонных колебаний выраженности отдельных показателей и зависимости от банальных респираторных инфекций. ПЭТ с ФДГ дает меньше полезной информации для установления патогенеза. Однако в случае использования ПЭТ с другими радиофармпрепарагами, представление о значимости метода может принципиально измениться.

По нашим данным в минимальный комплекс обследования при установлении патогенеза должны входить подробное иммунологическое исследование (субпопуляции лимфоцитов, цитокины, РБТЛ с миелином), определение АО статуса и МРС (вместе с МРТ) головного мозга.

Алгоритм лечения.

Обычно назначение той или иной терапии базируется на клинически и инструментально или лабораторно определенной степени активности PC, а не на

особенностях патогенеза, определение которого у каждого конкретного больного пока не проводится ввиду большой сложности. Поэтому при обострении стандартом лечения считается пульс-терапия МП, в ремиссии - иммуномодулятор 1ГЫр-1Ь (или другие интерфероны) или, значительно реже, - КОП-1. Однако, по-видимому, именно отсутствие учета особенностей патогенеза у конкретного больного приводит к недостаточной эффективности проводимой терапии, которая для рутинно применяемых во многих странах мира иммуномодуляторов и

КОП-1) не превышает 40%.

По нашим данным в случае умеренной или незначительной активности PC, определенной по данным МРС, с целью предупреждения обострений и прогрессирования РРС наиболее показано назначение АО, комплекса или ВВИГ. АО комплекс особенно эффективен при грубом снижении уровня параметров системы АО защиты, в частности, повышении активности ПОЛ и снижении уровня восстановленного глутатиона. ВВИГ, особенно обогащенные IgM, наиболее эффективны у пациентов с воспалительными изменениями в иммунной системе в виде повышения уровня активационных маркеров и снижения уровня противовоспалительных цитокинов с одновременным снижением количества CD\ и CD8 лимфоцитов. У больных с РРС при невысокой активности заболевания допустимо также применение IFTS'P-lb и КОП-1. Однако IFNp-1b, по нашим данным, эффективен только у больных с низкой спонтанной продукцией 1L-4. Кроме того, соотношение стоимость/эффективность среди всех иммуномодуляторов наименее оптимальное у IFNP-lb и КОП-1 (табл.11).

Таблица 11.

Сравнительная эффективность иммуномодуляторов (в стадии ремиссии PC).

IFNp-lb КОП-1 ВВИГ-G ВВИГ-М

Число больных 12 10 16 11

Тип течения 4РРС, 7РРС, 6РРС, 7РРС,

8ПРС ЗПРС 10ПРС 4ПРС

Ср.степень тяжести 4,4 2,0 5,4 4,7

(баллов ЕОББ)

Побочные эффекты (%) '42 30 19 9

Стоимость в год (у.е.) 12000 11 000 8 000 9 000

Положит. Эффект (%) 25 40 44 64

Соотношение стоимость 480 275 182 141

/эффективность

Примечание. Сокращения как в таблице 1.

При высокой и особенно умеренной активности заболевания как при РРС, так и при ПРС в качестве стартовой терапии целесообразно назначение АО комплскра. У каждого второго больного такая терапия через 1-2 недели приводит к уменьшению выраженности симптомов обострения и купированию его через 3 - 4 недели. В случае недостаточной эффективности такой терапии и

продолжения обострения необходимо через 5-7 дней после начала АО терапии дополнительно назначить пульс-терапию МП по 500-1500 мг в течение 6 — 8 суток. При отсутствии или недостаточном эффекте пульс-терапии следует применить пероральную схему назначения кортикостероидов с постепенным снижением дозы до полной отмены в течение одного месяца, либо провести 2-3 сеанса плазмафереза или короткий курс циклофосфана в небольших дозах (0,2 г в сутки в течение 10 дней). Отсутствие эффекта и в этом случае ставит вопрос о проведении ВИСТ циклофосфаном или другими иммунодепрессантами с или без АТСК. Соотношение стоимость/эффективность указанных методов лечения представлено в табл. 12.

ПРС, особенно резистентный к кортикостероидам, как правило, не отвечает и на применение иммуномодуляторов Ь, КОП-1). При использовании

ВВИГ мы получили при ПРС умеренный положительный эффект только у 33% больных. Кроме того, в некоторых случаях стабилизации ПРС удавалось добиться при длительном применении АО комплекса (2 и более месяцев непрерывного лечения). При неэффективности всех указанных методов лечения, включая АО терапию и ВВИГ, фактически единственной реальной альтернативой остается иммуносупрессивная терапия в различных ее вариантах, либо ВИСТ циклофосфаном или другими иммунодепрессантами с АТСК.

Таблица 12.

_Клинические результаты АО и иммуносупрессивной терапии.

а-липоевая АО комплекс* МП*** ВИСТ с кислота* АТСК**

Число больных 18 14 22 8

Тип течения 18РРС 14РРС , 18РРС, 1РРС,

4 ПРС 7 ПРС

Средняя степень тяжести 2,7 3,3 3,5 5,3

Побочные эффекты (%) 0 21 41 100

Стоимость в год (у.е.) 100 400 400 21 000

Положит, эффект (%) 33,3 50 86,3 87,5

Соотношение стоимость 3 20 5 240

/эффективность__

* - лечение в стадии ремиссии или легкого обострения РС, *** - в стадии обострения, ** - хронического прогрессирования; сокращения как в таблице 1.

Значительно менее разработан подход к назначению патогенетической терапии с точки зрения участия конкретных патогенетических механизмов, ответственных за развитие заболевания у данного пациента. Причины этого в том, что хотя патогенез РС в целом известен, его существенные детали остаются пока недоступными для определения. Кроме того, механизм действия всех без исключения иммуномодуляторов (lFNp-lb, кополимер и ВВИГ) сложен, не до конца изучен и включает минимум по 10 эффектов. То

же самое относится и к ЛО комплексу, состоящему из 7 препаратов (10 компонентов). Тем не менее, если попытаться абстрагироваться от менее значимых, по-нашему мнению, аспектов, то патогенетическая терапия в первом приближении может выглядеть так:

1. Первый этап патогенеза РС — образование аутореактивных Т лимфоцитов. Все происходящее на этом этапе верифицируется в периферической крови при исследовании иммунограммы (Т-клеточного иммунитета, маркеров активации, баланса цитокинов и РБТЛ с миелином). Здесь, несомненно, «работают» ВВИГ и КОП-1 и в меньшей степени - 1РЫр-1Ь. ВВИГ связывает аутоантигены, которые должны быть представлены макрофагами Т лимфоцитам для активации последних, а КОП-1 конкурирует с аутоантигенами за места их связывания (ЫЬА-рецепторы антигенпрезентируюших клеток), что тормозит образование активированных Т лимфоцитов. и ВВИГ способствуют снижению уровня провоспалительных цитокинов, которые стимулируют процесс образования аутореактивных Т лимфоцитов. ВИСТ с ЛТСК на этом этапе оказывает самое радикальное действие: она полностью уничтожает все аутореактивные Т лимфоциты. Аналогично ВИСТ с АТСК, но значительно слабее действуют на этом этапе плазмаферез и низкие дозы иммунодепрессантов.

2. Второй этап патогенеза — прохождение аутореактивных Т лимфоцитов через ГЭБ - надежно верифицируется накоплением контрастного вещества в очагах демиелинизации при проведении МРТ с КУ или при исследовании содержания альбуминов и ^О в ликворе и сыворотке крови с оценкой по формуле Ы.Ьтк и О.Т&ЪЦод (1977). На этом этапе патогенеза бесспорный терапевтический лидер - метилпреднизолон, который действует мощно, быстро, но кратковременно. Менее заметный, но и более длительный положительный эффект на функцию ГЭБ оказывают ШКр-1Ъ, АО и ВВИГ благодаря воздействию на молекулы адгезии и матриксные металлопротеиназы.

3. Третий этап патогенеза — повреждение миелина и олигодендроцитов в ЦНС с последующей гибелью аксонов - верифицируется при проведении МРТ (Т1 и Т2 - взвешенные изображения) и МРС (повышение пика инозитола и липидов и снижение пика КАА), а также, в определенной степени, при исследовании АО статуса. Само повреждение миелина, олигодендроцитов и нейронов, как известно, происходит под действием а) аутореактивных Т лимфоцитов и макрофагов, б) свободных радикалов, N0 и ТОТа, в) возбуждающих аминокислот, действующих через глутаматные рецепторы, г) СЗ комплемента и аутоантител против миелина. Положительный эффект на этом этапе патогенеза РС, наиболее вероятно, оказывают АО, проникающие через ГЭБ. К таким АО относится с полной уверенностью только а-липоевая кислота, возможно, также аскорбиновая кислота и токоферол. По необходимо учесть, что повышение проницаемости ГЭБ, часто выявляемое при РС, может способствовать проникновению в ЦНС и других АО и лекарственных препаратов, к ним не относящихся. Возможно поэтому нами отмечен положительный эффект АО комплекса (который включает в себя также блокатор глутаматных рецепторов - амантадин (ПК-мерц)) не только в ремиссии, но и при легких обострениях РС. На этом этапе патогенеза

установлена также позитивная роль ВВИГ, которые обладают уникальной способностью стимулировать ремиелинизацию (возможно, за счет прямого раздражающего действия на олигодендроциты).

Таким образом, в настоящее время при тщательном иммунологическом обследовании, исследовании АО статуса, МРТ, МРС, МРТ с КУ можно подбирать терапию, основанную не только на степени активности и типе течения РС, но также базирующуюся на вовлечении конкретных патогенетических механизмов. Расширение диагностических возможностей исследования патогенеза позволяет проводить лечение максимально точно, т.е. фактически проводить разработанную для каждого конкретного пациента индивидуализированную патогенетическую терапию.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность высокопольной МРТ при ее повторном проведении при достоверном диагнозе РС составляет 98%. При достоверном РС с тяжестью заболевания выше 3 баллов очаги демиелинизации выявляются в 100% случаев. У пациентов старше 45 лет при первичном обследовании с подозрением на РС для повышения специфичности МРТ с диагностической целью следует проводить с внутривенным контрастированием (и/или МРС, и/или исследованием ликвора), которое позволяет устанавливать субклинические обострения в 47% случаев. Выявление отека вокруг очагов демиелинизации имеет высокую диагностическую ценность для определения активности заболевания, не уступающую контрастному усилению.

2. Определение пика липидов, снижение уровня КЛЛ, повышение уровня инозитола, холина и креатина в очагах демиелинизации при МРС позволяют верифицировать субклиническую активность РС и ее уровень. Самая ранняя стадия образования очага демиелинизации (стадия «поверхностного повреждения») характеризуется увеличением содержания инозитола, холина и креатина без изменения уровня КЛЛ и появления пика липидов. Данная МРС-картипа типична для дебюта РС и часто полностью обратима. При ремиттирующем РС обычно наблюдается «умеренное повреждение» миелина и аксонов с незначительным снижением КЛЛ, незначительным повышением инозитола, холина и креатина, и редким появлением пика липидов. При вторично-прогредиентном РС (стадия «выраженного повреждения» миелина и аксонов) отмечается значительное снижение КЛЛ, выраженное увеличение содержания инозитола, холина и креатина, и частое выявление пика липидов.

3. Увеличение пика инозитола — наиболее ранний признак локальной активации демиелинизирующего процесса, обычно опережающий появление отека вокруг очагов и накопление внутривенно введенного контраста. Липиды - более инерционный по сравнению с инозитолом показатель, они появляются через 2-4 недели после начала обострения и отражают скорость разрушения миелина в очагах демиелинизации. КЛЛ изменяется еще позднее, отражает степень повреждения аксонов и нейронов и определяет необратимость неврологического дефекта при РС. Холин и креатин менее информативны, их повышение в очагах демиелинизации также обусловлено процессом дегенерации вещества мозга при РС.

4. ПЭТ с 18-ФДГ является перспективным методом исследования патогенеза РС, однако ее диагностические возможности невысоки. Метаболизм глюкозы при РС наиболее сильно изменяется в сером веществе лобных долей при прогредиентном течении и коррелирует с длительностью РС, степенью поражения пирамидном и мозжечковой систем, а также с интеллектуальными нарушениями.

5. В ликворе при достоверном РС СЛЦ каппа типа повышены у 93,7% больных и коррелируют с активностью заболевания. Для повышения специфичности теста необходимо использовать коэффициент асинхронности синтеза СЛЦ (соотношение СЛЦ-к/СЛЦ-А.), который имеет максимальные значения при РС.

6. Исследование патогенеза РС путем сопоставления очагов демислинизации, выявленных при посмертной МРТ и при макроскопическом изучении аутопсийных срезов, показало, что локализация, размеры и форма очагов совпадают на 70-80%: при макроскопическом исследовании число очагов было большим, чем при МРТ на 10-20%. В макроскопически неизмененном белом веществе мозга микроскопически выявляются диффузные повреждения миелина и аксонов с разрежением вещества мозга, при ЭМ - локальная ультраструктурная миелино- и аксонопатия и апоптоз олигодендроцитов, а при МРС головного мозга - снижение концентрации КАА и повышение холина у 33%, появление пика липидов - у 15% пациентов.

7. На аутопсийном материале установлено, что при РС страдают не только микроциркуляторное русло и ГЭБ, но и стенки артерий среднего калибра. Как в бляшках РС, так и в визуально здоровой ткани головного мозга наблюдается образование периваскулярных микрополостей, являющихся признаками атрофии мозга, а также лимфоцитарная инфильтрация и значительное расширение просвета вен с истончением их стенок. Максимальное снижение количества олигодендроцитов обнаружено в старых бляшках с одновременным увеличением на их периферии лимфоцитоподобных клеток (незрелых олигодендроцитов в состоянии апоптоза) и фиброзных астроцитов, затрудняющих ремиелинизацию.

8. При обострении ремиттирующего РС наблюдается увеличение числа клеток с активационными маркерами (Н1А II, СБ25, СБ95) и повышение продукции цитокинов Т хелперами 1 типа (1РТ^у, ТЫРа, 1Ь-1Р). Наступление клинической ремиссии сопровождается снижением продукции цитокинов Т хелперами 1 типа и повышением продукции цитокинов Т хелперами 2 типа (1Ь-4, 1Ь-10). При прогредиентном РС стадийность изменений иммунологических показателей выражена в меньшей степени. Превалирует Тх2 тип реагирования и наблюдаются признаки истощения иммунного ответа со снижением спонтанной и индуцированной продукции цитокинов, функциональной недостаточностью лимфоцитов и высоким уровнем ТТЧРа и

в сыворотке.

9. Выполнен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения РС. Общая клиническая эффективность ВВИГ при РС составила 53% (при ремиттирующем РС 73%, при прогредиентном - 33%). Иммуноглобулины с повышенным содержанием ^М обладают наиболее высокой клинической эффективностью, подтвержденной результатами МРТ и МРС. При лечении положительный клинический эффект наблюдался

у 25% больных с различным типом течения PC, КОП-1 - у 40% пациентов с ремиттирующим PC. Метилпреднизолон, назначаемый в стадии обострения PC, оказывал непродолжительный положительный эффект у 86,3% больных.

10. Апробированная в работе высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток является перспективным, но пока еще экспериментальным методом лечения PC, обладающим выраженными побочными действиями, включая жизненно опасные. Ее эффективность в среднем по России составляет 67% (83% в Военно-медицинской академии) с регрессом неврологической симптоматики у 63% больных в среднем на 1 балл EDSS сразу после проведения терапии с повторным запуском прогрессирования PC спустя 6-17 месяцев у 29% пациентов, имеющих в начале положительный клинический результат.

11. «Окислительный стресс» наиболее выражен при первично-прогредиентным течении и при высокой активности PC. Разработанный антиоксидантный комплекс при ремиттирующем нетяжелом PC снижает частоту обострений в 3,6 раза по сравнению с предшествовавшим лечению периодом, дает возможность уменьшить количество курсов кортикостероидной терапии при сильных обострениях PC в 2,7 раза по сравнению с контролем, приводит к улучшению неврологического статуса у 50% больных на 0,5 — 1,0 балл шкалы EDSS и снижает при двухлетнем сроке лечения скорость прогрессирования на 0,7 балла EDSS по сравнению с контролем. Отсутствие значимых побочных эффектов и относительно невысокая стоимость позволяют рассматривать указанную терапию как патогенетическую и терапию «первой линии» при PC.

12. Разработанный алгоритм диагностики, предусматривающий расширенное иммунологическое обследование, исследование антиоксидантной системы, МРС, МРТ с КУ и определение СЛЦ в ликворе, позволяет установить ведущие аспекты патогенеза PC и осуществить патогенетическое лечение PC по одному из терапевтических алгоритмов: 1) базирующемуся на инструментально и лабораторно определенной степени активности PC, и 2) опирающемуся на установленные ключевые механизмы развития заболевания, свойственные для конкретного больного. Использование алгоритмов патогенетического лечения позволяет индивидуализировать терапию и значительно повысить ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При первичном обследовании с диагностической целью пациентов старше 45 лет с подозрением на PC для повышения специфичности МРТ следует проводить одновременно с внутривенным контрастированием (и/или МРС, и/или исследованием ликвора). Выявление отека вокруг очагов демиелинизации имеет высокую диагностическую ценность для определения активности заболевания, не уступающую КУ.

Для повышения специфичности исследования ликвора при определения уровня СЛЦ необходимо использовать коэффициент асинхронности синтеза СЛЦ (соотношение который имеет максимальные значения

при PC. Существенно повышает специфичность исследования также увеличение в 5 раз верхней границы нормы для СЛЦ. При определении степени активности PC по содержанию СЛЦ-к в ликворе рекомендуется

использовать следующие критерии: обострение (высокая активность PC) -содержание СЛЦ-к >1100 нг/мл; декомпенсация (умеренная активность РС)-СЛЦ-к от 600 до 1100 нг/мл; ремиссия (низкая активность PC) - СЛЦ-к от 80 до 600 нг/мл.

Наиболее надежные показатели повышенной активности PC — определение при МРС высокого уровня инозитола, наличие пика липидов и выраженного снижения NAA, выявление отека вокруг очагов и КУ очагов демиелинизации при МРТ, повышенный уровень СЛЦ каппа типа в ЦСЖ, увеличение уровня провоспалительных цитокинов и РБТЛ с миелином в сыворотке крови.

При ремиттирующем PC среди известных иммуномодуляторов наибольшим клиническим эффектом с наименьшими побочными эффектами и самой низкой стоимостью обладают иммуноглобулины для внутривенного введения, особенно обогащенные IgM.

Наиболее универсальным и доступным методом лечения PC, который может применяться не только в стадии ремиссии, но и при легком обострении, как при ремиттирующем, так и при прогредиентном течении PC, является разработанный нами антиоксидантный комплекс, который рассматривается в настоящее время в качестве терапии PC первой линии.

При легком обострении, которое в течение 5 дней не купируется назначением антиоксидантов, также как при выраженном обострении PC показано назначение пульс-терапии метилпреднизолоном. При отсутствии эффекта от лечения следует перейти на пероральную схему метилпреднизолона с постепенным снижением в течение месяца, и при необходимости - дополнительно назначить плазмсферез или низкие дозы иммунодепрессантов коротким курсом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль специфических пептидных факторов в патогенезе и компенсации неврологических расстройств и их использование в клинике нервных болезней // Вести. Рос. АМН.- 1992.-КЗ.-С.34-37(Соавт.:Вартанян ГА., Неуймина М.В., Головкин В.И.).

2. Increased free light chains in the cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis and other neurological diseases// Intern.J.lmmunorehabil.-1994.- Suppl.I.- P.61-62 (Соавт.: Golovkin V.I., Grjazeva I.V., Klimovich V.B.).

3. Современные методы диагностики рассеянного склероза // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1996.- Т.96, N.6.- С.40-43 (Соавт.: Головкин В.И, Лытаев С.А., Поздняков А.В., Михайленко А. А.).

4. Клинико-магнитно-резонансно-томографические соотношения при рассеянном склерозе//Неврологический журн.- 1997.-N.3.-C.26-29 (Соавт.: Головкин B.R).

5. TNF-a, IL-lb, 1L-8, IL-2 & apoptosis in patients with multiple sclerosis// Eur.Cyt. Netw.-1998.- Vol.9, N.3.- P.501 (Abstr.151) (Соавт.: KalininaK, SolncevaO., Golovkin V.).

6. Proton magnetic resonance spectroscopy in different types of multiple sclerosis// Mult. Scler.-1998.-VoU, N.4 .-P.296(P1045). (Соавт.: Pozdnjakov A., Tjutin L., Golovkin V.).

7. Proton magnetic resonance spectroscopy in relapse and remission of multiple sclerosis// J.Neurochem.- 1999.- Vol.73 (Suppl.).-S158D (Соавт.: Pozdnjakov A., Tjutin L.).

8. Признаки демиелинизирующего процесса у пациентов с рассеянным склерозом // Физиология человека.- 1999.- Т.25, N.5.-C31-34. (Соавт.: Столяров И.Д., Огурцов Р.П., Петров A.M. и др.). -

9. Autologous stem cell transplantation for multiple sclerosis in Russia// Haemopoetic stem cell therapy in autoimmune diseases. International Meeting. Basel, 2000.- Suppl.I.- S.7 (Abstr. P10) (Соавт.: Novik A., Odinak M., Melnichcnko V. et al.).

10. Cortical patterns of psychological disturbances measured with positron emission tomography (PET)// Rev.Neurol.- 2000.-Suppl.3.- S.98 (poster 100). (Соавт.: Stoliarov I., Prakhova L., Roudas M., lives A., Rcsnikova Т.).

11. Neuroprotective effects of a-lipoic acid (Espa-lipon) in multiple sclerosis// Ibid.- S.129 (poster 179). (Соавт.: Grigorenko G A., Odinak M.M., Golovkin V.I.).

12. Immunological effects of intravenous immunoglobulin treatment in multiple sclerosis// Ibid.- S. 129 (poster 180). (Соавт.: Kalinina N.M., Davidova N.I.).

13. Иммунолатогснстические различия ремиттирующего и профедиентного рассеянного склероза//Иммунология.- 2000.- N3.- С.41-44 (Соавг.: Калинина Н.М., Акимов СБ., Давыдова Н.И.).

14. Морфологические изменения в коже при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите и рассеянном склерозе: обоснование нового диагностического теста.// Бюлл. эксперим. биологии и медицины.- 2000.- Т. 130, N.10.- С.457-462 (Соавт.: Онищенко Л.С., Аасльсон Л.Н.).

15. Инструментальная диагностика // Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики /Под ред. И.А.Завалишина, В.И.Головкина.- М.: Детская книга, 2000.- С.222-283. (Соавт.: Поздняков А.В.).

16. Рассеянный склероз. Современные представления. Диагностика и лечение. (Методические рекомендации).- СПб: ООО Аспет-плюс, 2001.- 88 с.

17. Positron emission tomography (PET) and magnetic lesonance spectroscopy (MRS) findings in multiple sclerosis patients// /NS.- 2001.- Vol. 187, Suppl. 1.- S.277,- Abstr: P0808 (Соавт.: Stoliarov J.D., Pozdniakov A., Roudas M.S. ct al.).

18. Clinical peculiarities after autologous stem cell transplantation in multiple sclerosis// Mult. Scler.- 2001.- Vol.7, Suppl.l.- S.65- Abstr: P-188 (Соавт.: Odinak M., Novik A., Melnichenko V. et al.).

19. Neuroprotective effects ofmulticomponent antioxidant cocktail in multiple sclerosis// IbicL-S.64.- Abstr: P-186 (Соавт.: Litvinenko I., Odinak M.).

20. Изменения протонной магнитно-резонансной спектроскопии при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном схлерозс// Журн. невропатологии и психиатрии.-2001.- Т. 101, N.4.- С.36-39 (Соавт.: Поздняков А., Тютии Л., Одинак М.).

21. Иммуногенетическая рестрикция цитокинового статуса при рассеянном склерозе // Журн. невропатологии и психиатрии.- 2001,- Т.101, N.9.- С.39-44 (Соавт.: Одинак М.М., Калинина Н.М., Акимов СБ., Давыдова Н.И.).

22. Рассеянный склероз: Клиника. Диагностика. Лечение. (Методические рекомендации).- М.: ГВКГ нм.Н.Н.Бурденко, 2001.- 41 с (Соавт.: Одинак М.М., Коваленко Н.А., Базий Н.И., Пашошин П.А.).

23. Новые подходы к антиоксидантной терапии при рассеянном склерозе// Журн. невропатологии и психиатрии.- 2002.- Спецвыпуск «Рассеянный склероз».- С.72-75 (Соавт.: Одинак М.М., Зарубина И.В.).

24. Иммунопатогенетические различия ремиттирующего и прогредиентного рассеянного склероза // Мед. иммунология.-2002.- №4-5.- С.637-644 (Соавт.: Калинина Н.М., Акимов СБ., Давыдова Н.И.)

25. New details of brain arteriolcs and capillaries morhpology in multiple sclerosis// Benzon symposium N.49.-Copenhagcn, 2002.-P.V1I-1 (CoaBT.:Gajkova O., Onischenko L.).

26. Glial reactions of brain tissue in multiple sclerosis plaques// Ibid.- Poster 111-1 (Соавт.: Gajkova O.N., Onischenko L.S., Chikurov A.A.).

27. Intravenous immunoglobulin treatment efficacy i» multiple sclerosis: the role of IgM enreachment// Ibid,- Poster No. Vl-1 (Соавт.: Kalinina N., Davidova N., Pozdnjakov A.).

28. Новые аспекты морфо- и патогенеза рассеянного склероза// Нейроиммунология.-2003.-Т. 1, №3.- С.15-19 (Соавт.: Одинак М , Гайкова О., Онишенко Л., Поздняков А.).

29. Легкие цепи иммуноглобулинов при определении активности патологического процесса// Иммуноопоср^ованный ремиттирующий рассеянный склероз/ Под ред. В.И Головкина, Н.М Калининой-СПб.: Роза мира,2003.-С.51-64.

30. «Окислительный стресс» при рассеянном склерозе// Там же/ С.101-125 (Соавт.: Зыбина Н.Н., Фролова М.Ю.).

31. The new approach to antioxidant therapy in multipl; sclerosis// Mult. Sclcr.- 2003.- Vol.9, Suppl. 1 ,-S.l 19 (Poster 481) (Соавт.: Zarubina I.V., Odinak M.M.).

32. Intravenous IgM enriched immunoglobulin treatment in multiple sclerosis: results of clinical and immunological monitoring//Ibid.-S. 118 (Poster 480) (Соавт.: Kalinina N.M., Davidova N.I., Kalashnikova A.).

33. Комплексная антиоксидантная терапия при рассеянном склерозе: эффективность и патогенетическая направленность// Лечение нервных болезней.- 2003.- Т.4, №2.- С. 12-15 (Соавт.: Одинак М.М., Зарубина И.В.).

Выражаю глубокую признательность за огромную помощь в проведении исследований и оформлении диссертации:

Д.м.н., профессору М.М.Одинаку (общее руководство и рецензирование диссертации);

Д.м.н. Л.В.Позднякову (МРТ, МРТ с КУ, МРС, мониторинг терапии, МРТ аутопсийного материала и рецензирование диссертации);

Д.м.н. О.Н.Гайковой, к.б.н. Л.С.Онищснко, А.Чикурову, А.Савченко, Н.М.Парамоновой, П.И. Савельевой (исследования аутопсийного материала и рецензирование диссертации);

Д.м.н., проф.Н.М.Калининой, к.м.н.Н.И.Давыдовой, к.м.н.С.Б.Акимову, к.м.н.Л.Калашниковой (иммунологические исследования);

Д.м.н. Н.Н.Зыбиной, д.б.н.Зарубиной И.В., к.м.н.М.Фроловой (исследования антиоксидантной системы);

К.м.н. И.С. Долго-Сабуровой, к.м.н.И.В.Грязевой, к.м.н. В.Д.Евграфову и д.м.н.В.Б.Климовичу (определение СЛЦ иммуноглобулинов);

Д.м.н. проф.И.Д. Столярову, к.м.нЛ.Н. Праховой, А.Г. Ильвесу, Г.В. Катаевой, к.м.н.М.С. Рудас (проведение ПЭТ);

Д.м.н. проф АА.Новику, к.м.н. В.Я.Мельниченко, к.м.н. С.В.Волошину, Н.Э.Осиповой (проведение ВИСТ с АТСК).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - антиоксидантный

БРС - благоприятный рассеянный склероз

ВВИГ- внутривенные иммуноглобулины

ВНБВ - внешне неизмененное белое вещество

ВПРС - вторично-прогредиентный рассеянный склероз

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

КТ - компьютерная томография

КОП-1 -кополимер-1, кспаксон

КУ — контрастное усиление

МП - метилпреднизолон

МРС — магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ — магнитно-резонансная томография

МР — магнитно-резонансный

НЗ - невоспалительные заболевания

НРС - неблагоприятный рассеянный склероз

ОБМ - основной белок миелина

ОВДП - острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ПОЛ - перикисное окисление липидов

ППРС - первично-прогредиентный рассеянный склероз

ПРС — прогредиентный рассеянный склероз

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РБТЛ - реакция блаеттрансформации лимфоцитов

РС - рассеянный склероз

СЛЦ - свободные легкие цепи

СМГ - скорость метаболизма глюкозы

ТБК-АП - активные продукты ПОЛ, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой

Тх1 - Т-хелперы I типа, Тх2 - Т-хелперы 2 типа ФДГ - 18-фтор-дезоксиглюкоза ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЭАЭ — экспериментальный аллергический энцефаломиелит ЭМ - электронная микроскопия СИо - холин Сг - креатин

- шкала инвалидизации ТКиГгке (1983)

- шкалы функциональных систем, входящие в ША-БЫ - антигены главного комплекса гистосовместимости II класса

- гамма-интерферон IFNP-Jb- бета-интерферон ^ - иммуноглобулин 1Ь - интерлейкин 1ш — инозитол КАА — К-ацетиласпартат N0 - монооксид азота

- фактор некроза опухоли альфа

Формат 60x84 '/, Заказ №12?

Подписано в печать 28.0404.

Объем 3 пл._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

* - 9 О 1 8

Актуальность темы.

Высокая актуальность изучения рассеянного склероза обусловлена его значительной распространенностью среди болезней центральной нервной системы. Примерно каждый десятый больной в неврологическом стационаре - больной с рассеянным склерозом (Панов А.Г., Зинченко А.П., 1970). Кроме того, заболевание поражает преимущественно людей в самом цветущем возрасте (20 - 40 лет), и быстро приводит их к тяжелой инвалидности, что обуславливает важность проблемы не только в медицинском, но и в социально-экономическом плане. Среди всех причин инвалидизации лиц молодого возраста рассеянный склероз занимает первое место по частоте среди неврологических заболеваний (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). В странах с развитой страховой медициной рассеянный склероз тяжелым бременем ложится на экономику, занимая первое место по затратам на одного пациента в расчете на все годы его лечения среди всех неврологических заболеваний (Оптаиё ]., Аигау 1.Р, 2004). В последнее десятилетие продолжается неуклонный рост заболеваемости рассеянным склерозом как в Северо-западном регионе России, так и во всем мире в целом (Риизе Т., 2001).

Рассеянный склероз признан самым "загадочным" заболеванием в неврологии ввиду своей изменчивости, нестабильности и непредсказуемости. До настоящего времени точно не установлена его этиология. Несмотря на применение самых технически совершенных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография и спектроскопия, вызванные потенциалы головного мозга, позитронно-эмиссионная томография, генетические и иммунологические исследования, до сих пор еще не выявлены патогномоничные признаки заболевания, позволяющие со 100-процентной уверенностью распознать рассеянный склероз. Это привело к тому, что стало общепринятым оперировать при проведении клинических исследований такими категориями, как "сомнительный", "вероятный" и "определенный" рассеянный склероз. По-прежнему не разработаны простые и доступные методы количественной оценки * степени активности заболевания, на основании которых должна вырабатываться стратегия терапии. Несмотря на появление в последние годы новых данных о патогенезе рассеянного склероза, в этом вопросе также отсутствует полная ясность. В связи с этим, в лечении рассеянного склероза, хотя и наблюдаются за последние 10 лет существенные позитивные сдвиги, так и не произошло настоящего качественного скачка, который бы позволил считать проблему этого заболевания решенной.

Цель исследования.

Разработать эффективные методы патогенетической терапии рассеянного склероза на основе новых представлений о патогенезе и использования современных методов диагностики.

Задачи исследования.

1. Установить роль магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике, изучении патогенеза и мониторинге рассеянного склероза.

2. Оценить значение интратекального синтеза свободных легких цепей иммуноглобулинов для диагностики и определения степени активности заболевания.

3. Провести морфологические и морфометрические исследования очагов демиелинизации и макроскопически неизмененного белого вещества головного мозга у умерших с рассеянным склерозом и сопоставить полученные изменения с данными посмертной магнитно-резонансной томографии.

4. Выявить наиболее информативные показатели иммунной системы, связанные с типом течения и активностью патологического процесса, и эффективность иммуномодуляции при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения, препарата бета-интерферона и синтетического полипептида при рассеянном склерозе.

5. Оценить особенности системы антиоксидантной защиты при различных типах течения рассеянного склероза и определить эффективность комплексной антиоксидантной и нейропротективной терапии.

6. Определить безопасность и эффективность аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови.

7. Разработать алгоритм патогенетической диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза.

Научная новизна исследования. 1. Проведена оценка роли магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике, исследовании патогенеза и мониторинге рассеянного склероза. 2. Определены возможности позитронно-эмиссионной томографии в исследовании патогенеза рассеянного склероза.

3. Установлено значение определения уровня интратекального синтеза для оценки активности рассеянного склероза.

4. Изменения при магнитно-резонансной томографии соотнесены с морфологическими изменениями в мозге, найденными на аутопсийном материале.

5. Определены эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения, аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови и комплексной антиоксидантно-нейропротективной терапии при рассеянном склерозе.

6. Произведено сравнение ряда наиболее перспективных методов патогенетической терапии рассеянного склероза, проведенных в одном учреждении - клинике нервных болезней Военно-медицинской академии.

7. Создан алгоритм патогенетической диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза.

Практическая значимость работы.

Применение широкого спектра высокотехнологичных методов диагностики, включающего высокопольную магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, протонную магнитно-резонансную спектроскопию, исследование свободных легких цепей иммуноглобулинов, определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и других иммунологических тестов позволило на 98% решить проблему верификации диагноза рассеянного склероза и оптимизировать диагностический алгоритм.

На основании комплексного обследования с применением магнитно-резонансной томографии и спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии, световой и электронной микроскопии, иммуногистохимии, иммунологического и биохимического исследований получены новые данные о патогенезе рассеянного склероза, которые позволили с современных позиций в каждом конкретном случае заболевания определить патогенез рассеянного склероза и выбрать оптимальное направление лечения.

Испытаны ряд новых препаратов и методов лечения рассеянного склероза — комплексная антиоксидантная терапия, иммуноглобулины для внутривенного введения, высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток, иммуномодулирующая терапия с использованием ШЧрЛЬ и КОП-1, назначение которых в соответствии с терапевтическим алгоритмом, разработанном на основании полученных при обследовании больных данных о патогенезе, позволило существенно повысить эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение диагностического алгоритма, основанного на использовании комплекса высокотехнологических методов диагностики, включающего высокопольную магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением, протонную магнитно-резонансную спектроскопию, позитронно-эмиссионную томографию, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости, иммунологическое обследование с регистрацией уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, пролиферации лимфоцитов под воздействием белка миелина, исследование антиоксидантной системы, позволяет верифицировать диагноз рассеянного склероза с вероятностью до 98% и точно определять степень активности патологического процесса у каждого конкретного больного.

2. Выявленные при комплексном обследовании нарушения иммунной и антиоксидантной систем, а также морфологические и биохимические изменения в мозге, позволяют устанавливать ключевые аспекты патогенеза заболевания у каждого конкретного пациента и на основе этого определять алгоритм индивидуальной патогенетической терапии, позволяющей осуществлять прицельную коррекцию выявленных нарушений, существенно повышающую эффективность проводимого лечения.

Апробация работы и внедрение ее результатов.

Основные результаты работы доложены на Всероссийских научно-практических конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), симпозиуме «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление» (Санкт-Петербург, 2000), Международных симпозиумах (ЕСТШМБ) по рассеянному склерозу (Стамбул, 1998; Базель, 1999; Тулуза, 2000; Дублин, 2002; Милан, 2003), заседаниях Ассоциации неврологов (Санкт-Петербург, 2000, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции «Медико-социальные аспекты рассеянного склероза» (Санкт-Петербург, 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), межобластной научно-практической конференции неврологов (Ярославль, 2001), международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 2002), рабочем совещании неврологов РФ и образовательном семинаре "Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы" (Ярославль, 2002), Всероссийской конференции

Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), Benzon symposium No.49. «Рассеянный склероз: генетика, патогенез и терапия» (Копенгаген, 2002), заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 43 печатная работа, в том числе 14 журнальных статей в реферируемых журналах, 25 публикаций на международных конференциях, 2 коллективные монографии и 2 методических руководства.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами, клиническими ординаторами, адъюнктами и аспирантами кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, ЦНИРРИ, Всероссийского центра экстремальной и радиационной медицины МЧС России и используются в практической работе в этих же учреждениях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 80 рисунков, 32 таблицы. Список литературы включает 309 источников (57 отечественных и 252 зарубежных). Текст диссертации изложен на 319 страницах.

281 ВЫВОДЫ.

1. Чувствительность высокопольной МРТ при ее повторном проведении при достоверном диагнозе PC составляет 98%. При достоверном PC с тяжестью заболевания выше 3 баллов EDSS очаги демиелинизации выявляются в 100% случаев. У пациентов старше 45 лет при первичном обследовании с подозрением на PC для повышения специфичности МРТ с диагностической целью следует проводить с внутривенным контрастированием (и/или MPC, и/или исследованием ликвора), которое позволяет устанавливать субклинические обострения в 47% случаев. Выявление отека вокруг очагов демиелинизации имеет высокую диагностическую ценность для определения активности заболевания, не уступающую контрастному усилению.

2. Определение пика липидов, снижение уровня NAA, повышение уровня инозитола, холина и креатина в очагах демиелинизации при MPC позволяют верифицировать субклиническую активность PC и ее уровень. Самая ранняя стадия образования очага демиелинизации (стадия «поверхностного повреждения») характеризуется увеличением содержания инозитола, холина и креатина без изменения уровня NAA и появления пика липидов. Данная MPC-картина типична для дебюта PC и часто полностью обратима. При ремиттирующем PC обычно наблюдается «умеренное повреждение» миелина и аксонов с незначительным снижением NAA, незначительным повышением инозитола, холина и креатина, и редким появлением пика липидов. При вторично-прогредиентном PC (стадия «выраженного повреждения» миелина и аксонов) отмечается значительное снижение NAA, выраженное увеличение содержания инозитола, холина и креатина, и частое выявление пика липидов.

3. Увеличение пика инозитола - наиболее ранний признак локальной активации демиелинизирующего процесса, обычно опережающий появление отека вокруг очагов и накопление внутривенно введенного контраста. Липиды - более инерционный по сравнению с инозитолом показатель, они появляются через 2-4 недели после начала обострения и отражают скорость разрушения миелина в очагах демиелинизации. NAA изменяется еще позднее, отражает степень повреждения аксонов и нейронов и определяет необратимость неврологического дефекта при PC. Холин и креатин менее информативны, их повышение в очагах демиелинизации также обусловлено процессом дегенерации вещества мозга при PC.

4. ПЭТ с 18-ФДГ является перспективным методом исследования патогенеза PC, однако ее диагностические возможности невысоки. Метаболизм глюкозы при PC наиболее сильно изменяется в сером веществе лобных долей при прогредиентном течении и коррелирует с длительностью PC, степенью поражения пирамидной и мозжечковой систем, а также с интеллектуальными нарушениями.

5. В ликворе при достоверном PC СЛЦ каппа типа повышены у 93,7% больных и коррелируют с активностью заболевания. Для повышения специфичности теста необходимо использовать коэффициент асинхронности синтеза СЛЦ (соотношение СЛЦ-к/СЛЦ-А.), который имеет максимальные значения при PC.

6. Исследование патогенеза PC путем сопоставления очагов демиелинизации, выявленных при посмертной МРТ и при макроскопическом изучении аутопсийных срезов, показало, что локализация, размеры и форма очагов совпадают на 70-80%: при макроскопическом исследовании число очагов было большим, чем при МРТ на 10-20%. В макроскопически неизмененном белом веществе мозга микроскопически выявляются диффузные повреждения миелина и аксонов с разрежением вещества мозга, при ЭМ - локальная ультраструктурная миелино- и аксонопатия и апоптоз олигодендроцитов, а при MPC головного мозга - снижение концентрации NAA и повышение холина у 33%, появление пика липидов — у 15% пациентов.

7. На аутопсийном материале установлено, что при PC страдают не только микроциркуляторное русло и ГЭБ, но и стенки артерий среднего калибра. Как в бляшках PC, так и в визуально здоровой ткани головного мозга наблюдается образование периваскулярных микрополостей, являющихся признаками атрофии мозга, а также лимфоцитарная инфильтрация и значительное расширение просвета вен с истончением их стенок. Максимальное снижение количества олигодендроцитов обнаружено в старых бляшках с одновременным увеличением на их периферии лимфоцитоподобных клеток (незрелых олигодендроцитов в состоянии апоптоза) и фиброзных астроцитов, затрудняющих ремиелинизацию.

8. При обострении ремиттирующего PC наблюдается увеличение числа клеток с активационными маркерами (HLAII, CD25, CD95) и повышение продукции цитокинов Т хелперами 1 типа (IFNy, TNFa, IL-1(3). Наступление клинической ремиссии сопровождается снижением продукции цитокинов Т хелперами 1 типа и повышением продукции цитокинов Т хелперами 2 типа (IL-4, IL-10). При прогредиентном PC стадийность изменений иммунологических показателей выражена в меньшей степени. Превалирует Тх2 тип реагирования и наблюдаются признаки истощения иммунного ответа со снижением спонтанной и индуцированной продукции цитокинов, функциональной недостаточностью лимфоцитов и высоким уровнем TNFa и IFNy в сыворотке.

9. Выполнен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения PC. Общая клиническая эффективность ВВИТ при PC составила 53% (при ремиттирующем PC 73%, при прогредиентном — 33%). Иммуноглобулины с повышенным содержанием IgM обладают наиболее высокой клинической эффективностью, подтвержденной результатами МРТ и MPC. При лечении IFNfMb положительный клинический эффект наблюдался у 25% больных с различным типом течения PC, КОП-1 - у 40% пациентов с ремиттирующим PC. Метилпреднизолон, назначаемый в стадии обострения PC, оказывал непродолжительный положительный эффект у 86,3% больных.

10. Апробированная в работе высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток является перспективным, но пока еще экспериментальным методом лечения PC, обладающим выраженными побочными действиями, включая жизненно опасные. Ее эффективность в среднем по России составляет 67% (83% в

Военно-медицинской академии) с регрессом неврологической симптоматики у 63% больных в среднем на 1 балл EDSS сразу после проведения терапии с повторным запуском прогрессирования PC спустя 6-17 месяцев у 29% пациентов, имеющих в начале положительный клинический результат.

11. «Окислительный стресс» наиболее выражен при первично-прогредиентным течении и при высокой активности PC. Разработанный антиоксидантный комплекс при ремиттирующем нетяжелом PC снижает частоту обострений в 3,6 раза по сравнению с предшествовавшим лечению периодом, дает возможность уменьшить количество курсов кортикостероидной терапии при сильных обострениях PC в 2,7 раза по сравнению с контролем, приводит к улучшению неврологического статуса у 50% больных на 0,5 — 1,0 балл шкалы EDSS и снижает при двухлетнем сроке лечения скорость прогрессирования на 0,7 балла EDSS по сравнению с контролем. Отсутствие значимых побочных эффектов и относительно невысокая стоимость позволяют рассматривать указанную терапию как патогенетическую и терапию «первой линии» при PC.

12. Разработанный алгоритм диагностики, предусматривающий расширенное иммунологическое обследование, исследование антиоксидантной системы, MPC, MPT с КУ и определение СЛЦ в ликворе, позволяет установить ведущие аспекты патогенеза PC и осуществить патогенетическое лечение PC по одному из терапевтических алгоритмов: 1) базирующемуся на инструментально и лабораторно определенной степени активности PC, и 2) опирающемуся на установленные ключевые механизмы развития заболевания, свойственные для конкретного больного. Использование алгоритмов патогенетического лечения позволяет индивидуализировать терапию и значительно повысить ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном обследовании с диагностической целью пациентов старше 45 лет с подозрением на PC для повышения специфичности МРТ следует проводить одновременно с внутривенным контрастированием (и/или MPC, и/или исследованием ликвора). Выявление отека вокруг очагов демиелинизации имеет высокую диагностическую ценность для определения активности заболевания, не уступающую контрастному усилению.

2. Для повышения специфичности исследования ликвора при определения уровня СЛЦ необходимо использовать коэффициент асинхронности синтеза СЛЦ (соотношение СЛЦ-к/СЛЦ-А,), который имеет максимальные значения при PC. Существенно повышает специфичность исследования также увеличение в 5 раз верхней границы нормы для СЛЦ. При определении степени активности PC по содержанию СЛЦ-к в ликворе рекомендуется использовать следующие критерии: обострение (высокая активность PC) - содержание СЛЦ-к >1100 нг/мл; декомпенсация (умеренная активность РС)-СЛЦ-к от 600 до 1100 нг/мл; ремиссия (низкая активность PC) - СЛЦ-к от 80 до 600 нг/мл.

3. Наиболее надежные показатели повышенной активности PC — определение при MPC высокого уровня инозитола, наличие пика липидов и выраженного снижения NAA, выявление отека вокруг очагов и контрастное усиление очагов демиелинизации при МРТ, повышенный уровень СЛЦ каппа типа в ЦСЖ, увеличение уровня провоспалительных цитокинов и РБТЛ с миелином в сыворотке крови.

4. При ремиттирующем PC среди известных иммуномодуляторов наибольшим клиническим эффектом с наименьшими побочными эффектами и самой низкой стоимостью обладают иммуноглобулины для внутривенного введения, особенно обогащенные IgM.

5. Наиболее универсальным и доступным методом лечения PC, который может применяться не только в стадии ремиссии, но и при легком обострении, как при ремиттирующем, так и при прогредиентном течении РС, является разработанный нами антиоксидантный комплекс, который рассматривается в настоящее время в качестве терапии РС первой линии.

6. При легком обострении, которое в течение 5 дней не купируется назначением антиоксидантов, и при выраженном обострении РС показано назначениие пульс-терапии метилпреднизолоном. При отсутствии эффекта от лечения показан переход на пероральную схему метилпреднизолона с постепенным снижением в течение месяца, и, при необходимости, дополнительным назначением плазмефереза или низких 1 доз иммунодепрессантов коротким курсом.

287