Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность хронической обструктивной болезни легких у работников горно-химического комбината и эффективность лечебно-профилактических мероприятий

На правах рукописи ___

КАН

Ирина Николаевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ ГОРНО-ХИМИЧЕСКОГО КОМБИНАТА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Красноярск - 2013

005535826

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 с курсом последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Демко Ирина Владимировна;

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Казанцев Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1 кафедра и клиника терапии (усовершенствования врачей), профессор.

Шестовицкий Владимир Андреевич доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии ИПО, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства

здравоохранения Российской Федерации

__

Защита диссертации состоится /Г 2013 года в ' ^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Автореферат разослан »/^ 2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ «

Актуальность исследования

Рост распространенности хронической обструктивной болезни легких во всем мире и ее значительный вклад в структуру заболеваемости, смертности и инвалидности с вытекающими отсюда большими финансовыми затратами предопределяет большую медико-социальную значимость и серьезную проблему данного заболевания для современного здравоохранения. Для этого есть две основные причины: старение населения и впечатляющий, если бы не плачевный, успех международных табачных корпораций, поддерживающих широкую распространенность* среди населения табакокурения - ключевого фактора риска ХОБЛ (Вигпеу Р.,2003).

Особый интерес вызывает распространенность ХОБЛ среди трудоспособного населения, поскольку наряду с табакокурением, в развитии заболевания немаловажное значение имеет воздействие профессиональных факторов (Васильева О.С.,2007,).

В нашем исследовании^ принимали участие работники предприятия, связанного с переработкой ядерных материалов в конечную продукцию -диоксид плутония (239Ри).

Научных знаний в области воздействия ионизирующей радиации на здоровье человека все еще недостаточно (Огиу Т.,2008). Наиболее изучены последствия радиационного воздействия на организм у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. ХОБЛ у данного контингента при сравнении с такой же патологией у лиц, не принимавших участия в ликвидации аварии, имела свои особенности. Так, одышка возникала раньше и не соответствовала по тяжести показателям ФВД, имела прогрессирующий характер, несмотря на лечение, в альвеолярных макрофагах обнаруживались включения «чернобыльской пыли», а морфологически определялись признаки васкулита и локального пневмофиброза (Чикина С.Ю., Копылев И.Д., 2006).

Сведения о возможной роли малых доз ионизирующего излучения в развитии неопухолевой патологии легких единичны и спорны. Воздействие 239Ри, поступившего в организм ингаляционным путем, сводится в основном к повреждающему действию на паренхиму легких с последующим развитием плутониевого пневмосклероза и рестриктивных изменений. Дыхательная недостаточность у этой категории больных в основном связана с изменением объемов легких, а не с нарушением бронхиальной проходимости (Кирюшкин В.И., 1995).

На наш взгляд, представляют интерес исследования, посвященные изучению влияния малых доз ионизирующего излучения на иммунную систему. Установлено, что в сыворотке крови лиц, подвергшихся радиационному воздействию, повышено содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6 ФНО-а) и содержание цитокинов, свидетельствующих об активации иммунной системы (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ-у и др.). По мнению исследователей, такие иммунные нарушения сопровождаются повышенным риском развития иммунопатологических и инфекционно-воспалительных процессов (Сенникова

Ю.А., 2005). Мы предположили, что данные изменения в иммунитете в сочетании с внешними факторами риска могут способствовать развитию ХОБЛ у работников, подвергающихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, однако в доступной литературе сведений о влиянии указанных факторов на формирование и клиническое течение ХОБЛ мы не нашли.

Не вызывает сомнения необходимость активного выявления ХОБЛ на ранних стадиях, изучение и устранение факторов риска, вызывающих заболевание с целью разработки и реализации комплекса лечебно-профилактических программ. Указанные меры будут способствовать снижению экономического бремени от ХОБЛ, так как затраты на компенсацию ущерба, нанесенного ХОБЛ работникам предприятий с профессиональной вредностью в 50-80 раз превышают затраты по ее предупреждению (Чучалин А.Г., 2007).

Цель исследования

Изучить распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди работников горно-химического комбината (ГХК), установить значение малых доз ионизирующего излучения в ее развитии, оценить эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий для оптимизации первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение распространенности табакокурения и его количественных характеристик среди работников горно-химического комбината с учетом санитарно-гигиенических условий труда.

2. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее факторы риска среди работников горно-химического комбината.

3. Оценить влияние малых доз ионизирующего излучения на развитие ХОБЛ в условиях производства.

4. В проспективном наблюдении оценить эффект лечебно-профилактических мероприятий на клинико-функциональные показатели и качество жизни больных ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность ХОБЛ и эффективность лечебно-профилактических программ среди работников атомной промышленности. Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК в общей выборке составила 4,3%. Установлено, что воздействие малых доз радиации не влияет на развитие ХОБЛ, так как среди работников, контактирующих с ионизирующим излучением, и лиц, не подвергающихся воздействию каких-либо профессиональных вредностей распространенность ХОБЛ была идентичной (4,0 и 4,1% соответственно), а производственный контакт с угольной пылью даже на уровне ПДК способствует формированию заболевания. Показано, что основным фактором риска развития ХОБЛ среди работников ГХК, как и в популяции в целом является табакокурение. Установлено, что даже при наличии цеховой службы начальные стадии ХОБЛ своевременно не диагностируются. Показано, что реализация комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий приводит к улучшению клинического состояния и качества жизни больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования изучена истинная распространенность ХОБЛ среди работников ГХК, что позволило оптимизировать меры по первичной и вторичной профилактике заболевания. Получены сведения об отсутствии влияния малых доз ионизирующего излучения на развитие ХОБЛ среди работников атомного производства. Показано, что определяющую роль в развитии заболевания у данного контингента играет табакокурение. Это обстоятельство диктует необходимость активной реализации антисмокинговых программ среди работников ГХК. Из результатов исследования вытекает целесообразность проведения спирометрии в рамках периодического медицинского осмотра работникам всех подразделений ГХК в целях ранней диагностики ХОБЛ. В работе показана эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ в условиях организованного коллектива.

Положения, выносимые на защиту

1. Табакокурение, как основной из изученных факторов риска ХОБЛ, имеет широкую распространенность среди работников ГХК и жителей Железногорска, не работающих на данном предприятии, достигая 41,9% и 40,5% соответственно. Частота встречаемости табакокурения среди работников ГХК с учетом наличия (малые дозы радиации, угольная пыль) или отсутствия профессиональных вредностей идентична. Среди курильщиков в большинстве случаев интенсивность курения табака достигает значений, ассоциированных с высоким риском развития ХОБЛ.

2. Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК в 2,3 раза ниже, нежели у жителей г. Железногорска, не работающих на комбинате, и составляет соответственно 4,3% и 9,7%. Среди работников, контактирующих с ионизирующим излучением, и среди лиц, не имеющих контакта с профессиональными вредностями, распространенность ХОБЛ идентична (4,0 и 4,1%), что свидетельствует об отсутствии влияния малых доз радиации на развитие заболевания. Воздействие угольной пыли в условиях производства даже на уровне ПДК способствует формированию ХОБЛ. Табакокурение является лидирующим фактором риска развития ХОБЛ у работников ГХК. Комплексное обследование с использованием спирометрии позволяет выявить начальные стадии ХОБЛ, которые своевременно не диагностируются.

3. Реализация комплекса лечебно-профилактических мероприятий приводит к улучшению клинического состояния и качества жизни больных ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования

Метод анкетирования с целью выявления хронических заболеваний легких с помощью основного опросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases), a также оценочный тест по ХОБЛ (CAT™) для изучения качества жизни пациентов внедрены в практику работы врачей ФГБУЗ КБ№51 ФМБА России. С целью обучения больных ХОБЛ внедрена образовательная программа «Школа ХОБЛ» на базе пульмонологического центра этого же учреждения. По материалам диссертации разработаны методические рекомендации для студентов старших

курсов и практикующих врачей «Факторы риска ХОБЛ и лечение табачной зависимости». Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ.

Личный вклад автора

Автором лично проведен анализ литературных источников по теме диссертации с самостоятельным переводом статей зарубежных авторов. Организована и при непосредственном участии автора проведена работа по заполнению анкет. Лично автором проводился отбор участников для углубленного обследования, в последующем их клинический осмотр, спирометрия, специфическое аллергологическое обследование, пульсоксиметрия, интерпретация клинических анализов, рентгенограмм. Проведено проспективное исследование эффективности лечебно-профилактических программ. При непосредственном участии автора на базе ФГБУЗ КБ№51 ФМБА России открыта школа ХОБЛ, в рамках которой проводятся мероприятия по отказу от курения. Автором сформирована электронная база данных участников исследования, проведена статистическая обработка и анализ материала.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), конкурсе «Лучший врач года» ФМБА России (Москва,2008), заседании молодых ученых под руководством академика А.Г.Чучалина (Красноярск, 2009г., 2012г.), конференции «Восстановительная медицина 21 века» (Красноярск, 2010), на городской научно-практической конференции (Железногорск, 2010), конференции «Совет экспертов Сибири и Дальнего Востока» (Иркутск, 2011), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии» (Железногорск, 2011). Опубликовано 7 печатных работ по исследуемой теме, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 43 рисунка, 3 таблицу и состоит из введения, 5-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 188 источников, из них 74 работы отечественных и 114 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование было выполнено с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (протокол №27/2010 от «29»октября 2010 г.).

Материалы и методы исследования

Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование в когорте работников ГХК, состоящей из 1134 человек. Из них 962 (84,8±1,1%) мужчины и 172 (15,2±1,1%) женщины. Средний возраст работников составил 49,8±7,3 лет, мужчин - 49,9±7,6 лет, женщин - 49,3±7,3 лет. Все участники были разделены на 3 возрастные группы. Выборка была репрезентативной по отношению к генеральной совокупности по количественным и качественным признакам. Для расчета выборки использовался метод В.И. Паниотго (с учетом 5% случайной ошибки).

Критерии включения:

1. Лица мужского и женского пола в возрасте 40 лет и старше.

2. Подписанное респондентом согласие на участие в исследовании в случае выявления респираторных симптомов.

Критерии исключения:

1. Возраст респондентов менее 40 лет.

2. Работники ГХК с хронической лучевой болезнью, лучевым пневмосклерозом.

3. Наличие состояний или заболеваний, которые препятствуют постановке диагноза ХОБЛ в соответствии с принятыми стандартами.

4. Отсутствие возможности обеспечить адекватное ведение пациента с ХОБЛ в течение 6 месяцев:

а. социальные факторы: график работы, возможный переезд, отсутствие возможности приобретения лекарственных средств и т.п.;

б. медицинские факторы: ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года, невозможность следовать стандартной схеме лечения и т.п.

В зависимости от условий труда работники ГХК были разбиты на 3 профессиональные группы: 554 работника изотопно-химического (ИХЗ) и радиохимического (РХЗ) заводов (1-я группа), 111 работников второй котельной станции теплоснабжения (2-я группа) и 469 человек различных подразделений ГХК (3 группа). Работники 1-й группы подвергались воздействию ионизирующего излучения, интенсивность которого не превышала предельно допустимые уровни, работники 2-й группы - воздействию угольной пыли, не превышающей ПДК, работники 3 группы не имели контакта с профессиональными вредностями. Медиана стажа работы с профессиональной вредностью в 1-й группе и 2-й группе работников была соответственно 23,0(17,0;30,0) и 14,0(7,0;24,0) лет. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.

В зависимости от функциональных обязанностей работники ГХК были разделены на социальные слои рабочих -72,9% и служащих -27,1%.

Группа сравнения состояла из 380 жителей города, не работающих на ГХК, и была стратифицирована исходя из особенностей основной группы.

На первом этапе проводилось анкетирование с использованием стандартного опросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) и выделением группы работников с подозрением на легочную патологию. На

втором этапе с целью верификации диагноза ХОБЛ среди лиц с респираторными жалобами проводилось клинико-функциональное обследование, включающее клиническое обследование и дополнительные методы исследования, позволяющие исключить иную патологию легких.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось с помощью портативного спирометра «MicroLoop» (MICRO Medical Ltd.England) с возможностью передачи результатов теста на персональный компьютер при помощи дополнительной программы «Spida5» и соблюдением стандартных требований к проведению спирометрии, одобренных ERS/ATS. В постбронходилатационном тесте оценивались следующие параметры: -форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ% к должной); -объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]% к должной); -отношение ОФВ1/ФЖЕЛ % (модифицированный индекс Тиффно).

Для верификации диагноза и определения степени тяжести ХОБЛ использовались критерии GOLD 2011г.

Показатель распространенности ХОБЛ рассчитывался как отношение числа лиц, имеющих ХОБЛ, к числу всех лиц в исследуемой выборке, выраженное в процентах (Флетчер Р.,2004).

Согласно статусу курения, участники исследования были разделены на активных курильщиков (курят в настоящее время хотя бы 1 сигарету в сутки), бывших курильщиков (не курят 6 месяцев и более) и никогда не куривших.

Оценка интенсивности курения проводилась по 2 показателям: индекс курящего человека (ИКЧ), индекс пачек-лет (ИПЛ). Для расчета индексов использовались следующие формулы:

ИКЧ=пх12; ИПЛ = пхстзжкурения, ' 20 '

где п — количество выкуриваемых сигарет в день.

К категории «злостных курильщиков» относили людей, имеющих ИКЧ>200 и ИПЛ>25 (Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., 2007).

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий проводилась в проспективном исследовании длительностью 6 месяцев. В нем приняли участие 30 мужчин, больных ХОБЛ вне обострения. Средний возраст пациентов составил 57,7±8,9 лет. Степени тяжести ХОБЛ у пациентов уточнялись в динамике после лечения. Комплекс лечения включал программу антисмокингового направления (обучение, НЗТ, варениклин), медикаментозную терапию согласно степени тяжести ХОБЛ и физическую реабилитацию. Для оценки качества жизни больных использовались русскоязычная версия респираторного вопросника клиники святого Георгия (SGRQ) и оценочный тест по ХОБЛ (CAT™).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи компьютерной программы SPSS, версия 19.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных и порядковых признаков в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартных ошибок. В случаях отсутствия нормального распределения признаков использовались медиана (Me) и перцентили (P25,P7s). Для оценки значимости статистических различий между группами при

отсутствии нормального распределения применяли критерий Краскела-Уолеса. При наличии статистически подтвержденных различий между группами, проводили сравнение групп по методу Манна-Уитни. В случае нормального распределения, сравнение количественных признаков производили при помощи критерия Шеффе. Сравнение показателей в динамике при наличии нормального распределения проводили по ^критерию Стьюдента, при отсутствии нормального распределения - по критерию Вилкоксона. Значимость различий качественных показателей оценивалась при помощи критерия Пирсона х2-Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Для установления корреляционных связей между переменными использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки степени риска развития ХОБЛ производили оценку отношения шансов с расчетом доверительных интервалов. Статистически значимыми считали шансы в том случае, если в доверительный интервал не попадала единица.

Результаты собственных исследований Прежде всего, мы изучили распространенность табакокурения, как основного фактора риска ХОБЛ. Исследование показало (рисунок 1), что среди работников ГХК оказалось 41,9±1,5% активных курильщиков, 6,5±0,7% бывших курильщика и 51,6±1,5%, никогда не куривших.

= 100

1 80

| 60

I 40

ч 20 о

Ч о

51,6

йй -Щ

ж

49,7

т

й 9,7

У

□ никогда не курили О бывшие курильщики ЕЗ активные курильщики

Группа ГХК Группа сравнения

Рисунок 1. Статус курения среди работников ГХК и среди участников группы сравнения.

Примечание: *- здесь и в последующих рисунках значимость различий с группой сравнения при р<0,05.

В группе сравнения доля активных курильщиков и никогда не куривших была сопоставима с группой исследования - 40,5±2,5% и 49,7±2,6% (р>0,05). В то же время удельный вес бывших курильщиков (9,7±1,5%) превышал аналогичный показатель среди работников комбината (р<0,05).

Согласно тендерному признаку, среди мужчин ГХК отмечено 47,6±1,6% активных курильщиков, 7,2±0,8% бывших курильщиков и 45,2±1,6% никогда не куривших работников. Среди женщин оказалось всего 9,9±2,3% активных курильщиц, 2,9±1,3% бывших курильщиц и 87,2±2,5% никогда не куривших работниц. При сопоставимой распространенности курения в общей выборке ГХК и в группе сравнения, в последней доля курящих женщин оказалась больше в 2,4 раза (р<0,05), чем в женской когорте комбината, составляя 23,9±5,2%.

Анализ статуса курения в исследуемой выборке с учетом возрастного ценза (таблица 1) показал наиболее высокую, но не достигающую значимого уровня (р>0,05) частоту встречаемости табакокурения в возрастной группе 40-49 лет (44,8±2,0%), что можно связать с возросшей распространенностью этого вида зависимости среди населения в последнее время.

Таблица 1 - Статус курения среди работников ГХК различных возрастных групп, абс. к-во(%±т)__

Статус курения Возраст работников ГХК, лет Р

40-491 п=592 50-592 п=409 60>3 п=133

Курильщики 265 (44,8±2,0) 158 (38,6±2,4) 52 (39,1±4,2) Р1-2>0,05; рг-з>0,05; Р1-з>0,05

Бывшие курильщики 35 (5,9±1,0) 31 (7,6±1,3) 8 (6,0±2,1) Р1-2>0,05; р2-з>0,05; Р1-з>0,05

Никогда не курили 292 (49,3±2,1) 220 (53,8±2,5) 73 (54,9±4,3) р!-2>0,05; рг-з>0,05; Р1-з>0,05

Доля бывших курильщиков во всех возрастных группах была небольшой и колебалась от 5,9±1,0% (возраст 40-49лет) до 7,6±1,3% (возраст 50-59лет, р>0,05), а удельный вес никогда не куривших составлял примерно половину обследованных или несколько превышал указанное значение (р>0,05).

Оценка распространенности курения с учетом социального статуса показала (рисунок 2), что среди работников ГХК активно курили 45,8±1,7% рабочих и 31,3±2,6% служащих (р<0,05). Никогда не курили 48,0±1,7% рабочих и 61,2±2,8% служащих (р<0,05), бросили курить 6,2±0,8% рабочих и 7,5±1,5% служащих (р>0,05). Таким образом, доля курильщиков статистически значимо преобладала среди рабочих, нежели среди служащих.

рабочие служащие

Е активные курильщики ЕЭ бывшие курильщики □ никогда не курили

Рисунок 2. Распространенность курения у работников ГХК в зависимости от социального статуса.

Примечание: *- значимость различий между рабочими и служащими при р<0,05.

Далее мы изучили распространенность курения в различных профессиональных группах (рисунок 3). Доля активных курильщиков различий между группами не имела и составляла 41,5±2,1%, 41,4±4,7% и 42,4±2,3% соответственно (р>0,05). Удельный вес некурящих участников также был одинаковым (р>0,05). Доля бывших курильщиков в 1-й группе была в 2 раза

10

меньше, чем во 2-й (4,5±0,9% против 9,0±2,7%), но без статистической значимости различий (р>0,05) и меньше, чем в 3-й группе (8,3±1,3%, р<0,05). Между 2-й и 3-й группой по данному признаку различий не выявлено (р>0,05).

5?

в 100

| 80

§ 60

I 40

ч 20 о

4 0

1 группа □ никогда не курили

II Ш у

¡¡¡ш га^у—»1

9

54 49,5 У 49,3 |

2 группа 3 группа

И курильщики ЕЭ бывшие курильщики

Рисунок 3. Статус курения работников ГХК в различных профессиональных группах.

Примечание: * - статистическая значимость различий с 3-й группой.

Следовательно, распространенность курения оказалась довольно высокой во всех исследуемых группах ГХК и не зависела от условий труда.

По рекомендации ВОЗ необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ является оценка интенсивности курения и расчет индекса курящего человека.

Характеристика интенсивности курения у работников ГХК и участников группы сравнения представлена на рисунке 4. а)

Ь)

с.

о

е*

§ Ч

ГХК

ГХК

Группа сравнения

5.1.4

¡Щг /

^6,5*

1Ь

Группа сравнения

икч

■ 240 И 200-240

и<200

ипл

И >25 И 10-25 □ <10

Рисунок 4. Интенсивность курения у работников ГХК и участников группы сравнения с учетом ИКЧ (а) и ИПЛ (Ь).

В обеих группах с наибольшей частотой встречался ИКЧ 200-240 -66,3±2,0% и 62,8±3,5%, а удельный вес курильщиков с ИКЧ >240 составил 4,0±0,8 и 5,8±1,7% соответственно (рисунок 4а). Статистической значимости различий в доле респондентов с разными уровнями ИКЧ в сравниваемых группах не найдено. Доля лиц с ИПЛ<10 среди работников комбината была меньше (р<0,05) и составила 6,5±1Д% против 11,0±2,3% среди лиц группы сравнения, а значения ИПЛ 10-25 (53,4±3,6% и 50,7±2,1%) и более 25 пачек-лет (35,6±3,5% и 42,8±2,1%) были сопоставимы (р>0,05) (рисунок 4Ь).

Полученные данные свидетельствуют о том, что среди работников ГХК доля «злостных курильщиков» с ИКЧ более 200 и ИПЛ >25 составила 70,3% и 42,8%, а среди лиц группы сравнения - 68,6% и 35,6% соответственно. Статистически значимых различий по данному критерию не получено, а значит и потенциальный риск развития ХОБЛ был одинаково высок в обеих группах.

Перейдем к анализу интенсивности курения в различных профессиональных группах, который показал (таблица 2), что большинство работников имели ИКЧ 200-240, при этом доля курящих с такой интенсивностью в 1-й группе была меньше, чем во 2-й (56,8±3,1% против 69,6±6,1%, р>0,05) и 3-й группе (75,7±2,8%, р<0,05). Удельный вес лиц с ИКЧ>240 в выделенных группах статистических различий не имел.

Таблица 2 - Интенсивность курения в различных профессиональных группах

ГХК, абс. (%±ш)

ИК Профессиональные гр1 /Ш1Ы Р

1 2 3

ИКЧ <200 100 (38,9±3,0) 14(25,0±5,8) 50(20,9±2,6) Р1 -2 <0,05;р 2-3 >0,05; рьз<0,05

200-240 146(56,8±3,1) 39(69,6±6,1) 181(75,7±2,8) Р1-2>0,05; рг-з >0,05; р1-з<0,05

>240 11(4,3±1,3) 3(5,4±3,0) 8(3,3±1,2) р|-2>0,05; р2-з>0,05; ри>0,05

ИПЛ <10 16(6,2±1,5) 5(8,9±3,8) 15(6,3±1,6) Р1-2>0,05; р2-з>0,05; р1-з>0,05

10-25 151(58,8±3,1) 27(48,2±6,7) 102(42,7±3,2) Р1-2>0,05; р2-3 >0,05; р1-з<0,05

>25 90(35,0±3,0) 24(42,9±6,6) 122(51,0±3,2) Р1-2>0,05; р2-з>0,05; р1-з<0,05

Примечание: ИК - интенсивность курения; ИКЧ - индекс курящего человека;

ИПЛ - индекс пачек-лет.

Удельный вес курильщиков с ИПЛ 10-25 в 1-й группе был больше, чем в 3-й (58,8±3,1% против 42,7±3,2%, р<0,05) и не имел различий со 2-й группой (48,2±6,7%). Доля «злостных курильщиков» с ИПЛ>25 в 1-й группе была меньше, чем в 3-й (35,0±3,0% против 51±3,2%, р<0,05) и также не имела статистических различий со 2-й группой (42,9±6,6%). Из приведенных данных видно, что у большинства работников различных профессиональных групп анамнез курения превышал 10 пачек-лет (предиктор развития ХОБЛ).

Таким образом, распространенность табакокурения среди работников ГХК составила 41,9% и была сопоставима с аналогичным показателем в группе сравнения (40,5%). Определенное влияние на распространенность курения оказывал пол и социальный статус респондентов. Доля курильщиков преобладала среди мужчин и рабочих. Возраст большинства курильщиков не превышал 50 лет. Частота курения в различных профессиональных группах была идентичной и не зависела от условий труда работников. Интенсивность курения

12

в сравниваемых группах имела высокие показатели. Удельный вес «злостных курильщиков» с ИКЧ>200 среди работников ГХК и лиц группы сравнения составил 70,3% и 68,6% соответственно (р>0,05). Большинство курильщиков этих групп (93,5% и 89%, р>0,05) имели ИПЛ>10, а, следовательно, и потенциальный риск развития ХОБЛ на равных условиях.

Респираторные симптомы являются важными предикторами бронхиальной обструкции и могут быть использованы в процессе отбора больных для спирометрии (МеёЬо А., 2008). Анкетирование показало широкую распространенность предполагаемой легочной патологии. Среди работников ГХК хотя бы одну респираторную жалобу предъявляли 25,5±1,3% респондентов, а в группе сравнения в 1,4 раза больше (р<0,05) - 36,8±2,5% участников опроса. Анализ распространенности респираторных симптомов в профессиональных группах показал (рисунок 5), что наиболее часто жалобы на кашель встречались среди работников 2-й группы - 35,1±4,5%. Доля жалоб на кашель среди работников 1-й группы составила 26,9±1,9% (р1.2>0,05), а среди лиц 3-й группы - 21,5±1,9%, т.е. в 1,6 раза меньше, чем во 2-й группе (р2-з<0,05). При этом различий между 1-й и 3-й группой по данному признаку не найдено (р1-з>0,05).

0

х 30 0>

1 = 20 и 9

10

к

I о

1 группа

2 группа

3 группа

кашель мокрота

Рисунок 5 — Распространенность респираторных симптомов в различных профессиональных группах.

Примечание.* - статистическая значимость различий с 3-й группой.

Распространенность жалоб на выделение мокроты была также выше среди работников 2-й группы (р|.2>0,05; р2-з<0,05). Корреляционный анализ показал прямую высокой силы связь кашля с выделением мокроты (г=0,844; р<0,001), а значит, в большинстве случаев кашель носил продуктивный характер. Что касается одышки, то ее удельный вес составил 10,3±1,3% в 1-й группе, 9,9±2,8% - во 2-й (р1_2>0,05) и 6,7±1,1% в 3-й группе, что в 1,6 раза меньше, чем в 1-й группе (р<0,05).

Итак, мы установили, что в группе работников, контактирующих с ионизирующим излучением (1-я группа), в сравнении с работниками без профессиональных вредностей (3-я группа) частота встречаемости жалоб на кашель и выделение мокроты не имела различий, а жалобы на одышку регистрировались чаще (р<0,05). В сравнении с работниками, подвергающимися воздействию угольной пыли (2-я группа), эти симптомы встречались реже без

13

достижения значимого уровня (р>0,05). В свою очередь у работников, контактирующих с угольной пылью, жалобы на кашель и выделение мокроты встречались чаще, чем у работников без профессиональных вредностей (р<0,05). Принимая во внимание, что распространенность и интенсивность курения у работников этих групп была идентичной, можно предположить, что угольная пыль даже в пределах ПДК оказывает влияние на развитие респираторной симптоматики.

С целью изучения связи курения с респираторными симптомами мы провели анализ частоты встречаемости последних у работников различных профессиональных групп в зависимости от статуса курения (таблица 3). Результаты показали, что во всех группах респираторные симптомы встречались чаще среди курильщиков (курят или курили в прошлом), чем среди никогда не куривших респондентов. У работников 1-й группы получены значимые различия в частоте встречаемости всех изучаемых симптомов. Так, кашель отмечен у 47,8±3,1% курильщиков и только у 9,0±1,7% некурящих респондентов. То же касается распространенности жалоб на выделение мокроты и одышки - 4б,3±3,1% против 7,7±1,5% и 14,9±2,2% против 6,4±1,4% соответственно. У работников 2-й и 3-й группы получены идентичные данные, за исключением одышки, частота встречаемости которой не достигала значимого уровня различий.

Таблица 3 - Частота респираторных симптомов среди работников различных групп в зависимости от статуса курения, абс. %±т_

Симптомы Профессиональные группы

1 2 3

Статус курения Статус курения Статус курения

курят или курили п=255 никогда не курили п=299 курят или курили п=56 никогда не курили п=55 курят или курили п=238 никогда не курили п=231

Кашель 122 47,8±ЗД 27 9,0±1,7 32 57,1±6,6 7 12,7±4,5 82 34,5±3,1 19 8,2±1,8

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Мокрота 118 46,3±3,1 23 7,7±1,5 30 53,6±6,7 6 10,9±4,2 78 32,8±3,0 12 5,2±1,5

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Одышка 38 14,9±2,2 19 6,4±1,4 7 12,5±4,4 4 7,3±3,5 21 8,8±1,8 10 4,3±1,3

р<0,05 р>0,05 р>0,05

В то же время нами отмечено, что среди курильщиков жалобы на кашель и выделение мокроты встречались наиболее часто (р<0,05) опять же у работников, контактирующих с угольной пылью. К примеру, доля работников с кашлем составила - 57,1±6,6% против 47,8±3,1% среди лиц, контактирующих с малыми дозами радиации, и 34,5±3,1% среди работников, не имеющих контакта с профвредностями.

Влияние интенсивности курения на развитие респираторной симптоматики представлено на примере распространенности кашля в зависимости от уровня ИКЧ. Среди работников с ИКЧ<200 частота кашля составила 29,9±3,6%, с ИКЧ 200-240 - 46,2±2,6% (р<0,05), а у лиц с ИКЧ более 240 достигала 86,4±7,3% (р<0,05). Такая же тенденция прослеживалась по частоте выделения мокроты и одышки. Аналогичные данные получены при анализе зависимости распространенности клинических признаков от стажа курения (ИПЛ).

Корреляционный анализ показал наличие во всех профессиональных группах прямой связи средней силы курения как с кашлем (1-я группа г=0,436; р<0,001; 2-я группа - г=0,465; р<0,001; 3-я группа - г=0,319; р<0,001), так и с выделением мокроты (1-я группа - г=0,441;р<0,001; 2-я группа - г=0,456; р<0,001; 3-я группа - г=0,35; р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о линейной связи во всех профессиональных группах курения с актуальными симптомами ХОБЛ - кашлем и выделением мокроты.

Таким образом, частота встречаемости респираторных жалоб среди работников ГХК ассоциируется с курением и выше у курильщиков, нежели у некурящих лиц независимо от условий труда. В то же время в группе курильщиков, контактирующих с угольной пылью, удельный вес жалоб на кашель и выделение мокроты больше, чем в других профессиональных группах. Следовательно, производственная пыль даже на уровне ПДК оказывает аддитивный эффект на развитие респираторных симптомов. Кроме того, на распространенность респираторных симптомов оказывают влияние количественные характеристики курения, с нарастанием интенсивности последнего увеличивается частота клинических проявлений.

На 2-м этапе исследования с целью верификации диагноза ХОБЛ участникам с респираторными жалобами проводили спирометрию, в результате которой в общей выборке работников ГХК частота изменений ФЖЕЛ<80% составила 22,6±2,6%, ОФВ!<80% - 29,3±2,8% и ОФВ1/ФЖЕЛ<70% - 18,8±2,4%. Среди респондентов группы сравнения случаи изменений ФЖЕЛ отмечены у 23,6±3,8% участников (р>0,05), изменений ОФВ, - у 34,1±4,3% (р>0,05), а изменения ОФВ1/ФЖЕЛ регистрировались чаще в 1,7 раза (р<0,05), нежели у работников ГХК и составили 31,7±4,2%.

Анализ частоты изменений параметров ФВД среди работников различных профессиональных групп показал (таблица 4), что случаи изменений ФЖЕЛ встречались у 24,1±3,7% работников 1-й группы, у 13,2±4,7% лиц 2-й и у 26,3±5,0% респондентов 3-й группы (р>0,05). Изменения ОФВ1 зарегистрированы в 32,8±4,0% случаев в 1-й группе, в 17,0±5,2% - во 2-й и в 31,6±5,3% случаев у работников 3-й группы (риг<0,05).

Распространенность изменений ОФВ1/ФЖЕЛ в соответствующих группах составила 16,1±3,1%, 17,0±5,2% и 25,0±5,0% (р>0,05).

Таким образом, у работников, подвергающихся воздействию малых доз радиации и имеющих респираторные жалобы, доля изменений ФВД довольно высока, но в сравнении с работниками без профвредностей значимых различий не имела. В сравнении с работниками, контактирующими с угольной пылью, чаще встречались изменения ОФВ[. Спирометрическое исследование помогло

выявить среди работников ГХК группу лиц с признаками частично обратимой бронхиальной обструкции, частота которой ассоциировалась с респираторными симптомами и наличием факторов риска ХОБЛ.

Таблица 4 — Частота изменений основных показателей ФВД в различных профессиональных группах, абс., %±ш__

Профессиональные группы

Параметры 1 2 3 Р

п=137 п=53 п=76

ФЖЕЛ <80% 33 7 20 р i-2>0,05 ;р2-з>0,05

к должной 24,1±3,7 13,2±4,7 26,3±5,0 pi-3>0,05

ОФВ1 <80% 44 9 24 pi-2<0,05;p2-3>0,05

к должной 32,1±4,0 17,0±5,2 31,6±5,3 pi-3>0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ 22 9 19 pi-2>0,05;p2-3>0,05

<70% 16,1±3,1 17,0±5,2 25,0±5,0 pi-3>0,05

Проведенное эпидемиологическое обследование позволило верифицировать диагноз ХОБЛ среди 1134 работников у 49 человек (рисунок 6), что составило 4,3±0,6%, в том числе среди мужчин (п=962) в 46 (4,8±0,7%) случаях и среди женщин (п=172) в 3(1,7±1,0%) случаях. При этом распространенность ХОБЛ росла по мере увеличения возраста - в общей выборке от 2,2±0,6% в возрасте 40-49 лет до 5,1±1,1 в 50-59 лет (р<0,05) и 11,3±2,7% в возрасте 60 лет и старше (р<0,05). В группе сравнения частота случаев ХОБЛ составила 9,7±1,5%, что превышало указанный показатель в исследуемой группе в 2,3 раза (р<0,05). Среди мужчин распространенность ХОБЛ составила 10,9±1,8% (р<0,05), а среди женщин - 4,5±2,5% (р>0,05). В этой группе также отмечен статистически значимый рост частоты ХОБЛ с возрастом.

ГХК Группа сравнения

Рисунок 6. Распространенность ХОБЛ в общей выборке ГХК и группы сравнения.

Среди работников ГХК с установленным диагнозом ХОБЛ (п=49) легкая степень тяжести (GOLD1) выявлена у 9 человек (18,4±5,5%), средняя (GOLD2) - у 33 человек (67,3±6,7%), тяжелая (GOLD3) - у 6 человек (12,2±4,7%) и крайне тяжелая степень (GOLD4) определялась у 1-го человека (2,0±2,0%). Таким

образом, в структуре ХОБЛ у работников ГХК преобладали легкая и среднетяжелая степень тяжести заболевания.

Диагноз ХОБЛ впервые зарегистрирован в 19 случаях (38,8±7,0%). Среди них 9 (47,4±11,5%) случаев ХОБЛ легкой степени тяжести и 10 (52,6±11,5%) случаев средней тяжести. Итак, более чем у 1/3 больных диагноз ХОБЛ своевременно не был установлен. Следует отметить, что речь идет о начальных стадиях ХОБЛ.

Анализ статуса курения больных ХОБЛ показал большой вклад последнего в развитие заболевания. Из 49 больных ХОБЛ курили 40 человек (81,6±5,5%), бросили курить лишь 4 (8,2±3,9%), никогда не курили 5 человек (10,2±4,3%). Оценка интенсивности курения показала, что среди больных ХОБЛ лишь 7,5±4,2% имели индекс курящего человека менее 200, большинство, а именно 82,5±6,0%, курили с интенсивностью на уровне 200-240 и 10±4,7% имели значение ИКЧ более 240. Стаж курения только в 12,5±5,2% был равен 10-25 пачек/лет, а в 87,5±5,2% превышал 25 пачек/лет. Если учесть, что в общей выборке среди активных курильщиков без ХОБЛ стаж курения более 25 пачек/лет имели 44,7±2,4% человека, то среди больных ХОБЛ этот показатель оказался выше почти в 2 раза (р<0,05).

Мы установили связь распространенности ХОБЛ с социальным статусом работников ГХК (рисунок 7). Случаи ХОБЛ среди рабочих встречались в 2,7 раза чаще (р<0,05), чем среди служащих - 5,2±0,8% против 1,9±0,8%.

г?

н 6 и

О 5 X

а 4

5 I •

..Г1

//

Щ И®

1,9

Рабочие

Служащие

Рисунок 7. Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК в зависимости от социального статуса. Примечание.*- значимость различий со служащими ГХК

Распространенность ХОБЛ среди работников различных профессиональных групп (рисунок 8) составила в 1-й группе 4,0±0,8%, во 2-й группе -7,2±2,5% и в 3-й группе - 4,1±0,9%.

Представленные данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания среди работников, контактирующих с малыми дозами ионизирующего излучения, и среди лиц, не имеющих контакта с профессиональными вредностями, была идентичной. В то же время, среди лиц, контактирующих с угольной пылью, частота случаев заболевания почти в 2 раза превышала таковую в указанных группах. Это различие не достигало значимого

уровня (р>0,05), тем не менее, в этой ситуации можно говорить, что воздействие угольной пыли в сочетании с курением способствует развитию ХОБЛ.

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок В - Распространенность ХОБЛ среди работников различных профессиональных групп ГХК.

Влияние факторов риска на развитие ХОБЛ у работников ГХК оценивалось по отношению шансов (таблица 5). Оказалось, что вероятность развития заболевания у курильщиков статистически значимо в 10,7 раза выше, чем у никогда не куривших участников исследования. Интенсивность курения с величиной ИКЧ 200-240 по отношению к ИКЧ<200 повышает шансы развития ХОБЛ в 4,4 раза (р<0,05). У работников с анамнезом курения, превышающим 25 пачек-лет по отношению к лицам с ИПЛ 10-25 шансы заболеть ХОБЛ выше в 8,7 раз (р<0,05). Вероятность развития заболевания у мужчин выше, чем у женщин в 2,8 раза (р>0,05). В возрасте 50-59 лет шансы развития ХОБЛ в 2,4 раза выше, чем в 40-49 лет, в свою очередь в 60 лет и старше риск заболевания в 2,3 раза выше, чем в 50-59 лет (р<0,05). Риск развития ХОБЛ у рабочих в 2,7 раз выше, чем у служащих (р<0,05).

У работников, контактирующих с ионизирующим излучением, в сравнении с работниками, подвергающимися воздействию угольной пыли, и лицами без профессиональных вредностей шансы развития ХОБЛ одинаковы. С другой стороны, в общей когорте участников исследования, не имеющих контакта с ионизирующим излучением, риск развития ХОБЛ в 1,7 раза выше, чем у работников ГХК, контактирующих с малыми дозами радиации (р<0,05).

Таким образом, мы доказали, что значимыми факторами риска, повышающими шансы развития ХОБЛ, у работников ГХК являются курение, интенсивность курения 200-240, стаж курения больше 25 пачек-лет, возраст старше 49 лет и рабочая профессия. Воздействие малых доз ионизирующего излучения не влияет на развитие ХОБЛ, а контакт с угольной пылью на уровне ПДК в сочетании с курением способствует формированию заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц, не работающих на комбинате, риск развития ХОБЛ в 2,4 раза выше, чем у работников ГХК (р<0,05).

Таблица 5 - Оценка отношения шансов развития ХОБЛ среди работников ГХК под влиянием факторов риска___

Факторы риска ОШ 95% ДИ Р

Курение: курят/не курят 10,7 4,2-27,3 р<0,05

ИКЧ: 200-240 /<200 4,4 1,5-12,5 р<0,05

ИКЧ: > 240 /200-240 2,03 0,7-6,3 р>0,05

ИПЛ: >25 /10-25 8,7 3,6-21,1 р<0,05

Пол: муж/жен 2,8 0,9-9,2 р>0,05

Возраст: 50-59/40-49 60>/50-59 2,4 2,3 1,2-4,9 1,2-4,7 р<0,05 р<0,05

Социальный статус: рабочие / служащие 2,7 1,2-6,5 р<0,05

Группа сравнения/ГХК 2,4 1,6-3,8 р<0,05

нет проф. вредности/ ИИ 1,0 0,5-1,9 р>0,05

угольная пыль / нет проф.вредности 1,8 0,8-4,4 р>0,05

угольная пыль/ ИИ 1,9 0,8-4,4 р>0,05

ИИ нет/ ИИ есть 1,7 1,1-2,9 р<0,05

Примечание. ИКЧ - индекс курящего человека, ИПЛ - индекс пачек/лет,

ИИ - ионизирующее излучение.

Считаем, что более низкая распространенность ХОБЛ среди работников ГХК ассоциировалась с системой оказания медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена, которая построена по цеховому принципу и включает организацию обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, а также мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания.

Далее остановимся на анализе эффективности лечебно-профилактических мероприятий. В проспективном исследовании оценивалась динамика клинических симптомов, ОФВ) и показателей качества жизни. Через 6 месяцев лечения больных статистически значимо уменьшилась степень всех клинических проявлений заболевания: медиана выраженности кашля, количества мокроты и тяжести одышки снизилась с 2,0 до 1,0 балла (р<0,05) (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика выраженности клинических симптомов, ОФВ1 и показателей CAT™ через 6 месяцев лечения_

Критерии До лечения После лечения Р

Me Р25; P7J Me Р25; Р75

Кашель, баллы 2,0 2,0;3,0 1,0 1,0;1,0 р<0,05

Мокрота, баллы 2,0 2,0;2,0 1,0 1,0;1,0 р<0,05

Одышка, баллы 2,0 1,0;3,0 1,0 1,0;2,0 р<0,05

ОФВ1,% от должного 48,5 40,3;63,8 58,5 46,8;72,3 р<0,05

САТ™, баллы 25,0 22,8; 31,3 11,5 7,5;16,0 р<0,05

На фоне терапии улучшился показатель бронхиальной проходимости: Me ОФВ1 увеличилась с 48,5% до 58,5% (р<0,05). Медиана суммарного показателя качества жизни больных (согласно опроснику CAT™) уменьшилась с 25,0 до 11,5 баллов (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении состоянии здоровья пациентов.

Анализ эффективности терапии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ показал положительную динамику, касающуюся как выраженности респираторных симптомов, так и функциональных показателей. Результаты функционального исследования (рисунок 9) по сравнению с динамикой клинических симптомов были менее значительными, что можно объяснить присутствием необратимого компонента в механизме обструкции при ХОБЛ. У больных ХОБЛ средней степени тяжести, риск A (GOLD 2А) медиана ОФВ1 после лечения увеличилась с 68% до 75% (р<0,05); средней тяжести, риск В (GOLD 2В) - с 49% до 59% (р<0,05); тяжелой степени, риск D (GOLD 3D) - с 35% до 42% (р<0,05) и крайне тяжелой степени тяжести, риск D (GOLD 4D) - с 26,5% до 29,5% (р>0,05).

GOLD 2А GOLD 2В GOLD 3D GOLD 4D

степени тяжести ХОБЛ

■ ОФВ1до лечения ШОФВ1 после лечения

Рисунок 9. Динамика ОФВ] через 6 месяцев лечения в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.

Из представленных данных следует, что прирост показателя ОФВ1 после лечения у больных группы GOLD 2А составил 7,0%, GOLD 2В - 10,0%, GOLD 3D - 7% и GOLD 4D - 3%.

Оценка функциональных показателей не всегда объективно отражает качественное состояние больного (Белевский A.C., 2010). Для оценки КЖ пациентов наряду с САТ-тестом мы использовали опросник госпиталя Святого Георгия (SGRQ). Через 6 месяцев лечения достигнута положительная динамика по всем критериям КЖ. Медиана симптомов уменьшилась с 78,5(70,3;87,1) до 46,6(23,5;66,0) баллов (р<0,05), физической активности - с 73,5(41,7;86,0) до 53,6(33,9;61,9) баллов (р<0,05), психологического воздействия - с 50,7(34,3;63,3) до 30,1(21,9;37,2) балла и суммы признаков (рисунок 10) - с 64,1(45,9;73,6) до 41,4(29,5;49,8) баллов (р<0,05).

Время

Рисунок 10. Динамика суммарного показателя качества жизни больных ХОБЛ (SGRQ) через 6 месяцев лечения, Me (Рг5;Р75).

Корреляционный анализ суммарных показателей SGRQ и CAT ™ выявил прямую связь высокой силы этих опросников до лечения (г=0,823; р<0,001) и после лечения (г=0,724; р<0,001), что свидетельствует о валидности САТ-теста опроснику SGRQ, а следовательно, возможности их взаимозаменяемости. Во врачебной практике использование CAT™ удобнее.

Проведенные мероприятия по отказу от табака (обучающая программа, НЗТ, варениклин) привели к определенному положительному эффекту. Прекратили курить 13 (43,3±9,0%) больных ХОБЛ. Остальные пациенты значительно сократили количество выкуриваемых сигарет.

Таким образом, комплекс лечебно-профилактических мероприятий в течение 6 месяцев привел к положительной динамике клинических симптомов, бронхиальной проходимости и к улучшению качества жизни больных ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность табакокурения, как актуального фактора риска ХОБЛ, среди работников ГХК и жителей г.Железногорска, не работающих на данном предприятии, имеет высокий уровень и составляет соответственно 41,9% и 40,5%. Частота встречаемости табакокурения в группах работников, подвергающихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, угольной пыли и не контактирующих с профессиональными вредностями, была идентичной и составила 41,5%, 41,4% и 42,4% соответственно. Частота респираторных симптомов имела прямую корреляционную связь с курением (г=0,47). В большинстве случаев интенсивность курения табака достигала значений, ассоциированных с высоким риском развития ХОБЛ.

2. Распространенность ХОБЛ в организованной когорте работников горнохимического комбината составляет 4,3% (среди мужчин - 4,8%, среди женщин -1,7%), а среди жителей г.Железногорска указанный показатель в 2,3 раза выше

- 9,7%. Такое различие связано с наличием на ГХК цеховой медицинской службы и реализацией в организованном коллективе лечебно-профилактических мероприятий, включающих обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, рациональное трудоустройство, оздоровление в санатории-профилактории, обязательную вакцинацию от гриппа и т.п.

3. Факторами риска развития ХОБЛ у работников горно-химического комбината являются курение (ОШ 10,7), интенсивность курения с ИКЧ 200-240 (ОШ 4,4), ИПЛ>25(ОШ 8,7), мужской пол (ОШ 2,8), возраст старше 49 лет (ОШ 2,4), принадлежность к социальной группе рабочих (ОШ 2,7). Ведущим фактором риска следует считать курение.

4. Малые дозы ионизирующего излучения не оказывает влияния на формирование ХОБЛ у работников горно-химического комбината, а воздействие угольной пыли на уровне ПДК вместе с курением оказывает аддитивный эффект в формировании ХОБЛ.

5. Реализация комплексной программы в рамках проспективного исследования, включающей обучение больных, отказ от курения, медикаментозное лечение и физическую реабилитацию привела к положительной динамике респираторных симптомов, бронхиальной проходимости и улучшению качества жизни у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью борьбы с основным фактором риска ХОБЛ — табакокурением рекомендуется открытие антисмокингового кабинета на базе производственного отделения поликлиники.

2. Для оптимизации ранней диагностики ХОБЛ и своевременного проведения лечебно-оздоровительных мероприятий рекомендуется при периодическом медицинском осмотре использовать основной опросник ВОЗ, проведение спирометрии с применением бронходилатационного теста всем курящим работникам и лицам с респираторными симптомами.

3. Разработать и внедрить обучающую программу, включающую современные подходы к диагностике и лечению ХОБЛ, для врачей первичного звена, отделения функциональной диагностики и фельдшеров здравпунктов. Для оценки качества жизни пациентов использовать оценочный тест CAT™.

4. В комплексную программу диспансерного наблюдения больных ХОБЛ помимо медикаментозной терапии включить лечение табачной зависимости и физическую реабилитацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кан, И. Н. Распространенность хронической обструктивной болезни легких среди работников Горно-химического комбината / И. Н. Кан, Ю. А. Терещенко // Вестн. Клинич. больницы №51. - 2009. - Т. Ш/4. - С. 28-30.

2. Шарайкина, Е. П. Распространение курения и респираторных симптомов среди пожилых людей Красноярского края / Е. П. Шарайкина, Л. К. Данилова, И. Н. Кан // Актуальные вопросы долголетия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Красноярск, 2010. - С.176-178.

3. Кан, И. Н. Распространенность ХОБЛ среди медицинских работников ЗАТО Железногорск / И. Н. Кан, И. В. Демко // Вестн. Клинич. больницы №51. -2011.-№2/3.-С. 94-97.

4. Кан, И. Н. Распространенность табакокурения среди медицинских работников ЗАТО Железногорск / И. Н. Кан, И. В. Демко // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - Вып. 40. - С. 44 —47.

5. Всемирный день спирометрии и день легочного здоровья в Красноярском крае / Е. Н. Шарайкина, Л. К. Данилова, И. Н. Кан [и др.] // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - Вып. 40. - С. 41-43.

6. Кан, И. Н. Табакокурение среди медицинских работников ЗАТО Железногорск / И. Н. Кан // Материалы регион, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии».—Железногорск, 2011.—С. 89-96.

7. Кан, И. Н. Распространенность ХОБЛ на предприятии атомной промышленности / И. Н. Кан, И. В. Демко, Ю. А. Терещенко // Сборник трудов 22 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2012. - С. 482.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДТ бронходилатационный тест

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГХК горно-химический комбинат

ди доверительный интервал

ИИ ионизирующее излучение

икч индекс курящего человека

ил интерлейкин

ИНФ интерферон

ипл индекс пачек — лет

ихз изотопно-химический завод

кж качество жизни

НЗТ никотинзамещающая терапия

ОФВ] объем форсированного выдоха за первую секунду

ош отношение шансов

пдк предельно допустимая концентрация

РХЗ радиохимический завод

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФВД функция внешнего дыхания

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

CAT™ COPD Assessment Test™

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

SGRQ St. George's Respiratory Questionnaire

Отпечатано в типографии ООО «Диомант», г.Железногорск, Красноярского края, ул.Восточная, 26а, тел.8(3919)72-41-91, 72-41-00. Тираж 100 экз. Заказ № 2834. 10.10.2013 г.