Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Распространенность, патогенез зубочелюстных аномалий и обоснование методов их профилактики и лечения у детей в регионе Европейского Севера СССР



1-й ЛЕНИНГРАДСКИМ ОРДЕНА ТРУДОЛОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. акад. И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ОБРАЗЦОВ Юрий Леонидович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПАТОГЕНЕЗ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНЕ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА СССР

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1991 г.

Работа выполнена в Архангельском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Котов Г. А. Доктор медицинских наук, профессор Титова А. Т. Доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Г. А.

Ведущая организация:

Военно-медицинская ордена Ленина академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится «У / (^Ы.— \btfJL г

в « » часов на заседании специализированного совета Д 074.37.02 при 1-м Ленинградском медицинском институте им. академика И. П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Трезубое

• !• ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность исследования. Зубочэлюстныо аномалии (ЗЧА) - - 'характеризуются высокой распространенностью. В структуре стоматологической заболеваемости детей они занимают третье мо -сто после кариеса зубов и патологии тканой пародонта.

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в нааей стране благодаря исследованиям Л.П.Григорьевой, Л.Н.Демнера, Л.В. Ильиной-Маркосян, Х.А.Каламкарова, Д.А.Калвелйса, D.M.Малыгина, М.З.Миргазизова, Л.С.Персина, И.И.Укумецкено, Ф.Я.Хоро-шилкиной, А.С.Щербакова и других, многие вопросы обследования и лечения больных с ЗЧА до настоящего времени'остаются актуальными.

В частности, недостаточно проводится исследований по изучению распространенности ЗЧА, которыми охвачены 22,2 % территории страны (Ф.Я.Хорошилкина и соавт.,1978). Наименее изученными в этом отношении являются северные регионы нашей страны (D.M.Малыгин,1990). До настоящего времени на выработаны единые методические подходы к выявлению и регистрации ЗЧА, в связи с чем затрудняется проведение сравнительного анализа данных, полученных различными авторами.

Требуют дальнейшего совершенствования методы диагностики и лечения ЗЧА. Одной из вагшых остается проблема профилактики аномалий, что в определенной мере обусловлено недостаточным изучением структуры и роли различных факторов риска в возникновении ЗЧА, отсутствие» четких показаний к их устранению. Не изучены причины, кеханизы возникновения и значение такого фактора как ротовое дыхание, которое нередко рассматривают лишь как "вредную привычку".

К числу мало изученных относится проблема связи ЗЧА с состоянием функции дыхания. Генетическое и анатомо-функцлональ-ное единство зубочелюстной и дыхательной систем обусловливает взаимозависимость процессов, происходящих в любой из этих систем. Однако суть и характер этих взаимосвязей остаются не изученными,хотя заболевания органов дыхания продолжают доминировать в структуре детской заболеваемости, способствуя формированию стойких отклонений в состоянии здоровья детей

(Ю.Е.Вельтищев,1986; Н.В.Савицкая и соавт.,198?; Р.В.Тонкова-Ямпольская, Т.Я.Черток,1989; Р.К.Игнатьева и соавт.,1990 ; H.H. Ваганов,1990 и др.). Решение данной проблемы имеет исключительную актуальность в условиях северных регионов нашей страны, климатические факторы которых обусловливают высокую заболеваемость детей болезнями респираторной системы.

Как указывает А.П.Авцын (1985), нозологическая панорама Севера характеризуется не бо'лыпим числом специфических северных болезней,а глубоким своеобразием клинического течения и патологоанатомических проявлений тех болезней, которые в иной форме встречаются и за пределами северных территорий.

Все вышеизложенное определило основные направления настоящего исследования

Цель и задачи. Цель исследования - совершенствование диагностики, лечения и обоснование мер профилактики ЗЧА у детей с учетом особенностей их формирования в регионе Европейского Севера СССР. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить закономерности становления постоянного прикуса у детей на Севере.

2. Дать анализ распространенности,структуры и закономерностей формирования ЗЧА у детей на Севере.

3. Выделить наиболее значимые факторы риска, обусловливающие развитие ЗЧА. у детей в условиях Севера.

4. Изучить патогенез и особенности клиники аномалий у детей с хроническими заболеваниями респираторной системы. В процессе решения данной задачи предусматривалось: выяснить роль патологии ЛОР-органов, а также частых и длительных заболеваний респираторной системы в формировании ЗЧА; определить частоту.и причины формирования ротового дыхания (РД) у детей на Севере, разработать методику объективной регистрации и количественной оценки носового дыхания; изучить особенности клиники ЗЧА при нарушении функции дыхания ; дать цефалоыетрическую характеристику мозгового и лицевого отделов черепа, а такиз изучить функциональные особенности 1.1Л2Ц челвстно-лицэвой области у детей с ЗЧА, сочетающимися с нарушением носового дыхания.

б. Усовершенствовать существующие способы диагностики и ле-

рения ЗЧА с учетом выявленных закономерностей патогенеза и клиники.

б. По результатам проведенных исследований обосновать направления первичной профилактики ЗЧА у детей в условиях региона Европейского Севера.

Научная .новизна. Настоящая работа является первым комплексным исследованием по изучения распространенности, клиники и патогенеза ЗЧА у де$ой, проживающих в регионе Европэй -ского Севера (Архангельская область, включая Ненецкий автономный округ, занимающая территорию 587,5 тыс.кв.юл).

Впервые изучены сроки прорезывания постоянных зубов и закономерности становления постоянного прикуса,а такке частота и структура ЗЧА у детей г.Архангельска и области. Изучены особенности структуры ЗЧА у наиболее многочисленной арктической популяции детей - ненцев, на примере которой показана роль этнических и ряда социальных факторов в формировании ЗЧА.

На основе близнецовых исследований изучена соотносительная роль наследственных и ср-здовых влияний в возникновении ЗЧА. С примененном математических методов определена информативная ценность отдельных факторов риска, способствующих возникновении ЗЧА,и на этой основе даны рекомендации по их устранению.

Впервые изучены особенности патогенеза ЗЧА у детей s регионе Европейского Севера нашей страны. Изучена роль хронических заболеваний респираторной системы в патогенезе ЗЧА. Определена частота, изучены причины и механизмы формирования ротового дыхания как одного из ведущих симптомов патологии носоглотки и бронхолегочных заболеваний.

Впервые дана цефалометрическая, биометрическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы при аномалиях, обусловленных некоторыми хроническими заболеваниями респираторной системы-. Определена биоэлектрическая активность мышц языка у детей с ортогнатическим прикусом и при различных видах ЗЧА в зависимости от состояния функции носового дыхания.

На официальную защиту выдвинуты следующие основные положения:

I. Высокий уровень распространенности ЗЧА у детей, проживающих в Архангельской области, обусловлен влиянием на ор-

ганизм ребенка комплекса неблагоприятных факторов, свой -ственных региону Европейского Севера.

2. Существует тесная связь мевду формированием ЗЧА и заболеваниями респираторной системы.

3. Реальное снижение распространенности ЗЧА и уменьшение потребности детей в ортодонтичэской помощи в условиях региона Европейского Севера нашей страны может быть обеспечено путем коренного улучшения достояния их здоровья.

4. Одним из перспективных направлений профилактики ЗЧА является оздоровление часто болеющих и детей с хроническими заболеваниями респираторной системы, которое в первую очередь должно предусматривать раннее выявление и устранение очагов вдспаления, локализующихся в носоглотке.

5. В организации профилактики ЗЧА необходимо более тесное взаимодействие детских стоматологов (ортодонтов), педиатров и акушеров-гинекологов.

Практическая значимость работы и внедрение в практику результатов исследования. Сформулирован ряд новых положений, касающихся методики эпидемиологического изучения ЗЧА. Составлены таблицы среднего возраста прорезывания постоянных зубов у детей г.Архангельска и области, которые могут быть использованы в практической деятельности детских стоматологов.

Для практических врачей составлены методические рекомендации по выявлению и устранению факторов риска возникновения ЗЧА, сформулированы показания к коррекции аномалий-ных уздечек верхней губы и языка.

Разработаны рекомендации, касающиеся ортодонтического лечения детей с ЗЧА, сочетающимися с РД, разработана до -ступная для поликлинических условий методика объективной регистрации и количественной оценки воздушной проходимости носа. Разработаны нормативные показатели истинной площади твердого неба для детей с ортогнатическим прикусом в различные возрастные периода, а такке показатели биоэлектрической активности (БЭА) мышц языка у детей в норме и при различных видах ЗЧА.

Предложен ряд способов и устройств, позволяющих повысить качество диагностики ЗЧА и эффективность их лечения:

"Устройство для измерения длины апикального базиса по модели челюсти" (А.с.СССР № 1412770,1988) ; "Устройство для от-' ведения биопотенциалов мышц языка" (А.с.СССР № 1424792,1988) ; "Устройство для определения глубины преддверия рта"(А.с.СССР № 1514367,1989) ; "Устройство для нанесения лекарственных средств" (А.с.СССР № 1556138,1990); "Способ определения площади твердого неба" (А.с.СССР № 1618408,1991); "Устройство для выдвижения верхних резцов" (А.с.СССР № 1671284,1991) ; внедрены 4 рационализаторских предложения (в том числе одно отраслевого значения).

Изданы учебно-методические рекомендации для студентав,су5-ординаторов и врачей-интернов "Методика припасовки и активации съемных ортодонтических аппаратов, возможные ошибки и осложнения^ Архангельск, 1989 \ методические рекомендации для практических врачей "Амбулаторное лечение больных после ЛОР-операций" (М.,Ц0ЛЙУВ,1981),"Выявление и устранение факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей" (Архангельск, 1990), которые внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии детского возраста Азербайджанского, Алма-Атинского, Архангельского.Днепропетровского, Донецкого, йьевского. Казанского, 1-го Ленинградского, Свердловского и Смоленского медицинских институтов,а также в практику лечебных учреждений Архангельской, Вологодской, Мурманской областей. Коми ССР и г.Донецка.

Для врачей-области изданы информационно-методические материалы: "Лечение детей с аномалиями уздечек губ и языка"(1986) и"Комплексное лечение детей и подростков с аномалиями прорезывания постоянных клыков"(1989). Совместно с педиатрами издана научно-популярная брошюра "Крепким расти,мальт" (Архангельск, 1988, 4,9 п.л.,10 тыс.экз.),а также памятка "Учите ребенка правильно дышать"(1988),в которых изложены рекомендации для родителей по профилактике ЗЧА и других стоматологических заболеваний.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 18 Пленуме ВНМОС (Архангельск,1986), на заседании проблемной комиссии 30.05 "Стоматология детского возраста" Научного Совета по стоматологии АМН СССР (Полтава,1988), на 1-й Всесоюзной

- а -

конференции по ортодонтии "Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития" (Полтава,1990),на научных конференциях АГМИ (1980,1987,1988,1989), на У-й научно-практической конференции стоматологов Архангельской области (Архангельск,1990), на 10 заседаниях Архангельского филиала Всероссийского научного общества стоматологов (I976-I99I), на заседании областного общества ЛОР-врачей (1980), на заседании общества врачей-педиатров г. Архангельска (1986, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ,в том числе 25 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы, который включает 330 работ отечественных авторов и 152 работы - иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 32 рисунками.

0СН0Ш0Е СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования . Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: эпидемиологический, клинико-статистический, генетический (близнецовый), телерентгенографический, биометрический, электромиографический и спирографический.

Эпидемиологическим обследованием по изучению распространенности и структуры ЗЧА охвачено 7316 детей и подростков в возрасте от I месяца до 16 лет, в том числе 3636 человек - кителей г.Архангельска,2869 - жителей сельской местности,из которых 1206 проживали в Ненецком автономном округе. Кроме того,в условиях стационара (Архангельская областная детская клиническая больница) осмотрено 239 детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Обследованы также 208 детей-близнецов. IVjn близнецовых пар определяли по методике Сименса-Фершуэра с дополнениями,предложенными А.М.Зининым и Н.Г.Липовецкой (1971).

Клинико-статистический метод включал: т обследование 421 ребенка дошкольного возраста (от 2 до 5 лет) и выкопировку интересующих нас данных из каш:

индивидуального развития с последующим статистическим анализом структуры факторов риска возникновения ЗЧА и определением их информативной ценности в единицах информации - битах по методике,предложенной М.В.Шллинской с соавт.(1977) ;

- определение сроков утраты временных зубов и сроков прорезывания постоянных зубов у 3376,детей;

- изучение частоты возникновения РД и его связи с ЗЧА на основе анализа историй болезни 1352 больных, находившихся на ортодонтическом лечении на кафедре стоматологии детского возраста ;

- изучение результатов исправления ЗЧА, сочетающихся с РД,у 351 человека.

Биометрические исследования включали измерения на лице, измерение суммы ширины 4 резцов,суммы ширины 12 зубов, ширины и длины апикального базиса.площади твердого неба (по разработанному нами методу),а также глубины преддверия рта.Всего различные виды измерений применены у 1264 человек.

Злектромиография (ЭМГ) жевательных мышц и круговой мышцы рта проведена у 63 детей в возрасте от 5 до 12 лет, 3IF шшц языка с использованием разработанного нами устройства - у 120 человек в возрасте от 5 до 14 лет (ортогнатический прикус имели 31 человек, прогнатический - 43, прогеничоский -26, открытый - 20). Усиление и регистрацию биопотенциалов производили с помощью 4-канального электромиографа фирмы"Но-дикор",расшифровку ЭМГ - по методике В.В.Бабарсковой с соапт. (1978).

Телерентгенография черепа в боковой проекции по медицинским показания!/ выполнена 185 больным, в том числе при прогнатическом прикусе у 55, при прогеническом - у 96, при открытом - у 34. Расшифровка телерентгенограмм предусматривала анализ 35 цефалометрических показателей, изучение которых в наибольшей степени отвечало цели и задачам настоящего исследования .

Дыхательная функция носа с помощью предложенного нами метода изучена у 134 человек, спирографическое изучение параметров внешнего дыхания - у ПО, в том числе у 67 человек с хроническими бронхолегочными заболеваниями, у 43 - с патологией ЛОР-органов.

Цифровой материал, полученный в процессе расшифровки ТРГ, обработан с использованием пакета прикладных программ "СОЫИ" (статистическая обработка медицинской информации ) на ЭВМ ЕС-Ю35, остальной цифровой материал обработан по программам для микрокалькуляторов с программными устрой -стваыи типа "МК-61".

Проведенные исследования позволили не только подтвердить уже известные данные,но и установить новые факты и закономерности, по-новому подойти к трактовке ряда вопросов этиологии и патогенеза ЗЧА, увязав их с проблемами педиатрии, показать актуальность изучения этих вопросов с позиций системного подхода к организму ребенка как единому целому. 11

Ори изучении возраста прорезывания постоянных зубов установлено,что у детей, проживающих в Архангельской области, несмотря на наличие комплекса неблагоприятных факторов, наблюдается характерная для других климато-геогра-фических зон акселерация прорезывания постоянных зубов,которая обусловлена продолжающимися процессами акселерации физического развития детей на Севере. Очевидно, что снижение возраста прорезывания постоянных зубов обусловливает и возможность относительно меньшей резистентности тканей зуба к кариесу в первые годы после прорезывания, что должно учитываться при планировании профилактических мероприятий.

Несмотря на более раннее (по сравнению с общепринятыми средними сроками) начало прорезывания зубов, формирование постоянного прикуса завершается лишь к 12-13 годам,что, вероятно, отражает низкие темпы прорезывания зубов.

Характеризуя в целом процесс становления постоянного прикуса, можно отметить следующие особенности:

- прорезывание постоянных зубов у многих детей происходит с явлениями дисгармонии в виде более или менее выраженного отставания по сравнению со сроками утраты временных зубор? причем это характерно не только для зубов, наиболее подверженных развитию кариеса, но и устойчивых к нему; дисгармония смены зубов является одним из существенных факто-

ров, определяющих высокую распространенность ЗЧА в период сменного прикуса ;

- наиболее короткий период прорезывания характерен для зубов, которые более жестко контролируются генетическими факторами (центральные резцы и первые моляры), а наиболее длительный период прорезывания наблюдается у вторых премо-ляров, в прорезывании которых доля генетических влияний наименьшая (М.Н.Травицкая,1975) ;

- у значительной части детей наблюдается "нетипичный" порядок прорезывания постоянных зубов, что согласуется с мнением А.А.Зубова (1973) об отсутствии в современной популяции детей единой формулы порядка прорезывания зубов.

Эпидемиологические исследования, проведенные с целью изучения частоты ЗЧА, позволили установить высокий уровень распространенности этой патологии (42,7^0,6 %), который на 9 % превышает среднестатистический показатель, рассчитанный для территории насей страны (Ф.Я.Хоросилкина, Ю'.М. Малыгин,1982).

В структуре ЗЧА у детей на Севере (табл.1) наиболее высокий удельный вес приходится на прогнатический прикус, аномалии положения отдельных зубов и глубокий прикус.

Такие аномалии как прогенический, открытый и перекрестный прикуси характеризуются стабильностью и отсутствием статистически достоверных изменений в показателях частоты у детей разного возраста: частота прогенического прикуса варьирует от 8,41 % в периоде временного прикуса до 10,05% в раннем сменном прикусе ; частота открытого прикуса колеблется от 1,13(5 в позднем сменном'прикусе до 4,80 % - в раннем сменном; частота перекрестного - от 5,25 % в раннем •сменном до 7,88 % - в позднем сменном.

Частота аномалий отдельных зубов от периода временного прикуса к постоянному, наоборот, увеличивается с 0,70 до 3,50 %, а частота аномалий зубных рядов возрастает с 9,11 до 49 % (р С 0,05).

В противоположность этому частота прогнатического прикуса уменьшается с 52,5 % в периоде временного прикуса до

Таблица I.

Частота и структура ЗЧА у детей русской национальности (без учета данных по Ненецкому автономному округу)

Виды аномалий

Лол-во! гаспростра-!Структу-детей ! ненность !ра ано-с анома-' аномалий на'.малий,» лиями 1 1000 детей >к итогу

Аномалии отдельных зубов(числа,величины и формы)

37 6,9 1,6

329 62,1 14,6

146 27,6 6,4

106 20,0 4,7

106 20,0 4,7

*

я £

га

ю X о

ч

« о, о

3

Аномалии положения отдельных зубов

Диастема

Скученное положение зубов

Сужение зубных рядов

Деформации окклюзион-нои поверхности и укорочение зубных рядов

91

17,2

4,0

я «в

я о

§§?

£ 5 о р,

3е

Прогнатический прикус Прогенический прикус Глубокий прикус Открытый прикус Перекрестный прикус

Итого:

716 208 302 68 151

135,1 39,3 56,9 12,8 28,5

31,7 9,2 13,4 3,0 6,7

100,0

2260 426,5 19,51 % в постоянном прикусе (р < 0,05).

Наиболее высокие уровни частоты ЗЧА характерны для детей в возрасте 6-7 лет (47,1 и 47,7 % соответственно), что может быть объяснено временными диспропорциями в развитии альвеолярных отростков и прорезывании постоянных зубов. Самые низкие уровни распространенности зарегистрированы в возрасте 4-5 лет (36,2-35,6 %) и 12-13 лет (39,8-38,2 %). После 14 лет распространенность ЗЧА вновь возрастает в связи с появлением новых деформаций, обусловленных утратой постоянных зубов и усугублением на этом фоне первичных аномалий.-

Наличке зависимости частоты ЗЧА от возраста обследованных необходимо учитывать при оценке уровня распространенности аномалий. Очевидно,что преобладание в выборке детей той или другой возрастной группы с различным уровнем частоты ЗЧА, оказывает существенное влияние на итоговый показатель их распространенности. _

Значительное число ЗЧА сопровождается функциональными нарушениями, частота которых также характеризуется отчетливой возрастной динамикой. Так,у детей в возрасте 3 лет распространенность нарушений основных функций зубо-челюстной системы составляет 43,7%, к 7 годам одновременно с ростом числа ЗЧА увеличивается и частота функциональных нарушений до 50,3%. Начинал с 8-летнего возраста частота этих нарушений начинает снияаться, достигая минимальной распространенности в 12-13 лет, когда заканчивается становление постоянного прикуса.

При обследовании детей ненцев-еамой многочисленной арктической популяции установлено, что уровень распространен -ности ЗЧА у них достоверно превышает частоту аномалий у детей русской национальности (53,06+ 2,25 и 42,33+2,07$ соответственно; р< 0,01), проживающих в этой яе местности. В структуре ЗЧА у этих детей достоверно более высокий удельный вес приходится на аномалии зубных рядов в воде скученного положения передней группы зубов и уплощения фронтальных участков челюстей. Показано, что высокая распространенность аномалий у ненецких детей обусловлена сочет^нным влиянием комплекса факторов - изменениями привычного образа питания, макродентии, неблагоприятного генетического фона, высокой заболеваемости патологией ЛОР-органов, низким содержанием или отсутствием фтора в питьевой воде.

Периодически проводимые эпидемиологические исследования на протяжении последних 15 лет показывают отсутствие тенденции к снижению частоты ЗЧА, что свидетельствует о существовании устойчивых патогенетических механизмов формирования данной патологии, которые удерживают ее распространенность на стабильном уровне. Эти механизмы,по нашему мнению,связаны как с факторами генетического характера,так и с состояли-

ем здоровья популяции. Повсеместно ухудшающиеся показатели здоровья детей и женщин детородного возраста, продолжающееся снижение качества их питания обусловливают низкую эффективность профилактических мероприятий, проводимых врачами-ортодонтами .

В процессе проведения эпидемиологических исследований установлено,что полученные нами данные о частоте и структуре ЗЧА не всегда могут быть сопоставлены с результатами аналогичных исследований других авторов в связи с отсутствием единых методических подходов к выявлению и регистрации ЗЧА. Поэтому считаем целесообразным сформулировать ряд положений, касающихся дальнейшего изучения этой проблемы.

Во-первых, необходима разработка унифицированной методики и программы эпидемиологического изучения частоты и структуры ЗЧА с возможностью получения сопоставимых данных в различных регионах.

Во-вторых, в связи с выраженной вариабельностью частоты ЗЧА у детей разного возраста, оценка уровня распространенности ЗЧА в различных регионах должна проводиться на основе единых возрастных критериев. Считаем,что оптимальным для этой цели является возраст 12 лет,когда завершается становление постоянного прикуса,£ЧА приобретают устойчивый характер, уменьшается количество сочетанных видов аномалий с четким дифференцированием их по отдельным нозологическим формам,а влияние кариеса зубов и его осложнений на формирование ЗЧА минимально.

В-третьих, при оценке уровня распространенности ЗЧА необходимо учитывать этнические факторы,которые могут обусловливать морфологические особенности зубочелюстной системы кон -кретного этноса.

В-четвертых, необходимым условием объективного анализа распространенности ЗЧА является соблюдение единых установок в трактовке ряда терминов, использование единого понятийного аппарата. Это будет способствовать взаимопониманию между специалистами,обеспечит сопоставимость данных различных авторов и повысит научную ценность публикаций по проблемам эпидемиологии ЗЧА.

Обследование 208 детей-близнецов показало, что все изученные нами параметры зубочелюстной системы у этих детей характеризуются высокой степенью внутрипарного сходства,что подтвервдает данные Б.А.Никитюка (1У78) о возможности ис -пользования одонтологических признаков для диагностики типа близнецовых пар. При изучении соотносительной доли наследственных и средовых влияний на развитие ЗЧА установлено,что показатель наследуемости лольцингера (Н) имеет наибольшую величину (0.64У) при прогнатическом прикусе, при остальных видах аномалий он меньше 0,5. Это свидетельствует об определяющей роли внешнесредовых факторов в этиологии ЗЧА, что согласуется с данными. Ф.Я.Хорошилкиной и Ю.М.Малыгина (1982).

При изучении роли внешнесредовых факторов риска в возникновении ЗЧА с целью обоснования основных направлений их профилактики мы особое внимание уделили анализу факторов, имевших место в интра- и постнатальном периодах развития. Актуальность проведения такого анализа вытекает из наличия неблагоприятных тенденций, характеризующих состояние здоровья женщин детородного возраста и детей за последние Ю-15 лет (Ю.Е.Вельтищев,196У): высокая частота осложненного течения беременности и родов, отсутствие позитивной динамики в частоте недонашиваемости и токсикозов беременности,многообразие форм генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных и женщин репродуктивного возраста, относительное повышение частоты появления врожденной и наследственной патологии, очевидный рост хронических заболеваний, отсутствие прогресса в борьбе со вспышками острых респираторных вирусных заболеваний.

Установлено,что на одного ребенка с ортогнатическим прикусом приходится 2,05 факторов риска, с прогнатическим прикусом - 2,73, с прогеническим - 2,71, с глубоким- 2,32, с открытым - 3,67, с перекрестным - 3,44, с аномалиями зубных рядов - 2,10.

При анализа информативной (диагностической) ценности внешнесредовых факторов риска установлено,что наибольший информативностью по отношению ко всем аномалиям характеризуются следующие факторы: сосание пальцев, преждевременная утра-

та Z и более жевательных зубов, ротовое дыхание, сосание соски более года, осложнения в родах, парафункция языка, хронические заболевания JIOP-срганов и другие. Выявлена также высокая информативная значимость для отдельных видов аномалий таких факторов как низкая масса тела ребенка при ровдении, искусственное вскармливание, хронические бронхо-легочные заболевания, аномалии уздечки верхней губы и языка.

Частота аномалий уздечки верхней губы составила 16,2+ ¿0,6 %, установлена сильная положительная связь этой аномалии с прогнатическим прикусом ( = 0,92) и средняя ( 2ху = 0,51) - с диастемой.

Аномалии уздечки языка выявлены у 19,3+0,9 % обследованных, причем частота ее у мальчиков,по нашим данным,достоверно выше,чем у девочек (р<СО,01). Установлена связь аномалий уздечки языка с формированием глубокого прикуса.

Изучение глубины преддверия рта,показало, что у 61,4 % детей наблюдаются средние показатели этого параметра (от 5,1 до 8,0 мм), 10,8 % имеют глубокое преддверие (более 8,0 мм), а 27,8 % - мелкое (менее 5,0 мм). Установлено также, что мелкое преддверие рта чаще сочетается с прогнатическим прикусом, а глубокое - с открытым и прогеническим.

На основе проведенных исследований сфорлулированы показания к коррекции аномалийных уздечек верхней губы:

- наличие массивной, короткой уздечки, имеющей вцд тяжа, внедряющейся между центральными резцами и продолжаю -щейся до резцового сосочка (независимо от ширины диастеыы и вида прикуса) ;

- сочетание низкоприкрепленной и короткой уздечки верхней губы с прогнатическим или открытым прикусом;

- нарушение смыкания губ вследствие нарушения тонуса мышц или недоразвития верхней губы по вертикали в сочетании с низкоприкрепленной и короткой уздечкой;

- наличие симптома"анемизации десны"или ограниченного пародонтита в области центральных резцов в сочетании с низкоприкрепленной уздечкой.

Сформулированы также показания к коррекции аномалийной

- г? -

уздечки языка, которая проводится ори:

- наличии у ребенка выраженной дислалии, обусловленной ограничением подвижности язына в связи с наличием аномалии его уздечки;

~ наличии картавости у ребенка в возрасте старше 5 лет ;

- привычке прокладывать язык мевду зубами в связи с ограничением его подвижности в результате аномалии развития уздечки ;

- сочетании аномалии уздечки языка с ЗЧА, обусловленными нарушением развития нижней челюсти в переднем участке (глубокий прикус, прогнатический прикус, скученность передних зубов).

Климатические факторы региона Европейского Севера СССР, обладая выраженной пневмотропностью,обусловливают высокий уровень заболеваемости детей болезнями ЛОР-органов и респираторной системы. В связи с этим были изучены особенности клиники ЗЧА у детей с указанными заболеваниями, их патогенез, а также роль РД как одного из ведущих симптомов об -структивных состояний дыхательной системы.

Проведенные исследования позволили систематизировать основные причины, приводящие к формированию РД:

- стойкое нарушение проходимости носовых путей и носоглотки в результате хронических заболеваний ЛОР-органов ;

- неправильный стереотип дыхания, сформировавшийся в результате часто повторяющихся острых респираторных вирусных заболеваний, а также у детей, ранее оперированных по поводу аденоидов ;

- нарушение смыкания губ, обусловленное функциональной недостаточностью круговой мышцы рта, патологией прикуса, аномалиями уздечки верхней губы и другими причинами;

- нарушение функции внешнего дыхания,обусловленное хроническими или неоднократно перенесенными бронхолегочнн-ми заболеваниями ;

- холодовая травма воздухоносных путей, которая вызывает ответные реакции, приводящие к возникновению РД (обильная ринорея, набухание слизистой оболочки носовых ходов, гипертрофия миндалин и другие).

Приведенные данные опровергают представление о РД как безобидной"вредной привычке".На основе проведенных исследований сформулировано принципиально важное положение о том,что механизм формирования РД при различных заболеваниях респираторной системы неодинаков. Если у детей с заболеваниями носоглотки и носовой полости РД возникает как следствие нарушения проходимости носовых путей, то при бронхо-легочных заболеваниях оно является симптомом дыхательной недостаточности.

Для дифференциальной диагностики этих состояний показана спирографическая оценка состояния внешнего дыхания и воздушной проходимости носа.

Методы нормализации функции носового дыхания должны быть адекватны механизму возникновения РД: при патологии ЛОР-органов задача врача состоит в том, чтобы нормализовать проходимость носовых путей и носоглотки, при хронических бронхолегочных заболеваниях усилия врача должны быть направлены на нормализацию деятельности аппарата внешнего дыхания.

Показано, что при аденоидах и других хронических заболеваниях носоглотки преобладают прогенический и открытый прикусы, которые сопрововдаются различными морфологическими и функциональными нарушениями: задержкой стирания бугорков временных клыков, сужением и укорочением апикального базиса верхней челюсти, сужением верхнего зубного ряда, аномалиями положения резцов и клыков, парафункцией языка, нарушением смыкания губ и произношения звуков речи, уменьшением площади твердого неба (табл.2).

Частота ЗЧА у обследованных нами детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями составила 64,44± 3,10 ^.Преобладающей формой патологического прикуса у этих больных является прогнатический, частота которого составляет 42,21% от всех ЗЧА. Отметим, что удельный вес этой нозологической формы аномалий прикуса, по данным проведенного нами выборочного обследования,составил 31,7 % (р <0,05).

Связь прогнатического прикуса с наличием хронических бронхолегочных заболеваний подтверждается высоким значением критерия "хи-квадрат",величина которого составила 13,6

Таблица к.

Показатели площади твердого неба у детей с ортогнатическим прикусом и при прогении,развившейся в результате аденоидов (в мм^)

Возраст (в годах)

3-5 6-8 9- II 12 и >

Ортогнатический _ прикус

Среднее значение (Ы±м)

[ Доверительные интер-I валы значений при 95% ; уровне вероятности

895,27 ±44,03 1370,76± 15,04 1419,68± 19,50 1666,62± 30,19

807,21-983,33 1340,68-1400,84 1380,68-1458,68 1606,24-1727,0

IПрогенический | прикус

\

751,14± 32,19 1032,92 ±31,59 1142,54±44,49 1454,58 ±46,66

«о

I

(р<0,05).

Патогенез развития прогнатического прикуса у больных с бронхолегочными заболеваниями сложен и несомненно связан как с нарушением механизма внешнего дыхания, так и с изменением функции мышц челюстно-лицевой области. Ведущую роль,по нашему мнению, играет РД, которое является одним из компенсаторных механизмов дыхательной системы при обструктивных бронхолегочных заболеваниях, так как позволяет облегчить дыхание за счет уменьшения энергозатрат аппарата дыхания.

Другой механизм компенсации нарушений внешнего дыхания у этих детей заключается в рефлекторном уменьшении величины внеторакальной части анатомического"мертвого"пространства, величина которого, как известно, зависит от положения головы и нижней челюсти. Этот механизм заключается в рефлекторном смещении нижней, челюсти и корня языка кзади, а также опускании головы, на что указывают многие исследователи (й.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин,1982,1987). Очевидно, что длительное смещение нижней челюсти и корня языка в дисталь-ном направлении в период активного роста челюстных костей может способствовать задержке роста нижней челюсти и закреплению ее в дистальном положении по отношению к верхней.

Вместе с тем мы считаем,что развитие прогнатического прикуса и возникновение разнообразной бронхолегочной патологии - взаимообусловленные процессы. Указанная взаимообусловленность предполагает более высокий риск возникновения бронхолегочных заболеваний у детей с наследственными формами прогнатического прикуса в связи с наличием у них сагиттального несоответствия челюстей, нарушением смыкания губ и возникновением РД с первых дней жизни.

Электромиографическое изучение функционального состояния жевательных мышц выявило снижение их БЭА при прогнатическом, прогеническом И открытом прикусах по сравнению с нормативными показателями, установленными другими исследователями (Л.С.Персии,1973; Н.М.Медведовская с соавт.,1982; С.И.Виноградов с соавт.,1990). Наибольшее снижение БЭА височных мышц установлено при прогеническом прикусе,а соб -ственно-жевательных - при прогнатическом, в меньшей степе-

ни.она была снижена у обеих мшц при открытом прикусе, У детей с РД наблюдается более выраженное снижение ЕДА жевательных мышц, что согласуется с данными Ф.Ф.Маннановой (1981).

Подтверждены имеющиеся в литературе данные (В.Д.Куров-дова,1981; Л.П.Григорьева,1984 ; А.С.Щербаков,1987) о преобладании у детей с ЗЧА продолжительности периода относительного покоя над фазой БЭА, которое при РД выражено более отчетливо.

Кроме того, при РД чаще,чем при нормальной функции дыхания, наблюдались качественные изменения ЭМГ (нарушение координации сокращения мышц,появление атипичных спайков.а также спайков разной формы и величины), возникновение которых мы объясняем более выраженным нарушением функции жевания при РД.

В норме процесс жевания характеризуется ритмичными сокращениями жевательных мьшц с правильным чередованием фаз БЭА и периодов относительного покоя при преобладании суммарного времени фаз БЭА. В период сокращения мышцы по мере возрастания ее напряжения усиливается мобилизация новых двигательных единиц,что приводит к увеличению амплитуды колебаний интерференционной ЭМГ. Поскольку мобилизация новых двигательных единиц происходит с некоторой постепенностью,отдельно взятый спайк на зарегистрированной ЭМГ имеет веретенообразную форлу с наибольшей величиной амплитуд в центральной его части.

При РД ребенок не может медленно пережевывать пищу с закрытым ртом, развивая при жевании значительные мышечные усилия. В результате у него вырабатывается "торопливый"тип жевания, характеризующийся быстрыми,резкими движениями нижней челюсти, при которых уровень синхронизации оказывается недостаточным для того, чтобы происходила одновременная активация многих двигательных единиц.

Независимо от вида аномалии прикуса и примененных функциональных тестов, БЭА круговой мышцы рта в области нижней губы была выше,чем в области верхней, а частота импульсов,наоборот,меньше. Установлено, что активность этой

мишцы зависит не только от вида прикуса, но и применяемых функциональных тестов. Это объясняется неодинаковым участием различных частей круговой мышцы рта в выполнении различных тестов, что следует учитывать при интерпретации данных ЭЫГ.

Ч&к, ЕЭА круговой мышцы рта в области верхней губы при вытягивании губ вперед максимальна при прогнатическом прикусе в сочетании с открытым и при открытом прикусе, мини -мальна - при прогеническом ; при произношении звука "Б" наблюдается обратное соотношение ; при удержании активатора Дрсса БЭА максимальна при прогнатическом прикусе в сочетании с открытым и минимальна - при открытом и прогеническом, БЭА круговой ьЕытцы рта в области нижней губы имеет макси -мадьные показатели при вытягивании губ вперед и удержании активатора Дасса при прогнатическом прикусе, в момент произношения звука "Б" - при прогеническом. Самые низкие потенциалы наблццаются при удержании активатора Дасса у больных с открытым прикусом, при произношении звука "Б" - при прогнатическом прикусе в сочетании с открытым, при вытягивании губ вперед - у детей с прогеничесним прикусом.

На основании вышеизложенного сформулировано положение о том, что функциональное состояние жевательных мышц и круговой мышцы рта при ЗЧА характеризуется однонаправленностью изменений, которые у детей с РД выражены более отчетливо, чем при носовом дыхании.

В патогенезе ЗЧА важное значение принадлежит воздействию мышц языка. Проведенные нами исследования показали, что, несмотря на широкий диапазон индивидуальных колебаний, БЭА мышц языкЪ при различных видах патологического прикуса неодинакова (табл.3). Наибольшие показатели активности характерны для открытого и прогенического прикуса, самые низкие - для прогнатического прикуса, при котором ЕЭА оказалась ниже, чем при ортогнатическом прикусе. Низкие значения показателей активности мышц языка при прогнатическим прикусе являются, по нашему мнению, следствием глоссоптоза, свойственного детям с указанной патологией (Ф.Я.Хорошилкина,Ю.М.Ыалыгин,1982). При обструктивных состояниях носоглотки и парафункциях языка БЭА его мышц пр-

Таблица 3

Показатели БЭА мышц языка в норме и при ЗЧА у детей в возрасте 5-14 лет (в ыкВ)

Возраст (годы)

5-6 7-3 9- II 12- .14

П р и к у

Ортогнатический

Прогени-ческий

Прогнатический

682±76 747+ 51 902175 1039+63

773*131 925 + 57 897 ¿83 Н70± 30

652+37 667±66 793±40 739+34

Открытый

898±107 1002±75 ■ 1226+131 1051+80

м

03

вышается, в связи с чем может усиливаться не только индуцирующее влияние языка на ростковые зоны нижней челюсти,но и степень его воздействия на передние участки зубных рядов с последующим возникновением открытого прикуса, протрузии передних зубов и других отклонений.

Телерентгенографический анализ строения мозгового и лицевого отделов черепа подтвердил известные данные о зависимости цефалометрических показателей от вида патологического прикуса. Вместе с тем у детей с ЗЧА, сформировавшимися на фоне хронических заболеваний носоглотки, выявлены особенности.

Установлен^, что у лиц с прогнатическим прикусом мозговой и лицевой отделы черепа характеризуются наличием многосторонних корреляционных связей различных параметров, которые свидетельствуют о более гармоничном ( по сравнению с другими видами патологического прикуса) формировании лицевого скелета. Это выражается в синхронном увеличении от сменного прикуса к: постоянному размеров переднего и заднего отделов основания черепа, относительно равномерном увеличении размеров челюстей. В группе больных с аденоидами эти изменения выражены менее отчетливо, что свидетельствует об уменьшении активности синхондрозов в основании черепа.

Наиболее существенные изменения цефалометрических показателей у больных с аденоидами выявлены при прогеническом прикусе. Они выражаются в уменьшении размеров переднего и заднего отделов основания черепа, увеличении угла его на -Клона, существенном уменьшении длины основания тела верх -ней челюсти и ее апикального базиса, дистальном положении челюсти по отношению к основанию черепа. Одновременно на -блюдается увеличение вертикальных размеров тела верхней челюсти и всей средней зоны лица, которые имеют следующие особенности: они более значимы по сравнению с аналогичными показателями при прогнатическом прикусе ; величина прироста вертикальных размеров тела от сменного прикуса к постоянному значительно превосходит увеличение ее в сагиттальной плоскости (при прогнатическом прикусе эта диспропорция выражена в меньшей степени) ; увеличение вертикальных разме -

ров больше выражено в контрольной группе, причем более значимые различия характерны для высоты челюсти в дистальных отделах.

Параметры нижней челюсти у лиц с аденоидами по сравнению с контрольной группой характеризуются следующими осо -бенностями: тело и ветвь чрезмерно развиты (хотя их размори достоверно меньше, чем в контрольной группе), нижнсчелюст-ной угол увеличен, тлеется инфрапозиция височно-нижнечелю-стных суставов, наблюдается более выраженное с возрастом увеличение длины ветви по сравнению с увеличением длины тела челюсти. Еместо с тем положение челюсти в сагиттальной плоскости достоверно не изменяется. Значительно увеличены задняя и особенно передняя лицевая высота.

Описанные изменения цефалометрических показателей при прогеническом прикусе сочетаются с нарушением многих корреляционных связей различных параметров, которые характерны для прогнатического прикуса и в меньшей степени - для открытого, Нарушение этих связей у лиц с аденоидами выражено более отчетливо.

Установлено, что при открытом прикусе наличие аденоидов в меньшей степени влияет на формирование лицевого скелета. Можно допустить, что отсутствие значимых различий между сравниваемыми группами больных при открытом прикусе в значительной мере обусловлено особенностями расположения языка и прикрепления мышц, а также их функции при этой аномалии, на что обращают внимание Н.А.Рабухина с соавт.(1989).

Шесте с тем в группе детей с аденоидами наблюдается более отчетливое уменьшение размеров переднего отдела основания черепа. Кроме того, имеют место менее выраженные с возрастом изменения вертикальных размеров тела верхней челюсти, размеров тела и ветви нижней челюсти при одновременном увеличении ее угла.

Таким образом, проведенные телерентгенографические исследования показали, что при аденоидах наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных с прогеническим прикусом,который можно рассматривать как результат дли -тельно существующего воспалительного процесса в носоглотке.

Многообразие морфологических и функциональных нарушений при ЗЧА, сочетающихся с нарушением функции дыхания, обусловливает и сложность лечения этой категории больных. Анализ проведенного лечения 351 больного позволил выделить ряд особенностей лечения данной категории детей и подростков:

- необходимость участия ЛОР-врача, педиатра, аллерголога и специалиста по Л$К в обследовании и составлении плана лечения;

- важность тщательного выяснения причин нарушения функции дыхания для выбора адекватного метода его нормализации ;

- наличие у значительной части детей с РД парафункции языка (39%), устранение которой является важной задачей комплексного лечения; одночелюстные аппараты с заслоном для языка выполняют пассивную роль, поэтому предпочтение необходимо отдавать ыоноблоковым аппаратам ; -

- ограниченные возможности лечебного действия одноче-люстных ортодонтических аппаратов в связи с изменениями многих параметров верхней челюсти (особенно при прогени-ческом прикусе): сужение зубного ряда,ретрузия резцов, уменьшение площади твердого неба и сужение апикального базиса вследствие недоразвития челюсти, уменьшение свободного пространства полости рта, склонность детей с аденоидами к местным аллер!-ическим реакциям, что ограничивает применение аппаратов из пластмассы и расширяет показания к применению несъемных аппаратов;

Профилактика ЗЧА остается одной из актуальных проблем ортодонтии.

С учетом выявленной структуры факторов риска нами ввде-лены 4 основных направления профилактики: медико-генетический, медико-гигиенический, педиатрический и стоматологический, каждый из которых имеет конкретное содержание.

Медико-генетический аспект предусматривает организацию медико-генетического консультирования при тяжелых формах врожденной и особенно наследственной патологии челюстно-ли-цевой области. Медико-гигиенический аспект включает повышение уровня информированности родителей, работников детских

дошкольных учреждений и среднего медицинского персонала по всем вопросам, касающимся этиологии и методов преду -преящения ЗЧА начиная с антенатального периода. Он предусматривает также мероприятия по гигиеническому обучению и воспитанию самих детей.

Педиатрический аспект профилактики предполагает:

- совместную деятельность детского стоматолога, акушера-гинеколога и педиатра по повышению уровня медицинской грамотности молодых родителей по всем аспектам здорового образа жизни молодой семьи ;

- создание беременным женщинам оптимальных условий для полноценного вынашивания беременности с целью уменьшения числа рождений детей с низкой массой тела.а также для про.-филактики осложнений в родах;

- своевременную - на первом' году жизни - передачу детей, родившихся у матерей группы риска (токсикозы беременности, экстрагенитальная патология, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и другие состояния), под наблюдение детского стоматолога ;

- осуществление комплекса оздоровительных мероприятий в детских дошкольных учреждениях для снижения заболеваемости детей ОРВИ, профилактики хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы.

Рост числа хронических заболеваний, в том числе ЛОР-органов (А.В.Морозов с соавт.,1937), возможность вровден-ной гипертрофии лимфаденоидной ткани носоглотки у ребенка при патологическом течении беременности и родов у матери (Б.В.Шеврыгин,1985), неснижающийся уровень заболеваний органов дыхания у детей выдвигают в качестве первоочередных задач улучшение интеграции деятельности детских стоматологов, педиатров и акушеров-гинекологов в организации первичной профилактики ЗЧА, обусловленных хроническими заболеваниями ЛОР-органов и бронхолегочной системы.

Стоматологический аспект предусматривает коррекцию аномалий уздечек губ и языка,своевременную нормализацию функций зубочелюстной системы,регуляцию стираемости временных зубов,лечение-кариеса и его осложнений, контроль

-га-

за прорезыванием постоянных зубов,коррекцию роста челюстных костей и другие мероприятия.

Главныг.! действующим лицом в реализации каждого из этих направлений является датский стоматолог (ортодонт), кото -рый долкен работать в тесном контакта с другими специали -стами-педиатром, ЛОР-врачом, аллергологом, специалистом по ЛЙС.

Центром профилактической работы врача-стоматолога должно быть детское дошкольное учреждение. Дошкольный возраст характеризуется морфологической и функциональной незавер -шенностью всех систем организма ребенка, что обусловливает высокую их ранимость особенно в первые три года жизни, на которые приходится и максимум заболеваемости. Однако чрезвычайно быстрый темп последующего созревания и развития органов и систем ребенка обеспечивает хорошие резервы компенсации, но при условии раннего выявления факторов риска и своевременного их устранения.

ВЫВОДЫ

1. Регион Европейского Севера СССР характеризуется высоким уровнем распространенности ЗЧА (42,7^0,6%), который превышает среднестатистический показатель, установленный для территории СССР (33,7$). В структуре аномалий у детей изученного региона ведущее место занимают прогнатический прикус (31,7$), аномалии положения отдельных зубов (14,6$) и глубокий прикус (13,4%). Одним из факторов, обусловливающих высокую распространенность ЗЧА и стабильность ее показателей, по нашему мнению, является низкий уровень здоровья современной популяции детей.

2. С целью обеспечения сопоставимости данных о распространенности и структуре ЗЧА, полученных в различных регионах страны, необходима разработка унифицированной методики выявления и регистрации аномалий на основе единых возрастных критериев.

Оптимальным для оценки уровня распространенности ЗЧА в различных регионах является возраст 12 лет,когда завершается становление постоянного прикуса, аномалии приобретают устойчивый характер с четким дифференцированием их по от-

дельным нозологическим видам, а влияние кариеса зубов и его осложнений на формирование аномалий минимально.

3. Прорезывание постоянных зубов у детей в регионе Европейского Севера СССР подчиняется закономерностям, свойственным детям других климато-географических зон, и характеризуется акселерацией сроков как одним из существенных признаков акселерации физического развития. Возникающая у части детей несогласованность сроков утраты временных зубов и прорезывания соответствующих постоянных является одной из причин формирования ЗЧА и должна рассматриваться как признак дисгармонии в формировании.постоянного прикуса.

4. На примере самой многочисленной арктической популяции (ненцы) показано, что ЗЧА являются результатом взаимодействия комплекса факторов климато-географического, социально-гигиенического, этнического и генетического характера, Изучение соотносительной доли наследственных и средо-вых влияний с использованием близнецового метода позволяет считать, что в этиологии аномалий определяющее значение имеют факторы внешней среды, в связи с чем профилактика этих нарушений должна рассматриваться как вполне реальная задача.

5. Заболевания респираторной системы (пневмонии,хронические бронхиты, респираторные вллергозы и др.) в условиях региона Европейского Севера СССР являются значимыми факторами риска развития ЗЧА. Преобладающей формой патологии прикуса при обструктивных заболеваниях носоглотки и полости носа являются прогенический и открытый прикусы (изолированные или в сочетании),а при бронхолегочных заболеваниях - прогнатический прикус. Ротовое дыхание необходимо рассматривать как один из симптомов заболеваний респираторной системы,который возникает в результате обструкции носоглотки (при аденоидах) или вследствие дыхательной недостаточности (при бронхолегочных заболеваниях).

6. Нарушение функции носового дыхания является фактором, ухудшающим функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области и усугубляющим нарушение их координации при ЗЧА. Эю проявляется более выраженным снижением БЭА жевательных мышц и круговой мышцы рта при РД, нарушением их взаимоотно-

тений с мышцами языка,БЭА которых при обструктивных со - • стояниях полости носа и носоглотки повышена. Наиболее высокие показатели БЭА мышц языка характерны для больных с открытым и прогеническим*прикусом, самые низкие - для лиц с прогнатически.) прикусом, что свидетельствует о взаимосвязи функционального состояния мшц языка с видом прикуса.

7. Цефалометрическими исследованиями установлено, что при хронических заболеваниях носоглотки (аденоиды) нарушается гармоничность формирования мозгового и лицевого отделов черепа. Наиболее выраненные изменения выявлены у больных с прогеническим прикусом, которые проявляются уменьшением размеров переднего и заднего отделов основания черепа, увеличением угла его наклона, уменьшением продольных размеров основания тела верхней челюсти и ее апикального базиса, дистальным положением верхней челюсти относительно основания черепа, более выраженным с возрастом увеличением про -дольных размеров тела и ветви никней челюсти при преобладающем увеличении размеров ветви, увеличением размеров нижнечелюстного угла, нарушением корреляционных связей различных параметров, свойственных другим видам прикуса. Изложенное дает основание рассматривать формирование прогенического прикуса у детей с аденоидами как результат нарушения процессов роста в шовных соединениях основания черепа и в хрящевых образованиях первичной носовой капсулы.

8. Восстановление носового дыхания не исчерпывает проблему профилактики тяжелых деформаций у больных с заболеваниями респираторной системы и является лишь частью комплексной терапии. Методы нормализации носового дыхания должны быть адекватны механизму формирования ротового дыхания:при обструктивных состояниях носоглотки дыхательная гимнастика должна решать задачу выработки навыка спокойного дыхания через нос с закрытым ртом; при бронхолегочных заболеваниях она проводится с целью нормализации функции внешнего дыхания. Успешное решение этих задач возможно при условии введения в штат детских стоматологических поликлиник должности инструктора-методиста по Л2К.

9. В связи с большой индивидуальной вариабельностью

проявления факторов риска и различной силой их влияния наиболее обоснованным мы считаем индивидуальный уровень профилактики ЗЧА., который должен предусматривать в первую очередь работу с детьми первых 3 лет жизни, относящимися к группе высокого риска в отношении формирования ЗЧА:.родившимися с низкой массой тела, имевшими осложнения в интра- и неонатальном периоде, часто болеющими, имеющими хроническую соматическую патологию, с признаками дисгармонии в становлении постоянного прикуса, с аномалиями уздечек.губ и языка,а такке имеющими нарушения основных функций зубочелюстной системы.

Реализация этой задачи требует не только более высокого уровня интеграции в деятельности детского стоматолога (ортодонта), педиатра, акушера-гинеколога, но и пересмотра штатных нормативов врачей-ортодонтов в сторону существенного ик повышения.

10. Проведенные исследования позволяют считать, что одной из перспективных проблем ортодонтии является разработка методов прогнозирования развития лицевого скелета у детей с хроническими заболеваниями носоглотки и критериев для определения показаний к раннему удалению аденоидов. Не менее актуальной является задача профилактики аденоидов начиная с антенатального периода с целью предупреждения развития стойких деформаций лицевого скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШДАЦДО

1. В цэлях получения сопоставимых данных о распространенности ЗЧА у детей в различных регионах страны целесообразно пользоваться единым возрастным критерием - показателем частоты аномалий у детей в возрасте 12 лет.

2. Дети с хроническими,заболеваниями респираторной системы составляют контингент высокого риска по возникновению ЗЧА, в связи с чем требуют проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с участием ортодонта, педиатра,аллерголога и специалиста по ЛйК.

3. Комплексное обследование больных с ЗЧА, сочетающимися с нарушением функции носового дыхания, должно првдусматри-

вать методы, позволяющие объективизировать и регистрировать состояние этой функции. С этой целью может быть применен разработанный нами метод спирографии с применением спирографов открытого типа.

4. Для оценки развития верхней челюсти информативным является разработанный нами метод определения истинной площади твердого неба и возрастные нормативы этого параметра.

5. Показатель площади твердого неба является достаточно информативным тестом, характеризующим степень развития верхней челюсти,и может быть использован для дифференци -альной диагностики клинических разновидностей прогеничес-ких форы прикуса.

6. Для оценки функционального.состояния мышц языка с помощью. электромйографии может быть использовано созданное нами устройство для отведения биопотенциалов мышц языка, а также разработанные возрастные нормативы БЭА мышц языка при ортогнатическом прикусе.

7. В связи с различной величиной показателей БЭА круговой мышцы рта в области верхней и нижней губы оценка ЭЫГ-показателей для обеих губ должна проводиться раздельно.

8. План комплексного обследования детей с ЗЧА, развившимися на фоне хронических заболеваний респираторной системы, должен обягательно включать цефалометрическое изучение мозгового и лицевого скелета, которое позволяет объективно оценить характер имеющихся нарушений, определить реальные возможности и пределы ортодонтической терапии.

9. План комплексного лечения детей с ЗЧА, сочетающимися с РД, должен включать мероприятия, направленные на нормализацию функции носового дыхания. Цри выборе метода лечебной физкультуры необходимо учитывать механизм возникновения РД.

10. В целях профилактики развития РД важно с ранних лет обучать ребенка навыкам носового дыхания, рассматривать эту задачу как необходимый компонент в системе воспитания здорового ребенка.

ЫГ С целью профилактики тяжелых деформаций лицевого скелета при заболеваниях респираторной системы важной является

задача своевременного выявления патологических процессов, локализующихся в зоне носоглотки, а ортодонтическое лечение этих детей должно начинаться как можно раньше.

12. У детей с прогеническим прикусом, развившимся в результате патологии носоглотки, в связи с уменьшением площади твердого неба и свободного пространства полости рта, а также в связи со склонностью этих больных к местным аллергическим реакциям, предпочтение следует отдавать несъемным ор-тодонтическим аппаратам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ по.теме ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние преждевременной потери зубов вследствие кари-са на развитие зубочелгастных аномалий у детей // Ш съезд стоматологов РСФСР: Груды.-Волгоград,1976.- С.348-351 (в соавт.

с Г.П.Зубрецовой).

2. О сроках прорезывания постоянных зубов у детей Архангельской области // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста.- М.,1978.- С.95-93 (в соавт.с В.П.Зеновским и П.Г. Князевой).

3. О возрастных показаниях к операции при аномалии уз -дечки верхней губы // Здравоохранение Казахстана.-1979.-

№ 10.- С.70-71.'

4. Динамика смены молочных зубов у детой на Севере // Стоматология.-1980.- Т.59.- № 3.- С.69 (в соавт.с (1.Г.Князевой и Л.П.Новиковой).

5. Нуждаемость детей дошкольного возраста в лечебно-профилактических мероприятиях у врача-ортодонта // Эксперимент, и клин.стоматология: Т^уды ЩШС.-Ы., 1980,- Т. 10.- 4.2.-

С.118-120.

6. Взаимосвязь ротового дыхания и зубочелюстных аномалий у детей на Севере // Вопросы акклиматизации и проблемы практического здравоохранения.- Архангельск,1981,- С.196-197 (в соавт.с В.А.Райхер).

7. Амбулаторной лечение больных поело ЛОР-операций: Методические рекомендации для оториноларингологов.- М.,1981.-4 с. (в соавт.с Б.В.Шеврыгиным и В.А.Райхер).

8. Роль ротового дыхания в патогенезе зубочелюстных ано-

малий у детей на Севере // Проблемы акклиматизации и адаптации человека на Европейском Севере: Сб.научных трудов ЛСГМИ.-Л.,1982.- Т. 141.- С.64-67.

9. Опыт комплексного стоматологического обследования и лечения дошкольников Архангельска // Региональные проблемы здоровья и воспроизводства населения в условиях Европейского Севера: Сб.научных трудов ЛСГМИ.- Л.,1982.-С.55-59 (в соавт.с П.Г.Князевой, Е.Д.Евстифеевым и Н.В. Корнеевой).

10. К дискуссии о взаимосвязи акцелерации и сроков прорезывания постоянных зубов // Стоматология.- 1983.- Т. 62.- № 2.- С.84-86.

11. Состояние зубочелюстной системы у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания // Охрана здоровья детей и женщин в условиях Европейского Севера.- Л.,1983.-

С.36-38 (в соавт.с О.Н.Мезеновой, С.Н.Ларионовым и Л.Л. Чирковой).

12. Эпидемиологическая характеристика зубочелюстных аномалий у детей, проживающих на Европейском Севере СССР// Стоматология.-1984.- Т.63.- № 6.- С.46-48 (в соавт.с С.Н. Ларионовым).

13. Аномалии уздечки языка // Стоматология.- 1985.- Т. 64.- № 6— С.25-26 (в соавт.с И.А.Варакиной).

14. Взаимосвязь ротового дыхания и зубочелюстных аномалий у детей на Севере // Стоматология.-1986.- Т.65.-№ 6.-С.52-54.(в соавт.с С.Н.Ларионовым и И.В.Вишняковой).

15. Исходы и осложнения при ортодонтическом лечении детей с зубочелюстными аномалиями // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере.- Л.,1984,- С.59-62 (в соавт.с С.Н.Ларионовым).

16. Значение хронических заболеваний респираторной системы в патогенезе зубочелюстных аномалий у детей // Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии: Всесоюзный съезд стоматологов, 8-й: Тезисы.- М.,1987.- Т. -2.- С.127-123 (в соавт.с С.Н.Ларионовым и И.В.Вишняковой).

17. Результаты стоматологического обследования детей -коренных жителей Ненецкого автономного округа // Стомато-

логия.-1988.- Т.67.- № I.- С.81-82 (в соавт.с С.Н.Ларионовым и И.А.Варакиной).

18. Пропаганда грудного вскармливания детей - ванная проблема первичной профилактики стоматологических заболеваний: Обзор // Стоматология.-1988— Т.67.- № 5.- С.87-89.

19. Зубочелюстные аномалии у детей Ненецкого автономного округа // Бюл.Сиб.отд-ния АМН СССР.- 1988.- № 3.- С.54-57 (в соавт.с И.А.Варакиной, С.Н.Ларионовым).

20. Вопросы раннего выявления и профилактики заболева- -ний пародонта у детей // Профилактика стоматологических заболеваний: Всерос.съезд стоматологов, 5-й: Тезисы.-М., 1988.- С.144-146 (в соавт.с С.Ф.Закревской, Т.Н.Бринько),

21. Устройство для измерения длины апикального базиса на модели челюсти: А.с.1412770 СССР, МКИ3 А 61 С 19/04— 2 с.: ил.

22. Устройство для отведения биопотенциалов мышц языка: А.с.1424792 СССР, МКИ3 А 61 В 5/04.- 2с.: 2 ил.

23. Устройство для измерения глубины преддверия рта: А.с.1514367 СССР, МКИ3 А 61 С 19/04.- 2 е.: 2 ил.(в соавт. с С.Н.Ларионовым).

24. Методика припасовки и активации съемных ортодонти-ческих аппаратов, возможные ошибки и осложнения: Учебно-методические рекомендации.- Архангельск,1989.- 18 с.(в соавт.с С.Н.Ларионовым).

25. Взаимосвязь глубины преддверия рта с зубочелюстны-ми аномалиями и заболеваниями, пародонта // Деп.во ВНШМИ Ю СССР, № Д-19689; 1990— 6 с.(в соавт. с Л.Н.Горбатовой, С.Н.Ларионовым, Т.В.Ушаковой).

26. Проблема ротового дыхания в стоматологии: Обзор // Мед.реф.журн.-1990— ХП раздел— № I— С.2-5.

27. Устройство для нанесения лекарственных средств // А.с. 1553138 СССР, МКИ3 А 61 М 31/00- 2 е.: 3 ил.(в соавт.с Л.Н.Горбатовой).

28. Выявление и устранение факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей: Методические рекомендации— Архангельск, 1990 — 25 с.

29. Электромиографическая характеристика мышц языка у детей в норма и при зубочелюстных аномалиях // Ортодонтия: методы профилактики, диагностики и лечения.- М.,1990.- С. 42-44 (в соавт.с Е.В.Никоновым).

30. Цефалометрический анализ строения основания черепа и средней зоны лицевого скелета у больных с прогеническим прикусом // Актуальные вопросы ортодонтического лечения.-Иркутск,1990.- С.75-76 (в соавт.с И.А.Варакнной).

31. Характеристика площади твердого неба у детей в норме и при прогеническом прикусе // Актуальные вопросы ортодонтического лечения.- Иркутск,1990.- С,77-78.

32. Клинико-статистический анализ факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий .у детей // Стоматология.-1991.- Т.70,- Ii I,- С.66-69.

33. Способ определения площади твердого неба: A.c. 1618408 СССР, Ш13 А 61 С .19/00.- 2 с.

34. Нарушение стираеыости временных зубов как фактор риска зубочолюстных аномалий и заболеваний пародонта // Стоматология.- 1991.- Т.70.- № 4,- С.82-84.

35. Клинические варианты нарушения функции сосания и

их связь с состоянием здоровья ребенка. Обзор // Стоматология.- 1991.- Т.70.- № 5.- C.8S-88.

36. Эпидемислогия и пути улучшения профилактики зубочелюстных аномалий у детей на Севере // Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера.- Архангельск.-1991.-С.255-258.

37. Устройство для выдвижения верхних резцов: A.c. 1671284 СССР, ШИ3 А 61 С 7/00.- 3 е.: 3 ил.