Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Распространенность остеоартроза среди рабочих радиоэлектронной промышленности, пути снижения экономического ущерба от него и рациональные методы ранней диагностики и лечения остеоартроза в условиях поликлиники

р ¡;" о 0

2 9 ЛПР Ьзо

На правах рукописи

ПОПОВА Людмила Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОАРТРОЗА СРЕДИ РАБОЧИХ РАДИОЭЛЕКТРОННОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ, ПУТИ СНИЖЕНИЯ

ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА ОТ НЕГО И РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Оренбург - 1996 г.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Багирова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Митькин доктор медицинских наук, профессор Р.А.Давлетшин

Ведущая организация: Волгоградская медицинская академия

Защита состоится " Я-_ 1996 года

в К/Р " часов на заседании диссертационного совета К 084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии (460000, г. Оренбург, ул. Советская, дом. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии Автореферат разослан

" О/г/? л/А 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.А.Алешин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Социальная важность ревматических заболеваний определяется значительной их распространенностью, поражением лиц работоспособного возраста, тяжестью течения, приводящей в ряде случаев к инвалидизации больных и экономическим потерям, связанным с временной и стойкой утратой трудоспособности.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований позволяют дать количественную оценку отдельных факторов, влияющих на распространенность ревматических заболеваний, выделить наиболее угрожаемые группы населения в отношении их развития, а также планировать профилактические и лечебные мероприятия.

Среди ревматических заболеваний первое место занимают дегенеративные поражения периферических суставов и позвоночника. Основными чертами этих заболеваний является хроническое, прогрессирующее течение, приводящее х нарушению функции опорно-двигательного аппарата.

Многообразие факторов риска ревматических заболеваний привело к выделению промышленной эпидемиологии, изучающей особенности производственно-профессиональных факторов риска на отдельных производствах. Однако, в основном эта исследования касаются производств с тяжелыми видами труда. Мало изучаются те .отрасли, где труд 'связан с небольшими физическими нагрузками и преимущественной работой женщин. К данным видам производств относятся и предприятия радиоэлектронной промышленности, значимость которых в связи с научно-техническим прогрессом возрастает.

Наиболее частой причиной временной нетрудоспособности у лиЦ|С поражением суставов является выраженный болевой синдром. В механизме развития его имеют значение различные факторы, в том числе сосудистый, явления синовита и периартрита. Ранняя диагностика этих процессов важна

в связи с необходимостью своевременной ^целенаправленной коррегирующеи терапии. ,

Больные с поражением суставов главным образом наблюдаются у врачей поликлиник, а потому использование простых, доступных методов диагностики и определения функционального состояния суставов, возможность их применения для оценки эффективное™ проводимой терапии очень важны для практической ревматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - изучить распространенность остеоартроза

промышленности,

среди работающих на предприятии радиоэлектронной выявить факторы риска его возникновения; уточнить возможности простых методов диагностики осложнений остеоартроза и его речения в условиях ПОЛИКЛИНИКИ.

Для достижения этой цепи поставлены следующие задачи:

I. Провести обследование рабочих и служащих предприятия радиоэлектронной промышленности для уточнения распространенности остеоартроза.

■ 2. Оценить влияние возраста, пола, стажа работы, условий труда, сопутствующих заболеваний на частоту а характер поражений суставов, показатели временной нетрудоспособности. I ,

I »

3. Провести традиционные лечебные мероприятия у больных

\

остеоартрозом на предприятие л* определить -их экономический эффект (путем сравнения экономического ущерба за годы вмешательства).

4. Сопоставить у больных остеоартрозом в условиях поликлиники результаты ультразвукового исследования суставов, реографии

до и во время

околосуставных тханеи с данными традиционных

клинических и

параклинических методов исследования и установить их информативность для диагностики вида осложнений процесса в крупных суставах. 3

5. Сопоставить результаты различных методов лечения больных остеоартрозом в условиях поликлиники: аппликациями диметилсульфоксида, диметилсульфоксидом в сочетании с синусоидальными модулированными токами, традиционного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена эпидемиология ревматических заболеваний на радиоэлектронном предприятии г.Оренбурга. При этом показано выраженное воздействие профессионально-производственных факторов на частоту развития остеоартроза и его течение.

Впервые на основании данных ультразвукового исследования суставов больных гонартрозом показано, что при реактивных синовитах воспаление в суставной сумке, как правило, сочетается с поражением периартикулярных тканей. Использование данного метода показало также довольно частое существование субклинически протекающих синовитов при остеоартрозе.

Впервые прослежено состояние околосуставной гемодинамики у больных остеоартрозом в зависимости от особенностей болевого синдрома и причин, лежащих в его основе.

Впервые проведено сравнение локальных методов лечення: диметилсульфоксидом в виде аппликаций, сочетания диметилсульфокснда с синусоидальными модулированными токами, тепловыми методами лечення и разработаны подходы к дифференцированной терапии обострений остеоартроза в амбулаторных условиях.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование расширило представление об эпидемиологии ревматических заболеваний и прежде всего остеоартроза, в радиоэлектронной промышленности. Это позволило, максимально приблизив специализированную помощь к производству, получить определенный экономический эффект за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с остеоартрозом на исследуемом предприятии.

Используемые нами для артрологичесхого исследования показатели (визуально-аналоговая шкала боли, измерение кожной температуры над суставами, время ходьбы по прямой и по лестнице, "манжеточный" тест), позволяют судить о выраженности воспалительного процесса и его динамике под влиянием лечения.

Результаты ультразвукового исследования суставов дополняют рентгенографические данные, что позволяет рекомендовать его для диагностики субклинически протекающих воспалительных процессов.

Реовазография как один из методов изучения околосуставной гемодинамики может служить дополнительным способом оценки степени выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Анализ используемых нами методов лечения позволяет рекомендовать их для применения в амбулаторных условиях. При этом при синовитах целесообразно назначение диметилсульфоксида в виде аппликаций или в сочетании с синусоидальными модулированными токами, а при тендинитах - тепловых процедур (парафин, озокерит).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- эпидемиологические закономерности ревматических заболевании на радиоэлектронном предприятии;

- социально-экономическое значение ревматических заболеваний для радиоэлектронного производства;

- методы диагностики осложнений остеоартроза;

- сравнительная эффективность некоторых методов лечения остеоартроза в амбулаторных условиях и дифференцированный подход к терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены из областных научно-практических конференциях терапевтов (Оренбург, 1990, 1991), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), юбилейной сессии Оренбургского медицинского института (Оренбург, 1995), Международном симпозиуме по реабилитации (Дагомыс, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ ' По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой 189 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 50 иностранных источника. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 51 таблицу.

Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической терапии (заведующая - проф. Г.Г. Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - проф. С.А. Павловичев).

Работа является фрагментом раздела "Эпидемиология ревматических болезней на промышленных предприятиях (руководитель - проф. Л.И. Беневоленская) общенациональной программы "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями", разработанной в НИИ Ревматологии РАМН (директор - академик В.А. Насонова).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Объектом нашего исследования послужили рабочие и служащие завода "Инвертор" г.Оренбурга, относящегося к предприятиям радиоэлектронной промышленности. Всего на заводе на момент анкетирования работало 2200 человек. Полнота охвата эпидемиологическим исследованием составила 84,2% от числа работающих.

По профессиональной принадлежности обследованные работающие завода распределились на три группы:

- Первую группу составили рабочие основных профессий (радиомонтажники, вязчики схемных жгутов, регулировщики и наладчики электрических установок) - 933 человека ( из них 781 женщин, 152 мужчин).

- Во вторую группу - рабочие вспомогательных профессий слесари механосборочных работ, слесари-инструментальщики, слесари-зачистники, слесари-аккумуляторщики) - 473 человека (159 женщин, 314 мужчин).

- Третью - инженерно-технические работники (ИТР) - 446 человек (112 женщин, 334 мужчин).

Группе основных профессий свойственны такие факторы производства, как основная нагрузка на кисти и предплечья, работа преимущественно сидя, в вынужденной позе, контакт с токсическими веществами ( пайка со свинцом, лако-красочные материалы). 7

Для выявления манифестных форм ревматических заболеваний и изучения влияния фаторов внешней и внутреиней среды на частоту их развития и неблагоприятное течение был проведен осмотр работающих предприятия радиоэлектронной промышленности с заполнением анкет, разработанных в отделе эпидемиологии и генетики Института ревматологии АМН СССР. Обследование завершалось установление диагноза на основании стандартных диагностических критериев.

Степень связи между наличием определенного фактора риска (ФР) с вероятностью заболевания и его некоторых клинических проявлений определялась вычислением относительного риска (ОР), который определялся по формуле, описанной В.В.Двойриным, 1975.

Подбор контрольной и основных групп, подсчет значений, указанных в формуле и расчет относительного риска выполнялся на персональной электронно-вычислительной машине на базе процессора Intel 486 DX2-66 в отделе информационного обеспечения (руководитель - А.В.Машкин) cipa-ховой медицинской компании "Апрель" г.Оренбурга с использованием специально разработанного прикладного программного обеспечения.

Программа исследования также включала анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и подсчет наносимого ею экономического ущерба по методике, предложенной Н.В. Догле и А.Я. Юркевнч, 1984.

У 150 больных с достоверным остеоартрозом, обратившихся за медицинской помощью с выраженным болевым синдромом в одном или обоих коленн; \ .суставах, наряду с клиническим и рентгенографическим исследованиями, дополнительное артрологическое обследование вюхючало:

1. Определение объема сустава

2. Выраженность боли при давлении манжеткой тонометра

3. Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

4. Термометрию кожи над симметричными точками коленных суставов

5. Время ходьбы на расстояние 30 метров

6. Время подъема и спуска по лестнице на 10 ступенек

7. Плантограмму стопы.

У 50 больных гонартрозом проведено ультразвуковое исследование коленных суставов на аппарате марки "Toshiba" с излучателем 5 Мгц и изучение околосуставного кровообращения реографическим методом на аппарате 4РГ 2М с помощью регистрирующего устройства Н-338.

Контрольную группу для ультразвукового исследования составили 20 больных остеоартрозом без обострения процесса, для реовазографического - 20 здоровых молодых лиц.

У 120 больных с обострением гонартроза прослежены в динамике под влиянием лечения клинические и реовазографические показатели. По характеру проводимой терапии они были разделены на три равные, по 40 человек, группы: 1-я получала лечение нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с аппликациями диметилсульфоксида; 2-я - нестероидные противовоспалительные средства и сочетанное применение синусоидальных модулированных токов СМТ-форез (ДМСО); 3-я -традиционное комплексное медикаментозное лечение в сочетании с тепловыми физиотерапевтическими процедурами (аппликациями парафина, озокерита).

При анализе полученных данных использовался метод вариационной статистики.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в последние годы, выявили рост распространенности ДЗОДА. При этом доказано выраженное влияние на их развитие определенных профессионально-производственных факторов. Если распространенность 9

ОА в неорганической популяции составляет от 5,1 до 6,2% (Л.И.Беневоленская и соавт., 1983; В.В.Подчалимова и соавт., 1986), то на различных промышленных предприятиях от 7,4 до 85,5% (Е.И.Поблинкова и соавт., 1985; А.В.Иванова и соавт., 1991). В связи с этим актуальной становится проблема организации лечебно-профилактической помощи больным РЗ, занятым в промышленности. Эта проблема в основном рассматривалась на машиностроительных предприятиях, где труд рабочих сопряжен с тяжелыми физическими нагрузками.

В данной работе мы попытались решить ее на предприятии радиоэлектронной промышленности. Проведенное нами эпидемиологическое исследование на радиоэлектронном заводе г.Оренбурга выявило средний для производственных групп уровень распространенности ОА (36,34%). В структуре РЗ дегенеративные заболевания суставов и позвоночника составили 97,82%. Наиболее частым было сочетанное поражение периферических суставов и позвоночника - 48,29%, реже - изолированное поражение позвоночника - 38,63% и у 13,08% больных изолированное поражение периферических суставов.

Обнаружены достоверные отличия в распространенности ОА в различных профессиональных группах. Среди ИТР она составила 28,70% среди лиц рабочих профессий - 38,76%. В группе вспомогательных профессий, где труд рабочих связан с более тяжелыми физическими нагрузками и неблагоприятными условиями труда, частота выявления заболевания оказалась выше - 53,07% в сравнении с лицами основных профессий - 31,51%.

Поло-возрастная структура распространенности ОА на изучаемом нами предприятии не имеет каких-либо особенностей и закономерностей.

Анализ влияния стажа на заболеваемость ОА выявил два наиболее опасных стажевых периода - в 5-9 и более 20 лет, в которых уровень распространенности достигает 43,92 - 54,76%. По-видимому первый из этих

ю

пиков связан с периодом адаптации к производственным | нагрузкам, а второй - с накоплением нагрузок, снижением компенсаторнр-приспособи-

обнаруживалось

тельных реакций организма, увеличением возраста.

В противоположность большинству производств где; < множественное поражение суставов, на данном предпри тш преобладал моно-олигоартроз - 53,75%. Также высока распространег ность узелковых форм ОА - 46,25%, а у женщин - 56,43%, что можно объяснить основной нагрузкой в процессе работы на киста.

Наиболее частой локализацией ОА как среди мужчин, так и среди женщин явились коленные, голеностопные, плечевые суставы.|

Из отделов позвоночника наиболее поражаемым оказался поясничный. * |

I

Нами обнаружены различия в преимущественной локализации ОА в различных профессиональных группах. У лиц основных профессий наиболее часто поражались шейный и грудной отделил позвоночника, суставы кистей, стоп, коленные. В то же время у лиц вспомогательных профессий чаще страдали поясничный отдел позвоночника, плечевые, лучезапястные и локтевые суставы, на которые падает борьче физических нагрузок. Кроме того, рабочим вспомогательных профессий,' испытывающим более тяжелые физические нагрузки, свойственно более множественное поражение суставов. Так, если у ИТР поражено в среднем 1,2 суставных группы, у рабочих основных профессий - ,8, то у рабочих вспомогательных профессий - 2,5 суставных группы.

В ходе нашей работы получено лодтвер'тгние несомненной роли условий труда и производственных нагрузок на частоту развития ОА.

Из производственных нагрузок, свойственных основном профессиям радиоэлектронного производства, статистически значимы^ артрозогенным действием обладают длительное вынужденное положение тела, неблагоприятные микроклиматические условия (сквозной, контакт со свинцом, лако-красочными материалами). Данные фактору увеличивают

риск развития ОА в 1,5 - 5,19 раза. И

Из внутренних ФР ОА помимо пола и возраста являются: отягощенная ОА наследственность (ОР 7,44), дефекты скелета, особенно плоскостопие (ОР 7,03) и халюс вальгус (ОР 7,20), ожирение (ОР 4,46) а также некоторые другие сопутствующие заболевания (аппендэктомия в анамнезе, хр. тонзиллит, хр. бронхит, хр. гайморит, хр. холецистит (ОР от 6,10 до 2,89). По мнению Л.И.Беневоленской, М.М.Бржезовского, 1988 частые воспалительные процессы в желчном пузыре и других органах оказывают опосредованное нервно-трофическое влияние на обменные процессы в организме. Не исключено токсическое и антигенное воздействие самой инфекции.

Углубленный анализ временной нетрудоспособности в связи с РЗ показал, что трудопотери не превышают средний уровень для промышленных коллективов. Число случаев и дней ВУТ было в разные годы 10,2 - 7,3 случая, 142-90 дня в расчете на 100 работающих.

В нашем исследовании 94,7 - 90,6% слуиаев и 89,53 - 85,5% дней нетрудоспособности обусловлено ОА.

При анализе динамики случаев и дней ВУТ в зависимости от пола выявлено, что основное их количество приходится на долю мужчин. Преобладающим был возраст 30-39 лет. Максимальная частота ВУТ приходилась на стаж 1-4 и более 20 лет. Таким образом поло-возрастная и стажевая структура ВУТ и РЗ совпадает с ранее описаными закономерностями.

Тяжесть труда также оказывала влияние на ВУТ. В нашем исследование рабочие вспомогательных профессий, выполняющие более тяжелые физические нагрузки, давали наибольшее число случаев и дней ВУТ (во вспомогательных профессиях 1,10 случаев и 14,99 дней на одного болевшего, в основных профессиях соответственно 1,06 случаев и 14,42 дня)^

(

Трудопотери в связи с ВУТ наносили значительный экономический ущерб предприятию. На долю ОА приходилось 90-88% ^экономических потерь.

Проведенное в 1990-92 гг. углубленное обследование и лечение больных ДЗОДА в условиях максимально приближенных к производству

привело к снижению на 26,83% числа случаев, на 20,24%

вследствие этого экономического ущерба, наносимого

Однако, помимо сугубо медицинских факторов на

числа дней ВУТ и

производству.

ВУТ отражается

социально-экономическая ситуация в стране, психологические факторы, степень мотивации к работе и др. Они могут в значительной степени нивелировать и даже ухудшать результаты, полученные при реабилитационных мероприятиях.

Как видно из выше изложенного, среди причин, приводящих к ВУТ, на пфвое место выходит болевой синдром в области суставов. Наиболее часто х врачу обращаются больные с поражением нижних конечностей, так как при этом в большей степени ограничивается возможность передвижения, снижается трудоспособность.

Нами обследовано 150 больных, страдающих ОА >1 обратившихся в поликлинику за медицинской помощью. Это преимущественно были женщины (117 чел.) в возрасте 40-49 и 50-59 лег. У ^0% из них были поражены коленные суставы. У 42% больных имелся прлирстеоартроз. У большинства пациентов длительность болезни была до 10 лег. 35,3% из них страдали ожирением. Выявлялась преимущественно II рентгенологическая стадия процесгг-У 90% имелись нарушения статики, в основном в виде плоскостопия 1 степени и полой стопы.

Болевой синдром в коленном суставе чаще носил развитой характер. Его начало было связано с физическим перенапряжение^, и охлаждением, временем года и охлаждением, физическим перенапряжрнцем и травмой. Боли в коленном суставе возникали при движении, в конци дня и первой половине ночи, сопровождались нарушением функции коленного сустава.

Разнообразие клинической картины болевого синдрома в ряде случаев не позволяет определить точную локализацию воспалительного процесса (синовиальные сумки, периартикулярные ткани), что требует специальных методов исследования.

Нами проведено комплексное обследование 50 больных с болевым синдромом в области коленных суставов с использованием ультразвукового и реовазографического исследования коленных суставов. Вольные по клиническим проявлениям были разделены на 3 группы: 1 с явными клиническими призанаками синовита. II - без четких признаков синовита, III - с признаками тендинита. Сравнение клинических данных в группах показало, что статистически значимыми были различия в показателях кожной термометрии и ВАШ, которые представлены в табл. 1.

.Таблица 1.

Аналю клинических показателей в группах больных гонартрозом (М ± м)

ПОКАЗАТЕЛЬ 1гр- с явными клиническими признаками синовита II хр. без четких признаков синовита III гр. с признаками тендинита

ВАШ, см 7,42 ± 0,07ххх 7,33±0,25ххх 5,40 ± 0,60хх*

Время ходьбы, сек.

на расстояние 30 м 49,17 ± 12,29 51,00 ±3,97 45,60 ±3,90

По лестнице 30,17 ±5,88 28,30 ±2,70 23,30 ±4,30

Кожная тем. град. 31,30 ±0,27 ххх» 286,46 ±0,53ххх 23,20+ 0,27*х*

Объем суст., см. 45,67 ±0,81 44,60 ±0,67 44,60 ±1,23

42,19 ±0,56 41,75 ±0,60 41,40 ±1,13

Болезненность при 38,90 ±0,51 38,40 ±0,74 38,40 ± 0,51^

авлении, мм рт. ст. 135,00 ±15,64 128,75 ± 10,63 117,50 ±3,08

Примечание: х - разница достоверна с I гр.

хх- разница достоверна со II гр. ххх - разница достоверна с III гр.

Таким образом, о выраженности воспалительного процесса в суставе, наряду с другими показателями можно судить по изменению кожной температуры и визуально-аналоговой шкале боли. В связи с тем, что измерение этих показателей не требует дорогостоящего оборудования, занимает малое количество времени, их можно рекомендовать для широкого использования в практике. Однако, для дифференциальной диагностики эти тесты не достаточно информативны.

Показатели УЗ исследования коленных суставов в выделенных группах представлены в табл. 2. Из таблицы следует, что в I и II группах имело место не только статистически достоверное изменение размеров сумок коленного сустава, но и утолщение сухожилий мышц, прикрепляющихся к нему. Это позволяет думать об отсутствии изолированно существующих синовитов, которые, как правило, сочетаются с воспалением периартикулярных тканей. Однако, синовит, как более выраженный воспалительный процесс маскирует клинику тендинита и выявить его удается только при ультразвуковом исследовании сустава.

У больных III группы наблюдается даже некоторое уменьшение размеров подпателлярной сумки, которое, по-видимому связано с ее облитерацией вследствие перенесенных ранее синовитов. В этой группе мы также видим наибольшие изменения толщины сухожилия полусухожильной мышцы.

Околосуставное кровообращение было изучено с целью оценки интенсивности кровотока над пораженными суставами. Реовазографи-ческие показатели в исследуемых группах представлены в табл.3. Как видно из таблицы, у больных I группы при налиции синовита отмечено статистически достоверное удлинение времени притока крови (а) по сравне-

Таблица 2.

Анализ ультразвуковырс показателей в группах больных с гонартрозом.

УЗ Контр-ая 1 группа II группа III группа

показатели группа с болевым синдромом без болевого синдрома с болевым синдромом без болевого синдрома с болевым синдромом без болевого синдрома

Сумки:

надпателлярн. 0,33 ±0,02 0,71 ±0,07хххх*"х 0,53 ± 0,07хххх* 0,83 ± 0,06хххх"х 0,52 ± 0,05хххх», 0,39 ± 0,05ххх» 0,39 ± 0,07»

1,90± 0,16 2,06 ± 0,19х 2,02± 0,13х 3,35±0,12ххххх г 2,83± 0,14ххххх 2,24± 0,17ххх 2,20± 0,17х"

подпателлярн. 0,33 ±0,02 0,37 ± 0,04хххх"х 0,34 ±0,02 0,52 ± 0,04хххх"х 0,39 ± 0,04хххх 0,29 ± 0,02ххххх 0,29 + 0,03"»

Толщина сухо- 1,61 ±0,06 2,34 ±0,10* 2,04 ± 0,09х 2,52 ± 0,10х 2,32 ± 0,10х 2,10 ±0,1 Зхххх 2,00 ± 0,17х

жилий мышц:

портняжной 0,21 ±0,06 0,22 ±0,02 0,20 ±0,02 0,23 ±0,02 0,19 ±0,01 0,27 ± 0,04 0,23 ±0,02

двуглав, бедра полусухожильн Толщ.синов.об. Толщина хряща 0,21 ±0,01 0,21 £0,01 0,25 ± 0,02х 0,30 ± 0,02хххх» 0,23 ±0,02 0,30 ± 0,02хххх 0,30 ± 0,03х 0,25 ± 0,01ххххххх 0,22 ±0,02 '0,20 ±0,01 хххх 0,29 ± 0,03х 0,43 ± 0,04ххх* 0,26 ±0,03 6,29 ±0,04ххх'

0,10 ±0,06 0,20 ± 0,02ххххх 0,10 ± 0,05 0,20 ± 0,02 0,10 ±0,06 0,11 ±0,01 ххх" 0,10 ±0,05

0,19 ±0,06 0,21 ±0,01 0,20 ±0,07 0,21 ±0,02 0,19 ±0,05 0,20 ±0,02 0,19 ± 0,01

Примечание: х - разница достоверна с контрольной группой хх - разница достоверна с 1 группой ххх - разница достоверна со II группой хххх - разница достоверна с III группой

Реовазографические показатели в группах больных с гонартрозом.

Таблица 3.

Показатели Контрольная 1 гр рпа II группа III группа

рвг группа .. с болевым синдромом без болевого синдрома с болевым синдромом без болевого синдрома с болевым синдромом без болевого синдрома

а 0,23 ±0,01 0,28 ± 0,01* 0,23 ±0,01 хх* 0,25 ±0,01 хх* 0,25 ±0,01» 0,27 ±0,02* 0,18 ±0,02 хххх'

ß 0,67 ±0,04 0,75 ±0,04 0,73 ±0,03 хх* 0,73 ±0,08* 0,74 ± 0,03 ххх 0,79 ±0,07* 0,50 ± 0,05 хххх*

a/ß 0,29 ±0,03 0,36 ±0,05* 0,33 ±0,03 хх 0,37 ±0,03 0,37 ±0,03 0,35 ±0,01* 0,24 ±0,32

ах 100/Т 23,60 ±1,80 24,93 ±1,70 24,20 ± 1,63 25,48 ±1,29 26,10 ±1,52 26,15 ±1,74 18,54 ± 1,57хххх*

ИС 0,38 ±0,06 0,44 ±0,11 0,40 ±0,09 0,41 ±0,04 0,44 ±0,04 0,46 ±0,06 0,35 ±0,08

ид 0,19 ±0,03 0,25 ±0,02 0,21 ±0,04 0,23 ±0,03 0,24 ± 0,02 0,17 ±0,03 0,20 ±0,05

Ас/Ад 2,45 ±0,18* 1,68 ±0,9" 1,95 ±0,11 хх* 1,91 ±0,14* 2,60 ± 0,09* 2,23 ±0,15** 1,29 ±0,10 хххх*

АЧП 0,49 ±0,07 0,54 ±0,18 0,48 ±0,15 0,41 ±0,04 0,53 ±0,03 0,47 ±0,08 0,37 ±0,10

37,20 ±2,6.1 34,58 ± 2,38-' 37,00 ±3,43* . 31,90 ±2,29 •32,90 ±1,73 29,70 ±4,36 ■24*40 ±4,16*

V притока 2,18 ±0,22 2,06 ±0,51* 1,86 ±0,38* 1,69±0,15 1,83 ± 0,18 1,81 ±0,30 2,27 ±0,29

V оттока 1,24 ±0,67 0,85 ±0,27 0,74 ±0,25 0,74 ±0,14 0,78 ±0,19 0,68 ±0,11 0,84 ±0,15

Примечание: х - разница достоверна с контрольной группой хх - разница достоверна с 1 группой ххх - разница достоверна со II группой хххх - разница достоверна с III группой

нию с суставом без синовита н здоровыми суставами, а также снижение систоло-диастолического индекса. При наличии синовита имеется. также отчетливая тенденция к увеличению соотношения а/ß, уменьшению угла подъема реографической волны, что вместе с удлинением а свидетельствует о повышении сосудистого тонуса. Вместе с этим выявлена тенденция к увеличению амплитуды систолшической (ИС) и диастолической (ИД) волн, АЧП, что указывает на увеличение притока крови, интенсификацию кровообращения и некоторое затруднение венозного оттока. Последнее можно расценить как реакцию на выраженное воспаление в суставе.

Во II группе больных также миело место статистически достоверное удлинение времени артериального притока (а), увеличение соотношения а/ß по сравнению с группой здоровых. При сравнении реограмм суставов с болевым синдромом и без него имелось достоверное уменьшение АЧП, что свидетельствует о снижении интенсивности кровообращения. Суммируя имеющиеся тенденции в изменениях реографических показателей можно говорить об увеличении сосудистого тонуса, уменьшении артериального притока и затруднении венозного оттока. В отличие от больных 1 группы во II группе клиничнеские признаки синовиата менее выражены, а изменения на реограмме, скорее всего, обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, формирующих мышечный корсет для иммобилизации пораженного сустава.

При сравнении в III группе реограмм здоровых с реограммами коленных суставов без болевого синдрома отмечены статистически значимые уменьшения таких показателей, как a,ß, а хЮО/ Т, Ас/Ад, что может

»

указывать даже на некоторое снижение тонуса сосудов. Реограммы суставов с болевым синдромом (тендинитом) статистически достоверно отличалис! как от группы здоровыхт-так и от зарегистрнрованных на симметричном

суставе, по таким показателям как а, р, а/(3, ах 100 / |Т. Изменения их указывали на повышение тонуса сосудов вокруг пораженного сустава.

Больные гонартрозом были разделены на три группы в зависимости от получаемой терапии: 1 группа получала лечение аппликациями ДМСО, 2 группа - СМТ-форезом ДМСО, 3 группа - различные тепловые физиотерапевтические методы лечения (аппликации парафина, озркерита, наружное лазерное облучение). Каждая группа состояла из 40 чел. Эффективность оценивалась по изменению клинических и реовазографичеекцх данных до и

после лечения. Выявлено, что под влиянием терапии улучшение клиничес-

*

ких показателей произошло во всех трех группах, рис. 1

рисунок 1.

Изменения клинических показателей у больных гонартрозом под влиянием лечения.

□ ВАШ

Впдьб! по прямой ■ходьба по лоепшц* □болмиоииость при дмлмши □юшш*р

аппликации ДМСО

СМТДМСО

Из рисунка видно, что во всех группах произошло уменьшение интенсивности болевого синдрома, что отразилось на величине ВАШ и показателях "манжеточного" теста, снизилась кожная температура над

суставами, улучшилась ходьба по прямой и по> лестнице. Однако, группы

' I

различались по количеству в них больных с синовитами. Так, в 1 группе на

долю этих больных приходилось 40%, во 2 группе - 90%, а в 3 группе - 20%. Таким образом, наибболее сложные для лечения больные были во 2 группе. Несмотря на это уменьшение показателей ВАШ, улучшение функции ходьбы были почти такими же, как и в 1 группе, а изменения "манжеточного" теста даже более выраженными. Поэтому можно предположить, что СМТ-форез ДМСО оказывает более выраженный противовоспалительный и облезболивающий эффект, чем другие методы лечения при синовитах. К тому же улучшение наступало уже после 3-5 процедур. Однако, лечение аппликациями ДМСО дает аналогичный эффект и может с-успехом применяться при болевом синдроме, в тех случаях, когда больной лечится без отрыва от работы в домашних условиях. '

Наименьшее число больных с синовитами было в 3 группе. Исходно в ней статистически достоверно меньше, чем в I и 2 группах были показатели ВАШ и кожной температуры, а потому процент снижения их под влиянием лечения оказался ниже. В тоже время динамика остальных показателей (время ходьбы по лестнице и по прямой, "манжеточный" тест) аналогична вышеуказанным группам.

Основные изменения гемодинамических показателей при различных методах лечения представлены в табл. 4 (в таблице указаны только те РВГ показатели, в отношении которых наблюдались статистически значимые изменения).

Из таблицы следует, что во всех группах произошло снижение времени артериального притока, что свидетельствует об улучшении притока крови к суставу вследствие, вероятнее всего, уменьшения спазма околосуставных мышц, обусловленного болевым синдромом. В группе с аппликациями ДМСО об улучшении кровоснабжения вокруг сустава свидетельствуют также увеличение систолического индекса, АЧП, угла подъема систоличес-^ кой волны, скорости притока и оттока крови.

Таблица 4.

Изменения основных показателей околосуставной гемодинамики под влиянием различных методов лечения.

ПОКАЗАТЕЛЬ Аппликации ДМСО СМТ-форез ДМСО Тепловые методы лечения

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

а 0,24 ±0,01 0,22 ± 0,01х 0,25 ±0,01 0,23 ±0,0Iх 0,27 ±0,01 0,25 ± 0,01х

о/р 0,35 ±0,01 0,37 ± 0,01х 0,37 ± 0,03 0,36 ±0,02 0,40 ±0,02 0,35 ± 0,02х

ИС 0,36 ±0,06 0,50 ±0,03" 0,61 ±0,04 0,47 ± 0,06х 0,45 ±0,03 0,41 ±0,03

АЧП 0,38 ±0,01 0,53 ± 0,02х» 0,64 ±0,07 0,53 ±0,09« 0,50 ±0,04 0,42 ±0,04

27,20 ±0,63 33,80 ± 1,26х" 42,00 ± 2,26 33,11 ± 1,97« 35,90 ± 1,56 37,28 ± 1,56

У притока 1,57 ±0,06 1,96 ±0,09"« 2,75 ±0,27 1,84 ± 0,28х 2.Ю ± 0,12 1,93 ±0,25

У оттока 0,52 ±0,02 0,75 ± 0,05х 0,91 ± 0; 11 0,72 ±0,14 0,72 ±0,06 0,66 ± 0,06 •

Примечание: х-р / 0,05 хх -р ¿0,01 ххх-р Z 0,001

После лечения СМТ-форезом ДМСО наряду с сокращением времени артериального притока, уменьшились систолический индекс, АЧП, угол

подъема систолической волны и скорость притока крови, что указывает на снижение интенсивности кровообращения вокруг пораженного сустава.

Такая динамика может быть объяснена уменьшением притока крови к суставу с выраженным реактивным синовитом до начала лечения.

Наименьшие изменения околосуставной гемодинамики наблюдались при лечении различными тепловыми физиотерапевтическими методами. Укороченне времени артериального притока а и уменьшение соотношения а/р свидетельствуемо некотором снижении ранее повышенного сосудистого тонуса в пер партикулярной области.

Таким образом, локальная терапия в зависимости от характера воспалительных изменений в суставе приводит к разнонаправленным изменениям гемодинамики. Последние обусловлены как уменьшением притока крови к ранее воспаленным тканям, так и улучшением гемодинамики за счет некоторого снижения сосудистого тонуса.

Эффективность лечения оценивалась по клиническим критериям: улучшение, без эффекта, ухудшение. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Клиническая эффективность лечения гонартроза различными методами.

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ Улучшение Без эффекта Ухудшение ИТОГО

абс. % абс. % абс. % абс. %

Аппликации ДМСО 33 82,5 2 5,0 5 12,5 40 100,0

СМТ-форез ДМСО 35 87,5 2 5,0 • 3 7,5 40 100,0

Тепловые методы 31 77,5 7 17,5 2 5,0 40 100,0

Как видно из таблицы, применение всех методов дало положительный эффект, который колебался от 87,5 до 77,5%. Однако, у части больных не удалось получить положительных результатов, и даже наступало ухудшение самочувствия. В основном это было связано с давностью заболевания более 10 лет и сопутствующими заболеваниями. Наибольшее число больных, у которых положительный эффект не получен, лечились тепловыми методами.

При анализе скорости наступления эффекта процедур отмечено, что при лечении аппликациями ДМСО и различными тепловыми методами улучшение наступало к 7-10 процедуре, в то время как при СМТ-форезе ДМСО - после 3-5 процедуры.

Вышесказанное свидетельствует о хорошей лечебной эффективности ДМСО в виде аппликаций и, особенно, в сочетании с СМТ, даже при наличии выраженных воспалительных изменений в синовиальной оболочке, которые, как было показано при УЗ исследовании, как правило сочетаются с поражением периартикулярных тканей. Однако, более быстрый эффект получен от сочетанного применения СМТ-фореза ДМСО, что позволяет снизить сроки ВУТ. При отсутствии противопоказаний со стороны других органов его можно считать методом выбора при лечении синовитов.

Несмотря на небольшое число больных (20%) с явными клиническими признаками синовига в 3 группе, применение тепловых методов лечения дало наименьший процент положительных результатов после 10 процедур. В то же время, в выделенной группе с изолированными тендинитами (10 чел.), где лечение проводилось аппликациями парафина, положительный эффект получен у всех 10 больных уже после 5-7 процедур. Полученные данные позволяют считать тепловые методы более целесообразными при лечении воспаления периартикулярных тканей.

выводы

1. Эпидемиологическое исследование на радиоэлектронном предприятии г.Оренбурга выявило средний для производственных групп уровень распространенности ОА - 36,34%.

2. В структуре ревматических заболеваний-дегенеративиые поражения суставов и позвоночника составили 97,82%. Наиболее частым было соче-танное поражение периферических суставов и позвоночника - 48,29%, реже -изолированное поражение позвоночника - 38,63% и у 13,08% -изолированное поражение периферических суставов.

3. Обнаружены достоверные отличия в распространенности ОА в различных профессиональных группах. Частота выявления данного заболевания оказалась выше в группах с более тяжелыми профессиональными нагрузками и неблагоприятными условиями труда: 28,70% среди ИТР и 38,76% среди рабочих, в том числе 31,51% среди рабочих основных профессий и 53,07% среди*рабочих вспомогательных профессий. Степень неблагоприятного воздействия профессиональных факторов зависит от стажа работы. Она наиболее высока при стаже 5-9 и более 20 лет. Достоверной разницы между распространенностью ОА среди мужчин и женщин не получено. Пик ее приходится на возраст 50—59 лет.

4. Производственные нагрузки оказывают-влияние на локализацию ОА. У лиц основных профессий наиболее часто поражались шейный и грудной отделы позвоночника, суставы кистей, стоп, коленные, а у лиц вспомогательных профессий, .¿гпытывающих более тяжелые физические нагрузки - плечевые, лучезапястные и локтевые суставы. У рабочих этой профессиональной группы отмечалось и более*множественное поражение суставов. В среднем у них было поражено 2,5 суставных группы, а у лиц основных профессий - 1,8.

5. Производственными факторами риска ОА у работников основных профессий радиоэлектронного предприятия явились: длительное

24

вынужденное положение тела, неблагоприятные микроклиматические условия (сквозняки, контакт со свинцом, лако-красочными материалами). Данные факторы увеличивали риск развития ОА в 1,5 - 5,19 раза.

6. Среди внутренних факторов риска развития ОА имеют значение: отягощенная наследственность, дефекты статики, ожирение, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ОР от 2,89 до 7,44).

7. На долю ОА приходится 94,7-90,6% случаев и 89,53-85,5% дней нетрудоспособности, что дает 90-88% экономических потерь в связи с ВУТ от РЗ. Проведенный амбулаторно в условиях здравпункта комплекс лечебных мероприятий для больных ОА позволил снизить на 26,83% число случаев и на 20,24% число дней ВУТ, получив при этом уменьшение экономических потерь на 14,57%.

*

8. Ультразвуковое исследование коленных суставов у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, в дополнение к рентгенологическим данным, позволяет обнаружить поражение мягких тканей и диагностировать субклинически протекающие воспалительные процессы и их локализацию. У 76% обследованных больных имелось сочетание синовита с поражением периартикулярных тканей (тендинитом).

9. Исследование околосуставной гемодинамики при ОА выявляет изменения, свидетельствующие о повышении сосудистого тонуса. Присоединение болевого синдрома может усиливать степень выраженности

этих изменений. При наличии выраженного воспалительного процесса

»

(синовит) на РВГ появляются дополнительные признаки увеличения притока крови и интенсификации кровообращения в области пораженного сустава. Данный метод более информативен при динамическом наблюдении и оценке эффективности проводимой терапии.

10. Сравнительный анализ некоторых локальных методов лечения показал более быстрый положительный эффект у 87,5% больных, в том числе с реактивными синовитами, при использовании СМТ-фореза ДМСО. Более медленный эффект получен у 82,5% больных, леченных 25

аппликациями ДМСО. Наименьший процент положительных результатов (77,5%) при курсовом лечении отмечен от тепловых процедур. В то же время они более эффективны при изолированном поражении периартикулярных тканей (тендинитах).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического исследования, проведенного на радиоэлектронном заводе, позволяют органам практического здравоохранения составить более точное представление о ревматологической заболеваемости на нем с тем, чтобы рационально планировать объем и качество оказания медицинской помощи больным данного профиля, максимально приблизив ее к производству путем создания условий для лечения на здравпункте предприятия.

2. Наличие на данном производстве неблагоприятных условий труда, являющихся факторами риска ОА необходимо учитывать при планировании санитарно-гигиенических мероприятий, пропаганде здорового образа жизни, а также производить тщательный отбор лиц при предварительных медицинских осмотрах.

3. При организации профилактической работы необходимо учитывать конкретные профессионально-производственные и медико-биологические факторы риска ОА. Целенаправленное проведение лечебных и профилактических мероприятий особенно необходимо в наиболее неблагоприятные (критические) возрастные и стажевые ../йоды воздействия факторов риска.

4. Возможность получения дополнительной информации о поражении сустава, в частности его мягких тканей, позволяет рекомендовать УЗИ для обследования артрологических больных. Безопасность, неинвазивностъ и простота выполнения создают условия для широкого применения его в амбулаторной практике.

5. Для снятия болевого синдрома при гонартрозе целесообразно использование локальной терапии. При наличии синовитов более быстрый аналгетический и противовоспалительный эффект дает СМТ-форез ДМСО в впрямленном режиме, род работы 3-4, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, длительность посылок 2 секунды. Концетрация ДМСО 50%. Курс лечения 5-7 процедур. В домашних условиях можно использовать аппликации ДМСО в виде 50% примочек на дистиллированной воде по 40 минут ежедневно, 10 дней. Теплове процедуры, в том числе использование парафина и озркерита кюретно-аппликационным методом с температурой 50-60°С по 40-60 минут через день № 7-10, целесообразнее рекомендовать при поражении периартикулярных тканей (тендинитах).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты скринингового исследования среди рабочих и служащих ряда промышленных предприятий г.Оренбурга //Актуальные вопросы ревматологии, организация помощи больным ревматическим заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма. Тез. докл. научно-практ. конф. - Оренбург - 1990 - С. 10 (соавт. Л.С.Бычкова, О.Г.Малышева).

2. Ультразвуковая диагностика изменений суставов и гепатобилиарной системы при остеоартрозе //Современные проблемы ревматологии. Тез. докл. 1 съезда ревматологов России, Оренбург - 1993 -С. 320-32; (соавт. Л.С.Бычкова, Г.Г.Багирова, Н.В.Маслова, Н.П.Леонтьева).

3. Распространенность и особенности клинического течения остеоартроза у рабочих промышленных предприятий //Современные проблемы ревматологии. Тез. докл. 1 съезда ревматологов России. Оренбург -1993 - С. 386-387 (соавт. Г.Г.Багирова, Б.П.Саяпин).

4. Распространенность остеохондроза и эффективность мануальной терапии у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Сборник научных трудов ученых Оренбургского медицинского института, том XXIX Оренбург - 1994 - С. 170-174 (соавт. Г.Г.Багирова, Л.М.Дьяконова, О.М.Журавлева, О.Н.Неверова, Л.Н.Косых).

5. Реабилитация больных остеоартрозом в условиях поликлиники //International Journal on imraunorehabilitation, July - 1995 - N1 - С. 77 - N 30.

6. Многофакторный анализ как метод оценки плостостопия и его роли в развитии остеоартроза. //Молодые ученые - здравоохранению. Оренбург -1995 - С. 67-68 (соавт. О.М.Журавлева).

7. Роль эпидемиологических исследований в поисках ранних путей профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата. //Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний. Тезисы докл. научно-практич. конф. М. - 1995 - С. 55 (соавт. М.О.Журавлева, Г.Г.Багирова).

8. Сравнительная оценка эффективности местного лечения заболеваний суставов в условиях поликлиники..//Тез. Юбилейной научной конф., посвященной 100-летию со дня рождения акад. А.И.Нестерова. М. -1995 - С. 50,58 (соавт. Г.Г.Багирова, В.В.Грязнов).

9. Показатели временной утраты трудоспособности, обусловленные

остеоартрозом на предприятии радиоэлектронной промышленности //Здоровье народа. Оренбург - 1996 - С. 53-55.