Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность сердечно-сосудистой патологиив мужских популяциях Чукотки и г. Новосибирска:ультразвуковое исследование

рг б од

2 1 иг» у 1С Г"

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

РЯБИКОВ Андрей Николаевич

5ЩК 616.1-073.432.19 036.2 571.1/.5+571.651

Распространенность сердечно-сосудистой патологии в мужских популяциях Чукотки и г. Новосибирска: ультразвуковое исследование

14.00.06. - -кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1995

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Никитин Ю.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Антонов 0.С. доктор медицинских наук, профессор . Бондарева З.Г.

Ведущее учреждение: НИИ медицинских проблем Севера COPAN г.Красноярск

Защита диссертации состоится " ^ " -у&ОЯ 1995 г. в ^ часов на заседании Специализированного Совета К 001.31.01 в Институте терапии СО РАМН (6630003, г. Новосибирск. Владимировский спуск, 2а, тел. 29-39-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН.

Автореферат разослан " ^^" 1995 р.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Бабин В. П.

Актуальность темы. Патология сердца и сосудов продолжает оставаться одной из главных причин инвалидизации и смертности населения в мире (Оганов Р.Г.. 1990, Stamler. 1985, Wllhelmsen. 1986). Характеристика демографических процессов, данные медицинской статистики и результаты клинико-эпидемиологических исследований в Сибири свидетельствуют об актуальности проблемы сердечно-сосудистых болезней и в этом регионе (Седов K.P., 1981, Карпов P.C., 1986). В последнее время 'ряд исследователей отмечает тенденцию к росту сердечно-сосудиста заболеваний среди коренного населения районов Крайнего Севера , однако эпидемиологическая ситуация там изучена недостаточно (Авцын А.П. и е., 1985, Никитин Ю.П. и е., 1988, 1991, Вихерт A.M. и е., 1989, Алексеев А.П., 1990,).

С 80-х годов некоторые крупные научные центры стали дополнять стандартный диагностический арсенал эпидемиологических исследований ультразвуковыми методами (Голыжников В. А. - и с., 1986, 1987, Гундаров H.A. и е., 1989, Augsburg Study: Gostomzyk et al.. 1988, Salonen et al., 1989, Hada et al., 1987, Savage et al., 1987). Ультразвуковые методы диагностики предоставляют не только надежную информацию в отношении явной патологии, но и характеризуют структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. Однако такого рода работы немногочисленны и касаются преимущественно отдельных видов патологии: • атеросклероза сонных артерий (ARIC-Study, 1987; Salonen et al., 1989), гипертрофии миокарда левого желудочка (Framlngham Study: Levy et al., 1987. 1989. Savage et al.. 1987, 1990). Перспективность использования ультразвукового метода в эпидемиологических исследованиях определяется также его неинвазивностью, высокой информативностью результатов и возможностью стандартизации процедуры (Rose. 1984).

Цель исследования. Изучить распространенность и особенности, сердечно-сосудистой патологии в мужских популяциях Крайнего Севера и Западной Сибири (на примерах Чукотки и Новосибирска) по данным эхокардиографии.

Задачи исследования. 1. Оценить распространенность сердечно-сосудистой патологии в мужской популяции коренных жителей Чукотки в возрасте 30-59 лет с помощью методов ультразвукового исследования.

2. Оценить распространенность сердечно-сосудистой патологии в мужской популяции г. Новосибирска аналогичного возраста и провести сравнительный анализ выявленных эхокардиографических особенностей с аналогичными данными по Чукотке.

3. Изучить структурно-гемодинамические особенности сердечно-сосудистой системы сравниваемых популяций по данным эхокарди-ографии.

4.Разработать эхокардиографические популяционные критерии гипертрофии левого желудочка для изучаемых популяций.

Научная новизна исследования. 1. Впервые с помощью эхокар-диографии изучена распространенность сердечно-сосудистой патологии в мужских популяциях коренных жителей Крайнего Севера (на примере Чукотки) и Западной Сибири (на примере г. Новосибирска).

2. По данным ультразвукового сканирования при сравнении двух популяций показана более высокая частота признаков атероск-леротического поражения сердечно-сосудистой системы в Новосибирске, а у коренных жителей Севера - клапанного пролабирования и приобретенных пороков сердца.

3. Впервые на популяционном уровне с помощью эхокардиогра-фии проанализированы структурно-гемодинамические особенности сердца сравниваемых мужских популяций Северного и Сибирского региона. Показано, что у коренных жителей Приполярья чаще отмечаются большие размеры полостей сердца и более высокий уровень систолической функциональной активности левого желудочка.

4. Установлены внутрипопуляционные нормативы эхокардиогра-фически диагностируемой гипертрофии левого желудочка для Северного и Сибирского регионов.

5. Показано, что распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка среди коренных жителей Чукотки в 2-2,5 раза выше, чем в популяции Новосибирска (при использовании единого меж-популяционного эхокардиографического критерия).

Практическая значимость. 1. Использование эхокардиографии в выявлении сердечно-сосудистой патологии указывает на высокую информативность ее при проведении массовых обследований населения.

2. Результаты обследования репрезентативных выборок изучаемых популяций отражают спектр основной сердечно-сосудистой патологии и могут быть использованы при сопоставлении с другими регионами, а также в качестве исходной базы для последующих

проспективных исследований.

3. Полученные данные о структуре сердечно-сосудистой патологии целесообразно использовать при формировании банка медицинской информации для решения задач практического здравоохранения г. Новосибирска и Чукотки (диспансерное наблюдение, планирование лечебных и профилактических мероприятий по объему и направлению) .

4. Относительно высокая распространенность внутрисердечного (вероятно, невоспалительного) кальциноза, развитие его в сравнительно молодом возрасте и участие в формировании приобретенйых пороков сердца в популяции коренных жителей Приполярья указывает на целесообразность разработки соответствующего лечебно-профилактического вмешательства.

5. В качестве критерия гипертрофии левого желудочка для мужчин 30-59 лет целесообразно использовать в клинической и эпидемиологической практике как наиболее информативный интегральный показатель - индекс массы миокарда: ИММ > 93,0 г/мг.

6. Высокоамплитудные зубцы И и Б (категории гипертрофии ЛЖ 3-1 - 3-3 по Миннесотскому коду) имеют невысокую диагностическую значимость в коренной северной популяции и нуждаются в эхокарди-ографическом подтверждении гипертрофии миокарда.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Распространенность ультразвуковых признаков рубцовых изменений миокарда левого желудочка и атеросклероза сосудов в городской мужской популяции Новосибирска выше относительно чукотского региона, в то время, как в популяции коренных жителей Крайнего Севера более высока распространенность внутрисердечного кальциноза, приобретенных пороков сердца и клапанного пролабирования.

2. По данным эхокардиографии при использовании единого диагностического критерия распространенность гипертрофии левого желудочка на Чукотке в 2-2,5 раза выше, чем в г. Новосибирске.

3. Кардиогемодинамика у коренных жителей Приполярья характеризуется более высокой, чем в Новосибирске, функциональной систолической активностью ЛЖ.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации, выводы и рекомендации используются: 1. На занятиях с врачами из регионов Сибири и дальнего Востока, обучающимися на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского ордена Тру-

дового Красного Знамени Медицинского института.

2. При практических занятиях с врачами, обучающимися на базе Института терапии СО РАМН.

3. В лечебно-профилактических учреждениях г. Новосибирска при проведении профилактических исследований и в практике здравоохранения Чукотского автономного округа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

- на Республиканской научно-практической конференции по эпидемиологии и профилактике заболеваний терапевтического профиля (Новосибирск, 1987);

- на VII. VIII и IX Международных конгрессах по приполярной медицине (Umea, 1987, Whltehorse, 1990, Reykjavik, 1993);

" - на Всесоюзной конференции по современным способам лучевой диагностики в кардиологии (Томск, 1990);

- на научно-практической конференции по заболеваниям терапевтического профиля на Чукотке (Анадырь, 1990);

- на X Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по кардиологии (Seoul, 1991);

- на I Международном симпозиуме по медицинским процессам в Северной и Восточной Азии (Mllgata, 1993);.

- на заседаниях областного научно-практического Общества по электрокардиографии и функциональным методам исследования (Новосибирск. 1993);

- на Региональной научно-практической конференции по проблемам охраны здоровья населения Чукотки (Анадырь, 1994);

- на совместном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и отдела эпидемиологии и профилактики терапевтических заболеваний Института терапии СО РАМН (23 декабря 1994 г.).

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 4.3Sстраницах машинописи, содержит 18 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы содержит 143 источника, в том числе 57 отечественных и 86 иностранных наименований.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рамках проекта ВОЗ "МОНИКА" по изучению тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней факторов риска в Новосибирске в качестве целевой популяции изучалась неорганизованная популяция, включающая 600 ООО человек, проживающих в 3-х типичных административных районах города. Новосибирск является крупным промышленным центром, типичным для Западной Сибири, с населением около 1,5 миллионов человек.

На основе избирательных списков с помощью таблицы случайных чисел были сформированы репрезентативные выборки для каждого района. включающие не менее 200 человек в каждой возрастной декаде. в настоящей работе использованы данные, полученные при ультразвуковом обследовании репрезентативной выборки мужчин в одном из районов (Октябрьском) в возрасте 30-59 лет (всего 621 человек) . Отклик составил 71% от числа приглашенных.

Второй изучаемой популяцией явилась популяция коренных жителей приполярного региона страны - Чукотки. Для исследования использована случайная кластерная выборка, включающая 4 поселка. Из них два расположены в береговой зоне (Провиденский район), где проживают преимущественно эскимосы (береговая подвыборка, 82 человека при отклике 82% от числа проживающих). Два других поселка расположены в материковой тундровой зоне, где население представлено преимущественно чукчами (тундровая субпопуляция, 51 человек при отклике 79% от числа проживаюих). В выборку включалось все коренное мужское население в возрасте 30-59 лет в соответствии с избирательными списками и списками поселковых советов. Всего обследовано 133 человека, составляющих объединенную чукотскую выборку.

Настоящая работа представляет собой одномоментное эпидемиологическое исследование. Основной скрининг выполнялся стандартными методами (Rose et al., 1984): заполнение опросника ВОЗ на выявление стенокардии напряжения, запись ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях и оценка изменений по Миннесотсткому коду, измерение артериального давления, антропометрическое обследование, изучение липидного профиля крови (обдай холестерин, холестерин ЛПВП. триглицериды сыворотки крови), изучение привычек курения и употребления алкоголя. Индекс массы тела вычисляли по формуле: ИМТ (кг/мг) = масса тела (кг) / рост2 (м)

Площадь поверхности тела вычисляли по формуле : ППТ (м2) - 0,007184 х масса тела °-425 (кг) х рост °-725 (м) . (Savage et al., 1987).

При классификации форм ИБС использовали принятые в эпидемиологических исследованиях критерии (Глазунов И.С. и е.,1969).

Дополнительно в изучаемых популяциях было выполнено ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы на эхокаме-ре ALOKA SSD-260 (Japan) датчиками в 3, 3.5 и 5 MHz. Исследование документировалось видеозаписью и фотосъемкой (камера Polaroid) . Все ультразвуковые осмотры выполнены одним исследователем. Оценка эхокардиограмм проводилась двумя специалистами "слепым" методом. Заключение по спорным случаям выносил комитет из 3-х специалистов.

Эхокардиографшо проводили в В- и B-наведенном М-режимах в положении пациента на левом боку. Использовали парастернальную позицию датчика для получения длинно- и короткоосевых сечений, апикальную позицию датчика для получения двухкамерного и четы-рехкамерного с аортой сечений сердца (Мухарлямов Н.М., 1987, Feigenbaum. 1986). Измерения производили в стандартных положениях датчика в М-режиме в соответствии с общепринятыми критериями ASE (Американского Общества эхокардиографистов) (Sahn et al.. 1978) с учетом рекомендаций Felgenbaum H. (Felgenbaum, 1986). В процессе исследования фиксировали стандартным образом диаметр корня аорты (АО), максимальный поперечный размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический диаметр правого (ГШ) и левого желудочков (КОД Ш), конечно-систолический диаметр левого желудочка с расчетом традиционных объемных и функциональных параметров сердца, в частности, ударного объема (УО), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vct), фракции выброса Ж (ФВ) и процента переднезаднего укорочения (%AS). средне-систолической скорости выброса ЛЖ (MSÈR).

Для расчета массы миокарда ЛЖ (ММ) использовали формулу Те-ichholz в модификации D.H. Беленкова:

( \ ( I 7, Ох(КДД+ЗС+МЖП)3 I .1 7, ОхКДД3

мм (г) = <

} X 1,05 .

I 2,4+КДД+ЗС+МЖП

I 2,4+КДЦ

V

J

где КДЦ - конечно-диастолический диаметр ЛЖ,

ЗС и МЖП - толщина задней стенки ЛЯ и нежжелудочковой перегородки в диастолу; 1,05 - удельная плотность миокарда. Для учета индивидуальных антропометрических особенностей индексировали эхокардиометрические показатели на площадь поверхности и на массу тела.

При визуализации левой коронарной артерии (ЛКА) использовали методики Ogawa et al.. 1980, а также Weyman et al., 1976. оценивая ее по описанным критериям (Игнатьев А.Ю. и с., 1984. Кузнецов В.А. и е.. 1990).

Исследование абдоминальной аорты проводили через переднюю брюшную стенку, получая серию поперечных и продольных сечений, оценивая состояние стенок и внутреннего контура сосуда (Покровский А.В. и е.. 1988).

Статистическую обработку данных проводили на ЭВМ ЕС-1033 и на IBM РС-386 с использованием пакетов программ СОМИ и SAS.

г. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУ^ЕНИЕ 2.1 Распространенность сердечно-сосудистой патологии в открытых популяциях, мужчин 30-59 летнего возраста При анализе распространенности рубцовых изменений ЛК выносилась эхокардиографическая формулировка "определенный рубец" в случае выявления полностью трех классических признаков: 1). локальное повышение эхогенности участка миокарда, соответствующее развитию рубцовой ткани и/или кальдафикации; 2). истончение миокарда в этой зоне: 3). локальное нарушение кинеза и/или контрак-.тильности миокарда. Наличие двух любых признаков соответствовало в нашей работе "вероятным признакам рубца миокарда".

При эхокардиографическом обследовании репрезентативной выборки из открытой мужской популяции г. Новосибирска в возрасте 30-59 лет распространенность рубцов миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ ("определенных" и "возможных" суммарно ) составила в Новосибирске 1,5% случаев (рис. - 1), что несколько ниже, но сопоставимо с частотой зубцов a-QS по ЭКГ (1-1 - 1-3 по Миннесотскому коду, М.К. )в той же популяции- 2,1% (Малютина С.К. и е., 1990). Также примерно одинаково часто встречались "определенные" признаки рубца по ЭхоКГ и "определенный инфаркт миокарда" по ЭКГ (категории 1-1 - 1-2-7 М.К. ): 0.5% и 0.8% случаев, соответственнно.

По данным ЭхоКГ частота "определенных" рубцов миокарда ЛЖ в аналогичной по полу и возрасту выборке коренных жителей Крайнего Севера (133 человека) была в нашем исследовании наименьшей -всего 0.3% случаев (рис.1), "возможные" рубцы на Чукотке выявлены не были. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у народностей Севера распространенность рубцовых изменений миокарда сохраняется на более низком уровне, чем в урбанизированных популяциях (Авцын А.П. и е., 1985, Alpert et al., 1991).

При,ультразвуковом исследовании удовлетворительная визуализация проксимальных отделов левой коронарной артерии была достигнута в 87% случаев на Чукотке и в 84% случаев в Новосибисрке; брюшного отдела аорты - в 87% и в 81% случаев, соответственно. Распространенность атеросклеротических изменений ЛКА по данным ЭхоКГ оказалась несколько ниже на Чукотке, чем в Новосибирске (6.6% против 8,0% случаев), хотя эти различия не так манифестны, как в отношении рубцов миокарда ЛЖ.

"Возвышающиеся" атеросклеротические поражения брюшной аорты по результатам проведенного нами ультразвукового ангиосканирова-ния выявлены в 455 случаев у мужчин 30-59 лет в Новосибирске и примерно в 2 раза реже у жителей Приполярья аналогичного пола и возраста (2,335).

РИС.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ В НОВОСИБИРСКЕ И НА ЧУКОТКЕ (мужская популяция 30-59 лет. %)

to

Говоря о возможных причинах относительно невысокой распространенности различных форм и локализаций атеросклеротического процесса, следует отметить генетические особенности северных популяций, высокий уровень физической активности, особенности питания, бытового уклада, свойственные народностям приполярных регионов {Авцын А,П. и е., 1985, Никитин В.П. и е.. 1991, Лоаат, 1954, ОуеЬегЕ, 1985].

По данным ЭхоКГ распространенность приобретенных клапанных пороков сердца составила 1,0% среда мужчин-жителей г. Новосибирска и была примерно в 5 раз выше среди коренного населения чукотского региона - 5,6% случаев (рис. 1). Это согласуется с данными литературы. Так, по результатам ЭхоКГ-скрининга в Москве, проведенного Голыжниковым В.А. и е., 1989, клапанные поражения сердца были выявлены в репрезентативной мужской выборке, дополненной лицами с шумами в сердце, в 1,9% случаев. По данным клинико-лабораторных исследований распространенность ревматизма в Новосибирске составила 1,72% (Лозовой В.П. и е.. 1986), на Чукотском Севере - 3,7% случаев (Беневоленская Л.И. и е., 1990). Общеизвестно, что ревмокардитом чаще поражается митральный клапан изолированно, либо в комбинации с другими. Наши данные свидетельствуют о выраженном преобладании аортальных клапанных стенозов в обеих сравниваемых популяциях - до 70% случаев в общей структуре приобретенных пороков сердца.

Вероятным объяснением этому может быть этиологический вклад в порокообразование дегенеративного кальциноза аортальной локализации, а также других ревматических заболеваний, распространенность которых в изучаемых популяциях по данным клиницистов-эпидемиологов' также высока - до 6,3% в Новосибирске (Лозовой В.П. и е., 1986) и более 20% на Чукотке (Беневоленская Л.И. и е., 1990). В целом, по мере увеличения возраста обследуемых в изучаемых популяциях отмечается большая встречаемость приобретенных клапанных пороков.

Внутрисердечный (неревматический) кальциноз в чукотской популяции был выявлен нами в 6,3% случаев (рис. 1). Это примерно в 2 раза чаще, чем в Новосибирске - 3,5%. Отложения кальция, по данным зхокардиографии, в основном имели аортальную, митральную и папиллярную локализацию. Подобное расположение кальциевых депозитов считается обычным и, в целом, соответствует мес-

там наибольшего гемодинамического напряжения и подвижности тканевых структур сердца. В популяции коренных жителей Чукотки митральная и аортальная локализация были примерно сопоставимы по частоте (около 4055). В Новосибирской выборке наибольшей была до-;.ля аортального кальциноза (приблизительно в половине случаев). Распространенность митрального кальциноза в выборке мужчин г. Новосибирска составила 1,6%, что совпадает с частотой этого феномена в мужской популяции Фремингемского исследования - 1,7% (Savage et.al., 1983). Необходимо заметить, что определенная часть выраженного аортального кальциноза, осложненного стенози-рованием клапана, в нашем исследовании перешла в категорию "приобретенные пороки сердца".

Общая распространенность клапанного пролабирования по данным двумерной ЭхоКГ составила 8,4% в Новосибирске и была втрое выше на Севере (22,5%). Как и ожидалось, в обеих изучаемых популяциях 4/5 всех случаев пришлись на долю пролапса митрального клапана (ПМК). Для городской новосибирской популяции эти цифры примерно в 2 раза выше, чем во Фремингемском исследовании - 2,8% (Savage et al.. 1983). Высокая распространенность ПМК в коренной популяции мужчин-северян требует объяснений, хотя и не является Уникальной - в литературе описана подобная частота феномена в чернокожих популяциях, у молодых лиц (Cohen et al., 1978, Savage et al., 1982, Devereux et al., 1987).

Клапанное пролабирование и высокая распространенность его, возможно, . вызваны некоторыми особенностями местного или генерализованного состояния соединительной ткани (Schutte et al., 1981, Savage et al., 1983-). в том числе и вследствие гиперметаболизма сердечных тканей (Dayer et al., 19S0, Deeker, Dingle, 1982) или феноменов наследственной зависимости (Scheele et al., 1976, Fortuln et al., 1977). Последнее, вероятно, более значимо в отношении генетических изолятов, что представлено среди коренных народностей Севера.

Врожденные пороки и аномалии сердца (дефект и врожденная аневризма межпредсердной перегородки, 2х- и 4х-створчатый клапан аорты и др.) выявлялись в изучаемых популяциях по данным ЭхоКГ примерно с одинаковой частотой (около 1% случаев, рис.1), однако недостаточный объем • выборок затрудняет надежную интерпретацию полученных результатов. Распространенность добавочных сухожиль-

ных хорд - одной из врожденных особенностей сердца. - существенно не различалась в Новосибирске (16. 855) и в Приполярье (18,5% случаев).

2.2 Показатели эхокардиомегрии и гемодинамики в изучаемых популяциях При эхокардиографических сопоставлениях размеров сердца выяснилось, что абсолютные и индексированные на площадь поверхности тела диаметры полостей в Чукотской популяции были существенно выше в подвыборке тундровых чукчей, несколько ниже в эскимосской субпопуляции и достоверно ниже у горожан Западной Сибири (табл.

Таблица 1

Показатели эхокардиометрии в мужских популяциях Новосибирска и коренных жителей Чукотки (Htm)1

Популяция КОЛ Обсл АО МЫ АОИ ММ/М2 ЛП ММ ЛПИ в мм/м ЛЯ ММ гаи, ММ/М2 вдд„ ММ КДДИЛ, ММ/М

Новосибирск (1) 621 32,1 + о'и 17,2 ± V 0,08 39.9 + 0~19 21,4 +■ о7оэ 22.9 + 0~20 12,3 + о7и 50,1 + 0,20 26,9 + о7и

Чукотка берег (2) 82 33.2 + о7з1 19,8 + оГгз 39.2 + 0754 22,7 + 0735 21.7 + о7бб 12,9 +' о7зэ 52,4 + 07бЗ 30.6 + о7з5

Чукотка тундра 51 34,8 +■ 0.64 20,5 + 0741 39.8 + 0794 23,4 0748 22.8 + 0770 13,5 + 0741 54,6 0,80 31,9 + о7бо

Чукотка объед. (4) 133 33.8 + 0.32 19,8 + 0Г22 39.5 + 0748 • 22,9 + 0729 22.2 + о743 13,1 + 0.28 53,2 + 0745 31,1 + о7зо

1-2< р 1-3< 1-4< 2-3< 0, 001 0. 001 0, 001 0. 05 0.001 0.001 0,001 NS NS 0.001 0,001 0.001 NS 0, 05 NS NS 0.01 0.01 NS 0.001 0, 001 0.001 0,01 0,001 0,001 0,001 0.05

1 - стандартизованный по возрастной структуре показатель; N3 - различие недостоверно.

Условные обозначения: АО, АОИ. ЛП, ЛПИ, ПЖ, ПЖИ. КДДЛЖ. КДДИЛ1 - см. раздел 1. "Материал и метода"

Диаметр АО и его индекс (АОИ) составил 33,8± 0,32 мм и 19, 8± 0,22 мм/мг на Чукотке, а у новосибирцев - 32,1± 0,14 мм и 17.2±

0,08 мм/мг, соответственно (р< 0.001). Индексированные показатели максимального размера левого предсердия (ЛПИ) и размера ПЖ (ПНИ) были достоверно выше в приполярной популяции: 22,9± 0,29 мм/м2 и 13.1± 0,28 мм/мг против 21.4± 0,09 мм/мг и 12.3±' 0,11 мм/м2 в Новосибирске (р< 0,001 и < 0,01, соответственно). Аналогичная закономерность прослежена в отношении конечно-диастоли-ческого диаметра ЛЖ (КДД ЛЖ) и его производных: конечно-диасто-лического и конечно-систолического объемов (КДО, КСО) и их индексов (КДОИ. КСОИ) (табл.1 и 2). Вместе с тем. большие размеры полостей сердца у северян сочетались в нашем исследовании с функциональными показателями, достоверно характеризующими наиболее высокую систолическую активность ЛЖ на Чукотке- ударным объемом (УО) и ударным индексом (УИ). фракцией выброса (ФВ), степенью передне-заднего укорочения (ВДЭ), скоростями циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcr) и среднего систолического выброса ЛЖ (MSER) (табл. 2).

Относительное увеличение размеров полостей сердца при сравнительно высоких показателях выброса крови и контрактильности миокарда свидетельствуют, по-видимому, о более высоком среднепопу-ляционном уровне циркуляции крови у аборигенов Крайнего Севера в сравнении с новосибирской выборкой. Полученные результаты согласуются с данными Rode и Shephard, 1973, о том, что общий объем крови на 1 кг массы тела у канадских эскимосов (92 мл/кг) приближался к показателям профессиональных спортсменов (106 мл/кг). Повышенные гемодинамические требования к сердцу в чукотской популяции могут формироваться компонентами холодовой адаптации, высокой повседневной физической активностью.

2.3 Гипертрофия миокарда ЛЖ в изучаемых популяциях

ЭхоКГ является наиболее надежным неинвазивным методом изучения гипертрофии миокарда левого желудочка, позволяющим относительно точно оценить степень гипертрофии, диагностировать различные ее типы (Лифшиц A.M., 1986, Savage et al. .1987).

Прй ЭхоКГ-обследовании мужчин г.Новосибирска подгруппа лиц с вольтажными ЭКГ-признаками ГЛЖ (категории 3-1 - 3-3, м.К.) имела достоверно более высокие значения массы миокарда ЛЖ (164,3± 4,81 г, р< 0,05), полусуммы толщины стенок Ж (12.5+ 0,34-мм, р<0,001), " индекса массы миокарда-1" (90.1± 2,55 г/мг.

Показатели кардиогемодинамики в мужских популяциях г. Новосибирска и коренных жителей Чукотки (30-53 лет, Mim)1

Таблица 2

Популяция Кол. оОсл. ксо МЛ ксои ил/и кдо мл кдои„ мл/м* УО мл УИ г мл/м* ÜS 7. ФВ 7. сек 1 MSER мл/сек

Новосибирск 621 44,4 + 1,74 22,8 ± 0,29 121,4 ± 1,68 64,2 + о',ВО 76,9 + ' 0,72 41,1 + 0,38 35,1 + 0,24 63,8 + 0732 1,23 + o7oi 278,4 j 2789

Чукотка Серег (2) 82 45,3 + Ь74 26,5. + йог 135,1 + 2,64 78,5 ± i7ss 89,3 + 1,75 51,8 + 1,01 37,1 + о7бо 66,3 + 0~82 1,33 + 0~03 329,3 ± 6,74

Чукотка тундра (3) 51 47,5 ± 2^50 27,7 + 1743 146,3 + 5,71 85,2 + зГоб 98,4 + 2,90 56,2 + 1.54 37,9 + 0,81 67,2 + 1,02 1.41 + 0704 375,5 ± 14,28

Чукотка оОъед. (4) 133 46,2 + 1ДЗ 26,9 + 0Г34 139,2 + 2,68 81,3 ± 1,57 91,8 + 1754 53,6 оГаэ 37,4 0748 66,6 + 0,63 1,35 ± 0,02 345,0 + б7в7

1-2 < р 1-3 < 1-4 < 2-3 < NS 0,001 0,001 0,001 NS NS 0,001 0,001 0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 NS 0,01 0,001 0,001 NS 0,001 0,001 0,001 NS 0,001 0,001 0,001 0,01

1 - стандартизованный по возрасту показатель; NS - различие Недостоверно.

р < 0.01) по сравнению с общей новосибирской выборкой (табл. 3). В исследуемой популяции Крайнего Севера не получено связи ультразвуковых признаков гипертрофии миокарда и размеров полости ЛЖ с вольтажными ЭКГ-критериями ГЛЖ. Подобная невысокая диагностическая значимость вольтажных эпидемиологических критериев ЭКГ-ГЛЖ на Чукотке требует дальнейшего изучения.

По данным ЭхоКГ (табл. 3), средние значения полусуммы толщины стенок ЛЖ были вше в Новосибирске (10,72+0,06 мм), чем на Крайнем Севере (10,04± 0,10 мм. р< 0.001). Достоверных различий по абсолютной массе миокарда ЛЖ в сравниваемых популяциях выявлено не было. В то же время, мужская чукотская популяция отличается достоверно более высокими средними значениями диаметра полости ЛЖ. а также показателями массы миокарда, индексированной

Таблица 3

Некоторые показатели, используемые для характеристики ГЛЖ в Новосибирске и на Чукотке (М±т)1

Показатели Новосибирск Чукотка берег Чукотка тундра Чукотка обьед. 1-2< р 1-3< 1-4< 2-3<

Обследовано 602 <»> 82 (2> 51 <3' 133 (4)

Полусумма толщины стенок ЛЖ ГГ/2 (мм) 10,72 ±0,06 10,22 ±0,13 9, 65 ±0,13 10,04 ±0.10 0,001 0,001 о,' 001 0, 05

Масса миокарда ЛЖ ММ (г) 154.7 ±1,18 . 154,3 ±2,69 149,6 ±3,74 153,1 ±2,20 NS NS NS NS

Индекс-1 массы миокарда ЛЖ ИММ-1 (г/м2) 82,71 ±0,56 89,30 ±1,46 88,4 ±2,18 89,12 ±1,20 0, 001 0, 05 0. 001 NS

Конечно-диаст. диаметр ЛЖ КДД (мм) 50,07 ±0,19 52,39 ±0,52 54,64 ±0,80 53,24 ±0,80 0, 001 0,001 0, 001 0,01

Индекс-2 массы миокарда ЛЖ ИММ-2 (г/кг) 2,09 ±0,02 2.33 ±0,05 2,27 ±0,08 2,30 ±0,04 0, 001 0, 05 0, 001 NS

'l - стандартизованный по возрасту показатель; NS - различие статистически недостоверно

на площадь поверхности и вес тела, по сравнению с новосибирской выборкой: 53,24+ 0,80 мм против 50.07± 0,19 мм; 89,12± 1.20 г/м2 против 82, 71± 0,56 г/м2 И 2.30+ 0,04 г/кг против 2, 09±0,02 г/кг, соответственно (р <0,001; табл. 3). Перечисленные выше параметры, характеризующие степень ГЛЖ, имели достоверно наибольшие значения в эскимосской субпопуляции в сопоставлении с новосибирской и тундровой выборками (табл. 3).

При изучении рапространенности эхокардиографически выявленной ГЛЖ использованы единые для сравниваемых популяций диагностические критерии (90&-ная отрезная точка распределения значений ИМИ-1 и ШМ-2 в новосибирской популяции: >98 г/м2 и >2.5 г/кг. соответственно). В соответствии с упомянутыми интегральными нормативами распространненость ГЛЖ в изучаемых чукотских популяциях оказалась в 2-2,5 раза выше, чем в урбанизированной популяции Западной Сибири. Наибольшей оказалась частота Эхо-ГЛЖ в эскимосской подвыборке.

□

ш

фшерисминая гипертензиЯ

Рис.

Пороки ИБС Ожирение Комбинат«причин НеоГясненная

сердца (ЯГ.ожираниеиЭр.) ГЛЖ

2 ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: ВЕРОЯТНЪЕ ПРИЧИНЫ

(Новосибирск. Чукотка: мужская популяция 30-59 лет. %)

Внутрипопуляционный анализ возможных причин гипертрофии проводили на примере ГЛЖ, установленной по критериям, вычисленным для каждой популяции отдельно. Они представляли собой значения 90%-ных отрезных точек распределения ИММ-1 ( > 93, 0 г/м2 для Новосибирска, и > 104,4 г/мг для Чукотки) в группах практически здоровых лиц, специально выделенных из каждой популяции по данным клинического и эпидемиологического обследования. В клиническом спектре возможных причин ГЛЖ в мужской популяции г.Новосибирска доминировала артериальная гипертензия.изолированно или в сочетании с другими факторами - до 60% случаев (рис. 2). Для коренных жителей Чукотки с гипертрофией миокарда наиболее частым возможным объяснением ГЛЖ является патология клапанов сердца. Доля ГЛЖ, вероятные причины которой не были выявлены в данной работе, примерно вдвое выше в чукотской популяции, чем в новосибирской: 56,3% против 27,1% случаев (рис. 2).

Полученные нами данные о наиболее высоких индексированных показателях массы миокарда среди эскимосов, диета которых отличается особым составом и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (Ehrstrom, 1951, Rodalh, 1954), соответствует мнению о возможней связи между повышенным содержанием ш-3 полиненасыщенных жирных кислот в мембранных структурах клеток и большей массой миокарда ЛЖ в коренной популяции береговой зоны Чукотки (Герасимова E.H. и е., 1988. 1990). Необходимо учесть также адаптационные особенности сердечно-сосудистой системы аборигенов Крайнего Севера, имеющих более высокий уровень повседневной физической нагрузки динамического типа и аэробную мощность более высокие, чем у европейцев и американцев (Тимофеев Д.С., 1978, Rode, Shephard, 1971). Установленно, что развивающаяся при этом энергетически экономная изотоническая гиперфункция сердца проявляется увеличением массы миокарда ЛЖ и его диметра (Меерсон Ф. Э., 1975, Лыткин ¡D.M., 1988. Felgenbaum, 1976). Полученные нами данные о сравнительно высоких индексированных показателях массы миокарда и диаметра ЛЖ у коренных жителей Чукотки допускают аналогичный механизм развития гипертрофии.

Следует отметить, что феномен гипертрофии миокарда, безусловно, требует углубленного этиопатогенетического анализа с учетом особенностей физической активности, привычек потребления алкоголя, генетических аспектов изучаемых популяций.

выводы

1.По данным эхокардиографии распространенность Рубцовых измене- , ний миокарда левого желудочка в открытой мужской популяции коренных жителей Чукотки (30-59 лет) составила 0,3% случаев и была существенно ниже по сравнению с аналогичным показателем в популяции жителей г. Новосибирска (1,5%).

2.Распространенность ультразвуковых признаков атеросклероза левой коронарной артерии и брюшного отдела аорты в коренной чукотской популяции составила 6,6% и 2,3% и была ниже, чем в Новосибирске (8,0% и 3,9% случаев, соответственно).

3.Среди коренных жителей Крайнего Севера частота внутрисердечно-го (дегенеративного) кальциноза (6,3%), приобретенных пороков сердца (5,6%) и клапанного пролабирования (22,5%) более высока, чем в городской сибирской популяции мужчин того же возраста (3,5%, 1,0% и 8.4% случаев, соответственно).

4.По данным эхокардиографии распространенность гипертрофии мио- • карда левого желудочка на Чукотке в 2-2,5 раза выше, чем в урбанизированной популяции Западной Сибири (при использовании единого диагностического критерия- 90%-ной отрезной точки распределения значений индекса массы миокарда в новосибирской популяции) .

5.У мужчин г.Новосибирска наиболее частым объяснением гипертрофии миокарда левого желудочка является артериальная гипертен-.зия изолированно или в сочетании с другими Возможными причинами (около 60% случаев), в то время, как для коренных жителей Крайнего Севера среди причин гипертрофии миокарда доминирует патология клапанов сердца. Доля гипертрофии миокарда, вероятные причины которой не были выявлены в нашей работе, значительно выше в чукотской популяции, чем в новосибирской (56% против 27% случаев).

6.Мужчины-коренные жители Чукотки по сравнению с новосибирцами отличаются более высокими значениями размеров полостей сердца и индексированных показателей массы миокарда левого желудочка.

7. Кардиогемодинамика у коренных жителей Приполярья характеризуется более высоким, чем у жителей Новосибирска уровнем функциональной систолической активности левого' желудочка.

Т9

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ. ОТРАЖАЮЩИХ МАТЕРИАЛ ДИССЕРТАЦИИ

1.Астахова Т.И., Булгаков Ю.В., Рябиков А.Н. и др. Факторы риска и сердечно-сосудистые заболевания в популяциях коренного и пришлого населения Чукотки // Респ. научно-практическая конференция. Тез. докл.- Новосибирск. Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля. 1987. - с. 4-6.

2. Герасимова E.H., Перова Н. В., Озерова И.Н----Рябиков А.Н....

Возможная связь полиненасыщенных жирных кислот и признаков гипертрофии миокарда левого желудка // Кардиология. - 1990. - Б 10. - с. 61-65.

3.Корженков A.A.. Рябиков А.Н., Малютина С.К. Добавочные хорды в левом желудочке у прибрежных жителей Чукотки// Особенности заболеваний терапевтического профиля и их профилактика среди жителей Чукотки. - Итоговая сессия Института терапии. Тез. докл.

- Анадырь. 1990. - с. 29.

4. Малютина С. К., Рябиков А.Н., Серова Н.В., ТруфакинС.В. Особенности распространенности и значение различных форм ИБС в мужских популяциях Новосибирска и Чукотского автономного округа // Там же. - с. 39.

5.Никитин Ю.П.. ЛютоваФ.Ф.. Кузнецов А. А., Малютина С.К., Рябиков А.Н. Клинико-инструментальная характеристика состояния миокарда лиц с синдромом удлиненного интервала QT, выявленного при популяционном исследовании // Кардиология. - 1990. - N 10.

- с. 81-83.

6.Рябиков А.Н. Малютина С.К., Астахова Т.И. Гипертрофия левого желудочка в популяциях Новосибирска и Чукотки // Современные способы лучевой диагностики в кардиологии. - Всесоюзная конференция. Тез. докл. - Томск, 1990. - с. 136.

7.Корженков A.A., Рябиков А.Н., Малютина С.К. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и синдрома ранней реполяри-зации желудочков (популяционное исследование) // Кардиология.

- 1991. -Н. - С. 75-76.

8.Рябиков А.Н., Малютина С.К., Никитин Ю.П. Результаты ультразвукового исследования сердечно-сосудистой патологии в коренной чукотской популяции // Актуальные проблемы охраны здоровья малочисленных народов Севера. Тез. докл. научно-практ. конф. -Красноярск. 1993. - с. 59-60.

Э.Никитин Ю. П.. Бурханова С. Р., Лютова Ф.Ф., Рябиков А. Н., Малютина С.К. Измененнная атриограмма в сопоставлении с данными ультразвуковой оценки размеров левого предсердия (популяцион-ное исследование)//Актуальные проблемы кардиологии.- Материалы отчетной научной сессии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 1994.

10. Astakhova Т., Ryabikov A.. Astakhov V. et al. Risk factors and chronic non-communlcable diseases In Native Residents and newcoming population of Chukotka // Postl B.P., Gilbert P., Goodwill J. et al. eas. Circumpolar Health 90: Proc. of the 8th Intern. Congr. on Circumpolar Health. - Winnipeg: University of Manitoba Press. - Canada. - 1991. - p. 408-409.

11.Kurilovitch S., Avksentyuk A., Ryabikov A., Malyutina S. Alcohol Cosumption and Prevalence of Ischemic Heart Disease and ultrasonographycally registered Heart Changes in Men Residents of Western Siberia // The 10th Asian-Pacific Congress of Cardiology. - Seoul, Korea. - 1991. - p. 2-10.

12.Shalaurova I., Malyutina S.. Ryabikov A., Serova N. Smoking and IHD in male population in Novosibirsk // The 10th Asian-Pacific Congress of Cardioilogy.- Seoul, Korea. - 1991. -p. 2-4.

13.Malyutina S., Serova N.. Ryabikov A. 3-years trends in IHD and ECG-abnormalities prevalence In Novosibirsk urban population // The 3rd Intern. Congr. on Preventive Cardiology. Abstr. - Oslo, Norway. 1993. - p. 427.

14. Ryabikov A., Malyutina S., Nlkitln Yu. Cardiovascular pathology in circumpolar Natives : ultrasound study // Proc. of the 9th Intern. Congr. on Circumpolar Health. - Reykjavik, 1993.

15.Ryabikov A., Malyutina S., Kibira S., Nikitin Yu. Ultrasound population study in Siberia and Chukotka // Proceedings of the 1st Intern. Symp. of the Japan-Russia Medical Exhange Foundation and the Japan-Russia Medical Collaborative Organization on the Methods and Processes oí Japan-Russian North East Asia Medical Exhange. - Niigata, Japan. 1993.

16. Avksentyuk A.., Kurilovich S., Nomokonova N.. Ryabikov A. et al. Drinking, Flushing, Liver Damage and ADH3 Genotypes in Chukotka Natives (Siberia). //Alcoholism. Clinical and Experimental Research. - 1994. V. 18. - No. 2.- 17.2.