Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность табакокурения и его воздействие на функциональные параметры сердечно-сосудистой и респираторной систем у медицинских работников

На правах рукописи

ЛЕВИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ И ЕГО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533617

Чита-2013

005533617

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Краснова Юлия Николаевна Официальные оппоненты:

Ларева Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии ФПК и ППС, заведующая. Козлова Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедра факультетской терапии, заведующая.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Заищга состоится «Уб> октября 2013 г. в «9.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39А.

Ученый секретарь диссертационного совета

Гаймоленко Инесса Никандровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Российская Федерация занимает лидирующее место в мире по распространенности табакокурения. По итогам проведения Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, распространенность табакокурения среди взрослого населения России составила 39,1 %, среди мужчин - 60,2 % (30,6 млн человек) и женщин - 21,7 % (13,3 млн человек) [GATS, 2009].

Медицинские работники - это специалисты, которые должны направлять свои знания и опыт на продление жизни человека, сохранение его здоровья, предупреждение и лечение заболеваний человека. От них зависит формирование и укрепление мотивации к отказу от курения и подбор адекватной терапии табачной зависимости. В этой связи очень важна оценка ситуации, связанной с табакокурением среди медицинских работников, поскольку они должны являться модельной группой для остального населения в отношении здорового образа жизни. Курящие врач или медицинская сестра не могут быть убедительными и авторитетными для своих пациентов в этом вопросе. Отмечена закономерность, что через несколько лет после снижения распространенности курения среди медработников это происходит и в общей популяции [Davis R.M., 1993].

В последние годы в большинстве развитых стран распространенность курения табака среди врачей снизилась [Karakaya I., 2007]. В России же среди медицинских работников в настоящее время она высокая и фактически не отличается от уровня распространенности табакокурения среди остального населения. Например, в Москве курят 35,1 % врачей мужского и 15,7 % женского пола [Левшин В.Ф., 2009]; в Самаре - 47,4 % и 26,0 % соответственно [Бабанов С., 2006].

В Иркутской области изучение распространенности табакокурения среди медицинских работников не проводилось, поэтому невозможно провести сопоставление с имеющимися данными по Российской Федерации.

Табакокурение и сопровождающая его хроническая табачная интоксикация являются причинами многих серьезных сердечно-сосудистых, бронхолегочных заболеваний, болезней пищеварительной, репродуктивной систем, а также злокачественных опухолей и многих других заболеваний, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности пациентов.

По данным ВОЗ, употребление табака служит фактором риска в отношении шести из восьми основных причин смерти в мире [Mathers C.D., 2006].

Риск смертности среди курящих людей увеличивается по сравнению с никогда некурящими в 1,2-3,4 раза [Geliert С., 2012].

Исследование распространенности табакокурения и его влияние на здоровье среди медицинских работников способствует актуализации проблемы и возможности смоделировать программы его лечения и профилактики на общую популяцию.

Цель исследования — изучить распространенность табакокурения среди медицинских работников Иркутской области, студентов медицинского университета и влияние курения табака на клинико-функциональные параметры сердечнососудистой и респираторной систем.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность табакокурения среди медицинских работников лечебных учреждений Иркутской области и студентов Иркутского государственного медицинского университета.

2. Выявить факторы риска начала табакокурения среди медицинских работников.

3. Проанализировать клинико-функциональные параметры сердечно-сосудистой и респираторной систем у курящих и некурящих медицинских работников.

4. Оценить дозозависимые эффекты курения табака на функциональные параметры сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Научная новизна. Впервые установлено, что в Иркутской области распространенность табакокурения среди медицинских работников составляет 29,5 %, среди студентов Иркутского государственного медицинского университета - 19,7 %. Показано, что факторами риска табакокурения среди медицинских работников являются мужской пол, работа в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТиР), на станции скорой медицинской помощи (ССМП), в хирургических отделениях, работа в ночное время. Впервые в Сибирском регионе проведено комплексное изучение сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у курящих медицинских работников. Впервые проведена комплексная оценка дозозависимо-го эффекта курения табака на параметры кардиореспираторной системы и установлено, что курение табака имеет дозозависимый характер на насыщение крови кислородом, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД).

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные по распространенности табакокурения среди медицинских работников, студентов медицинского вуза, по факторам риска вовлечения в курение позволяют обосновать необходимость внедрения программ антисмокинговой пропаганды и комплексного лечения табачной зависимости для профилактики возникновения нико-

тин-индуцированных заболеваний; оптимизировать работу по профилактике курения, прежде всего среди студентов медицинских вузов, врачей и среднего медицинского персонала, а также аргументировать необходимость усиления программ работы среди школьников с целью снижения потребления табака в будущем. Полученные в результате исследования данные по оценке здоровья медицинских работников Иркутской области могут способствовать оптимизации работы по профилактике факторов риска развития сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Внедрение результатов работы. Основные результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической практике на кафедрах терапии и кардиологии, геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования; внедрены в работу отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский» ОАО «РЖД», МАУЗ «Клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Областной гериатрический центр» Иркутска, МБУЗ «Слюдянская ЦРБ» Байкальска, МБУЗ «Городской центр профилактики» Улан-Удэ, а также включены в образовательную программу ИГМАПО «Жизнь без табака».

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди студентов мужского пола, обучающихся на старших курсах Иркутского государственного медицинского университета выявлена высокая распространенность табакокурения.

2. Отмечена высокая распространенность табакокурения среди медицинских работников здравоохранения Иркутской области, особенно среди врачей, работающих в хирургических отделениях, на станциях скорой медицинской помощи (ССМП), в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТиР) в возрасте до 30 лет.

3. Хроническая никотиновая интоксикация повышает риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, хронической обструктивной болезни легких, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции и способствует более выраженному развитию атеросклероза. Влияние курения табака на насыщение крови кислородом, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) имеет дозозависимый характер.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конгрессах Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007; Берлин, 2008; Вена, 2009, 2012; Барселона, 2010; Амстердам, 2011); региональной 13-й научно-практической конференции ГОУ ДПО ИГИУВа (Иркутск,

2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), ассоциации терапевтов Иркутской области в рамках школы для терапевтов и кардиологов "Выявление и коррекция факторов риска основных сердечно-сосудистых заболеваний" (Иркутск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Издано пособие для врачей «Влияние курения табака на организм человека».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 193 источника, из них 69 работ зарубежных авторов.

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в 2 этапа. На первом этапе проведено одномоментное эпидемиологическое исследование среди студентов Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ) и медицинских работников учреждений здравоохранения Иркутской области для оценки распространенности табакокурения.

В выборку студентов ИГМУ были включены студенты первого и пятого, шестого (старших) курсов, обучающиеся на лечебном и педиатрическом факультетах ИГМУ в 2007 г. Из 921 человека проанкетировано 817 (лиц женского пола -73,2 %, мужского - 26,8 %). Средний возраст опрошенных 20,1±2,7 лет.

В выборку медицинских работников были включены 2 560 человек, работающих в хирургических, терапевтических, диагностических отделениях, ССМП и ОИТиР различных лечебных учреждений Иркутской области (лиц женского пола - 84,1 % и мужского -15,9 %). Средний возраст 41,8±11,9 лет, средний медицинский стаж-17,5±11,6. Врачей было 1 239, среднего медицинского персонала-971, младшего медицинского персонала-350 человек.

Все включенные в исследование были опрошены с помощью раздела вопросника Compendium of Respiratory Standard Questionnaires (CORSQ) о наличии, длительности и интенсивности табакокурения [Pistelli F., 2001], дополненного тестом Фагестрема для оценки степени никотиновой зависимости.

Изучение факторов риска вовлечения в табакокурение среди медработников проводилось в 2 группах, в одну из которых вошли курильщики (п=706), в другую — некурящие (п=1 292).

Второй этап исследования включал в себя оценку влияния табакокурения на функциональные параметры сердечно-сосудистой и респираторной систем, который проводился в 2 группах врачей (1-я — курящие; 2-я — некурящие), п=200 человек.

Они были отобраны методом подбора пар и дали информированное согласие на участие в дальнейшем обследовании. Критериями исключения были: возраст младше 30 лет и старше 55 лет, курящий медработник с индексом курения менее 5 пачка/лет.

Каждому выполняли комплексное обследование, включающее измерение офисного АД и ЧСС («Omron М4 I», Япония); регистрацию электрокардиографии (ЭКГ) (Shiller, Швейцария); спирометрию («Microlab», Англия), ультразвуковое дуплексное сканирование общей сонной артерии (ОСА) с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) («LogiqBookXP», «General Electrics», США), допплеро-графическое исследование трансмитрального кровотока («LogiqBookXP», «General Electrics», США), тест с манжеточной окклюзией плечевой артерии по методике D.S. Celermajer (1992) («LogiqBookXP», «General Electrics», США), 24-часовое бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД («Астрокард», Россия), анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), эргоспирометрию («Ergo Spirometry» Schiller, Швейцария), липидограмму (биохимический анализатор «ROKI», Россия) и гликемию крови натощак (глюкометр «OneTouch Select»). Дополнительно все врачи были опрошены с помощью самостоятельно разработанной анкеты для оценки знаний по влиянию курения табака на организм человека.

Оценка десятилетнего риска сердечно-сосудистой смертности проводилась по шкале SCORE и дополнительной шкале относительного риска сердечно-сосудистой смертности.

У курящих оценивали статус табакокурения: длительность курения в годах, показатель «пачка/лет», интенсивность курения, степень никотиновой зависимости (тест Фагестрема), особенности курительного поведения (анкета Д. Хорна) и степень мотивации к отказу от курения.

Каждому курильщику на фоне бифункционального мониторирования ЭКГ и АД проведено по две «острые пробы»: первая проба — выкуривание одной сигареты, и через 24 ч вторая проба — выкуривание двух сигарет. До проведения проб в течение 2 ч курящие медработники воздерживались от курения. До и после выкуривания одной и двух сигарет определяли диаметр плечевой артерии и проводили

пульсоксиметрию («Nonin Опух», США). По мониторированию ЭКГ и АД за час до и в течение часа после выкуривания сигарет регистрировали АД, ЧСС, оценивали нарушения ритма и проводимости, динамику сегмента ST и оценку ВСР (ESC/NASPE, 1996) по 5-минугным интервалам.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Определяли нормальность распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. Описательная статистика осуществлялась при помощи расчета среднего и среднеквадратичного отклонения (если распределение данных соответствовало «гауссовскому») и с помощью медианы 25-го и 75-го процентилей (если было «негауссовское» распределение данных). При сравнении количественных признаков в группах с нормальным распределением определяли критерий Стьюдента. В случае распределения признаков, отличающихся от нормального, использовали критерий Уилкоксона и Манна-Уитни. Оценка достоверности сравниваемых качественных показателей проводилась с помощью критерия -х2. Различия величин оценивали как статистически значимые при уровне р<0,05. Факторы риска начала табакокурения определяли с помощью коэффициентов OR (odd ratio, отношение шансов).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Распространенность табакокурения среди студентов Иркутского государственного медицинского университета

Результаты анкетного опроса продемонстрировали, что курильщиками среди студентов ИГМУ являются 19,7 % человек, экс-курильщиками - 20,3 % и некурящими 60 %. Средний возраст начала курения 16,2±2,6 лет. 57,2 % студентов начали курить в школьном возрасте. В табл. 1 представлена характеристика курения среди студентов первого и старших курсов.

Распространенность табакокурения среди лиц мужского пола (34,7 %) выше по сравнению с лицами женского пола (14,2 %), р < 0,01.

Чаще курят студенты старших курсов (23 %) по сравнению со студентами первого курса (15,3 % ), р < 0,05.

Наличие респираторных симптомов отмечают 11 % курильщиков и экс-курильщиков, кашель - 89,3 %, продукцию мокроты - 57,1 %, дистанционные хрипы и затруднение дыхания - по 7,1 %.

Средний коэффициент никотиновой зависимости среди курильщиков составил 3,3±2,0 балла (на первом курсе 2,8±1,9; на старших курсах 3,5±2,1).

Таблица 1

Характеристика курения среди студентов ИГМУ

Характеристика Первый курс Старшие курсы

Курящие п=54 Экс-курящие п=59 Курящие п=107 Экс-курящие п=107

Пол женский/мужской, чел. 25/29 32/27 60/47 83/24

Возраст, лет 17,4±1,2 17,7і2,1 22,5±1,9 22,2±1,7

Количество сотрудников, работающих в ночное время 2 (3,7 %) 0 52 (48,6 %)* 26 (24,3 %)

Начало курения, лет 15,1±1,9 13,7±2,6 16,8±2,7 16,4±2,4

Индекс курения, пачка/лет 0,5 (0,25-1,58) 0,25 (0,05-0,63) 3 (1,63-5,00)* 0,5 (0,25-1,75)

Никотиновая зависимость, баллы 2,8±1,9 - 3,5±2,1 -

Количество студентов, имеющих респираторные симптомы 4 (7,4 %) 4 (6,8 %) 17(15,9%) 10(9,3 %)

* - р <0,01 по сравнению с курящими первого курса и экс-курящими первого и старших курсов

2 % студентов-курильщиков имели высокую и очень высокую степень никотиновой зависимости. 63,5 % выкуривали до 10 сигарет в сутки (характерно для девушек), а среди юношей отмечалась более высокая интенсивность табакокурения — больше 10 сигарет в сутки (р < 0,05). Количество студентов, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, составило 6,0 %.

2.2. Распространенность табакокурения среди медицинских работников учреждений здравоохранения Иркутской области

Результаты анкетного опроса продемонстрировали, что курильщиками среди медработников Иркутской области являются 29,5 % человек, экс-курильщиками — 17,1 % и некурящими 53,4 %. Возраст начала вовлечения в курение —19,8±5,9 лет, средняя длительность курения —18,2±10,4 лет. Длительность курения среди врачей выше, чем среди среднего и младшего персонала и составляла 21,6±10,7; 14,9±8,4 и 17,3±11,2 соответственно (р < 0,05).

Распространенность табакокурения среди врачей была 26,2 %, что ниже по сравнению с младшим (40 %), р < 0,05 и средним медперсоналом (30 %), р > 0,05.

В табл. 2 представлена распространенность табакокурения среди врачей, среднего и младшего медперсонала, работающих в различных отделениях.

Таблица 2

Табакокурение среди медицинских работников различных специальностей

Отделение Медперсонал, п=2560 Курящие (%) п=755 Экс-курящие (%) п=438 Некурящие (%) п=1367

Хирургическое п=550 Врачи п=179 91 (50,8)* 30(16,8) 58 (32,4)

Средний медперсонал п=266 89 (33,5) 43(16,1) 134(50,4)

Младший медперсонал п=105 37 (35,2) 16(15,3) 52 (49,5)

ОИТиР п=166 Врачи п=58 32 (55,2) 10(17,2) 16(27,6)

Средний медперсонал п= 81 46 (56,8) 12(14,8) 23 (28,4)

Младший медперсонал п=27 19 (70,4) 2(7,4) 6 (22,2)

ССМП п=229 Врачи п=63 31 (49,2) 13 (20,6) 19(30,2)

Средний медперсонал п=128 49 (38,3) 18(14) 61 (47,7)

Младший медперсонал п=38 23 (60,5) 4(10,5) 11 (29)

Диагностическое п=229 Врачи п=88 19(21,6) 9(10,2) 60 (68,2)

Средний медперсонал п=102 12(11,8) 13 (12,7) 77 (75,5)

Младший медперсонал п=39 10 (25,6) 7(18) 22 (56,4)

Терапевтическое п=1386 Врачи п=851 151 (17,7)* 170 (20) 530 (62,3)

Средний медперсонал п=394 95 (24,1) 76 (19,3) 223 (56,6)

Младший медперсонал п=141 51 (36,6) 15(10,6) 75 (53,2)

* - р < 0,001 по сравнению со средним и младшим медицинским персоналом, работающим в аналогичных отделениях.

Среди врачей и среднего медицинского персонала мужского пола частота табакокурения составила 54,5 %, женского пола - 22,2 % (р < 0,01), частота экс-курения - 20 % среди мужчин и 17,4 % среди женщин. Максимальная доля курильщиков среди мужчин была в 31-50 лет (58,6 %) и постепенно уменьшалась с возрастом (старше 50 лет - 45,9 %). Среди женщин доля курящих до 30 лет (31,6 %) в 4 раза

выше, чем среди женщин старше 50 лет (7,7 %) (р < 0,01). Длительность курения среди мужчин статистически значимо выше, чем среди женщин и составляла 21,9±11,9 и 16,6±9,3 соответственно (р < 0,01).

Среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки 13,8±6,7 штук. Среди врачей отмечается достоверно больший процент «злостных курильщиков» (более 20 сигарет в сутки) по сравнению со средним медперсоналом и составляет 8 и 2,7 % соответственно (р < 0,01). Средний показатель «пачка/лет» среди курильщиков 9,5 (518) пачка/лет, коэффициент никотиновой зависимости 3,7 ± 2,2 балла. Среди мужчин степень никотиновой зависимости 4,6±2,1, среди женщин - 3,3±2,2 балла (р < 0,01). 21,1 % курящих имели высокую и очень высокую никотиновую зависимость. Респираторные симптомы отмечали 30,7 % курильщиков, кашель 79,2 %, отделение мокроты 33 %, затруднение дыхания 39,1 % и свистящие хрипы 22 %. У курильщиков, отмечающих респираторные симптомы, показатель «пачка/лет» - 13,5 (6,8-27), у курильщиков, не отмечающих респираторные симптомы- 8,0 (4,5-15) (р < 0,01).

2.3. Факторы риска начала табакокурения среди медицинских работников

Таблица 3

Относительный риск вовлечения в курение у медицинских работников

Фактор риска ЯЯ (95 %-й ДИ) ОЯ (95 %-й ДИ)*

Мужской пол 4,11(3,31-5,11) 5,45 (4,18-7,10)

Работа в ОИТиР 3,90 (2,77-5,50) 4,33(2,96-6,35)

Работа в ночное время 1,65(1,52-1,80) 2,78 (2,30-3,35)

Возраст 30-39 лет 2,27(1,89-2,73) 2,78 (2,19-3,52)

Работа на станции ССМП 2,05 (1,57-2,68) 2,22(1,63-3,01)

Медицинский стаж 5-9 лет 1,88 (1,50-2,35) 2,07(1,59-2,71)

Работа в х/о 1,61(1,37-1,89) 1,86 (1,50-2,30)

Возраст < 30 лет 1,48(1,24-1,76) 1,63 (1,30-2,05)

Медицинский стаж < 5 лет 1,35(1,12-1,64) 1,44(1,14-1,83)

Медицинский стаж 10-19 лет 1,26(1,10-1,46) 1,38(1,12-1,69)

* - р < 0,05 по сравнению с некурящими.

При сравнении курящих и некурящих медработников наибольшими были различия для следующих факторов риска: мужской пол, возраст до 40 лет, медицинский стаж в годах, работа в х/о, на ССМП и в ОИТиР, работа в ночное время. Характеристики риска вовлечения в курение представлены в табл. 3 по убыванию степени их значимости.

2.4. Характеристика длительности и интенсивности курения среди медицинских работников на втором этапе исследования

Характеристика включенных в исследование медицинских работников представлена в табл. 4.

Средний показатель «пачка/лет» составил 15,6 (8,75-22,0). Среди курящих индекс курения > 10 пачка/лет был у 70 %. Медработники выкуривают сигареты с содержанием смолы от 1 до 12 мг/сигарета и никотина от 0,1 до 0,9 мг/сигарета.

Таблица 4

Характеристика медицинских работников, включенных во второй этап исследования

Характеристика Курящие Некурящие Уровень статистической значимости, р

Мужчины/женщины, чел. 19/81 19/81 -

Возраст, лет 42,7±7,6 42,4±7,6 0,9

Семейное положение: женат/холост 61/39 73/27 0,918

Медицинский стаж, лет 18,3±7,9 19,4±8,5 0,3

Терапевты/хирурги, чел. 50/50 50/50 -

Работа в ночное время, чел. 62 48 0,06

Количество дежурств в мес. 9,01±3,0 8,64±3,8 0,3

Окружность талии, см Женщины Мужчины 90,6±14,4 90,1±15,9 93,7±12,3 97,3±13,6 0,53 0,4

ИМТ, кг/м2 27,5±5,3 27,8±6,0 >0,05

Ведущим типом курительного поведения стала потребность в снятии нервного напряжения -11,6±2,6 баллов, сильное желание курить - 10,8±3,4, желание получить расслабляющий эффект от курения - 9,4±2,5, манипулировать сигаретой -7,91±3,1, желание получить стимулирующий эффект от курения - 7,83±3,2 и «привычка» - 5,87±2,2 балла. 42 % медработников имеют высокую мотивацию к отказу от курения, 14 % не желают отказываться от курения.

Опрос курящих и некурящих врачей о влиянии курения табака на организм человека показал, что 85 % считают табакокурение фактором риска различных заболеваний: 98 % из них отметили онкопатологию, 27 % - сердечно-сосудистую патологию, 5 % - взаимосвязь курения с нарушением репродуктивной сферы. 56 % смогли назвать не более трех заболеваний, при которых, по их мнению, табакокурение имеет значение как фактор риска. Никто из врачей не указал, что

курение является фактором риска сахарного диабета и может усугублять его течение. 15 % врачей отметили, что значимость курения табака в развитии заболеваний преувеличена.

2.5. Клинико-функциональные параметры респираторной системы у курящих и некурящих медицинских работников

У курильщиков в 2,4 раза чаще отмечалось наличие кашля и в 5,5 раз чаще продукция мокроты по сравнению с некурящими (р < 0,05). Выявлены более низкие показатели объёма форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) у курящих по сравнению с некурящими: ОФВ, 99 (90-108) и 103 (96,5-112) %, р < 0,05. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и ОФВ]/ФЖЕЛ статистически значимо не различались: ФЖЕЛ 104 (95-112) и 106 (99-113,5) %, р > 0,05, ОФВ,/ФЖЕЛ 82 (78-86) и 84 (80-87) % соответственно, р > 0,05.

Частота хронического бронхита среди курящих составила 46 %, среди некурящих -13 % (р < 0,01); частота хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) 6 и 0 % соответственно (р < 0,05) . Диагноз ХОБЛ был выставлен впервые во всех случаях.

2.6. Клинико-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы у курящих и некурящих медработников

У курящих статистически значимо чаще по сравнению с некурящими встречались ощущение сердцебиения (64 и 49 %, соответственно) и наличие перебоев в работе сердца (64 и 19 %, соответственно) (р < 0,05). По частоте ангинозных болей и кардиалгий достоверной разницы не выявлено.

В группе курящих ТИМ ОСА составила 0,99±0,3 мм, среди некурящих - 0,88 ± ОД (р < 0,01). 56 % курильщиков имели увеличение ТИМ и/или наличие атеросклеро-тических бляшек ОСА, среди некурящих — 36 % (р < 0,01).

Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) была более выражена у некурящих по сравнению с курящими: диаметр плечевой артерии после манжеточной окклюзии увеличивался на 10,7 % (5,7-15,2), что соответствовало норме, и 7,7 % (3,6-11,5), то есть ниже нормы, соответственно (р < 0,01). Низкий уровень вазодила-тации (60 и 43 %, соответственно) и парадоксальная вазоконстрикция (6 и 0 %, соответственно) статистически значимо чаще встречались в группе курильщиков по сравнению с некурящими (р=0,01).

По липидному составу крови у курящих по сравнению с некурящими выявлено повышение липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - 0,55 (0,39-0,935) и 0,43 (0,345-0,605) ммоль/л (р < 0,01); триглицеридов (ТГ) - 1,23 (0,865-2,065) и 0,96 (0,765-1,34) ммоль/л (р < 0,05); коэффициента атерогенности (КА - 2,73 (1,8753,885) и 2,35 (1,72-3,08) (р < 0,05), соответственно и, напротив, понижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 1,32 (1,13-1,635) и 1,57 (1,33-1,785) ммоль/л (р < 0,05) соответственно. Общий холестерин (ОХ) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) в первой и второй группах статистически не различались. Высокий уровень КА (> 3,5) и ТГ (> 1,8 ммоль/л) достоверно чаще встречались в группе курящих по сравнению с некурящими (КА — 33 и 13 % (р=0,01); ТГ — 30 и 12 % (р=0,01) соответственно).

Гликемия натощак > 5,6 ммоль/л статистически значимо чаще встречалась среди курильщиков по сравнению с некурящими (28 и 16 % соответственно, р < 0,05). У 5 % курящих выявлена гликемия натощак > 7 ммоль/л.

По шкале SCORE риск сердечно-сосудистой смертности у курильщиков был достоверно выше по сравнению с некурящими (0,455 (0,075-1,18) и 0,17 (0,030,525), соответственно, р < 0,05), относительный риск сердечно-сосудистой смертности в группе курящих составил 2 (2-3), некурящих - 1 (1-1) (р < 0,001). 6 % курильщиков имели риск > 5.

Количество курящих с ЧСС в покое > 85 уд/мин было статистически значимо больше по сравнению с некурящими (22 и 8 %, соответственно, р > 0,05). Кор-нельское произведение > 2 440 мм • мс выявлено у 4 % курильщиков и у 2 % некурящих (р > 0,05).

По данным холгеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), среднесуточная ЧСС у курящих составила 79,1±7,7 уд/мин, у некурящих - 75,9±8,3 (р=0,01), дневная ЧСС 85,0±8,6 и 82,6±9,9 уд/мин (р > 0,05), ночная ЧСС 70,3±9,4 и 67,1±9,2 уд/мин соответственно (р=0,028). Ишемия миокарда, по данным ХМ ЭКГ, выявлена у 7 % курящих и 4 % некурящих (р > 0,05). Эпизоды пароксиз-мальной фибрилляции предсердий были зарестрированы у 7 % курящих и 2 % некурящих. Частые суправентрикулярные экстрасистолы были у 4 % курильщиков и отсутствовали у некурящих. При анализе показателей ВСР за сутки было выявлено достоверное снижение mean RR (703 (671-761)), SDNN index (48,5 (40,5-58,5)) в группе курящих медработников по сравнению с группой некурящих (743 (699782), 54,5 (45-63) соответственно) (р < 0,05).

При проведении суточного моноторирования артериального давления (СМАД) по систолическому (САД) и пульсовому артериальным давлениям (ПАД) в группах

статистически значимых различий не выявлено. Диастолическое артериальное давление (ДАД) в дневное время было достоверно выше в группе курильщиков по сравнению с некурящими (80 (73-87,5) и 77 (71-84) соответственно) (р < 0,05). При оценке вариабельности АД и суточного индекса статистически значимой разницы между группами не выявлено. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди курящих - 46 %, некурящих - 28 % (р < 0,05).

По данным эргоспирометрии не было выявлено статистически значимых различий по показателям газоанализатора. ДАД на высоте нагрузки и на 5-й мин отдыха было статистически значимо выше у курильщиков по сравнению с некурящими. ЧСС в группе курящих выше на 5-й мин отдыха по сравнению с некурящими (111,5±15,4 и 104,6±16,8 уд/мин соответственно, р < 0,05).

2.7. Оценка параметров сердечно-сосудистой системы и проходимости дыхательных путей под действием различных доз табака

Диаметр плечевой артерии достоверно уменьшался после выкуривания одной сигареты через 10, 15 и 20 мин на 5,48 (2,4-8,9), 6,25 (3,7-9,9) и 6,71 (3,79-10,9) %, соответственно, р < 0,05, а после выкуривания двух сигарет - на 6,89 (2,96-10,23), 8,29 (3,42-12,58) и 8,6 (5,11-12,78) % соответственно, р < 0,05. Сужение плечевой артерии после выкуривания двух сигарет было статистически значимо больше на 15-й и 20-й мин по сравнению с выкуриванием 1 сигареты (р < 0,05).

На рис. 1 представлена динамика сатурации кислорода (8р02) после выкуривания одной и двух сигарет.

ЧСС до курения была 78,8±13,1 уд/мин; через 1 мин после выкуривания одной сигареты - 94,5±14,0 (р < 0,01), через 2 мин - 88,0± 12,3 (р < 0,01) и через 3 мин - 83,4±11,9 уд/мин (р < 0,05) (рис. 2). ЧСС до курения двух сигарет была 79,3±13,0 уд/мин; через 1 мин после выкуривания двух сигарет - 98,2±14,6 (р < 0,01), через 2 мин - 89,9±15,2 (р < 0,01); через 3 мин - 83,1±12,9 (р < 0,01) и через 5 мин-81,5±11,6 уд/мин(р<0,05).

По данным спирометрии не было выявлено статистически значимых различий по показателям ОФВ, и ФЖЕЛ до и после выкуривания сигарет.

Рис.1. Изменение БрОг после выкуривания одной и двух сигарет (*р <0,01 по сравнению с исходным состоянием): 1 - после выкуривания одной сигареты; 2 - после выкуривания двух сигарет

Рис. 2. Изменение ДЧСС после выкуривания одной и двух сигарет (*р < 0,05 по сравнению с исходным состоянием): 1 - после выкуривания одной сигареты; 2 - после выкуривания двух сигарет

После выкуривания одной сигареты отмечалось увеличение суправентрику-лярных экстрасистол в среднем в 5 раз, желудочковых в 1,8 (р < 0,05); после выкуривания двух сигарет - увеличение суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол в среднем в 5 раз (р < 0,05).

САД и ДАД после выкуривания одной и двух сигарет было статистически значимо выше в сравнении с исходным состоянием (табл. 5, 6).

Таблица 5

Изменение АД при выкуривании одной сигареты

Показатель До курения в течение часа После курения одной сигареты в течение часа Р

САД мм рт. ст. 122(113-133) 128(119-137) <0,05

ДАД мм рт. ст. 80 (74-88) 85(79-91) <0,05

ПАД мм рт. ст. 40 (36-45) 42 (38-48) >0,05

Наибольший прирост АД отмечался в первые 15 мин после выкуривания как одной, так и двух сигарет (р < 0,05).

Таблица 6

Изменение АД при выкуривании двух сигарет

Показатель До курения в течение часа После курения двух сигарет в течение часа Р

САД мм рт. ст. 120(113,5-127) 125 (118-135) <0,05

ДАД мм рт. ст. 79 (73-84,5) 84 (79-89) <0,05

ПАД мм рт. ст. 40 (36-45) 41 (36,5^19,5) >0,05

По данным ХМ ЭКГ, у одного человека за 1 ч до курения сигарет и в течение часа после регистрировались эпизоды горизонтального смещения сегмента БТ-Т более 1 мм и длительностью более 1 мин. Всего в течение часа после выкуривания одной сигареты зарегистрирован эпизод горизонтального смещения сегмента БТ-Т более 1 мм и длительностью более 1 мин у 3 человек и в течение часа после выкуривания 2 сигарет - у 4 человек.

При изучении ВСР до и после курения 1 и 2 сигарет было получено: меап NN значительно снижался в течение первых 5- и 10-минутного периодов по сравнению с исходным, затем он увеличивался к 15- и 20-минутному периоду, а после выкуривания 2 сигарет — к 25- и 30-минутному периодам (р < 0,05). БОГИ достоверно снижался на всех 5-минутных интервалах после выкуривания 1 и 2 сигарет. ЬР/НР уменьшалось к 10- и 15-минутным интервалам после выкуривания 2 сигарет и к 15- и 20-минутным после выкуривания 1 сигареты (р < 0,05). УЬР, ЬР снижались по сравнению с исходными показателями. НР изменялся на 5- и 10-минутном интервале в сторону снижения (р < 0,05).

выводы

1. Выявлена высокая распространенность табакокурения у медицинских работников Иркутской области (29,5 %), особенно среди сотрудников до 30 лет (37,2 %). Распространенность табакокурения выше среди работников отделений интенсивной терапии и реанимации, станций скорой медицинской помощи и отделений хирургического профиля (58,4; 45,0 и 39,5 % соответственно) по сравнению с отделениями терапевтического и диагностического профилей (21,4 и 17,9 % соответственно). Распространенность курения табака среди медицинских работников мужского пола в 2,5 раза выше по сравнению с медицинскими работниками женского пола.

2. Распространенность курения табака среди студентов Иркутского государственного медицинского университета составляет 19,7 % и наиболее высока среди лиц мужского пола, обучающихся на старших курсах (41,2 %).

3. Среди изученных факторов риска начала табакокурения у медицинских работников наиболее значимыми являлись мужской пол, возраст до 40 лет, работа в отделениях хирургического профиля, интенсивной терапии и на станциях скорой медицинской помощи, работа в ночное время.

4. У курящих медицинских работников в 66 % случаев выявлена эндотелиаль-ная дисфункция плечевой артерии, тогда как у некурящих она встречалась в 43 %.

Курящие медицинские работники имеют более высокие показатели липо-протеидов очень низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности и сниженные показатели липопротеидов высокой плотности по сравнению с некурящими аналогичного возраста. В 1,5 раза чаще у курящих медицинских работников выявляются атеросклеротические поражения сосудов по сравнению с некурящими.

5. Среди курящих медицинских работников по сравнению с некурящими частота встречаемости артериальной гипертонии выше в 1,6 раза, хронического необструк-тивного бронхита в 3,2 раза, нарушений ритма сердца в 3,2 раза. Хроническая об-сгруктивная болезнь легких встречалась только у курящих медицинских работников.

6. Отмечались дозозависимые эффекты курения табака: на сужение плечевой артерии, повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, снижение насыщения крови кислородом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения распространенности потребления табака среди населения, целесообразно направить усилия на сокращение использования табака среди медицинских работников. Для снижения потребления табака среди медицинских работников, необходимо внедрить комплекс мер, включающий мероприятия, направленные на повышение стрессоустойчивости, особенно для медицинских работников хирургического профиля, отделений интенсивной терапии и станций скорой медицинской помощи.

2. Для формирования неприемлемого отношения к курению табака у медицинских работников и повышения их профессионального уровня, целесообразно включить в образовательные программы врачей и среднего медицинского персонала разделы о влиянии курения табака на организм человека и современных методах лечения табачной зависимости.

3. При формировании мотивации к отказу от курения для наглядного отражения влияния табака на сердечно-сосудистую и респираторную системы рекомендуется использовать данные проведенного исследования.

4. Курящие лица подлежат более глубокому профилактическому медицинскому осмотру, включающему в себя спирометрию, холтеровское мониторирова-ние ЭКГ, а также изучение липидного профиля, оценку комплекса интима-медиа для своевременной диагностики табакоассоциированных заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, опеределенных ВАК Минобрнауки РФ (4 статьи):

1. Файтельсон - Левина, Т.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников Иркутской области / Т.В. Файтельсон — Левина, A.A. Дзизинский, Ю.Н. Краснова // Сиб. мед. журн. - 2008. - № 8. - С. 32-35.

2. Файтельсон - Левина, Т.В. Распространенность табакокурения среди студентов Иркутского государственного медицинского университета / Т.В. Файтельсон — Левина, A.A. Дзизинский, Ю.Н. Краснова // Сиб. мед. журн. — 2009. — №2.-С. 94-96.

3. Левина, Т.В. Состояние сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем у медицинских работников в зависимости от статуса курения / Т.В. Левина, A.A. Дзизинский // Сиб. мед. журн. - 2011. — № 6, Ч. 1. — С. 43-46.

4. Левина, T.B. Влияние табакокурения на кардиореспираторныс параметры / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сиб. мед. журн. — 2012. — № 6. - С. 7477.

Публикации в прочих изданиях:

5. Левина, Т.В. Табакокурение среди врачей / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова, A.A. Дзизинский // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II национ. конгр. терапевтов. - М., 2007. - С. 130.

6. Левина, Т.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова, A.A. Дзизинский // Сб. тр. XVII национ. конгр. по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. — С. 165.

7. Левина, Т.В. Факторы риска табакокурения среди медицинских работников / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова, A.A. Дзизинский // Сб. тр. XVII национ. конгр. по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 165.

8. Левина, Т.В. Распространенность табакокурения среди студентов медицинского университета / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова, A.A. Дзизинский // Человек и лекарство: сб. материалов XV национ. конгр. — М., 2008. — С. 655-656.

9. Файтельсон - Левина, Т.В. Табакокурение среди медицинских работников / Т.В. Файтельсон — Левина, A.A. Дзизинский, Ю.Н. Краснова // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 56-57.

Ю.Левина, Т.В. Вариабельность ритма сердца у курящих и некурящих медицинских работников / Т.В. Левина, A.A. Дзизинский // Сб. тр. XX национ. конгр. по болезням органов дыхания. — М., 2010. — С. 293.

11. Дзизинский, A.A. Влияние табакокурения на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы у медицинских работников / A.A. Дзизинский, Т.В. Левина // Сб. тр. XX национ. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2010,- С. 293-294.

12. Левина, Т.В. Липидный спектр у курящих и некурящих медицинских работников / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сб. тр. XX национ. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С. 294-295.

13. Левина, Т.В. Курение и функциональные параметры респираторной системы у медицинских работников / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сб. тр. XX национ. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2010,— С.295.

14. Дзизинский, A.A. Изменение кардиоваскулярных параметров при выкуривании одной и двух сигарет / A.A. Дзизинский, Т.В. Левина // Рос. национ. конгр. кардиологов. - М., 2011. - С. 97-98.

15. Левина, Т.В. Табакокурение и функциональные параметры сердечнососудистой системы / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Практическая гериатрия: материалы III конференции. - Иркутск, 2012. - С. 29.

16. Левина, Т.В. Дозозависимые эффекты курения табака по данным холте-ровского мониторирования ЭКГ / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Кардиология 2012: сб. тр. IV науч.-практ. конф. - Иркутск, 2012. - С. 19-20.

17. Левина, Т.В. Факторы риска развития дисфункции эндотелия среди курящих медицинских работников / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сб. тр. XXII на-цион. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2012. - С. 255.

18. Краснова, Ю.Н. Влияние курения табака на организм человека: пособие для врачей / Ю.Н. Краснова, Т.В. Левина, Т.Н. Суровенко. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 52 с.

19. Levina, T.V. Rate of tobacco smoking among medical specialists / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Munchen, 2006. - P. 468.

20. Levina, T.V. Predictors of tobacco smoking among medical specialists / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 163.

21. Faytelson — Levina, T.V. The prevalence of tobacco smoking among students of the medical university / T.V. Faytelson - Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Berlin, 2008. - P. 686.

22. Faytelson — Levina, T.V. Risk factors of tobacco smoking of among medical students / T.V. Faytelson - Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Vienna, 2009. - P. 189.

23. Levina, T.V. Smoking and functional parameters of cardiovascular system among medical specialists / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Barcelona, 2010. - P. 868.

24. Levina, T.V. Smoking and the heart rate variability / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // 14 ISHNE Congress and 12 th Congress ROHMINE. - Moskow, 2011.-P. 29-30.

25. Levina, T.V. Tobacco smoking and cardiovascular parameters / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Amsterdam, 2011. - P. 283.

26. Levina, T.V. Influence of tobacco smoking on a lipid profile / T.V. Levina, J.N. Krasnova, A.A. Dzizinskii // Eur. Respir. J. Abstracts. - Amsterdam, 2011. - P. 777.

27. Levina, T.V. Risk factors of development of endothelium dysfunctions at smokers / T.V. Levina, J.N. Krasnova // Eur. Respir. J. Abstracts. - Vienna, 2012. - P. 190.

28. Levina, T.V. Spiroergometry among smoking and non-smoking patients / T.V. Levina, J.N. Krasnova// Eur. Respir. J. Abstracts. - Vienna, 2012. - P. 752.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДАД диастолическое артериальное давление

КА коэффициент атерогенности

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

ОИТиР отделение интенсивной-терапии и реанимации

ОСА общая сонная артерия

ОФВ, объем форсированного выдоха за одну секунду

ОХ общий холестерин

ПАД пульсовое артериальное давление

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ССМП станция скорой медицинской помощи

ТГ триглицериды

ТИМ толщина комплекса интима-медиа

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ электрокардиограмма

HF высокочастотный компонент спектра

LF низкочастотный компонент спектра

LF/HF симпатовагальное соотношение, соотношение низко- к высокочастотному компоненту спектра

mean NN среднее значение от всех интервалов NN синусового ритма

SDNN стандартное отклонение NN интервалов

Sp02 сатурация кислорода

VLF сверхнизкочастотный компонент спектра

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 3/3.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru