Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эпидемиология остеоартроза, организация его лечения и профилактики в условиях машиностроительного производства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

3 од

На правах рукописи САЯПИН Борис Петрович

УВД 616.71-007.234-084-085

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТЕОЛРТРОЗА, ОРГАНИЗАЦИЯ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 1995

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Багирова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю-Л-Дорошснко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Бобков доктор медицинских наук ОЖЛесняк

Ведущее учреждение - Институт ревматологии РАМН

Защита состоится "/? " ^ 1996г. в ^ часов на

заседании специализированного Совета К.084.52.01. Оренбургской государственной медицинской академии (Россия, 460014, Оренбург, ул.Советская, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

199-г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.А.Алешин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Борьба с ревматическими заболеваниями (РЗ), поражающими преимущественно лиц молодого и среднего возраста и приводящими к значительным трудовым и людским потерям, является одной из приоритетных областей современной медицины (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 1991).

Среди всех ревматических болезней наиболее часто встречается остеоартроз (ОА), причем его распространенность последние годы постоянно увеличивается (Насонова В.А., 1994; $1УеГ5 К. и соавт., 1982, 1983). Меняется профиль ревматологической заболеваемости в сторону примата болезней суставов, в происхождении которых немаловажную роль играют факторы внешней среды (Астапенко М.Г. и соавт., 1975; Анохин В.Н., 1983; Сеитнепесов К.Н., 1985; Беневоленская Л.И., БржезовскийМ.М., 1986;ХодыревВ.Н., 1986, БобковВ.А.и соавт., 1988, 1989; БагироваВ.В. и соавт., 1991; Насонова В.А. и соавт., 1993; Попов В.В., 1994; Дорошенко Ю.А. 1995).

Особое место среди факторов внешней среды занимают профессионально-производственные, оказывающие влияние на все стороны жизни человека. В ряде отечественных исследований последних лет убедительно показано, что ревматические заболевания, особенно остеоартроз, "концентрируются" среди работников на определенных предприятиях, где выявлены производственно-профессиональные факторы риска данных болезней (Зислин Л.М. и соавт., 1984; Ходырев В.Н., 1986; Титова Л.В., 1989,БехтерТ.В., 1991; Ершова О.Б., 1992; Попов В.В., 1994).

Актуальной остается необходимость изучения влияния на развитие, течение и неблагоприятный исход остеоартроза профессиональных факторов конкретных производств, в том числе машиностроительного - одного из основных по численности привлекаемых трудовых ресурсов.

Большая распространенность ревматических заболеваний, и прежде всего остеоартроза, среди лиц, занятых в сфере производства, обуславливает значительные экономические потери. Для современного общества ревматические болезни являются одними из наиболее экономически агрессивных (Бененсои Е.В. и соавт., 1987, 1989; Крель А .А., 1991; Насонова В.А. и соавт., 1993; Яич И., 1984).

Вот почему одним из приоритеных направлений развития ревматологии следует считать разработку комплексных лечебно-профилактических программ по остеоартрозу, в том числе адап-

тированных к особенностям трудовых коллективов различных производств. Такие программы способны значительно снизить трудопотери из-за данного заболевания (Титова Л.В., 1981; Артемова Н.В., 1982, 1983; Карякин А.Н., Михайлов Е.Е., 1990; Насонова В.А., Фоломеева О.М., 1991).

Следует отметить, что такие разработки могут стать одним из направлений адаптации и дальнейшего развития ревматологической службы в условиях медицинского страхования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом выше изложенного была сформулирована цель исследования: на основе изучения эпидемиологии ревматических заболеваний разработать и внедрить комплекс лечебно-профилактических мероприятий среди рабочих машиностроительного производства для снижения экономических потерь от данных болезней

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность, структуру ревматических заболеваний среди рабочих машиностроительного завода г. Оренбурга и особенности клинических проявлений остеоартроза у выявленного контингента больных, представляющих разные профессиональные группы.

2. Определить и количественно оценить влияние медико-биологических и производственно-профессиональных факторов на возникновение, течение остеоартроза и развитие при нем временных трудопотерь.

3. На основании данных исследования показателей временной утраты трудоспособности и изучения влияния остеоартроза на уровень производительности труда работников оценить ущерб от этого заболевания для машиностроительного предприятия.

4. Разработать и внедрить схему оказания лечебно-профилактической помощи больным остеоартрозом с максимальным приближением ее к производственным условиям.

5. Оценить эффективность и рентабельность комплекса лечебно-профилактических мероприятий по динамике показателей временной утраты трудоспособности в связи с остеоартрозом на машиностроительном заводе до и после "вмешательства".

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена эпидемиология ревматических заболеваний на машиностроительном заводе в Оренбургской области. При этом показано выраженное воздействие профессионально-производственных факторов на частоту развития остеоартроза и его течение.

В результате проведенного исследования впервые количественно определено влияние на развитие остеоартроза такого профессионального фактора, как работа с частой опорой на сустав.

Выявлено, что определенные производственные и медико-биологические факторы риска потенцируют артрозогенное действие друг-друга. Определены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска в условиях изучаемого производства.

Впервые комплексно изучена и сопоставлена возрастная и стажевая динамика первичной заболеваемости, временных трудопотерь и степени риска развития остеоартроза при воздействии производственных факторов. Определены наиболее угрожаемые в отношении возникновения остеоартроза возраст и профессиональный стаж для рабочих машиностроительного производства.

Впервые изучено влияние остеоартроза на уровень производительности труда рабочих промышленного предприятия. Предложен новый способ расчета дополнительного экономического ущерба от ревматических болезней, учитывающий стоимость скрытого недопроизведен-ного продукта в результате снижения производительности труда.

Разработана достаточно эффективная и рентабельная программа лечебно-профилактических мероприятий по остеоартрозу, максимально адаптированная к условиям здравпунктов предприятий.

Экономически обоснована целесообразность включения в программу обязательного медицинского страхования динамического наблюдения за больными остеоартрозом, занятых в производственной сфере, с проведением лечебных и профилактических мероприятий в рамках разработанной нами программы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование расширило представление об эпидемиологии ревматических заболеваний, и прежде всего остеоартроза, в машиностроительной промышленности.

Это, в свою очередь, позволило на основе рационального перераспределения и максимального приближения специализированной служ-

бы к производству разработать и внедрить схему лечебно-профилактических мероприятий по остеоартрозу.

Используемая нами схема позволила снизить временные трудо-потери в связи с остеоартрозом на исследуемом предприятии.

Экономические рассчеты показали целесообразность включения в программу обязательного медицинского страхования динамического наблюдения в производственных группах за больными остеоартрозом с проведением соответствующего комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Полученные данные позволяют также рекомендовать для внедрения аналогичные медицинские программы по остеоартрозу лечебно-профилактическим учреждениям, финансируемым в системе обязательного медицинского страхования по среднедушевому нормативу на количество обслуживаемого населения.

Результаты исследования учтены при разработке Программы совместной работы ученых медицинского института с органами практического здравоохранения по усилению профилактики заболеваний и улучшению здоровья Оренбургской области с 1991 по 2005 годы (по разделу "Ревматология"), а также Решения N8 Коллегии отдела здравоохранения Администрации Оренбургской области от 26 августа 1994г."О состоянии ревматологической помощи населению области".

В мае 1993 года в г. Оренбурге согласно Указания МЗ РФ проведено рабочее совещание главных ревматологов административных территорий Российской Федерации с целью координации деятельности ревматологической службы, разработки ее организационных принципов в условиях перехода к страховой медицине. На Совещании нами был представлен доклад на тему "Ревматические заболевания как национальная медико-экономическая проблема".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Эпидемиологические закономерности ревматических заболеваний на машиностроительном предприятии. Социально-экономическое значение ревматических заболеваний для машиностроительного производства. Способ определения дополнительных экономических затрат, обусловленных снижением производительности труда работающих больных остеоартрозом.

Организационно-методические принципы оказания медицинской помощи больным остеоартрозом, занятым в производстве.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях: профпатологов (Оренбург, 1990), ревматологов (Оренбург, 1990); конференциях молодых ученых Оренбургского медицинского института (1990, 1991), IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой 188 страниц машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 88 отечественных и 50 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 26 таблиц и 2 приложения.

Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической терапии (заведующая - проф. Г.Г.Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - проф. С.А.Павловичев).

Работа является фрагментом раздела "Эпидемиология ревматических болезней на промышленных предприятиях" (руководитель - проф. Л.И.Беневоленская) общенациональной программы "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями", разработанной в НИИ Ревматологии РАМН (директор - академик РАМН В.А.Насонова).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Исходя из основных задач нашего исследования объектом послужили рабочие и служащие основных цехов и производств машиностроительного завода "Гидропресс" города Оренбурга. Данное предприятие относится к так называемому "среднему машиностроению".

Всего на заводе на момент исследования в включенных в план работы цехах и службах работало 1618 человек. Полнота охвата эпидемиологическим исследованием составила 97,7% от всей изучаемой производственной группы (1580 человек), что позволяет считать

полученные нами данные репрезентативными для предприятия данного профиля.

По профессиональной принадлежности обследованные работающие завода распределились натри группы :

- Первую группу составили рабочие основных профессий (станочники, слесарные профессии, литейное и кузнечное производство, гальванщики, газорезчики, и др.) - 765 человека ( из них мужчин - 590, женщин -175).

- Вторую группу рабочие вспомогательных профессий (подсобные рабочие, стропальщики, грузчики, кладовщики и др.) - 244 человек (170 и 74 соответственно).

- Третью - инженерно-технические работники (ИТР) - 571 человек (196 и 375).

Группе основных профессиий по сравнению со вспомогательными были более свойственны такие факторы, как частая опора на коленный и локтевой суставы (встречается чаще в 7-14 раз), работа преимущественно стоя (в 3,1 раза), необходимость прилагать большие усилия (в 3,1 раза), длительные статические нагрузки, вынужденная поза (в 2,7 раза), необходимость поднимать тяжести во время работы (в 2,4 раза), вибрация, перепады температуры (в 2,3), контакт с токсическими веществами (нитрокраски, припой, горюче-смазочные материалы; в 1,8 раза). При этом реже встречалась преимущественно сидячая работа.

Для выявления манифестных форм ревматических заболеваний и изучения влияния факторов внешней и внутренней среды на частоту их развития и неблагоприятное течение был проведен осмотр рабочих и служащих основных цехов и производств предприятия машиностроительного производства с заполнением анкеты N 2, разработанной в отделе эпидемиологии и генетики Института ревматологии АМН СССР. Обследование по анкете N2 завершалось установлением диагноза заболевания.

Степень связи между наличием определенного фактора с вероятностью заболевания и его некоторых клинических проявлений определялась вычислением относительного риска (ОР), который определялся по формуле, описанной В. В. Двойриным (1975):

М)/Ъ-с,

где:

а - число больных, подверженных действию изучаемых факторов;

b - число лиц контрольной группы, подверженных действию изуча-

емых факторов;

с - число больных, не подверженных действию этих факторов;

d - число лиц контрольной группы, подверженных действию изучаемых факторов.

Контрольная группа подбиралась методом "копи-пара". Для более достоверного определения воздействия изучаемых факторов риска на развитие остеоартроза при формировании контрольной и основной групп устранялось влияние других факторов риска путем рандомизации данных групп по элиминируемым признакам. Так при оценке профессиональных факторов устранялось влияние внутренних факторов риска и наоборот.

Подбор контрольной и основной групп, подсчет значений, указанных в формуле, и расчет относительного риска выполнялся на персональной электронно-вычислительной машине на базе процессора Intel 486DX2-66 в отделе информационного обеспечения (руководитель - А.В.Машкин) страховой медицинской компании "Апрель" г. Оренбурга (президент проф. Ю.А.Дорошенко) с использованием специально разработанного прикладного программного обеспечения.

Программа исследования так же включала анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) по методике, предложенной Н. В. Догле и А. Я. Юркевич (1984).

Экономический ущерб, наносимый ВУТ, рассчитывался по формуле Н.А.Кучерина (1978) а так же с учетом Методических рекомендаций по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи МЗ СССР (1983). Кроме этого нами была разработана и применена формула для расчета дополнительныхэкономических потерь в результате хронических болезней (в данном случае - ревматических), учитывающая снижение производительности труда.

На исследуемом предприятии нами была разработана и внедрена схема лечебно-профилактических мероприятий для больных с остео-артрозом. При разработке организационных принципов лечебно-профилактического процесса среди рабочих изучаемого предприятия использовался социологический опрос 200 больных остеоатрозом с применением разработанной нами оригинальной анкеты.

Результативность проводимых лечебно-профилактических мероприятий оценивалась по снижению уровня ВУТв сравнении с исходным уровнем за предыдущие годы.

Статистическая обработка полученных показателей осуществлялась на персональной электронно-вычислительной машине. Использовался метод вариационной статистики. При этом вычислялись: среднее

арифметическое (М), средняя квадратичная ошибка (ш), коэффициент Стьюдента (0 с последующим нахождением уровня достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Углубленный анализ временной нетрудоспособности в связи с ревматическими заболеваниями на данном предприятии выявил уровень трудопотерь, несколько превышающий средний для промышленных коллективов. Непрерывно возрастая за период наблюдения с 1986 по 1991 год, число случаев временной нетрудоспособности в связи с ревматическими заболеваниями достигло 10,84 в расчете на 100 работающих, а показатель дней нетрудоспособности -185,62. По данным других исследований на промышленных предприятиях данные болезни обуславливают в среднем 9,7 - 11,6 случаев и 115 - 170 дней нетрудоспособности на 100 работающих. (Артемова Н.В. и соавт., 1983; Титова Л.Б., 1989; Карякин А.Н., Михайлов Е.Е., 1990).

Следует отметить, что зарегистрированное увеличение уровня временной нетрудоспособности от ревматических заболеваний, произошло только за счет остеоаргроза . Интересен тот факт, что показатели временной утраты трудоспособности, обусловленной всеми заболеваниями (по строке 30 Формы N 16-вн), за данный период не возросли (рисунок 1,2).

Несмотря на значительный ущерб, причиняемый производству ревматическими заболеваниями, в первую очередь остеоартрозом, в результате высокой временной нетрудоспособности, к настоящему времени лишь единичные работы посвящены изучению факторов, влияющих на развитие временных трудопотерь при данной патологии. (Л.В.Титова, 1989).

Нами установлено, что в условиях машиностроительного производства достоверное влияние на развитие временных трудопотерь среди больных остеоартрозом помимо возраста (максимальный уровень трудопотерь пришелся на возраст 40 - 59 лет) и для рабочих профессий стажа (наиболее неблагоприятный период от 15 до 29 лет стажа) (рисунок 3, 4) оказывают следующие профессиональные факторы: -Длительные статические нагрузки : относительный риск (ОР) - 2.22; -Тяжелый физический труд : ОР - 1.89; - Подъем тяжестей : ОР - 1.88; -Работа преимущественно стоя : ОР - 1.80.

Преобладанием этих нагрузок объясняются более высокие показатели временных трудопотерь среди рабочих по сравнению со

Случаи ВУТ на 100 работающих

Дни ВУТ на 100 работающих

[ | - остеоартроз - другие РЗ

Рисунок 1. Динамика показателей ВУТ при РЗ.

Случаи ВУТ на 100 работающих.

20 18 16 14 12

864-

1986 1987 1988 Ш 1990 1991

Дни ВУТ на 100 работающих.

- все РЗ —х— - все болезни

Рисунок 2. Сравнение динамики показателей ВУТ при РЗ и других болезнях (строка 30 Формы 16-вн)

В зависимости от стажа.

— мужчины -женщины А -все

В зависимости от возраста.

Рисунок 3. Динамика случаев ВУТ при ОА в зависимости от возраста и стажа среди рабочих.

В зависимости от стажа.

---мужчины -женщины ▲ - все

В зависимости от возраста.

Рисунок 4. Динамика случаев ВУТ при ОА в зависимости от возраста и стажа среди ИТР.

служащими (стандартизированные по полу и возрасту показатели случаев на 100 работающих 11,5 и 6,2 соответственно, р<0.01), а так же среди лиц основных профессий по сравнению со вспомогательными профессиями (18,6 и 7,8 соответственно, р<0.01).

Проведенное нами эпидемиологическое исследование выявило средний для производственных групп уровень распространенности ревматических заболеваний (34.43%). Поданным других исследований распространенность данных болезней на промышленных предприятиях составляет 12,8 - 48 % (М.Г. Астапенко и соавт., 1971; Н.В. Артемова и соавт., 1983; В.В. Подчалимова и соавт., 1983;Д.М.Зислин и соавт., 1984; В.Н. Ходырев, 1986; Л.В. Титова, 1989; Т.В. Бехтер, 1991; В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 1991; О.Б. Ершова, 1992 и др.).

В структуре ревматических болезней преобладали дегенеративные заболевания периферических суставов и позвоночника (остеоартроз), на долю которых пришлось 97.1 % всех выявленных больных. Наиболее часто встречалось сочетанное поражение периферических суставов и позвоночника - у 54.5% всех больных остеоартрозом. Реже, в 28.8 % случаев, - изолированное поражение позвоночника (остеохондроз) и у 16.7% больных - изолированное поражение периферических суставов.

Обнаружены достоверные отличия в распространенности остеоарт-роза в различных профессиональных группах. В группах с более тяжелыми профессиональными нагрузками и неблагоприятными условиями труда частота выявления данного заболевания оказалась выше (22.56% среди ИТР и 38.3% среди лиц рабочих профессий; 40.4% среди рабочих основных профессий и 31.8% среди вспомогательных профессий; сравниваемые показатели стандартизированы по полу и возрасту).

Нами впервые описано влияние профессионального стажа на заболеваемость остеоартрозом. На фоне общей тенденции к возрастанию случаев возникновения болезни с увеличением стажа среди рабочих при стаже 10-14 лет регистрируется определенное снижение данного показателя. В группе ИТР этого снижения нет. После пика первичной заболеваемости, приходящегося на стаж 25-29 лет, в стажевой группе 30 и более лет вновь наблюдается тенденция к снижению частоты случаев заболеваемости остеоартрозом. Это вероятно обусловлено уходом на пенсию наиболее болеющей части рабочих. Следует отметить, что все эти изменения происходят на фоне возрастания среднего возраста в каждой последующей стажевой группе. Наиболее опасными в условиях изучаемого производства оказались стажевые периоды в 5 - 9 и 20 - 29 лет, при которых уровень первичной заболеваемости остеоартрозом достигает 20 - 37.5% (рисунок 5).

Лица рабочих профессий.

ч^✓

Л ■8 3

я

8 §

«э 8

30.95% /

27.54%

_{ 1»1.71р<&1

15.58% 1640%

■ж'

15.96%

Зк

У

14.04%

1=2.03 р«;0.05

до5лет 5 - 9 10-14 15-19 20 - 24 25 - 2930и»лет

стаж

•50 •45 40 35 30 25 20

са О.

| | заболеваемость средний возраст

ИТР

л

В

%

и

«О

: .-«а

&

ь 8.

8

до5лет 5 - 9 10-14 15-19 20 - 24 25 - 29 30 И > лет

стаж

Рисунок 5. Первичная заболеваемость ОА среди рабочих и служащих в зависимости от стажа.

Аналогичная динамика в зависимости от стажа на исследуемом производстве свойственна и показателю частоты случаев временной нетрудоспособности в связи с остеоартрозом (рисунок 2, 3).

Поло-возрастная структура распространенности остеоартроза, анализ частоты встречаемости его различных клинических форм и локализаций в целом и в зависимости от пола не выявили каких-либо особенностей и закономерностей, ранее не описанных другими авторами.

Однако, нами обнаружены ранее не описанные достоверные различия в преимущественной локализации остеоартроза в различных профессиональных группах машиностроения. У станочников, которым более характерны длительные статические нагрузки в положении стоя, чаще поражались голеностопные (31.94%, 16.67%, р<0.05) и коленные суставы (75.0%, 59.09%, р<0.05), а также шейный отдел позвоночника (31.94%, 13.64%, р<0.05). Среди "слесарных" рабочих чаще отмечалось поражение локтевых суставов (42.42%, 23.61%, р<0.05) и кистей (42.42%, 25.00%, р<0.05). Именно эти суставные группы у них чаще нагружены при работе и более, чем у станочников подвергаются микротравма-тизации (например, опора на локтевой сустав среди "слесарных" рабочих встречается в 40.9%, а среди станочников только у 1.4% - р<0.001). Кроме этого у рабочих слесарных профессий, которым свойственны значительно более разнообразные физические нагрузки, отмечено более множественное поражение суставов. В среднем у одного рабочего этой профессии было поражено 3.1 суставных группы, тогда как у станочников только 2.3 (р<0.1).

Также как и в других исследованиях (Зислин Л.М. и соавт., 1984; Ходырев В.Н., 1986; Титова Л.В., 1989, Бехтер Т.В., 1991; Ершова О.Б., 1992; Попов В.В., 1994), , в ходе нашей работы получены данные, несомненно свидетельствующие о значительной роли условий труда и производственных нагрузок на частоту развития остеоартроза.

Из производственных нагрузок, свойственных машиностроительному производству, по нашим данным наибольшим статистически значимым артрозогенным действием обладают (в порядке убывания их значимости) : необходимость прилагать большие усилия (ОР=3.13), длительные вынужденные противоестественные положения тела (ОР=2.21), длительные статические нагрузки (ОР=2.13), стереотипные мышечные движения (ОР=1.7), необходимость много ходить (1.65) и работа преимущественно в положении стоя (ОР=1.59).

Нами впервые оценено влияние на частоту развития остеоартроза такого профессионального фактора, как опора на сустав во время работы. Так опора на коленный сустав, что встречается на данном

предприятии только у мужчин, увеличивает риск развития гонаргроза в 5.47 раза. Опора на локтевые суставы повышает риск развития остео-артроза данной локализации в два раза (показатель оказался статистически недостоверным, вероятно, в связи малочисленностью сравнива-емыхгрупн). Полученные нами данные еще раз подтверждают большую роль микротравматизации в патогенезе осгеоартроза (Подчалимова В.В., 1982; Шакулашвили H.A. и соавт., 1986; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Statikovic А. и соавт., 1983;. Lavrence I.S., 1977)

Установлено, что в условиях машиностроительного производства преимущественная нагрузка во время работы на какой-либо сустав или суставную группу увеличивает риск развития остеоартроза соответствующей нагрузке локализации в два раза.

Из неблагоприятных микроклиматических условий достоверными факторами риска на изучаемом производстве является воздействие сквозняков для всех работников (ОР=3.18) и для мужчин - контакт с токсичными веществами (ОР=1.68).

Анализ выраженности артрозогенного действия профессиональных факторов в зависимости от стажа (рисунок 6) и возраста выявил тенденции в основном аналогичные описанной ранее динамике показателей временной утраты трудоспособности и заболеваемости остеоартрозом.

3

§. 2 «

3

о

н «

8 1

« 1

н о

О

1-4 5 - 9 10-14 15-19 20 - 24 25 - 2930 н > лет стаж

Рисунок 6. Общая тенденция изменения ОР развития ОА при воздействии некоторых профессиональных факторов в зависимости от стажа.

С увеличением возраста и стажа наблюдается тенденция к усилению артрозогенного действия профессиональных факторов. Наиболее неблагоприятно они действуют в возрастной группе 40 -59 лет, при стаже 5-9 и более 15 лет. По нашему мнению, эти данные выявляя наиболее опасные периоды, могут улучшить целенаправленность, а следовательно и эффективность профилактических мероприятий.

Нами обнаружено определенное влияние профессиональных факторов риска на течение заболевания. Установлено, что у мужчин больных остеоартрозом в условиях данного производства достоверно повышает (в два раза) вероятность появления более длительных периодов болей в суставах и/или позвоночнике такие профессиональные факторы риска как преимущественная работа в положении стоя и необходимость поднимать тяжести. У женщин - необходимость прилагать большие усилия (в семь раз), контакт с токсичными веществами (более чем в 2.5 раза, но статистически не достоверно). Связи остальных профессионально-производственных факторов с длительностью болей у больных остеоартрозом не выявлено.

На частоту возникновения синовита у больных остеоартрозом мужчин оказывают влияние следующие профессиональные факторы, приведенные далее в порядкеуменьшения их значимости : частая опора на коленный сустав во время работы, физический труд, длительные статические нагрузки и работа преимущественно в положении стоя. Данные факторы увеличивают вероятность развития синовита более чем в 2 - 3 раза. У женщин необходимость прилагать большие усилия в 4 раза повышает вероятность развития синовита, а наличие во время работы длительных статических нагрузок - в 3 раза ( но влияние последнего фактораоказалось статистически недостоверным, возможно, из-за малочисленности сравниваемых групп).

Следует отметить, что профессиональные факторы, увеличивающие вероятность неблагоприятного течения остеоартроза, так же увеличивают, по нашим данным, и частоту случаев временной нетрудоспособности, о чем говорилось выше.

К настоящему времени благодаря многочисленным исследованиям отечественных и зарубежных ревматологов внутренние факторы риска изучены достаточно полно. (Викулов В.Г., Горяева Н.Ю., 1983; Подчали-моваВ.В., 1984;СеитнепесовК.Н„ 1985; Шакулашвили Н.А.и соавт., 1986; Беневоленская Л.И. и соавт., 1987; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Титова Л.Б., 1989; Ьаугепсе 1.5., 1975; 1и1кеп I.и соавт., 1980; |и1кеп 1-й соавт., 1981; Deqпeker и соавт., 1983 и др.).

Нами так же получены данные, свидетельствующие о том, что и в изучаемой профессиональной группе факторами риска остеоартроза помимо пола и возраста являются: отягощенная остеоартрозом наследственность (ОР=2.61); дефекты скелета, особенно плоскостопие (ОР=6.59) и халюс вальгус (ОР=7.15); ожирение (ОР=4.54) и некоторые другие сопутствующие заболевания (частые ангины и острые респираторные заболевания; хронический тонзиллит, синусит, отит; хронический бронхит; пиелонефрит; хронический гастрит и холецистит - ОР от 1.78 до 3.62). Следует подчеркнуть, что нами выявлена достоверная связь вегетососудистой дистонии с остеоартрозом (ОР=4.84), описание которой в доступной нам литературе мы не встречали.

Впервые описано значительное увеличение вероятности развития заболевания при одновременном воздействии некоторых внутренних и профессиональных факторов риска. Оценивались следующие комбинации : ожирение + работа преимущественно в положении стоя, ожирение + необходимость много ходить, сколиоз + работа в вынужденной противоестественной позе, плоскостопие +' необходимость длительной ходьбы, плоскостопие + работа преимущественно в положении стоя и плоскостопие + ожирение.

Выявлено, что сочетанное воздействие некоторых факторов риска оказывает значительно более выраженное артрозогенное действие, чем данные факторы в отдельности. Так необходимость работы в положении стоя у лиц с ожирением увеличивает риск развития остеоартроза в 9.34, а относительный риск при раздельном влиянии данных факторов равен 1.59 и 4.54 соответственно. Аналогичные данные получены и для сочетания работы в вынужденной противоестественной позе с наличием сколиоза (7.28, 1.92 и 2.21 соответственно). Для остальных рассматриваемых комбинаций заметного увеличения показателей относительного риска развития остеоартроза нами не обнаружено.

По нашему мнению эти данные необходимо учитывать не только при формировании групп риска, но и в первичной профориентации.

Важной частью нашей работы явилась разработка и внедрение комплекса организационных и лечебно-профилактических мер, направленных на улучшение специализированной помощи больным остеоартрозом, включающего в себя воздействие на производственную среду больных и здоровых, а также улучшение санитарной культуры населения.

Опыт, накопленный ревматологами при проведении клинико-эпидемиологических исследований, показывает, что такие программы обеспечивают снижение трудопотерь на промышленных предприятиях

на 38,0-66,7% (М.ПАстапенко и соавт., 1971; В.Г.Викулов и Н.Ю.Горячева, ¡983; Л.В.Титова, 1989; А.Н.Карякин и Е.Е.Михайлов, 1990; Т.В.Бехтер, 1991).

Нам удалось снизить временные трудопотери на 16% в случаях (с 9.7 случаев на 100 работающих в среднем за предыдущие три года до 8.1 -за два года вмешательства) и на 20% в днях (с 158.7 до 126.6 соответственно) (рисунок 7, 8).

Таким образом, полученный нами результат несколько ниже эффективности описанных ранее лечебно-профилактических мероприятий среди больных остеоартрозом на промышленных предприятиях. Но следует учесть, что нашедший отражение в литературе опыт проведения таких программ получен на базе МСЧ крупных заводов при использовании возможностей стационаров, санаториев, профилакториев и спортивных комплексов. Это делает их достаточно дорогими и, пожалуй, недоступными для большинства малых и средних предприятий, удельный вес которых в связи с новыми экономическими отношениями будет расти. Разработанная нами программа (рисунок 9) почти полностью осуществляется силами цеховой службы, заводского здравпункта, лишь с незначительным привлечением других служб ( в основном это консультации ревматолога в сомнительных случаях).

Рисунок 7. Динамика случаев ВУТ на 100 работающих до и во время проведения лечебно-профилактических мероприятий.

1400 ООО 1200 11001000900 8001 700

Другие хронические болезни

274.7 Строка - 30

279.1"--

301.2 >.6

24 >.5

340 320 -300 -280 260 240 220 200 1-180 160 140 [-120

1989 г. 1990 г. 1991г. 1992 г. 1993 г.

Рисунок 8. Динамика дней ВУТ на 100 работающих до и во время проведения лечебно-профилактических мероприятий.

ПЕРВЫЙ .ЭТАП

! ЦЕХОВАЯ

СЛУЖБА

РЕВМАТОЛОГ консультации

диагнозу

Скри-

нинг- , Осмотр

анкета

ВДополпитепьиые методы исследования

3

Окончательный диагноз

лечению

I " ЦЕХОВАЯ

8 _ СЛУЖБА

Оборудование средства, возм ности заводсяс здравпункта ож- ■ ого

1 г

Лечение, реабилитация, динамическое наблюдение, профилактика

Рисунок 9. Схема огрганизации обслуживания больных ОА на промышленном предприятии.

н

Следует особо отметить, что принцип максимального приближения медицинской помощи к пациенту с целью увеличения ее доступности сделал разработанную нами схему и самой удобной и "желаемой" для рабочих завода, что подтвердили результаты проведенного нами социологического исследования среди 200 больных остеоартрозом.

В отличие от предыдущих исследований мы определили экономическую рентабельность разработанных нами схемы лечебно-профилактических мероприятий. Оказалось, что динамическое наблюдение за работающими больными остеоартрозом в рамках предложенной нами программы не потребовало привлечения дополнительных средств здравоохранения. Так ежегодные затраты на лечение больных остеоартрозом в исследуемой производственной группе в период до вмешательстсва в среднем составлял 2668169 руб. (в ценах I квартала 1994 г.) в расчете на 1000 работающего населения. А затраты на медицинское обслуживание больных остеоартрозом в период применения разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий, с учетом его стоимости, составили 2590558 руб. (меньше на 77 тыс. руб.).

Таким образом, и с экономической точки зрения оказалось лучше предупреждать заболевание, в данном случае его обострение, чем лечить.

Принцип максимальной рентабельности, заложенный в нашей программе, делает ее адаптированной и для медицинского страхования.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать включение данных мероприятий в региональные базовые программы обязательного медицинского страхования, и обосновывает целесообразность направления на эти цели страховыми медицинскими организациями резервов превентивных мероприятий.

В настоящий период развития отечественного здравоохранения все большее практическое значение приобретают экономические вопросы. Здоровье откровенно выступает товаром на рынке труда, что не отодвигает на второй план гуманистические цели и задачи медицины, а лишь призвано служить более рациональному их разрешению.

Это побудило нас провести исследование по определению истинного экономического ущерба, приносимого предприятию вследствие остео-артроза. Полученные при этом данные свидетельствуют о том, что при расчете экономических потерь в результате хронических заболеваний следует учитывать их влияние на производительность труда.

Для расчета дополнительных потерь (Н пт), обусловленных снижением производительности труда из-за хронических заболеваний, в частности остеоартроза, нами предложен следующий метод:

Р-В

Н пт = С • Д ---(233 -Б-П),

100

где:

С - стоимость продукции, ежедневно недопроизводимой 1 рабочим в результате снижения производительности труда;

Р - относительная разница показателей выполнения норм выработки среди больных остеоартрозом по сравнению со здоровыми (в %);

В - средняя выработка на 1 работающего в день (по нормативной чистой продукции);

Д - количество рабочих дней, отработанных больными за 1 год на предприятии;

233 - среднее число рабочих дней в году;

Б - число больных ОА на предприятиях (выявленных при эпидемиологическом исследовании);

П - число дней временной нетрудоспособности в связи с остеоартрозом, зарегистрированных на предприятии за 1 год.

Для остеоартроза учет скрытого (недопроизведенного в результате снижения производительности труда) продукта увеличивает величину экономических потерь, расчитанную традиционным способом в 3 раза.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое исследование на одном из предприятий среднего машиностроения г. Оренбурга выявило средний для производственных групп уровень распространенности ревматических заболеваний - 34.43%.

2. В структуре ревматических болезней преобладали дегенеративные заболевания периферических суставов и позвоночника , на долю которых пришлось 97.1% всех выявленных больных. Наиболее часто встречалось сочетанное поражение периферических суставов и позвоночника - у 54.5% всех больных остеоартрозом. Реже, в 28.8 % случаев, - изолированное поражение позвоночника и у 16.7% больных -изолированное поражение периферических суставов.

3. Обнаружены достоверные отличия в распространенности остеоартроза в различных профессиональных группах. В группах с более тяжелыми профессиональными нагрузками и неблагоприятными условиями труда частота выявления данного заболевания оказалась выше: 22.56% среди ИТР и 38.3% среди рабочих, 40.4% среди рабочих основных профессий и 31.8% среди вспомогательных профессий (р<0.01).

Более тяжелые условия труда обусловливают также и более высокий уровень временных трудопотерь при остеоартрозе: среди рабочих они составили 11,5 случая на 100 работающих, а среди служащих - только

6.2 (р<0.01). При этом среди лиц занятых физическим трудом наибольшая частота случаев временной нетрудоспособности зарегистрирована у станочников - 18,6 на 100 работающих, а наименьшая - среди вспомогательных профессий - 7,8.

4. Производственные нагрузки оказывают влияние на локализацию остеоартроза. У станочников, которым более характерны длительные статические нагрузки в положении стоя, чаще поражались голеностопные и коленные суставы, а также шейный отдел позвоночника. Среди "слесарных" рабочих чаще отмечалось поражение локтевых суставов и кистей. Именно эти суставные группы у них чаще нагружены при работе и более, чем у станочников подвергаются микротравматизации (например, опора на локтевой сустав среди "слесарных" рабочих встречается в 40.9%, а среди станочников только у 1.4% - р<0.001).

У рабочих слесарных профессий, которым свойственны значительно более разнообразные физические нагрузки, отмечено более множественное поражение суставов. В среднем у одного рабочего этой профессии было поражено 3.1 суставных группы, тогда как у станочников только

2.3 (р<0.1).

В условиях машиностроительного производства преимущественная нагрузка во время работы на какой-либо сустав или суставную группу увеличивает риск развития остеоартроза данных суставов в два раза.

5. Производственными факторами риска остеоартрозау работников машиностроительного производства явились (в порядке убывания их значимости) :

- для мужчин - работа с опорой на сустав, необходимость прилагать большие усилия, наличие на рабочем месте сквозняков, длительные вынужденные положения тела, стереотипные мышечные движения, необходимость поднимать тяжести, длительные статические нагрузки, контакт с токсическими веществами и работа преимущественно в положении стоя;

- для женщин - необходимость прилагать большие усилия .наличие па рабочем месте сквозняков, работа в положении стоя, длительная ходьба, и длительные статические нагрузки.

Данные факторы увеличивают риск развития остеоартроза среди работников машиностроительного завода в среднем в 1.5 - 5.5 раза.

6. Степень неблагоприятного воздействия профессиональных факторов зависит от возраста и стажа. Она наиболее высока в возрастной

группе 40 -59 лег, и при стаже более 15 лет. А в стажевой группе 10 - 14 лет отмечается определенная компенсаторная пауза - снижение силы болезнетворного воздействия.

7. Профессиональные факторы риска оказывают влияние не только на частоту развития болезни, но и на ее неблагоприятное течение. Вероятность развития временной нетрудоспособности среди больных остеоартрозом увеличивают работа преимущественно стоя, тяжелый физический труд, подъем тяжестей, длительные статические нагрузки и стаж более 15 лет.

На частоту возникновения синовита у больных остеоартрозом мужчин в условиях данного производства оказывают влияние следующие профессиональные факторы (приведены в порядке уменьшения их значимости): частая опора наколенный сустав вовремя работы, физический труд, длительные статические нагрузки и работа преимущественно в положении стоя. У женщин - необходимость прилагать большие усилия и наличие во время работы длительных статических нагрузок.

Длительность болевого синдрома увеличивается при воздействии таких профессиональные факторы риска, как: среди мужчин -преимущественная работа в положении стоя и необходимость поднимать тяжести; у женщин -только необходимость прилагать большие усилия.

8. Значительная роль принадлежит и внутренним факторам риска остеоартроза: пол, возраст, отягощенная наследственность, дефекты статики, ожирение и другие сопутствующие и перенесенные болезни (ОР от 1.78 до 7.15). Выявлена достоверная связь вегетососудистой дистонии с остеоартрозом (ОР=4.84).

9. Некоторые внутренние и профессиональные факторы при сочетанном воздействии потенцируют артрозогенный эффект друг друга: преимущественная работа в положении стоя и ожирение, вынужденная противоестественная поза и сколиоз.

10. При определении экономических потерь в результате остеоартроза следует учитывать стоимость скрытого продукта, недопроизве-денного в результате снижения у больных производительности труда (на 5 - 6%). Применение предложенной нами формулы выявило экономические потери, обусловленные остеоартрозом на данном производстве, в три раза превышающие таковые, определенные только традиционным способом.

11. Разработанный и внедренный комплекс лечебно-профилактических мероприятий , максимально приближенный к производству,

основанный на ранней диагностике, своевременном назначении адекватных общепринятых терапевтических средств, регулярном динамическом наблюдении и принятии ряда инженерно-технологических и организационных мер (устранение сквозняков в производственных помещениях, контроль за использованием специальных средств защиты суставов при работе с опорой на них и т.д.) позволил на данном предприятии снизить временные трудопотери на 16% в случаях (с 9.7 случаев на 100 работающих в среднем за предыдущие три года до 8.1 -за два года вмешательства) и на 20% в днях (с 158.7 до 126.6 соответственно).

12. Проведенные экономические расчеты показали рентабельность для здравоохранения предложенной нами схемы организации медицинской помощи больным остеоартрозом, занятым в производстве. Реализация такой лечебно-профилактической программы не требует привлечения дополнительных финансовых, трудовых и технических средств здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного эпидемиологического исследования среди работников машиностроительного предприятия позволяют органам практического здравоохранения, страховым медицинским организациям и другим заинтересованным сторонам более точно прогнозировать ревматологическую заболеваемость, рационально планировать объем и качество оказания медицинской помощи больным данного профиля.

2. Выявленные условия труда машиностроительного производства, являющиеся факторами риска остеоартроза, необходимо учитывать при планировании санитарно-гигиенических мероприятий и пропаганды здорового образа жизни в данной отрасли. При этом следует особо отметить, что часть из данных факторов являются легко устранимыми (опора при работе на сустав, наличие сквозняков).

3. Знание конкретных профессионально-производственных, медико-биологических факторов риска остеоартроза и их наиболее опасных сочетаний необходимо учитывать при организации первичной и вторичной профилактики. Определение наиболее опасных периодов (стаж, возраст) воздействия факторов риска, их влияния на локализацию и течение остеоартроза может способствовать более целенаправленному проведению лечебных и профилактических мероприятий.

4. Разработан достаточно эффективный комплекс организационных,

лечебных и профилактических мероприятий среди больных остео-артрозом, занятых на производстве. Заложенный в его основе принцип максимального приближения медицинской помощи к производству делает его наименее обременительным для пациентов. А ориентация предложенной схемы в основном на силы и средства цеховой службы и здравпункта предприятия делают ее рентабельной.

5. Экономически обоснована целесообразность включения в региональные базовые программы обязательного медицинского страхования диспансерного наблюдения за больными остеоартрозом в организованных производственных группах в рамках предложенной нами схемы.

6. При расчете экономических потерь в связи с остеоартрозом необходимо учитывать "скрытые" материальные убытки, наносимые производству вследствие снижения (на 5-6%) производительности труда работающих больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ КАНДИДАТСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревматические заболевания как фактор экономической дестабилизации производственного процесса // В кн. : Клинические аспекты РЗ. -Саратов, 1990.-С. 19-23 (соавт. В.В.Багирова, Ю.А.Дорошенко, И.П.Иванова, В.Н.Никулин, Г.А.Кайсаров).

2. Ревматические заболевания у рабочих промышленного предприятия как причина временной нетрудоспособности //Тез. докл. конф. мол. ученых : Молодые ученые здравоохранению. - Оренбург, 1990.-С.39-40 (соавт. Ю.А.Дорошенко).

3. Сравнительные аспекты временной нетрудоспособности в связи с ревматическими заболеваниями у работников различных отраслей промышленности // Тез. докл. конф. мол. ученых : Молодые ученые здравоохранению. - Оренбург, 1990.-С.10-11 (соавт. Ю.А.Дорошенко, В.Н.Никулин).

4. Болезни опорно-двигательного аппарата и некоторые профессиональные факторы: существует ли этиологическая связь? // Тез. докл. 7 зон. конф. мол. ученых-медиков: Медикобиологические и экологические проблемы развития Севера. - Архангельск, 1990.-С.47-49 (соавт. Ю.А.Дорошенко, Г.А.Кайсаров, А.П.Крюков, А.А.Чирков).

5. Ревматические заболевания у работников различных отраслей промышленности // Тез. докл. 4 Всес. съезда ревматологов. - Минск, 1991.-С.78-79 (соавт. В.В.Багирова, ЮА.Дорошенко, В.Н.Никулин).

6. К проблеме дегенеративных заболеваний опорно-двигательного

аппарата у рабочих машиностроительного производства // Матер. X итог. конф. мол. ученых-медиков: Молодые ученые - здравоохранению.

- Оренбург, 1991.-С.115-116 (соавт. ЮЛ.Дорошенко, В.А.Акельев).

7. Распространенность и клинические особенности остеоартроза у представителей различных профессий // Тез. докл. к научно-практ. конф.: Состояние здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды. - Иркутск, 1991.-С.51-52 (соавт. Ю.А.Дорошенко, Г.А.Кайсаров, В.Н.Никулин, В.И.Рак).

8. Новый подход к определениюэкономических потерь в результате хронических заболеваний //Тез. докл. к научно-практ. конф. мол. ученых и специалистов. - Оренбург, 1992.-С.1-2 (соавт. Ю.А.Дорошенко).

9. К проблеме факторов риска развития остеоартроза среди рабочих машиностроительного производства//Тез. докл. 1 съезда ревматологов России: Современные проблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.406-407 (соавт. Ю.А.Дорошенко, Н.Н.Бочкарева).

10. Распространенность и особенности клинического течения остеоартроза у рабочих промышленных предприятий // Тез. докл. 1 съезда ревматологов России: Современные проблемы ревматологии. -Оренбург, 1993.-С.386-387 (соавт. Г.Г.Багирова, Л.В.Попова).

И. Организация амбулаторного обслуживания больных ревматическими заболеваниями на промышленном предприятии // Тер. архив.

- 1994, - N 7.-С.76-81 (соавт. Г.Г.Багирова, Ю.А.Дорошенко).