Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность нейросенсорной тугоухости у детей Челябинской обл. Основные направления профилактики, абилитации и реабилитации в условиях специального коррекционного образовательного учреждения

На правах рукописи

ЧЕРНЫШ Наталья Николаевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

ПРОФИЛАКТИКИ, АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ

СПЕЦИАЛЬНОГО КОРРЕКЦИОННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ

14.00.09 - педиатрия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» на кафедре детских болезней № 3 и ЛОР-болезней.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Узунова Анна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Кофаиов Роберт Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаков Ярослав Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Глеб Михайлович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский

университет

Защита состоится Ссс-<з'~-4 2004 г._часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская

государственная медицинская академия МЗ РФ», 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Автореферат разослан «25»мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема хронической нейросенсорной тугоухости и глухоты (ХНСТ) у детей постоянно, находится в центре внимания исследователей." Это объясняется тем, что число детей с тугоухостью и глухотой не снижается, а многие факторы воздействия на орган слуха растущего организма ребенка приобретают в современных условиях все большее значение. Согласно выборочной статистике, а также приблизительным расчетам ВОЗ, в России более 1 млн. детей и подростков с нарушением слуха, причем к. 20201 году ожидается увеличение численности населения, с социально значимыми дефектами слуха более чем на.30% (Г.А. Таварткиладзе исоавт. 2001, М.Е. Загорянская, 2003).

Между тем, определение распространенности заболевания в детской популяции, выявление неблагоприятных- факторов,, наиболее- часто приводящих к рождению детей с тугоухостью - или способных вызвать снижение слуха, особенно в раннем возрасте, позволяют провести эффективные профилактические мероприятия для предотвращения данной патологии.

Кроме того, применяемый современный- наиболее эффективный хирургический метод реабилитации тугоухости . и глухоты, а именно кохлеарная имплантация, не способен решить проблему, так как из 250 млн. человек в мире с нарушениями слуха вживленные кохлеарные протезы используют немногим более 50 тысяч человек (М.Е. Загорянская,, 2003, Т.Д. Шамаржинова, 2004).

Имеющаяся консервативная комплексная терапия нарушений слуха также не является оптимальным средством решения данной проблемы (Я. Кубичкова и соавт., 1988). Высокая стоимость и недостаточная эффективность лекарственной, терапии ХНСТ, особенно у детей, предопределяет поиск немедикаментозных способов лечения, разработку новых подходов к социальной адаптации детей с потерей слуха.

«Глухой, ребенок» - это, не только медицинская, но и-социальная проблема воспитания, образования и адаптации пациента в - сложных современных условиях. Снижение слуха в возрасте до 2-х лет часто приводит к задержке не только речевого развития, но и оказывает неблагоприятное воздействие на интеллектуальное и, психомоторное развитие., ребенка, что затрудняет его общение с окружающими и изолирует от общества.

Успешность реабилитации слабослышащего или глухого ребенка зависит не только от характера и степени поражения слухового анализатора, но и от состояния высших психических функций, окружающей ребенка- речевой среды, особенностей реабилитационного процесса.

Сложность и отсутствие завершенности системы реабилитации и абилитации детей со сниженным слухом в современных условиях дефицита средств приводит к необходимости ее совершенствования и развития.

Целью нашей работы: на основании анализа распространенности и структуры причин развития тугоухости у детей Челябинской области разработать основные направления профилактики, оценить эффективность аудио-визуального воздействия в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую и основные психические функции в процессе абилитации и реабилитации слабослышащих и глухих детей в условиях специального' коррекционного образовательного учреждения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить структуру причин развития тугоухости у детей Челябинской области при проведении анализа отчетной документации Детского сурдологического центра.

2. Выявить поэтапную динамику структуры причин развития тугоухости у детей Челябинской области с 1997 по 2002 годы.

3. Определить степень поражения органа слуха у детей, обучающихся в Центре абилитации детей со сниженным слухом и Муниципальном специальном коррекционном общеобразовательном учреждении для слабослышащих.

4. Выявить особенности психо-мнестического процесса у детей со слуховой депривацией и оценить зависимость психо-мнестического процесса от динамики слуховой функции у слабослышащих и глухих детей.

5. Определить эффективность комплексного аудио-визуального воздействия на слуховую и основные психические функции слабослышащих и глухих детей в процессе абилитации и интеграции их в слуховую среду.

Научная новизна исследования. Определена структура причин тугоухости у детей Челябинской области, среди которых основными являются хронический гнойный и экссудативный средний отит, осложнения беременности и родов, недоношенность плода, наследственные заболевания, сопровождающиеся поражением слухового анализатора, последствия воспалительных заболеваний мозговых оболочек.

При оценке поэтапной динамики структуры причин тугоухости у детей Челябинской области в ней выявлено нарастание доли патологии среднего уха, а также осложнений' беременности, в частности хронической фетопла-центарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Доказана зависимость нарушения - мыслительной функции у детей со сниженным слухом от степени потери слуха.

Впервые определена тесная корреляционная зависимость положительной динамики основных психологических функций от степени сохранности остаточного слуха на фоне комплексной терапии ХНСТ.

Выявлено улучшение слуховой функции под влиянием терапии, включающей аудио-визуальное воздействие в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования статистически обоснованные данные о характере преобладающих причин, вызвавших развитие тугоухости и глухоты у детей Челябинской области, в частности хронический гнойный и экссудативный средний отит, осложнения беременности и родов, недоношенность, наследственные заболевания, сопровождающиеся поражением слухового анализатора, последствия воспалительных заболеваний мозговых оболочек, предопределяют основные направления совершенствования системы профилактики развития тугоухости и глухоты у детей региона. Поскольку наследственные факторы не имеют динамики нарастания в структуре причин сенсоневральной тугоухости, а контролируемые причины приобретают все большее значение, то оптимальные организационные мероприятия позволят значительно снизить количество детей, страдающих данным недугом. Наличие положительной динамики слуховой функции у детей при использовании неинвазивной методики аудио-визуальной стимуляции в сочетании с микроволновой Mai ниторезонансной терапией с наилучшими результатами именно в тех случаях, когда снижение слуховой функции было обусловлено наиболее частыми управляемыми причинами, способствует улучшению и ускорению процессов абилитации и реабилитации детей с потерей слуха.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структура причин нарушения слуха у детей Челябинской области крайне разнообразна с преобладанием в ней хронического гнойного и экссудативного среднего отита, осложнений беременности и родов, наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением слухового анализатора, недоношенности II степени, последствий перенесенного менингита в раннем периоде детства.

2. При оценке поэтапной динамики структуры причин, обусловивших развитие тугоухости у детей Челябинской области с 1998 по 2002 юды, определяется нарастание доли патологии среднего уха, а также различных проявлений осложненного течения беременности, а именно хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

3. Аудио-визуальное воздействие в сочетании с ММРТ способствует улучшению слуховой и основных психических функций у детей с ХНСТ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров, а также для студентов ЧГМА на кафедрах оториноларингологии и педиатрии №3. Комплексное лечение ХНСТ с использованием аудио-визуальной стимуляции, в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией внедрено в лечебно-реабилитационный процесс Центра абилитации детей со сниженным слухом, Муниципального специального коррекционного общеобразовательного учреждения №12.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации обсуждены на III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2002), на заседании Челябинского областного- научного медицинского общества оториноларингологов (Челябинск, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции по реабилитации детей с патологией слуха (Центр абилитации детей со сниженным слухом (Челябинск, 2001).

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах

машинописного текста, содержит 1 рисунок, 31 таблицу, 6 диаграмм, 15 графиков и I схему. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 242 источников, в том числе 148 отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе представлены данные наблюдения за детьми дошкольного и школьного возраста, обучавшихся- в Муниципальном специальном коррекционном общеобразовательном учреждении №12, Центре абилитации детей со сниженным слухом и воспитанников ЦАДСС, продолжавших образование в массовых школах № 3 и № 6 по общей программе. Все дети имели 2-4 степень тугоухости. или глухоту, преимущественно, врожденного характера или приобретенную долингвально.

Исследование проводилось с 1998 по 2002 год на базе Центра абилитации детей со сниженным слухом, Нейрофизиологической лаборатории городского детского неврологического центра, Детского - городского сурдологического центра.

Всего под наблюдением находилось 134 ребенка, из них в возрасте 3-6 лет -57 (42,86 %) детей, в возрасте 6-12 лет - 77 (57,14 %) детей. Мальчики составляли 48,51 %, а девочки - 51,49 % от всего наблюдаемого контингента детей.

Все дети были осмотрены сурдологом, оториноларингологом, педиатром, невропатологом, окулистом, психиатром, сурдопедагогом, другими специалистами по показаниям.

Исследование включало сбор и анализ анамнестических данных о родственниках пациента, анте-, интра- и постнатальном периоде жизни; клиническое обследование (лор-осмотр, акуметрическое, камертоналъное обследование, сурдопедагогическое обследование), инструментальные методы (игровая аудиометрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия).

Исследование слуховой функции осуществлялось вне острых респираторных инфекций, обострений хронических заболеваний, рецидивов экссудативного среднего отита.

В качестве скрининговой методики использовалось определение восприятия и разборчивости шепотной и разговорной речи, которое проводилось по общепринятым методикам. В частности, у говорящих детей это осуществлялось с помощью знакомых ребенку слов и таблиц, разработанных Теткиным, Л.В. Нейманом (Т. Быстшановска, 1965), A.M. Ошерович (А.П. Велицкий, 1972), а также комплекса тестов Эвинга (С.Кмита, 1971).

У неговорящих детей исследование шепотной и разговорной речи проводилось при участии - сурдопедагога путем выработки навыка реагирования на разговорную (шепотную) речь.

Камертональные пробы Ринне, Левиса-Федеричи, Желле, Вебера были проведены детям старше 6 лет при достаточно сохранном интеллекте согласно стандартам (С. Кмита, 1971, Б.В. Шеврыгин, 1989).

Аудиологическое исследование проводилось с учетом возрастных особенностей детей на аудиометре «Medimat 622»-«Medscn Electronics» (Дания). Для детей дошкольного возраста тональная аудиограмма строилась с помощью игровой методики с использованием набора игрушек через выработку условною рефлекса на звук (С. Кмита, 1971). У детей старше 6 лет исследование слуха проводилось методом тональной пороговой аудиометрии по аналогии с данным исследованием у взрослых. Маскировка применялась при наличии слуховой асимметрии. Результаты аудиометрии регистрировались на аудиограмме и оценивались в соответствии с Международной классификацией степени тугоухости (1988).

У старших детей со второй и третьей степенью тугоухости были проведены надпороювые пробы, исследован динамический диапазон (МА-31, Германия).

Импедансометрия включала тимпапометрию и акустическую рефлексометрию (Анализатор среднего уха «Zodiac 901»-«Medsen Electronics», Дания). Тимпанометрия проводилась по общепринятой методике и позволяла судить об особенностях состояния среднего уха и слуховой трубы.

Полученные данные оценивались в соответствии с классификацией J. Jerger (Д.И. Тарасов, 1988). Акустическая рефлексометрия позволяла оценить изменение податливости звукопроводящей системы, степень сохранности слуховой системы до оливо-кохлеарного комплекса, косвенно судить о степени тугоухости, оценивать состояние ретрокохлеарных отделов по тесту распада акустического рефлекса.

По показаниям детям до 3-х лет проводилось исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов для уточнения степени поражения слухового анализатора.

Для характеристики состояния ЦНС использовались данные неврологического статуса обследуемых больных, а также данные ЭЭГ, РЭГ и ЭХОЭГ, проводимых по классическим методикам в условиях Нейрофизиологической лаборатории Челябинского городского детского неврологического центра (зав. центром, канд. мед. наук Н.Г. Гобец).

Нами проводился анализ познавательной психологической системы ребенка как проявления вторичного дефекта, сформировавшегося в результате слуховой депривации. Состояние и динамика на фоне лечения основных психических функций (внимание, память, мышление) было исследовано в их связи с состоянием и динамикой слуховой функции. Кроме комплексного медицинского обследования с детьми двух параллелей классов было проведено психологическое тестирование в динамике.

Для оценки функции внимания детей нами была использована «Корректурная проба» в буквенной форме.

Ребенку предлагали за 2 минуты из 360 знаков вычеркнуть букву «н» или другую букву, оценивалось в балльной системе количество просмотренных букв, количество правильно вычеркнутых букв, точность выполнения задания, продуктивность и устойчивость внимания, максимальная оценка - 19 баллов.

Словесно-логическая оперативная память наиболее тесно связана со слуховой функцией и играет важную роль в реабилитационном процессе, в связи с чем использованный нами мнестический тест заключался в предъявлении- 10 слов в письменном виде. Время' экспозиции каждого элемента - 2 секунды, а интервал между экспозициями - 1 секунда. Затем подсчитывалось количество правильно воспроизведенных элементов, ошибочно воспроизведенных элементов и пропущенных элементов. Результат вычислялся в баллах, максимальная оценка — 19 (Рогов Е.И., 2002).

Для оценки мыслительной функции был использован тест умственного развития (ШТУР), разработанный Научно-исследовательским - институтом общей и педагогической психологии АПН СССР (Школьный тест умственного развития: Методические рекомендации по работе с тестом. М., 1987).

Определялись: «осведомленность» (2 субтеста), «аналогия», «обобщение», «классификации», «числовые ряды».

В начале и в конце учебного года использовались тесты одинаковой сложности для сопоставимости результатов, ребенок отвечал на 8 вопросов за 5 минут. Оценивалось в баллах количество правильных ответов и время, затраченное на выполнение задания.

В комплексе реабилитационных мероприятий нами был использован мультимедийный аудио-визуальный компьютерный комплекс (ММРТ), разработанный С.Н. Даровских и соавт. (1991г.). Данное устройство излучает пульсирующие частотно-модулированные потоки электромагнитной энергии в диапазоне 4,1-4,3 ГГц с плотностью потока, не превышающей 100 мкВт/см2. Временные характеристики указанных потоков энергии, закон их распределения соответствуют аналогичным геомагнитным процессам в природе, а частотные определяются текущими значениями вариации магнитной индукции (до 1000нТл) при них. По своим спектральным характеристикам сигнал, используемый для модуляции

сверхвысокочастотного колебания, адекватен характеру изменений интенсивности спектра биоэлектрической активности коры головного мозга человека. Его амплитудный спектр лежит в диапазоне частот 0,4-100 Гц.

Использование мультимедийного аудиовизуального компьютерного комплекса позволяет оказывать корригирующее действие на механизмы нейрогуморальной регуляции посредством комбинированной стимуляции электро-, фото-, механо-, слуховых рецепторов, непосредственного влияния на межнейрональные взаимодействия в ЦНС. Визуальная и звуковая составляющие модулированы синхронно электромагнитной по амплитуде и частоте.

Основанием для применения аппарата у детей явилось решение заседания комиссии Комитета по новой медицинской технике Минздрава СССР (протокол №8 от 22.11.91), Аппарат соответствует требованиям международной электротехнической комиссии; по электробезопасности — класс 1 тип В, по электромагнитному излучению - значительно ниже порога чувствительности кожного покрова человека (« 10мВт/см2). Приоритет аппарата подтвержден патентным ведомством Российской Федерации по заявке №50044 38/15 от 17.10.91, авторским свидетельством №1831343 и Европатентом, включающим 17 стран по заявке №92117770.5 от 18.10.92г.

Ребенок со стереонаушниками размещался перед экраном монитора в удобной позе, электромагнитный излучатель фиксировался в затылочной области, процедура длительностью 5 минут воспринималась ребенком как компьютерная игра, вызывала интерес и положительные эмоции, что особенно важно в работе с детьми. Курс воздействия состоял из 10 процедур по 5 минут ежедневно, каждый ребенок получил два курса (осенью и весной).

83 детям в комплексе физиотерапевтических мероприятий была проведена ММР-терапия, 51 ребенок (контрольная группа) со сходной

структурой дефекта такое же количество времени в тех же условиях играли в компьютерные игры.

До и после процедуры оценивалось общее состояние, ЧСС, АД, ЧДД. Аудиологическое и психологическое исследование произведено до лечения и после курса терапии в конце учебного года.

В течение года все дети получали лечебное питание, кислородный коктейль, витаминотерапию, курсы локального и местного массажа, занимались ЛФК.

Лечение сопутствующей патологии проводилось соответствующими специалистами по показаниям.

Кроме того, всем детям при установлении степени тугоухости производилась электроакустическая коррекция с аудиологическим контролем в начале и в конце учебного года и по показаниям при изменении слуха.

Полученные данные обработаны параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики специализированной компьютерной программы Primer of Biostatistics. Version 4.03 by Stenton A. Glantz (Москва, Практика, 1998).

Использовались методы статистического описания, переменных, корреляционного анализа. Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стьюдента. (достоверным считали отличие при р<0,05). Тесноту связи измеряли посредством коэффициента Спирмена и Пирсона при р<0,05, считая связь тесной при его величине, находящейся в пределах 0,4-0,6 (Г.Л. Громыко, 1976, С. Гланц, 2000).

Результаты исследования и их обсуждение.

Для выявления направлений профилактических и реабилитационных мероприятий нами проанализированы причины развития тугоухости у 4,65 тыс. детей Челябинской области в динамике, используя данные анамнеза заболевания детей, состоящих на диспансерном учете у сурдолога (истории развития ребенка - форма №112), годовых отчетов детской сурдологической службы Челябинской области за последние пять лет (1997-2002гг.) и анкетирования родителей.

В течение исследуемого периода количество детей, состоящих на диспансерном учете в сурдологическом центре, увеличилось в 1,8 раза (от 2557 до 4652 человек). Причем число детей с патологией среднего уха увеличилось от 1191 до 2752 человек (в 2,3 раза), тогда как число детей с поражением звуковоспринимающего аппарата возросло от 1366 до 1900 человек (в 1,4 раза).

Увеличилось количество детей с 4 степенью тугоухости и глухотой в 1,5 раза (от 848 до 1299). При этом в продолжение исследуемого периода увеличилась доля тяжелых форм поражения органа слуха (3-4 ст.), обусловленная заболеваниями среднего уха (р<0,05).

Таким образом, управляемая причина развития тугоухости, а именно хронический гнойный и экссудативный средний отиты, выявлена в 59,2% случаев, что определяет возможность значительного снижения числа тугоухих и глухих детей. Причинные факторы, воздействующие на уровне внутреннего уха, были выявлены соответственно в 40,8% случаев.

Структура ХНСТ детей (Загоряиская М.Е. и др., 1998), состоящих на учете в Детском сурдологическом центре с 1997 по 2001 годы, относительно причинного фактора отражена в таблице 1.

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что кроме хронического гнойного и экссудативного среднего отита ведущими причинами нарушения слуха у детей Челябинской области являются патология беременности (43,1 % от ХНСТ, 17,6 % от всех случаев тугоухости) и родов (14,1 % от ХНСТ, 5,7 % от всех случаев тугоухости), наследственные заболевания, сопровождающиеся поражением слухового анализатора (9,3 % от ХНСТ, 3,9 % от всех случаев тугоухости), недоношенность плода (9,5 % от ХНСТ, 3,8 % от всех случаев тугоухости), эпидемический менингит (4 % от ХНСТ, 1,6% от всех случаев тугоухости), а также последствия черепно-мозговой травмы (1,8 % от нейросенсорной тугоухости, 0,7 % от всех случаев тугоухости).

Необходимо отметить, что число случаев тугоухости неясной этиологии остается значительным, несмотря на достоверное уменьшение их доли на 8,5 % в структуре ХНСТ.

Полученные данные анамнеза жизни детей наблюдаемой группы свидетельствуют о крайне неблагоприятном течении антенатального периода. Только 76,1% детей родились доношенными, в 23,9% случаев зарегистрированы преждевременные роды. В 64,2 % случаев была выявлена патология беременности, в частности хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Инфекционные болезни матери во время беременности были отмечены в 23,1 % случаев.

Интранатальный период оказался отягощенным у 38,1 % детей.

Большое число наблюдаемых детей родилось в состоянии асфиксии (13,4%) с оценкой по шкале Апгар 7-6, 5-4 балла, что требовало у ряда пациентов проведения реанимационных мероприятий, являющихся также фактором риска возникновения патологии центральной нервной системы и органа слуха. Указание на внутричерепную травму во время родов имелось в анамнезе у 5,2 % детей. Гемолитическая болезнь новорожденных отмечена у 3,7 % детей.

Таблица 1

Число детей, состоящих на учете в Детском сурдологическом центре, по поводу ХНСТ с учетом причинного фактора с 1997 по 2001 годы_

Этиологический фактор Годы исследования

и/и 1997 1999 2001

1. Наследственные заболевания, 177(13%) 179(10,7%) 184(9,74%)*

сопровождающиеся поражени- 12,1-13,9% 9,9-11,5% 9,04-10,44%

ем слухового анализатора

2. Патология беременности 346(25,3%) 24,1-26,5% 627(36,8%)* 35,6-38,0% 818(43,1%)* 42,0-44,2%

3. Инфекционные болезни матери во время беременности 11(0,82%) 0,62-1,02% 10(0,59%) 0,39-0,79% 10(0,53%) 0,33-0,73%

4. Недоношенность плода 139(10,2%) 9,4-11,0% 173(10,3%) 9,6-11,0% 180(9,5%) 8,8-10,2%

5. Патология родов 242(17,7%) 16,7-18,7% 264(15,7%) 14,8-16,6% 267(14,1%)* 13,3-14,9%

6. Внутричерепная травма во время родов 0 0 0

7. Асфиксия в родах 10(0,73%) 0,53-0,93% 8(0,48%) 0,28-0,68% 8(0,42%) 0,32-0,52%

8. Детские инфекционные болезни 0 0 0

9. Грипп 0 0 0

10. Гемолитическая болезнь новорожденных 7(0,52%) 0,32-072% 11(0,65%)* 0,45-0,85% 11(0,59%) 0,39-0,79%

11. Резус-конфликт 0 0 0

12. Эпидемический менингит 64(4,68%) 4,08-5,28% 71(4,26%) 3,76476% 76(4%) 3,6-4,4%

13. Препараты с ототоксическим 1(0,07%) 1(0,06%) 1(0,05%)

действием 0-0,17% 0-0,16% 0-15%

14. Черепно-мозговая травма 31(2,27%) 1,87-3,07% 31(1,83%) 1,53-2,13% 34(1,79%) 1,49-2,09%

15. Прочие причины 0 0 1(0,05%) 0-0,15%

16. Неясная этиология 338(24,8%) 23,6-26,0% 304(18,1%)* 17,2-19,0% 310(16,3%)* 15,5-17,1%

17. Всего 1366(100% ) 1679(100%) 1900(100%)

* статистически значимо (г-критерий с поправкой на эффект множественных сравнений), данные 1997 года служили контрольным измерением, а также определен доверительный интервал доли.

Таким образом, у всех детей с ХНСТ имелись в той или иной степени нарушения антенатального, интранатального и неонаталыюго периодов, что сформировало сложный комплекс перинатальной патологии ЦНС, проявившейся энцефалопатией преимущественно ишемически-гипоксического генеза. Наиболее часто встречались следующие синдромы: гипертензионно-гидроцефальный синдром - 17,2 % случаев (23 ребенка), синдром возбуждения - 17,2 % случаев (23 ребенка), синдром вегетативно-висцеральных дисфункций - 6,7 % случаев (9 детей), судорожный синдром - 3,0 % случаев (4 ребенка), синдром угнетения - 6,7 % случаев (9 детей).

На фоне лечения к 5-6 годам в значительном числе случаев компенсаторные процессы приводили к регрессу симптоматики, однако, у многих детей патология ЦНС оставалась ведущей.

Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у детей исследуемой группы выявлялись в виде астсноневротического синдрома в 17,9 % случаев (24 ребенка), гииертен-зионного синдрома - 17,2 % случаев (23 ребенка), очаговой микросимптоматики - 12,6 % случаев (17 детей), пирамидной недостаточности 3,0 % случаев (4 ребенка). Эписиндром наблюдался в 3,0 % случаев (4 ребенка), ДЦП выявлен у 3 детей (2,2 %). Явления минимальной мозговой дисфункции были у 53 детей (39,6 %). Вегето-сосудистая дистония была отмечена у 9 детей (6,7%), у 7 (5,2%) из них - по гипотоническому типу, у 2 (1,5%) - по гипертоническому типу. У многих детей мы наблюдали быструю утомляемость, сниженную работоспособность, нарушения сна, метеолабильность.

У всех детей на ЭЭГ регистрировались диффузные изменения биоэлектрической активности голоного мозга: легкой степени — 6% случаев, грубые изменения органического типа — 29,4% случаев, у 91,2% из них выявлена дисфункция срединных структур. 14,7% детей имеют на ЭЭГ замедление формирования основного возрастного ритма. Кроме того, признаки эпилептической активности наблюдались у 4 детей.

У подавляющего большинства обнаружены изменения на РЭГ: признаки гиповолемии — 11,8% случаев, в 5,9% случаев наблюдалась гиперволемия. Ангиодистония была зарегистрирована в 70,6 % случаев, в 50 % случаев встречалось повышение тонуса преимущественно сосудов малого и среднего калибра, затруднение венозного оттока было отмечено в половине случаев. Таким образом, при объективной диагностике нарушений со стороны ЦНС выявлены не только отклонения от возрастной нормы, но и патологические изменения органического характера.

Практически все дети имели измененный преморбидный фон. Многие (91,79%) - сложный дефект, сочетающий патологию различных органов и систем

Врожденные- дефекты развития имели 11 детей (8,2%). Двое имели наследственные синдромы: Рассела-Сильвера и Ваарденбурга. У 7 (5,2%) детей отмечены болезни обмена (сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести у 3 детей (2,2%), ожирение - у 4 детей (3,0%). Двое детей (1,5%) страдали гипохромной анемией. Патологию желудочно-кишечной системы имели 14 человек (10,4%). Бронхиальная астма была диагностирована у 5 пациентов (3,7%),. у 7 (5,2%) - атопический дерматит, у 5 (3,7%) -медикаментозная и пищевая аллергия. Нарушения осанки имели 54 ребенка (40,3%), сколиоз 1-2 степени был зарегистрирован в 48 (35,8%) случаях.

У 36 (26,9%) детей были выявлены офтальмологические заболевания: астигматизм - у 7 (5,2%) детей, гиперметропия - у 20 детей (14,9%), миопия -у 8 детей (6,0%), амблиопия - у 2 (1,5%), сходящееся косоглазие - у 7 детей (5,2%), птоз - у одного ребенка.

Все дети имели 2-4 степень тугоухости или глухоту, преимущественно, врожденного характера или приобретенную в долингвальный период.

При- первичном акуметрическом обследовании, производившемся совместно с сурдопедагогом, исследовались пороги восприятия и различения речи. В результате исследования выявлено, что 66 (49,3%) ребенка, то есть половина обследуемых нами детей воспринимали-только крик около ушной раковины, не разбирая произносимых слов. Каждый третий ребенок (40 пациента, 29,9%) понимал слова при предъявлении их с помощью крика возле самой ушной раковины. Различить слова разговорной громкости на расстоянии 1-3 метров могли лишь 9 детей (6,7%). Еще 19 детей (14,2%) могли разобрать слова разговорной громкости, произнесенные около ушной раковины: У основной массы детей (79,1%) разборчивость речи разговорной громкости отсутствовала. Различать шепотную речь на одно или оба уха могли лишь единицы из числа детей, имеющих умеренную степень тугоухости.

Таким образом, данные акуметрического исследования свидетельствуют о том, что 93,3% детей всей группы не могли различать речь на расстоянии одного метра и более, что является необходимым условием для обучения и самостоятельного пополнения словарного запаса. У детей с умеренной степенью тугоухости порог восприятия разговорной речи в 1,5 раза, а порог восприятия шепотной речи в 6 раз превышал порог его различения. У детей, воспринимающих только разговорную речь, эти цифры при исследовании крика.и разговорной речи были равны 3,3, разборчивость звука шепотной громкости у них отсутствовала, то есть порог восприятия речи значительно превышал порог ее разборчивости. Этот факт косвенно свидетельствует о нейросенсорном характере слухового дефекта.

Исследование слуха с помощью камертонов произведено нами у 28 детей старше 6 лет со второй и третьей степенью тугоухости и сохранным интеллектом. Положительные результаты проведения проб Ринне, Бинга, Левиса-Федеричи, Желле, в 94,6-96,4% случаях свидетельствовали о

нейросенсорном характере тугоухости. Достаточно высокий процент сомнительных результатов исследования (3,6-5,4%) объясняется сложностью использования камертональных проб в детской практике. В принципиально отличной от названных выше пробе Всбсра отсутствие латерализации звука или латерализация в лучше слышащее ухо нами были получены, в 96,4%. Данный результат говорит о нейроссисорном характере дефекта на периферическом уровне. Сомнительный результат данной пробы, а также симптом латерализации зарегистрированы у двоих детей с различием уровня потери слуха между ушами на 15-20 дБ.

На основании тональной аудиограммы пациенты были распределены по степени потери слуха в группы согласно Международной классификации (1988). Дети, имеющие 2 степень тугоухости («=9), воспринимали звуки при воздушной проводимости на уровне 48-49 дБ, при этом различие между ушами в среднем не превышало 1 дБ. Порог восприятия тонов при костной проводимости у детей данной группы был ниже на 4 дБ и регистрировался на уровне 44-45 дБ, различие между ушами в среднем составило 1 дБ,

В группе детей с третьей степенью тугоухости («=19) средняя потеря слуха по воздушной проводимости составила 63-66 дБ, различия между ушами — 3 дБ. Пороги восприятия топов при костном проведении-были на 5-6 дБ ниже, а различия между ушами составило 1,6 дБ. Однако у троих детей различия между ушами лри воздушной проводимости были порядка 20 дБ,.а при исследовании с помощью костных телефонов были на уровне 10-15 дБ. Во всех случаях это были варианты перцептивной тугоухости при интактном среднем ухе. У детей с четвертой степенью тугоухости (и=40) пороги по воздушной проводимости были на уровне 81-82,6 дБ, различие между ушами в среднем составило 1,55 дБ. Порог восприятия тонов при костной проводимости у детей с 4 степенью тугоухости на тоны с частотой 250-500 Гц были на уровне 50-70 дБ, а далее у большей части детей кривые костной проводимости обрывались, что не позволило проанализировать этот критерий также и у глухих детей. Тоны речевых частот глухие дети («=66) воспринимали на уровне 101,1-101,3 дБ, различие между ушами в среднем было близким к нулю.

Преобладающее большинство аудиограмм имело полого нисходящий вид, причем кривая костной проводимости повторяла кривую - воздушной проводимости у детей со второй и третьей степенью тугоухости или сохранялась только в низкочастотном диапазоне, обрываясь на 1000 Гц у детей со значительной потерей слуха. В этом случае она, скорее всего, отражает восприятие вибрации, а не звука. Корытообразный и горизонтальный тип кривых мы наблюдали в части случаев с наследственной тугоухостью и при тугоухости, развившейся в результате внутриутробно перенесенной инфекции (краснухи). Вышеперечисленные особенности аудиометрических кривых характерны для перцептивного характера слухового дефекта. Кроме

того, необходимо отметить, что пациентов с умеренной тугоухостью было только 9 человек, основной же контингент обследуемых составили дети с тяжелым дефектом органа слуха (93,3%).

У всех обследованных 20 детей со второй и третьей степенью тугоухости и сохранным интеллектом имелось сужение динамического диапазона за счет повышения порога восприятия чистых тонов.

В тестах Люшера и минимальных приращений громкости были получены подобные результаты, то есть положительный результат теста зарегистрирован в 30% и 25% случаев соответственно. Отрицательный результат получен в 40% и в 30% случаев.

При проведении шумовой аудиометрии по Лангенбеку положительный результат пробы был зарегистрирован у 45% детей, в 25% случаев результат был отрицательным, в 30% - сомнительным. В группе детей со 2 степенью тугоухости сомнительных случаев было в 1,5 раза меньше, чем в группе детей с 3 степенью тугоухости. Таким образом, чем выше, степень тугоухости, тем менее достоверные данные мы получили в исследуемой группе.

Полученные нами противоречивые результаты при проведении надпороговой аудиометрии, свидетельствуют о возможном поражении слухового анализатора на всем его протяжении.

Восходящее поражение было обусловлено слуховой депривацией за счет отсутствия слуховых импульсов с периферии, которые в норме анализируют центральные структуры. Нисходящее поражение развивается за счет отсутствия или нарушения анализа поступающих, стимулов и нисходящих трофических влияний со стороны слуховой зоны коры.

Регистрация акустического рефлекса и тимпаномстрическое исследование было проведено всем детям. Интенсивность стимула акустического рефлекса над уровнем порога восприятия тонального звука у детей со второй и третьей степенью тугоухости незначительно превышал пороговый уровень. У детей с четвертой степенью тугоухости и глухотой не был зарегистрирован акустический рефлекс или он был извращен. Этот факт косвенно свидетельствует о центральном уровне поражения или о вовлечении в патологический процесс центральных и периферических структур слухового анализатора.

Нормальная тимпанометрическая кривая типа А (по J Jerger, 1970) была зарегистрирована в 96,6% случаев. Тимпанограмма типа С выявлена у одного ребенка, страдающего экссудативным средним отитом, у которого в периоде ремиссии сохранялось небольшое отрицательное давление в барабанной полости до -40 дПа, характеризующее дисфункцию слуховой трубы.

Тимпанометрическая кривая не зарегистрирована у 2 детей, имеющих врожденный дефект развития, и у 2 детей после общеполостных операций. В первых двух случаях аудиометрическая кривая носила сенсорный характер, в

последних двух случаях аудиометрические кривые свидетельствовали о преобладании сенсорного компонента тугоухости.

При анализе причин, вызвавших тугоухость у детей исследуемой группы, обращало на себя внимание преобладание патологии беременности (64,2%) и родов (38,1%), недоношенности, преимущественно 1-2 степени (23,9%), инфекционных заболеваний матери во время беременности (23,1%), наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением слухового анализатора (17,2%).

Детские инфекционные болезни были возможной причиной тугоухости у 9,0% детей. Тяжелая черепно-мозговая травма явилась самостоятельной причиной развития тугоухости у двоих детей (1,5%), в 3 (2,2%) случаях она сочеталась с другими травмирующими факторами. *

Оперированный хронический средний отит у двоих детей был причиной четвертой степени смешанной тугоухости с преобладанием сенсорного компонента.

Развитие тяжелой тугоухости и глухоты было обусловлено преимущественно глубокой недоношенностью, натальной асфиксией (13,4%), применением ототоксических антибиотиков (7,5%), внутричерепной травмой во время родов (5,2%) гемолитической болезнью (3,7%), менингитом (3,7%), гриппом (3,7%). Наследственная тугоухость также вызывала значительную потерю слуха до глухоты.

Кроме того, необходимо отметить, что более чем в половине случаев (68,7%) наблюдалось несколько причинных факторов у одного ребенка, которые и в качестве монопричины могли вызвать тяжелую потерю слуха.

Таким образом, исследуемую группу составили дети, имеющие преимущественно четвертую степень тугоухости или глухоту.

В патологический процесс был вовлечен звуковоспринимающий отдел слухового анализатора на всем его протяжении.

Известно, что поражение слухового анализатора способствует деформации нормального хода психического развития ребенка, отрицательно влияет на формирование речи, которая является основой ключевых психических процессов, и тем самым приводит к целому ряду вторичных нарушений (В.Г. Богданова, 2002).

Кроме того, отклонения в познавательной деятельности, в свою очередь, оказывают заметное влияние на развитие слухового восприятия и реабилитацию тугоухих детей. Однако своевременная и полноценная коррекция первичного дефекта позволяет преодолевать отклонения, возникшие в развитии вторично (P.M. Боскис, 1963).

У 91,04% обследованных нами детей поражение слухового анализатора было врожденным, и в 99,3 % случаев оно возникло в долингвалъный период, что может свидетельствовать о том, что первичный дефект оказал

значительное влияние на формирование речи и, как следствие, всех психических процессов.

Для анализа, степени выраженности вторичных нарушений и их зависимости от состояния слуховой функции нами была выделена однородная по возрасту группа детей, состоящая из 46 учеников 3-4 классов (10-11 лет).

Они были разделены на 3 группы соответственно степени потери слуха. В первую группу вошли 10 детей, имеющих 2-3 степень тугоухости, вторую группу составили 22 ребенка, имеющих 4 степень тугоухости, третью группу сформировали 14 глухих детей.

В нашей работе мы не получили достоверных различий функции внимания и памяти у детей обследуемой группы, имеющих разную степень потери слуха. Однако заметна тенденция к улучшению этих функций с уменьшением степени потери слуха.

При исследовании мыслительной функции мы выявили, что у детей с более сохранным слухом последняя была развита лучше. Если у глухих мышление оценивалось в 23,2 балла, то у детей с тяжелой потерей слуха - уже в 26 баллов, а у детей, имеющих 3 степень тугоухости - 31,6 балла, тогда как у детей со 2 степенью тугоухости оценка мышления была равной 32,6 балла. При этом значения, полученные в группе с умеренной потерей слуха и группах с тяжелой потерей слуха и глухотой, достоверно отличались (р<0,05).

Проведение корреляционного анализа позволило выявить достоверную средней тесноты зависимость мыслительных процессов от степени потери слуха, коэффициенты ранговой и линейной корреляции были равными -0,4 при р<0,001.

При оценке собственно абстрактных вербальных мыслительных операций, то есть при выполнении заданий (субтестов) на выявление «аналогий», построение «классификаций», нахождении «общего» из группы слов нами были диагностированы наиболее заметные различия.

Соответственно, если у глухих вербально-логическое мышление оценивалось в 11,1 балла, то у детей с тяжелой потерей слуха - уже в 13,1 балла, тогда как. у детей, имеющих 3 и 2 степень тугоухости, оценка вербально-логического мышления была равной 16,7 балла. При этом значения, полученные во всех группах, достоверно различались (р<0,05).

Проведение корреляционного анализа при рафинировании исследования позволило констатировать средней тесноты зависимость процессов вербально-логического мышления от степени потери слуха (г=-0,4) при достоверности (р<0,001).

Таким образом, нарушение мыслительной функции у тугоухих детей в определенной мере обусловлено степенью потери слуховой функции.

Активизация способности к освоению учебного материала играет важную роль в процессе реабилитации детей со сниженным слухом и определяет

необходимость лечебного воздействия на первичный дефект, то есть слуховую функцию.

В комплексе лечебных мероприятий у детей, страдающих нейросенсорпой тугоухостью, мы применили метод аудио-визуального воздействия в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией.

Положительная динамика слуховой функции на фоне лечения была выявлена у 68 из 83 детей основной группы (81,9%). Результаты исследования тонального слуха у детей до и после мультимедийного воздействия в комплексе лечебных мероприятий в сравнении с контрольной группой приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты исследования тонального слуха у детей до и после

мультимедийного воздействия в комплексе лечебных _мероприятий в сравнении с контрольной группой

Степень Состояние слуха (дБ) п=268 (всего ушей) М±ч Досто-

потери до лечения после лечения динамика верность

слуха у основная контроль- основная контроль- слуховой динамики

детей группа ная группа группа ная группа функции основной группы

2-3 П=42 п=14 П=42 п=14 6.34 1 = 2.278

стадия 59.4 60 53.06 61.43 ±3.71 Р =0.027

± 1.626 ±2.427 ±1.948 ±2.567

4 стадия П-42 п=38 П=42 п=38 6.08 Г = 2.854

81.03 81.67 74.95 80.83 ±2.08 Р =0.006

±1.137 ±1.232 ±1.627 ±1.207

Глухота П=82 п=50 П=82 и=50 5.10 1 = 2.175

101.5 101 96.40 100 ±1.686 Р =0.031

±1.053 ±1.053 ±1.133 ±1.055

Вся П=166 п=102 П=1бб п=102 5.68 1 = 3.135

группа 85.68 88.17 80.00 87.58 ±2.422 Р =0 002

±1.536 ±1.615 ±1.636 ±1.559

Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о наличии положительного эффекта во всех группах детей, разделенных по степени потери слуха.

Причем у детей с умеренной тугоухостью динамика слуховой функции составила 6,3 дБ, у детей с тяжелой тугоухостью она была равной 6,1 дБ, у глухих детей - 5,1 дБ, и во всех случаях эга цифра была статистически достоверной относительно контрольной группы, соответствующей степени потери слуха.

Достоверных различий в динамике слуха у детей с разной степенью тугоухости в данном исследовании нами не получено.

При анализе зависимости эффективности предложенного метода лечения от этиологического фактора тугоухости, то есть от количества и качества причин, вызвавших тугоухость, мы выявили ряд важных особенностей.

В исследуемой группе у 10 из 14 детей (71,4%), имеющих наследственный дефект слухового анализатора нами получен положительный эффектлечения.

Известно, что наследственные формы тугоухости толерантны к консервативной терапии (Д.И.Тарасов, 1984), поэтому наиболее значимым для нас было наличие в половине случаев у детей с наследственной формой тугоухости удовлетворительного результата терапии.

Однако максимального эффекта при данной патологии мы не наблюдали, к тому же наследственный характер тугоухости имела четвертая часть детей в группе без эффекта от проводимой терапии.

В случаях тугоухости у детей, обусловленной патологией беременности, положительный эффект терапии был получен у 41 из 56 детей (73,2%), необходимо отметить, что данная патология почти всегда сочеталась с рядом серьезных причин, которые и самостоятельно могли вызывать тяжелую потерю слуха.

Положительный. результат терапии тугоухости при патологически протекавших родах получен нами в 17 из 27 (63,0%) случаев. Сохранялась вышеописанная закономерность, проявляющаяся в увеличении доли патологии родов среди причин тугоухости с уменьшением эффективности проводимой терапии.

В целом умеренный положительный эффект при инфекционных болезнях матери во время беременности был получен в 18 из 23 случаев (78,3%).

Среди детей, рожденных недоношенными, в 11 случаев из 16 (68,8%) был получен положительный эффект терапии. При глубокой недоношенности, сочетающейся с патологией беременности и другими причинами, эффекта терапии не было получено, или он был минимальным. При менее значительной недоношенности, выступающей как монопричина, эффект лечения был хорошим.

У 3 (42,9%) детей, имевших внутричерепную родовую травму или натальную травму шейного отдела позвоночника, мы наблюдали умеренный эффект терапии, у 2 (28,6%) - хороший. В 28,6% случаев эффекта не было.

Улучшение тонального слуха нами было зарегистрировано у 6 (60%) детей из 10 (12,0%), в анамнезе которых была асфиксия в родах, в большинстве случаев эти дети имели предшествующую патологию беременности и сочетание нескольких этиологических факторов, что приводило к значительной потере слуховой функции.

Необходимо- отметить, что доля асфиксии в родах среди причин тугоухости с уменьшением эффективности проводимой терапии закономерно • увеличивалась: 9,5,12,5 и 26,7 % соответственно.

Из имеющихся 3 случаев (3,6%) с наличием в анамнезе резус-конфликта и гемолитической болезни положительного эффект от терапии получено не было в 2 случаях, у 1 ребенка мы наблюдали минимальный эффект.

Как известно, при гемолитической болезни поражаются преимущественно подкорковые структуры, слуховые ядра, при этом тугоухость характеризуется тяжелым поражением слухового анализатора, стабильным или прогрессирующим течением (Д.И.Тарасов и соавт., 1984), также отмечают низкую эффективность консервативной терапии тугоухости, развившейся в результате применения, ототоксических антибиотиков, черепно-мозговой травмы и гемолитической желтухи.

Детские инфекционные болезни послужили причиной» развития тугоухости у 7 (8,4%) детей. У 5 (62,5%) из них проводимая терапия была эффективной. Эффекта не отмечено у одного ребенка, у которого этот фактор сочетался с патологией беременности. Однако четкой закономерности в распределении данного фактора по группам с различным эффектом терапии выявлено не было.

Эпидемический менингит вызвал развитие тугоухости у двух детей (2,4%) в нашей группе, в обоих случаях мы получили хороший эффект от проводимой терапии.

При тугоухости, развившейся в результате применения ототоксических препаратов, только в 57,1% (у 4 детей из 7) был получен положительный эффект от терапии. Во всех случаях применение ототоксических препаратов сочеталось с другими причинами развития тугоухости и тяжелой фоновой патологией. В большинстве случаев потеря слуха была значительной. Доля названного фактора среди причин тугоухости с уменьшением эффективности проводимой терапии увеличивалась.

Гриппозная инфекция явилась причиной развития нейросенсорной тугоухости у 5 детей (6,0%). Положительная динамика отмечена только у одного ребенка (20%). У 4 детей (80%) данная терапия была неэффективной.

У двоих детей, снижение слуха у которых до 70-80 дБ было обусловлено хроническим гнойным средним отитом с многолетним анамнезом, был получен хороший результат.

Черепно-мозговая травма послужила причиной развития тугоухости у 4 детей (4,8%), у всех детей отмечен положительный лечебный результат. Зависимость доли данного фактора от эффекта проводимой терапии отсутствовала.

Таким образом, выраженность эффекта от терапии не зависела от степени потери слуха, хотя имелась тенденция к увеличению эффекта при уменьшении степени потери слуха.

Эффективность терапии зависела от причинного фактора тугоухости и была наименее выражена при сочетании нескольких причин.

Положительный эффект был зарегистрирован у детей с тугоухостью, развившейся на фоне неблагоприятно протекавшего антенатального периода, хронической внутриутробной гипоксии плода, хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции, фоновой патологии у беременной. Эффект был умеренным у детей с патологически протекавшими родами, при наличии асфиксии во время родов, при наследственной форме тугоухости и при тугоухости, вызванной применением ототоксических препаратов.

Низкую эффективность терапии или полное отсутствие эффекта мы наблюдали у детей, имеющих тугоухость, развившуюся на фоне гриппа, вследствие гемолитической болезни новорожденных.

Выраженный эффект реабилитационных мероприятий нами отмечен при черепно-мозговой травме, тугоухости, вызванной хроническим средним отитом, развившейся в результате перенесенного менингита..

Среди вторичных нарушений нами была проанализирована динамика основных психических функций у 30 детей 10-11 лет на фоне лечебного воздействия на слуховую функцию, снижение которой является первичным дефектом.

16 детей со сходной степенью потери слуха составили контрольную группу.

Показатель функции внимания у детей основной группы увеличился от 9,4 до 12,9 балла, то есть на 3,5 балла, его динамика была статистически достоверной (в сравнении с исходными данными и контролем).

С увеличением степени потери слуха проявлялась тенденция к повышению показателей динамики внимания.

Сопоставление коэффициентов ранговой и линейной корреляции в контрольной группе, где мы получили тесную достоверную зависимость динамики показателей внимания от изменения слуховой функции при исследовании по Спирмену (г=0,63).

При умеренной потере слуха и при глухоте мы выявили тесную достоверную линейную зависимость динамики уровня внимания от изменения слуховой функции (по Пирсону г=0,6 при р<0,01, коэффициент ранговой корреляции г=0,68 при р<0,01). В группе детей, имеющих 4 степень тугоухости, корреляционные коэффициенты приближались к 0, и эти показатели не были достоверными.

Очевидно, данная группа качественно неоднородна. Такой точки зрения придерживаются X. Хизипг, К. Хаджиис и другие исследователи (Л.В.Нейман, 1965). Исследовав корреляцию этих функций для всей совокупности обследуемых детей и вычислив коэффициенты корреляции, мы выявили достоверную приближающуюся к тесной зависимость изменения

внимания от динамики слуховой функции. Коэффициенты Спирмена и Пирсона были равны соответственно 0,36 и 0,54.

В группе детей, получивших курс комплексного лечения, оценка памяти улучшилась от 11,8 до 14,7, то есть на 2,9 балла (р<0,001).

При сопоставлении коэффициентов ранговой и линейной корреляции в контрольной группе мы получили достаточно тесную достоверную зависимость динамики показателей памяти от изменения слуховой функции при исследовании по Спирмену (г=0,47).

Тесная достоверная линейная зависимость динамики уровня памяти от изменения слуховой функции была выявлена при умеренной потере слуха у детей, получивших комплексную терапию, г=0,57. При глухоте корреляционная зависимость была еще более тесной (г=0,68- и г=0,79 соответственно при р<0,001). Но в группе детей, имеющих 4 степень тугоухости, корреляционные коэффициенты приближались к 0, однако последний показатель не был достоверным, как это было и при исследовании функции внимания.

Вычислив коэффициенты корреляции для всей совокупности обследуемых детей, мы выявили достоверную тесную нелинейную зависимость изменения памяти от динамики слуховой функции. Коэффициенты Спирмена и Пирсона были равны соответственно 0,63 и 0,56.

В группе детей, пол'учивших курс ММРТ, оценка общего мышления улучшилась от 26,7 до 32,5 балла, то есть на 5,8 балла (р<0,001).

Данные корреляционного анализа подтверждают достоверную тесную линейную зависимость изменения мышления от динамики слуховой функции, при исследовании всей совокупности детей. Коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона были равны соответственно 0,57 и 0,54 (р<0,001).

В группе детей, имеющих 4 степень тугоухости, мы наблюдали закономерность, установленную ранее и для других психических функций, то есть коэффициенты корреляции приближались к 0 и не были, достоверными.

При умеренной потере слуха и глухоте зависимость динамики мыслительной функции от изменения тональных порогов имела тесный линейный характер (г=0,6, р<0,03).

В контрольной группе достоверных коэффициентов ранговой и линейной корреляции мы не получили.

У детей, потерявших слух в долингвальный период, наиболее значительное отставание наблюдается в области понятийного, вербально-логического мышления (Т.В. Розанова, 1978).

При рафинировании вербально-логических функций обращает на себя внимание достоверная закономерность к увеличению ее балльной оценки с уменьшением степени потери слуха. До курса лечения функция оценивалась в 16,9 балла у детей со 2-3 степенью тугоухости, в 13,3 - с 4 степенью и в 10,4 балла - у глухих детей. После проведенного лечения эта закономерность

сохранилась. У детей с умеренной степенью тугоухости вербально-логическое мышление оценивалось в 21,4 балла, у детей с тяжелой степенью тугоухости -16,9 балла, у глухих - 14,4 балла. Различие показателей было достоверным, за исключением различия между группами с 4 степенью тугоухости и глухих детей после курса комплексной терапии

Оценка вербально-логической функции у детей основной группы улучшилась на-3,9 балла (от 13,4 до 17,3) при р<0,001 (в сравнении с исходным уровнем и контролем). Однако различие динамических показателей от 3,5 до 4,5 баллов между группами детей, распределенных по степени тугоухости, не было достоверным.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отмстить, что на фоне положительного аудио-визуального воздействия в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую функцию имеется достоверное улучшение вербально-логического мышления.

При исследовании всей совокупности детей коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона возросли соответственно от 0,6 до 0,7 и от 0,5 до 0,6, что говорит о более тесной зависимости изменения вербально-логического мышления от динамики слуховой функции, чем комплексной оценки мышления.

Коэффициенты корреляции, вычисленные в группе детей, имеющих 4 степень тугоухости, сохраняли свои особенности, они приближались к 0 и не были достоверными.

При умеренной потере слуха зависимость динамики вербально-логической функции от изменения тональных порогов имела более тесный характер (коэффициент Спирмена г=0,8).

У глухих детей зависимость динамики вербально-логического мышления от изменения слуховой функции имела тесный характер (г=0,5, р<0,02).

Коэффициенты ранговой корреляционной зависимости динамики основных психических процессов от изменения слуховой функции у детей со сниженным слухом на фоне комплексной терапии представлены в таблице 3.

Из данных, представленных в таблице 3, следует, что у детей со сниженным слухом исследуемой группы имеется тесная корреляционная зависимость динамики основных психических процессов от изменения слуховой функции.

Данная зависимость более четко проявилась в группе детей с умеренной тугоухостью (2-3 степенью) и у глухих детей. У детей, имеющих 4 степень тугоухости, наиболее выражены индивидуальные различия.

Таким образом, оценка динамики слуховой функции, внимания, памяти и мышления и проведение корреляционного анализа зависимости изменения последних от динамики слуховой функции позволили сделать вывод о положительной корреляционной зависимости психического развития ребенка от состояния и изменения слуховой функции.

Таблица 3

Корреляционная зависимость динамики основных психических процессов от изменения слуховой функции у детей со сниженным слухом на фоне комплексной терапии

Психическая функция Коэффициент корреляции Спирмена, р-достоверность

Контрольная группа и=7б все дети основной гр уппы, я=?0 все дети п~46

2-3 стадия п=8 4 стадия п=13 глухота п=9

Внимание 0,628 <0,001 0,68 <0,004 0,144 <0,477 0,675 < 0,004 0,363 < 0,041

Память 0,47 <0,007 0,565 ' <0,024 0,173 <0,39 0,789 <0,001 0,632 <0,001

Мышление 0,039 <0,829 0,439 <0,089 0,217 <0,28 0,583 <0,012 0,568-<0,001

Вербально-логическое мышление 0,32 <0,08 0,77 <0,001 0,15 <0,46 0,54 <0,02 0,668 <0,001

Во всех случаях применения методики осложнений и побочных действий нами зарегистрировано не было.

Оценивая результаты наших исследований, можно заключить, что предложенная нами методика аудио-визуального воздействия в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией может быть использована как в комплексе с общепринятыми методами лечения ХНСТ, так и являться самостоятельным методом, повышающим адаптационные возможпости ребенка, способствующим улучшению слухового восприятия и развитию его мнестических и мыслительных способностей. Что, в свою очередь, оптимизирует процесс реабилитации и облегчает интеграцию детей в слуховую среду.

ВЫВОДЫ;

1. Структура причин нарушения слуха у детей Челябинской области крайне разнообразна с преобладанием в ней хронического гнойного и экссудативного среднего отита (59,2%), патологии беременности (17,6%) и родов (5,7%), наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением слухового анализатора (3,9%), недоношенности II степени (3,8%), последствий перенесенного менингита в раннем периоде детства (1,6%).

2. Поэтапная оценка динамики структуры причин, обусловивших развитие тугоухости у детей Челябинской области с 1998 по 2002 годы, свидетельствовала

о нарастании доли патологии среднего уха, а также различной осложнений беременности, а именно хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

3. При определении степени поражения органа слуха у детей, обучающихся в Центре абилитации детей со сниженным слухом и Муниципальном специальном коррекционном общеобразовательном учреждении для слабослышащих г. Челябинска, отмечено преобладание пациентов с 4 степенью тугоухости и глухотой (79,3%).

4. При оценке основных психических функций у детей со слуховой депривацией выявлена зависимость уровня развития мыслительной функции о г степени сохранности остаточного слуха, тогда как функции внимания и памяти не отличались у детей с различной степенью потери слуха.

5. Аудио-визуальное воздействие в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией оказывают положительное влияние на слуховую функцию детей, тугоухость которых была обусловлена преимущественно патологией беременности и родов, а также, в меньшей степени, при наследственных заболеваниях, сопровождающихся поражением слухового анализатора.

6. Положительная динамика нарушенных основных психических функций слабослышащих и глухих детей зависит от степени улучшения слуховой функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее выявление тугоухости у ребенка и своевременное определение его в специальное коррекционное учреждение, где оказывается комплексная медико-педагогическая помощь командой специалистов (сурдолог, психиатр, невропатолог, сурдопедагог, психолог, рсабилитолог и др.) определяет наиболее эффективный путь реабилитации.

2. Наличие преемственности в организации реабилитационного процесса (консультативная помощь, специальное детское дошкольное учреждение, специализированная школа) позволяет его оптимизировать.

3. Выявление этиологической структуры и степени потери слуха позволит наиболее рационально планировать и осуществлять индивидуальные реабилитационные и абилитационные мероприятия, в частности, направленные на выявленные нами основные причины, способствующие развитию тугоухости, а, именно, патологию среднего уха и осложнения беременности и родов, которые являются управляемыми причинами снижения слуха у детей, поэтому своевременное выявление и рациональное лечение гнойного и экссудативного среднего отита и предупреждение развития осложнений беременности будут способствовать уменьшению числа детей, страдающих тугоухостью.

4. Наличие отмеченного нами положительного результата аудиовизуального влияния в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую и основные психические функции позволяет рекомендовать его включение в комплекс медицинской реабилитации слабослышащих и глухих детей для более эффективной их интеграции в общество.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черныш Н.Н. Особенности влияния MMRT на отдельные формы познавательной деятельности глухих детей / Н.Н. Черныш, С.Н. Даровских, Л.С. Неретина // Юбилейный сборник научных работ к 100-летию Петра Михайловича Тарасова. - Челябинск, 2001. - С. 145-146.

2. Черныш Н.Н. Особенности комплексного аудио-визуального воздействия и микроволновой магниторезонансной терапии на слуховую функцию у детей со сниженным слухом / Н.Н. Черныш, Р.В. Кофанов, Н.Г. Гобец // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии. -Челябинск, 2002.-С. 119.

3. Черныш Н.Н. Эпидемиологическая ситуация в Челябинской области по детской тугоухости / Н.Н. Черныш, Н.Д. Сухинина // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». Самара, 2003.-С.190-191.

4. Шадрова К.Д. Комплексная программа медико-педагогической абилитации детей с высокой степенью нейросенсорной тугоухости / К.Д. Шадрова,

B.Н. Ростовцев, Н.Н. Черныш // Иероглиф. - 1999. - №7. - С.5-6.

5. Черныш Н.Н. Участие нитроксида в физиологических и патологических процессах улитки / Н.Н. Черныш // Иероглиф. - 1999. - №7. - С. 11-13.

6. Черныш Н.Н. Способ медикаментозного лечения хронической нейросенсорной тугоухости / Н.Н. Черныш // Иероглиф. - 2000. - №14. -

C.34-35.

На правах рукописи

ЧЕРНЫШ Наталья Николаевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛЬНОГО КОРРЕКЦИОННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 14.00.09 - педиатрия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

ИМ 2 7 3 в

Объем 1,05 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.05.2004

Отпечатано в типографии Ериклинцевой Евгении Валерьевны св-во 8597 Калининского р-на, г. Челябинска с готового файла заказчика на «R1SO», бумага офсетная, Заказ 212.

Актуальность проблемы.

Проблема хронической нейросенсорной тугоухости и глухоты (ХНСТ) у детей постоянно находится в центре внимания исследователей. Это объясняется тем, что число детей с тугоухостью и глухотой не снижается, а многие факторы, воздействующие на орган слуха растущего организма ребенка, приобретают в современных условиях все большее значение. Согласно выборочной статистике, а также приблизительным расчетам ВОЗ, в России более 1 млн. детей и подростков с нарушением слуха насчитывалось в 2001 году, причем к 2020 году ожидается увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% (44, 124).

Между тем, определение распространенности заболевания в детской популяции, выявление неблагоприятных факторов, наиболее часто приводящих к рождению детей с тугоухостью или способных вызвать снижение слуха, особенно в раннем возрасте, позволяют провести эффективные профилактические мероприятия для предотвращения данной патологии.

Кроме того, применяемый современный наиболее эффективный метод реабилитации тугоухости и глухоты, а именно: кохлеарная имплантация, не способен решить проблему, так как из 250 млн. человек в мире с нарушениями слуха вживленные кохлеарные протезы используют немногим более 50 тысяч человек (44, 140).

Имеющаяся консервативная комплексная терапия нарушений слуха у детей, в которой наиболее широко представлена медикаментозная терапия и физиотерапевтические методики, характеризуется весьма малой эффективностью (55). Высокая стоимость и недостаточная эффективность лекарственной терапии ХНСТ, особенно у детей, предопределяют поиск немедикаментозных, неинвазивных способов лечения, разработку новых подходов к социальной адаптации детей с потерей слуха.

Глухой ребенок» - это не только медицинская, но и социальная проблема воспитания, образования и адаптации пациента в сложных современных условиях. Снижение слуха в возрасте до 2-3-х лет часто приводит к задержке не только речевого развития, но и оказывает неблагоприятное воздействие на интеллектуальное и психомоторное развитие ребенка, что затрудняет его общение с окружающими и изолирует его от общества (47).

Успешность реабилитации слабослышащего или глухого ребенка зависит не только от характера и степени поражения слухового анализатора, но и от состояния высших психических функций, окружающей ребенка речевой среды, особенностей реабилитационного процесса.

Сложность и отсутствие завершенности системы реабилитации и абилитации детей со сниженным слухом в современных условиях дефицита средств приводит к необходимости ее совершенствования и развития. Цель работы.

На основании анализа распространенности и структуры причин развития тугоухости у детей Челябинской области разработать основные направления профилактики, а также оценить эффективность аудио-визуального воздействия в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую и основные психические функции в процессе реабилитации и абилитации детей, страдающих нейросенсорной тугоухостью, в условиях специального коррекционного образовательного учреждения. Задачи исследования.

1. Определить структуру причин развития тугоухости у детей Челябинской области при проведении анализа отчетной документации Детского сурдологического центра.

2. Выявить поэтапную динамику структуры причин развития тугоухости у детей Челябинской области с 1997 по 2002 годы.

3. Определить степень поражения органа слуха у детей, обучающихся в Центре абилитации детей со сниженным слухом и Муниципальном специальном коррекционном общеобразовательном учреждении для слабослышащих.

4. Выявить особенности психо-мнестического процесса у детей со слуховой депривацией и оценить зависимость психо-мнестического процесса от динамики слуховой функции у слабослышащих и глухих детей.

5. Определить эффективность комплексного аудио-визуального воздействия в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую и основные психические функции у детей, страдающих нейросенсорной тугоухостью в процессе их абилитации и интеграции в слуховую среду. Научная новизна исследования. Определена структура причин тугоухости у детей Челябинской области, в которой ведущая роль принадлежит хроническому гнойному и экссудативному среднему отиту, а также осложнениям беременности и родов, недоношенности плода, наследственным заболеваниям, сопровождающимся поражением слухового анализатора, последствиям воспалительных заболеваний мозговых оболочек среди причин нейросенсорной тугоухости.

При оценке поэтапной динамики структуры причин тугоухости у детей Челябинской области выявлено нарастание в ней доли патологии среднего уха, а также осложнений беременности, в частности хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Доказана зависимость нарушения мыслительной функции у детей со сниженным слухом от степени потери слуха.

Впервые определена тесная корреляционная зависимость" положительной динамики основных психических функций от степени сохранности остаточного слуха на фоне комплексной терапии ХНСТ.

Выявлено улучшение слуховой функции под влиянием терапии, включающей аудио-визуальное воздействие в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией у детей, страдающих нейросенсорной тугоухостью.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования статистически обоснованные данные о характере преобладающих причин, вызвавших развитие тугоухости и глухоты у детей Челябинской области, в частности хронический гнойный и экссудативный средний отит, осложнения беременности и родов, недоношенность, наследственные заболевания, сопровождающиеся поражением слухового анализатора, последствия воспалительных заболеваний мозговых оболочек, предопределяют основные направления совершенствования системы профилактики развития тугоухости и глухоты у детей региона.

Поскольку наследственные факторы не имеют динамики нарастания в структуре причин сенсоневральной тугоухости, а контролируемые причины приобретают все большее значение, то оптимальные организационные мероприятия позволят значительно снизить количество детей, страдающих данным недугом.

Наличие положительных результатов улучшения слуховой функции у детей при использовании неинвазивной методики аудио-визуальной стимуляции в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией с наилучшими результатами именно в тех случаях, когда снижение слуховой функции было обусловлено наиболее распространенными управляемыми причинами, способствует улучшению и ускорению процессов абилитации и реабилитации детей с потерей слуха.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров, а также для студентов ЧГМА на кафедрах оториноларингологии и детских болезней №3. Комплексное лечение ХНСТ с использованием аудио-визуальной стимуляции в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией внедрено в лечебно-реабилитационный процесс Центра абилитации детей со сниженным слухом, Муниципального специального коррекционного общеобразовательного учреждения №12.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2002), на заседании Челябинского областного научного медицинского общества оториноларингологов (Челябинск, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции по реабилитации детей с патологией слуха (Центр абилитации детей со сниженным слухом, Челябинск, 2001).

ВЫВОДЫ

1. Структура причин нарушения слуха у детей Челябинской области крайне разнообразна с преобладанием в ней хронического гнойного и экссудативного среднего отита (59,1%), а также патологии беременности (43,1%) / 17,6%) и родов (14,1% / 5,7%) наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением слухового анализатора (9,7% / 3,9%), недоношенности II степени (9,5% / 3,8%), последствий перенесенного в раннем периоде детства менингита (4%> / 1,6%) - среди причин нейросенсорной тугоухости.

2. Поэтапная оценка динамики структуры причин, обусловивших развитие тугоухости у детей Челябинской области с 1998 по 2002 годы свидетельствовала о нарастании доли патологии среднего уха, а также различной патологии беременности, а именно: хронической фетоплацентарной л недостаточности, приводящей к хронической внутриутробной гипоксии плода, в структуре нейросенсорной тугоухости.

3. При определении степени поражения органа слуха у детей, обучающихся в Центре абилитации детей со сниженным слухом и Муниципальном специальном коррекционном общеобразовательном учреждении для слабослышащих г. Челябинска, преобладали пациенты с 4 степенью тугоухости и глухотой (79,3%).

4. При оценке основных психических функций у детей со слуховой депривацией выявлена зависимость уровня развития мыслительой функции от степени сохранности остаточного слуха, тогда как функции внимания и памяти не отличались у детей с различной степенью потери слуха.

5. Аудио-визуальное воздействие в сочетании с микроволновой магниторезонансной терапией оказывает положительное влияние на слуховую функцию детей, тугоухость которых обусловлена преимущественно патологией беременности и родов, а также в меньшей степени при наследственных заболеваниях, сопровождающихся поражением слухового анализатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее выявление тугоухости у ребенка и своевременное определение его в специальное коррекционное учреждение, где оказывается комплексная медико-педагогическая помощь командой специалистов (сурдолог, психиатр, невропатолог, сурдопедагог, психолог, реабилитолог и др.), определяет наиболее эффективный путь реабилитации.

2. Наличие преемственности в организации реабилитационного процесса (консультативная помощь, специальное детское дошкольное учреждение, специализированная школа) позволяет оптимизировать реабилитационный процесс.

3. Выявление этиологической структуры и степени потери слуха позволяет наиболее рационально планировать и осуществлять индивидуальные реабилитационные и абилитационные мероприятия.

4. Наличие положительного аудио-визуального влияния в сочетании с магниторезонансной терапией на слуховую и основные психические функции позволяет рекомендовать его применение в комплексе медицинской реабилитации слабослышащих и глухих детей и более эффективной их интеграции в общество.

149