Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности депрессии у лиц позднего возраста в общемедицинской практике

На правах рукописи

Бицадзе Кагия Омаровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ У ЛИЦ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата мсдицннских Наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Л.В. Ромасенко

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова Доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

Ведущее учреждение:

Московский институт психиатрии Минздрава России

Защита диссертации состоится 12. Я мая 2002 г. на заседании диссертационного совета при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Автореферат разослан « ^ ^. Ш.рреил, 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По сравнению с другими психическими заболеваниями распространенность депрессии в общей популяции по данным ВОЗ достаточно высокая - от 5 до 10% (Ustun T., Sartorius N., 1995). При этом показатель частоты больных с депрессивными состояниями неуклонно возрастает. В общемедицинской практике депрессия встречается значительно чаще, чем в популяции и достигает по различным источникам от 30% до 70% (Смулевич А.Б.,1999; Andersen SM, Harthorn ВН. 1989). У больных с развернутым депрессивным расстройством распространенность сопутствующего панического расстройства составляет 9,4%, генерализованного тревожного расстройства - 25%-54% (Sherbourne C.D, Jackson С.А., Meredit L.S. и соавт., 1996). Учитывая тот факт, что пациенты старшей возрастной группы в связи с различными жалобами на нарушение здоровья в первую очередь обращаются в поликлинику, именно в первичном звене здравоохранения концентрируются все случаи не только соматических заболеваний, но и различных вариантов психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 2000). По данным некоторых авторов врачи общей практики не могут поставить диагноз и соответственно лечить от 50 до 70% пациентов с тревогой и депрессивными расстройствами. Адекватный диагноз устанавливается лишь у 0,5 - 4,5% больных (Andersen S., Hartón В., 1989; Banerjee S., Macdonald A, 1998). Не полностью решены принципиальные вопросы выявления и терапии депрессий у больных старшей возрастной группы и в терапевтическом стационаре. Вместе с тем доля депрессий именно в стационаре у лиц с верифицированными соматическими заболеваниями достаточно велика (Shapiro Р. А., 1996; Havrenek Е.Р. и соавт., 1999). Установлено достоверное

увеличение смертности при коморбидности депрессий и соматических заболеваний, которое связывают с высоким риском суицидов у этих больных, а также с наличием общих механизмов патогенеза, что может вести к потенцированию двух патологических процессов (Говорин A.B., 1990).

Многие исследователи объясняют рост психических заболеваний в позднем возрасте феноменом, получившим название «постарения населения». Так, по данным катамнестического исследования, число пациентов с психическими расстройствами в возрасте 80 лет и старше за период с 1986 по 1989 г. увеличилось с 13,7 до 27%, при этом число таких пациентов в возрасте 60-69 лет значительно снизилось (Трифонов Е.Г., 1999). По данным Н.Ф. Шахматова (1996), частота возникновения депрессивного синдрома возрастает у пациентов возрастных групп от 60 до 80 лет, достигая пика в возрасте 80-84 года. У бальных 85 лет и старше отмечается значительное уменьшение этого показателя, и лишь тревога при увеличении возраста продолжает значительно возрастать. При этом обращается внимание на то, что в позднем возрасте сравнительна велика доля нетяжелых форм депрессии (Михайлова Н.М., 1998; Трифонов Е.Г., 1999). Установлено, что в общем числе депрессивных состояний у пожилых пациентов преобладают соматизированнные, маскированные депрессии. Прицельное клиническое изучение этих синдромов и соматических заболеваний является актуальной проблемой, так как дифференциальная диагностика депрессий в позднем возрасте представляет большие трудности.

Многие исследователи указывают на недостаточную разработку программ по распознаванию депрессий в общемедицинской сети; часто большинство скрининговых шкал, предназначенных для выявления депрессий в психиатрии, не приемлемы в общемедицинской практике, так как содержат слишком много критериев или не валидизированы в условиях первичной медицинской сети (Spitzer RL и соавт., 1995). Недовыявление депрессии может

приводить к хронизации патологического процесса и, соответственно, к повышению риска суицидов, неблагоприятному течению соматических заболеваний.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является усовершенствование методических подходов к выявлению и дифференцированной диагностике депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста в общесоматической практике.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1) разработка методики выявления депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста в общесоматической практике;

2) выявление психосоматических соотношений у больных с депрессивными расстройствами;

3) обоснование дифференцированной группировки больных с депрессивными расстройствами пожилого возраста для разработки терапевтической тактики;

4) обоснование принципов взаимодействия врач-психиатр - врач-интернист при диагностике депрессивных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые использованы новые диагностические подходы, направленные на выявление депрессивных расстройств в общесоматической сети: апробирован скрининговый опросник, разработанный на основе американского руководства РШМЕ-МО в ходе выполнения международного проекта по выявлению депрессии в общемедицинской практике (Краснов В.Н., 1999).

Предложен алгоритм обследования больных пожилого возраста в общесоматичесой практике, подразумевающий тесное сотрудничество психиатров с врачами-интернистами,

направленный на оптимальное выявление депрессивных расстройств у пожилых пациентов в общесоматической поликлинике и стационаре; сопоставлено соматическое состояние больных с выраженностью депрессивных расстройств;

Проведено сравнительное исследование особенностей клинической структуры депрессивных расстройств у пожилых пациентов в поликлинике и соматическом стационаре.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные диагностический алгоритм по выявлению и диагностике депрессий, а также варианты различных психосоматических и соматопсихических соотношений при сочетании аффективных и соматических расстройств позволяют повысить уровень диагностики депрессивных расстройств у пациентов позднего возраста в общесоматической поликлинике и стационаре. Предлагаемая методика взаимодействия врачей-интернистов и психиатров в диагностическом и терапевтическом процессе поможет оптимально выявить депрессивные расстройства у лиц пожилого возраста.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации изложены в 4 научных работах, их список приводится в конце автореферата. Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. Сербского 12 октября 2001г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа изложена на 153 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Во введении обоснована актуальность и определены цель и задачи исследования. Глава I содержит

анализ данных литературы, отражающих современное состояние проблемы и тех аспектов, которые на сегодняшний день являются недостаточно разработанными. В главе II приведена общая характеристика материала исследования, методов исследования, сформулированы критерии отбора. Глава П1 посвящена клинической характеристике поздних депрессий в общесоматической поликлинике и стационаре. В главе IV представлены результаты дополнительных исследований, а также проведена статистическая обработка полученных данных. В заключении анализируются психосоматические соотношения у больных в общей медицинской практике, представлен алгоритм выявления депрессивных расстройств в общемедицинской поликлинике и стационаре, предполагающий тесное сотрудничество психиатров с врачами-интернистами. Выводы подводят итог полученным данным.

Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 15 диаграммами. Список использованной литературы содержит 259 библиографических наименований, из них - 106 -отечественных, 153 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в отделе пограничной психиатрии ГНЦ СиСП им. Сербского на базе общесоматической поликлиники N117 и клиники внутренних болезней №1 ММА им. Сеченова.

Критериями включения больных в исследование являлись:

1 .Возраст старше 60 лет;

2.Наличие депрессивного расстройства, в том числе и в сочетании с сопутствующей соматической патологией;

3.Отсутствие положительного результата при лечении соматических заболеваний и синдромов.

Всего было обследовано 150 человек (26 мужчин, 124 женщин), из них у 100 (66%) больных были выявлены депрессивные расстройства,

В поликлинике было изучено 79 больных (13 мужчин, 66 женщин), при этом у 50 (63%) пациентов были выявлены депрессивные расстройства; в многопрофильном стационаре - 71 пациент (13 мужчин, 58 женщин), из них депрессивные расстройства обнаруживались у 50 (70%) человек. У 50 пациентов, прошедших скрининг, депрессивные расстройства не обнаружились.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, параклинический, статистический с использованием компьютерной программы «8ТАТ18Т1СА-5». Для выявления депрессивных расстройств в общесоматической сети использовался скрининговый опросник, разработанный на основе американского руководства РИМЕ-МО в ходе выполнения международного проекта по выявлению депрессии в общемедицинской практике (Краснов В.Н., 1999) и включающий в себя основные анкетные данные, а также симптомы депрессивного круга (необходимо отметить, что используемая для исследования карта содержит дополнительный, восьмой вопрос, касающийся соматического состоянии, что представляется особенно актуальным при проведении скрининга пожилых пациентов, которых обычно характеризует обилие соматических жалоб).

Процесс обследования пациентов в целях выявления депрессивных расстройств был разделен на три этапа:

На первом этапе в поликлинике всем пациентам старше 60 лет, обратившимся к терапевту в пределах одного участка, предлагалось заполнить скрининговые карты для выявления жалоб, связанных с депрессией. В стационаре скрининговые карты пролсили заполнить всех пациентов старше 60 лет в двух терапевтических отделениях. Помимо обязательных статистических сведений (пол, возраст, профессиональная занятость, семейное положение, образование), скрининговая карта содержала пункт оценки своего общего состояния (хорошее, удовлетворительное, плохое), а также 8 различных

симптомов, которые пациент мог испытывать в течение последнего месяца.

На втором этапе при выявлении соответствующих симптомов (два положительных ответа на любые два утверждения либо один положительный ответ на вопрос 6 -чувство подавленности, угнетения и вопрос 7 - чувство тревоги и беспокойства) пациент направлялся к психиатру для более полного клинического обследования. Психиатром выраженность депрессии оценивалось по шкале депрессивных расстройств Гамильтона. Для уточнения психопатологических . синдромов использовались PRIME-MD и стандартизированная система шкал SCL-90. Соматическое состояние определялось по карте выраженности соматических расстройств Duke совместно с терапевтом.

Третий этап был наиболее значимым, так как особую важность для исследования представляло сопоставление депрессивных расстройств с соматическими заболеваниями. При наличии соматических жалоб совместно с терапевтом обсуждалась дальнейшая тактика обследования пациента (гастроскопия, ЭКГ, УЗИ и т.д.) для выявления соматического заболевания или обострения уже имеющегося заболевания. Если при подтверждении обострения соматического заболевания имелись также и признаки депрессивного расстройства или же проводимое терапевтом лечение было неэффективным, назначалась терапия антидепрессантами.

При оценке своего состояния лишь небольшая часть обследованных, в основном больные общесоматического стационара, охарактеризовали его как "плохое" (30 человек), остальные же пациенты считали свое состояние "удовлетворительным" (70 человек), что не всегда соответствовало тяжести депрессии. В обеих группах преобладали женщины. Среди пациентов с депрессивными расстройствами соотношение числа мужчин и женщин составило 1:4. При этом по возрасту больные распределялись

следующим образом: 59% пациентов в возрасте 60-69 лет, 38% - 70-79 лет и лишь 3% - 80 лет и старше. В поликлинике выявилось примерно равное количество человек в возрастных группах 60-69 лет и 70-79 лет, в стационаре незначительно большее число пациентов составляла группа 60-69 лет, это также согласуется с многочисленными данными, свидетельстующими о снижении интереса к собственному здоровью после 70-75 лет, тогда как пациенты в возрасте 6069 лет уделяют большое внимание соматическому состоянию и склонны длительно обследоваться в различных медицинских учреждениях. Не было выявлено каких-либо различий клинической картины и течения депрессии у мужчин и женщин, а также зависимости от уровня образования. Большинство пациентов с депрессивными расстройствами одинокие, при этом обращает на себя внимание большое количество овдовевших, что часто у пожилых пациентов является одним из основных причин возникновения психогенных депрессий. Как правило, пациенты, проживающие вместе с родственниками, были материально более обеспеченными, за исключением тех, кто проживал с детьми-инвалидами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре выявленных депрессий преобладали психогенные расстройства - 53%. Депрессии в большинстве случаев формировались в связи с острыми или хроническими психотравмирующими ситуациями, что является характерным признаком при развитии депрессивных расстройств в позднем возрасте. Особенностью динамики депрессивных расстройств являлось их затяжное течение. Эндогенные депрессии были выявлены у 39% пациентов, органическое аффективное расстройство у - 8% больных. Исходя из критериев МКБ-10 были выделены следующие диагностические группы: расстройство адаптации - 41 человек, депрессивный эпизод умеренной тяжести -12 человек, рекуррентное депрессивное

расстройство - 28 человек, органическое аффективное расстройство - 8 человек, циклотимия -8 человек, биполярное аффективное расстройство - 3 человека. Психогенные депрессии преобладали у пациентов поликлиники, тогда как в стационаре, напротив, больший удельный вес составили пациенты с эндогенными депрессивными расстройствами. Особенностью контингента общесоматической поликлиники являлось наличие компенсированной соматической патологии. У преобладающего количества больных с депрессивными расстройствами выраженность соматических симптомов была оценена как умеренная - 3 балла, лишь единичные пациенты имели тяжелые соматические проявления-4 балла, остальные - возможные или легкие. Примерно такое же распределение было выявлено относительно нетрудоспособности и курабельности пациентов поликлиники. Больные общесоматического стационара обнаруживали более выраженную соматическую патологию (4 балла по карте Duke). Если у пациентов поликлиники преобладали компенсированные формы сердечно-сосудистых и гастроинтестинальных заболеваний, то в стационаре наряду с декомпенсированными формами сердечно-сосудистых и гастроинтестинальных заболеваний наблюдались эндокринологические нарушения, а также поражения зрения и слуха.

При сравнении депрессивных расстройств в поликлинике и стационаре достоверно более выраженная депрессия была выявлена у больных стационара, в основном, как было указано выше, за счет преобладания эндогенных депрессий с большим количеством соматических расстройств. По шкале Гамильтона у этих больных отмечалась достоверно более выраженная депрессивная симптоматика, средний балл составил 21,5 (р<0,5), а показатели психической и соматической тревоги, не отличаясь от таковых у пациентов в поликлинике (р>0,05), составляли соответственно 10,2 и 7,1.

В результате обследования по шкале БСЬ-90 обнаружилось более выраженное, чем в поликлинике, превышение соматической и депрессивной шкал (р<0,05). Индекс 081 (общий индекс тяжести), отражающий уровень психического дистресса индивида, у женщин составил 1,26 (N-0,66), у мужчин -1,18 (N-0,37), при этом среднее значение С81 было равно 1,22, что при статистическом расчете оказалось достоверно ниже этого показателя в поликлинике (р<0,05). Преобладание депрессий легких и средней тяжести -19,3 балла по шкале Гамильтона - отмчено у пациентов поликлиники. Исследование по шкале БСЬ-90 у женщин выявило достоверное превышение показателей соматической, обсессивно-компульсивной, депрессивной, тревожной, паранойяльной шкал, а также дополнительной шкалы депрессии (р<0,05). Высокий показатель соматической шкалы отражает дистресс, возникший из ощущения телесной дисфункции. В конкретном случае это связано как с наличием расстройств аффективного круга, так и с наличием и проявлением реальных соматических заболеваний. Высокие цифры обсессивно-компульсивной шкалы обусловлены в основном положительными ответами на такие вопросы, как повторяющиеся неприятные, неотвязные мысли, проблемы с памятью, необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки. Эти феномены у большинства больных обусловлены тревогой и собственно депрессией, а у ряда поциентов - также и органической симптоматикой. Тревожная шкала включала в себя повышение показателей тревоги как «психической», так и «соматической». Высокий показатель паранойяльной шкалы не отражал собственно паранойяльную настроенность пациентов, а свидетельствовал о характерных для позднего возраста особенностях и ощущении, что почти во всех неприятностях виноваты другие (внешне обвиняющий характер реагирования), что большинству людей нельзя доверять, окружающие недооценивают их успехи (недостаток внимания, невостребованность). Такие характерные реакции

у людей позднего возраста могут быть объяснены повышенной сензитивностью.

К разряду экзогенных депрессий были отнесены пациенты с диагнозами «расстройство адаптации», «депрессивный эпизод», поскольку в обоих случаях речь не шла о депрессиях эндогенного круга, а также выявилось сходство клинической картины и течения этих двух диагностических групп. Группу «Расстройство адаптации» составили пациенты, которые пережили утрату близких родственников (24 чел.), ухаживали за тяжелобольными (9 чел.), либо имели длительно существующие неразрешимые ситуации, часто связанные с судебными тяжбами - вопросы раздела, наследования имущества (8 чел.). Часто после смерти одного из супругов пациенты полностью обрывали контакт с родственниками или прежними знакомыми, говорили, что никому не нужны, у них развивалась длительная конфликтная ситуация с детьми. Эти пациенты предъявляли жалобы на нарушение сна, тревогу в течение дня, слезливость, страх одиночества, пессимистический взгляд на будущее, отмечались поглощенность мыслями психотравмирующего содержания. В единичных случаях у них наблюдались истероформные расстройства (зрительные и тактильные элементарные иллюзии восприятия), сопровождающиеся страхом помешательства и усилением тревоги. У 5 пациентов из этой группы выявились конверсионные расстройства, также возникающие как реакция на психотравмирующую ситуацию. Часто в связи со сложными житейскими проблемами (например, судебные тяжбы или болезнь родственников) пациенты проявляли адекватную активность, были достаточно стеничны, но после разрешения конфликта у них развивались депрессивные расстройства. В таких случаях была диагностирована так называемая «депрессия истощения», описанная в свое время Р. КлеШо1г (1957). По характеру ведущей симптоматики у этой группы больных можно выделить тревожно-депрессивный и астенодепрессивный

синдромы. Особенностью течения депрессивных расстройств в этом случае являлись затяжные депрессивные реакции, которые могли длиться у пациентов в течение нескольких лет, и больные не могли самостоятельно справиться со своим состоянием.

Группу «Депрессивный эпизод» (12 человек) составили пациенты, у которых не удалось обнаружить каких-либо объективно значимых травмирующих переживаний, вызвавших появление депрессивного эпизода, однако незначительные события могли вызвать негативную реакцию, что объяснялось особенностями «почвы» и значением «малых психогений» (Жислин С.Г., 1956). У обследованных этой группы отмечались снижение настроения без видимой причины, чувство раздражения на ситуации, на которые ранее не обращалось никакого внимания, тревога в течение дня, повышенная конфликтность, больные становились ворчливыми, неуступчивыми, высказывались ипохондрические идеи. При всей схожести с началом сенильной деменции, ядро личности у таких больных оставалось сохранным, причем это состояние, по наблюдению родственников, длилось годами. Такого рода проявления дают все основания говорить о так называемой «старческой депрессии», о которой в свое время писали Е.С. Авербух (1962), Э.Я Штернберг, М.Л. Рохлина (1970), Н.Ф. Шахматов (1996). Можно предположить, что так называемые «старческие депрессии» представляют собой реактивные состояния, когда незначительные ситуативные изменения, являющиеся для людей более молодого возраста обыденными, играют существенную роль в возникновении депрессий в позднем возрасте. Так, по некоторым данным на фоне органического процесса имеет место значительное снижение порога восприятия внешних раздражителей (Г.Л. Воронков, В.М. Блейхер и соавт., 1983). Особенностью депрессий эндогенной этиологии у пожилых пациентов была достаточно полиморфная картина психопатологических расстройств. В

структуре депрессивных расстройств наблюдались как тревожные депрессии, так и тоскливые, соматизированные и астенические синдромы, постоянным признаком являлась ипохондрическая фиксация на собственном самочувствии. Тот факт, что все обследованные пациенты имели те или иные соматические заболевания, позволяет говорить о формировании у них внутренней картины болезни, связанной именно с соматическим неблагополучием. Поэтому часто симптомы аффективного круга (слабость, тревога, нарушение сна, различные неприятные ощущения) расценивались ими как обострение текущего соматического заболевания. Этот факт также определял обращение пациентов за помощью именно к врачам-инпгернистам.

Группу пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством составили 28 пациентов, предъявляляющих жалобы соматического характера, такие как головные боли, чувство тяжести в области эпигастрия, конечностях, головокружение, стойкое снижение аппетита, кроме того у них отмечались слабость, чувство бессилия, тоска с легкой заторможенностью, идеи самообвинения, ипохондричность. Характерным для этих пациентов была фиксированность на собственном самочувствии, например, после смерти супруга от онкологического заболевания больные начинали активный поиск опухоли у себя, считали, что могли "заразиться" той же формой рака. Выявлялись суточные колебания настроения, снижение активности, тревога, охваченность ипохондрическими опасениями.

У больных с биполярным аффективным расстройством, наблюдались депрессии, полностью имитирующие соматическую патологию. У обследованных выявляли гипертоническую болезнь с кризовым течением, длительными головокружениями, инвалидизирующими больных. Часто такие больные оставляли работу, боялись выходить из дома, длительно и безуспешно лечились ноотропными и гипотензивными препаратами. При гастроэнтерологических

"масках" депрессии обнаруживались резкое снижение веса, отсутствие аппетита, боли по ходу кишечника, неустойчивость стула, вялость, отсутствие активности, канцерофобия. Во всех случаях когда речь шла об эквивалентах депрессивного синдрома, больных характеризовали стойкая гипертимия в преморбиде и манифестация депрессивных расстройств в возрасте 50 лет и старше. При анамнестическом исследовании пациентов с эндогенными циркулярными депрессиями отмечалось изменение характера депрессивных фаз по мере увеличения возраста, наблюдалось уменьшение светлых промежутков, появлялись атипичные варианты депрессии с отдельными стойкими псевдосоматическими симптомами.

Отдельного внимания заслуживают впервые манифестирующие эндогенные депрессии, доля которых среди всех депрессий у пожилых пациентов значительно высока. В этих случаях диагноз эндогенной депрессии был поставлен с учетом преморбидной картины, а также особенностей текущего депрессивного эпизода, таких как тоскливый компонент аффекта, заторможенность, идеи самообвинения. Характерным для этих пациентов являлось отсутствие фиксации на самом возрасте. Часто при возникновении депрессивного синдрома наблюдались обострение текущего хронического соматического заболевания либо манифестация нового заболевания. При этом нельзя было расценивать депрессию как реакцию на ухудшение соматического состояния, т.е. нозогению, поскольку эти два процесса, как правило, стартовали практически одновременно. Иногда депрессия предшествовала ухудшению соматического состояния, что позволяло говорить о депрессиях, манифестирующих на патогенетической основе воздействия соматической вредности. При диагностировании соматизированных депрессий (10 человек), в 5 случаях наблюдались ларвированные депрессии, когда соматические расстройства выступали на передний план, полностью маскируя депрессивные расстройства. Однако при наличии

большого количества соматических жалоб выявлялись достаточно выраженные симптомы психопатологического круга, которые активно не предъявлялись. Все пациенты были фиксированы на собственном соматическом здоровье, чем объясняли снижение настроения и активности. В этих случаях ведущим являлся тоскливый либо тревожный аффект. Тщательный анализ анамнестических данных позволял утверждать, что эти больные и в прошлом переносили маскированные депрессии, причем жалобы относились к иной функциональной системе организма. Так, у одной из больных имели место гастроэнтерологические «маски» с синдромом раздраженной кишки, далее ее длительно лечили по поводу «симпато-адреналовых кризов», а также гинекологических болей неясного генеза. При обследовании отдельные соматические дисфункции трактовались интернистами на уровне соматического заболевания, но отсутствие эффекта от проводимой терапии и спонтанный выход из болезненног осостояния заставляли усомниться в правильности диагноза. Выраженность депрессивных расстройств при этом была легкой и средней тяжести. В преморбиде части пациентов преобладали черты стеничности, повышенной работоспособности, сами пациенты описывали себя как людей активных, «неунывающих», при этом первый депрессивный эпизод возникал лишь в пожилом возрасте, часто спровоцированный также психотротравмирующей ситуацией. Большинство из пациентов ранее никогда не обращались к психиатру, хотя описывали очерченные депрессивные и гипоманиакальные эпизоды в течение жизни. У больных с циклотимией, так же как и при биполярном аффективном расстройстве, часто соматические проявления выступали на первый план, при наличии, однако, невыраженных аффективных расстройств. Больные жаловались на головные боли, боли в грудной клетке, нижних конечностях, слабость, тоскливое настроение. При этом наряду с соматическими симптомами можно было довольно определенно выделить

колебания настроения в течение жизни. У этих пациентов выявлялись депрессивные расстройства легкой и средней тяжести, иногда эпизоды депрессий также провоцировались неблагоприятными внешними факторами. Особенностью циклотимии у пожилых пациентов являлся выраженный ипохондрический синдром. Они как правило обращались к врачам-интернистам лишь в период депрессий, характеризующихся псевдосоматическими расстройствами.

Пациенты с органическим аффективным расстройством жаловались на нарушение памяти, слезливость, частые колебания настроения в течение дня, слабость, утомляемость. У этих пациентов как правило имелась та или иная длительно существующая сосудистая патология -длительно протекающая гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, у ряда больных имелись в анамнезе острые нарушения кровоснабжения головного мозга. Обращали на себя внимание быстрая истощаемосгь пациентов, лабильность аффекта, некоторая эйфоричность, анамнез в этих случаях собирался с привлечением родственников больных. У этих пациентов в клинической картине часто выявлялся "мерцающий" характер симптоматики (Рохлина, 1986; К.Н. Беляева, 1983 Н.Ф.; Н.Ф. Шахматов, 1996).

В результате исследования у больных пожилого возраста были выделены следующие формы психосоматических отношений:

независимые - соматические симптомы, являясь проявлением соматической патологии осуществуют с нарушениеями аффективного1 круга (как правило, эндогенными);

синергическне - соматические симптомы являются проявлением существующей соматической патологии, однако, находятся в неблагопрятной связи с депрессией различной этиологии (чаще психогенной), т.е депрессия утяжеляет течение соматического заболевания;

заместительные - соматический синдром является «маской» депрессии и полностью вытесняет проявления аффективного круга;

провоцирующие - соматическое заболевание провоцирует развитие депрессии. При этом депрессивные расстройства развиваются, как правиоло, при обострении соматического заболевания, что ведет к формированию в дальнейшем сложных психосоматических комплексов. В некоторых случаях депрессия формируется в продромальный период соматического заболевания.

В результате проведенной психофармакотерапии показатели аффективного расстройства по шкале Гамильтона снижались до 7-10 баллов, а показатели соматического синдрома уменьшались почти в два раза. При лечении антвдепрессантами в трех случаях наблюдалась инверсия фазы со сменой депрессивного синдрома гипоманиакальным состоянием.

Результаты статистической обработки полученных данных еще раз показали зависимость выраженности депрессивных расстройств от возраста (Трифонов Е.Г., 1999; Strnad J., Bahro М, 1999). Так, выявлены положительные корреляции возраста с данными шкалы Гамильтона, возраста - с GSI (общий индекс тяжести), что говорит об утяжелении психической патологии при увеличении возраста. Положительные корреляции возраста с психической тревогой по шкале Гамильтона и отрицательные - с соматической тревогой могут свидетельствовать о том, что с возрастом наблюдается преобладание психической тревоги над соматической, когда выраженность соматических симптомов в большей степени является проявлением реально существующих соматических заболеваний, обостряющихся при депрессии. Это подтверждают положительные корреляции соматических проявлений с данными шкалы Гамильтона, а также с общим индексом тяжести по SCL (GSI). По результатам скринингового исследования, пациенты достаточно адекватно

оценивают тяжесть своего состояния, чем и обусловливается высокая посещаемость ими медицинцских учреждений первичной сети.

Выявление большого числа пациентов позднего возраста с депрессивными расстройствами в общесоматической сети подтверждает результаты предыдущих исследований, свидетельствующие о недостаточной диагностике аффективных расстройств (Andersen S., Hartón В., 1989; Banerjee S., Macdonald A, 1998). Факт невыявления депрессии обусловлен следующими причинами: 1) сочетание аффективного расстройства и соматического заболевания; 2) невыраженность депрессий, 3) особенности возрастных психических изменений, 4) излишняя психологизация депрессивных жалоб. С учетом того, что не все пациенты активно предъявляли жалобы психопатологического круга, можно говорить о достаточно высокой эффективности скринингового метода. По результатам скринингового опроса, наиболее информативными оказались ответа на вопросы 8 (чувство беспокойства и напряженности), 6 (отсутствие удовольствия от ранее приятного) и 7 (чувство подавленности, угнетенности) вопросы. На вопросы 1 (головные боли и другие неприятные ощущения в теле), 2 (боли или др. неприятные ощущения в теле), а также 3 (ощущение слабости, упадка сил) большинство пациентов, включая также тех, кто не вошел в исследование, отвечали утвердительно из-за существующих соматических заболеваний, в результате чего имелось некоторое количество ложноположительных результатов. Однако положительная оценка этих показателей, тем не менее имела смысл при сочетании перечисленных жалоб с жалобами аффективного круга, в таких случаях можно было предварительно диагностировать соматизированные формы депрессий. Положительный ответ, на вопрос 4 (нарушение сна) не всегда означал наличие депрессивного расстройства, так как имели место нарушения сна различного генеза. Большинство пациентов с диагностированной впоследствии

депрессией подтвердили наличие чувства беспокойства, напряженности. Важно отметить, что не всегда пациенты с депрессивными расстройствами обнаруживали у себя снижение интереса к привычным занятиям Это касалось в первую очередь больных с реактивными депрессиями. Эти пациенты, напротив, отмечали, что текущие дела -просматривание газет, телепередач, общение с соседями -успокаивали и отвлекали от тягостных переживаний. Однако они четко дифференцировали этот вопрос от 6 (отсутствие удовольствия от ранее приятного), на который чаще всего давали утвердительный ответ.

Проведение скринингового опроса позволило значительно повысить уровень выявления депрессий, что говорит об эффективности этого метода, а также о достаточно высокой чувствительности скрининговой карты (Краснов В.Н. и соавт., 1999) к расстройствам аффективного круга.

Таким образом, оценивая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности предлагаемого алгоритма выявления и диагностики депрессивных расстройств в общесоматической практике у пациентов позднего возраста (см.стр.22).

При этом критериями обоснования диагноза депрессии для психиатра служили:

♦ клиническая верификация депрессивного синдрома;

♦наличие депрессии или иных психических

расстройств в анамнезе;

♦ несоответствие тяжести соматических жалоб выявленным в процессе обследования расстройствам;

♦ эффективность терапии антидепрессантами.

Алгоритм выявления и диагностики депрессивных расстройств в общесоматической практике у пациентов позднего возраста

Положительный ответ на вопросы аффективного спектра согласно алгоритму

Заполнение скрининговых карт

вседои пациентами старше бО.лет

▼

Ведение

Консультация^ психиатра

терапевтом по поводу сомат. забол.

\ ■

положительный результат

Отсутствие положительного результата, неясность клинической картины

Обсуждение состояния совместно с терапевтом

А

Выработка тактики лечения депрессии с учетом соматического состояния

Направление на дополнительное обследование в поликлинике или стационаре ^^

Выявление соматической патологии

Несоответствие клинической картины уровню выявленных расстройств

Выраженность и структура выявленных депрессивных расстройств обусловили для терапии использование следующих антидепрессантов: коаксил, флюоксетин, лудиомил, амиксид. Лечение пациентов проводилась с обязательным учетом сопутствующего соматического заболевания и принимаемых по этому поводу медикаментов. Так, в связи с тем что возраст пациентов превышал 60 лет, при назначении трициклических антидепрессантов необходимо было принимать во внимание наличие серьезных нарушений сердечного ритма, аденомы предстательной железы, равно как и задержку мочеиспускания различного генеза, глаукомы и т.д. Коаксил был особенно эффективен у пациентов с легкой депрессией, сопровождающейся тревожным синдромом, проявляющимся тревожными опасениями, страхами, нарушением фазы засыпания, а также у больных с выраженными соматическими заболеваниями - мерцательной аритмией, декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. Пациентам, не имеющим выраженных соматических заболеваний, либо с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии назначался амиксид (амитриптилин с хлордиазепоксидом) и лудиомил в малых и средних терапевтических дозах.

Пациенты с умеренно выраженной депрессией наблюдались преимущественно в стационаре. Среди них преобладали больные с эндогенными формами депрессий с астеническим компонентом и большим количеством соматических симптомов. В этих случаях назначался флюоксетин в сут. дозе 20 мг, который также хорошо переносился пациентами. Применение флюоксетина и профлузака не влияло на проведение соматотропной терапии, не вызывало побочных эффектов. Пациенты получали терапию антидепрессантами в течение трех месяцев, после чего осуществлялась оценка результатов терапии. В результате лечения выраженное клиническое улучшение наблюдалось в 50% случаев, примерно в половине наблюдений (47%) случаев

отмечался полный выход из болезненного состояния и лишь у нескольких пациентов не было отмечено никакой динамики. Проводилась также поддерживающая психотерапия. Так, в процессе беседы большинство пациентов отмечали значительное облегчение, за счет внимания и сочувствия, получаемых от психиатра.

В течение последующих 9 мес за повторной помощью обратилось 32 (28%) человека, из них 3 пациента с диагнозом биполярное аффективное расстройство, 13 - с рекуррентным депрессивным расстройством, из которых у 2 пациентов был изменен диагноз на биполярное аффективное расстройство, 12 - с циклотимией и лишь 6 - с расстройством адаптации в связи с новой психотравмирующей ситуацией. 12 пациентов были стационированы в соматический стационар в связи с выраженностью депрессивного синдрома, а также необходимостью соматического обследования, где получали сочетанную (соматотропную и антидепрессивную) терапию.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных расстройств различного генеза среди лиц позднего возраста, страдающих соматическими заболеваниями. Для своевременного выявления депрессий особенно важным представляется участие врачей-интернистов в диагностическом процессе, что оказалось возможным и достаточно эффективным при применении скрининговой карты, разработанной на основе РММЕ-Ш) (Краснов В.Н. и соавт., 2000). Помимо этогр необходимо тесное консультативное сотрудничество врачей-интернистов и психиатров в условиях общих медицинских учреждений -поликлиник, больниц. Правильно организованное сотрудничество позволит не только своевременно выявить расстройства аффективного спектра, но и более адекватно оценить соматическое состояние пациента, что, безусловно, скажется на терапии и реабилитации больных.

Проведенное исследование не может претендовать на определение истинной распространенности депрессии среди лиц пожилого возраста в общемедицинской практике. Однако полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности аффективных расстройств в изученной группе пациентов (66%). Столь высокий показатель может быть объяснен тем, что как уже отмечалось выше, в общей медицинской практике распространенность депрессивных расстройств значительно выше, чем в популяции При этом распространенность депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста в общесоматической практике (особенно психогенных) также превышает популяционные данные (Зозуля Т.В., 1998). Предложенный методологический подход не подразумевал сплошного обследования всех лиц пожилого возраста, обратившихся к терапевту, а выборка несомненно носила прицельный характер и относилась к пациентам наиболее часто обращающимся к врачам. Кроме того, высокая распространенность депрессии в общемедицинской практике объясняется определенным феноменологическим сходством симптомов соматических заболеваний и депрессивных расстройств, а также атипичностью и малой развернутостью симптомов.

выводы

1 .Лица пожилого и старческого возраста, страдающие хроническими соматическими заболеваниями составляют группу повышенного риска развития депрессивных расстройств, которые в общемедицинской практике распознаются недостаточно. Проведение скринингового опроса позволяет значительно повысить уровень выявления депрессии, что свидетельствует об эффективности этого метода, а также достаточно высокой чувствительности скрининговой карты РШМЁ-МБ к расстройствам аффективного круга.

2.В структуре выявленных аффективных расстройств в общесоматической поликлинике и стационаре установлено преобладание депрессий психогенной этиологии - 53%. При сравнении депрессивных расстройств у пациентов позднего возраста в поликлинике и стационаре обнаружена достоверно более выраженная глубина депрессии (депрессии средней тяжести) у пациентов стационара, в основном за счет преобладания эндогенных депрессий с большим количеством соматических расстройств (средний балл по шкале Гамильтона 21,5, индекс 081-1,22). В поликлинике отмечено преобладание депрессий легких и средней тяжести (19,3 балла по шкале Гамильтона, индекс 081 — 1,02) и компенсированной соматической патологии.

3.Характерным для депрессивных расстройств позднего возраста являются преобладание тревожных вариантов (30%), склонность к затяжному течению, рецидивированию расстройств, атипизация циркулярных депрессий, наличие в клинической картине признаков, указывающих на цереброорганический фон, соматическую отягощенность, являющихся часто причиной неадекватной оценки психического состояния больных.

4.Психосоматические соотношения (депрессия -соматическое заболевание) у пожилых пациентов могут быть охарактеризованы как:

1) независимые - когда соматические симптомы, являясь проявлением соматической патологии, сосуществуют с нарушениями аффективного круга (как правило эндогенными);

2) синергичесше - при которых соматические симптомы являются проявлением существующей соматической патологии, находятся, однако, в неблагоприятной связи с депрессивными расстройствами различной этиологии (чаще психогенной', т.е депрессия утяжеляет течение соматического заболевания;

3) заместительные - когда соматический синдром является «маской» депрессии и полностью вытесняет проявления аффективного круга;

4) провоцирующие - когда соматическое заболевание провоцирует развитие депрессии. Депрессивные расстройства, развиваясь в некоторых случаях в продромальный период соматического заболеванш, возникают при обострении соматического заболевания, что ведет в дальнейшем к формированию сложных психосоматических комплексов.

5. Выявленные положительные корреляции возраста с данными шкалы Гамильтона, а также с общим индексом тяжести по БСЬ (ОБ!) с высокой степенью достоверности свидетельствуют об утяжелении психической патологии при увеличении возраста. Положительные корреляции «возраст — психическая тревога» и отрицательная «возраст-соматическая тревога» свидетельствуют о преобладании с возрастом психической тревоги над соматической, когда соматические симптомы в большей степени представляются проявлением реально существующих соматических заболеваний, обостряющихся при депрессии (положительные корреляции соматические проявления - НАШ), соматические проявления

- 081). Больные адекватно оценивают свое состояние (положительные корреляции между самооценкой и соматическими симптомами, а также самооценкой и НАМО, С81).

б.Терапия выявленных депрессивных расстройств в условиях общей поликлиники и стационара оказалась эффективной при условии адекватного сотруд ничества врачей-интернистов и психиатров. Диагностический алгоритм выявления депрессии в общей соматической практике требует обязательного скринингового обследования больных терапевтом с последующим решением вопроса о консультации психиатра.

)

>

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

1) Особенности диагностики депрессивных расстройств у пожилых пациентов в общесоматической поликлинике и стационаре// Материалы конференции молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России». РИО ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского. М„ 2001.

2) Клинические особенности депрессии у лиц пожилого возраста в общесоматической практике// Сб. научных трудов. «Пограничная психиатрия». М., 2001. С 17-24.

3) Диагностика депрессивных расстройств у пациентов позднего возраста в общемедицинской практике (особенности течения, психосоматические соотношения)// Российский психиатр, журн. 2002; 3: 15-19.

4) Диагностика депрессивных расстройств у пациентов позднего возраста в общемедицинской практике // Клиническая геронтология. 2002; 5: 11-14.