Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социальные аспекты профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста

На правах рукописи

ии3447Б13

ФЕСЕНКО Виталий Васильевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОАРТРОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п 1 2008

Санкт-Петербург - 2008

003447613

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Прощаев Кирилл Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук Евсюкова Елена Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» ФАЗСР

Защита состоится .. -го 2008 года в •/•^часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного сове

кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост числа лиц нетрудоспособного возраста. По прогнозам Федеральной службы государственной статистики численность лиц старше трудоспособного возраста будет возрастать и дальше. Если в 2006 г. количество лиц, находящихся за пределами трудоспособного возраста, составило 29,1 млн, то к 2011 г. этот показатель составит 30,9 млн., к 2016 г. - 33,4 млн., при том, что общая численность населения, как и численность лиц трудоспособного возраста, будет продолжать снижаться [Полякова Т.В., 2003; Рыбаковский Л.Л., 2004].

В условиях экономической нестабильности, слабой социальной поддержки лиц нетрудоспособного возраста на фоне старения населения, несовершенства системы бюджетно-страховой медицины и роста числа платных медицинских услуг вопросы оказания медицинской помощи пожилым людям становятся особенно актуальными.

Большинство пожилых пациентов страдают, в основном, хроническими терапевтическими заболеваниями, что создает высокую потребность этой доли населения в различных видах медицинских услуг. Учитывая ото, проблемы оказания медицинской помощи пожилым лицам требуют более углубленного изучения, как в направлении адекватности объема, так и в направлении её качества.

Остеоартроз как дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата и поэтому имеет исключительно большое практическое значение.

Остеоартроз занимает первенствующее положение в ревматологии. На него приходится до 80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней. Распространенность остеоартроза в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,7% и значительно увеличивается по мере старения [Мешков А.П., 2003]. Остеоартрозом болеют 10-12% обследованного населения США и Европы всех возрастных групп. Проблема остеоартроза чрезвычайно актуальна для России. Так, из 11 млн. обращений пациентов в связи с ревматическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 г., по меньшей мере 16% (примерно 1 млн. 800 тыс.) были связаны с остеоартрозом [Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001].

Отдельные случаи остеоартроза встречаются в возрасте 16-25 лет, однако с возрастом частота заболевания увеличивается - у лиц старше 50 лет она составляет 27%, а в возрасте старше 60 лет достигает 97% [Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001].

Женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин. Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза в семьях больных в два раза выше, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза [\Vhiteneck д., 1994].

Существующие нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению, медико-экономические нормативы бюджетно-страховой медицины не в полной мере решают вопросы качества медицинской помощи пожилым, страдающих длительно протекающей хронической патологией с частыми рецидивами, осложнениями, не учитывают психологические и социальные особенности пожилого человека [Иванов Е.М., Эндакова Э.А., 1996; Ильницкий А.Н., 2003].

Проблема оптимизации медицинской помощи этим пациентам заключается не только в вопросах улучшения качества жизни пожилого населения, но и в рациональном распределении ресурсов здравоохранения, нагрузки на лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников, систематизации лекарственного обеспечения отдельных групп пациентов [Заборовская И.Г., 2003].

Профилактика остеоартроза во многом зависит от своевременного и правильного лечения специфических и неспецифических артритов, раннего определения диагноза, медико-гигиенического обучения. В настоящее время профилактические программы малоэффективны, что доказывается ростом числа заболеваний остеоартрозом, высокой инвалидизацией лиц нетрудоспособного возраста, увеличением числа случаев временной нетрудоспособности у лиц, страдающих остеоартрозом, поздней обращаемостью [Самушия К.А., 1997, 1998; Тябут Т.Д., 2004; То^епБеп Н.Б., 1997].

Все вышеизложенное требует более углубленного изучения клинических и организационных аспектов медицинской помощи пожилым лицам, страдающим остеоартрозом, разработки соответствующих программ профилактики, что в конечном итоге улучшит качество жизни пациентов.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка эффективного интегрального комплекса профилактических мероприятий при остеоартрозе у лиц пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Дать медицинскую и медико-социальную характеристику пожилым пациентам, страдающим остеоартрозом.

2. Изучить особенности профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах.

3. Изучить особенности медико-образовательной работы с пожилыми пациентами, страдающими остеоартрозом.

4. Определить и классифицировать факторы, достоверно влияющие на эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации мероприятий вторичной и третичной профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

Научная новизна работы

С позиций системного подхода к медицинским исследованиям проведено комплексное изучение мероприятий профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

Обоснована необходимость интеграции трех составляющих -

1) терапевтического обучения пациентов и модификации образа жизни;

2) диспансерного наблюдения; 3) медицинской реабилитации - в единые комплексные программы профилактики.

Выявлены и классифицированы факторы, определяющие эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста: адекватность терапевтического обучения пациентов, трехэтапность профилактических программ, своевременность выявления заболевания, использование принципа медицинской бригады, полнота обследования пациента.

Разработаны рекомендации по оптимизации комплексной вторичной и третичной профилактики остеоартроза на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют добиться реальной интеграции различных методов профилактики при остеоартрозе в единые эффективные комплексные программы.

Внедрение результатов исследования дает возможность:

- составлять профилактические программы с учетом взаимодействия методов профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах;

- повысить эффективность вторичной и третичной профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста;

- улучшить показатели, характеризующие физическую работоспособность, качество жизни, восстановление сниженных функций;

- улучшить показатели течения остеоартроза (снижение количества обострений, временной нетрудоспособности (у работающих пенсионеров), количества обращений за медицинской помощью и др.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана комплексная интегрированная система создания единых эффективных профилактических программ при остеоартрозе у лиц пожилого возраста, включающая клинические и организационные мероприятия вторичной и третичной профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах, терапевтическое обучение пациентов по принципам соответствия, полноты обучения, реальности, индивидуализации, обратной связи, привлечения членов семей, перспективности, помощи в выполнении рекомендаций, а также оценку эффективности профилактики.

2. Выявлены факторы, влияющие на эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста: 1) факторы, отражающие непосредственно характеристики врача; 2) факторы, отражающие организацию работы медицинской бригады, распределение нагрузки между врачами и пр.; 3) факторы, связанные с работой лечебно-профилактического учреждения в целом; 4) факторы, связанные с клинической и медико-социальной характеристикой пациента.

3. Разработаны клинические программы профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста, предусматривающие интеграцию методов профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах в единую трехэтапную систему.

4. Предложены критерии качества профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста как для отдельных этапов (поликлинического, стационарного, санаторного), так и для оценки результативности в целом: динамика субъективных ощущений пациента; динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных; динамика основных медико-социальных показателей течения хронической патологии; изменение степени ограничения жизнедеятельности; предотвращение инвалидности или уменьшение ее степени.

Связь с научно-исследовательской работой университета

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет».

Апробация и реализация результатов

Результаты диссертации доложены и обсуждены на конференции «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, ноябрь 2007 г.); 8-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, ноябрь 2007 г.); Российской научно-практической конференции «Высшее сестринское образование в Российской Федерации» (Ульяновск, ноябрь 2007 г.); «Геронтологических чтениях» (Белгород, январь 2008 г.).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г. Белгорода и Белгородской области; используются в научной и педагогической деятельности Белгородского и Полоцкого государственных университетов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований, 1 статья в сборнике, 7 тезисов докладов, 1 научно-методическая брошюра.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 167 страницах и содержит 11 таблиц, 8 рисунков. Список литературы включает 225 источников, из них -113 отечественных и 112 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Всего было изучено 629 случаев профилактической помощи лицам пожилого возраста, страдающим остеоартрозом. Среди пациентов было

220 мужчин (34,9 %) и 409 женщин (65,1 %) в возрасте от 60 до 74 лет. Средний возраст составил 66,7+5,9 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, возрасту и видам остеоартроза

Диагноз Возрастная группа, лет Всего

60-64 65-69 70-74

Муж Жен Муж Жен Муж Жен

Первичный остеоартроз локализованный 59 91 68 149 41 107 515

Первичный остеоартроз генерализованный 11 19 13 21 9 15 88

Вторичный посттравматический остеоартроз 9 4 10 3 26

Использованы современные методы: натурный эксперимент, анамнестический, метод экспертных оценок, моделирование, выкопировка данных из текущей медицинской документации, метод направленного отбора, графический, метод декомпозиции, социологический метод (анкетирование и интервьюирование), экономический метод (расчет предотвращенного экономического ущерба, годового экономического эффекта, экономического эффекта от снижения временной нетрудоспособности и предупреждения инвалидности, коэффициента экономических затрат), клинические методы (общеклиническое физикальное и лабораторно-инструментальное обследование, непосредственное клиническое динамическое наблюдение, оценка уровней последствий болезни, реабилитационного потенциала и прогноза).

Кроме того, для выполнения поставленной задачи нами разработаны «Опросники для изучения роли медицинских служб в обеспечении качества жизни пожилых больных с остеоартрозом». Опросники прошли рецензирование и изданы в виде брошюры в издательстве Белгородского государственного университета [Фесенко В.В., Прощаев К.И., 2007]. Они состоят из пяти частей.

Опросник № 1 «Медицинская информация» включает 26 вопросов; он заполняется лечащим врачом или врачом-исследователем на основании данных медицинской документации. Эти данные позволяют оценить характер медицинского вмешательства (диагностического, лечебного, реабилитационного, профилактического).

Опросник № 2 «Экспертная оценка» заполняется врачом-экспертом и позволяет оценить полноту и эффективность медицинских мероприятий, проведенных пожилому пациенту с остеоартрозом на основании изучения 27 позиций.

Опросники № 3, № 4 и № 5 заполняются пациентами.

Опросник № 3 «Медико-социальный портрет пожилого пациента, страдающего остеоартрозом», включающий 38 вопросов, пациент заполняет при помощи медицинского работника. Анализ ответов на эти вопросы позволяет оценить медико-социальный статус пациента, который во многом определяет стиль и возможность налаживания адекватного взаимодействия пациентов и медицинских служб.

Опросник № 4 «Взаимодействие пациента и медицинских служб» включает 39 позиций, заполняется пациентами самостоятельно и дает представление о взгляде пациентов на медицинскую помощь.

«Опросник Всемирной организации здравоохранения для определения качества жизни» (№ 5) также заполняется пациентом самостоятельно.

Полученные данные были математико-статистически обработаны. При этом использованы следующие статистические методы: расчет средних и относительных величин, дисперсионный анализ, анализ достоверности результатов исследований путем расчета коэффициента Стьюдента для параметрической и хи-квадрат для непараметрической статистки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты динамического наблюдения за качеством профилактической помощи при остеоартрозе у лиц пожилого возраста

В отношении всех 629 случаев профилактической помощи лицам пожилого возраста на основании годичного наблюдения был проведен анализ их качества и эффективности. Были использованы современные подходы, принятые в настоящее время в медицинских исследованиях [Глушанко B.C., 2000,2005; Вальчук Э.А., 2003; Ильницкий А.Н., 2007].

При этом результаты были признаны отличными только в 4,5% случаев (28 из 629 наблюдений), хорошими - в 31,8% (200 случаев), удовлетворительными - в 49,6% (312 случаев), неудовлетворительными - в 14,1% (89 случаев).

Среди причин дефектов в сборе анамнеза наиболее значимыми были профессиональная некомпетентность врача (3,5% от всех случаев дефектов при сборе анамнеза); недостаточная квалификация врача (11,8%); невнимательность врача к пациенту из-за пожилого возраста (3,1%); малые временные возможности в связи с перегрузкой врача (88,2%);

недостаточная настороженность в отношении остеоартроза как значимой медико-социальной патологии (90,5%).

Причинами неполного диагностического компонента динамического наблюдения явились следующие: профессиональная некомпетентность врача (1,9%); недостаточная квалификация врача (3,8%); невнимательность врача к пациенту из-за пожилого возраста (5,7%); малые временные возможности в связи с перегрузкой врача (26,7%); недостаточная настороженность в отношении остеоартроза как значимой медико-социальной патологии (86,1%).

Настораживает тот факт, что мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях по обеспечению безбарьерной среды обитания для пациентов с остеоартрозом были признаны неудовлетворительными.

Причинами дефектов в назначении немедикаментозных мероприятий явились профессиональная некомпетентность врача (1,6%); недостаточная квалификация врача (21,0%); недостаточная осведомленность врача по данному разделу знаний (23,8%); невнимательность врача к пациенту из-за пожилого возраста (2,9%); малые временные возможности в связи с перегрузкой врача (11,6%); недостаточная настороженность в отношении остеоартроза как значимой медико-социальной патологии (92,4%).

Причины ошибок в назначении медикаментозных мероприятий следующие: профессиональная некомпетентность врача (2,0%); недостаточная квалификация врача (3,9%); недостаточная осведомленность врача по данному разделу знаний (18,8%); невнимательность врача к пациенту из-за пожилого возраста (0,9%); малые временные возможности в связи с перегрузкой врача (20,6%); недостаточная настороженность в отношении остеоартроза как значимой медико-социальной патологии (29,4%).

Факторы, определяющие эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста

На основе проведения математико-статистической обработки полученных данных установлено, что первую группу факторов представляют характеристики врача-терапевта, оказывающего профилактическую помощь пожилому пациенту, страдающему остеоартрозом. К ним можно отнести квалификацию врача (-/2=8,5, р<0,05), отношение к работе (%2=6,9, р<0,05), знание современных подходов и стандартов оказания помощи больным с остеоартрозом (у 2=1,5, р<0,05), умение установить адекватный контакт во взаимоотношениях с пациентом (/2=7,1, р<0,05), наличие/отсутствие терапевтического обучения пациента (%2=9,2, р<0,05), его характер (/2=9,3, р<0,05), своевременность направления на консультацию к травматологу-

ортопеду (х2=7,6, р<0,05), полнота обследования (%2=7,3, р<0,05), своевременность обследования (х2=6,9, р<0,05), характер медикаментозного воздействия (у2=1,0, р<0,05).

Вторая группа факторов отражает организацию работы конкретной медицинской бригады. К ним можно отнести предоставление пациенту возможности свободного выбора врача (^2=7,3, р<0,05), характер распорядка рабочего дня врачей отделения (^2=9,1, р<0,05), распределение нагрузки между врачами (%2=6,6, р<0,05) и пр.

Третья группа факторов - внутриучрежденческие. Они связаны с характером взаимоотношений между различными отделениями, отвечающими за лабораторно-инструментальные и диагностическо-консультативные обследования (/2=8,4, р<0,05) и пр.

Группу факторов, связанных с клинической и медико-социальной характеристикой пациента, представляют следующие позиции: давность заболевания остеоартрозом (х2=8,4, р<0,05), стадия заболевания (х2=8,5, р<0,05), уровень терапевтической грамотности (х2=8,8, р<0,05), приверженность пациентов выполнению медицинских рекомендаций (Х2=6,8, р<0,05), удовлетворенность деятельностью медицинских служб (Х2=7,4,р<0,05).

В этой группе особое место занимают такие характеристики, как функциональный класс (х2=8,6, р<0,05), реабилитационный потенциал (%2=9,0, р<0,05) и реабилитационный прогноз (^2=8,8, р<0,05) (табл. 2).

Задачи профилактических программ при остеоартрозе у лиц пожилого возраста

Задачи профилактических программ при первом функциональном классе (потенциальная угроза инвалидности) следующие:

1) улучшение показателей физической работоспособности (посредством кинезотерапевтических мероприятий), (х2 = 7,6, р<0,05);

2) повышение уровня повседневной активности, включая бытовую активность и профессиональную деятельность у работающих пенсионеров (посредством трудотерапии, эрготерапии) =6,9, р<0,05);

3) улучшение или стабилизация объективного статуса (х2=8,0, р<0,05);

4) повышение качества жизни в разделах физическая работоспособность, психологическая, социальная, семейная составляющие (Х2=9,2,р<0,05);

5) повышение уровня знаний пациента о своем заболевании (Х2=7,8,р<0,05);

Таблица 2

Факторный анализ влияния диагностических методов и анамнеза на определение функционального класса, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза

Факторный анализ влияния диагностических методов на определение функционального класса при патологии терапевтического профиля

Диагностический метод Факторная нагрузка (усл. ед.) Ранговое место (усл. ед.)

Тесты для определения физической работоспособности 0,923 1

Электрокардиография 0,711 4

Ультразвуковое исследование 0,673 5

Общие лабораторные тесты 0,432 7

Биохимическое исследование крови 0,219 8

Реовазография 0,528 6

Рентгенологические методы 0,842 2

Реоэнцефалография или методы нейровизуализации 0,700 3

Факторный анализ влияния диагностических мероприятий на определение реабилитационного потенциала

Диагностические мероприятия Факторная нагрузка Ранговое Место

Определение места и условий жизни 0,625 4

Определение экономического положения 0,440 7

Выяснение профессионального маршрута 0,518 5

Выявление условий труда 0,492 6

Определение наличия условий для рационального трудоустройства 0,426 8

Выявление установки на труд 0,716 1

Выявление установки на проведение профилактики инвалидности 0,658 2

Психотерапевтическая диагностика и психологическое тестирование 0,612 3

Факторный анализ влияния анамнестических данных на качество определения реабилитационного прогноза

Анамнестические данные Факторная нагрузка Ранговое Место

Тип течения заболевания 0,556 3

Частота обострений 0,642 1

Степень выраженности обострений 0,570 2

Переносимость и чувствительность к методам воздействия 0,461 4

6) уменьшение влияния факторов риска, снижение вредных привычек, а также сопутствующих состояний и заболеваний, оказывающих влияние на течение остеоартроза:

6.1) снижение или стабилизация (при нормальной) массы тела (%2=9,2, Р<0,05);

6.2) повышение уровня физической активности (%2 =7,5, р<0,05);

6.3) нормализация стереотипа питания (^2=8,2, р<0,05);

6.4) повышение приверженности к лекарственной терапии и реабилитационным мероприятиям (%2=6,8, р<0,05);

6.5) рациональное трудоустройство, наличие удовлетворенности от работы (Х2=7,7,р<0,05);

6.6) уменьшение временной нетрудоспособности (у работающих пенсионеров) (%2 = 7,0, р<0,05);

6.9) снижение количества случаев направления на стационарный этап (%2 — 6,9, р<0,05);

6.10) снижение частоты обострений (%2=8,2, р<0,05).

Цель профилактики при остеоартрозе у пожилых больных со вторым функциональным классом (реальная угроза инвалидности) заключается в стабилизации состояния больного и недопущении формирования инвалидности. С учетом более тяжелого состояния пожилого больного при этом функциональном классе (прединвалидность) программы по профилактике решают следующие задачи:

1) улучшение или поддержание на исходном уровне физической работоспособности больного (%2=6,9, р<0,05);

2) повышение уровня физической активности, активности повседневной деятельности (х2=7,0, р<0,05);

3) стабилизация объективного статуса ("/2=7,б, р<0,05);

4) повышение качества жизни (^2=8,0, р<0,05);

5) повышение уровня знаний больного об имеющемся у него заболевании (%2=1,4, р<0,05);

6) уменьшение влияния факторов риска, уменьшение вредных привычек и снижение негативного влияния сопутствующих заболеваний (синдром взаимного отягощения) (%2=8,9, р<0,05);

7) трудоустройство (для работающих пенсионеров) с исключением производственных факторов, оказывающих травмирующее и антисаногенное влияние (^2=8,0, р<0,05);

8) предупреждение инвалидности, возможно, за счет увеличения временной нетрудоспособности и увеличения количества госпитализаций с целью проведения стационарной медицинской реабилитации (^2=7,9, р<0,05).

Принципы терапевтического обучения пожилых пациентов с остеоартрозом

Нами разработаны принципы терапевтического обучения пожилых пациентов с остеоартрозом.

• Принцип соответствия - терапевтическое обучение должно соответствовать другим компонентам профилактических технологий, в частности, всем элементам клинико-реабилитационных программ.

• Принцип полноты обучения - подразумевает соответствие между целями программы и конечным результатом. Например, если цель состоит в том, чтобы добиться механической разгрузки сустава, было бы недостаточно обучить правилам пользования тростью и не рассказать о необходимости снижения избыточной массы тела.

• Принцип реальности - адаптация программы к уровню знаний пациента, предшествующему опыту, включая уровень его образованности и возможность восприятия, что и отражает связь с пациентом.

• Принцип индивидуализации - этот принцип позволяет пациентам получать ответы на персональные вопросы или инструкции согласно индивидуальному прогрессу в знаниях.

• Принцип обратной связи - помогает медицинскому работнику и пациенту определить, как хорошо последний усвоил материал и какого прогресса достиг.

• Принцип привлечения в терапевтическое обучение членов семей пожилого пациента - это необходимо, учитывая социальную, а иногда и психологическую зависимость пожилых пациентов.

• Принцип перспективности - направлен на постепенное увеличение объема желаемых изменений в качестве жизни.

• Принцип помощи - относится к мерам, помогающим пациентам выполнить рекомендуемые действия или устранить препятствия.

• Принцип медицинской бригады - успешный контроль над остеоартрозом возможен только при условии, когда в образовании пациентов участвуют специалисты различных специальностей (врач общей практики или участковый терапевт, медицинская сестра, провизор, реабилитолог, физиотерапевт, психолог, врач лечебной физкультуры, диетолог и т.д.) При этом роль врачей первичного звена возрастает в качестве координаторов обучения; также расширяется сфера работы средних медицинских работников.

Возможности лечебных учреяедений в реализации профилактических программ при остеоартрозе

Распределение больных, направленных на поликлинический, стационарный и санаторный этапы профилактики в зависимости от цели направления представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных, направленных на этапы профилактики в зависимости от цели направления

Цель Распределение больных (%)

Поликлиника Санаторий Стационар

Экспертная диагностика 3,1+0,6 - 97,2+0,8

Начало физической реабилитации 68,1+2,2 2,2+0,3 70,1+2,9

Подбор медикаментозной терапии 14,5+2,0 - 88,5+2,6

Подбор немедикаментозных методов 98,2+0,2 97,2+0,8 23,2+2,4

Тренировка профессионально-значимых функций (у работающих пенсионеров) 9,2+1,7 5,3+0,8 1,2+0,1

Бытовая адаптация 85,2+1,8 3,2+0,7 3,1 ±0,8

Продолжение программы (повторный курс) 77,3+3,3 14,1+2,1 2,2+0,3

Повышение общего адаптивного фона 16,1±3,1 92,3+1,9 3,1+0,7

Изучение структуры мероприятий выявило, что спектр основных методов физического воздействия в поликлинике, стационаре и санатории одинаков. С равной частотой были рекомендованы, аппаратная физиотерапия (76,2+4,1%), массаж (39,2+2,8%), рефлексотерапевтические методы воздействия (24,8+2,2%). В то же время, в назначении медикаментозного воздействия, психотерапии, кинезотерапии, фитотерапии и водных процедур имеются различия (рис. 1).

Для достижения преемственности профилактических мероприятий важно, чтобы на этапах каждый метод способствовал достижению задач, специфичных именно для данного этапа. Так, изучение структуры психотерапевтических мероприятий показало, что на поликлиническом этапе они носят образовательный характер (54,6%) и направлены на создание у больного установки на проведение профилактики (93,2%). В условиях стационара психотерапевтическое вмешательство ориентировано на купирование психопатологических синдромов (47,2%), в санатории -коррекции внутренней картины болезни и решение прикладных задач (например, создание стереотипа двигательной активности и пр.) - 76,3%. Наряду с психотерапией немаловажное значение в занимает активная кинезотерапия. На каждом из этапов она решает специфичные задачи

посредством разных методик. На поликлиническом уровне проходит занятия в группах (52,3%), с привлечением тренажеров (41,2%) и они направлены на достижение максимально возможного при имеющемся у больного заболевании уровня функционирования и физической работоспособности. В стационарном отделении, куда больной направляется в случае возникновения у него обострения или декомпенсации, применяется преимущественно лечебная гимнастика индивидуальным методом (77,4%), реже - занятия на тренажерах (22,4%), в группах (32,3%), что достоверно отличается от поликлинического этапа (р<0,05). Стационарная кинезотерапия ориентирована на поддержание уровня физической работоспособности, достигнутого в поликлинике.

□ Поликлиника ■ Стационар И Санаторий

Рис. 1. Частота назначения различных компонентов реабилитационно-профилактических программ при остеоартрозе

Принципиальная схема профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста представлена на рис. 2.

ОБРАЗОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ВОПРОСАХ ФАКТОРОВ

РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА ЕГО РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И

ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

\

СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

С ОСТЕОАРТРОЗОМ

ВТОРИЧНАЯ И ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

к л

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ

Соответствие Отбор

Полнота обучения Диагностика

Реальность Наблюдение

Индивидуализация Клиническая оценка

Обратная связь Продолжительность

Привлечение членов семей Поликлиника

Перспективность Стационар

Помощь в выполнении Санаторий

Работа медицинской бригады Оценка этапов

4 \

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Рис. 2. Принципиальная схема профилактических технологий

Разрешение проблемы взаимодействия между этапами профилактики инвалидности во многом зависит от рекомендаций по проведению профилактических мероприятий на последующих этапах. Четкая преемственность в профилактических мероприятиях позволит добиться повышения синергичности и однонаправленности применяемых методов.

При изучении рекомендаций по применению методов, содержащихся в выписных эпикризах, выявлено следующее. После окончания программы на стационарном этапе и переводе пациента на поликлинический этап рекомендации по ее преемственному проведению даны в 81,0+3,3% случаев. При этом медикаментозный метод был рекомендован к применению в 39,4+1,9% случаев, физиотерапия - 21,7+2,2%, а вот предписания по назначению кинезотерапевтических программ были даны лишь в 18,0+1,2% случаев. Полученные данные позволяют сделать вывод о недостаточной преемственности между стационаром и поликлиникой при реализации программ профилактики.

При изучении документооборота между этапами выявлено, что предписания по преемственному назначению медикаментозных и немедикаментозных методов при остеоартрозе в санаторных условиях после реабилитационно-профилактических мероприятий и в поликлинике, и в стационаре отсутствуют. Это свидетельствует об отсутствии преемственности между этими этапами и препятствует формированию системы этапной профилактики инвалидности.

Нами проведен анализ рекомендаций по использованию методов профилактического воздействия при выписке пациента из санатория и переводе в поликлинику или стационар. Выяснено, что при переводе пациента с хронической патологией из санатория в стационар в 2,0+0,1% случаев были даны соответствующие рекомендации, а в поликлинику - в 12,1+0,6%. Это достоверно меньше, чем в случае взаимодействия между поликлиническим и стационарным этапами (р<0,05).

Таким образом, на основе изучения результатов по преемственности между этапами профилактики очевидно, что наибольшая степень контакта наблюдается между поликлиническим и стационарным этапами, поликлиническим и санаторным, стационарным и санаторным. Обратное взаимодействие между санаторным и стационарным, а также санаторным и поликлиническим этапами, является пока еще недостаточно организованным.

Немаловажной проблемой в обеспечении преемственности между этапами является определение их последовательности. При острой патологии этот процесс в достаточной степени изучен. Профилактика инвалидности, как правило, начинается в стационарных условиях уже в первый период заболевания, продолжается в санатории и затем - на поликлиническом этапе в рамках диспансерного наблюдения больного. При хронических заболеваниях такая последовательность этапов не

является жестко регламентированной и обязательной. Важным является то, что при ведении больных терапевтического профиля центральным звеном является поликлиника и по спектру назначаемых методов, и по возможности концентрации всей информации о пациенте, и по длительности наблюдения. Другие этапы - санаторный и стационарный -подключаются к этому основному звену по мере необходимости. Мы изучили вопрос последовательности проведения реабилитационных мероприятий на отдельных этапах организации медицинской помощи.

Так, после стационарного этапа больной направляется в поликлинику в 96,0+4,5% случаев, в 4,1+0,3% - на санаторный. В этом заключается отличие этапной профилактики инвалидности при хронической патологии от острой, где после стационарного этапа как правило следует санаторный. По окончании санаторной программы профилактики инвалидности в условиях санатория 97,1+2,1% больных с хронической патологией терапевтического профиля были переведены на поликлинический этап; 2,9+0,2% - на стационарный. Из приведенных данных следует, что и из санатория, и из стационара больные направляются в поликлинику как центральный этап профилактическо-реабилитационных программ.

Наиболее подготовленной и адаптированной структурой в лечебно-профилактических учреждениях для реализации клинических профилактических программ при остеоартрозе у больных пожилого возраста являются отделения медицинской реабилитации (отделения восстановительного лечения) при условии взаимодействия с участковой терапевтической службой. Наибольший уровень развития службы отмечается на амбулаторно-поликлиническом этапе, меньший степени - в стационаре. В санаториях недостаточно активно используются кинезотерапевтические мероприятия, методики психотерапии. Дальнейших исследований требует вопрос оценки эффективности санаторных программ профилактики инвалидности для больных пожилого возраста. На поликлиническом этапе профилактические и реабилитационные программы ориентированы на подбор нелекарственных методов воздействия, проведение бытовой и профессиональной адаптации, положительный исход заболевания в плане динамики медико-социальных показателей его течения. Именно на поликлиническом этапе целесообразно приступать к началу физических тренировок и применению других нелекарственных методов, проводить мероприятия бытовой адаптации, профессиональной подготовки. В санатории мероприятия направлены на повышение общего адаптивного фона, а на этапе стационара рациональным является проведение углубленной экспертно-реабилитационной диагностики. В то же время, крайне редко для работающих пенсионеров ставится такая цель как тренировка профессионально значимых функций. В реальной клинической практике

недостаточна степень преемственности в проведении реабилитационной диагностики и назначении профилактических и реабилитационных мероприятий прежде всего в связках «санаторий - поликлиника» и «санаторий - стационар». Также недостаточно используется потенциал санаториев как средства реабилитационно-профилактического воздействия при остеоартрозе в пожилом возрасте.

Критерии эффективности профилактических программ при остеоартрозе у лиц пожилого возраста

Предложены следующие критерии эффективности

профилактических программ при остеоартрозе у лиц пожилого возраста:

- динамика субъективных ощущений пациента (жалоб);

- динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных. При этом сопоставляются конкретные цифровые данные инструментальных и лабораторных методов исследований;

динамика основных медико-социальных показателей течения хронической патологии (количество обострений, госпитализированная заболеваемость, показатели временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров);

- изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности (у работающих пенсионеров);

- предотвращение инвалидности;

- определение инвалидности, но меньшей группы, чем прогнозировалось до реализации программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).

Таким образом, наибольшая эффективность профилактических программ у лиц пожилого возраста достигается путем интеграции диспансерного наблюдения, терапевтического обучения и клинических реабилитационно-профилактических мероприятий. При этом профилактические мероприятия должны быть подчинены концепции трехэтапности, т.е. интегрироваться в единые комплексные программы, реализуемые последовательно в амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторных условиях.

При терапевтическом обучении пациентов должны реализовываться следующие принципы: соответствия, полноты обучения, реальности, индивидуализации, обратной связи, привлечения в терапевтическое обучение членов семьи пожилого пациента, перспективности, помощи, медицинской бригады.

ВЫВОДЫ

1. В реальной клинической практике наблюдается недостаточная эффективность диспансерного наблюдения, низкий уровень терапевтического обучения и недостаточное использование возможностей клинических реабилитационно-профилактических мероприятий у больных остеоартрозом пожилого возраста. С одной стороны, это обусловлено недостаточным уровнем медицинской грамотности и активности пациентов, с другой - отсутствием восприятия специалистами лечебно-профилактических учреждений проблемы остеоартроза как значимой медико-социальной проблемы.

2. В целом, на результат динамического наблюдения за пожилыми пациентами, страдающими остеоартрозом, влияют факторы, которые можно объединить в четыре группы: факторы, связанные с деятельностью врача-терапевта; факторы, связанные с организацией работы медицинской бригады; факторы, связанные с работой лечебно-профилактического учреждения в целом; факторы, связанные с клинической и медико-социальной характеристикой пациента.

3. Критериями оценки профилактических программ для пожилых пациентов, страдающих остеоартрозом, могут служить: критерии адекватности первичной тактики динамического наблюдения, терапевтического обучения, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, а также создание в учреждении безбарьерной среды для больных с остеоартрозом.

4. Создание единой интегрированной системы трехэтапной профилактики инвалидности при остеоартрозе у пожилых больных позволяет ликвидировать следующие проблемы: подмену понятий этапного лечения и реабилитационно-профилактических программ, отсутствие организационных механизмов реализации этапности и преемственности при проведении профилактических мероприятий, отсутствие учета физиологических и психологических особенностей при использовании методов профилактики инвалидности и отдельных клинических методик у пациентов пожилого возраста.

5. Основой программ по профилактике остеоартроза у лиц пожилого возраста является терапевтическое обучение, модификация образа жизни, разгрузка пораженных суставов и кинезотерапия; при обострении заболевания равное значение с разгрузкой пораженных суставов и кинезотерапией имеют медикаментозные методы.

6. Количественное и качественное содержание профилактических мероприятий при остеоартрозе в пожилом возрасте подчинено следующим принципам: 1) принцип этапности: в поликлинике проводятся перманентные в ходе долговременного динамического наблюдения базисные профилактические мероприятия (базисный этап); в стационаре

мероприятия направлены на восстановление нарушенного в случае обострения заболевания уровня физической работоспособности и качества жизни (поддерживающий этап); в санатории осуществляется консолидация ремиссии и укрепление неспецифической резистентности организма (консолидирующий этап); 2) принцип обязательности терапевтического обучения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтическое обучение пожилых пациентов с остеоартрозом наиболее эффективно возможно проводить силами среднего медицинского персонала участковой терапевтической службы под руководством участкового врача-терапевта.

2. Клинические реабилитационно-профилактические программы для пожилых больных с остеоартрозом с первым и вторым функциональным классом целесообразно формировать с позиций трехэтапности: «поликлиника - стационар - санаторий». Для ведения пожилых больных с первым и вторым реабилитационным функциональным классом рекомендуется составлять не одно-, а трехэтапные индивидуальные программы профилактики инвалидности.

3. При оценке качества профилактических программ при остеоартрозе у пожилых пациентов можно использовать следующие критерии: критерии адекватности первичной тактики динамического наблюдения, терапевтического обучения, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, а также создание в учреждении безбарьерной среды для больных с остеоартрозом.

4. Эффективность мероприятий на поликлиническом этапе целесообразно определять на основе динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний: количество обострений; количество случаев и дней временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров; количество обращений и посещений на одно обращение и др. на протяжении одного года до и после реализации профилактических программ; динамика показателя инвалидизации.

5. Эффективность в стационаре мы предлагаем определять по следующим критериям: динамика субъективных ощущений пациента (жалоб); динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных, при этом сопоставляются конкретные цифровые результаты инструментальных и лабораторных методов исследований; изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение мобильности, трудоспособности; предотвращение инвалидности; определение инвалидности, но меньшей группы, чем прогнозировалось до

применения программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).

6. Для оценки эффективности санаторного этапа целесообразно использовать три методики — определение динамики субъективных ощущений больного, сопоставление с объективными параметрами исходного состояния, сравнение достигнутого результата с прогнозируемым.

7. Для оценки эффективности комплексных интегрированных профилактических программ в целом у пожилых больных с остеоартрозом удобно использовать следующие показатели: динамика субъективных ощущений пациента (жалоб); динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных, при этом необходимо сопоставлять конкретные цифровые данные инструментальных и лабораторных методов исследований; динамика основных медико-социальных показателей течения хронической патологии (количество обострений, показатели временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров и др.); изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности; предотвращение инвалидности; определение инвалидности, но меньшей группы, чем прогнозировалось до реализации программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи

1. Методические подходы к изучению роли медицинских служб в обеспечении качества жизни пожилых больных с остеоартрозом / К.И. Прощаев, В.В. Фесенко, А.Н. Ильницкий, A.A. Лукьянов, Я.С. Коновалов // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2007. - № 6. - С. 396-399.

2. Принципы профилактики остеоартроза у пациентов пожилого возраста / В.В. Фесенко, К.И. Прощаев // Геронтологические чтения - 2008. - Белгород: БелГУ, 2008. - С. 2-4.

Тезисы докладов

3. Изучение роли медицинских служб в обеспечении качества жизни пожилых пациентов / К.И. Прощаев, В.В. Фесенко, В.В. Гилева // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: Мат. 8 Межд. конгресса, г. Москва. - М.: Изд-во РУДН, 2007. - С. 517.

4. Медико-гигиеническое обучение пожилых пациентов с терапевтической патологией / A.A. Лукьянов, В.В. Фесенко, Я.С. Коновалов, К.И. Прощаев // Мат. конф. «Медицинская наука, молодежь и современность», г Смоленск. -Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - С. 53-54.

5. Остеоартроз и качество жизни пожилого человека / В.В. Фесенко // Взаимодействие медицинской науки и практики: Мат. очно-заочной конференции. - Новополоцк - Смоленск - Белгород, 2007. - С. 23.

6. Роль участковых медсестер с высшим образованием в обеспечении качества жизни пожилых пациентов с остеоартрозом / В.В. Фесенко // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Мат. Росс, научно-практ. конф., г. Ульяновск. - Ульяновск: Изд-во УлГУ, 2007. - С. 95-96.

7. Роль участковой службы в наблюдении за пожилыми больными, страдающими остеоартрозом / В.В. Фесенко // Взаимодействие медицинской науки и практики: Мат. очно-заочной конференции. - Новополоцк - Смоленск -Белгород, 2007. - С. 23-24.

8. Проблемы реализации медицинской первичной, вторичной и третичной профилактики остеоартроза как социально значимой патологии пожилого возраста / В.В. Фесенко // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Мат. Росс, научно-практ. конф., г. Ульяновск. -Ульяновск: Изд-во УлГУ, 2007. - С. 96-98.

9. Факторы риска инвалидизации при остеоартрозе в пожилом возрасте / В.В. Фесенко // Взаимодействие медицинской науки и практики: Мат. очно-заочной конференции. - Новополоцк- Смоленск - Белгород, 2007. - С. 24-25.

Научно-методические материалы

10. Опросник для изучения роли медицинских служб в обеспечении качества жизни пожилых больных с остеоартрозом / В.В. Фесенко, К.И Прощаев. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2007. - 28 с.

ФЕСЕНКО Виталий Васильевич МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОАРТРОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА //

Автореф дис. канд мед. наук: 14 00.53. - СПб., 2008 -24с._

Подписано в печать 15.09 2008 Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 34

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Остеоартроз является распространенной патологией пожилого возраста, ведущей к снижению качества жизни [Казимирко В.Н. с соавт., 2006].

Ограничения жизнедеятельности населения нетрудоспособного возраста, страдающих остеоартрозами, обусловлено полной или частичной утратой лицом способностей или возможностей осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью [Смычек В.Б., 2003 и др.].

В процессе формирования этих ограничений участвуют как медико-биологические составляющие, так и медико-социальные и медико-организационные. Медико-социальные составляющие зачастую связаны с проблемами в организации и проведении мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики у больных с остеоартрозом. Эти факторы мы представим в настоящей работе [Гиткина Л.С. с соавт., 1992; Вальчук Э.А., 1997; Мальцев В.И., 2006; веНикат I., 1992].

К факторам, действующим на уровне первичной профилактики, можно отнести следующие:

1. При приеме пожилых пациентов в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) не всегда осуществляется сбор анамнестических данных для выявления факторов риска заболеваний остеоартрозом с последующей выдачей рекомендаций по коррекции здорового образа жизни.

2. Женщинам (а они болеют остеоартрозом в 2 раза чаще) в период менопаузы недостаточно активно, в целях профилактики остеопороза и остеоартроза, назначается гормональная заместительная терапия.

3. Плоскостопие, которым страдает большинство людей (нарушение распределения нагрузки на сустав), не расцениваются медицинскими работниками как фактор, способствующий развитию остеоартроза с возрастом, и, соответственно, не проводится его коррекция.

4. Отсутствие достаточного количества массовой научно-популярной литературы для населения по профилактике остеоартроза.

Факторы, влияющие на качество вторичной профилактики:

1. Невозможность приобретения пожилыми дорогостоящих, но эффективных медикаментов для увеличения сроков ремиссии.

2. Отсутствие распространенных общедоступных медицинских образовательных программ для пациентов по вторичной профилактике.

3. Несбалансированное и безрежимное питание, и, как следствие, формирование проблемы избыточного веса.

4. Недоступность из-за низкого материального положения многих пациентов пожилого возраста использования в начальных стадиях дорогостоящих методов обследования и превентивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

5. Отсутствие должной настороженности у врачебного персонала, при обращении лиц нетрудоспособного возраста с другой патологией, в отношение симптоматики, связанной с патологией костно-мышечной системы (отсутствие ранней диагностики).

6. Несоблюдение больными, страдающими остеоартрозом, рекомендаций по лечению.

7. Гипокинезия, стрессовые ситуации, избыточный вес среди факторов риска заболевания остеоартрозом занимают не менее важное место среди других, что увеличивает частоту рецидивов и уменьшает сроки ремиссии (отсутствие акцентуации внимания больных на эти факторы риска).

При реализации третичной профилактики негативное влияние могут оказать следующие факторы:

1. Отсутствие специально обученных медицинских работников среднего звена по работе с пожилыми пациентами на терапевтических участках.

2. Отсутствие должной социальной (инженерной, проектной и т.д.) составляющей в создании безбарьерной среды обитания для пациентов с остеоартрозом.

3. Неадекватное отношение пожилых лиц с остеоартрозом, имеющих инвалидность по данному заболеванию, к лечебной физкультуре.

4. Отсутствие в деятельности амбулаторно-поликлинического звена стандартизированного медицинского анализа причинно-следственных связей в диапазоне «факторы риска заболевания- инвалидизация».

5. Отсутствие в системе стационарного лечения достаточного количества коек сестринского ухода (постановление правительства РФ от 05.11.19997 г. №1387 «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки»), где пожилые пациенты с остеоартрозом могли бы проходить лечение.

Решение хотя бы части этих вопросов, на фоне роста числа лиц, выходящих за пределы трудоспособного возраста (в 2006 г. — 29,1 млн., прогноз к 2011 г. — 30,9 млн.) в Российской Федерации не только бы систематизировало работу ЛПУ в профилактике, диагностике и лечение остеоартрозом, но и позитивно отразилось бы на качестве жизни пожилых лиц, страдающих этим заболеванием.

Таким образом, программы первичной, вторичной и третичной профилактики для пожилых больных с остеоартрозом требуют совершенствования и научного обоснования.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост числа лиц нетрудоспособного возраста. По прогнозам Федеральной службы государственной статистики численность лиц старше трудоспособного возраста будет возрастать и дальше. Если в 2006 г. количество лиц, находящихся за пределами трудоспособного возраста, составило 29,1 млн, то к 2011 г. этот показатель составит 30,9 млн., к 2016 г. - 33,4 млн., при том, что общая численность населения, как и численность лиц трудоспособного возраста, будет продолжать снижаться [Полякова Т.В., 2003; Рыбаковский Л.Л., 2004].

В условиях экономической нестабильности, слабой социальной поддержки лиц нетрудоспособного возраста на фоне старения населения, несовершенства системы бюджетно-страховой медицины и роста числа платных медицинских услуг вопросы оказания медицинской помощи пожилым людям становятся особенно актуальными.

Большинство пожилых пациентов страдают, в основном, хроническими терапевтическими заболеваниями, что создает высокую потребность этой доли населения в различных видах медицинских услуг. Учитывая это, проблемы оказания медицинской помощи пожилым лицам требуют более углубленного изучения, как в направлении адекватности объема, так и в направлении её качества.

Остеоартроз как дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата и поэтому имеет исключительно большое практическое значение.

Остеоартроз занимает первенствующее положение в ревматологии. На него приходится до 80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней. Распространенность остеоартроза в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,7% и значительно увеличивается по мере старения [Мешков А.П., 2003]. Остеоартрозом болеют 10-12% обследованного населения США и Европы всех возрастных групп. Проблема остеоартроза чрезвычайно актуальна для России. Так, из 11 млн. обращений пациентов в связи с ревматическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 г., по меньшей мере 16% (примерно 1 млн. 800 тыс.) были связаны с остеоартрозом [Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001].

Отдельные случаи остеоартроза встречаются в возрасте 16-25 лет, однако с возрастом частота заболевания увеличивается — у лиц старше 50 лет она составляет 27%, а в возрасте старше 60 лет достигает 97% [Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001].

Женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин. Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза в семьях больных в два раза выше, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза [Whiteneck G., 1994].

Существующие нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению, медико-экономические нормативы бюджетно-страховой медицины не в полной мере решают вопросы качества медицинской помощи пожилым, страдающих длительно протекающей хронической патологией с частыми рецидивами, осложнениями, не учитывают психологические и социальные особенности пожилого человека [Иванов Е.М., Эндакова Э.А., 1996; Ильницкий А.Н., 2003].

Проблема оптимизации медицинской помощи этим пациентам заключается не только в вопросах улучшения качества жизни пожилого населения, но и в рациональном распределении ресурсов здравоохранения, нагрузки на лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников, систематизации лекарственного обеспечения отдельных групп пациентов (Заборовская И.Г., 2003).

Профилактика остеоартроза во многом зависит от своевременного и правильного лечения специфических и неспецифических артритов, раннего определения диагноза, медико-гигиенического обучения. В настоящее время профилактические программы малоэффективны, что доказывается ростом числа заболеваний остеоартрозом, высокой инвалидизацией лиц нетрудоспособного возраста, увеличением числа случаев временной нетрудоспособности у лиц, страдающих остеоартрозом, поздней обращаемостью [Самушия К.А., 1997, 1998; Тябут Т.Д., 2004; То^епэеп Н.8., 1997].

Все вышеизложенное требует более углубленного изучения клинических и организационных аспектов медицинской помощи пожилым лицам, страдающим остеоартрозом, разработки соответствующих программ профилактики, что в конечном итоге улучшит качество жизни пациентов.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка эффективного интегрального комплекса профилактических мероприятий при остеоартрозе у лиц пожилого возраста.

Задачи исследования

1) Дать медицинскую и медико-социальную характеристику пожилым пациентам, страдающим остеоартрозом.

2) Изучить особенности профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах.

3) Изучить особенности медико-образовательной работы с пожилыми пациентами, страдающими остеоартрозом.

4) Определить и классифицировать факторы, достоверно влияющие на эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

5) Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации мероприятий вторичной и третичной профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

Научная новизна работы

С позиций системного подхода к медицинским исследованиям проведено комплексное изучение мероприятий профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста.

Обоснована необходимость интеграции трех составляющих - 1) терапевтического обучения пациентов и модификации образа жизни; 2) диспансерного наблюдения; 3) медицинской реабилитации — в единые комплексные программы профилактики.

Выявлены и классифицированы факторы, определяющие эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста: адекватность терапевтического обучения пациентов, трехэтапность профилактических программ, своевременность выявления заболевания, использование принципа медицинской бригады, полнота обследования пациента.

Разработаны рекомендации по оптимизации комплексной вторичной и третичной профилактики остеоартроза на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют добиться реальной интеграции различных методов профилактики при остеоартрозе в единые эффективные комплексные программы.

Внедрение результатов исследования дает возможность:

- составлять профилактические программы с учетом взаимодействия методов профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах;

- повысить эффективность вторичной и третичной профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста;

- улучшить показатели, характеризующие физическую работоспособность, качество жизни, восстановление сниженных функций у лиц пожилого возраста;

- улучшить показатели течения остеоартроза (снижение количества обострений, временной нетрудоспособности (у работающих пенсионеров), количества обращений за медицинской помощью и др.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана комплексная интегрированная система создания единых эффективных профилактических программ при остеоартрозе у лиц пожилого возраста, включающая клинические и организационные мероприятия вторичной и третичной профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах, терапевтическое обучение пациентов по принципам соответствия, полноты обучения, реальности, индивидуализации, обратной связи, привлечения членов семей, перспективности, помощи в выполнении рекомендаций, а также оценку эффективности профилактики.

2. Выявлены факторы, влияющие на эффективность профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста: 1) факторы, отражающие непосредственно характеристики врача; 2) факторы, отражающие организацию работы медицинской бригады, распределение нагрузки между врачами и пр.; 3) факторы, связанные с работой лечебно-профилактического учреждения в целом; 4) факторы, связанные с клинической и медико-социальной характеристикой пациента.

3. Разработаны клинические программы профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста, предусматривающие интеграцию методов профилактики на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах в единую трехэтапную систему.

4. Предложены критерии качества профилактики остеоартроза у лиц пожилого возраста как для отдельных этапов (поликлинического, стационарного, санаторного), так и для оценки результативности в целом: динамика субъективных ощущений пациента; динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных; динамика основных медико-социальных показателей течения хронической патологии; изменение степени ограничения жизнедеятельности; предотвращение инвалидности или уменьшение ее степени.

Связь с научно-исследовательской работой университета

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет».

Апробация и реализация результатов

Результаты диссертации доложены и обсуждены на конференции «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, ноябрь 2007 г.); 8-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, ноябрь 2007 г.); Российской научно-практической конференции «Высшее сестринское образование в Российской Федерации» (Ульяновск, ноябрь 2007 г.); «Геронтологических чтениях» (Белгород, январь 2008 г.).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г. Белгорода и Белгородской области; используются в научной и педагогической деятельности Белгородского и Полоцкого государственных университетов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований, 1 статья в сборнике, 7 тезисов докладов, 1 научно-методическая брошюра.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 170 страницах и содержит 8 таблиц, 6 рисунков. Список литературы включает 274 источника, из них - 119 отечественных и 155 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В современной клинической практике наблюдается недостаточная эффективность диспансерного наблюдения, низкий уровень терапевтического обучения и недостаточное использование возможностей клинических реабилитационно-профилактических мероприятий у больных остеоартрозом пожилого возраста. С одной стороны, это обусловлено недостаточным уровнем медицинской грамотности и активности пациентов, с другой — отсутствием восприятия специалистами лечебно-профилактических учреждений проблемы остеоартроза как значимой медико-социальной проблемы.

2. В целом, на результат динамического наблюдения за пожилыми пациентами, страдающими остеоартрозом, влияют факторы, которые можно объединить в четыре группы: факторы, связанные с деятельностью врача-терапевта; факторы, связанные с организацией работы медицинской бригады; факторы, связанные с работой лечебно-профилактического учреждения в целом; факторы, связанные с клинической и медико-социальной характеристикой пациента.

3. Критериями оценки профилактических программ для пожилых пациентов, страдающих остеоартрозом, могут служить: критерии адекватности первичной тактики динамического наблюдения, терапевтического обучения, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, а также создание в учреждении безбарьерной среды для больных с остеоартрозом.

4. Создание единой интегрированной системы трехэтапной профилактики инвалидности при остеоартрозе у пожилых больных позволяет ликвидировать следующие проблемы: подмену понятий этапного лечения и реабилитационно-профилактических программ, отсутствие организационных механизмов реализации этапности и преемственности при проведении профилактических мероприятий, отсутствие учета физиологических и психологических особенностей при использовании методов профилактики инвалидности и отдельных клинических методик у пациентов пожилого возраста.

5. Основой программ по профилактике остеоартроза у лиц пожилого возраста является терапевтическое обучение, модификация образа жизни, разгрузка пораженных суставов и кинезотерапия; при обострении заболевания равное значение с разгрузкой пораженных суставов и кинезотерапией имеют медикаментозные методы.

6. Количественное и качественное содержание профилактических мероприятий при остеоартрозе у лиц пожилого возраста подчинено следующим принципам: 1) принцип этапности: в поликлинике проводятся перманентные в ходе долговременного динамического наблюдения базисные профилактические мероприятия (базисный этап); в стационаре мероприятия направлены на восстановление нарушенного в случае обострения заболевания уровня физической работоспособности и качества жизни I поддерживающий этап); в санатории осуществляется консолидация ремиссии и укрепление неспецифической резистентности организма (консолидирующий этап); 2) принцип обязательности терапевтического обучения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтическое обучение пожилых пациентов с остеоартрозом наиболее эффективно возможно проводить силами среднего медицинского персонала участковой терапевтической службы под руководством участкового врача-терапевта.

2. Клинические реабилитационно-профилактические программы для пожилых больных с остеоартрозом с первым и вторым функциональным классом целесообразно формировать с позиций трехэтапности: «поликлиника - стационар - санаторий». Для ведения пожилых больных с первым и вторым реабилитационным функциональным классом рекомендуется составлять не одно-, а трехэтапные индивидуальные программы профилактики инвалидности.

3. При оценке качества профилактических программ при остеоартрозе у пожилых пациентов можно использовать следующие критерии: критерии адекватности первичной тактики динамического наблюдения, терапевтического обучения, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, а также создание в учреждении безбарьерной среды для больных с остеоартрозом.

4. Эффективность мероприятий на поликлиническом этапе целесообразно определять на основе динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний: количество обострений; количество случаев и дней временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров; количество обращений и посещений на одно обращение и др. на протяжении одного года до и после реализации профилактических программ; динамика показателя инвалидизации.

5. Эффективность в стационаре мы предлагаем определять по следующим критериям: динамика субъективных ощущений пациента

1 I жалоб); динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных, при этом сопоставляются конкретные цифровые результаты инструментальных и лабораторных методов исследований; изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение мобильности, трудоспособности; предотвращение инвалидности; определение инвалидности, но меньшей группы, чем прогнозировалось до применения программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).

6. Для оценки эффективности санаторного этапа целесообразно использовать три методики - определение динамики субъективных ощущений больного, сопоставление с объективными параметрами исходного состояния, сравнение достигнутого результата с прогнозируемым.

7. Для оценки эффективности комплексных интегрированных профилактических программ в целом у пожилых больных с остеоартрозом удобно использовать следующие показатели: динамика субъективных ощущений пациента (жалоб); динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных, при этом необходимо сопоставлять конкретные цифровые данные инструментальных и лабораторных методов исследований; динамика основных медико-социальных показателей течения хронической патологии (количество обострений, показатели временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров и др.); изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности; предотвращение инвалидности; определение инвалидности, но меньшей группы, чем прогнозировалось до реализации программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).