Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Распространенность, клиника и профилактика психических расстройств в районах с различным экологическим состоянием (на материалах г. Липецка)

Актуальность темы. На современном этапе развития психиатрии наиболее признанной является многофакторная концепция этиологии и патогенеза психических расстройств (Александровский Ю.А., 1995; Жариков Н. М., 1996; Дмитриева Т.Б., 2000; Hoff Н., 1996; Weisman М., 1998). Среди множества факторов, оказывающих влияние на психическое здоровье, особого внимания заслуживают факторы экологической среды, динамическое равновесие с которой определяет его состояние (Краснов В. Н., 1995; Семке В. Я., 2001; Филиппов B.JI. 1993). В настоящее время в условиях интенсивного развития промышленности все больше людей испытывают на себе патогенное воздействие различных техногенных вредностей. В результате этого происходит развитие соматопсихического дизонтогенеза, который создает почву для психопатологического диатеза и видоизменяет течение патологического процесса (Сидоров П.И., 1997-2005; Циркин С.Ю., 1998; Пивень Б.Н., 1999).

В России проблема изучения влияния экологических факторов на психическое здоровье приобретает особое значение. Это обусловлено тем, что исторически большинство российских городов строились вокруг крупных промышленных (так называемых «градообразующих») предприятий с минимальным вниманием к природоохранным мероприятиям. Как свидетельствует энциклопедия «Города России» (1994), по совокупности экологических условий, лишь 1 % от общего числа городов страны относятся к числу благополучных, у 18 % - экологическое состояние определяется как удовлетворительное, у 46 % - умеренно напряженное, у 26 % - напряженное и у 9 % - критическое. В последней из этих групп находится г. Липецк, входящий, кроме того, в число 16-ти городов России с наиболее загрязненным атмосферным воздухом (Савельев С.И., 1998).

Экологическая психиатрия, оформившаяся в последние годы в качестве самостоятельного раздела социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2001), развивается преимущественно в направлении изучения влияния на психическое здоровье экстремальных техногенных вредностей - экологических катастроф (Александровский Ю.А., 1994; Румянцева Г.М., 1995-2005; Краснов В.Н., 2003; и др.). Значительно меньше работ посвящено влиянию на психическое здоровье постоянно действующих экологически патогенных техногенных факторов (Голодец Р.Г., 1962; Нургалиев З.Н., 1995; Положий Б.С. с соавт., 1994; Филиппов В.Л., 2002). Вместе с тем, состояние экологически обусловленного напряжения адаптивных систем организма может оказывать влияние на развитие психической патологии в районах постоянного экологического неблагополучия (Сидоров П.И., 2004).

На сегодняшний день, особенности воздействия постоянных экологических вредностей на возникновение, распространенность, структуру, клинические проявления и течение психических расстройств продолжают оставаться недостаточно изученными, а имеющаяся по этому поводу информация немногочисленна и противоречива. Это препятствует эффективности охраны психического здоровья населения, проживающего в регионах с неблагополучной экологической обстановкой.

Цель исследования. Основной целью исследования явилось определение закономерностей распространенности, клиники и течения психических расстройств (на моделях органических психических расстройств, шизофрении и умственной отсталости) в районах с различным экологическим состоянием и разработка на этой основе направлений совершенствования психиатрической помощи.

Задачи исследования.

1. Определить уровни заболеваемости и болезненности населения психическими расстройствами в районах г. Липецка с различным экологическим состоянием («условно грязном» - УТР и «условно чистом» - УЧР).

2. Провести сравнительный анализ социодемографических характеристик больных с органическими психическими расстройствами, шизофренией и умственной отсталостью, проживающих в УГР и УЧР.

3. Провести сравнительный анализ структуры, клинических проявлений и течения органических психических расстройств, шизофрении и умственной отсталости у больных, проживающих в УТР и УЧР.

4. Разработать направления совершенствования профилактической, терапевтической и реабилитационной помощи больным с психическими расстройствами, проживающим в районах с неблагополучным экологическим состоянием.

Основные положения выносимые на защиту

1. Распространенность психических расстройств в экологически неблагополучном районе г. Липецка достоверно выше, чем в районе с удовлетворительным экологическом состоянием, и чем в городе в целом. Это касается как числа случаев с впервые выявленным заболеванием (заболеваемость), так и общего количества больных среди населения (болезненность).

2. Наиболее распространенные психические заболевания (органические психические расстройства, шизофрения, умственная отсталость) у больных, проживающих в экологически неблагополучных условиях, отличаются большей тяжестью клинических проявлений, неблагоприятным течением и более тяжелыми нарушениями социальной адаптации пациентов.

3. Совершенствование психиатрической помощи населению экологически неблагополучных районов предусматривает два основных направления — организационно-профилактическое и лечебно-реабилитационное, учитывающие влияние экологически патогенных факторов на распространенность, клинику и течение психических расстройств.

Научная новизна. Впервые, на материалах безвыборочного клинико-эпидемиологического исследования, получены данные о распространенности психических расстройств в двух различающихся по экологическому состоянию районах крупного промышленного города. Установлены различия в со-циодемографических характеристиках больных с органическими психическими расстройствами, шизофренией и умственной отсталостью, проживающих в «условно чистом» и «условно грязном» в экологическом отношении районах города. Получена новая информация о структуре, клинических проявлениях и течении органических психических расстройств, шизофрении и умственной отсталости у больных, проживающих в районах с различным экологическим состоянием. Сформулирована гипотеза о взаимосвязи между состоянием психического здоровья населения и уровнем техногенной загрязненности окружающей среды. Разработаны направления оптимизации профилактической, терапевтической и реабилитационной помощи больным с психическими расстройствами, испытывающим на себе постоянное воздействие экологически патогенных факторов.

Практическая значимость. Полученные сведения об особенностях распространенности психических расстройств в целом, и органических психических расстройств, шизофрении, умственной отсталости в частности, в районах с различным экологическим состоянием могут служить основой для дифференцированного подхода к планированию и организации специализированной психиатрической помощи населению. Знание социодемографиче-ских характеристик больных, проживающих в районах с различной степенью загрязненности окружающей среды, позволит определить основные направления профилактики экологически зависимых психических расстройств. Новая информация о клинической структуре, характере клинических проявлений и динамике органических психических расстройств, шизофрении и умственной отсталости у больных, проживающих в районах экологического неблагополучия, даст возможность повысить эффективность терапии и реабилитации данных групп пациентов. Внедрение дифференцированных программ охраны психического здоровья с учетом уровня экологической напряженности региона создаст условия для повышения эффективности и качества психопрофилактической и психиатрической помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Показатели учтенной заболеваемости и болезненности психическими расстройствами в экологически неблагополучном ("условно грязном") районе г. Липецка превышают соответствующие показатели в относительно благополучном ("условно чистом") районе в 1,9 раза. Соответствующие различия в распространенности органических психических расстройств, шизофрении и умственной отсталости составляют соответственно 2,1; 2,4; 8,3 раза (заболеваемость) и 2,2; 1,9; 2,7 раза (болезненность). Это характеризует популяцию экологически неблагополучного района крупного промышленного центра как группу повышенного риска в отношении возникновения психических расстройств.

2. Более высокая распространенность психических расстройств в "условно грязном" районе в определенной степени связана с его экологическим состоянием. В частности, большей частоте органических психических расстройств может способствовать высокий уровень загрязнения окружающей среды агрессивными химическими веществами; шизофрении - экологически обусловленное снижение защитных сил организма, повышающее риск реализации наследственной предрасположенности к заболеванию; умственной отсталости - соматическое неблагополучие взрослых детородного возраста, а также высокая чувствительность развивающегося мозга ребенка в пери- и постнатальном периодах к экологически патогенным факторам.

3. В социально-демографическом отношении среди больных, проживающих в "условно грязном" районе, по сравнению с пациентами из "условно чистого" района, достоверно выше удельный вес лиц молодого возраста (соответственно 31,6 и 7,1 %, или в 4,5 раза), лиц, имеющих низкий образовательный уровень (35,5 и 23,6 %, или в 1,5 раза) и лиц, испытывавших воздействие постоянных экологических вредностей по месту своей работы (в 1,7 раза). Это отражает большую выраженность социальной дезадаптации больных, живущих в условиях экологического неблагополучия.

4. Психические расстройства у лиц, проживающих в "условно грязном" районе, отличаются более тяжелыми клиническими проявлениями и течением по сравнению с группой пациентов из "условно чистого" района. a. Особенностями клиники органических психических расстройств у больных, проживающих в условиях неблагоприятной экологии, являются: постепенное начало, прогредиентное течение, высокая доля лиц с неуточненной этиологией заболевания, которая может быть связана с воздействием экопатогенных факторов; преобладание в клинической картине астенических, соматоформных, па-роксизмальных, когнитивных, психопатоподобных нарушений и изменений личности по органическому типу; высокая частота поведенческих расстройств и стойкой утраты трудоспособности. b. Клинические особенности шизофрении у пациентов, проживающих в экологически неблагополучном районе, характеризуются преобладанием параноидной формы и большим удельным весом гебефренической, простой и кататонической форм, большей частотой непрерывно-прогредиентного течения, постепенным началом с преобладанием неврозоподобной симптоматики, большей частотой негативно-личностной, неврозо- и психопатоподобной симптоматики, наличием клинического патоморфоза, характеризующегося формированием терапевтической резистентности, со-матизацией клинических проявлений, несоответствием формы и течения заболевания, высокой частотой специфических изменений личности, неглубокими и непродолжительными ремиссиями. c. Умственная отсталость у пациентов из "условно грязного" района чаще достигает тяжелой и глубокой степени, характеризуется отрицательной динамикой с психопатоподобной и эпилептиформной симптоматикой, высокой частотой поведенческих нарушений в форме агрессивности, антисоциального поведения и злоупотребления психоактивными веществами, тяжелой социальной дезадаптацией.

5. Совершенствование психиатрической помощи населению экологически неблагополучных районов предусматривает проведение ряда организационных мероприятий и применение адаптированных к условиям проживания пациентов лечебно-профилактических программ. Первое направление предполагает организацию полипрофессиональной медицинской помощи с участием психиатров и врачей первичного медицинского звена, а также выделение пациентов, подвергающихся постоянному воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, в особую группу наблюдения. Второе направление основывается на необходимости введения дополнительных компонентов лечения, ориентированных на повышение стабильности гомеостатических параметров внутренней среды, препятствующих патогенному воздействию на нее экологических вредностей (иммуномодуляторы, антиоксиданты, адаптогены, гепато- и ангиопротек-торы, ноотропы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее время в отечественной психиатрии стало уделяться внимание изучению влияния неблагоприятных экологических факторов на психическое здоровье (Александровский Ю.А., 1991; Филиппов В.Л., 1993; Краснов В.Н., 1995; Румянцева Г.М., 1999; Семке В.Я., 2000; и др.). В большинстве работ высокий уровень техногенного загрязнения окружающей среды расценивается в качестве одной из причин роста распространенности психических заболеваний и ухудшения показателей индивидуального и общественного психического здоровья.

Исходя из медико-социальной значимости и недостаточной научной разработанности проблемы воздействия техногенных факторов на распространенность и клинику психических расстройств, нами было проведено клинико-эпидемиологическое исследование на материалах двух районов Липецка, являющегося одним из неблагополучных в экологическом отношении городов России. С этой целью были изучены все находящиеся под диспансерным психиатрическим наблюдением больные, проживающие в экологически наиболее загрязненном (условно грязном) районе города, составившие основную группу. В качестве контрольной группы рассматривались все находящиеся под диспансерным наблюдением больные из экологически относительно благополучного (условно чистого) района.

Изучение показателей распространенности психических расстройств в условно грязном (УТР) и условно чистом (УЧР) районах г. Липецка в 1991 -2000 гг. позволило установить, что в УТР заболеваемость взрослого населения психическими расстройствами составила за этот период в среднем 66,7 случая на 10 000 человек. Это в 1,9 раза превышает среднюю заболеваемость в УЧР (35,8) и в 1,6 раза - в городе в целом (42,9 на 10 000).

Болезненность психическими расстройствами населения сравниваемых районов в 1991 - 2000 гг. составила в среднем 386,7 случая на 10 000 человек.

Этот показатель оказался в 1,9 раза выше, чем в УЧР - 204,7, и в 1,4 раза выше, чем по городу в целом - 238,4.

Установленные различия в уровне распространенности психических расстройств в сравниваемых районах могут быть связаны и с различиями в их экологическом состоянии. Неблагоприятные экологические условия обусловливают постоянное напряжение приспособительных и защитных механизмов человека, вызывая их срыв, реализующийся не только через соматическую, но и через психическую патологию. Кроме того, определенное значение может иметь и то, что лица, страдающие психическими заболеваниями, являются социально менее защищенными, что отражается и на условиях места их проживания (в данном случае в экологически неблагополучном районе). Это характеризует популяцию экологически неблагополучного района крупного промышленного центра как группу повышенного риска развития психических расстройств.

Исходя из предположения, что воздействие экологически неблагоприятных факторов на психическое здоровье может носить как предрасполагающий (предиспонирующий), так и вызывающий (преципитирующий) характер, для более детального анализа нами были избраны различные формы психической патологии: с преимущественно экзогенным (органические психические расстройства), преимущественно эндогенным (шизофрения) и соче-танным (умственная отсталость) механизмами развития.

В УТР средняя заболеваемость органическими психическими расстройствами за весь анализируемый период составила 34,1 на 10 ООО человек, что в 2,1 раза больше, чем в УЧР - 17,8, и в 1,3 раза - чем по городу - 27 на 10 ООО. Средний показатель болезненности населения УТР этими заболеваниями оказался равным 155,2 случая на 10 000 населения, что в 2,2 раза больше, чем в УЧР (74,2), и в 1,6 раза - чем по городу (99,0).

Таким образом, распространенность органических психических расстройств в УТР является достоверно более высокой, чем в УЧР. Учитывая экзогенную природу данной патологии, есть достаточно оснований полагать, что экологически патогенные факторы способствуют ее более частому возникновению. Они могут играть роль единственной или основной причины заболевания (в случае непосредственного поражающего воздействия экологических вредностей на ЦНС), либо одного из патогенных экзогенных этиологических факторов (в случае комплексного генеза расстройства).

Проведенное исследование выявило наличие достоверных различий в показателях распространенности шизофрении в сопоставляемых районах. Так, в УТР в 1991-2000 гг. среднегодовая заболеваемость шизофренией составила 7,6 на 10 ООО человек, будучи в 2,4 раза выше, чем в УЧР (3,3), и в 1,8 раза выше, чем по городу в целом - 4,2 на 100 000. За этот же период средний показатель болезненности шизофренией составил в УТР 106,9 случая на 10 000 взрослого населения, превысив аналогичный показатель в УЧР (56,7) в 1,9 раза и в городе в целом (62,9) в 1,7 раза.

Полученные сведения согласуются с данными ряда исследователей о том, что в районах с выраженной техногенной нагрузкой происходит накопление лиц, страдающих шизофренией (Lewis G. et al., 1992). Это может быть связано с продолжительным влиянием экологических мутагенов (Эфроимсон В.П., Блюмин М.Г., 1978), а также с экологически обусловленным ослаблением защитных сил организма, способствующим реализации наследственной предрасположенности к заболеванию (Корнетов А.Н. и др., 1988). Добавим, что еще одним фактором могли стать особенности популяционной структуры, являющейся отражением миграционно-демографических процессов.

Заболеваемость умственной отсталостью в УТР в 1991 - 2000 гг. составила в среднем 4 случая на 10 000 населения, что в 8,3 раза больше, чем в УЧР (0,48), и в 3,6 раз - чем по городу в целом (1,1). Средний показатель болезненности умственной отсталостью в УТР за это же время составил 40,7 случая на 10 000 человек. Это в 2,7 раз больше, чем в УЧР - 15,2, и в 2 раза больше, чем в городе - 20,6 на 10 000. Таким образом, болезненность уметвенной отсталостью в экологически неблагополучном районе достоверно превышает аналогичные показатели в экологически благополучном районе и в городе в целом.

Трактовка выявленной закономерности может быть следующей. С одной стороны, неблагоприятная экология оказывает патогенное влияние на соматическое здоровье взрослых детородного возраста. Это может отрицательно действовать на наследственность будущих детей, внутриутробное развитие плода и ребенка в перинатальный период, когда его здоровье в значительной степени зависит от здоровья матери. С другой стороны, сам ребенок очень уязвим к неблагоприятным условиям внешней среды и, при наличии предрасположенности и под воздействием дополнительных экологических вредностей, у него отмечается психическое недоразвитие.

Таким образом, на двух территориях одного города, отличающихся по своему экологическому состоянию, при наличии одинаковых клинических подходов и уровней организации специализированной психиатрической помощи, достоверно различаются показатели заболеваемости и болезненности психическими расстройствами в целом, а также органическими психическими расстройствами, шизофренией и умственной отсталостью в частности. Это позволяет придти к выводу об участии экологически патогенных факторов в формировании данных различий. По нашему мнению, влияние экологических вредностей на психическое здоровье реализуется через их патогенное воздействие на реактивность организма и его адаптационные возможности.

Сравнительный анализ социодемографических характеристик лиц с психическими расстройствами, проживающих в неблагоприятных и относительно благополучных экологических условиях, позволяет лучше понять роль патогенных факторов окружающей среды в формировании и течении данных заболеваний.

В сопоставляемых группах больных с органическими психическими расстройствами большинство проживали в изучаемых районах длительное время или всю жизнь - 80,3 % в УТР и 93,1 % в УЧР. Среди пациентов выявлено равное соотношение мужчин и женщин. Их средний возраст в обеих группах составил более 50 лет, но в основной группе выше доля лиц моложе 50 лет. В частности, в УТР удельный вес больных в возрасте 18-19 лет выше, чем в УЧР, в 4,2 раза, в возрасте 30-39 лет - в 3 раза и в возрасте 40-49 лет - в 1,8 раза. Большая доля пациентов молодого возраста в УТР частично может быть связана с неблагоприятными экологическими условиями. Они способствуют раннему снижению защитных сил и индивидуальной реактивности организма, возникновению хронических соматических расстройств, что приводит к развитию органических психических расстройств уже в молодом возрасте.

Изучение трудовой занятости больных с органическими психическими расстройствами показало, что в обеих группах еще до обращения к психиатру преобладали инвалиды по соматическому заболеванию и пенсионеры по возрасту - 60,4 % в основной группе и 70,8 % в контрольной. При этом в основной группе стойкая утрата трудоспособности по соматическим заболеваниям чаще, чем в контрольной, развивалась у пациентов моложе 60 лет. Это позволяет говорить об относительно большей уязвимости людей, проживающих в УТР, к развитию тяжелых хронических заболеваний, в том числе и органических психических расстройств.

К моменту проведения исследования инвалидами по психическому заболеванию стали 9,9 %, больных в основной группе и 10,2 % - в контрольной. В целом, категория больных, имеющих группу инвалидности вследствие органического психического расстройства, оказалась в обеих группах одинаковой по удельному весу, будучи сформированной на 40 — 43 % из числа трудоспособных до болезни, а на 57 - 60 % из пациентов с соматической патологией и пенсионеров по возрасту.

Среди больных шизофренией выявлено некоторое преобладание мужчин - 50,2 % в основной группе и 54,1 % - в контрольной. В основной группе был выше удельный вес пациентов молодого возраста (до 30 лет) -39,4 % против 24,7 % - в контрольной. В свою очередь, в последней оказалась выше доля больных старшего возраста (50 лет и более) - 20 % против 5,6 % в основной группе. Это дает основание полагать, что у больных шизофренией, проживающих в УТР, заболевание чаще, чем в УЧР, имело свое начало в молодом возрасте.

В обоих районах основная часть пациентов имели среднее или среднее специальное образование - соответственно 80,3 и 74,1 %. Однако в основной группе в 3,5 раза выше доля лиц с начальным и неполным средним образованием, а в контрольной - в 1,6 раза больных с высшим образованием. Таким образом, образовательный уровень больных из УТР ниже, чем пациентов из УЧР. Изучение семейного положения пациентов показало, что в УТР выше доля лиц, не имеющих собственной семьи (соответственно, 50,7 и 42,4 %), а в УЧР - женатых (замужних) - 31,8 против 25,4 %. Удельный вес разведенных и вдовых среди больных обеих групп практически не различается. В целом, высокая доля лиц, не имеющих семьи, отражает низкую социальную активность больных шизофренией.

При исследовании трудовой занятости как одного из важнейших параметров, характеризующих уровень социальной и поведенческой активности и адаптации пациентов, изучался их трудовой статус при первом обращении к психиатру и на момент проведения исследования. При первом обращении к психиатру в основной группе, по сравнению с контрольной, была выше доля неработающих - 33,8 и 24,7 %, соответственно. Это могло быть связано с тем, что у большей части больных основной группы заболевание началось еще до окончания ими учебы или получения профессии.

Анализ изменений в профессиональной занятости пациентов, которые произошли за время болезни, показал, что в основной группе удельный вес лиц, ставших инвалидами по психическому заболеванию, выше, чем в контрольной - соответственно 49,3 и 40 %. Кроме того, в контрольной группе 9% безработных больных восстановили свою занятость и на момент проведения исследования работали. В основной группе таких случаев не выявлено. Такие различия позволяют сделать вывод о том, что социальная дезадаптация больных шизофренией, проживающих в УТР, в большей мере, чем у пациентов, живущих в УЧР, отразилась на их занятости. В основной группе было также больше пациентов, занятых на экологически вредных производствах - соответственно 31 и 24,7 %. Это могло оказывать дополнительное неблагоприятное воздействие на пациентов, проживающих в УТР.

Среди пациентов с умственной отсталостью более половины составили лица мужского пола - 69,1 % в основной группе и 56,5 % в контрольной. В группе больных, проживающих в УТР, выше доли лиц молодого возраста (18-19-летних в 1,5 раза, 20-29-летних - в 2,1 раза), а в группе УЧР - лиц старших возрастных групп (в среднем - в 3 раза). Образовательный уровень лиц с умственной отсталостью в УТР достоверно ниже, чем в УЧР. Это свидетельствует о большем снижении адаптационных возможностей у больных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Большую часть (около 87 %) умственно отсталых в обеих группах не имеют собственной семьи. Вместе с тем, доля женатых (замужних) выше в контрольной группе (соответственно 8,7 и 3,5 %), а разведенных - в основной (9,5 и 4,3 %). Такое распределение указывает на более низкий уровень социальной адаптации проживающих в УТР лиц с умственной отсталостью.

Согласно результатам исследования, основную массу в обеих группах составляют неработающие вследствие инвалидности по психическому заболеванию. Однако их доля среди живущих в УТР выше, чем среди живущих в УЧР - соответственно 69 и 52,2 %. В свою очередь, в группе УЧР выше удельный вес работающих (10,8 и 4,7 %), а также безработных с сохранной трудоспособностью (соответственно 37 и 26,3 %).

В исследовании выявлены следующие клинические особенности психических расстройств у пациентов из экологически неблагополучного района.

Около половины больных с органическими психическими расстройствами в обеих группах страдали клиническими формами, не сопровождавшимися слабоумием, делирием и изменениями личности (Р06) - 44,7% в основной группе и 50% - в контрольной. Следующей по численности в основной группе были пациенты с изменениями личности, вследствие органического поражения головного мозга (Б07) - 29,2%. В контрольной группе их удельный вес был достоверно меньше - 15,7%. Все виды деменций (Р00 -РОЗ) в основной группе составили 22,9%, а в контрольной - 31%. Делирий (Р 05) диагностировался в группах с равной частотой - 3,2 %.

Таким образом, в группе УТР выше доля больных с изменениями личности органической природы, а в группе УЧР - с деменциями. Последнее может быть связано с тем, что в группе УЧР больше пациентов в возрасте старше 60 лет. Что касается более высокой доли больных с изменениями личности в УГР, то это может отражать неблагоприятную динамику органических расстройств у пациентов, проживающих в «грязных» районах, в относительно молодом возрасте.

Среди причин возникновения психических расстройств наиболее часто встречались сосудистые заболевания и травмы головного мозга — соответственно, 27,3 и 24,1% случаев в основной группе и 44,0 и 16,2 % - в контрольной. Вместе с тем, у больных с сосудистыми поражениями ЦНС из УГР достоверно чаще диагностировались личностные расстройства и слабоумие. Это может быть связано с рядом причин. Ваготония, свидетельствующая об истощении защитно-приспособительных сил, у людей, живущих под действием мощного антропотехногенного «прессинга», не обеспечивает эффективной сосудистой регуляции (Семке В.Я., 2001). Кроме того, по мнению В.Л. Малыгина (2000), неспецифическую патологию сосудов вызывает накопление в организме человека чужеродных веществ (ксенобиотиков), имеющее место в неблагоприятных экологических условиях. Таким образом, высокий уровень загрязненности окружающей среды в УТР способствовал более тяжелому течению психических расстройств сосудистого генеза у пациентов из УГР.

В ряде случаев диагноз органического психического расстройства устанавливался только по характерным клиническим проявлениям при отсутствии сведений о том или ином повреждении головного мозга. Это относится к случаям, когда повреждающий фактор не являлся специфичным, а его интенсивность была не столь высока, чтобы идентифицировать или выделить его из числа других факторов. Вместе с тем, при продолжительном действии такие факторы способны оказать влияние на формирование психической патологии. Экологически патогенные факторы могут приводить к гепатоцереб-ральному синдрому (Александровский Ю.А., 1993), который со временем трансформируется в психоорганический синдром, что согласуется понятием «экологического диэнцефалеза» (Ка\уо1сЫ К, 1956). Неуточненные причины органических психических расстройств в основной группе встречаются вдвое чаще, чем в контрольной - у 15,8% и 7,9% больных, соответственно.

В обеих группах заболевание в большинстве (около 70 %) случаев имело постепенное начало. При первом обращении больных к психиатру у них наиболее часто выявлялись неврозоподобные и когнитивные нарушения — около 40 % всех случаев. Значительный удельный вес неврозоподобных нарушений был обусловлен наличием преимущественно пограничной патологии на начальном этапе развития органических психических расстройств вне зависимости от их этиологии. Высокий удельный вес когнитивных нарушений связан с существенной долей среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста, а также с несвоевременным обращением части таких больных за психиатрической помощью. В группе пациентов, проживающих в УГР, достоверно чаще, чем в контрольной, в начале заболевания встречаются пси-хопатоподобные и пароксизмальные состояния (р<0,05).

Наиболее частым типом течения органических заболеваний головного мозга в обеих группах был прогредиентный. При таком течении на фоне нарастания когнитивных и эмоционально-волевых расстройств отмечалось учащение обострений и постепенное усложнение клинической картины. Прогредиентный тип течения выявлялся достоверно чаще (р<0,05) в основной группе -70,7 % всех случаев против 55,6 % - в контрольной. При стабильном течении клиническая картина оставалась относительно неизменной, обострения были относительно редкими и без тенденции к учащению, когнитивные и эмоционально-волевые расстройства практически не нарастали. Доля пациентов с таким типом течения оказалась выше в группе УЧР - 42,5 и 28,9 % соответственно (р<0,05). Регредиентное течение характеризовалось обратным развитием психических расстройств, частичным восстановлением когнитивных функций и волевой активности. В обеих группах такой вариант течения был представлен единичными случаями.

Таким образом, динамика развития органических психических расстройств характеризует не только темп нарастания тяжести психопатологии и усложнения клинической картины, но и активность восстановительных процессов, зависящих от защитных сил и приспособительных возможностей организма. Неблагоприятная экология снижает его адаптивный ресурс, а это может приводить к тому, что восстановительные процессы не сдерживают развитие заболевания. Поэтому при дополнительном воздействии экологических вредностей, течение органических расстройств чаще приобретает прогредиентный характер с тенденцией к усложнению за счет присоединения других синдромов и формирования полиморфной клинической картины.

Сравнение синдромальной структуры органических психических расстройств у пациентов, проживающих в УТР и УЧР, показало, что у больных из загрязненных территорий выше удельный вес астенического, соматоформного, пароксизмального, когнитивного, психопатоподобного синдромов и изменений личности.

Уровень социальной и профессиональной адаптации больных с органическими психическими расстройствами традиционно определяется наличием у них инвалидности. Доли лиц, являющихся инвалидами по психическому заболеванию, оказались в обеих группах одинаковыми - по 10%. Вместе с тем, в группе УГР был выше удельный вес пациентов с первой группой, а в группе УЧР - со второй. Поскольку наличие группы инвалидности не в полной мере отражает выраженность социальной дезадаптации, для ее более полного анализа было проведено специальное исследование социального функционирования больных. Согласно критериям социальной дезадаптации М.В. Гончарова (1998), полная несамостоятельность была выявлена в обеих группах практически с одинаковой частотой, однако в возрастной группе «старше 60 лет» этот параметр преобладал в основной группе (соответственно 39 и 30 %). Среди пациентов с деменцией в основной группе полная несамостоятельность имела место у 78% больных, а в контрольной — у 56% (р<0,05). Как полная, так и частичная утрата способности к трудовой деятельности рассматривались в обеих группах только у лиц трудоспособного возраста. В основной группе удельный вес полностью нетрудоспособных пациентов составил 16%, частично непригодных к профессиональной деятельности - 9%. В контрольной группе соответственно - 11% и 2%. Установленные различия свидетельствуют о сниженных восстановительных возможностях больных, живущих в экологически неблагополучных районах. Воздействие экопатогенных факторов способствовало прогредиентному развитию заболевания, углублению дефицитарных изменений, обеднению психической активности и, как следствие, усилению социальной дезадаптации пациентов.

Кроме выраженности дезадаптации, изучались поведенческие особенности больных, составлявшие содержание нарушенного социального функционирования: снижение поведенческой активности, утрата семьи и социальных связей, наличие агрессивности и антисоциального поведения, прием психоактивных веществ, бродяжничество. Исследование показало, что расстройства поведения достоверно чаще встречаются у пациентов, проживающих в загрязненном районе - 77,9 % против 50,2 % - в контрольной группе (р<0,05). Подобные соотношения касаются и каждой формы поведенческих нарушений в отдельности.

Изучение клинических особенностей шизофрении показало, что в обеих группах большинство случаев составляла ее параноидная форма — 69 и 78,8 %, соответственно. Остальные формы имели достоверно меньший удельный вес. При этом в основной группе были выше доли кататонической и простой форм шизофрении, а в контрольной - параноидной и недифференцированной. Гебефреническая форма заболевания встречалась только в основной группе пациентов.

Более выраженными и достоверными оказались различия в типах течения заболевания. В группе больных, проживающих в УТР, наиболее часто выявлялся непрерывный тип течения - 40,8 % против 16,5 % в контрольной. В свою очередь, в контрольной группе был выше удельный вес эпизодического со стабильным дефектом и эпизодического ремиттирующего типов -56,5 % против 29,6 %. Во всех случаях р<0,05. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом выявлялось в обеих группах практически с одинаковой частотой - около 30 % всех случаев. Все это свидетельствует о более тяжелых проявлениях шизофренического процесса у пациентов, проживающих в УТР. Причиной тому могут служить сниженная вследствие воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды реактивность организма и низкий уровень организации его функциональных систем.

У больных шизофренией, проживающих в экологически неблагоприятном районе, заболевание чаще имело постепенное начало с наличием негативно-личностной или неврозоподобной симптоматики. Такая предпочтительность могла быть следствием измененной мозговой реактивности у больных, живущих в условиях нарушенной экологии. Аналогичным образом описывается клиническая картина манифестации шизофрении при наличии «патологически измененной почвы» вследствие органических церебральных заболеваний (Недува A.A., Говорин Н.В., 1992).

Изучение синдромальной структуры заболевания позволило установить, что наиболее существенные различия у больных сравниваемых групп касаются негативно-личностных и непсихотических (неврозоподобных, пси-хопатоподобных, соматоформных) синдромов, удельный вес которых в основной группе оказался вдвое больше, чем в контрольной. В свою очередь, в последней достоверно выше доля аффективно-психотических синдромов -соответственно 41,2 и 28,2 % случаев. Удельный вес аффективных непсихотических, кататонических и параноидных синдромов в обеих группах достоверно не различался (р>0,05).

Сравнительный анализ ремиссий в группах проводился только среди пациентов с периодическим течением заболевания. Установлено, что в основной группе достоверно выше удельный вес больных с 1 и П типами ремиссий (по Мелехову Д.Е., 1962), а в контрольной - с 1У типом. Интермиссии в основной группе не встречались. В основной группе ремиссии чаще длились короткое время и имели неустойчивый характер, заканчиваясь следующим приступом. Вероятная причиной таких различий могут являться недостаточность адаптивных механизмов, нестабильность гомеостаза и вялая реактивность, являющиеся следствием постоянного влияния неблагоприятных условий проживания при отсутствии филогенетических механизмов защиты от экологически патогенных факторов. Кроме того, среди пациентов, проживающих в УГР, чаще выявлялась выраженная степень специфических изменений личности, по сравнению с больными из УГР - 42,3 и 29,4 %, соответственно (р<0,05).

Уровень социальной адаптации больных из УТР оказался существенно ниже, чем в аналогичной группе пациентов из УЧР. В частности, среди первых достоверно выше доли больных с полной и частичной утратой трудоспособности, а также с утратой способности к самообслуживанию. Соответственно в контрольной группе относительно преобладают пациенты с более умеренными проявлениями трудовой дезадаптации. Уровень социального функционирования пациентов в основной группе, характеризуется тем, что больные чаще, чем в контрольной, становятся несамостоятельными, не способными к выполнению профессиональной деятельности или осуществлению ее в специальных условиях. Поэтому такие пациенты в большей степени нуждаются в постороннем уходе и организации для них адекватных условий жизни. Большая их часть требует социальной защиты и помощи со стороны государства, установления инвалидности и обеспечения пенсионным пособием.

При сопоставлении проявлений социальной дезадаптации в изучаемых группах пациентов установлено, что такие ее виды, как агрессивность, антисоциальное поведение и прием психоактивных веществ, достоверно чаще встречаются среди больных основной группы. Данные проявления, в основе которых лежат расстройства влечений, являются более типичными для экзогенной психической патологии. Их более частое развитие у больных шизофренией, проживающих в УТР, может быть связано с влиянием неблагоприятной экологии, модифицирующей церебральную активность.

Учитывая происходящий в настоящее время клинический патоморфоз шизофрении, нами был изучен этот аспект проблемы в сопоставляемых группах больных. Установлено, что в основной группе проявления клинического патоморфоза наблюдались у 71,8% больных, в то время как в контрольной группе доля таковых составила лишь 34,1 % (р<0,05). При этом лишь такая разновидность патоморфоза, как формирование континуального течения, встречалась в обеих группах с одинаковой частотой. Все остальные видоизменения эндогенного процесса (формирование терапевтической резистентности, соматизация клинических проявлений, несоответствие формы и течения заболевания) достоверно чаще выявлялись у больных основной группы (р<0,05). Данные различия подтверждают более неблагоприятный характер развития шизофрении у больных, испытывающих постоянное воздействие экологических вредностей. В частности, отсутствие эффекта от психофармакотерапии ухудшает состояние больных и значительно затрудняет их социальную адаптацию. Соматизация клинических проявлений способствует усилению анозогнозии и появлению ипохондрического компонента заболевания. Изменение приступообразного течения на непрерывное и отсутствие аффективной составляющей продуктивных расстройств свидетельствуют о снижении энергетического потенциала и истощении реактивности.

Клинические проявления врожденной умственной отсталости, у пациентов, испытывающих на себе постоянное воздействие неэкологических факторов, характеризуют их состояние как более тяжелое. Умственная отсталость в группе УТР чаще достигала тяжелой и глубокой степени (21,4 и 15,2 %, соответственно). В 83,3 % случаев течение олигофрении у пациентов, проживающих в экологически неблагополучных районах, характеризовалось отрицательной динамикой (у пациентов из УЧР — в 60,9 %). При декомпенсациях в группе больных из УТР более часто регистрировались психопатопо-добные (соответственно 50 и 32,6 %) и пароксизмальные (9,5 и 6,5 %) расстройства. У пациентов, проживающих в неблагополучных районах, особенно при экзогенной этиологии олигофрении, чаще выявлялись различные пороки развития и соматические нарушения. Социальная дезадаптация в группе умственно отсталых из «грязного» района в большем числе случаев проявлялась полной несамостоятельностью. В поведении пациентов часто обнаруживались агрессивность, антисоциальное поведение и прием психоактивных веществ.

На основании полученных данных были разработаны направления оптимизации лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным с психическими расстройствами, проживающим в неблагоприятных экологических условиях. Учитывая, что распространенность психических расстройств в районах, расположенных в непосредственной близости от промышленных предприятий (УТР), значительно превышает аналогичный показатель в населении экологически благополучных районов (УЧР), а также то, что в неблагополучных районах происходит накопление людей, страдающих психическими расстройствами, необходимо изменить структуру лечебно-профилактических мероприятий для оказания таким пациентам качественной психиатрической помощи. В частности, целесообразной является организация полипрофессиональной медицинской помощи с участием не только психиатров и психологов, но и врачей первичного медицинского звена. Это обусловлено тем, что большинство пациентов с психическими расстройствами, связанными с экологическим неблагополучием, в первый раз обращаются именно в учреждения первичного медицинского звена.

Среди лиц, наблюдающихся у психиатров, следует выделять пациентов, подвергающихся постоянному воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. При организации и проведении лечебно-профилактических и социально-реабилитационных мероприятий в этой группе пациентов необходимо сочетать цели нормализации психического состояния и восстановления адаптивных ресурсов, достижение которых невозможно без улучшения состояния их соматического здоровья. Поэтому, кроме привлечения интернистов к оказанию помощи больным, проживающим в условиях экологического неблагополучия, необходимо проводить регулярный мониторинг их соматического состояния. Клиническое обследование таких больных целесообразно осуществлять с учетом того, что экологически патогенные факторы способны нарушать деятельность иммунной системы, ухудшать функции печени и вызывать изменения сосудистой микроциркуляции.

Лечение психических расстройств у пациентов, проживающих в экологически загрязненных районах, необходимо осуществлять с учетом необходимости преодоления последствий взаимодействия организма с неблагоприятной окружающей средой. Лечебные программы должны быть ориентированы на все составляющие здоровья человека с учетом особенностей психопатологического процесса, индивидуальной реактивности пациента и степени его адаптации.

Общие принципы терапии психических расстройств у больных, подвергающихся постоянному воздействию агрессивной окружающей среды, можно сформулировать следующим образом: для коррекции психопатологической симптоматики необходимо выбирать психотропные лекарственные средства с минимальным спектром побочных действий. Поскольку среди проявлений эндогенных и экзогенных психических расстройств у больных, проживающих в УТР, наблюдается высокий удельный вес неврозо- и психопатоподобных синдромов, при их терапии целесообразно назначение современных нейролептиков и антидепрессантов группы СИОЗС. Это обусловлено как спектром действия этих препаратов, так и их слабовыраженными побочными эффектами. Представляется важным назначение психотропных средств в щадящих дозах с медленным их наращиванием. Следует обеспечить достаточную экспозицию каждой дозы для формирования адаптации к лекарственному средству. В ряде случаев полезно дробное назначение лекарств в 4-6 приемов в сутки.

Учитывая высокую чувствительность гепатоцеребральных структур к воздействию неблагоприятной среды, терапевтические воздействия требуют дифференцированной "адресации" к отдельным звеньям патогенеза. Достижению терапевтического результата может способствовать применение комплекса антиоксидантов, обладающих мембранопротекторным и потенцирующим анксиолитический эффект транквилизаторов действием; гепатопротекторов, восстанавливающих антитоксические функции печени; актопротекторов, ангиопротекторов и ноотропов, устраняющих церебральные проявления экзогенных воздействий. Оправданы повторные терапевтические курсы, регулярность которых имеет несомненное психотерапевтическое и психокоррекционное значение, когда у пациентов поддерживается уверенность в получении эффективной помощи, а также прививается чувство собственной ответственности за свое здоровье.

Иммунологические нарушения требуют их специфической коррекции с помощью иммуномодуляторов и адаптогенов. Применение средств иммунокоррекции не только способствует нормализации иммунного статуса, но и повышает эффективность терапии больных с психическими расстройствами в целом. Здесь же могут найти свое применение и некоторые новые иммунокорригирующие методы: внутривенное лазерное облучение крови, транскраниальная мезодиэнцефальная модуляция и другие. Для активизации защитных сил и восстановления реактивности полезно проведение витаминотерапии.

Наряду с медикаментозными методами вторичной профилактики психических расстройств у больных, проживающих в районах с антропотехногенным загрязнением окружающей среды, существенное значение имеют психотерапия и социальная реабилитация. Учитывая выраженность личностных изменений и нарушений социального функционирования у таких больных, высокоэффективным является комплекс психотерапевтических методов воздействия, предусматривающих коррекцию эмоциональных, волевых и когнитивных расстройств и способствующих восстановлению социальной адаптации пациентов. Социальная реабилитация предполагает осуществление социальной поддержки больным со сниженными адаптивными ресурсами. Учитывая высокий риск обострений и декомпенсаций у больных, проживающих в «грязных» районах, большое значение имеет предупреждение воздействия дополнительных социальных вредностей - стресса, одиночества, бездеятельности, тяжелых материальных условий. В этом плане необходима своевременная социальная поддержка со стороны органов социальной защиты.

Перечисленные направления оптимизации психиатрической помощи больным, проживающим в условиях экологического неблагополучия, должны иметь системный характер, что позволит наиболее эффективно реализовать возможности их реабилитации.