Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Распространенность, клинические проявления и психотерапия депрессивных расстройств у пожилых в условиях центра социального обслуживания

На правах рукописи

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖИЛЫХ

В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва-2009

003485101

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Корнетов Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»

Защита состоится « ^^/с А 2009 года в / часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.041.Ю5 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-й Донской проезд, 43, корп.5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » ¡10^ Л_ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы. Распространенность большой депрессии в популяции пожилых составляет 3-4%, а депрессивные нарушения регистрируются в 15-25% наблюдений (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Зозуля Т.В., 1995; Мосолов С.Н., 1995; Вертоградова О.П., 1997; Katona, C.L.E. 1997; Sartorius N.. 1999). По данным Lovestone S. и Howard R. (1996) все формы депрессии в пожилом населении составляют 15%, в домах престарелых большое депрессивное расстройство отмечается у 20%, симптомы депрессии встречаются у 40 %, в стационарах - 50%. По данным Beekman А.Т. et al. (1999) в возрасте 55 лет и старше показатели распространенности колеблются от 1,8% для большого депрессивного расстройства до 10,2% для малой депрессии и 13,3% для всех клинически значимых депрессивных синдромов.

По доле потерянных лет полноценной жизни депрессия опережает болезнь Альцгеймера (Краснов В.Н., 1999). Пожилые люди обращаются к психиатрам в 2 раза реже, чем население в целом. Они часто, игнорируют такие симптомы депрессии, как хроническая анергия, утрата интересов, нарушения сна, пессимистические мысли, когнитивные нарушения или рассматривают их как следствие соматических заболеваний и неизбежный результат старения (Батаев В.Г., Богдан А.Н., Виноградова Л.Н., Спиридонова Н.В., 2000).

Депрессивные расстройства (ДР) неблагоприятно влияют на межличностные и семейные отношения, утяжеляют течение и затрудняют терапию хронических неинфекционных заболеваний (Корнетов Н.А., 1997; 2000; Лебедева Е.В., 2001). Диагностировать депрессию у больных старческого возраста значительно сложнее, чем у более молодых пациентов, в связи с ее возрастным патоморфозом. Возрастают соматические жалобы, тревожные и когнитивные нарушения, затруднено разграничение непосредственно аффективных расстройств и особенностей депрессивных реакций на психосоциальные проблемы в данной возрастной группе, а также от начальных проявлений органической деменции сосудистого или атрофического генеза (Magni Е., Frisoni G.B., Rozzini R., 1996). В связи с этим

пожилые пациенты, страдающие депрессией часто не получают адекватного лечения.

Разработка новых форм геронтопсихиатрической помощи является актуальной задачей (Трифонов Е.Г., 1998). В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные распространенности ДР в службах социальной помощи. Не описаны особенности клинических проявлений депрессивных нарушений на этапе комплексной медико-социальной реабилитации в службах социального обслуживания населения. Нет определенных рекомендаций по разграничению медикаментозного лечения и психотерапевтической, социально-психологической интервенции в условиях центров социально-психологической помощи. В то же время, психотерапия играет существенную роль в лечении депрессивных состояний (Гурвич В.Б., 2000; Корнетов H.A., 2003; Köder, 1996). Между тем социальные работники и междисциплинарные группы медико-психологической помощи в комплексных Центрах социального обслуживания населения (КЦСОН) первые сталкиваются с проблемой аффективных нарушений в старших возрастных группах. В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы.

Цель исследования: изучить распространенность и клинические проявления депрессивных расстройств в геронтологическом отделении КЦСОН для разработки комплексной психотерапевтической программы реабилитации и профилактической социально-психологической поддержки пожилым людям.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность депрессивных нарушений на основе стандартизированной скрининговой программы исследования в период поступления в отделение реабилитации социального центра.

2. Выделить факторы, способствующие формированию расстройств депрессивного

спектра.

3. Изучить особенности клинических проявлений депрессивных расстройств (ДР) и выделить их основные типологические варианты.

4. Разработать психотерапевтическую программу для пожилых лиц с депрессивными нарушениями на этапе полустационарной комплексной медико-социальной помощи и для дальнейшей профилактики рекуррентности ДР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Депрессивные расстройства в популяции пожилых людей Западной Сибири, которые находятся под наблюдением социальных служб и проживают в естественных условиях, практически не превышают распространенности депрессий в общей популяции.

2. Среди факторов, способствующих формированию ДР у пожилых данной субпопуляции, большую роль играют женский пол, вдовство, соматические заболевания с хронической болью и психо-социальные стрессоры.

3. Клинической особенностью субпопуляции пожилых лиц в отделении реабилитации и медико-социального обслуживания населения в Центре социальной защиты является преобладание неглубоких, затяжных и, преимущественно, связанных со стрессом расстройств депрессивного спектра, что обуславливает преимущество психотерапевтических методов в лечении.

4. Широкая распространенность легких и субсиндромальных ДР коморбидных компенсированной соматической патологии определяет необходимость проведения групповых психопрофилактических и реабилитационных мероприятий непосредственно в медико-социальных Центрах.

Научная новнзна. Впервые проведена оценка распространенности ДР и субсиндромальной депрессии, выявленных с помощью скрининга в большой выборке субпопуляции пожилых, направленных для медико-социальной реабилитации в КЦСОН. Доказано, что суммарная распространенность депрессивных расстройств в специализированном реабилитационном геронтологическом отделении социальной службы Западной Сибири составляет 8,7%. Частота ДР в популяции пожилых людей, которые находятся под наблюдением социальных служб и проживают в естественных условиях практически не превышают распространенности депрессий в общей популяции. Выявлена взаимосвязь социальных факторов с вероятностью развития депрессии и

вклад соматической патологии. Предпринято дифференцированное описание спектра депрессивных расстройств. Разработана психотерапевтическая программа комплексной реабилитации лиц с ДР на этапе полустационарной комплексной медико-социальной помощи и дальнейшей профилактики рекуррентности.

Практическая значимость исследования. На основе изучения распространенности и клинической типологии выявленных депрессивных расстройств разработана комплексная психотерапевтическая программа реабилитации пожилых с депрессивными нарушениями в условиях КЦСОН. Полученные результаты представлены в виде методических пособий и обучающих семинаров в социальных учреждениях Томской области, используются в работе специалистов охраны психического здоровья. Это

повысило качество жизни пожилых людей, позволило избежать госпитализации в стационар и имеет медико-социальную и экономическую значимость.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в учебных программах кафедры психиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Разработанные методы обследования и лечения внедрены в лечебную работу социальных центров Томской области.

Основные положения доложены и обсуждались на: I Российском образовательном симпозиуме «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999); научно-клинических конференциях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2000); семинаре по геронтопсихиатрии, организованном Женевской Инициативой Психиатрии (01Р) и Сибирской Ассоциацией Интегративной Психиатрии (САИП) (Томск, 2001); научно-клинической конференции Свердловского областного общества психиатров (Екатеринбург, 04.02.2009г.); Междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 26-27 мая 2009г.). А также представлены для обсуждения в материалах II Российского образовательного симпозиума (Новокузнецк, 2000); конференции молодых психиатров «Психическое здоровье населения России» (Москва, 2001); 11-го конгресса Европейской Психиатрической Ассоциации (Стокгольм, 2002); 12

международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации (Йокогама, 2002).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы. Текст диссертации (без приложений) изложен на 193 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 6 рисунков. В приложении приводятся использованные шкалы и разработанная в ходе исследования базисная карта.

Материалы п методы исследования.

Настоящее исследование проводилось на базе ОГУ Комплексного центра социального обслуживания населения Томской области в период с 1999 по 2000 год. Объект исследования - пожилые люди в возрасте от 65 лет и старше, находящиеся на учете в социальной службе и направленные в течение года по путевкам на медико-социальную реабилитацию в КЦСОН.

Использовались эпидемиологический, клинико-психопатологический и статистический методы исследования.

На I этапе проводилось сплошное скрининговое обследование поступивших пожилых людей с помощью стандартизированной Гериатрической шкалы депрессии (ОВБ), состоящей из 15 вопросов (Yesavage, 1А., 1988). Критерии включения: пожилой возраст 65 лет и старше (по критериям ВОЗ). Обследовано 1000 человек в течение 1 года. Средний возраст в исследуемой группе составил 71,7±0,2. Распределение по полу было следующим: мужчины составили 20,1% (201 чел.), женщины 79,9% (799 чел.). Распределение по семейному положению было следующим: 31,6% на момент обследования были женаты/замужем, 62,5% овдовели, 0,6% проживали раздельно, 4,8% разведены, 0,4% никогда не состояли в браке и 0,1% состояли в гражданском браке.

На II этапе пациенты с уровнем 5 и более баллов по шкале ОББ проходил контролируемое клинико-психопатологическое обследование. Использовалис шкалы самооценки тревога и депрессии Бека, шкала самооценки социально: адаптации. Автором лично проводилось клиническое интервьюирование пожилы людей и оценка психического статуса с помощью шкалы депрессии Гамильтон! мини-теста оценки психического состояния (ММБЕ), шкалы соматическо патологии Дюка (совместно с терапевтом-геронтологом), шкалы психосоциальны стрессоров, заполнялась социо-демографическая карта, все данные вносились базисную карту. Диагностика психических расстройств осуществлялась соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 (Сооре Ш, 1994).

Из числа пациентов с верифицированными ДР, рандомизированным методо] было отобрано 80 человек, из них 60 чел. составили клиническую группу, а 20 контрольную. Пожилые люди из клинической группы при услови информированного согласия посетили по 10 индивидуальных и 10 групповы сеансов психотерапии в когнитивно-поведенческой и интерперсонально модальностях, аутотренинг и музыкотерапию с учетом мишеней психотерапии.

Критериями включения были депрессивный эпизод (ДЭ) легкой и умеренно степени (без соматических симптомов), рекуррентное депрессивное расстройство текущими эпизодами легкой и умеренной степени без соматических симптомо] дистимия. Критериями исключения были депрессивные синдромы в рамка органических расстройств, шизофрении, шизоаффективного расстройства. 2 человек контрольной группы посещали только стандартный курс медике социальной реабилитации, назначаемый геронтологом: ЛФК, массаж, физиотерапи. культуротерапия.

Социальный статус обследованных был представлен следующими группам] пенсионеры 62 чел. (77,5%) и инвалидов 18 чел. (22,5%). Половина обследовании пожилых явились одиноко проживающими людьми (40 чел.), 20 человек проживал с супругами, 16 человек с детьми и внуками и трое пожилых людей проживали другими родственниками.

В клинической группе диагностическая принадлежность была следующая: пациенты с легким ДЭ составили 10 чел.; умеренным ДЭ без соматических симптомов - 7чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов - 9 чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов - 4 чел.; рекуррентное кратковременное ДР -13 чел. и с дистимией - 17 чел. В контрольной группе: пациенты с легким ДЭ - 3 чел.; умеренным ДЭ без соматических симптомов - 2 чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов - 3 чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов - 1 чел.; рекуррентное кратковременное ДР - 5 чел. и с дистимией - 6 чел.

По окончании курса пребывания (через 21 день) все 80 человек проходили повторное обследование с заполнением шкал самооценки тревоги и депрессии Бека, шкалы самооценки социальной адаптации, проводилось клиническое интервью и заполнялась шкала депрессии Гамильтона.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ «STATISTICA» (версия 6.0) и «Microsoft Excel 7.0.» В электронную таблицу внесено 97 показателей. Обработка результатов включала следующие статистические методы: метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента); корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену; взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2 К.Пирсона. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

При анализе данных, полученных с помощью вБЗ было выявлено следующее у 328 (32,8%) человек отсутствовали депрессивные признаки. Значимы депрессивные симптомы выявлены у 67,2% клиентов геронтологическог отделения социальной службы. Из них у 385 чел. (38,5%) обнаружился уровень 5-баллов (возможная депрессия) и 287 чел. (28,7%) уровень депрессивных расстройся составил 10-15 баллов (высокая вероятность депрессии).

Таблица

Уровень баллов по шкале вББ в зависимости от пола

Уровень баллов Муж. Жен.

0-4 балла (отсутствует ДР) 97 48,3% 231 28,9%

5-9 баллов (вероятно наличие ДР) 70 34,8% 315 39,4%

10-15 баллов (высокая вероятность ДР) 34 16,9% 253 31,7%

Все пациенты (п=1000) 201 100% 799 100%

В женской выборке уровень значимых депрессивных симптомов состави 71,1%. В мужской подгруппе 51,7% сообщали о депрессивных симптомах. Приче выявляется связь между женским полом и тяжестью депрессивных расстройств: мужской выборке группа с высокой вероятностью депрессии (16,9%) оказалас самой немногочисленной, в то время как в женской выборке эта группа была в раза больше (31,7%). Таким образом, если рассматривать половые различия пр депрессивных нарушениях в пожилом возрасте в социальной службе г показателю их высокой вероятности, то их распространенность у женщин в Д1 раза больше, чем у мужчин, как и по известным данным мноп эпидемиологических исследований.

Что касается семейного положения пожилых людей, то оно, несомненн оказывает влияние на вероятность возникновения депрессивных расстройст Распространенность депрессивных нарушений в группе пожилых, состоящих браке составила 53,8% (170 чел. из 316 состоящих в браке). В группе вдовых 73,5% (459 чел. из 625 овдовевших) Р<0,01. Таким образом, можно сделать вывод

и

влиянии пола и семейного положения на распространенность депрессии среди пациентов пожилого возраста. При сочетании нескольких факторов депрессия более вероятна.

Похожие данные были получены Ва1Ы V. (1994), где тяжесть депрессии коррелировала с возрастом и полом, а особенно сильная связь была выявлена между тяжестью депрессии и вдовством. По мнению многих авторов, пожилые люди, перенесшие утрату близкого человека, попадают в категорию повышенного риска (Трифонов Е.Г., 1990) и ведущую роль в лечении указанных состояний играет психотерапия (Гурвич В.Б., 2000).

На II этапе исследования в результате клинического интервью и анализа опросников было выявлено, что распространенность депрессии составила 8,7% (включены: депрессивный эпизод - 22 (2,2%); рекуррентная депрессия - 38 (3,8%); дистимия - 27 (2,7%)). В таблице 2 отражены соответствующие показатели в сравнении с другими странами, где также проводилось исследование распространенности депрессий в социальных службах.

Таблица 2

Распространенность депрессии в социальных службах сравнении с собственными данными

Автор Страна Распространенность(%)

Маппе1а1(1984) США 53

Великобритания 83

Германия 55

Бщ^оп (1986) Австралия 18

Атеэ (1990) Великобритания 34

11оупег е! а1 (1991) США 13

Собственные данные Россия, Западная 8,7

Сибирь

Помимо указанных выше ДР в геронтологическом отделении были также выявлены смешанные тревожно-депрессивные расстройства - 6,8 % и расстройства

адаптации в форме преимущественно пролонгированных депрессивных и тревожно - депрессивных реакций - 13,2 %. Субсиндромальные депрессивные проявления составили 38,5%. Различия в эпидемиологических данных (табл.2), представленных исследователями разных стран могут быть следствием использования различных диагностических критериев и следствием изменения в практике домов престарелых, которые стали больше использоваться для людей с выраженной психической и/или соматической патологией. Что касается относительно низкого процента депрессивных расстройств в КЦСОН, то его структура, цели и задачи отличаются от функций домов престарелых.

На рис.1 ниже наглядно представлен удельный вес всех выявленных расстройств на 1000 обследованных пожилых людей.

Рисунок 1

Спектр депрессивных расстройств на 1 ООО обследованных

без депрессивных расстройств 32,8%

расстройства адаптации 13,2%

субсиндромальные проявления 38,5%

/дистимия смешанное/ 2,7% тревожное и депрессивное расстройство 6,8%

депрессивный эпизод 2,2%

рекуррентное депрессивное расстройство 3,8%

Что касается высокого удельного веса расстройств адаптации, то в данном случае жизненные события способствовали развитию депрессивных и тревожно-депрессивных реакций у пациентов старшего возраста, у которых такие события, как правило, накапливались. Утрата, особенно внезапная смерть брачного партнера, оказывает значительное влияние на пожилого человека. В следующей таблице

изложены все стрессовые факторы, которые предшествовали, по словам обследованных, расстройствам адаптации, а во всех остальных случаях депрессивных расстройств послужили пусковым фактором.

Таблица 3

Психотравмирующие факторы, выявленные у обследованных пожилых

Характеристика психотравмирующих факторов Кол-во (%)

Ката стро фич. Смерть ребенка 2,5%

Тяжелые Острые психические нарушения у ребенка 5,0%

Ожидание суда 3,8%

Средние Смерть супруга 16,3%

Переезд 16,3%

Тяжелое соматическое заболевание супруга 13,8%

Вынужденный уход на пенсию 11,3%

Потеря работы 5,0%

Затруднения в воспитании ребенка 5,0%

Мягкие Изменение финансового положения 13,8%

Ссора с родственниками 7,5%

Как видно из таблицы, преобладали средние психосоциальные стрессоры, удельный вес которых составил 67,7%. В отношении связи ДР с психотравмирующими факторами получены следующие данные: чаще пусковыми или контекстуальными факторами являлись проблемы во взаимоотношениях, изменение социального и материального положения (62,7%), чем физические болезни собственные и ближайших родственников (37,6%). Эти данные согласуются и дополняют результаты исследований отечественных ученых о влиянии жизненных событий на популяционную частоту психических расстройств в пожилом возрасте, установивших спектр заболеваний, при которых наиболее рельефно проявилось влияние стрессовых жизненных событий (Калын Я.Б., 2000).

Все пациенты, включенные * в исследование, имели ту или иную компенсированную соматическую патологию. С помощью корреляционного анализа выявлены соматические заболевания, которые накапливались с достоверными отличиями среди пациентов с клинически очерченными депрессивными расстройствами: заболевания опорно-двигательного аппарата с хронической болью 31,3% (деформирующий остеоартроз 23,8% и остеохондроз позвоночника 7,5%), гипертоническая болезнь 16,3%, ишемическая болезнь 15%, ХЦВБ и перенесенная ОНМК 13,8%. Субсиндромальные расстройства накапливались без достоверных различий как и все депрессивные расстройства в тех же группах соматической патологии (р<0,05). В группе пожилых без ДР подобной достоверной корреляции выявлено не было (р>0,05) и отмечена относительно равномерная представленность различных соматических заболеваний. Таким образом, можно говорить о вкладе определенных соматических заболеваний в развитие ДР у пожилых.

Исходя из нашего материала, были описаны основные проявления депрессивных расстройств, которые мы наблюдали у пожилых людей в социальной службе.

Единичный депрессивный эпизод и депрессивные эпизоды при рекуррентной депрессии. Всего наблюдались у 60 человек (22 чел. единичные эпизоды (25,29 % от общего числа ДР) и 38 чел. эпизоды в рамках рекуррентных расстройств (43,68 % от общего числа ДР). Клинико-типологически можно было достаточно очерчено в дискриптивно-феноменологическом отношении выделить три варианта депрессивного синдрома: с тоскливым компонентом- 27 чел (45%), с тревожным компонентом —19 чел. (31,7%) и с анергическим компонентом - 14 чел. (23,3%).

Депрессивный синдром с тоскливым компонентом отмечался у 27 больных. Особенностью проявления являлись чувство тоски (91,2%), психомоторна заторможенность, утрата удовольствия (88%), социальное удаление (76,2%). Расстройства проявлялись в замедлении темпа и неспособности к ясному мышлению, монологичности и однообразии мыслей и идей, их обрывочности конкретности в силу невозможности удержать в сознании необходимые элемент

информации для определенных действий, снижение психомоторных процессов, затруднение мышления и концентрации внимания.

Депрессивный синдром с тревожным компонентом наблюдался в 31,7% случаев. Основным клиническим проявлением в этой группе больных было чувство тревоги или страха, которое порой перекрывало собственно депрессивные проявления. Для пациентов были характерны общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, беспричинное волнение, ожидание несчастья, отчаяние, они высказывали опасение и тревогу по поводу своего здоровья и благополучия своих близких. Над всеми депрессивными проявлениями преобладал тревожный аффект, который окрашивал всю депрессивную триаду и находил отражение в идеаторном и моторном беспокойстве.

Депрессивный синдром с анергическим компонентом отмечался в 23,3 % наблюдений. Наиболее характерной особенностью данной типологической группы больных являлась монотонность, бледность, матовость и вялость аффективных переживаний. На первый план выходили ангедония и хроническое чувство потери энергии (46,3%), вялость и апатия. Как и при других депрессивных состояниях наблюдалась тоска, идеаторная и двигательно-волевая заторможенность, тревожность, однако доминирующим аффектом, окрашивающим перечисленные переживания была особая, астеническая апатия, для которой была характерна меньшая, чем при "чистой" депрессии витальность, менее выраженное чувство душевной тяжести, одноцветность, серость, пассивная, общая обида на окружающих, "на жизнь", что находило свое отражение в жалобах больных. Внешне такие больные были скорее не подавленными, а вялыми, в беседе скорее пассивными, чем интеллектуально заторможенными. Характерны были повышенная рецепторная чувствительность, неустойчивость и поверхностность сна, которая сочеталась с признаками вялой астении, притуплением эмоциональных реакций, резким снижением инициативы, вызванной быстро наступающей физической и умственной утомляемостью (35%), повышенной истощаемостью, а не общей заторможенностью, дневной сонливостью, гипогедонией.

Для оценки депрессивных проявлений, особенно в когнитивной сфере, была использована шкала самооценки депрессии Бека. При подсчете средней вероятностной частоты каждого симптома, лишь три симптома, такие как пессимизм, изменение сна и интереса к сексу были нарушены достаточно сильно (по 3 балла при ответе на каждый вопрос), остальные же аффективные, когнитивные и соматические симптомы находились в легкой и умеренной степени выраженности. А такие признаки депрессии как чувство наказанности и суицидальные мысли у большей части пожилых отсутствовали (65 и 71,3% соответственно).

Дистимия с поздним началом. Всего было выявлено 27 человек (31,04 % от общего числа ДР). Развитию дистимии предшествовали дискретные депрессивные эпизоды или расстройства адаптации, среди инициирующих факторов на первом месте стоят тяжелые психотравмирующие обстоятельства: отъезд семьи из дома, смерть супруга, смерть ребенка и средние - хроническое пьянство супруга, затруднение в воспитании ребенка. Следует отметить, что у 4 больных дистимия с коэнестезиопатией развилась без предшествующих психогений. У большинства больных, исключая случаи развития хронического болевого синдрома, параллельно дистимии, после отзвучания реактивных переживаний, происходила ипохондрическая фиксация на своих телесных ощущениях, которые постепенно перерастали в очерченное болевое ощущение. В нашей группе больных коэнестезиопатии проявлялись в виде диффузных парастезий, телесных сенсаций в локальных органах или системных алгий. Таким образом, коэнестезиопатический вариант дистимии возникал на фоне общего длительного недомогания, угнетенного настроения, психовегетативных симптомов и ипохондрической настороженности, когда полностью утрачивалась связь с инициирующими психосоциальными стрессорами.

Расстройства адаптации диагностированы в 132 случаях. Анализ собственных клинических наблюдений позволяет выделить больных с острой и пролонгированной депрессивной реакцией. Однако часто эти реакции носят характер тревожно-депрессивных. В отличие от аффективных расстройств указанные реакции отличаются нестойкостью, динамичностью. Они не пронизывают по своей интенсивности и всеохватности личность, а носят

парциальный характер. При достаточно выраженных внешних изменениях пациенты легко переключаются и чувствуют себя достаточно комфортно среди окружающих их людей. При напоминании о пережитом вновь демонстрируЕот снижение аффективности, речевой модулированное™ и двигательной выразительности. Общий вид принимает характер тяжелых переживаний в их невербальном поведении.

Приложение биопсихосоцнального подхода к тактике ведения пожилых лиц с депрессивными нарушениями и депрессивными синдромами, сочетаннымн с компенсированной хронической соматической патологией.

Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации ресурсов пожилого человека, так как невостребованные функции угасают. Нами была разработана и внедрена программа психотерапии для пожилых пациентов с депрессивными расстройствами. Программа осуществлялась в течение 21 дня, в соответствии с курсом реабилитации по путевкам органов социальной защиты города и области и фонда социального страхования, но при необходимости и с согласия пациента предоставлялась возможность продолжения консультативного наблюдения у психиатра в рамках антикризисного отделения, существующего на базе социального Центра. Общими целями при этом явились:

• Воздействие на симптомы и признаки депрессии,

• Семейная и социальная реинтеграция пожилых,

• Восстановление функционирования и социальных ролей,

• Профилактика обострений и рецидивов заболевания.

Были разработаны основные принципы индивидуального и группового психотерапевтического воздействия для лиц пожилого возраста. Целью психотерапии явилось снятое симптомов, восстановление и активизация телесных, психических и социальных функций, навыков, возможностей, а также решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пожилой человек не мог справиться самостоятельно, коррекция когнитивных, поведенческих и межличностных проблем пожилого человека. Также необходимо помочь пациенту в понимании различий

между его личностью h изменениями в физическом и социальном функционировании, которые вызваны депрессией.

Проведено по 10 сеансов групповой психотерапии и по 10 сеансов индивидуальной психотерапии каждому пациенту клинической группы, где пациенты с легким ДЭ составили 10 чел.; умеренным ДЭ без соматических симптомов - 7чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов - 9 чел.; рекуррентным ДР, текущий эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов - 4 чел.; рекуррентное кратковременное ДР -13 чел. и с дистимией - 17 чел.

Были использованы интерперсональная психотерапия (A. Meyer и H. S. Sullivan), когнитивная (A.T.Beck) и поведенческая психотерапия (H.J.Eysenck и J. Wölpe). Кроме того, для групповой работы из большого арсенала методов групповой психотерапии для наших условий были отобраны те, которые позволяют с первых занятий заинтересовать, объединить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также дают возможность получить материал для самопознания и развития навыков саморегуляции. Это аутотренинг И.Г.Шульца в модификации X. Клейнзорге - Г. Клюмбиенса и рецептивная музыкотерапия с использованием лицензированных CD-дисков «Голоса планеты» (ООО «СИДИ_АРТ», лицензия МПТР России ВАФ № 77-5 1998. В отличие от техники проведения групповой психотерапии в средней возрастной группе, при работе с пожилыми людьми в условиях социального Центра в большей мере планировалось содержание каждого последующего занятия и была более активная позиция психотерапевта. Благодаря этому, нам удалось уменьшать напряженность в группе с первых же занятий, в результате чего деятельность группы приобретала более целенаправленный характер, сохраняя при этом принципа свободного, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отношений и установок. Этот вид психотерапии является адекватным методом для восстановления и расширения социальных связей у пожилых.

Работа группы строилась с учетом мишеней психотерапии: мышечное напряжение, вегетативные проявления тревоги и депрессии, нарушения сна, сниженная самооценка, чувство одиночества, нарушенное межличностное

взаимодействие, алекситимия, иррациональные когниции. Кроме того, овладение способностью к активным действиям в плане контроля над своим состоянием, улучшения самочувствия способствовало (по словам самих пациентов) повышению уверенности в себе и развитию более адекватной самооценки.

Нарушения сна являлись частым симптомом: 90% пожилых отмечали этот симптом в легкой и умеренной степени выраженности до начала терапии, а 53,3% в значительной. Сосредоточение на формулах тренировки позволяло пожилым погружаться в промежуточное состояние между сном и бодрствованием, сокращение мыслительных процессов, что в дальнейшем способствовало лучшему засыпанию. Пациенты фактически обучались правильному засыпанию, что впоследствии использовали в домашних условиях в дополнение к прослушиванию релаксационной музыки. После окончания лечения произошло снижение всех жалоб на сон до 68,3%, а пожилые с выраженными нарушениями составили лишь 13,3% от всех пациентов с сохраняющимися нарушениями сна.

Индивидуальная работа была сосредоточена на 2-х моментах: работа с горем по Вордену в случае соприкосновения с утратой и работа с иррациональными когнициями и дисфункциональным поведением в техниках когнитивно-поведенческой психотерапии. Кроме того, алгоритм работы с реакцией горя был применен и при утрате социального статуса, роли или функции. Каждый пациент получил по 10 сеансов индивидуальной психотерапии.

Для превенции рекуррентного течения ДР кроме специализированного лечения была предпринята дополнительная пролонгированная социальная и психологическая поддержка в виде клуба бывших пациентов «Надежда». Проводилось активное подключение пациентов к работе клуба во время их пребывания в Центре, с дальнейшим самостоятельным посещением встреч на основе принципов самопод держки пожилых.

Анализ результатов психотерапии депрессивных расстройств

Анализ результатов свидетельствовал о положительном эффекте комплексного лечебного воздействия на психопатологическую симптоматику. Средний балл ко времени начала терапии по опроснику самооценки депрессии Бека составил 31,0±0,6, по опроснику самооценки тревоги Бека - 17,7±0,8, по шкале депрессии Гамильтона - 10,85±0,6 балла. При оценке терапевтической динамики клинических показателей с использованием шкалы Гамильтона было отмечено достоверно более выраженное улучшение (р<0,01) в первой группе пациентов, получавших комплексное психотерапевтическое лечение по сравнению с контрольной группой, где курс терапии был ограничен применением только медико-социальной реабилитацией и культуротерапией. Терапевтический эффект оценивался по шкале депрессии Гамильтона: <8-полная ремиссия, 8-15-частичная ремиссия, >15-отсутствие эффекта.

Таблица 4

Динамика среднего балла по шкале депрессии Гамильтона в сравнении с

контрольной группой

Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

10,85±0,6* 6,58±0,6* 10,9±0,7* 9,55±0,6*

Примечание: * обозначены данные с достоверностью р<0,05

Как видно в группе пожилых, не посещавших психотерапию, произошло снижение на 1,35 балла по шкале Гамильтон, что соответствует уровню частичная ремиссия. В клинической группе заметно более выраженное улучшение и снижение в среднем на 4,27 балла, что соответствует уровню полной ремиссии.

В результате лечения произошло снижение тяжести депрессии в группе, проходившей курс психотерапии, и в 15% случаев симптомы отсутствовали вообще. Динамика клинического улучшения была проанализирована в зависимости от диагностической принадлежности (Таб. 5), но достоверных отличий выявлено не было (р>0,05).

Таблица 5

Динамика среднего балла по шкале депрессии Гамильтона у пациентов клинической группы в зависимости от диагноза

Диагностические категории До лечения После лечения

Легкий ДЭ (п=10) 9,81±0,06 4,55±0,07

Умеренный ДЭ без соматических симптомов (п=7) 11,58±0,5 5,58±0,06

Рекуррентное ДР, текущий эпизод легкой степени, без соматических симптомов (п=9) 8,94±0,4 5,17±0,05

Рекуррентное ДР, текущий эпизод умеренной тяжести, без соматических симптомов (п=4) 10,85±0,06 6,57±0,6

Рекуррентное кратковременное ДР (п=13) 9,51±0,08 4,53±0,03

Дистимия (п=17) 10,85±0,6 6,59±0,6

Большинство пациентов (60%) отмечали улучшение и по данным опросников самооценки Бека снижение выраженности симптомов в 2 раза. После лечения в группе из 60 чел. выраженность симптомов среднего и тяжелого уровня снизилась до 25%, и появились пациенты с легкой выраженностью симптомов - 69 %, а также с отсутствием симптомов 15 %. Причем эти отличия достоверны по сравнению с контрольной группой в 20 чел., р<0,05.

Таблица 6

Динамика среднего балла по опроснику самооценки депрессии Бека в сравнении с

контрольной группой

Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

31,0±0,6* 17,6±0,4* 28,2±2,3 24,7±2,2

Примечание: * обозначены данные с достоверностью р<0,05

У пожилых людей после курса психотерапевтического лечения отмечено достоверное снижение (р<0,05) одиннадцати симптомов, в том числе основной

депрессивной триады: снижение тоски, повышение чувства удовольствия, повышение энергичности и снижение утомляемости, снижение беспокойства, плаксивости, повышение интереса, снижение раздражительности, активизация мыслительных функций, повышение решительности и сосредоточения.

По шкале самооценки социальной адаптации не произошло достоверных отличий при сравнении двух групп через 21 день, что связано с большим разбросом показателей шкалы между социальной дезадаптацией и высокой адаптацией и небольшой выборкой пациентов. Тем не менее, большая часть (61,7%) пожилых после лечения сместилась в сторону повышения адаптации, что является положительной динамикой, учитывая широту диапазона баллов на уровне нормальной адаптации.

Выводы

1. Суммарная распространенность депрессивных расстройств, включающих единичные депрессивные эпизоды, рекуррентные депрессии и дистимии, в специализированном реабилитационном геронтологическом отделении социальной службы Западной Сибири составляет 8,7%.

1.1. Субсиндромальные депрессии имеют распространенность 38,5%.

1.2. Суммарная распространенность кратковременных и пролонгированных депрессивных реакций и смешанных тревожно-депрессивных расстройств составляет 20 %.

2. Выявлено значимое преобладание ДР в женской выборке и у вдовых лиц. Выявлены достоверные корреляции между наличием аффективных расстройств и определенной соматической патологией: преобладали заболевания опорно-двигательного аппарата с хронической болью 31,3% (деформирующий остеоартроз 23,8% и остеохондроз позвоночника 7,5%), гипертоническая болезнь 16,3%, ишемическая болезнь сердца 15%, ХЦВБ и перенесенная ОНМК 13,8%.

3. В дискриптивно-феноменологическом отношении выделено три варианта депрессивного синдрома: с тоскливым, тревожным и анергическим компонентами, которые учитывались при выборе мишеней психотерапии.

4. Внедрение специализированной комплексной психотерапии в медико-социальную реабилитацию пожилых оказывает достоверно положительный эффект:

снижение в среднем на 4,27 балла по шкале Гамильтона у 15% пожилых, что соответствует уровню полной ремиссии. Это позволяет избежать хронификации, утяжеления и госпитализации в стационар пожилых пациентов, в ряде случаев избавляет от полипрагмазии, что очень важно в пожилом возрасте.

Практические рекомендации

С целью улучшения диагностических, экспертных и профилактических мероприятий, связанных с депрессивными расстройствами у пожилых людей, можно рекомендовать следующее:

1. В социальных службах целесообразно проведение постоянного скрининга с помощью опросника СББ - 15 с последующим анализом результатов и направлением при необходимости на консультацию психиатра.

2. При диагностике депрессивных расстройств у пожилых необходимо учитывать, что депрессивные нарушения в пожилом возрасте широко распространены, особенно у вдовых женщин и проявляются преимущественно неглубоким уровнем выраженности.

3. Психиатрам и клиническим психологам, работающим с депрессивными пожилыми людьми необходимо активно применять психотерапевтические методы воздействия, борясь с «эйджизмом» в собственном сознании.

4. В индивидуальной работе использовать когнитивно-поведенческие и интерперсональные методы, основываясь на суппортивном принципе.

4. В групповой работе с пожилыми людьми, имеющими депрессивные симптомы или синдромы руководствоваться принципами структурированных директивных групп, направленных на снятие депрессивных симптомов, активацию ресурсов и изменение поведения, а не на анализ личности и взаимоотношений в группе.

5. Важным в работе с пожилыми людьми, страдающими депрессивными расстройствами является комплексный мультидисциплинарный подход, основанный на биопсихосоциальном модели и партнерстве с пациентами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Прудникова, Ю.А. Распространенность депрессии в пожилом возрасте Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? Материалы II Российского образовательного симпозиума/ Ю.А. Прудникова, Ал.Н. Корнетов. - Новокузнецк: Изд-во Новокузнецкого ГИДУВа.- 2000. - С. 30-32.

2. Прудникова, Ю.А. Распространенность, клиническая типология и психотерапия депрессивных расстройств у пожилых в условиях центра социального обслуживания / Ю.А. Прудникова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии/под редакцией академика РАМН В.Я. Семке. Томск: МГП «РАСКО», 2001. Вып. 10. - С.247-248.

3. Прудникова, Ю.А. Групповая психотерапия в коррекции депрессивных нарушений у пожилых / Ю.А. Прудникова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Том 2.-С. 56-57.

4. Прудникова, Ю.А. Междисциплинарное взаимодействие как новая модель помощи пожилым лицам с психическими расстройствами / Ю.А. Прудникова, Ал.Н. Корнетов, Л.Н.Дубовская // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Том 2. - С. 49-51.

5. Прудникова, Ю.А. Распространенность и особенности клинических проявлений депрессии у лиц старшего возраста в условиях центра социального обслуживания населения / Ю.А. Прудникова // Психическое здоровье населения России : тезисы докладов конференции молодых психиатров России/ под редакцией академика РАМН Т.Е. Дмитриевой.-М.: ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского, 2001,- С.52-53.

6. Корнетов, Ал.Н. Клубы пожилых - эффективное средство социальной интеграции и поддержки в условиях ограничения или отсутствия семейно-ролевых взаимодействий / Ал.Н. Корнетов, А.Н. Корнетов, Ю.А. Прудникова, Л.Н. Дубовская // Социальные и психологические аспекты семьи.-Владивосток.-2001.-с. 391-394.

7. Prudnikova, Yu. A. Prevalence of depression in old patients of social care in Siberia / Yu. A. Prudnikova, N. A. Kornetov, A. N Kornetov // The Journal of the association of European Psychiatry. 11 th Congress of the Association of European Psychiatrists -Stockholm-4-8 May,2002.-Vol. 17.-№ l.-P. 126.

8. Prudnikova, Yu. A. Depressive disorders of social care of region of Siberia / Yu. A. Prudnikova // XII World Congress of the Worid Psychiatric Association, Yokohama, Japan, August 24-29,2002.-Vol.2.-abstract FC-35-4.

9. Прудникова, Ю.А. Современные психотерапевтические подходы в реабилитации пожилых людей / Ю.А. Прудникова // Уральский медицинский журнал. - 2006. -№ 4. -С.44- 47.

10. Прудникова, Ю.А. Распространенность депрессивных расстройств и результаты психотерапии у пожилых в социальной службе/ Ю.А. Прудникова // Уральский медицинский журнал. - 2009. -№ 6 (60)-С. 138-144.

11. Корнетов, H.A., Прудникова Ю.А., Корнетов Ал.Н. Распространенность депрессивных и субдепрессивных расстройств у больных медико-реабилитационного геронтологического центра/НА.Корнетов//Российский психиатрический журнал. - 2009г. -№ 3 - С.9-12.

Формат 60x901/16. Печать на ризографе, бумага офсетная, Тираж 100 шт. Заказ № 45

ООО «Копи Мастер» 620014 г. Екатеринбург, Шейнкмана, д.57 тел/факс 379-50-28, e-mail: copymaster@list.ru

Состояние вопроса и актуальность исследования

Распространенность большой депрессии в популяции пожилых составляет 34%, а депрессивные нарушения регистрируются в 15-25% наблюдений (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Зозуля Т.В., 1995; Мосолов С.Н., 1995; Вертоградова ОН, 1997; Katona, C.L.E. 1997; Sartorius N., 1999). По данным Lovestone S. и Howard R. (1996) все формы депрессии в пожилом населении составляют 15%, в домах престарелых большое депрессивное расстройство отмечается у 20%, симптомы депрессии встречаются у 40 %, в стационарах - 50%. По доле потерянных лет полноценной жизни депрессия опережает болезнь Альцгеймера (Краснов В.Н., 1999). Пожилые люди обращаются к психиатрам в 2 раза реже, чем население в целом. Они часто, игнорируют такие симптомы депрессии, как хроническая анергия, утрата интересов, нарушения сна, пессимистические мысли, когнитивные нарушения или рассматривают их как следствие соматических заболеваний и неизбежный результат старения (Батаев В.Г., Богдан А.Н., Виноградова JI.H., Спиридонова Н.В., 2000). По данным Михайловой Н.М. (1998), только 1/5 депрессивных больных наблюдаются в специализированных психиатрических учреждениях, а 74% - у врачей общей практики. Пожилые не получают адекватной современной помощи вследствие "эйджизма" (ageism) во взглядах части сотрудников первичного звена здравоохранения, которые также имеют тенденцию считать психиатрические симптомы либо возрастными проявлениями, либо результатами соматических заболеваний. Несмотря на некоторые расхождения показателей встречаемости, полученных в различных исследованиях и при использовании различных диагностических критериев, очевидно, что депрессия - типичное заболевание старческого возраста, приводящее к значительному снижению качества жизни пациентов, их инвалидизации (Gurland B.J., 1992). Депрессивные расстройства, входящие в раздел F3 МКБ-10 (ДР) неблагоприятно влияют на межличностные и семейные отношения, утяжеляют течение и затрудняют терапию хронических неинфекционных заболеваний (Корнетов Н.А., 1997; 2000; Лебедева Е.В., 2001). Диагностировать депрессию у больных старческого возраста значительно сложнее, чем у более молодых пациентов, в связи с ее возрастным патоморфозом. Возрастают соматические жалобы, тревожные и когнитивные нарушения, затруднено разграничение непосредственно аффективных расстройств и особенностей депрессивных реакций на психосоциальные проблемы в данной возрастной группе, а также от начальных проявлений органической деменции сосудистого или атрофического генеза (Magni Е., Frisoni G.B., Rozzini R., 1996). В связи с этим пожилые пациенты, страдающие депрессией часто не получают адекватного лечения.

Разработка новых форм геронтопсихиатрической помощи является актуальной задачей (Трифонов Е.Г., 1998). В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные распространенности ДР в службах социальной помощи. Не описаны особенности клинических проявлений депрессивных нарушений на этапе комплексной медико-социальной реабилитации в службах социального обслуживания населения. Нет определенных рекомендаций по разграничению медикаментозного лечения и психотерапевтической, социально-психологической интервенции в условиях центров социально-психологической помощи. В то же время, психотерапия играет существенную роль в лечении депрессивных состояний (Гурвич В.Б., 2000; Корнетов Н.А., 2003; Koder, 1996). Между тем социальные работники и междисциплинарные группы медико-психологической помощи в комплексных Центрах социального обслуживания населения (КЦСОН) первые сталкиваются с проблемой аффективных нарушений в старших возрастных группах. В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы Цель исследования: изучить распространенность и клинические проявления депрессивных расстройств и субсиндромальной депрессии в геронтологическом отделении КЦСОН для разработки комплексной психотерапевтической программы реабилитации и профилактической социально-психологической поддержки пожилым людям.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность депрессивных нарушений на основе стандартизированной скрининговой программы исследования в период поступления в отделение реабилитации.

2. Выделить факторы, способствующие формированию расстройств депрессивного спектра.

3. Изучить особенности клинических проявлений депрессивных расстройств (ДР) и выделить их основные типологические варианты.

4. Разработать психотерапевтическую программу для лиц с депрессивными нарушениями на этапе полустационарной комплексной медико-социальной помощи и дальнейшей профилактики рекуррентности ДР.

Научная новизна. Впервые проведена оценка распространенности ДР и субсиндромальной депрессии, выявленных с помощью скрининга в субпопуляции пожилых, направленных для медико-социальной реабилитации в КЦСОН. Доказано, что суммарная распространенность депрессивных расстройств в специализированном реабилитационном геронтологическом отделении социальной службы Западной Сибири составляет 8,7%. Из них первичный депрессивный эпизод составил 2,2 % случаев, рекуррентная депрессия 3,8 %, дистимия - 2,7 %. Субсиндромальные депрессивные расстройства были выявлены в 38,5 % наблюдений. Частота ДР в популяции пожилых людей, которые находятся под наблюдением социальных служб и проживают в естественных условиях практически не превышают распространенности депрессий в общей популяции. Выявлено значимое преобладание ДР у вдовых лиц, чем у состоящих в браке. Предпринято дифференцированное описание спектра депрессивных расстройств. Разработана психотерапевтическая программа комплексной реабилитации лиц с ДР на этапе полустационарной комплексной медико-социальной помощи и дальнейшей профилактики рекуррентности.

Основные положения исследования, выносимые на защиту:

1. Депрессивные расстройства, наблюдающиеся в популяции пожилых людей Западной Сибири, которые находятся под наблюдением социальных служб и проживают в естественных условиях, представлены депрессивным эпизодом, рекуррентным депрессивным расстройством и дистимией и практически не превышают распространенности депрессий в общей популяции.

2. Среди факторов, способствующих формированию ДР у пожилых данной субпопуляции, большую роль играют женский пол, вдовство, соматические заболевания с хронической болью и психо-социальные стрессоры.

3. Клинической особенностью субпопуляции пожилых лиц в отделении реабилитации и медико-социального обслуживания населения в Центре социальной защиты является преобладание неглубоких, затяжных и, преимущественно, связанных со стрессом расстройств депрессивного спектра, что обуславливает преимущество психотерапевтических методов в лечении.

4. Широкая распространенность неглубоких ДР коморбидных с компенсированной соматической патологией определяет необходимость проведения групповых психопрофилактических и реабилитационных мероприятий непосредственно в медико-социальных Центрах.

Практическая значимость исследования. На основе изучения распространенности и клинической типологии выявленных депрессивных расстройств разработана комплексная психотерапевтическая программа реабилитации пожилых с депрессивными нарушениями в условиях КЦСОН. Полученные результаты представлены в виде методических пособий и обучающих семинаров в социальных учреждениях Томской области, используются в работе специалистов охраны психического здоровья, что повысило качество жизни пожилых людей, позволяет избежать госпитализации в стационар и имеет медико-социальную и экономическую значимость.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждались на: I Российском образовательном симпозиуме «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999); научно-клинических конференциях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2000); семинаре по геронтопсихиатрии, организованном Женевской Инициативой Психиатрии (GIP) и Сибирской Ассоциацией Интегративной Психиатрии (САИП) (Томск, 2001); научно-клинической конференции Свердловского областного общества психиатров (Екатеринбург, 04.02.2009г.); Междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 26-27 мая 2009г:). А также представлены для обсуждения в материалах II Российского образовательного симпозиума (Новокузнецк, 2000); конференции молодых психиатров «Психическое здоровье населения России» (Москва, 2001); 11-го конгресса Европейской Психиатрической Ассоциации (Стокгольм, 2002); 12 международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации (Йокогама, 2002).

Объем и структура работы. Текст диссертации (без приложений) изложен на 193 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 7 рисунков. В приложении приводятся использованные шкалы, разработанная в ходе исследования базисная карта.

Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, заключения, списка литературы (247 наименований, из которых 127 на русском языке).

Во "Введении" обоснована актуальность исследования, представлены его цель и задачи, сформулированы научная новизна и практическая значимость и изложены основные положения, выносимые на защиту. В главе "Обзор литературы" приведена эволюция взглядов на расстройства депрессивного спектра у лиц в старшей возрастной группе, развитие различных видов помощи при депрессивных расстройствах, освещена ситуация в нашей и других странах на распространенность депрессивных расстройств у пожилых в различных дифференцированных популяциях, описаны факторы, способствующие развитию депрессии и особенности клинической картины, вопросы психофармакотерапии и психотерапии у пожилых. В главе "Материалы и методы" дана характеристика группы пациентов, проходивших реабилитацию с 1999 по 2000гг. в КЦСОН и основные этапы клинического исследования и статистической обработки материала. В III главе приведены основные эпидемиологические характеристики пациентов с депрессивными расстройствами: характеристика и распространенность выраженных депрессивных расстройств и субсиндромальных проявлений, описан спектр депрессивных расстройств, провоцирующие факторы в развитии депрессии и частота их встречаемости, связь соматических заболеваний и распространенность депрессивных расстройств. В IV главе представлены клиническая типология и особенности депрессивных расстройств, анализ мишеней психотерапии, в зависимости от феноменологии депрессии, примеры клинических наблюдений. В главе V изложен анализ результатов психотерапии и динамика депрессивных расстройств после проведенного лечения у пациентов с верифицированной депрессией. Далее представлены заключение, выводы, список литературы. В приложении приведены список статей, опубликованных по теме исследования, базисная карта, шкалы и опросники, используемые в работе.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА РАССТРОЙСТВА ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ И РАЗВИТИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ

РАССТРОЙСТВАХ

150 ВЫВОДЫ

1. Распространенность депрессивных расстройств среди пожилых в социальной службе составляет 8,7%. Количество женщин и мужчин представлено соотношением 79,9% к 20,1%. Клиническая систематизация депрессий позволила выделить однократный депрессивный эпизод, рекуррентные депрессии, дистимическое расстройство.

1.1. Уровень субсиндромальных депрессий составил 38,5%.

1.2.Суммарная распространенность кратковременных и пролонгированных депрессивных реакций и смешанных тревожно-депрессивных расстройств составляет 20%.

2. Выявлена связь между степенью выраженности депрессивного состояния и достоверным преобладанием женского пола (98,2%). Связь между степенью выраженности депрессии и вдовством (76,0%). При сочетании этих факторов вероятность возникновения депрессии и пожилых увеличивается.

2.1. Определены наиболее часто встречаемые факторы, способствующие развитию депрессивных расстройств в пожилом возрасте: смерть супруга (16,3%), переезд (16,3%), снижение материального достатка и соматическое заболевание супруга (13,8%).

2.2. Доказана связь с определенными соматическими заболеваниями и развитием депрессивных расстройств у пожилых: хронические заболевания, сопровождающиеся болью (остеохондроз и ДОА в 31,3% случаев), гипертоническая болезнь (16,3%), ИБС (15%) и хроническая васкулярная болезнь (10%).

3. Клиническая типология представлена 3 вариантами синдромов: собственно депрессивный - 45%, тревожно-депрессивный - 31,7%, анергический - 23,3% наблюдений.

3.1. Типичным для проявлений депрессий в пожилом возрасте является преобладание более заметных для пожилых соматических жалоб (38,5%), аффективные и когнитивные симптомы выявляются только при активном расспросе и связаны для пожилых с неизбежными проявлениями старения и соматическими заболеваниями (35,1 и 26,3% соответственно).

3.2. Характерным для пожилых, наблюдающихся в социальной службе является неглубокий уровень выраженности депрессивных расстройств: уровень депрессии по шкале Гамильтона составил 10,85, что соответствует уровню малой депрессии, и, преимущественно, связанных со стрессом расстройств депрессивного спектра, что обуславливает преимущество психотерапевтических методов в лечении.

4. Психотерапия в когнитивно-поведенческой и межперсональной модальностях с опорой на принцип суппортивности в индивидуальном формате и структурированные, ориентированные на обучение саморегуляции групповые методы лечения существенно влияют и на течение депрессивных расстройств, что проявляется в снижении аффективных, когнитивных и. соматических симптомов депрессивных расстройств, повышении активности и на показатели социальной адаптации. У 91,7% пожилых пациентов отмечено полное выздоровление и у 8,3% неполное выздоровление. Ни у одного пациента в результате психотерапии депрессивных расстройств не было отмечено ухудшения в показателях психического состояния.

4.1. Широкая распространенность легких и субсиндромальных ДР коморбидных с компенсированной соматической патологией определяет необходимость проведения групповых психопрофилактических и реабилитационных мероприятий непосредственно в медико-социальных Центрах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди 1000 обследованных нами пожилых, состоящих на учете в социальной службе и проходивших в 1999-2000 годах медико-социальную реабилитацию в Территориальном областном Центре социального обслуживания, значимые депрессивные симптомы были выявлены у 67,2% пожилых. Из них у 38,5% обнаружился уровень возможной депрессии и у 28,7% высокая вероятность депрессии. Из них 8,7% отвечали критериям депрессивных расстройств (F3). Депрессивные эпизоды различной степени тяжести были выявлены у 2,2% пожилых. Рекуррентное депрессивное расстройство выявлено у 3,8% пожилых (только 1 из них ранее получала, лечение у психиатров). Хронические расстройства настроения диагностированы у 2,7% пациентов. Наиболее часто встречаемой нозологической категорией являлись расстройства адаптации (F4) в форме преимущественно пролонгированных депрессивных и тревожно депрессивных реакций (13,2 %).

Помимо указанных депрессивных расстройств в геронтологическом отделении были также выявлены смешанные тревожно-депрессивные расстройства — 6,8 %. У 38,5% наблюдались субсиндромальные депрессивные расстройства.

В женской выборке уровень значимых депрессивных симптомов составил 71,1%. В мужской подгруппе 51,7% сообщали о депрессивных симптомах. Причем выявляется связь между женским полом и тяжестью депрессивных расстройств: в мужской выборке группа с высокой вероятностью депрессии (16,9%) оказалась самой немногочисленной, в то время как в женской выборке эта группа была в 2 раза больше (31,7%). Таким образом, если рассматривать половые различия при депрессивных нарушениях в пожилом возрасте в социальной службе по показателю их высокой вероятности, то их распространенность у женщин в два раза больше, чем у мужчин, как и по известным данным многих эпидемиологических исследований.

Что касается семейного положения пожилых людей, то оно, несомненно, оказывает влияние на вероятность возникновения депрессивных расстройств. Распространенность депрессивных нарушений в группе пожилых, состоящих в браке составила 53,8% (170 чел. из 316 состоящих в браке). В группе вдовых — 73,5% (459 чел. из 625 овдовевших) Р<0,01. Таким образом, можно сделать вывод о влиянии пола и семейного положения на распространенность депрессии среди пациентов пожилого возраста. При сочетании нескольких факторов депрессия более вероятна.

Нами выявлено, что определенные жизненные события способствовали' развитию депрессивных и тревожно-депрессивных реакций у пациентов старшего возраста, а во всех остальных случаях депрессивных расстройств послужили пусковым фактором. Преобладали средние психосоциальные стрессоры, удельный вес которых составил 67,7%. В отношении связи ДР с психотравмирующими факторами получены следующие данные: чаще пусковыми или контекстуальными факторами являлись проблемы во взаимоотношениях, изменение социального и материального положения (62,7%), чем физические болезни собственные и ближайших родственников (37,6%).

С помощью корреляционного анализа выявлены соматические заболевания, которые накапливались с достоверными отличиями среди пациентов с клинически очерченными депрессивными расстройствами: заболевания опорно-двигательного аппарата с хронической болью (деформирующий остеоартроз 23,8% и остеохондроз позвоночника 7,5%), гипертоническая болезнь 16,3%, ишемическая болезнь 15%, перенесенная ОНМК 10%. Субсиндромальные расстройства накапливались без достоверных различий как и все депрессивные расстройства в тех же группах соматической патологии (р<0,05). В группе пожилых без ДР подобной достоверной корреляции выявлено не было (р>0,05) и отмечена относительно равномерная представленность различных соматических заболеваний. Таким образом, можно говорить о вкладе определенных соматических заболеваний в развитие ДР у пожилых.

При характеристике клинических особенностей депрессивных расстройств у пожилых пациентов необходимо отметить выделенные нами варианты: собственно депрессивный синдром с тоскливым компонентом- 27 чел (45%), депрессивный синдром с тревожным компонентом - 19 чел. (31,7%) и с анергической составляющей депрессивного синдрома - 14 чел. (23,3%). Особенностью проявления собственно депрессивного синдрома являлись чувство тоски (91,2%), психомоторная заторможенность, утрата удовольствия^ (88%), социальное удаление (76,2%). Основным клиническим проявлением во второй группе больных было чувство тревоги или страха, которое порой перекрывало собственно депрессивные проявления, были характерны общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, беспричинное волнение, ожидание несчастья, отчаяние, они высказывали опасение и тревогу по поводу своего здоровья и благополучия своих близких. На первый план в третьей группе выходили ангедония и хроническое чувство потери энергии (46,3%), вялость и апатия.

Независимо от варианта депрессии, все расстройства носили неглубокий и затяжной характер, характерными были соматические жалобы на первом месте, суицидальные мысли были единичными и носили характер редких размышлений о смысле жизни. В беседе пациенты чаще всего предъявляли жалобы на нарушения сна (63,8%), при активном расспросе чаще указывали на чувство тоски (53,8%), самообвинения (52,5%), повышенные сомнения в принятии решений (56,3%), трудности сосредоточения (50%), потерю энергии (46,3%), чувство вины (40%), когнитивное беспокойство (41,3%) и плаксивость (40%). Также высокий процент пожилых отмечали размышления о прошлых неудачах и утрату удовольствия (36,3%), недовольство собой (35%), снижение аппетита и чувство собственной никчемности (35%). Большинство пациентов связывали свое состояние с соматическими заболеваниями и расценивали депрессивные симптомы как неизбежную реакцию на признаки старения. Эта убежденность вела к отказу от психотерапевтического лечения и возможно к хронификации депрессии.

В группе пожилых людей с дистимией, как правило развившейся после дискретного депрессивного эпизода после на фоне психотравмирующей ситуации первом месте стояли тяжелые психотравмирующие обстоятельства: отъезд семьи из дома, смерть супруга, смерть ребенка и средние - хроническое пьянство супруга, затруднение в воспитании ребенка. Следует отметить, что у 4 больных дистимия с коэнестезиопатией развилась без предшествующих психогений. У большинства больных, исключая случаи развития хронического болевого синдрома, параллельно дистимии, после отзвучания реактивных переживаний, происходила ипохондрическая фиксация на своих телесных ощущениях, которые постепенно перерастали в очерченное болевое ощущение и полностью утрачивалась связь с инициирующими психосоциальными стрессорами.

Расстройства адаптации наблюдались в виде острой и пролонгированной депрессивной реакции. Однако часто эти реакции носили характер тревожно-депрессивных. В отличие от аффективных расстройств указанные реакции отличались нестойкостью, динамичностью. Они не пронизывали по своей интенсивности и всеохватности личность, а носили парциальный характер. При достаточно выраженных внешних изменениях пожилые пациенты легко переключались и чувствовали себя достаточно комфортно среди окружающих их людей, принимали участие в культурно-массовых мероприятиях, у них сохранялось чувство удовольствия от приятных вещей. При напоминании о пережитом они вновь демонстрировали снижение аффективности, речевой модулированности и двигательной выразительности.

До проведения психотерапевтического лечения психическое состояние пациентов оценивалось по скриниговой шкале GDS, шкалам самооценки тревоги и депрессии Бека, клинической шкале депрессии Гамильтона, шкале социальной адаптации.

Средний балл ко времени начала терапии по опроснику самооценки депрессии Бека составил 31,0±0,6, по опроснику самооценки тревоги Бека -17,7±0,8, по шкале депрессии Гамильтона 10,85±0,6 балла. Группы пациентов значимо не отличались по исходным баллам оценочных шкал. Клиническая и контрольная группы были сформированы рандомизированным методом и сравнимы по всем показателям.

Пациентам клинической группы было назначено комплексное психотерапевическое лечение. Пациенты посетили по 10 сеансов групповой и индивидуальной психотерапии в течение 21 дня. Групповая психотерапия проводилась в гипнотической модальности: сначала с помощью врача, а затем самостоятельно пациенты обучались методикам саморегуляции (аутотренинга), посещали сеансы музыкотерапии, которые проводились с релаксационной музыкой. Нами не использовались техники с анализом взаимоотношений в группе, сеансы были центрированы на психотерапевте и были четко структурированы.

На индивидуальных сеансах применялись следующие модальности: когнитивная терапия, поведенческая терапия и интерперсональная терапия. Кроме того модификация работы с горем на основе стадий по Вордену. Пациенты контрольной группы проходили медико-социальную реабилитацию в рамках КЦСОН, включавшую стандартный курс физиотерапии, массаж, ЛФК по показаниям с учетом профиля соматического заболевания и культуротерапию под руководством социального работника и культмассового работника.

Психотерапия оказалась эффективной независимо от нозологической квалификации расстройства, т.е. различия в динамике по шкале депрессии

Гамильтона при первичных депрессивных эпизодах, рекуррентном депрессивном расстройстве и хронических расстройствах настроения оказались незначимыми (р>0,05).

Респондерами оказались по данным самоопросников Бека 75 % пожилых и отметили в своих опросниках 0-19 баллов, у 8,3% сохранился прежний уровень тяжести состояния.

В результате лечения произошло снижение тяжести депрессии в группе, проходившей курс психотерапии, и в 15% случаев симптомы отсутствовали вообще. Большинство пациентов (60%) отмечали улучшение и по данным опросников снижение выраженности симптомов в 2 раза, что при клинической оценке в интерьвью соответствовало уровню до 7 баллов по шкале Гамильтона. После лечения в группе из 60 чел. выраженность симптомов среднего и тяжелого уровня снизилась суммарно до 25% (16,7% и 8,3% соответственно) и появились пациенты с легкой выраженностью симптомов — 60 %, а также с отсутствием симптомов 15 %. Причем эти отличия достоверны по сравнению с контрольной группой в 20 чел., р<0,05.

Было отмечено уменьшение частоты болей в теле, преимущественно суставных болей, вероятно, связано с редукцией депрессивных симптомов, а боль в данном случае являлась соматическим эквивалентом тоски.

По опроснику самооценки тревоги Бека средний уровень баллов до начала лечения был 17,7±0,8. После окончания курса терапии средний балл снизился на 9,4, практически в 2 раза. Динамика изменений выраженности тревожных и депрессивных расстройств при терапии такова, что оба эффекта проявляют себя одновременно.

По данным клинического интервью и оценке состояния пожилых после лечения по шкале Гамильтона уровень депрессии снизился в среднем с 10,85 до 6,58 баллов, что достоверно по сравнению с первоначальным уровнем и с уровнем в контрольной группе. В клинической группе заметно более выраженное улучшение и снижение в среднем на 4,27 балла, что соответствует уровню полной ремиссии у 55 человек (85%) и у 5 (15%) человек произошло снижение на 2,6 балла, что соответствует уровню частичной ремиссии.

В целом средний балл по ШССА до лечения был на уровне нормальной адаптации (36-55 баллов), однако при детальном рассмотрении было можно заметить, что большая часть (61,7%) пожилых после лечения сместилась в сторону повышения адаптации, что является выраженной положительной динамикой, учитывая широту диапазона баллов на уровне нормальной адаптации. Также появилось 6,7% пожилых вышедших на уровень «более 55 баллов», что соответствует «высокой адаптации». Чего не произошло в контрольной группе.

Была выявлена средняя положительная связь динамики баллов по шкале депрессии Бека с исходным уровнем баллов по шкале MMSE (г =0,46 р<0,05), что свидетельствует о том, что улучшение более вероятно у пожилых с более сохранными мнестико-когнитивными функциями.

Необходимо дальнейшее исследование для оценки отсроченных эффектов лечения и стабильности достигнутого эффекта во времени, так как курс лечения являлся краткосрочным. В целом необходимо отметить эффективность комплексной реабилитации пациентов, эффективность и безопасность психотерапевтического воздействия на различные симптомы у пожилых пациентов в состоянии депрессии в комплексе с медико-социальной реабилитацией. Этот комплексный биопсихосоциальный подход ■ позволяют проводить качественную терапию таких мультифакториальных заболеваний, как депрессивные расстройства в пожилом возрасте. Создание междисциплинарных команд и децентрализация психиатрической помощи необходимы для оказания помощи пожилым пациентам с острыми и хроническими депрессивными заболеваниями и улучшения качества их жизни.