Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Абилитация детей раннего возраста в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Зубова Елена Петровна

АБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2е СЕН 2014

Казань - 2014

005552753

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Садыков Марат Мадаристович - доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Жданова Людмила Алексеевна - заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Иваново)

Винярская Ирина Валериевна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией медико-социальных проблем охраны здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (г. Москва)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится 21 ноября 2014 года в 09-30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, Россия, Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, Россия, Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 496; www.kgmu.kcn.ru

Автореферат диссертации разослан «. ■-/У» г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Г.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А1стуальность проблемы. Одной из ключевых задач в области охраны здоровья детей в России является раннее выявление отклонений в развитии, а также максимально ранняя эффективная помощь детям с выявленными нарушениями (Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, 2002; Л.А. Жданова, М.Н. Салова, 2013).

По данным статистики около 70% детей появляются на свет с нарушением психомоторного развития (Е.Ф. Архипова, 2009; Е.В. Казанская, 2009). Большинство исследователей обращает основное внимание на диагностику грубых повреждений мозга. В то же время большая группа детей, имеющих менее выраженные мозговые дисфункции, которые оказывают влияние на дальнейшее нервно-психическое развитие (НПР), остается без достаточного внимания (С.Ш. Яфарова с соавт., 2007). Своевременное, комплексное, непрерывное проведение коррекционных мероприятий у данной категории детей дает положительный эффект в 90% случаев и способствует предупреждению вторичных нарушений.

Анализ применяемых на амбулаторном этапе традиционных программ помощи детям раннего возраста с проблемами развития показывает, что в них не предусмотрен комплексный, междисциплинарный, семейно-центрированный, системно-пролонгированный подход.

Несмотря на то, что первые шаги в создании системы ранней помощи детям в возрасте до 3-х лет и их семьям уже сделаны (И.А. Шапиро с соавт., 2006), необходимо отметить, что в настоящее время крайне значимым моментом является адаптация абилитационной технологии раннее вмешательство к применению в амбулаторно-поликлинических условиях. При этом под абилитацией (лат. ИаЫ- быть способным к чему-либо) следует понимать первоначальное формирование способности к чему-либо. Термин применяется преимущественно к детям раннего возраста с отклонениями в развитии, в отличие от реабилитации — возвращения способности к чему-либо, утраченной в результате болезни, травмы и др.

Внедрение в амбулаторную педиатрию абилитации по технологии раннего вмешательства призвано оказывать своевременную абилитационную помощь детям раннего возраста с нарушениями развития на основе скоординированных действий междисциплинарной команды специалистов по детскому развитию: педиатра, невролога, психолога, логопеда-дефектолога и массажиста. Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Научно обосновать эффективность комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития с учетом особенностей их состояния здоровья в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Получить характеристику нервно-психического развития детей первых трех лет жизни.

2. Выявить особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития.

3. Оценить эффективность абилитапии пациентов детской поликлиники раннего возраста с задержкой нервно-психического развития при использовании стандартных методов и технологии раннего вмешательства.

4. Разработать алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях и обосновать его преимущества.

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях и обоснованы его преимущества.

Выявлена чрезвычайно высокая частота задержки нервно-психического развития у детей первых трех лет жизни.

Доказана недостаточная эффективность абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития по стандартным методам.

В абилитационном процессе апробировано скоординированное применение технологии раннего вмешательства, исследования качества жизни и оценки изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител.

Установлено, что абилитация по технологии раннего вмешательства ■ позволяет эффективно формировать гармоничное развитие отсутствующих или нарушенных нервно-психических функций у детей раннего возраста и повысить качество жизни пациентов в возрасте от года до трех лет.

Установлены возможности применения показателя качества жизни для оценки эффективности абилитации детей первых трех лет жизни с задержкой нервно-психического развития.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены особенности физического развития, характера поведения и детско-родительских отношений, заболеваемости детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития.

Показано, что у детей, имеющих задержку нервно-психического развития, изменяются уровни сывороточных нейротропных аутоантител.

Обоснована необходимость совершенствования алгоритма абилитации детей первых трех лет жизни в условиях детской поликлиники.

Разработан и внедрен алгоритм медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях.

Данные, полученные в ходе исследования, устанавливают высокую эффективность абилитации по разработанному алгоритму в сравнении со стандартными методами абилитации.

Диагностический этап динамического наблюдения за формированием здоровья детей раннего возраста с выраженной задержкой нервно-психического развития дополнен скринингом уровня развития по КТО- и ЯСВ1-шкалам, методом «ЭЛИ-Н-ТЕСТ-12» и контролем качества жизни пациентов.

Материалы диссертации использованы Министерством здравоохранения Республики Татарстан при разработке долгосрочной целевой программы «Комплексная программа формирования системы межведомственного патронажного сопровождения по месту жительства семей, воспитывающих детей с отклонениями в развитии и здоровье, на 2012-2014 годы», утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 16.11.2012 №991.

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе при преподавании поликлинической педиатрии в медицинских ВУЗах Республики Татарстан.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 56% детей первых трех лет жизни имеются отклонения в нервно-психическом развитии, что определяет необходимость совершенствования алгоритма абилитации в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Абилитация детей раннего возраста, имеющих задержку нервно-психического развития, с использованием разработанного алгоритма позволяет достоверно снизить частоту задержки всех сфер развития.

3. Использование показателя качества жизни позволяет оценивать эффективность абилитации детей первых трех лет жизни с задержкой нервно-психического развития.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на V Региональном съезде руководителей детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (Казань, 2008); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2009); активе акушерско-гинекологической и педиатрической служб г. Казани (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань,

2010); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» и I Форуме детских медицинских сестер (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», П Форуме детских медицинских сестер, I Евразийском форуме по редким болезням (Москва, 2012); научно-

: практической конференции педиатров России с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012); XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», I Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология», П Евразийском Форуме по редким болезням, Ш Форуме детских медицинских сестер (Москва, 2013); Ш Межрегиональном форуме «Здоровые дети - будущее России» (Нижний Новгород, 2013); IV Всероссийской видеоконференции «Защита прав и интересов детей-инвалидов, оставшихся без попечения родителей. Создание благоприятных условий для их устройства в семьи, реабилитации и социальной адаптации» (Москва, 2014); IV Межрегиональном медико-социальном форуме «Неделя детского здоровья», «Здоровые дети - будущее России» (Нижний Новгород, 2014).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки России для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 2 разделов собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, библиографического списка. Текст диссертации изложен на 160 страницах. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 7 рисунками. Библиографический список содержит 223 источника, из них 172 - отечественных и 51 -иностранных авторов. В приложении представлены образцы информационного и регистрационного инструментария, использованного при проведении исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, методы и объем исследования. Исследование проведено в 20082013 годах. Основные этапы, методы и объем исследования представлены в таблице 1. Базой исследования служила ГАУЗ Детская городская поликлиника № 9 г. Казани (ГАУЗ ДТП № 9). Объектами исследования явились: дети раннего возраста (от 0 до 3-х лет), находившиеся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДТП № 9, их законные представители (родители), а также медицинские работники, проводившие абилитацию.

На первом этапе изучена отечественная и зарубежная литература о принципах и методах оценки состояния здоровья детей раннего возраста в

условиях детской поликлиники, а также по вопросам профилактики и оказания помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте.

На втором этапе проведена оценка физического и нервно-психического здоровья детей раннего возраста, заболеваемости и социально-психологической характеристики детей, находившихся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДТП № 9 г. Казани, а также оценка изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител.

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем исследования

Обзор литературы по проблемам оказания абилитационной помощи детям раннего возраста Библиометри-ческий, аналитический, сравнительный 223 литературных источника, в том числе 172 - отечественных, 51 - иностранных

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста, находившихся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДТП № 9 г. Казани. Клинико-анамнестический, аналитический, социологический, иммунофер-ментный анализ (ИФА), статистический, системного подхода 500 детей раннего возраста; 500 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у)

Анализ социально-психологической и поведенческой характеристики детей раннего возраста 500 детей раннего возраста и их семьи

Изучение уровня развития детей раннего возраста с помощью KID- и RCDI-шкал 201 анкета, в том числе: 97 - KID-шкал и 104-RCDI-шкал

Оценка изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител 46 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев

Сравнительная характеристика абилитации по программе раннего вмешательства и с использованием стандартных методов в амбулаторно-поликлинических условиях Клинический, социологический, аналитический, сравнительный, статистический, системного подхода 86 детей раннего возраста, имевших задержку нервно-психического развития

Исследование качества жизни детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития 76 анкет родителей детей в возрасте 1-3 года/ 76 анкет врача педиатра, наблюдавшего за данными детьми

Научное обоснование необходимости внедрения и преимуществ алгоритма комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой НПР в амбулаторно-поликлинических условиях Аналитический, сравнительный, статистический, системного подхода Данные предыдущих этапов работы Публикации материалов исследования

Для проведения анализа состояния здоровья детей раннего возраста были сформированы две группы: основная - дети с задержкой НПР (280 человек) и

контрольная - дети с развитием, соответствующим возрастным нормам (220 человек). Критерием исключения явились недоношенные дети. Была сформирована база данных, которая включала: показатели перинатального и постнатального периодов обследованных детей, данные клинической, социально-психологической и иммунологической диагностики.

Клиническая диагностика включала оценку физического развития с помощью центильных таблиц и оценку уровня НПР. Полученные данные сравнивались с показателями стандартных шкал и схем оценки НПР детей первых трех лет жизни. Социально-психологическая диагностика проводилась на основании данных, выявленных в процессе беседы с родителями и наблюдения за качеством взаимодействия и отношений родителя и ребенка с моделированием различных ситуаций.

Оценка уровня развития ребенка осуществлялась посредством 2-х адаптированных опросников: Kent Infant Development Scale (KID-шкала) (И. Чистович с соавт., 2000) и русской адаптацией Child Development Inventory Scale (RCDI-шкала) (Я. Шапиро, И. Чистович, 2000). KID предназначалась для детей в возрасте от 2 до 16 месяцев или старших детей, чей возраст развития не превышал 16 месяцев, a RCDI - для детей в возрасте от 1 года 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев. Ответы родителей из опросников обрабатывались с использованием программного обеспечения, разработанного Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства. Далее проводился сравнительный анализ междисциплинарной оценки НПР детей специалистами и результатов шкал-опросников для родителей.

Оценку изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител проводили с помощью набора реагентов для полуколичественного определения нейротропных аутоантител (ауто-АТ) в сыворотке крови пациентов группы риска развития нейропатологических изменений «ЭЛИ-Н-ТЕСТ-12» (регистрационное удостоверение № фСР 2009/04554 от 23.03.2009) (МИЦ «Иммункулус»). Данная технология позволяет выявлять признаки нарушений, затрагивающих состояние нейронов, глиальных клеток и нервных волокон путем определения сывороточного содержания ауто-АТ к 12 антигенам нервной системы: NF-200, GFAP, S100, МБР, V-Ca-channel, Glu-Rc, GABA-Rc, DOPA-Rc, 5HT-Rc, Ach-Rc, dsDNA, beta2-GPI (А.Б. Полетаев, 2011).

В оценке изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител из основной группы участвовало 19 детей в возрасте 6-12 месяцев и 9 детей в возрасте 13-24 месяцев, из контрольной группы - 11 детей в возрасте 6-12 месяцев и 7 детей в возрасте 13-24 месяца; у всех наблюдалась неврологическая симптоматика в постнатальном периоде.

На третьем этапе проанализирована эффективность абилитационных мероприятий с использованием стандартных методов и по технологии раннего вмешательства. Для этого го основной группы детей были сформированы две подгруппы: первая - 55 детей, получивших абилитацию по технологии раннего

вмешательства, и вторая - 31 ребенок, получивший абилиташпо по стандартным методам. Критериями исключения из исследования явились: тяжелые формы органической патологии центральной нервной системы, психические заболевания, генетические синдромы, зрительные нарушения и нейросенсорная тугоухость. Оценка эффективности проводилась путем сравнения данных уровня НПР (по средним значениям эпикризных сроков) и качества жизни (КЖ) до и после абилитации.

Абилитация стандартными методами оказания медицинской помощи осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава РФ от 07.05.1998 № 151 (ред. от 28.04.2007) «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» и включала этапы диагностики и непосредственно абилитации. На первом -осуществлялась диагностика отклонений в раннем онтогенезе и прогноз состояния здоровья; оценка сведений за период, предшествующий осмотру; оценка физического и нервно-психического развития; оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма; выдача заключения о состоянии здоровья ребенка. На этапе абилитации детям с задержкой НПР проводились общеукрепляющие и физиотерапевтические процедуры (массаж, электрофорез, синусоидальные модулированные токи, гимнастика), беседы с врачом, а также фармакотерапия в домашних условиях, носившая в основном симптоматический характер.

Другим анализируемым направлением явилась программа абилитационной помощи детям раннего возраста с задержкой НПР по технологии раннего вмешательства, разработанной Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства (Е.В. Кожевникова с соавт., 1998; В.И. Смирнова, 2012) и включавшей ряд этапов. Этап выявления детей, нуждавшихся в абилитации, включал информирование специалистов и родителей о технологии раннего вмешательства, анкетирование родителей с использованием KID- и RCDI-шкал, направление пациентов в кабинет раннего вмешательства участковыми педиатрами и по запросу родителей. Этап сопровождения и поддержки развития детей раннего возраста и их семей состоял из последовательных мероприятий: первичного приема, консультирования, динамического наблюдения, дополнительного обследования у узкопрофильных специалистов, программ абилитации по технологии раннего вмешательства. Последние включали: коррекцию мышечного тонуса, сенсорную стимуляцию, развитие моторики и координации, психо-речевых и социальных навыков с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, обучение родителей.

Для оценки качества жизни детей раннего возраста были использованы русская версия опросника QUALIN и компьютерная программа, созданные в

лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (Москва) (В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская, 2007; В.В. Черников, 2009). Анкетирование проводили в 2 этапа: до начала абилитационных мероприятий и через 6 месяцев. Исследовали 4 основных аспекта функционирования ребенка: поведение и общение (ПиО), нервно-психическое развитие и физическое здоровье (НПРиФЗ), способность оставаться одному (СОО), семейное окружение (СО). Подсчитывали средний балл по каждому из аспектов КЖ, а также общий балл (ОБ). Чем выше балл, тем лучше качество жизни. Проведено анкетирование врача и родителей 39 детей в возрасте 1-3 года.

На заключительном этапе разработан алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой НПР в амбулаторно-поликлинических условиях, научно обоснованы необходимость его внедрения и преимущества.

Методы формирования объема исследования, размеры выборочных совокупностей, объекты и методы исследования дифференцированы в соответствии с поставленными задачами и последовательностью их решения.

Объем бесповторной случайной выборки при исследовании состояния здоровья, социально-психологической и поведенческой характеристики детей раннего возраста, находившихся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДГП №9 г. Казани, рассчитывали по формуле: n=(t252N)/(A2N + t2S2) (А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2003), где: п - объем выборки; 5 - дисперсия признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности (максимальная величина возможной дисперсии выборки) (0,25); t - коэффициент доверия (критерий достоверности) (2); А - предельная ошибка выборки (0,05); N - численность генеральной совокупности (количество детей раннего возраста г. Казани) (33524 человека по состоянию на 01.01.2008 г.). Минимальный необходимый объем выборки - 396.

Исследование носило сплошной характер с учетом согласия законных представителей детей при проведен™ анкетирования с помощью КТО- и RCDI-шкал, изучении изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител, анализе эффективности абилитационных мероприятий, а также оценке качества жизни.

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере с помощью пакета программ «Microsoft Excel». Вычисляли относительные и средние статистические величины. Результат считали достоверным при р<0,05. Выявление статистически значимых факторов задержки развития и их влияние на НПР проводили методами множественной линейной регрессии и корреляционного анализа. Корреляцию считали слабой при коэффициенте (гху) до 0,25, средней - от 0,25 до 0,75.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным литературного обзора, одной из острых проблем профилактической педиатрии является недостаточное развитие системы оказания комплексной абилитационной помощи, в чем особенно нуждаются дети раннего возраста с задержкой нервно-психического развития. Изложенное диктует потребность активного внедрения инновационных технологий абилитации в поликлинической педиатрии.

Анализ анамнестических данных показал, что у 58,6% матерей обследованных детей наблюдалось отягощенное течение беременности и родов. При этом в основной группе этот показатель составил 59,6%, в контрольной группе - 57,3%.

Лидирующие позиции среди неблагоприятных факторов антенатального и интранатального периодов занимали угроза прерывания беременности (21,8% в основной группе и 12,7% в контрольной группе); экстрагенитальная патология матери (по 16,4% в каждой группе).

Оценка физического развития показала, что у 12,8% обследованных детей наблюдались отклонения в развитии. Наиболее часто имелся дефицит массы тела при нормальных показателях роста — у 6,8% детей, а также низкорослость - у 3,4% детей. Дефицит массы тела преобладал у детей на втором году жизни (9,1%), низкий рост - у детей младенческого возраста (4,6%). Гармоничное развитие выявлено у 97,3% детей контрольной группы и лишь у 79,3% пациентов основной группы (р<0,05).

Анализ заболеваемости обследованных младенцев выявил лидирующую позицию отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде. Показатели родовых травм нервной системы составили 311,5%о в основной группе и 250%о в контрольной группе. На втором месте в основной группе расположились врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (30,8%о), среди которых наиболее часто встречался синдром Дауна (11,5%о). Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в виде вальгусной деформации имели третье ранговое место в основной группе (26,9%о) и второе ранговое место в контрольной группе (19,2%е). В возрастной категории от года до трех лет ведущую позицию занимали болезни нервной системы (у детей основной группы - 258,3%о, у детей контрольной группы - 116,6%о) с преобладанием неуточненных энцефалопатии (195,8%о) у детей с задержкой НПР и абсолютным доминированием у детей с нормальным нервно-психическим развитием; далее следовали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (104,2%о и 62,5%о, соответственно), проявлявшиеся заболеванием М21.0 (вальгусная деформация).

Задержка нервно-психического развития выявлена у 56% детей в возрасте от рождения до 3-х лет. При этом у 84% пациентов основной группы задержка НПР была выявлена впервые при диагностике.

Результат оценки НПР показал, что среди детей первого года жизни наиболее часто выявлялись проблемы в двигательном (35%) и сенсорном

(22,7%) развитии. У детей второго года жизни преобладали проблемы в развитии экспрессивной речи (71,1%) и понимаемой речи (43,8%). У детей на Третьем году жизни также выделялись проблемы в развитии экспрессивной речи (83,2%) и понимаемой речи (49,6 %).

Проведенный корреляционный анализ выявил умеренную прямую корреляционную связь задержек нервно-психического развития (гху=0,26) с наличием неврологической симптоматики в постнатальном периоде.

Среди всех обследованных детей у каждого четвертого ребенка встречались проблемы в эмоциональном состоянии или настроении. Среди младенцев отмечены в 20% случаев эмоциональные реакции в виде истерик с задержкой дыхания, в 8,5% - беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями и в 6,9% случаев - нарушения пищевого поведения в форме регургитационных расстройств, которые связаны с нарушением материнской привязанности.

У 27,3% детей второго года жизни и 34,5% детей третьего года жизни эмоциональные реакции и настроение проявлялись истериками, импульсивностью и элементами агрессии. Среди последних частые ночные пробуждения наблюдались у 21,8% детей, патологические привычные действия -у 31,9% детей.

Сравнительный анализ выявленных отклонений в поведении у детей первого года жизни показал, что нарушения в эмоциональном состоянии преобладали как у детей основной группы (23,9%), так и у детей контрольной группы (17,9%) (р>0,05). Установлено, что нарушения поведения имеют умеренную прямую корреляционную связь (р<0,05) с нарушениями детско-родительских отношений. В свою очередь нарушения детско-родительских отношений также имеют умеренную прямую корреляционную связь (р<0,05) с задержкой психо-речевого, социального развития и нарушениями поведения.

Среди общего числа родителей, воспитывавших детей раннего возраста, у половины встречался адекватный тип родительского поведения, пятая часть родителей испытывала тревогу в процессе воспитания ребенка, каждый десятый законный представитель ребенка проявлял излишнюю заботу, чрезмерный контроль, переоценивая или недооценивая возможности ребенка. Общая доля выявленных нарушений в детско-родительских отношениях составила 51,8% с преобладанием у детей, имевших нарушения НПР (43,5% у детей основной группы и 8,3% - у детей контрольной группы).

Выявленные данные показывают различия в специфике отношения родителей к детям с задержкой нервно-психического развития и к детям с развитием, соответствующим возрасту. У родителей детей основной группы в 67,9% случаев наблюдался недостаточный уровень родительской компетентности и образования в вопросах воспитания детей, неустойчивость и непоследовательность в своих требованиях, игнорирование потребностей ребенка, гиперопека и тревожность. У законных представителей детей

контрольной группы в 75,9% случаев преобладал высокий уровень родительской компетентности, хорошая ориентированность в вопросах воспитания, чувствительность к потребностям ребенка. Это подтверждается достоверным различием по адекватному типу родительских отношений между родителями основной (32,1%) и контрольной групп (75,9%) (р<0,001).

По данным корреляционного анализа влияние детско-родительских отношений имеет умеренно прямую связь с задержкой нервно-психического развития (гху=0,46) и нарушением поведения ребенка (гху=0,42).

Сравнительный анализ междисциплинарной оценки НПР детей специалистами и результатов шкал-опросников для родителей выявил достоверные различия между показателями уровня НПР детей по заключениям медицинского персонала и данными RCDI-тестов по линиям крупные движения, речевое развитие и понимание языка. Последние различия можно объяснить необъективной оценкой со стороны родителей либо неправильной интерпретацией вопросов. Не исключается специфическая реакция ребенка на незнакомую обстановку во время проведения диагностики. Однако результаты KID-тестов не отличались от заключений специалистов (р>0,05). Изложенное позволяет утверждать, что шкалы-опросники можно с высокой надежностью использовать как скрининговый инструмент в оценке уровня НПР детей раннего возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Результаты оценки изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител методом «ЭЛИ-Н-ТЕСТ-12» показали разнонаправленные тенденции в уровнях сывороточных нейротропных аутоантител.

У младенцев основной группы повышенный уровень сывороточных нейротропных аутоантител к белкам нервной ткани наблюдался достоверно более часто по сравнению с детьми контрольной группы: к S100 (68,4% против 36,4%), к GFAP (63,2% против 36,4%), к МБР (31,6% против 9,1%), а среди детей второго года жизни - лишь к GFAP (55,6% против 28,6%, соответственно). В то же время сниженный уровень ауто-АТ к NF-200 преобладал у 31,6% младенцев с задержкой НПР против 9,1% пациентов этого возраста с нормальным нервно-психическим развитием (р<0,05), а к S100 отмечался только у детей второго года жизни с задержкой НПР (33,3%).

Таким образом, оценка изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител показала, что среди младенцев и детей второго года жизни с задержкой нервно-психического развития достоверно чаще отмечались отклонения уровней сывороточных нейротропных аутоантител от нормальных значений, как в большую, так и в меньшую сторону. Полученные результаты позволяют утверждать, что выявление у младенцев, относящихся к группе риска по формированию задержки НПР, повышенного уровня аутоантител к специфическому белку филаментов астроцитов (GFAP), нейротрофическому фактору серотонинергических нейронов (S100) и специфическому антигену миелиновых оболочек аксонов (МВР) на фоне снижения уровня аутоантител к

специфическому белку аксонов (№-200) свидетельствует о формирующейся патологии нервной системы, способной реализоваться в задержку нервно-психического развития. В группе же детей второго года жизни об этом сигнализирует повышение уровня аутоантител к вРАР.

Оценка результатов изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител с точки зрения мультипараметрического анализа и соотнесение их с имеющимися данными оценки нервно-психического развития может служить достоверным диагностическим инструментарием в части выбора тактики ведения детей раннего возраста, входящих в группу риска по формированию задержки НПР.

Анализ показал, что после проведения абилитации по технологии раннего вмешательства у детей 1-й подгруппы установлено достоверное снижение в частоте нарушений развития речевых навыков с 96,4% до 29,1%, сенсорных навыков - с 92,7% до 18,2%, моторных навыков - с 70,9% до 21,8%, социальных навыков-с 87,3% до 9,1%, навыков и умений - с 81,8% до 9,1%.

Во 2-й подгруппе имелось нарастание частоты задержки речевого развития с 93,5% до 96,8% при снижении удельного веса задержки сенсорного развития с 93,5% до 80,6% (р>0,05). Достоверное улучшение развития социальных навыков наблюдалось у 22,6% детей (с 90,3% до 67,7%). Также отмечена положительная динамика по показателю задержка развития навыков и умений (с 87,1% до абилитации против 61,3% после абилитации) (р<0,05).

Результаты качественно-количественной оценки развития детей до и после абилитации показали высокую эффективность абилитационных мероприятий в 1-й подгруппе. Если до абилитации в 71% случаев наблюдалось преобладание детей с задержкой развития на 2 эпикризных срока, то после абилитации выявлено преобладание детей с задержкой развития на 1 эпикризный срок (16,4%). После абилитации нивелировалось количество детей с задержкой развития на 3 эпикризных срока и более с 10,9%"случаев до нулевого значения. У детей 2-й подгруппы до абилитации также отмечено преобладание пациентов с задержкой развития на 2 эпикризных срока (74,2%); увеличение количества детей с задержкой развития на 1 эпикризный срок после абилитации (с 9,7% до 41,9%); отсутствие тенденции к уменьшению числа детей, имевших задержку развития на 3 эпикризных срока и более (16,1% до и после абилитации).

В подгруппе пациентов, которым проводилась абилитация по технологии раннего вмешательства, установлено достоверное снижение отставания в НПР (по эпикризным срокам), причем в возрастной группе до 12 месяцев - полное его нивелирование. В подгруппе детей, получивших абилитацию по стандартным методам, наблюдалась отрицательная динамика в виде достоверного нарастания отставания в НПР в целом (с 5,9 до 6,9 мес.) и среди младенцев (с 2,6 до 4,8 мес.) (р<0,05) (рисунки 1, 2).

средняя

В До абилитации □ После абилитации

Рисунок 1 - Средние значения отставания эпикризных сроков НПР у детей до и после абилитации по технологии раннего вмешательства

(в абсолютных значениях - мес., М и 95% ДИ) Примечание: различия достоверны между всеми показателями (р<0,05)

средняя

Ш До абилитации □ После абилитации

Рисунок 2 - Средние значения отставания эпикризных сроков НПР у детей до и после абилитации стандартными методами (в абсолютных значениях - мес., М и 95% ДИ) Примечание: * — различия между показателями достоверны (р<0,05)

Оценка качества жизни обнаружила улучшение данного показателя у детей, прошедших абилитацию с применением технологии раннего вмешательства. Так, по ответам родителей выявлено достоверное увеличение

КЖ по общему баллу и по всем аспектам, за исключением «Семейное окружение» (4,5 балла до и после абилитации). По ответам врача также установлен достоверный рост показателей КЖ по общему баллу и по всем изученным аспектам.

Иная ситуация сложилась при изучении КЖ детей 2-й подгруппы как по ответам родителей, так и по ответам врача. Имелось незначительное увеличение практически всех параметров КЖ (р>0,1), только в ответах врача отмечено достоверное улучшение показателя «Поведение и общение» (2,7 баллов против 2,9) (рисунки 3, 4).

1-я подгруппа до абилитации

—1-я подгруппа после абилитации

-в- 2-я подгруппа до абилитации

2-я подгруппа после абилитации

НПРиФЗ

СОО

Рисунок 3 - Профили КЖ детей исследованных подгрупп по ответам родителей

В обеих подгруппах по ответам родителей произошло некоторое снижение изначально высоко оцененного аспекта «Семейное окружение». По нашему мнению, причиной тому послужили повышение информированности членов семей в вопросах абилитации детей на фоне благоприятной семейной атмосферы и возросшие требования родителей к своим ответам в опросниках (ЗиАЬШ.

Сравнительно анализируя результаты оценки КЖ после абилитации, установлено достоверное преобладание значений показателей в 1 -й подгруппе в отличие от второй по всем аспектам как по ответам врача, так и по ответам родителей. Так в 1-й подгруппе общие баллы составляли 3,86 (по ответам врача) и 4,18 (по ответам родителей), а во 2-й подгруппе - 3,14 и 3,66 баллов, соответственно (р<0,001). Изложенное свидетельствует, что показатели уровня КЖ детей после абилитации выше показателей уровня КЖ до абилитации, а у

детей, получивших абилитацию по технологии раннего вмешательства, достоверно выше, чем у детей, прошедших абилитацию по стандартной схеме.

ОБ

4,5

-е- 2-я подгруппа до абилитации

СОО НПРиФЗ

1-я подгруппа до абилитации

1 -я подгруппа после абилитации

2-я подгруппа после абилитации

СО

Рисунок 4 - Профили ЮК детей исследованных подгрупп по ответам врача

Полученные в ходе данного этапа работы результаты свидетельствуют о большей эффективности абилитации с использованием технологии раннего вмешательства по сравнению с абилитационными мероприятиями по стандартным методикам. Доказательством тому служит положительная динамика в уменьшении проявлений таких нарушений развития у детей раннего возраста, как отсутствие самостоятельных двигательных навыков, выраженных эмоциональных реакций, гиперактивности, нарушений сна и аппетита, показателей моторного, речевого, сенсорного и социального развития.

Неоспоримым преимуществом программы абилитации по технологии раннего вмешательства перед стандартными схемами абилитации являются выявленные в ходе исследования достоверные снижения эпикризных сроков отставания в НПР и улучшения качества жизни детей от года до трех лет, прошедших абилитацию с применением технологии раннего вмешательства. Установлено, что использование показателя уровня КЖ детей может служить критерием оценки эффективности абилитационной работы в условиях поликлиники.

Разработанный алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой НПР в амбулаторно-поликлинических условиях построен на принципах логистической

Оценка состояния здоровья

Общеукрепляющие и физиотерапевтические процедуры

Фармакотерапия

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Задержка нервно-психического развития

АБИЛИТАЦИЯ по технологии

раннего вмешательства

Развитие соответствует возрасту

ВЫХОД ИЗ АБИЛИТАЦИИ

Риск задержки нервно-психического развития

ДИ11АМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

KID- и RCDI-шкалы

ИФА

«ЭЛИ-Н-ТЕСТ-12»

Оценка специалистов

Рисунок 5 - Алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях

За основу взята технология раннего вмешательства, которая оптимально сочетается со стандартными схемами абилитации, но при этом обладает большей эффективностью. При оценке состояния здоровья ребенка происходит формирование двух потоков пациентов: дети, имеющие задержку НИР и дети, имеющие анамнестический риск задержки НПР. В соответствии с этим параллельно идут два процесса - фактическая абилитация (по технологии раннего вмешательства с использованием стандартов оказания медицинской помощи) и динамическое наблюдение.

Процесс динамического наблюдения усилен скринингом уровня развития по KID- и RCDI-шкалам и оценкой изменений иммунореактивности нейротропных аутоантител.

Непосредственно процесс абилитации, сочетающий в себе все положительные составляющие стандартных методов абилитации и технологии раннего вмешательства, подкреплен опросником качества жизни QUALIN, оценивающим эффективность проводимых абилитационных мероприятий.

Вышеизложенные взаимосвязанные процессы, сгруппированные в отдельные этапы (блоки), позволяют в амбулаторно-поликлинических условиях организовать высокоэффективный комплекс медико-психологических мероприятий абилитации детей раннего возраста, имеющих задержку нервно-психического развития.

На основании проведенного исследования и полученных результатов были сделаны выводы и разработаны рекомендации для внедрения в практику.

ВЫВОДЫ

1. У каждого второго ребенка раннего возраста (56%) выявлена задержка нервно-психического развития. Более чем на один эпикризный срок имелось отставание в двигательном развитии у 35% младенцев, в развитии речи у большинства детей старше года (56% детей второго и 69% - третьего годов жизни). Каждый второй ребенок имел отклонения в поведении (51%), преимущественно за счет нарушений эмоционального состояния/настроения (25%).

2. Состояние здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития характеризовалось более частыми, чем у детей с нормальным развитием, отклонениями: нормосомией с дефицитом массы тела (11% против 1%), гипосомией-нормотрофией (5% против 1%) и гипосомией с дефицитом массы тела (3% против 0,5%) (р<0,05); а также более высокими показателями поражения центральной нервной системы при родовой травме у детей в возрасте до года (312%о против 250%о) и болезнями нервной системы среди детей в возрасте от года до трех лет (258%0 против 117%с).

3. У детей первого года жизни с задержкой нервно-психического развития достоверно чаще, чем у детей без таковой, отмечалось повышение уровней сывороточных аутоантител к нейротрофическому фактору

серотонинергических нейронов (68% против 36%), к специфическому белку филаментов астроцитов (63% против 36%) и к специфическому белку миелиновых оболочек аксонов (32% против 9%), а у детей второго года жизни -к специфическому белку филаментов астроцитов (56% против 29%).

4. При абилитации стандартными подходами выявлено: уменьшение частоты задержки в социальном развитии с 90% до 68% и в развитии навыков и умений с 87% до 61%; незначительный рост показателей качества жизни по ответам родителей с 3,6 до 3,7 баллов и по ответам врача с 3 до 3,1 баллов (р>0,05).

5. При абилитации по технологии раннего вмешательства установлено: достоверное снижение частоты задержки в речевом (с 96% до 29%), сенсорном (с 93% до 18%), социальном (с 87% до 9%), двигательном развитии (с 71% до 22%), развитии навыков и умений (с 82% до 9%); снижение эпикризных сроков отставания в нервно-психическом развитии как в целом среди всех детей раннего возраста с 4,4 до 1,8 месяцев, так и по изученным возрастным группам (у младенцев - с 2 месяцев до нулевого значения, среди детей второго года - с 5,3 до 2,7 месяцев, у детей третьего года - с 7,3 до 4 месяцев); увеличение показателей качества жизни по ответам родителей с 3,8 до 4,2 баллов и по ответам врача с 3,3 до 4 баллов.

6. Преимущества разработанного нами алгоритма комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях обусловлены:

> логистической упорядоченностью имеющихся в распоряжении амбулаторно-поликлинического учреждения ресурсов, средств и методов абилитации детей с задержкой нервно-психического развития;

> диагностической ценностью скрининга уровня развития КТО-, КСБ1-шкалами и метода определения уровня сывороточных нейротропных аугоантител при динамическом наблюдении детей с риском формирования задержки нервно-психического развития;

> оценкой эффективности проводимых абилитационных мероприятий посредством контроля качества жизни пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При проведении диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста в условиях детской поликлиники наряду с общепринятыми методиками необходимо активное внедрение современных способов с использованием КТО- и КСБ1-тестов для родителей, поскольку они позволяют получить гораздо больше информации, чем краткие скрининговые шкалы.

2. Абилитацию детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития по технологии раннего вмешательства необходимо

дополнять исследованием качества жизни пациентов как критерия оценки эффективности абилитационной работы в условиях детской поликлиники.

3. В случае выявления риска задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста целесообразно определение уровня сывороточных нейротропных аутоантител для выбора дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов.

4. Для активного формирования и сохранения здоровья детей раннего возраста требуется создание в структуре детских поликлиник отделений (кабинетов) раннего вмешательства, использующих в своей работе предложенный нами алгоритм комплексной медико-психологической абилитации.

5. С целью повышения уровня и качества знаний врачей педиатров первичного звена необходимо включение в тематику циклов повышения квалификации медицинского персонала разделов по вопросам комплексной абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садыков, М.М. Опыт внедрения раннего вмешательства по сопровождению детей с ограниченными возможностями в деятельность детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Е.П. Зубова // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб, 2008. - С. 173-175.

2. Зубова, Е.П. К вопросу о реабилитации пациентов с ограниченными возможностями в детской поликлинике с помощью технологии раннего вмешательства / Е.П. Зубова, М.М. Садыков // Городское здравоохранение. -

2008,-№5.-С. 14-16.

3. Садыков, М.М. Технология раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями в деятельности детской поликлиники / М.М. Садыков, Е.П. Зубова, H.H. Насыбуллина II Городское здравоохранение. - 2008. -№ 6. - С. 24-26.

4. Зубова, Е.П. Абилитации младенцев и детей раннего возраста в условиях детской поликлиники / Е.П. Зубова, М.М. Садыков // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVI Съезда педиатров России. — М.,

2009.-С. 149-150.

5. Зубова, Е.П. Технология раннего вмешательства при оказании абилитационно-реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в детской поликлинике / Е.П. Зубова, М.М. Садыков, A.M.

Насырова // Человек и лекарство: Сборник материалов XVI Российского национального конгресса. - М., 2009. - С. 385.

6. Зубова, Е.П. Раннее вмешательство как инновационная технология медицинского сопровождения детей с риском возникновения ограниченных возможностей в амбулаторных условиях / Е.П. Зубова, A.M. Насырова // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых. -Казань, 2009. - С. 30.

7. Реализация мероприятий совместной работы акушерско-гинекологической и педиатрической служб в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Е.П. Зубова [и др.] // Практическая медицина. - 2009. - № 2 (34). - С. 63-67.

8. Повышение эффективности абилитационно-реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в амбулаторных условиях / Т.В. Яковлева, М.М. Садыков, Е.П. Зубова [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2009. - № 3. - С. 51-52.

9. Зубова, Е.П. К вопросу оценки психофизического развития детей в амбулаторно-поликлинических условиях / Е.П. Зубова, A.M. Насырова, М.М. Садыков // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России. - Томск, 2009. - С. 49.

10. Использование методик KID-, RCDI-шкалирования для оценки уровня психофизического развития детей в условиях детской поликлиники / Е.П. Зубова, A.M. Насырова, H.H. Насыбуллина, М.М. Садыков // Профилактическая медицина - основа охраны здоровья: Сборник статей и тезисов о научных исследованиях и практических разработках, посвященных 85-летнему юбилею службы медицинской профилактики (санитарного просвещения) Республики Татарстан. - Казань, 2009. - С. 74-75.

11. Обеспечение безопасности жизнедеятельности детей в амбулаторно-поликлинических условиях / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, JI.'C. Гришина [и др.] // Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения: Материалы Международной научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С. 790-796.

12. Зубова, Е.П. Раннее вмешательство в детской поликлинике как инновационная система сопровождения детей с риском возникновения ограниченных возможностей / Е.П. Зубова, М.М. Садыков // Инновации РАН -2010: Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Казань, 2010.-С. 218-219.

13. Комплексное медико-психолого-педагогическое сопровождение детей раннего возраста в детской поликлинике / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Г.А. Кулакова [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2012. - С. 662.

14. Садыков, М.М. Медико-психолого-педагогическая коррекция нарушений развития у детей раннего возраста в детской поликлинике / М.М. Садыков, Е.П. Зубова // Медицинский альманах. -2013. - № 6 (30). -С. 103-105.

15. Зубова, Е.П. Комплексная абилитация детей раннего возраста с нарушениями развития в амбулаторно-поликлинических условиях / Е.П. Зубова, P.P. Амерханова, М.М. Садыков // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы XII Российского конгресса. - М., 2013. - С. 252.

16. Оценка состояния здоровья детей раннего возраста в рамках абилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе / Е.П. Зубова, H.H. Насыбуллина, Г.М. Хузиева, М.М. Садыков // Практическая медицина. -2013.-№6(75).-С. 19-24.

17. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте / Е.П. Зубова, А.З. Фаррахов, Р.Ф. Шавалиев, М.М. Садыков // Медицинский альманах. - 2014. - № 1 (31).-С. 103-105.

18. Зубова, Е.П. Комплексная медико-психологическая абилитация детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях: Учебное пособие / Е.П. Зубова, М.М. Садыков. -Казань: КГМУ, 2014. - 22 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ауто-АТ - аутоантитела

ГАУЗ ДТП № 9 - ГАУЗ Детская городская поликлиника № 9 г. Казани

ДИ — доверительный интервал

ИФА - иммуноферментный анализ

КЖ - качество жизни

НПР - нервно-психическое развитие

НПРиФЗ - нервно-психическое развитие и физическое здоровье

ОБ - общий балл

ПиО - поведение и общение

СО - семейное окружение

СОО - способность оставаться одному

KID-шкала - Kent Infant Development Scale

RCDI-шкапа - Child Development Inventory Scale (русская адаптация)

Принято к исполнению 12.09.2014 Исполнено 16.09.2014

Заказ №88/1. Тираж: 100 экз.

Типография ООО «Полиграфическая фирма Гарт» ИНН 1658047401, печать ризография, бум. офсетная, усл. печ. л. 1,5. 420033, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Кулахметова, д. 22 (843) 560-75-79,555-33-13 pfgart@mail.ru www.pfgart.ru