Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организационной модели профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи в условиях амбулаторно-поликлинического звена

На правах рукописи

Васильева Дарья Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ

ПРОФИЛАКТИКИ (ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ) БОЛЬНЫХ

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ

В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО

ЗВЕНА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ПАР 2015

Воронеж-2015 00556004»

005560046

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Лавлинская Людмила Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

доктор медицинских наук, Меремьянин Леонид Владимирович

департамент здравоохранения Воронежской области, заместитель руководителя

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» марта 2015 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394030, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10 Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема онкологических заболеваний является приоритетной для современного здравоохранения. Около 60% впервые в жизни регистрируемых злокачественных новообразований имеют III-IV стадию, что ведет к увеличению показателей смертности и инвалидности больных от данной патологии. Ежегодно в России более 200 тыс. больных впервые признаются инвалидами вследствие онкологического заболевания, что составляет 13,5% от общего числа инвалидов (Чиссов В.И., Давыдов В.И., 2013).

Концепцией развития здравоохранения на период до 2020 года предусматриваются задачи, к решению которых должны быть привлечены не только онкологическая, но и общая лечебная служба, первичное звено здравоохранения. К ним относят скрининг, мониторирование, диспансерное наблюдение, снижение смертности населения от онкологических заболеваний и увеличение продолжительности жизни, формирование здорового образа жизни населения, повышение качества и доступности онкологической помощи.

Разнообразные кожные симптомы являются первыми, как отмечают авторы у 20-35% больных, иногда единственными признаками злокачественной опухоли еще задолго до ее клинической манифестации. Кожа, осуществляющий связь организма с внешней средой, реагирует на различные патологические нарушения и отклонения, в том числе и на системный опухолевый процесс, поражающий весь организм больного (Скрипкин Ю.К., Быков Ю.С., Иванов О.Л., 2011).

Современные успехи онкологической практики в значительной степени зависят от правильной организации учета больных злокачественными новообразованиями (Хансон К.П. и др., 1999; Важенин A.B. и др. 2006, 2007; Чиссов В.И., Давыдов В.И., 2013).

Одним из маркеров ранней диагностики злокачественных новообразований являются паранеопластические заболевания. Они встречаются с частотой 4-60% у больных с онкопатологией, чрезвычайно разнообразны, обусловлены аутоиммунными реакциями, нарушением обменных, биохимических процессов, наследственной предрасположенностью. Функционирование опухолевой ткани может проявиться задолго до ее детекции (Алясова А. В., 2006; Молочков В.А., Иванова О.Л., Чеботарева В.В. 2007; Гогина Е. Е., Нешитова С. П., Чуванова М. В., 2008).

Вопрос о доклинической диагностике злокачественных новообразований по дерматологической патологии диктует необходимость разработки организационной модели диспансеризации групп риска по данной патологии.

Наиболее полный учет онкологической патологии осуществляется на основе регистров рака (Jensen О.М. et al., 1991; Greenberg E.R. et al.,1982; Старинский В .В., Грецова О.П., Петрова Г.В., Простов Ю.И., 2011).

Таким образом, исследование является актуальным и требует разработки научно-обоснованной системы мероприятий по совершенствованию организации профилактики и диспансеризации больных с

паранеопластическими заболеваниями кожи с учетом прогностического скрининга.

Цель исследования - разработка научно - обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию больных паранеопластическими заболеваниями кожи в Воронежской области.

2. Провести сравнительный анализ дерматологической патологии и данных популяционного онкорегистра по онкологической заболеваемости у данной категории больных.

3. Осуществить комплексную оценку причинно-следственных связей дерматологической и онкологической патологии для обоснования приоритетов диспансеризации.

4. Обосновать прогностические риски онкологической патологии при дерматологических заболеваниях на основе информационных технологий.

5. Разработать научно-обоснованную организационную модель диспансеризации больных паранеопластическими заболеваниями кожи для проведения предклинической диагностики злокачественных новообразований.

Научная новизна исследования заключается в том, что на основе комплекса методических подходов:

проведено определение сроков манифестации злокачественных новообразований после диагностированной ранее дерматологической патологии;

- обоснованы подходы к формированию групп дерматологических больных по вероятности паранеопластического характера процесса;

- научно разработаны функциональные стандарты диспансеризации групп риска дерматологических больных по онкологической патологии;

разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Практическая значимость работы состоит в том, что комплексное социально-гигиеническое исследование позволило:

- обосновать паранеопластический характер ряда дерматологических заболеваний;

- представить модель с учетом многоуровневой зависимости влияния факторов условий и образа жизни на возможность развития онкологической патологии при паранеопластических заболеваниях кожи;

разработать организационную модель профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи, что способствует снижению показателей заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях, повышению качества жизни дерматологических больных.

Результаты исследования дополнили имеющиеся данные о взаимосвязи паранеопластических заболеваний кожи и злокачественных новообразований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка эпидемиологии больных паранеопластическими заболеваниями кожи в Воронежской области с данными популяционного онкологического регистра у данной категории больных.

2. Моделирование и прогнозирование онкологической патологии у больных с паранеоластическим синдромом кожи на основе причинно-следственной связи и информационных технологий.

3. Научно-обоснованная организационная модель профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи в амбулаторно-поликлиническом звене.

Внедрение.

Организационная модель профилактики (диспансеризации) больных паранепластиченскими заболеваниями кожи в амбулаторно-поликлинических условиях и оценочно-прогностические коэффициенты факторов риска образа и условий жизни данного контингента больных внедрены в работу БУЗ ВОККВД (рацпредложение № 1427 от 11.11.2014), модель профилактики больных паранеопластическими заболеваниями кожи в учебный процесс кафедры

общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (рацпредложение № 1426 от 11.11.2014).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации», посвященной 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров», посвященную 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Москва, 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012 г.), научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2014).

Личный вклад автора.

Данное исследование является законченной квалификационной научной работой. Автор принимал участие на всех этапах научного исследования: самостоятельно разработаны план, программа исследования, изучен и проведен аналитический обзор литературных данных по исследуемой проблеме. Проведены сбор, обработка, анализ полученных результатов исследования с помощью комплекса методов, подготовлены публикации и материалы для внедрения в деятельность системы здравоохранения.

Публикации.

Результаты диссертации отражены в 5 научных работах, среди которых 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монографии.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с методами и материалами исследования и трех глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, предложений, списка литературы, состоящего из 171 работы, в том числе 106 отечественных и 65 зарубежных авторов, приложений. Основное содержание работы изложено на 163 страницах машинописного текста. Материалы диссертационной работы иллюстрированы 11 таблицами и 37 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная исследование проводилось на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко, БУЗ ВО «Воронежский областной клинический кожно-венерологический диспансер», БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» в период с 2010 по 2014 гг.

Во введении обоснована актуальность темы научного исследования, представлены цель и задачи диссертационной работы, методы решения поставленных задач, научная новизна и научно-практическая значимость основных результатов, приведены сведения апробации и внедрения результатов работы, основные положения выносимые на защиту, личный вклад автора.

В первой главе автор представил научный обзор данных литературы отечественных и зарубежных авторов по исследуемой теме, раскрывающий понятия паранеопластических синдромов, паранеоплатических заболеваний кожи, связь паранеопластических заболеваний кожи и онкологических новообразований. Рассмотрена важнейшая медико-социальная проблема охраны здоровья населения - снижение показателей заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях.

Изучены паранеопластические заболевания кожи и их связь со злокачественными новообразованиями, факторы риска образа и условий жизни, их определяющие данного контингента пациентов, а также комплекс многоуровневых мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику онкологических заболеваний больных паранеопластическими заболеваниями кожи.

Представленные данные анализа литературных источников позволили показать и обосновать актуальность проводимого диссертационного исследования.

Вторая глава раскрывает план и программу исследования.

Предмет исследования составила организация медицинской помощи пациентам с дерматитами различных типов при наличии паранеопластических характеристик.

Объектом исследования явились пациенты кожно-венерологического диспансера паранеопластическими заболеваниями кожи, занесенные в лечебно-диагностический реестр и реестр онкологического диспансера.

Достоверность научного исследования обеспечивалась математическими расчетами и необходимым числом единиц наблюдения.

Исследование проводилось согласно программе, которая включала 4 этапа (табл. 1).

Таблица 1

Программа исследования

Этапы Задачи этапов Методы сбора и обработки материала

I Изучение актуальности проблемы паранеопластических дерматитов для анализа взаимосвязи со злокачественными опухолями внутренних органов. Изучение и анализ отечественных и зарубежных источников литературы (171 источник).

II Изучение уровня и динамики основных показателей службы кожно-венерологического и онкологического областных диспансеров. Расчет и анализ основных показателей проводился на основании сводных статистических форм по Воронежской области за период 2004-2013 гг.

III Анализ за период 2004-2013 гг. результатов заболеваемости дерматологических больных с паранеопластическими синдромами и наличие у них злокачественных новообразований. Анализ данных реестров БУЗ «Воронежский областной клинический кожно-венерологический диспансер» и БУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» за 2004-2013 гг.

IV Разработка и внедрение организационной модели профилактики (диспансеризации) больных с паранеопластическими дерматитами в Воронежской области. Анализ ФЗ № 323 от 21.11.2011 г., приказов и законодательных актов в здравоохранении: приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года № 915н, методических рекомендаций МЗ РФ и ФГБУ «ГНИИ Центра профилактической медицины» МЗ РФ «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения».

На базе данных БУЗ ВО «ВОККВД» за период 2004-2013 гг. в соответствии с программой исследования проводилось изучение контингента пациентов, у которых были диагностированы различные варианты дерматитов (1 193 человека). Данная информация обработана и проверена по региональному онкологическому регистру БУЗ ВО «ВОКОД» для выявления последующих по времени злокачественных новообразований в данной когорте, что составило 214 пациентов, которые были подвергнуты комплексному медико-социальному обследованию.

При проведении исследования использовался комплекс методов: социологический, статистический, экспертных оценок, системного анализа, прогностического, моделирования.

Для выявления влияния и связи факторов образа и условий жизни применен метод корреляционного анализа. Корреляционная матрица факторов с учетом уровня значимости каждого из них позволила показать какие переменные формирует каждый из изученных факторов. При проведении корреляционного анализа факторов образа и условий жизни для определения критического их значения для построения корреляционной матрицы, нами был определен минимальный уровень значимости коэффициента корреляции по абсолютной величине 0,1. Установленный минимальный уровень коэффициента считался значимым при проведении корреляционного анализа методик с применением коэффициента Спирмена Rxy и Кендаллаг^.

При статистической обработке и анализе данных исследования использовали IBM-совместимые компьютеры и прикладные программы EXCEL и STATISTICA for Windows.

В третьей главе представлена характеристика паранеопластических заболеваний кожи, распространенность паранеопластических дерматитов, вызванных раздражителями внешней среды.

Среди пациентов с аллергическим контактным дерматитом установлены злокачественные новообразования, которые проявились в разные сроки после постановки дерматологического диагноза от 1 месяца до 3 лет 9 месяцев (М=11,3 мес.±5,2).

У больных аллергическим контактным дерматитом удельный вес последующих манифестаций рака различен: при аллергическом контактном дерматите он составляет 13,3%, при токсикодермии - 14,2%, при простом контактном дерматите - 35,7%, при фото контакта ом дерматите - 40,0%.

После аллергического контактного дерматита в поздние сроки (от 2 до 4 лет) возникает рак кожи, ЖКТ, молочной железы, предстательной железы, тела матки, мочевого пузыря, легкого, в более ранние сроки (от 1 до 2 лет) диагностируются рак кожи, саркома мягких тканей, рак молочной железы, предстательной железы, печени, щитовидной железы, гортани.

Наиболее часто дерматиты предшествовали злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи, легочной системы, молочной и щитовидной железы, и других нозологии.

Среди больных с лихеноидными заболеваниями кожи злокачественные новообразования проявились в разные сроки после постановки дерматологического диагноза от 1 месяца до 4 лет (М=14,5±10,9).

Нозология злокачественных новообразований вариабельна: кожа, молочная железа, легкое, тело матки, яичники, толстая кишка, желудок,

пищевод, печень, мочевой пузырь. Также диагностированы у этой категории больных злокачественные системные заболевания.

У больных красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, псориазом злокачественные новообразования диагностированы у 14,9% пациентов. Среди больных красным плоским лишаем рак кожи и тела матки выявлены в сроки до 3 месяцев и 2 лет. Больше всего больных было с псориазом, из них у 14,9% пациентов впоследствии диагностированы злокачественные новообразования со сроками их манифестации от 1 месяца до 4 лет.

У больных с псориазом рак желудка, колоректальный рак, ГМб без первично выявленного очага, рак кожи, тела матки, яичка, миеломная болезнь, молочной железы, пищевода, мочевого пузыря, лимфомы манифестировали в достаточно ранние сроки - от нескольких месяцев до 2 лет. Системные заболевания, рак легкого, печени проявились в более поздние сроки.

Наиболее часто псориаз предшествовал раку желудка, колоректальному раку, раку легкого, кожи, телу матки. Из лихеноидных лишаев значимыми в паранеопластическом плане являются псориаз и в значительно меньшей мере красный плоский лишай.

У больных с патологией сальных желез паранеопластического характера установлены злокачественные новообразования, которые проявились в разные сроки после постановки дерматологического диагноза от 1 месяца до 5 лет 4 месяцев (М=11,3 мес.±5,2). Злокачественные новообразования в последующем развились у 22,5% больных. Наиболее частые локализации рака - кожа, желудочно-кишечный тракт, гениталии, легкого.

В данной совокупности больных с дерматологическими заболеваниями больше выявлено с розацеа. У всех больных с розацеа в разные сроки развились злокачественные опухоли. Наибольшее число случаев злокачественных новообразований диагностировано начиная с первого года после лечение дерматологической патологии.

Среди больных себорейным дерматитом установлены в сроки от 2 месяцев до 2 лет 5 месяцев после лечения данной патологии злокачественные новообразования. Наибольшее число случаев злокачественных новообразований диагностировано, начиная с первого года после лечение дерматологической патологии.

Угри (акне) вульгарные - одно из наиболее частых заболеваний кожи. На фоне перенесенной угревой болезни различные формы рака манифестировали в сроки от 1 месяца до 5 лет 4 месяцев.

Таким образом, на фоне болезней сальных желез могут манифестировать следующие формы рака: кожи, молочной и щитовидной желез, поджелудочной железы, предстательной железы, шейки матки, желудка, колоректальный рак, гортани, легкого, яичников, меланома, рабдомиосаркома мягких тканей.

Более чем у пятой части больных с заболеваниями сальных желез в последующем развивается рак, что диктует необходимость диспансерного наблюдения этой категории больных.

Из больных инфекциями кожи и подкожной клетчатки злокачественные новообразования в последующем развились у 25,6% пациентов в разные сроки после постановки дерматологического диагноза от 1 месяца до 3 лет 4 месяцев (М=22,8±2,1).

Наиболее частая локализация рака - кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, легкие, молочная железа, поджелудочная железа, патологии головы и шеи, лимфолейкоз. У пациентов с инфекциями кожи и подкожной клетчатки удельный вес последующих манифестаций рака различен. У трети больных с карбункулом и фурункулом в разные сроки развились злокачественные опухоли.

Установлено, что у пациентов с вирусными заболеваниями кожи были злокачественные новообразования, которые проявились в разные сроки после постановки дерматологического диагноза от 3 месяцев до 4 лет 8 месяцев (М=14,6 мес.±4,0).

Среди больных с дерматологической патологией злокачественные новообразования в последующем развились у 26,4% пациентов. Наиболее частая локализация рака - кожа, желудочно-кишечный тракт, щитовидная и молочная железы, а также хронический лимфолейкоз, множественная миелома.

Сроки возникновения различных форм рака колеблются от 7 месяцев до 4 лет 8 месяцев. Наибольшее число случаев диагностировано начиная с первого года после лечение дерматологической патологии.

Практически у пятой части пациентов с опоясывающим лишаем и вирусными бородавками в разные сроки развивались злокачественные опухоли.

Установлено, что на фоне заболеваний, вызванных вирусами, могут манифестировать следующие формы рака: кожи, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и молочной железы, а также хронический лимфолейкоз, множественная миелома.

Таким образом, с учетом выявленных закономерностей развития злокачественных новообразований на фоне различных поражений кожи и их частоты появляется возможность разработки регламента диспансерного

обследования этих пациентов. Знание сроков манифестации злокачественных новообразований, их форм позволяет для данной категории больных определить периодичность диспансерных обследований и их объем, что позволит выявлять злокачественные новообразования в более ранние сроки, снижению заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.

В четвертой гла в® проведен анализ распространенности онкологической патологии у больных с различными типами дерматитов. Среди данного контингента пациентов у 17,8% установлены злокачественные новообразования. Согласно МКБ-10 у данных больных были диагностированы злокачественные новообразования {рис. 1 \

23,9%

^ губы, полости рта и глотки

^ органов пищеварении

органов дыхания и грудной клетки

0 меланома и др. злокачественные

новообразовании кожи ® мезотелиальной и мягкой ткани

молочной железы

женских половых органов

■ мужских половых органов

мочевых гнутей

щитовидной железы и др. эндокринных желез

неточно обозначенных

Рис. L Структура злокачественных новообразований у больных с кожными заболеваниями

При выявлении частоты встречаемости различных типов дерматитов у пациентов со злокачественными новообразованиями установлено, что наиболее чаще встречались следующие дерматиты (табл. 2). Долевое распределение злокачественных новообразовании при различных типах дерматитов достоверно отличалось с р<0,001.

В группе пациентов с онкологической патологией соотношение между мужчинами и женщинами соответственно составило: 56,1% и 43,9%. При

12

проведении анализа с учетом зависимости локализации онкологического процесса было установлено, что в структуре онкологической заболеваемости имеют место отличия по полу.

Таблица 2

Распространенность злокачественных новообразований

у пациентов с различными типами дерматитов

Типы дерматозов Локализация злокачественного новообразования

Меланома и другие злокачественные новообразования кожи Злокачественные новообразования органов пищеварения Злокачественное новообразование молочной железы Злокачественные новообразования женских половых органов Злокачественные новообразования лимфоид-ной, кроветворной и родственных им тканей Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки Другие локализации

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Аллергический дерматит 7 13,7 6 12,5 4 19,1 5 26,2 - - 3 17,6 13 32,5

Токсикодермии 2 3,9 3 6,2 3 14,3 1 5,3 _ - 2 11,8 4 10,0

Простой контактный дерматит 5 9,9 - - - - - - 3 16,7 - - 2 5,0

Фотоконтактный дерматит - - 5 10,4 1 4,8 - - - - - - 2 5,0

Лишай красный плоский 2 3,9 - - - - 1 5,3 - - - - - -

Псориаз 4 7,8 13 27,1 2 9,5 4 21,1 6 33,2 5 29,4 6 15,0

Розацеа 5 9,9 8 16,7 5 23,7 4 21,1 3 16,7 . _ -

Себорейный дерматит 4 7,8 1 2,1 - - 2 10,5 - - 5 29,4 3 7,5

Угревая болезнь 3 5,9 3 6,2 - - 2 10,5 - - - 4 10,0

Фурункул, карбункул - - - - - - - - - - - - 3 7,5

Опоясывающий лишай 2 3,9 1 2,1 4 19,1 - - 5 27,8 - - 2,5

Вирусные бородавки 2 3,9 - - - - - - - - - - - -

Пиодермия 15 29,4 8 16,7 2 9,5 _ _ 1 5,6 2 11,8 2 5,0

Всего 51 100 48 100 21 100 19 100 18 100 17 100 40 100

Установлено, что ведущей патологией у мужчин являются злокачественные новообразования органов пищеварения (31,7%), меланома и другие злокачественные новообразования кожи (20,8%), злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (12,5%), злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (10,8%), злокачественные новообразования мужских половых органов (7,5%).

У женщин наибольший удельный вес в структуре заболеваемости занимают меланома и другие злокачественные новообразования кожи (27,8%), злокачественное новообразование молочной железы (22,3%), злокачественные новообразования женских половых органов (20,2%), злокачественные новообразования органов пищеварения (10,7%).

Обследованные больные были в возрасте от 25 до 83 лет, средний возраст составил: М=57,4±0,61 лет.

Сопоставление уровня онкологической заболеваемости по возрастным группам показало, что пик заболеваемости, как среди мужчин, так и среди женщин приходится на возраст 60-64 года. В возрасте 50-54 года показатели уравниваются, а в старших возрастных группах (55-74 года) отмечается значительно более высокий уровень заболеваемости среди мужского населения. Максимальное значение показателя онкологической заболеваемости пищеварения отмечается у мужчин в возрасте 60-64 года. Пик заболеваемости опухолями молочной железы приходится на возрастную группу 65-69 года.

При анализе возрастно-половой структуры среди больных с паранеопластическими дерматитами в зависимости от длительности онкологического процесса от момента диагностики онкологического заболевания обнаружены достоверные различия. Диагноз злокачественного новообразования был установлен в сроки до 18 месяцев более чем у половины больных, причем большую часть из них составили женщины в возрасте от 55 до 59 лет, а в сроки более 18 месяцев - преобладали мужчины в возрасте 60-64 года. Различия среднего возраста по группам в зависимости от длительности злокачественного новообразования и половой структуры достоверны (р<0,001).

Своевременная диагностика паранеоплазий кожи способствует выявлению злокачественных новообразований внутренних органов в более ранние сроки, а следовательно, проведению адекватного противоопухолевого лечения. Паранеопластические дерматиты могут являться маркерами ранней диагностики онкологических заболеваний.

Пятая глава посвящена организации специализированной медицинской помощи при паранеопластических дерматозах и комплексу мероприятий, направленных на её совершенствование.

Врачи первого контакта должны быть осведомлены о ранних признаках и симптомах рака (в первую очередь визуальных локализаций). Хотя, понятно, что ранняя диагностика является трудной задачей. Поэтому врач всегда должен думать о возможности злокачественной опухоли (онкологическая настороженность).

В исследуемой группе пациентов не выявлены злокачественные новообразования IV стадии, рак I стадии обнаружен у 19,2% пациентов, II стадии - 55,9% и III стадии - 24,9%. Таким образом, результаты позволяют сделать заключение, что выявление онкологического заболевания на более ранних стадиях у больных с различными типами дерматозов возможно тогда, когда дерматологический процесс оценивается как паранеопластический синдром. Полученные данные исследования подтверждают очень высокое прогностическое значение паранеопластических дерматозов как маркеров развития онкологического заболевания.

Для подтверждения эффективности ранней диагностики злокачественного новообразования при проведении исследования определялось время от момента установления изменения клинической картины дерматоза до момента выявления онкологического процесса у дерматологических пациентов. Анализируя сочетание дерматита и онкологического заболевания установлено, что в течение одного года дерматит развился у 50,0% от общего числа исследуемых больных с различными типами дерматитов. У 27,6% период от изменения клиники дерматита до выявления опухоли составил срок от 1 года до 2 лет, у 11,2% пациентов - от 2 до 3 лет, у 6,5% - от 3 до 4 лет, остальные 4,7% — свыше 4 лет.

Изучение эпидемиологических данных паранеопластических заболеваний кожи позволил выявить ведущую роль связи факторов образа и условий жизни, что способствует совершенствованию профилактики больных паранеопластическими заболеваниями кожи на индивидуальном и групповом уровни. На основании проведенного анализа выявленных факторов образа и условий жизни приходим к следующим выводам:

1. Установлено 12 блоков статистически значимых корреляций факторов, которые если непосредственно не вызывают онкологического заболевания, однако, с определенной долей вероятности влияют на вероятность их развития.

2. Значительная доля выявленных в результате исследования факторов называются факторами риска, так как они повышают вероятность развития онкологических заболеваний.

3. Сумма собственных значений показателей факторов образа и условий жизни, которые имеют значения 22,09, что объясняет 55,01% общей дисперсии данных исходной матрицы корреляционной зависимости, указывает на то, что изученные факторы риска в той или иной степени влияют на здоровье. Поэтому изучение влияния факторов риска образа и условий жизни следует проводить с учетом прогностических коэффициентов и информативности исследуемых факторов.

Построенная в результате исследования структурная матрица факторов образа и условий жизни дерматологических больных позволила определить факторы, которые способны повлиять на развитие злокачественных новообразований.

Нами была построена таблица оценочно-прогностических коэффициентов возможного развития онкологических заболеваний, в которой были использованы факторы образа и условий жизни исследуемых больных паранеопластическими заболеваниями кожи, способных влиять на развитие злокачественных новообразований.

Предварительное формирование групп повышенного онкологического риска является новым перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики и проведения прицельного скрининга для раннего выявления злокачественного новообразования путем целенаправленного использования маркеров.

При разработке модели совершенствования профилактики больных паранеопластическими заболеваниями кожи в амбулаторно-поликлиническом звене основной методикой явился системный анализ, с позиций которого система оказания медицинской помощи данной категории больным рассматривается как система, состоящая из подсистем (рис. 2).

Результаты нашего исследования показывают, что разработанная нами модель организационных научно-обоснованных мероприятий по повышению эффективности и качества медицинской помощи больным с паранеопластическими заболеваниями кожи может быть представлена пятью взаимосвязанными направлениями.

Предлагаемая нами организационная модель по ряду позиций универсальна и может быть применена к любой другой популяции с риском онкологической патологии. Однако существуют и специфические особенности,

свойственные только непосредственному объекту проведенного исследования -боЛЬНЫМ С Пй^«НеОТШ£1СТИЧесКйМ11 ^сгбоЛеВйНИЯМИ 1СО/КИ

Изучение эппдемполопга паранеопластичесггих заболеваний

* Мочение раснрострапегшостп онкологической патология у больных с различными ииз'зп дерматитов.

* Мероприятия по совершеистсовашио кадрового потенциала.

• Нормирование п фпнанспровапие медицинской помощи больным с парапеопласгпческпмп заболеваниям!! кет.

* Организация дяспапсерпзацпя больных паранеоплаетпческшт заболеваниями гаккл.

Рис. 2. Организационная модель профилактики (диспансеризации) больных паранеоплссгпичеазиии за^оле^аниллт коз'сн с поликлиническом заене

Организационная модель позволит решать важнейшую задачу онкологической службы - раннюю диагностику, которая зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и врачей других специальностей. Ранняя диагностика онкологической патологии позволит внедрять наиболее эффективные методы лечения возможно в первую очередь предопухолевых заболеваний и рака в практику лечебных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. При выявлении частоты встречаемости различных типов дерматитов у пациентов со злокачественными новообразованиями установлено, что наиболее чаще встречались следующие дерматиты: аллергический

дерматит - при злокачественных новообразованиях женских половых органов (26,2%), токсикодермия - при злокачественных новообразованиях молочной железы (14,3%), простой контактный дерматит - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (16,7%), фотоконтактный дерматит - при злокачественных новообразованиях органов пищеварения (10,4%), псориаз - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (33,2%), разаДеа — при злокачественных новообразованиях молочной железы (23,7%), себорейный дерматит - при злокачественных новообразованиях органов дыхания и грудной клетки (29,4%), угревая болезнь - при злокачественных новообразованиях женских половых органов (10,5%), опоясывающий лишай - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (27,8%), пиодермия - при меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (29,4%). Долевое распределение злокачественных новообразований при различных типах дерматитов достоверно отличалось с р<0,001.

2. Заболеваемость злокачественными новообразованиями выросла с 299,5 на 100 ООО населения в 2004 г. до 368,0 в 2013 г. Смертность от злокачественных новообразований составила в 2004 г. - 177,9 на 100 000 населения, в 2013 году увеличилась - 179,8.

3. Среди контингента дерматологических больных выявлено 214 случаев злокачественных новообразований, что составляет 17,8% от общего числа исследуемых дерматологических больных. Согласно (МКБ-10) у данных больных были диагностированы: злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки - 4,7%; злокачественные новообразования органов пищеварения - 22,5%; злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки - 7,3%; меланома и другие злокачественные новообразования кожи - 23,9%; злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей - 2,3%; злокачественное новообразование молочной железы - 9,8%; злокачественные новообразования женских половых органов - 8,9%; злокачественные новообразования мужских половых органов - 4,2%; злокачественные новообразования мочевых путей - 2,3%; злокачественное новообразование щитовидной железы и других эндокринных желез - 3,7%; злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций - 1,4%; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей - 8,4%.

4. Результаты проведенного скрининга среди пациентов с различными типами дерматитов, которые обследовались целенаправленно на подозрение злокачественного новообразования, было установлено, что онкологический процесс у них выявлялся на более ранних стадиях, т.е. I и II стадиях. В исследуемой группе пациентов не выявлены злокачественные новообразования IV стадии, рак I стадии обнаружен у 19,2% пациентов, II стадии - 55,9% и III стадии - 24,9%. То, что среди исследуемых больных с различными типами дерматозов, имеющих онкологические заболевания, которые выявлены в более ранних стадиях развития онкологического процесса, говорит о возможности ранней диагностики, основываясь на паранеопластических признаках дерматозов.

5. Анализируя сочетание дерматита и онкологического заболевания установлено, что в течение одного года дерматит развился у 50,0% (п=107) от общего числа исследуемых больных с различными типами дерматитов. У 27,6% (п=59) период от изменения клиники дерматита до выявления опухоли составил срок от 1 года до 2 лет, у 11,2% (п=24) пациентов - от 2 до 3 лет, у 6,5% (п=14) — от 3 до 4 лет, остальные 4,7% (п=10) - свыше 4 лет.

6. Модифицированная модель организации профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи соответствует современным медицинским требованиям и законодательным актам в здравоохранении. Внедрение организационной модели будет способствовать совершенствованию организации профилактики, ранней диагностики и лечению злокачественных новообразований с паранеопластическими заболеваниями кожи, что позволит улучшить качество жизни, снизить экономические потери при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатам апробации организационной модели профилактики (диспансеризации) больных паранеопластическими заболеваниями кожи решить вопрос о возможности ее внедрения во все лечебно-профилактические учреждения региона.

2. Кожно-венерологическому диспансеру проводить учет и анализ паранеопластических заболеваний кожи, рассмотреть роль заболеваний кожи, ранее не считавшиеся маркерами онкологического процесса в ранней диагностике онкологической патологии различных органов и возможность их применения при динамическом наблюдении больного с целью контроля эффективности проводимого лечения и оценки прогноза течения заболевания.

3. Изучение распространенности онкологической патологии у больных с различными типами дерматитов. Создание базы данных территориальных регистров (дерматологического и онкологического) для использования мониторирования в реализации мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи онкологическим больным.

4. Подготовка медицинских кадров для системы оказания медицинской помощи дерматологическим больным паранеопластическими дерматитами.

5. Организация диспансеризации больных паранеопластическими заболеваниями кожи. Исполняя свои функции кожно-венерологический диспансер осуществляет диагностику и диспансерное наблюдение за больными паранеопластическими заболеваниями кожи, которые регистрируются в медицинских организациях области.

6. Осуществление преемственности системы медико-социальной помощи кожно-венерологического и онкологического диспансеров, где решается вопрос диагностики и лечения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Васильева Д.Н. Паранеопластические дерматозы / Д.Н. Васильева // Врач-аспирант. - 2009. - № 5 (32). - С. 344-359.

2. Васильева Д.Н. Распознавание полионеоплазий — инструмент ранней диагностики злокачественных новообразований / Д.Н. Васильева II Врач-аспирант. - 2009. - № 5 (32). - С. 355-361.

3. Васильева Д.Н. К вопросу о паранеопластическом характере лихеноидных заболеваний кожи / Д.В. Васильева, Б.Б. Кравец // Врач-аспирант. - 2011. - № 2.4 (45). - С. 573-577.

4. Васильева Д.Н. Характеристика паранеопластических заболеваний кожи /Д.Н. Васильева, Л.И Лавлинская // Врач-аспирант. -2014. - № 6 (67). - С. 4-9.

5. Лавлинская Л.И. Сроки появления злокачественных новообразований у больных с паранеопластическими заболеваниями кожи / Л.И. Лавлинская, Д.Н. Васильева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014 - № 4, Т. 13. - С. 885-888.

Монография

6. Лавлинская Л.И. Организационная модель совершенствования профилактики больных паранеопластическими заболеваниями кожи / Л.И. Лавлинская, Д.Н. Васильева. - Воронеж: ООО «ПТ», 2014. - 145 с.

Васильева Дарья Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ

ПРОФИЛАКТИКИ (ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ) БОЛЬНЫХ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО

ЗВЕНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.01.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3112. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10