Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Распространенность клинических вариантов метаболического синдрома и их динамика в неорганизованной популяции

На правах рукописи

ИСАЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ИХ ДИНАМИКА В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ

14.01.05 Кардиология

6 и:он 2013

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 2013

005061534

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии имени Р.Г. Межебов-ского ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

Либис Роман Аронович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

Галин Павел Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии факультета послевузовского и дополнительного последипломного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится » 'ЦлОО-л^ 2013г. в 4О часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. ^

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «Л^» ^Л^ЦХ^201 Зг.

Ученый секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

Федерации

Научный руководитель:

Официальные онноненты:

Р. ИГСайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) охарактеризовали метаболический синдром (МС), как «пандемию XXI века». За последние годы критерии МС пересматривались несколько раз. Экспертные комиссии ВОЗ (1998), National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III, 2001-2004), International Diabetes Federation (IDF, 2005) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) предложили различные варианты критериев. В этих определениях рассматриваются одни и те же компоненты, однако есть расхождения по выделению главного фактора, а также их комбинации, достаточной для диагностики МС.

В Российской Федерации проводились лишь единичные эпидемиологические исследования в ряде регионов, посвященные распространенности данного синдрома и практически отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ выделения различных клинических вариантов МС. Однако, с практической точки зрения, выделение пациентов с различными вариантами данного синдрома крайне важно, поскольку в зависимости от комбинации компонентов МС будет различной тактика ведения таких больных (Шляхто Е.В., Конради А.О., Ротарь О.П., 2009).

Повышенный интерес врачей различных специальностей (эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики) к МС обусловлен в первую очередь более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при выявлении у пациента комплекса компонентов, объединенных в МС по сравнению с риском, обусловленным отдельными его компонентами (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2011; Marchesini G., Forlani G., Cerrelii F. et al., 2004).

Немаловажным фактором является также обратимость МС в целом и его отдельных факторов. Выводы многих исследований свидетельствуют, что влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улуч-

шения общего состояния за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза (Grundy S.M., 2004).

Таким образом, изучение распространенности отдельных компонентов и различных вариантов MC, динамики этих компонентов позволит своевременно оценивать риск развития сердечно-сосудистых событий у этой группы населения, планировать проведение и контролировать эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Цель работы - установить распространенность метаболического синдрома, его отдельных компонентов и клинических вариантов, оценить их динамику, а также влияние на частоту развития сердечно-сосудистых событий.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сформировать репрезентативную выборку из неорганизованной популяции жителей города Оренбурга.

2. Выявить распространенность абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена в сформированной выборке.

3. Определить частоту встречаемости разных сочетаний компонентов (вариантов) метаболического синдрома с учетом разных диагностических критериев: IDF (2005), NCEP ATP III (2004), ВНОК (2009).

4. Оценить динамику распространенности как метаболического синдрома в целом, так и его отдельных компонентов и вариантов, а также частоту развития сердечно-сосудистых событий в ходе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев.

5. Выявить уровень и связь адипонектина с компонентами метаболического синдрома в обследованной выборке.

Научная новизна работы. Впервые установлена распространенность метаболического синдрома, его отдельных компонентов и клинических вариантов в неорганизованной популяции жителей города Оренбурга. Выявлено, что наиболее частым клиническим вариантом метаболического синдрома по

версиям IDF и NCEP ATP III является трехкомпонентное сочетание абдоми-

4

нального ожирения, артериальной гипертонии и сниженного уровня липо-протеидов высокой плотности, а также четырехкомпонентный вариант метаболического синдрома по версии ВНОК, при котором абдоминальное ожирение сочетается с артериальной гипертонией, гипоальфахолестеринемией и высоким уровнем липопротеидов низкой плотности.

Впервые получены данные о частоте встречаемости метаболического синдрома с учетом различных критериев его диагностики, проведена оценка влияния выраженности метаболических расстройств на частоту развития сердечно-сосудистых событий и прогноз пациентов. Показано, что наиболее значимыми факторами, определяющими разницу в распространенности метаболического синдрома, являются рамки нормальных значений для уровня артериального давления и абдоминального ожирения, принятые в разных диагностических версиях метаболического синдрома.

Показано, что при естественном течении в неорганизованной популяции в целом происходит быстрое нарастание выраженности и частоты метаболических расстройств уже через 12 месяцев наблюдения. Данные изменения приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Однако в ходе проспективного наблюдения также доказана принципиальная возможность обратного развития метаболического синдрома.

Выявлена обратная зависимость между уровнем адипонектина и количеством компонентов метаболического синдрома, имеющихся у пациента.

Практическая значимость. Практическая значимость настоящего исследования заключается в обосновании необходимости выделять лиц с метаболическим синдромом как группу высокого риска развития ССЗ и их осложнений, а также проводить учет и диспансеризацию данной категории пациентов.

Обоснована необходимость и возможность использования в рутинной практике врача терапевта и кардиолога простого скринингового метода определения абдоминального ожирения с помощью измерения окружности талии обязательно с учетом индекса массы тела, а также перорального теста толе-

5

рантности к глюкозе для диагностики нарушений углеводного обмена у лиц в возрасте 45 - 54 лет, имеющих наибольшую распространенность метаболического синдрома.

Показано, что в повседневной практике врачу важно выделять лиц с метаболическими расстройствами, имеющих высокое нормальное артериальное давление, с последующим лечением до достижения целевых цифр.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность как отдельных компонентов метаболического синдрома, так и его клинических вариантов варьирует в зависимости от избранных критериев диагностики. Выделение абдоминального ожирения в качестве единственного основного критерия метаболического синдрома не всегда целесообразно, так как приводит к недооценке высокого риска развития сердечно-сосудистых катастроф у большого числа пациентов.

2. Для естественного течения метаболического синдрома характерно как быстрое увеличение его распространенности в неорганизованной популяции в целом, так и нарастание степени выраженности его отдельных компонентов.

3. Уровень адипонектина плазмы связан с выраженностью отдельных компонентов метаболического синдрома; имеется обратная зависимость между количеством компонентов метаболического синдрома и уровнем адипонектина плазмы.

Апробация. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2010, 2011, 2012; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов, Санкт-Петербург, 2010 и 2011; региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, Оренбург, 2011; на II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2011; на 21-й Международной научной конференции

Европейского общества по Артериальной гипертензии, Милан, 2011; на международной научной конференции Европейского общества по Артериальной гипертензии, Лондон, 2011; на сателлитном симпозиуме Европейского общества по Артериальной гипертензии, Санкт-Петербург, 2012; на II Всероссийской конференции с международном участием студентов и молодых ученых ОрГМА, Оренбург, 2013.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 работ, из них 7 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 3 статьи.

Внедрение результатов работы. Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МБУЗ «Городская клиническая больница №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Рукопись изложена на 148 страницах машинописи, включая 39 таблиц, 26 рисунков и указатель литературы, состоящий из 69 работ отечественных и 194 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Формирование репрезентативной выборки осуществлялось по таблице случайных чисел из жителей города Оренбурга, прикрепленных к городской поликлинике МБУЗ «ГКБСМП №1».

В выборку вошли 666 человек, из которых согласились принять участие и включены в исследование 301 человек (респонс составил 45%).

Гендерно-возрастная характеристика обследуемого контингента представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследуемого контингента по полу и возрасту

Возраст (годы) Мужчины Женщины Всего

24-34 29 30 59

35-44 36 37 73

45-54 44 48 92

55-64 26 23 49

64-74 13 15 28

ИТОГО 148 153 301

Все респонденты на этапе скрининга были интервьюированы с помощью анкеты, содержащей вопросы об образе жизни, наследственности, сопутствующей патологии и лекарственной терапии. Всем обследуемым производилась антропометрия, включающая измерение роста, веса с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ). Измерялись также окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) с последующим расчетом соотношения ОТ/ОБ, и уровень артериального давления (АД).

У всех пациентов натощак определяли уровень глюкозы, показатели ли-пидного спектра (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), уровень адипонектина (Ан). Уровень Ан определялся при помощи конкурентного варианта иммунофер-ментного анализа на микроплантшетном ридере "Тесап" (наборы фирмы "ВюУепёог", Чехия) и выражался в мкг/мл. Вычисление уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводилось по формуле Фри-двальда.

В качестве косвенной оценки инсулинорезистентности (ИР) использовали соотношение ТГ/ЛПВП (ммоль/л). Индекс атерогенности (ИА) высчиты-вался по формуле: ИА = (ОХС - ЛПВП)/ЛПВП.

8

Всем пациентам проводили регистрацию электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях на компьютерном электрокардиоанализаторе ЭК 12К-01 «Альтон».

Как отдельные компоненты МС, так и его клинические варианты оценивались с использованием трех вариантов диагностических критериев (таблица 2).

Таблица 2

Используемые диагностические критерии МС

ЮР (2005)

Основной компонент:

1. ОТ >80/94 см для женщин/мужчин, соответственно;

Дополнительные:

2. АДс > 130 и/или АДд

> 85 мм рт. ст. или проводится антигипертен-зивная терапия;

3. ТГ > 1,7 ммоль/л;

4. ЛПВП< 1,03/1,3 ммоль/л для мужчин/женщин;

5. сахар крови натощак

> 5,6 ммоль/л.

Для постановки диагноза МС необходимо наличие основного компонента и >2 дополнительных.

NCEP ATP III (20012004)

1. ОТ >88/102 см для женщин/мужчин, соответственно;

2. АДс > 130 и/или АДд > 85 мм рт. ст. или проводится антигипертен-зивная терапия;

3. ТГ> 1,7 ммоль/л;

4. ЛПВП<1,03/1,2 ммоль/л для мужчин/женщин;

5. сахар крови натощак >5,6 ммоль/л.

Для постановки диагноза МС необходимо наличие любых трех компонентов.

ВНОК (2009)

Основной компонент:

1. ОТ > 80/94 см для женщин/мужчин, соответственно;

Дополнительные:

2. АДс > 130 и/или АДд

> 85 мм рт. ст. или проводится антигииертен-зивная терапия;

3. ТГ > 1,7 ммоль/л;

4. ЛПНП >3,0 ммоль/л;

5. ЛПВП<1,03/1,3 ммоль/л для мужчин/женщин;

6. сахар крови натощак

> 6,1 ммоль/л.

Для постановки диагноза МС необходимо наличие основного компонента и >2 дополнительных.

На момент скрининга 70 пациентов уже имели ассоциированные клинические состояния: ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный ин-

фаркт миокарда, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет (СД), клинически значимые нарушения ритма, онкологические заболевания. Данная категория лиц была исключена из дальнейшего исследования.

Оставшаяся часть респондентов - 231 человек, у которых не было выше перечисленных состояний, были приглашены на второй этап исследования спустя 12 месяцев. На данном этапе согласились принять участие 147 человек, из них 72 мужчины и 75 женщин. На втором этапе обследования респондентам повторно проводилась антропометрия, заполнялась анкета, которая содержала вопросы о вновь возникших заболеваниях за период после первичного обследования, сведения о принимаемых лекарствах.

Натощак определялся липидный спектр крови. Для оценки нарушений углеводного обмена (НУО) у обследуемых проводился пероральный тест толерантности к глюкозе по методике, рекомендованной ВОЗ (1985).

У всех пациентов в течение периода наблюдения регистрировались конечные точки: общее число развившихся сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), впервые выявленный СД и другие НУО, ИБС, а также регистрировались новые случаи МС.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS 20.0 и Statistica 6.1. Статистическая значимость присваивалась при значении р < 0,05 (Реброва О. Ю., 2006).

Результаты исследования и их обсуждение. Мы провели анализ частоты встречаемости отдельных компонентов МС среди обследуемых, не имеющих ассоциированных клинических состояний (п = 231), и выявили, что наиболее распространенным компонентом МС оказалось АО, которое, согласно критериям IDF (ОТ > 94/80 см у мужчин/женщин), имелось у 156 (67,5%) человек (таблица 3). Распространенность АО существенно снижалась при использовании менее жесткого порогового значения ОТ (102/88 см по

критериям АТР) и выявлялось уже только у 93 (40,3%) человек.

10

Таблица 3

Частота встречаемости отдельных компонентов МС среди лиц без АКС

Компонент МС п (%)

АО при ОТ > 102/88 см у муж/жен. 93 (40,3%)

АО при ОТ > 94/80 см у муж/жен. 156 (67,5%)

АГ (АД > 130/85 мм рт. ст. или получают антигипер-тензивную терапию) 138 (59,7%)

Сахар крови > 5,6 ммоль/л 87 (37,7%)

Сахар крови >6,1 ммоль/л 35 (15,2%)

ТГ > 1,7 ммоль/л 58 (25,1%)

ЛПНП >3,0 ммоль/л 132 (57,1%)

ЛПВП < 1,03/1,3 ммоль/л у муж/жен. 123 (53,2%)

АГ имели 138 (59,7%) человек, при этом 55 пациентов уже получали ан-тигипертензивную терапию. Наибольшее число пациентов (55 пациентов, 23,8% из 231) имели АД в диапазоне АГ 1-й степени. Реже встречались пациенты с АГ 2-й степени - 12,6% и 3-й степени - 6,5% обследованных. Высокое нормальное АД зарегистрировано у 39 (16,9%) человек, нормальное АД - у 41 (17,7%) респондента, оптимальное - у 52 (22,5%) человек - см. рисунок 1.

□ АДс<120 и АДд<80 мм рт. ст.

□ АДс 120-129 и/или АДд 80-84 мм рт. ст. ИАДс 130-139 и/или АДд 85-89 мм рт. ст. Ш АДс 140-159 и/или АДд 90-99 мм рт. ст. ИАДс 160-179 и/или АДд 100-109 мм рт. ст. ■ АДс >180 и/или АДд >110 мм рт. ст.

Рисунок 1. Величина АД в обследованной выборке.

Гипергликемия натощак при пороговом сахаре крови 5,6 ммоль/л выявлена у 87 (37,7%) пациентов, что в 2,5 раза выше, чем при использовании порогового уровня сахара крови натощак 6,1 ммоль/л - 35 (15,2%).

В структуре дислипидемии наиболее часто встречался повышенный уровень ЛПНП - 132 пациента (57,1%), реже выявлялся низкий уровень ЛПВП - 123 (53,2%). Гипертриглицеридемия была отмечена только у 58 (25,1%) пациентов.

Мужчины имели достоверно более высокие средние значения метаболических показателей, чем женщины (таблица 4).

Таблица 4

Выраженность отдельных компонентов МС в зависимости от пола

Параметр Мужчины Женщины

ОТ 96,5 ± 1,27 90,8 ± 1,4**

Ср. АДс, мм рт. ст. 141,4 ±2,06 131,2 ±2,2***

Ср. АДд, мм рт. ст. 86,4 ±1,3 78,9 ± 1,2***

ТГ, ммоль/л 1,5 ±0,08 1,2 ± 0,09***

ЛПВП, ммоль/л 1,07 ± 0,03 1,2 ±0,03**

ЛПНП, ммоль/л 3,4 ± 0,09 3,4 ±0,1

Глюкоза, ммоль/л 5,7 ± 1,3 5,6 ±1,2**

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 в сравнении с мужчинами.

Распространенность всех компонентов МС имела максимальные значения в возрасте 45 - 54 лет.

При анализе распространенности МС по разным версиям выявлено, что наиболее часто МС встречался по критериям ВНОК - 119 человек (51,5%), реже МС по критериям IDF - 108 человек (46,8%). При использовании критериев АТР МС был диагностирован только у 96 (41,6%) лиц (таблица 5).

Таблица 5

Распространенность МС по критериям IDF, NCEP ATP III, ВНОК

Критерий Количество пациентов, п(%)

МС по версии IDF 108 (46,8)

МС по версии NCEP АТР III 96(41,6)

МС по версии ВНОК 119(51,5)

Отсутствие МС по трем версиям 91 (39,4)

Наличие МС только по одной версии 22 (9,5)

Наличие МС по трем версиям одновременно 89 (38,5)

Из 231 респондента 91 (39,4%) не имели МС с учетом всех диагностических версий. По трем версиям одновременно МС наблюдался у 89 (38,5%) пациентов. Одновременно только по версиям IDF и АТР МС регистрировался у 2 (0,8%) пациентов, по версиям IDF и ВНОК - у 15 (6,5%). В нашей выборке не встречались пациенты, имеющие МС одновременно только по АТР и ВНОК. 2 (0,8%) респондента имели МС только по критериям IDF, 5 (2,2%) -только по АТР и 15 (6,5%) - только по критериям ВНОК. Таким образом, МС только по одной из диагностических версий выявлялся у 22 (9,5%) обследованных.

Следует отметить, что в общей популяции АО при пороговом значении 0т>94/80 см (IDF и ВНОК) выявлялось у 156 респондентов, но только у 108 человек из них диагностирован МС по версии IDF и у 119 — по версии ВНОК. По версии АТР МС диагностирован у 72 человек из 93 респондентов с АО при пороговом значении ОТ>Ю2/88 см. Таким образом, 37 (23,7% из 156) человек, имеющие АО при применении порогового значения 01>94/80 см, не имели МС по версии ВНОК, по АТР - 21 (22,6% из 93). Наибольшее количество пациентов с АО, не имеющие достаточного количества других компонентов для постановки диагноза «метаболический синдром», наблюдалось по критериям IDF - 48 человек (30,8% из 156).

13

Мы выделили группу респондентов, имеющих АО по разным классификациям. При этом выяснилось, что существенная доля обследуемых не имеет ожирения, определяемого по ИМТ. Таких пациентов было намного больше при ОТ>94/80 см - 16,6%, тогда как при ОТ> 102/88 см только у 1 респондента ИМТ был в пределах нормы. Если при применении более жестких пороговых значений ОТ чаще выявлялись лица с избыточной массой тела, то при использовании менее жестких значений чаще регистрировалось уже ожирение.

При сравнении частоты МС в мужской и женской популяциях достоверные различия не найдены. Распространенность МС с возрастом увеличивалась и достигала своего пика в возрастной группе 45 - 54 года по всем трем классификациям (таблица 6).

Таблица 6

Частота встречаемости МС в разных возрастных группах пациентов

Критерий Возрастные группы, лет

24-34 35-44 45-54 55-64 65-74

IDF, п=108 14 (12,9%) 15(13,9%) 38 (35,2%)* 21 (19,4%)*# 20 (18,5%)*#

NCEP АТР III, п=96 12 (12,5%) 17(17,7%) 35 (36,5%)*# 14(14,6%) 18 (18,8%)*

ВНОК, п=119 16(13,4%) 17(14,3%) 41 (34,5%)*" 24 (20,2%)*" 21 (17,6%)

Примечание: р - значения достоверности различий среди групп, определенные согласно однофакторному дисперсионному анализу. Различия достоверны по сравнению с первой возрастной группой при: * - р < 0,05; со второй возрастной группой: " - р < 0,05.

У мужчин, имеющих МС по критериям IDF, достоверно больше ОТ (105,8±1,5 см), чем у женщин (99,5±1,6 см, р=0,011), выше уровень ТГ (1,9±0,12 vs 1,6±0,19 ммоль/л, р=0,002) и ниже уровень глюкозы натощак (6,0±0,21 vs 6,4±0,46 ммоль/л, р=0,043). При использовании критериев АТР у мужчин по сравнению с женщинами значимо выше был только уровень ТГ

(1,9±0,12 vs 1,6±0,18 ммоль/л, соответственно, р=0,017). При применении версии ВНОК, у мужчин достоверно больше ОТ, чем у женщин (105,6±1,5 vs 99,4±1,5 см; р=0,011), выше уровень АДд (91±1,9 vs 84±1,6 мм рт. ст., р=0,024), ТГ (1,9±0,11 vs 1,5±0,14 ммоль/л, р=0,001) и глюкозы натощак (6,1 ±0,2 vs 5,9±0,3 ммоль/л, р=0,013).

По критериям IDF наиболее часто регистрировался трехкомпонентный вариант МС - 50 (46,3%) человек. Реже встречался вариант из четырех компонентов - 39 (36,1%) пациентов. Сочетание всех пяти компонентов МС наблюдалось только в 17,6% случаях - см. рисунок 2.

so

)

40 30 20 10 0

46,3

»♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦___

»♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦ДИШЩИЦЦ

»♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦-И™21™5™ ♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦

♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦ ♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦ ♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦

В 3 компонента О 4 компонента ■ 5 компонентов

Рисунок 2. Частота встречаемости клинических вариантов МС по версии IDF.

Среди трехкомпонентных вариантов МС наиболее часто АО встречалось в комбинации с АГ и сниженным уровнем ЛПВП - 23 (21,3%). Вторую позицию по частоте занимал вариант сочетания АО с АГ и гипергликемией - 11 (10,2%) человек. Вариант сочетания АО с гипертриглицеридемией и гипергликемией был отмечен только у одного респондента. Из четырехкомпонент-ных вариантов МС наиболее часто выявлялась комбинация АО, АГ, гипо-альфахолестеринемии и гипергликемии - 15 человек (13,9%).

У женщин частота варианта из трех компонентов достоверно выше, чем у мужчин (59,3%) уэ 33,3%, р=0,007). Тогда как сочетание четырех компонентов наблюдалось чаще (48,1%) у мужчин, чем у женщин (24,1%, р=0,01). Последнюю позицию по частоте занимал вариант из всех возможных (пяти)

компонентов МС в обеих популяциях (у мужчин - 18,5%, у женщин - 16,7%).

15

При применении критериев АТР по частоте преобладал трехкомпонентный вариант МС (56,3% из лиц, имеющих МС по АТР), реже регистрировались четырехкомпонентный и пятикомпонентный варианты - 27,1% и 16,7%, соответственно - см.рисунок 3. 60

%

56,3

IFWWWWVW

□ 3 компонента В 4 компонента ■ 5 компонентов

50 40 30 20 10

Рисунок 3. Частота встречаемости клинических вариантов МС по версии АТР.

Из трехкомпонентных вариантов наиболее часто встречалось сочетание АО с АГ и гипоальфахолестеринемией (16,6%). 24 (25%) пациента имели МС без АО, из них у 21 наблюдался трехкомпонентный МС и у 3 - четырехкомпонентный. Следует отметить, что среди пациентов с МС без АО в нашей выборке мужчины составили подавляющее большинство (23 из 24).

В структуре трехкомпонентных вариантов были комбинации без АО, из которых самой частой оказалась комбинация АГ, гипоальфахолестеринемии и гипергликемии - 7 мужчин (13,5%).

В женской популяции наиболее часто регистрировался вариант сочетания АО с АГ и гипоальфахолестеринемией - 13 (29,5%). Частота данной комбинации достоверно выше у женщин, чем у мужчин (29,5% против 5,8%, р=0,002).

По частоте четырехкомпонентных вариантов МС у женщин первое место занимал вариант без гипертриглицеридемии - 7 (15,9%). У мужчин наиболее частыми оказались два варианта: без повышенного уровня ТГ и без сниженного уровня ЛПВП - 4 (7,7%).

В отличие от критериев IDF и АТР, при применении версии ВНОК в выборке преобладал вариант МС из четырех компонентов, частота которого составила 42,9% (51 человек) - рисунок 4. Реже регистрировался трехкомпо-нентный вариант - 31,9% (38 человек), затем пятикомпонентный - 17,6% (21 пациент) и на последнем месте по частоте был вариант из шести компонентов МС - 7,6% (9 пациентов).

Рисунок 4. Частота встречаемости клинических вариантов МС по версии ВНОК.

Наиболее частой трехкомпонентной комбинацией по ВНОК было сочетание АО, сниженного уровня ЛПВП и повышенного уровня ЛПНП - 10% (12 пациентов из 119 лиц с МС).

Средний уровень Ан в обследуемой выборке составил 9,85±0,3 мкг/мл (размах 3,8 - 22,2 мкг/мл). При анализе содержания Ан у пациентов с МС и у лиц без признаков МС выявлено, что при МС по всем трем версиям уровень Ан достоверно более низкий, чем у лиц без него (таблица 7).

Таблица 7

Уровень Ан среди лиц с МС и без него по разным диагностическим версиям

(М±т)

Критерий МС Уровень Ан, мкг/мл Р

Есть МС Нет МС

1DF 9,04±0,65 10,56±0,39 <0,05

АТР 9,06±0,68 10,41 ±0,39 <0,05

ВНОК 9,06±0,5 10,39±0,39 <0,05

Учитывая, что критерии IDF являются наиболее жесткими, далее анализ концентрации Ан проведен только с учетом данной классификации.

Уровень Ан значимо выше у женщин с МС, чем у мужчин с МС (10,5±0,67 мкг/мл vs 8,25±1,34 мкг/мл, р<0,01).

Исследование уровня Ан у пациентов с разными клиническими вариантами МС выявило наличие обратной зависимости между средним уровнем Ан и числом компонентов МС (таблица 8).

Таблица 8

Концентрация Ан в зависимости от варианта МС (М±ш)

Вариант МС Уровень Ан, мкг/мл

3 компонента 9,2±0,7

4 компонента 8,5±0,8*

5 компонентов 7,8±1,0*

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с 3-компонентным вариантом МС.

Мы попытались оценить вклад снижения уровня Ан в развитие метаболических нарушений при МС, в связи с чем всех респондентов разделили на 3 равные группы согласно терцилям уровней Ан (Танянский Д.А. и др., 2008). С увеличением уровня Ан наблюдалось достоверное уменьшение таких показателей, как соотношение ОТ/ОБ и показателя ИР (таблица 9). Так, соотношение ОТ/ОБ в III терциле распределения Ан статистически значимо меньше по сравнению с I и II терцилями, а во II терциле меньше по сравнению с I (р<0,05). ИР также достоверно уменьшалась у пациентов II и III тер-цилей распределения Ан по сравнению с пациентами I терциля. Во II и III терцилях достоверно увеличивались такие показатели, как возраст и уровень ЛПВП при сравнении с I терцилем.

Таблица 9

Возрастные и клинико-метаболические показатели в зависимости от уровня

Ан

Показатель Терциль

I II III

Ан, мкг/мл 3,8-7,1 7,2 - 9,4 9,7-22,2

Возраст, годы 44,56±2,6 53,11±2,8* 55,89±2,2*

ИМТ, кг/м2 30,9±1,4 30,9±1,1 31,1±1,0

ОТ, см 103±2,5 100±2,03 101±2,8

ОТ/ОБ 0,9±0,1 0,86±0,01* 0,85±0,02**

ИР (ТГ/ЛПВП) 2,85±0,4 1,94±0,27* 1,74±0,3*#

АДс, мм рт. ст. 138±3,6 146±4,9 148±4,9

АДд, мм рт. ст. 86±2,5 90±2,7 88±2,4

Глюкоза, ммоль/л 5,9±0,3 6,5±0,8 5,4±0,2

ОХС, ммоль/л 5,7±0,3 5,8±0,2 5,3±0,3

ТГ, ммоль/л 1,9±0,2 2,01 ±0,3 1,36±0,1

ЛПВП, ммоль/л 0,8±0,03 1,1±0,1* 1,1±0,9*

ЛПНП, ммоль/л 3,9±0,2 3,7±0,3 3,5±0,2

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с I терцилем, - р<0,05 в сравнении со II терцилем.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная положительная корреляция Ан с возрастом (г=0,34, р<0,05), между уровнем Ан и ЛПВП (г=0,44, р<0,05), между уровнем Ан и средним АДс (г=0,28, р<0,05). Статистически значимая отрицательная корреляционная связь выявлена между концентрацией Ан и уровнем ТГ (г=-0,29, р<0,05), ИР (г=-0,24, р<0,05), ИА (г=-0,42, р<0,05), соотношением ОТ/ОБ (г=-0,4, р<0,05).

При проведении многовариантного линейного регрессионного анализа с включением в модель в качестве независимых переменных таких показателей, как пол, возраст, АДс, АДд, ИР, ИА, уровень глюкозы, ЛПВП, ЛПНП,

ТГ, а в качестве зависимой переменной - уровня Ан, выявлено, что только

19

пол (Р=0,29, р=0,04) и средний уровень АДс ((3=0,46, р=0,03) являются независимыми факторами, связанными с уровнем Ан.

Динамика частоты встречаемости МС оценивалась только по версии 1DF. На втором этапе исследования достоверно выше, чем на скрининге, стали частота АО (78,9% vs 67,5%, р=0,012), АГ (88,4% vs 61,9%, р<0,0001), гипергликемии (46,9% vs 37,7%, р=0,044) и гипертриглицеридемии (38,8% vs 25,1%, р=0,008) - см. таб. 10.

Таблица 10

Динамика частоты встречаемости компонентов МС

Компонент МС Скрининг, % 2 этап,% Р

АО (IDF) 67,5 78,9 0,012

АГ 61,9 88,4 <0,0001

Гипергликемия 37,7 46,9 0,044

ТГ 25,1 38,8 0,008

ЛПВП 53,2 55,8 0,568

Выраженность отдельных компонентов МС также претерпела изменения (таблица 11). Достоверно больше стали среднее значение ОТ при сравнении с данными на этапе скрининга (95,4±10,3 см уб 92,3±11,9 см, р=0,04) и средний уровень ТГ (1,53±1,3 ммоль/л уб 1,32±0,8 ммоль/л, р=0,03).

Таблица 11

Динамика выраженности отдельных компонентов МС (M±SD)

Компонент МС Скрининг 2 этап Р

ОТ, см 92,3± 11,9 95,4±10,3 0,04

АДс, мм рт. ст. 133,9±22,5 136,5.i 23,6 0,22

АДд, мм рт. ст. 82,9±13,8 83,1 ±13,1 0,56

Глюкоза, ммоль/л 5,6±1,6 5,7±1,7 0,12

ТГ, ммоль/л 1,32±0,8 1,53±1,3 0,03

ЛПВП, ммоль/л 1,!2±1,32 1,1 ±0,28 0,63

Частота встречаемости ожирения 1-й степени на втором этапе стала достоверно выше при сравнении с этапом скрининга (45,0% ув 26,3%, р=0,001). Распространенность нормального ИМТ статистически значимо снизилась (16,6% УБ 6,9%, р=0,01).

На втором этапе исследования статистически значимо снизилось количество лиц с оптимальным АД при сравнении с этапом скрининга (5,4% уй 22,5%, р<0,0001), достоверно больше респондентов с высоким нормальным АД (25,2% ув 16,9% , р=0,04) и АГ 1-й степени (38,8% ув 23,8%, р=0,0009). 2 пациентам удалось достичь целевого уровня АД.

Гипергликемия при пороговом уровне глюкозы крови 5,6 ммоль/л была зарегистрирована у 70 (47,0%) обследованных. Нарушенная гликемия натощак была выявлена у 23 (15,4%) человек, нарушенная толерантность к глюкозе - у 32 (21,4%). 15 (10,2%) пациентов имели впервые выявленный СД 2 типа. Нормальный уровень глюкозы крови был зарегистрирован у 78 (53,0%) обследованных.

Через 1 год после скрининга МС диагностировался в 65,3% случаев, что достоверно выше при сравнении с количеством лиц с МС на этапе скрининга - 46,8%, р=0,003 - см. рис. 5.

70% к<;чо/„*

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с этапом скрининга.

Рисунок 5. Распространенность МС в обследуемой выборке на этапе скрининга и через 1 год (2 этап обследования) по критериям ЮР.

При анализе динамики частоты МС в мужской и женской популяциях достоверные различия не найдены. Также статистически значимые различия не найдены при оценке возрастной динамики МС в исследуемой выборке.

Среди лиц с МС статистически значимо выше стали средний уровень АДс (148,3±22,9 мм рт. ст. vs 154,1±22,7 мм рт. ст., р=0,047), уровень ТГ (1,75±0,5 ммоль/л vs 1,99±1,02 ммоль/л, р=0,044) и ниже средний уровень ЛПВП (1,15±0,29 ммоль/л vs 0,9±0,28 ммоль/л, р=0,022).

Эпидемиологическая картина клинических вариантов МС через год не изменилась.

У 36 пациентов (33,3% из 108) МС диагностирован впервые на втором этапе обследования. У 7 (6,5%) человек, имеющих МС на этапе скрининга по версии IDF, МС не регистрировался на втором этапе обследования. У данных пациентов нормализовался липидный спектр крови (уровни ТГ и ЛПВП). В течение года после скрининга были зарегистрированы такие состояния, как развитие новых случаев ИБС у 13 больных, СД 2 типа и другие НУО у 15 больных и смерть от инфаркта миокарда в 2 случаях. При этом пациенты, имевшие МС по критериям АТР и IDF, показали большую частоту развития ССЗ и/или их осложнений, нежели пациенты, имевшие МС по критериям ВНОК (30,2%, 27,7% и 16,8% соответственно, р<0,05).

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность как отдельных компонентов метаболического синдрома, так и клинических вариантов зависит от критериев его диагностики. Использование различных диагностических критериев метаболического синдрома затрудняет проведение сравнительного анализа его распространенности.

2. При применении критериев IDF и ВНОК лидирующие позиции занимают абдоминальное ожирение и артериальная гипертония, в то же время как при использовании критериев АТР наиболее часто выявляются такие компоненты метаболического синдрома, как артериаль-

22

ная гипертония и сниженный уровень липопротеидов высокой плотности.

3. Использование в качестве основного компонента только абдоминального ожирения приводит к недооценке высокого риска развития сердечно-сосудистых катастроф у большого числа пациентов. Наличие разных пороговых значений для окружности талии приводит к тому, что некоторое количество лиц «включается» или, наоборот, «теряется» при использовании различных критериев диагностики синдрома.

4. Из клинических вариантов метаболического синдрома наиболее распространенными являются трехкомпонентные комбинации при применении версий IDF и АТР, и четырехкомпонентные - при использовании версии ВНОК. Все компоненты метаболического синдрома встречаются одновременно лишь у небольшого числа лиц.

5. Выраженность клинических проявлений метаболического синдрома зависит от пола. Для мужчин характерны более выраженные метаболические расстройства.

6. При проспективном 12-месячном наблюдении отмечается быстрая отрицательная динамика как распространенности, так и выраженности отдельных компонентов и в целом метаболического синдрома. У пациентов, имеющих метаболический синдром по критериям АТР и IDF, частота развития осложнений выше по сравнению с пациентами, имеющими метаболический синдром по критериям ВНОК.

7. Уровень адипонектина связан с выраженностью проявлений метаболического синдрома. Низкие концентрации данного адипокина ассоциированы с абдоминальным ожирением. Имеется обратная зависимость между количеством компонентов метаболического синдрома и уровнем адипонектина плазмы.

Практические рекомендации

1. В повседневной практике как врачу-кардиологу, так и врачу терапевту, врачу общей практики, необходимо выделять лиц с метаболическим синдромом как группу высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, а также проводить учет и диспансеризацию данной категории пациентов.

2. Для скрининга лиц с метаболическим синдромом необходимо использовать в рутинной практике врача простой метод определения абдоминального ожирения с помощью измерения окружности талии, однако необходимо учитывать возможность развития абдоминального ожирения без повышенного индекса массы тела и отсутствия абдоминального ожирения при повышенном индексе массы тела.

3. Важно выделять лиц с высоким нормальным артериальным давлением, имеющих метаболические расстройства. У данной категории пациентов артериальное давление следует снижать до целевых цифр.

4. В рутинной практике врачу целесообразно применять пероральный тест толерантности к глюкозе для определения нарушений углеводного обмена с последующей диспансеризацией лиц, у которых выявляются не только нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к углеводам, но и другие компоненты метаболического синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. E.H. Исаева, P.A. Либис. Тендерные особенности артериальной гипер-тензии в неорганизованной популяции города Оренбурга // Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9 (6), Прил. №1 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов). — С. 130.

2. E.H. Исаева, P.A. Либис. Распространенность артериальной гипертен-зии и эффективность ее лечения в неорганизованной популяции жителей города Оренбурга // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотех-

нологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Санкт-Петербург, 2010 - С. 87.

3. E.H. Исаева. Частота встречаемости отдельных компонентов метаболического синдрома ^неорганизованной городской популяции // Вестник ОГУ. - 201Í - №1/6 (135) - С. 277 - 279.

4. E.H. Исаева, А.Г. Душина, A.A. Бредихина, А.К. Пензяков, Л.Г. Вдо-венко, Л.В. Коваленко, P.A. Либис. Особенности распространенности различных клинических вариантов метаболического синдрома в неорганизованной популяции жителей // Тезисы докладов II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011 - С. 150- 151.

5. E.H. Исаева, О.Л. Морозова, P.A. Либис. Сочетание артериальной гипертонии с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых катастроф в неорганизованной популяции // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - май, 2011, приложение. - Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алма-зовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова; - Санкт-Петербург, 2011. - С. 18.

6. E.H. Исаева, Л.В. Коваленко, P.A. Либис. Выявляемость нарушений углеводного обмена в неорганизованной популяции городских жителей // КардиоваскулярНая терапия и профилактика, - 2011.- №10 (6), Прил. №1. (Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов). - С. 113.

7. Е. Isaeva, A. Erina, R. Libis, D. Shavshin, O. Rotar, V. Solntsev, A. Zagra-nichnaya, A. Konradi, E. Shlyakhto. Prevalence of metabolic syndrome in cities of Russian Federation // Journal of Hypertension. - Milan, 2011. -V.29, e-Sup. A. - P. 155.

8. E.H. Исаева. Распространенность метаболического синдрома в неорганизованной популяции с учетом различных критериев его диагностики // Казанский медицинский журнал. — 2012. - T.XCIII, №3.-С. 517-519.

9. E. Isaeva, R. Libis. Metabolic disorders are associated with resistance hypertension // Abstracts ESH Satellite symposium "Resistant hypertension". - St. Petersburg,2012-P. 35.

10. E.H. Исаева, О.П. Ротарь, P. А. Л ибис, A.M. Ерина, Д. А. Шавшин, E.B. Могучая, Е.П. Колесова, М.А. Бояринова, Н.В. Морошкина, О.И. Яковлева, В.Н. Солнцев, А.О. Конради, Е.В. Шляхто. Распространенность метаболического синдрома в разных городах РФ // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №2. - С. 55 - 62.

11. Е.Н. Исаева, А.О. Конради, О.П., Ротарь, Л.В. Коваленко, О.В. Чирова, О.Л. Морозова, О.А. Вишнякова, Р.А. Либис. Тендерные особенности метаболического синдрома // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва, 2012.-С. 178.

12. Е.Н. Исаева, Р.А. Либис. Взаимосвязь уровня адипонектина с отдельными компонентами метаболического синдрома у разных категорий пациентов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва, 2012. - С. 178 - 179.

13. Е. Isaeva, О. Rotar, A. Erina, R. Libis, D. Shavshin, V. Solntsev, A. Konradi, E. Shlyakhto. Smoking prevalence and metabolic syndrome in different regions of Russian Federation // Journal of Hypertension. - London, 2012. -V.30, e-Sup. A. - P. 586.

14. E. Isaeva, O. Rotar, A. Erina, V. Ivanenko, E. Kolesova, M. Boyarinova, E. Moguchaya, R. Libis, D. Shavshin, V. Solntsev, A. Konradi, E. Shlyakhto. Alcohol consumption and metabolic syndrome in different regions of Russian Federation // Journal of Hypertension. - London, 2012. - V.30, e-Sup. A. - P. 585.

15. Е.Н. Исаева. Динамика распространенности метаболического синдрома и его отдельных компонентов // Сборник материалов «II Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко». - Оренбург, 2013. - С. 146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертония

АДд Диастоличеекое артериальное давление

АДс Систолическое артериальное давление

Ан Адипонектин

АО Абдоминальное ожирение

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИА Индекс атерогенности

ИБС Ишемическая болезнь сердца

имт Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

мс Метаболический синдром

НУО Нарушения углеводного обмена

от Окружность талии

ОТ/ОБ Соотношение окружности талии к окружности бедер

сд Сахарный диабет

ссз Сердечно-сосудистое заболевание

ТГ Триглицериды

IDF International Diabetes Federation

NCEP ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel

ООО Издательство «Оренбургская Губерния» Оренбург, ул. Пушкинская, 20 Тираж 150 экз. Подписано в печать 20.05.2013 г. Напечатано с готового оригинал-макета