Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность холелитиаза и его ультразвуковая диагностика

; /к

1 1 КОЛ й'3

7тл кЬлйлх бикаписи

ЦИЦЕРОВ Виталий Иванович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЕГО УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии и Медицинском отделе межотраслевого научно-технического объединения "Гранит".

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.А. Максимов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор П.Я. Григорьев доктор медицинских наук В.М. Садоков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " У* 1996 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 074.27.01 при Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии ( 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ Гастроэнтерологии

Автореферат разослан ] г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. И. Парфенов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди большого числа заболеваний органов пищеварительной системы одно из основных мест ( по распространенности, осложнениям и исходам ) занимает желчнокаменная болезнь.

По оценкам ведущих гастроэнтерологов, холелитиаз является доминирующей патологией желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В последние десятилетия увеличиваются частота и распространенность этого заболевания, приобретая в экономически развитых странах значение социальной проблемы ( А.С.Логинов, 1985, 1993; В.А.Максимов с соавт., 1988,1996; F.Moody, 1987 ).

Эпидемиологии хронических заболеваний желчевыводящей системы, в том числе наиболее изученного и тяжелого заболевания - желчнокаменной болезни, посвящено намного меньше исследований, чем, например, эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний ( H.A. Скуя, 1984 ).

Установить истинную ее распространенность чрезвычайно трудно, так как во многих случаях болезнь протекает латентно.

Достоверными являются патологоанатомические данные, согласно которым желчные камни или следы холецистэктомии находят в 4-40 % случаев из всех вскрытий ( А. В. Шапошников,1984; Н.Н.Малиновский. 1988; 0.Н.Минушкин, 1992; T.Bates,1992 ).

Проблема современной диагностики и лечения желчнокаменной болезни, ее многочисленных и тяжелых осложнений, опасных для жизни больного, остается окончательно нерешенной и продолжает привлекать внимание широкого круга практических врачей, клиницистов и научных исследователей во всем мире.

Большинство работ, посвященных изучению распространенос-ти холелитиаза, выполнено на основе анализа результатов обе-

- г -

ледования и лечения среди больных обратившихся в поликлинику с жалобами или поступивших в стационар с патологией органов брюшной полости или желчевыводящих путей ( Б.Шчигел.1989; Е.И.Ткаченко, 1992; С.Г.Бурков, 1994 ).

Реже встречаются исследования распространенности холели-тиаза проводимые в больших коллективах при диспансеризации или других массовых скрининговых исследованиях. Рассматриваемые возрастные группы при этом, как правило, составляют десять и более лет. ( Н.С.йщенко, 1990; Е.Ю.Трофимова, 1990; 1.С1ашЬес. 1988 ).

При сопоставлении данных патологии желчевыводящих путей у населения по обращаемости и фактической распространенности, выявленной при целенаправленном обследовании, установлено, что основная часть больных с билиарной патологией фактически выпадает из поля зрения всех служб медицинской помощи.

Возрастающий уровень распространенности холелитиаза, изменение возрастного контингента больных и все более частое его развитие у лиц наиболее трудоспособного возраста, которые в течение многих лет вынуждены жить с учетом имеющегося заболевания и его разнообразных осложнений обуславливает актуальность и социальную значимость изучения проблемы билиарной па-патологии ( А. С.Логинов, 1988; Х.Х.Мансуров, 1990; Я.С.Циммерман, 1992; А. Ьаээоп, 1987 ).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить распространенность холелитиаза по данным протоколов аутопсий и ультразвукового исследования би-лиарного тракта, используемого как скрининг-тест при обращаемости и диспансеризации для выработки тактики лечебно-профилактических мероприятий и проведения в дальнейшем динамичес-

кого наблюдения.

Исходя из цели, были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить и проанализировать распространенность холели-тиаза в возрастных группах мужчин и женщин по данным протоколов аутопсий лечебного учреждения за 40 лет (1956-1995 годы).

2. Провести ультразвуковое исследование желчевыделитель-ной системы при диспансеризации и обращениях прикрепленного в лечебные учреждения контингента с целью выявления желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, слад-жа в возрастных группах мужчин и женщин.

3. Определить возраст, учитывая пол, с которого следует проводить ультразвуковое исследование желчевыделительной системы, используемое как скрининг-метод.

4. Провести анализ распространенности холелитиаза среди мужчин и женщин за пятилетние периоды с 1956 по 1990 годы по данным протоколов аутопсий.

5. Проследить возможность перехода хронического некаль- • кулезного холецистита в калькулезный в группе лиц, страдающих этой патологией в течение длительного времени ( 5-26 лет ).

6. Провести обследование лиц, страдающих желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом, на маркеры вирусного гепатита В ( НВУ ), как возможного фактора риска развития холелитиаза.

7. Разработать методические подходы по тактике лечебно-профилактических мероприятий у больных с холелитиазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В результате изучения распространенности холелитиаза по данным анализа протоколов аутопсий и ультразвукового исследования желчевыделительной системы,

при диспансеризации и обращениях:

- впервые проведен сравнительный анализ распространенности холелитиаза по данным аутопсий и УЗИ;

- впервые у мужчин и женщин определен возраст начиная с которого для своевременного выявления холелитиаза в план диспансерного обследования целесообразно включить, как скрининг-метод, ультразвуковое исследование желчевыделительной системы;

- впервые у лиц с выявленным при ультразвуковом исследовании сладжем. методом этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения и биохимическим исследованием желчи изучено состояние желчеобразо-вательной и желчевыделительной функции печени, моторики били-арного тракта, что позволяет рассматривать сладж, как фактор риска или "предкаменную" стадию развития холелитиаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Показана распространенность холелитиаза в зависимости от пола и возраста.

Обоснована целесооброазность проведения ультразвукового исследования, как скрининг-метода, у женщин с 25 лет, а у мужчин с 35-летнего возраста.

Выявлены нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторики билиарного тракта у лиц со сладжем, носителей HBsAg. что может являться одной из причин процесса камнеобразования в желчном пузыре.

Предложены принципы коррекции возникающих нарушений функций желчевыделительной системы и тактики ведения таких больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Распространенность холелитиаза зависит от пола и возраста. В последние десятилетия частота холелитиаза среди мужчин растет более быстрыми темпами, чем среди женщин.

2. В план диспансеризации необходимо включать ультразвуковое исследование желчевыделительной системы у женщин с 25 лет, а у мужчин с 35 лет (если не выявлены конкретные факторы риска, определяющие развитие холелитиаза).

3. У лиц с выявленным сладжем наблюдаются нарушения жел-чеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

4. Носители HBsAg чаще выявляются среди больных желчнокаменной болезнью и имеют нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени.

5. Лица с выявленным при диспансеризации холелитиазом, сладжем. HBsAg носительством. нуждаются в динамическом наблюдении и коррекции имеющихся у них нарушений желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторики билиарного тракта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований внедрены в в практику работы медико-санитарных частей N1 и N2, Межотраслевого научно-технического обьединения "Гранит".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях МСЧ N 1 и N 2 МНЮ "Гранит" 1990, 1991, 1992, 1993, 1994; годичных научных сессиях ЦНИИ Гастроэнтерологии 1992, 1993, 1996; научно-практи-

ческой конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения (Харьков,1991); конференции Ассоциации научных обществ гастроэнтерологов "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии.Проблемы гипо-лактазии Смоленск, 1992); 1-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 1993); конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов, посвященной памяти академика В.Х.Василенко (Москва, 1994); конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов по актуальным проблемам гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии(Москва,1995); конференции по актуальным вопросам в геронтологии, посвященной памяти член-корреспондента РАМН А.Л.Гребенева (Москва, 1996); конференции с международным участием ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине " Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва,1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы включающего 194 отечественных и 13$ иностранных научных работ.

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами проведен анализ 5000 протоколов аутопсий в патоло-гоанатомическом отделении Московского лечебного учреждения за период с 1956 года по 1995 год. В исследование включены протоколы со следующими диагнозами: острый и хронический кальку-лезный холецистит, обострение хронического калькулезного холецистита, желчнокаменная болезнь, камненосительство, состояние после операции по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. Все они условно объеденены одним термином -ХОЛЕЛИТИАЗ.

Основным критерием было наличие одного или нескольких конкрементов при описании внепеченочных желчных путей. Изучалась распространенность холелитиаза среди мужчин и женщин (Рис.1).

Нами проведено ультразвуковое обследование желчевыделительной системы 2224 человекам при диспансеризации и обращении в лечебное учреждение в подмосковном городе.

Ультразвуковое исследование проводили с помощью эхокамер ББО-гвОЬЗ и ББО-гбО фирмы "Алока" ( Япония ) в режиме реального времени с эхозондом 3,5 МГц.

Исследования проводили по стандартной методике, натощак ( О.Н.Минушкин,1987: М.М.Богер,1988; Т. Б. Легостаева,1990 ). При выявлении камней желчного пузыря руководствовались подробно разработанными и широко описанными в настоящее время в литературе ультразвуковыми изменениями характерными для холелитиаза ( В.Н.Демидов,1983; В.И.Картавов. 1984; Н. М. Мухарля-мов,1987; Г. А. Зубовский.1988 ).

Кроме камней при ультразвуковом исследовании нередко оп-

Распространенность холелитиаза по результатам аутопсий

Всего 5000 аутопсий

752 случая 15%

Распространенность холелитиаза среди мужчин по результатам аутопсий

Всего 3632 аутопсий

455 случаев 12.5%

Распространенность холелитиаза среди женщин по результатам аутопсий

Всего 1368

297 случаев 21.7%

ределялось негомогенное содержимое желчного пузыря. Негомогенность проявлялась в виде точечных включений повышенной плотности, без четких контуров, находящихся во взвешенном состоянии или в виде осадка и не дающих ультразвуковой тени.

В западной литературе подобное явление получило название - "Sladge" - " сладж " желчный осадок, отстой, муть (R.Fil-11.1980; М.G.Carey.1988). В отечественной литературе предложено подобное явление называть признаком "негомогенной полости". ( О.Н.Минушкин,1987; П.А.Кольцов.1994 ).

Изучалась распространенность холелитиаза и сладжа среди мужчин и женщин (Рис.2).

По результатам ультразвукового обследования были сформированы две группы. Группа N 1, состоящяя из 41 человека с выявленным холелитиазом (ХЛ). Группа N 2 - из 30 человек с выявленным сладжем (СЛ).

С целью изучения роли вирусного гепатита В в развитии желчнокаменной болезни проведено определение маркеров вирусного гепатита В у 1888 взрослых лиц и 188 больных желчнокаменной болезнью. Исследование крови на наличие маркеров вирусного гепатита В ( HBsAg. анти-HBsAg, анти-HBcAg ) проводилось методами иммуноферментного анализа ( ИФА ) и реакции обратной пассивной гемаглютинации ( РОПГА ).

Было обследовано 95 носителей HBs-антигена В отобранную группу ( N 3 ) вошли лица активно не предъявлявшие жалоб, не болевшие гепатитом, у которых при объективном лабораторном и специальных исследованиях не выявлены признаки патологии печени, HBsAg определялся в сыворотке свыше 6 месяцев.

Все больные в группах 1. 2 и 3 подверглись клиническому

Распространенность холелитиаза и сладжа по результатам УЗИ

Холалитиаз 9% (201 случай)

Сяадж 21.1% 469 случаев)

к»—

Всего ¿¿¿ц

1

Распространенность холелитиаза и сладжа у мужчин по результатам

УЗИ

Холелитиаз 3.6% (34 случая)

Всего 947

Распространенность холелитиаза и сладжа у женщин по результатам

УЗИ

Холеаитназ Сдадж

13.1% 19.1%

(167 случаев) (244 случая)

Всего

обследованию, которое включало изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, осмотр больного. Всем больным проведено общеклиническое исследование крови, мочи, кала. Проведены также биохимические исследования крови, определяли: содержание общего белка, альбуминовых и глобулиновых фракций, с подсчетом альбумино-глобулинового коэффициента, содержание общего, прямого и непрямого билирубина, общего холестерина и В-липопротеидов; печеночные пробы -сулемовую, тимолвероналовую и формоловую реакции, содержание фибриногена; активности трансаминаз - аланинаминотрансферазы ( АлАТ ), аспартатаминотрансферазы ( АсАТ ), щелочной фосфо-тазы ( ЩФ ) и гаммаглютамилтранспептидазы ( ГГТП ), а также протромбиновый индекс и сахар крови.

Для оценки состояния желчевыделительной системы использовали метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной желчи, так и дебита их в печеночной желчи. ( В.А.Максимов, В.А.Галкин. 1979 ).

Холевую кислоту в желчи мы определяли по методу Рейнгольда и Вильсона ( 1932 ), холестерин по методу Илька, билирубин - по Иендрашику, фосфолипиды определяли по методу Дэви-са. кальций - по Моазису и Заку. сиаловые кислоты по методу Гесса (В.Г.Колб, В.С.Камышников,1982; Я. В. Ганиткевич. Я.И.Карбач.1985 ). С-реактивный белок - по Л. И. Фиалковскому (1979).

Контрольную группу этапного хроматического дуоденального

зондирования составили 48 практически здоровых лиц в возрасте 19-21 год.

Проводили рентгенологическое обследование желчевыводящих путей. Холецистографию - по общепринятой методике после двукратного приема иопогноста или холевида через рот. При необходимости проводили внутривенную холеграфию (Л.Д.Линденб-ратен,1980 ).

В обследуемых группах проведена эзофагогастродуоденоско-пия фиброскопом "Olympus Gif" типа "Q", при необходимости с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием. У части больных проведено рентгенологическое обследование желудка. По показаниям проводилась сигмо- или колоноско-пия, а также рентгенологическое исследование кишечника.

Для количественной оценки полученных результатов рассчитывали среднюю арифметическую вариационного ряда X, среднюю ошибку средней арифметической м, критерий Стьюдента t , вероятность р ( А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами изучено 5000 протоколов умерших в возрасте от 16 до 85 лет за 40-летний период ( 1956-1995 годы ) в одном Московском лечебном учреждении. С изучаемой патологией было 752 протокола аутопсий, т.е. 15 %.

Среди 3632 протоколов аутопсий мужчин ХЛ выявлен в 455 случаях (12,5 %), а среди 1368 протоколов аутопсий женщин хо-лелитиаз выявлен в 297 случаях (21,7 %). Весь материал разделен на И возрастных групп. Проведен анализ распространенности ХЛ среди мужчин и женщин в возрастных группах (табл.1).

По нашим данным в целом распространенность ХЛ у женщин в

Таблица I

Распространенность холелитиаза (ХЛ) в возрастных группах мужчин и женщин по результатам аутопсий (1956-1995 гг.)

Мужчины Женщины Муж. + Жен. соотношение

Возраст Всего аутоп. абс. ч. Из них с ХЛ абс. ч. X ±ш% Досто верно сть Р Всего аутоп, абс. ч. Из них с ХЛ абс. ч. Х±ш% Всего аутоп. абс. ч Из них с ХЛ абс. ч. Х±т% Мхл Жхл Жхл

м ж

<20 6 6 12

20-29 39 17 1 5,9 + 5,7 56 1 1,8+1,8 1 : 17

Р2 > 0,05 РЗ > 0,05

30-39 114 2 1.8 ± 1,2 Р >0,05 91 7 7,7 ±2,8 205 9 4,4 + 1,4 1 :57 1 : 13 4,3

Р1 >0,05 Р2 < 0,05 РЗ < 0,05

' 40-44 150 5 3,3 + 1,5 Р<0,001 79 16 20,3 ±4,5 229 21 9,2 ± 1,9 1 :30 1 : 5 6,2

Р1 >0,05 Р2 > 0,05 РЗ > 0,05

45-49 231 10 4,3 ± 1,3 Р >0,05 102 11 10.8 ±3,1 333 21 6,3 ± 1,3 1 :23 1 : 9 2,5

Р1 > 0,05 Р2 > 0,05 РЗ > 0,05

50-54 342 21 6,1 ± 1,3 Р <0,01 133 24 18,0 ±3,3 475 45 9,5 ± 1,3 1 : 16 1 :6 3,0

Р1 <0,001 Р2 > 0,05 РЗ < 0,001

55-59 476 62 13,0+ 1,5 Р<0,001 170 46 27,1 ±3.5 646 108 16,7 ± 1,5 1 :8 1 :4 2,1

Р1 > 0,05 Р2 > 0,05 РЗ < 0,05

60-64 575 56 9,7 ± 1,2 Р<0,001 199 43 21,6 + 2,9 774 99 12,8 ± 1,2 1 : 10 1 :5 2,2

Р! <0,01 Р2 < 0,05 РЗ < 0,01

65-69 636 93 14,6 ± 1,4 Р<0,001 192 59 30,7± 3,3 828 152 18,4+1,3 1 : 7 1 :3 2,1

Р1 > 0,05 Р2 > 0,05 РЗ > 0,05

70-74 521 89 17,1 ± 1,6 Р <0,05 172 45 26,2 ±3,4 693 134 19,3 ± 1,5 1 :6 1 :4 1,5

Р1 > 0,05 Р2 > 0,05 РЗ > 0,05

>75 542 117 21,6 ± 1,8 Р >0,05 207 45 21,7 ±2,9 749 162 21,6± 1,5 1:5 1 :5 1,0

Всего 3632 455 12,5 ±0,5 Р<0,001 1368 297 21,7 ± 1,1 5000 752 15,0 ±0,5 1 :8 I : 5 1,7

Р- достоверность изменений частоты ХЛ между мужчинами и женщинами в возрастных группах.

Р1-достоверность изменений частоты ХЛ между возрастными группами мужчин. Р2-достоверность изменений частоты ХЛ между возрастными группами женщин. РЗ-достоверность изменений частоты ХЛ между возрастными группами в целом.

1,7 раза выше, чем у мужчин. Число лиц, страдающих холелитиа-зом, закономерно увеличивается с возрастом.Однако, соотношение этих показателей среди мужчин и женщин в возрастных группах различно. "Немые камни" выявлены в 59 % случаев.

Нами изучена распространенность ХЛ по результатам протоколов аутопсий среди мужчин и женщин за пятилетние периоды с 1956 по 1990 года (Рис.3).

Анализ этих данных показал, что распространенность ХЛ за 35 лет увеличилась у мужчин в 1,9 раза, а у женщин - в 1,4 раза. Таким образом, у мужчин распространенность ХЛ растет более быстрыми темпами, чем у женщин.

Так. страдали ХЛ как основной или сопутствующей патологией или являлись камненосителями в 1956- 1960 годах каждый 12-ый мужчина и 7-я женщина, в 1966-1970 годах - каждый 10-й мужчина и 5-я женщина, в 1976-1980 годах - 9-й мужчина и 5-я женщина, а в 1986-1990 годах - каждый 6-й мужчина и 5-я женщина.

С целью изучения распространенности ХЛ среди мужчин и женщин в возрастных группах нами при диспансеризации было проведено УЗИ желчевыделительной системы 2224 человекам. В целом холелитиаз выявлен в 9% случаев, СЛ - в 21,1%.

У мужчин ХЛ выявлен в 3,6 % или у каждого 28-го обследованного мужчины, а СЛ - в 23,8 % или у каждого 4-го . В целом у мужчин изменения в желчном пузыре в виде ХЛ или СЛ выявлены в 27,4 % случаев или у каждого 4-го.

При УЗИ желчевыделительной системы у женщин ХЛ выявлен в 13,1 % или у каждой 8-й обследованной женщины, а СЛ - в 19,1 % или у каждой 5-й. В целом, у женщин изменения в желчном пу-

Рис.З

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЛЕЛИТИАЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУТОПСИЙ ЗА ПЯТИЛЕТНИЕ

ПЕРИОДЫ с 1956 но 1990 гг. (35 лег)

1956-1960 1961-1965 1966-1970

1971-1975 Годы

1976-1980 1981-1985 1986-1990

Мужчины СГГЗ Женщины - ♦ - М+Ж

зыре в виде ХЛ или СЛ выявлены в 45.3 % или у каждой 2-й.

Распространенность ХЛ или СЛ у мужчин и женщин по данным УЗИ в основном увеличивается с возрастом. Однако, соотношение этих показателей в разных возрастных группах различно (Табл.2).

При сравнении распространенности ХЛ и СЛ у мужчин по данным УЗИ следует отметить . что ХЛ у мужчин до 25 лет не выявлен, в возрасте 25-34 года ХЛ встречался в 0,9-1,0 % случаев. В возрастной группе 35-49 лет у мужчин ХЛ выявлен в 3.9-5,1 % случаев или у каждого 20-25-го.

СЛ у мужчин выявлен во всех возрастных группах и до 50 лет встречается в 18,2-24,9 % случаев или у каждого 3-5-го мужчины.

Таким образом, по данным УЗИ СЛ у мужчин выявляется чаще, чем ХЛ во всех возрастных группах (Рис.4). Так в возрасте 25-29 лет СЛ выявляется чаще, чем ХЛ в 18,2 раза, 30-34 - в 26.2 раза, в 35-39 лет - в 4.9 раза, в 40-44 года - в 5,4 раза.

Анализ распространенности ХЛ и СЛ у женщин по результатам УЗИ (Рис.5 ) показывает, что СЛ, как и ХЛ. выявляется во всех возрастных группах. Однако, если в возрастных группах до 15 лет СЛ у женщин встречается в 8.8 раза чаще, чем ХЛ. то в возрастных группах 16-24 года чаще в 2 раза, 25-29 лет - в 1,4 раза, 30-34 года - в 1,3 раза, 35-39 лет - в 1,4 раза, в 45-49 лет - в 2.7 раза чаще. В возрастной группе 40-44 года у женщин ХЛ выявляется в 1,1 раза чаще чем СЛ.

Анализ распространенности СЛ среда мужчин и женщин в возрастных группах по результатам УЗИ показывает, что СЛ вы-

Таблица 2

Распространенность холелнтназа (ХЛ) и сладжа (СЛ) в возрастных группах мужчин и женщин но результатам ультразвуковых исследований

Мужчины Женщины Муж. + Жен. соотношение

Возраст ные группы Всего абс. ч. ИЗ них сХЛ абс. ч. Х±т% из них со СЛ абс. ч. Х±т% Всего абс. ч. из них сХЛ абс. ч. Х±т% ИЗ них со СЛ абс. ч. Х±т% Всего абс.ч. из них сХЛ абс.ч. Х+т% ИЗ НИХ со СЛ абс. ч. Х±т% Мхл Мел ^1хл+сл Жхл Жсл Ж Ж*л+ел

м м м Ж Ж \

1-15 107 - 22 20,6±3,9 102 1 1,0±1,0 9 8,8±2,8 209 1 0,5± 0,5 31 14,8±2,5 1 : 5 1 : 5 1 : 102 1:11 1 : 10

16-24 106 - 23 21,1± 4,0 100 3 3,0± 1,7 6 6,0± 2,4 206 3 .1,5± 0,8 29 14,012,4 1 : 5 1 : 5 1 : 33 1 : 17 1:11

25-29 104 1 1,0± 1,0 19 18,2± 14,3 101 11 10,8±3,1 15 14,9±3,5 205 12 5,8± 1,6 34 16,6±2,6 1 : 104 1 : 6 1 : 5 1 : 9 1 : 7 1 : 4

30-34 106 1 0,9± 0,9 25 23,6± 4,1 171 19 11,1 ±2,4 24 14,0±2,7 277 20 7,2± 1,6 49 17,7±2,3 1 : 106 1 :4 1 : 4 1 :9 1 : 7 1 : 4

35-39 117 6 5,1± 2,0 29 24,9± 4,0 192 19 9,9± 2,2 27 14,1±2,5 309 25 8,1± 1,6 56 18,1 ±2,2 1 : 20 1 : 4 1 : 3 1 : 10 1 : 7 1 : 4

40-44 102 4 3,9± 1,9 23 22,6± 4,1 148 19 12,8±2,7 17 11,5±2,6 250 23 9,2± 1,8 40 16,0±2,3 1 : 26 1 : 4 1 :4 1 : 9 1 : 9 1 : 4

45-49 126 5 4,0±1,7 27 21,4± 3,7 165 18 10,9±2,4 48 29,1 ±3,5 291 23 7,9± 1,6 75 25,8±2,6 1 -.25 1 : 5 1 : 4 1 :9 1 : 3 1 : 3

50-54 67 2 3,0± 2,1 23 34.3± 5,8 100 16 16,0±3,7 28 28,0±4,5 167 18 10,8±2,4 51 30,5±3,6 1 : 34 1 : 3 1 : 3 1 :6 1 : 4 1 : 3

55-59 55 6 10,9±4,2 19 34,6± 6,4 62 16 25,8±5,6 28 45,2±6,3 117 22 18,8±3,6 47 40,2±4,5 1 : 9 1 : 3 1 : 2 1 :4 1 :3 1 : 1

60-64 23 1 4,3± 4,2 6 26,1± 9,2 62 19 30,6±5,9 22 35,5±6,1 85 20 23,6±4,6 28 32,9±5,1 1 : 23 1 : 4 1 : 3 1 : 3 1 :3 1 : 2

65-69 18 2 11,1 ±7,4 6 33,3± 11,1 28 9 32,1±8,8 8 28,6±8,5 46 11 23,9±6,3 14 30,4±6,8 1 :9 1 : 3 1 : 2 1 : 3 1 : 3 1 : 2

70-74 10 3 30±14,5 2 20,0± 12,7 25 8 32,0±9,3 9 36,0±9,6 35 11 31,4±7,8 11 31,4±7,8 1 : 3 1 : 5 1 : 2 1 : 3 1 : 3 1 : 1

>75 6 3 50±20,4 1 16,7± 15,2 21 9 43±10,8 3 14,2±7,6 27 12 44,4±9,6 4 14,8±6,8 1 : 2 1 :6 1 : 2 1 : 2 1 :7 1 : 2

Всего 947 34 3,6± 0,6 225 23,8± 1,4 1277 167 13,1 ±0,9 244 19,1±1,1 2224 201 9,0± 0,6 469 21,НО,9 1 :28 1 :4 1 :4 1:8 1 : 5 1 : 2

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЛЕЛИТИАЗА И СЛАДЖА СРЕДИ МУЖЧИН ПО ДАННЫМ УЗИ

__ВОЗРАСТ

Холелитиаз__—1~"гСладж"

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЛЕЛИТИАЗА И СЛАДЖА СРЕДИ ЖЕНЩИН ПО ДАННЫМ УЗИ

/

/

/

ы

X

<15

16-24

25-29

30-34

35-39

40-44

"Сладж"

•Холелитиаз

45-49 >50

ВОЗРАСТ

явлен во всех возрастных группах мужчин и женщин. В возрасте до 44 лет СЛ у мужчин встречается чаще чем у женщин в 1,2-2,0 раза. В возрастной группе 45-49 лет СЛ выявлен у женщин в 1,4 раза чаще чем у мужчин. В возрасте 50 лет и старше в целом распространенность СЛ как у мужчин, так и у женщин отличается незначительно ( 31,8 % и 32, 9 % ).

Результаты изучения распространенности ХЛ среди мужчин и женщин по по результатам анализа протоколов аутопсий и ультразвукового метода исследования желчевыделительной системы взаимодополняют друг друга. Так , по результатам УЗИ наиболее информативными в наших исследованиях являются данные по распространенности холелитиаза у мужчин в возрастных группах до 50 лет ( число случаев от 102 до 126 в каждой возрастной группе ), а у женщин в возрастных группах до 55 лет ( число случаев от 100 до 165 ).

По результатам анализа протоколов аутопсий наиболее информативными являются данные по распространенности ХЛ у мужчин в возрасте старше 30 лет ( число случаев от 114 до 636 в каждой возрастной группе ) и у женщин старше 45 лет ( от 102 до 207 случаев в каждой возрастной группе ).

Анализируя распространенность холелитиаза среди мужчин и женщин в возрастных группах (рис. 6) следует отметить постепенный рост распространенности ХЛ с возрастом как у мужчин так и у женщин, также некоторое отставание этого процесса у мужчин по сравнению с женщинами.

У женщин ХЛ встречается во всех возрастных группах. Так в возрастной группе до 15 лет ХЛ выявлен в 1 % случаев, в группе 16-24 года в 3 % , а в возрастных группах от 25-49 лет

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЛЕЛИТИАЗА СРЕДИ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТНЫХ

ГРУППАХ

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75

-Муж. -—-Жен.

ВОЗРАСТ

ХЛ выявлен от 10,8 % до 12,8 % случаев или у каждой 9-10-й женщины.

У мужчин ХЛ встречается начиная с возраста 25-29 лет в 1 % случаев, а в 30-34 года - в 0,9 % . Рост распространенности ХЛ у мужчин отмечается с 35 лет. В возрастных группах от 35 лет до 49 лет ХЛ встречается в 3,9-5,1 % случаев или у каждого 20-25 -го.

После 50 лет распространенность ХЛ у мужчин и женщин растет более быстрыми темпами.

Обращает на себя внимание выравнивание распространенности ХЛ у мужчин.и женщин в возрасте 75 лет и старше составляющие 21,6 % и 21,7 % соответственно.

Таким образом, у женщин ХЛ выявлен чаще чем у мужчин в возрастной группе 25-29 лет в 10,8 раз; 30-34 - в 12,3 раза; 35-39 - в 1,9 ; 40-44 - в 3.6 раза; 45-49 лет - в 2,5 раза; 50-54 -в 2,7 раза; 55-69 -в 2,1-2,2 раза; 70-74 -в 1,5 раза.

В возрасте старше 75 лет различия в распространенности ХЛ у мужчин и женщин практически стираются.

У больных с ХЛ ( группа N 1 ) при изучении желчеобразо-вательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта были выявлены значительные изменения холесекреции и моторики билиарного тракта.

Преобладающим типом секреции печеночной желчи является гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией (55 %) и гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией (17,5 %). Другие типы секреции печеночной желчи встречаются значительно реже.

Гипертонус сфинктера Одди выявлен у 22 % больных, гипо-

тонус - у 61 % .

Гипертонус сфинктера Люткенса обнаружен у 31,7 % больных, гипотонус - 61 % .

Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря выявлена у 27 % больных и гипокинетическая - у 48,7 % .

В пузырной желчи у 43, 2 % больных выявлены кристаллы холестерина и у 24,3 % билирубинат кальция. Микролиты выявлены в пузырной желчи у 2, 7 % больных, в печеночной желчи - у 2, 5%.

Отмечено достоверное повышение плотности пузырной желчи и сдвиг РН пузырной и печеночной желчи в кислую сторону.

В пузырной желчи достоверно снижена концентрация холевой кислоты, повышена концентрация холестерина и кальция, снижен холато-холестериновый коэффициент,то есть пузырная желчь лито генна.

В печеночной желчи достоверно снижена концентрация холевой кислоты, снижен холато-холестериновый коэффициент, то есть печеночная желчь тоже литогенна. Достоверно снижен часовой дебит холевой кислоты в печеночной желчи.

У 95 % больных ХЛ выявлено достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты, выделившейся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя ( билиарная недостаточность ).

При изучении желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта у лиц со сладжем ( группа N 2 ), мы также выявили изменения холесекре-ции и моторики билиарного тракта. Преобладающими типами секреции печеночной желчи являются гиперсекреторный с гипохолией ( 33,3 % ) и гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией

( 33,3 % ).

Гипертонус сфинктера Одди выявлен у 20 %, гипотонус - у 66,7 % . Гипертонус сфинктера Люткенса обнаружен у 10 % , гипотонус - у 80 % .

Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря наблюдалась в 60 % случаев и гипокинетическая - в 33,3 % .

Микролиты как показатель начального холелитиаза выявлены в пузырной желчи - у 10 % и в печеночной - у 16,7 % больных.

В пузырной желчи обнаружены кристаллы холестерина у 16,7 % , билирубинат кальция - у 13,4 % больных.

Отмечено достоверное повышение плотности пузырной желчи. Имеется достоверный сдвиг РН пузырной и печеночной желчи в кислую сторону.'

В пузырной желчи достоверно снижена концентрация холевой кислоты, повышена концентрация холестерина и кальция, снижен холато-холестериновый коэффициент, то есть пузырная желчь ли-тогенна.

В печеночной желчи достоверно снижена концентрация холевой кислоты, снижен холато-холестериновый коэффициент, то есть печеночная желчь также литогенна.

Достоверно снижен часовой дебит холевой кислоты и холато-холестериновый коэффициент в печеночной желчи.

Снижение суммарного дебита холевой кислоты за час после введения раздражителя ( билиарная недостаточность ) было достоверным и отмечалось у 73,3 % больных.

Полученные впервые нами данные изменения желчеобразова-тельной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта у лиц со СЛ позволяют рассматривать их

как больных угрожаемых по развитию ХЛ или как этап перехода к ЖКБ.

Нами выявлено значительное увеличение числа носителей HBsAg среди больных желчнокаменной болезнью (10,7 %) по сравнению с населением в целом (4,1 %) при диспансеризации.

Проведено исследование желчеобразовательной и желчевыде-лительной функции печени, моторной функции билиарного тракта носителей НВэАн. Наиболее часто ( 38.4 % ) отмечался гипосек-реторный тип секреции печеночной желчи с гипохолией. реже -гиперсекреторный тип с гиперхолией ( 15.4% ), гиперсекреторный тип с гипохолией ( 14,3 % ) и гиперсекреторный тип с нор-мохолией ( 14, 3 % ).

Гипертонус сфинктера Одди выявлен в 34,7 %, гипотонус сфинктера Одди и сфинктера Мирицци - у 37,7 % носителей НВзАя.

Гипертонус сфинктера Люткенса выявлен у 33,7 % и гипотонус - у 28,3 % .

Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря наблюдалась у 48,9 % и гипокинетическая у 30,4 % носителей НВзАя.

Микролиты выявлены в пузырной желчи у 45,7 % ив печеночной - у 55.4 % .

Отмечено достоверное увеличение плотности пузырной и печеночной желчи , а также сдвиг РН пузырной и печеночной желчи в кислую сторону. В пузырной желчи у носителей HBsAg достоверно снижена концентрация холевой кислоты, билирубина, повышена концентрация кальция, снижены холато-холестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты. Пузырная желчь ли-тогенна.

В печеночной желчи достоверно снижена концентрация холе-

вой кислоты, повышена концентрация холестерина, снижен хола-то-холестериновый коэффициент. Печеночная желчь также лито-генна.

У носителей HBsAg повышен часовой дебит холестерина и фосфолипидов в печеночной желчи. Билиарная недостаточность выявляется у 77,7 % носителей HBsAg.

Выявленные изменения желчеобразования, желчевыделения и биохимического состава желчи позволяют отнести носителей НВзА§ в группу риска развития ЖКБ.

Таким образом, проведенные впервые нами исследования показывают, что у выявленных при диспансерном обследовании лиц, со СЛ ■, а также носителей НВвАя наблюдаются нарушения желче-образовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта. Это проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико-коллоидного и биохимического состава желчи, снижением поступления желчи и ее компонентов в двенадцатиперстную кишку, нарушением энтероге-патической циркуляции желчных кислот и формированием хронической билиарной недостаточности.

Выявленные нарушения сравнимы с имеющимися, но более выраженными изменениями функций печени и желчного пузыря у больных ХЛ. Это позволяет отнести лиц, имеющих СЛ или HBsAg к больным с фактором риска развития ХЛ и нуждающимся в динамическом наблюдении.

В нашей клинической практике апробирован и достаточно широко применяется метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения и последующим изучением часового напряжения печеночной желчи с

биохимическим исследованием всех полученных фракций, как по концентрации так и по дебету ее основных компонентов.

Накопленный опыт использования этого метода позволил нам разработать для диагностики заболеваний желчевыделительной системы и предложить к практическому использованию форму бланка анализа дуоденального содержимого (этапного хроматического дуоденального зондирования с расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового напряжения печеночной желчи), а также нормограмму этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения. расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового напряжения печеночной желчи по В. А. Максимову. 1980, 1993 ( рис.7,8 ).

Использование бланка анализа и нормограммы позволяет ускорить обработку и систематизировать результаты проведенного исследования, а также более полно и наглядно использовать возможности метода этапного хроматического дуоденального зондирования для диагностики нарушений желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторики билиарного тракта

Результаты изучения медицинских документов 15 больных с хроническим некалькулезным холециститом показало, что у 7 из них ( 4-х женщин и 3-х мужчин ) через 6-26 лет образовались камни желчного пузыря. Это позволяет подтвердить существующее в литературе мнение о возможности перехода хронического не-калькулезного холецистита в калькулезный или рассматривать хронический некалькулезный холецистит как фактор риска в развитии ХЛ.

Можно считать признанным взгляд на желчнокаменную болезнь

ЛАБОРАТОРИЯ МЕДОТДЁЛА МНТО "ГРАНИТ"

АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

(этапное хроматическое дуоденальное зондирование с расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового напряжения печеночной желчи по В.А.Максимо

1С .

Ф.И.О._ №ист. б-ни_ Отделение.

№__Дата

_1. Общие свойства_

Порции "А" порция 1 этап "В" порция 4 этап "С" порция 5 этап Стимулированнь 1-час. дебит же1

норма норма норма

Время выделения (мин) 18-22 30-36 22-26 6<

Количество (мл) 26-34 57-71 29-39 97-

Напряжение 1.2-1.4 1.9-2.3 1.2-1.4 1,6-

Цвет светлосо-ломенный сине-зеленый золотистый

Плотность 1007-1015 1016-1035 1007-1011 1011-

рН слаооще-лочной 6.5-7.5 7.5-8.2 7,0-

Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная проз на

2. Микроскопическое исследование

Эпителии цилиндрический мелкий един. един. един. еди

удлиненный един. един. един. еди

широкий един. един. един. еди

Лейкоцитойды в поле зр. един. до 10 3-5 до

Кристаллы холестерина един. един. един. еди

Бшшрубинат Са един. един. един. еди

Кристаллы жирных к-т един. един. един. еди

Микролиты нет нет нет не

Паразиты нет нет нет не

3. Биохимическое исследование ( ммоль/л М±м) (мм<

Типидный комплекс 1.4-1.9 8.6-9.4 3.1-3.7 0.7-

Солевая кислота 3.0-4.1 19.3-19.6 3.4-4.1 1.3-

Холестерин 1.4-1.6 7.3-8.8 2.1-2.7 0.6-

<олато/холестер. коэф-т 2.1-2.3 2.7-3.1 1.8-2.2 2.4-

[>осфолипиды 0.18-0.2 3.2-4.1 0.35-0.4 0.2-

Е>осфолип/холест. коэф-т 0.3-0.4 0.28-0.4 0.14-0.2 0.25

эилирубин 1.9-2.2 3.4-4.2 0.97-1.1 0.26

Сальций 1.0-1.2 1.3-1.5 1.2-1.4 0.13

Гиаловые кислоты (ед./л) 58-66 118-142 73-85 10. И.'

;рб отрицат. отрицат. отрицат. отри

НОРМОГРАММА '

этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового напряжения печеночной желчи по В.А.Максимову.

-О бьем жеггчк фята)

О ъф аска ж. егг-си

J -сэ «тпа-ж«лтзя базз1ахаям<пчь -сжхв-з «лехая rrjnirpxa* lonoTXCTiK лфчска'чхая ж«тга

90 90 100 110 120 1¿0 160 17 0 18Q

Вр Стлим)

78 ± 6 мл/час

>тагты I II III IV V VI

)бьем (мл) 26-34 1-5 57-71 72-84 1015

Ü 18-22 5-7 2-4 30-36 60 5-12

[апря-кение 1.2-1.4 0.8 1.2 1.9-2.3 1.2-1.4 0.8-3

л Стимулированный часовой лебит желчи к * " 104 ± 7 мл/час *

33% MgSo4 50 мл 3-Т

i го i зо leo 17о i зо i эо

Время Оси«)

ю

но

*апы I П 1П IV V VI

)бьем

*ремя

1апря-кение

Подпись врача:

как на длительный многостадийный процесс, при котором каменному периоду заболевания предшествует целый ряд изменений метаболизма, физикохимические сдвиги в составе желчи, которые, в свою очередь, обуславливаются воздействием различных внутренних и внешних факторов.

Представленные нами результаты исследований позволяют рекомендовать проведение ультразвуковой диагностики желчевыделительной системы, включенной в план диспансеризации, у женщин с 25 лет, а у мужчин с 35-летнего возраста, то есть возраста критического по риску возникновения холелитиаза.

Выявленные при этом "предкаменные" изменения в желчном пузыре в виде СЛ являются показанием для дальнейшего динамического наблюдения за этими лицами.

Динамическое наблюдение должно включать УЗИ желчевыделительной системы, этапное хроматическое дуоденальное зондирование, а также проведение коррекции коллоидного состояния желчи лекарственными препаратами и продуктами питания с целью снижения литогенных свойств желчи и устранения нарушений моторной функции билиарного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность холелитиаза у женщин выше, чем у мужчин по данным анализа протоколов аутопсий в 1,7 раза, а по результатам ультразвуковых исследований желчевыделительной системы - в 3,6 раза. Соотношение этих показателей в возрастных группах различно ( от 1,5 до 12, 3 ). В возрасте старше 75 лет эти различия несущественны.

2. По данным ультразвукового обследования желчевыделительной системы в возрастных группах до 45 лет распространен-

ность сладжа у мужчин в 1,2-3,6 раза выше, чем у женщин, а распространенность холелитиаза у женщин выше чем у мужчин в 3,3-12,3 раза.

3. С 1956 по 1990 год распространенность холелитиаза у мужчин увеличилась в 1,9 раза, а у женщин - в 1,4 раза. Распространенность холелитиаза у мужчин за эти десятилетия растет более быстрыми темпами, чем у женщин и приближается к распространенности холелитиаза у женщин.

4. По результатам анализа протоколов аутопсий и ультразвуковых исследований желчевыделительной системы отмечен значительный рост распространенности холелитиаза у женщин с 25 лет, а у мужчин - с 35 лет.

5. С целью своевременной диагностики желчнокаменной болезни особенно на ранних "предкаменных" ее стадиях, необходимо включать в план диспансерного обследования ультразвуковые исследования желчевыделительной системы у женщин с 25 лет, а у мужчин с 35-летнего возраста, если не выявлены конкретные факторы риска, определяющие развитие холелитиаза.

6. Полученные нами данные изменения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторики билиарного тракта у лиц с выявленным при ультразвуковом исследовании сладжем, позволяют рассматривать их как больных угрожаемых по развитию холелитиаза.

7. Более частое выявление НВэАв у больных с ЖКБ и имеющиеся при этом изменения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, а также нарушения моторной функции билиарного тракта, позволяют отнести носителей HBsAg в группу риска развития желчнокаменной болезни.

8. Анализ медицинских документов лиц, страдающих хроническим некалькулезным холециститом в течении 5-26 лет, позволяет подтвердить существующее в литературе мнение о возможности перехода хронического некалькулезного холецистита в хронический калькулезный холецистит и рассматривать его как фактор риска в развитии холелитиаза.

9. За лицами с выявленным при ультразвуковом исследовании сладжем необходимо динамическое наблюдение с проведением лечебно-профилактических мероприятий лекарственными средствами и продуктами питания, снижающими литогенность желчи и коррегирующими билиарную недостаточность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего вьивления желчнокаменной болезни и возможно ее "предкаменной" стадии рекомендуется включать в план диспансерного обследования ультразвуковое исследование желчевыделительной системы у женщин с 25 лет, а у мужчин с 35 лет.

2. Лицам с выявленным холелитиазом необходимо динамическое наблюдение или решение вопроса в соответствии с существующими показаниями о хирургическом или нехирургическом методе. лечения.

3. При динамическом наблюдении лицам с выявленным холелитиазом или факторами риска, в частности, сладжем, НВвАд-но-сительством, рекомендуется проведение этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения. изучением часового напряжения желчи и биохимическим исследованием всех полученных фракций как по концентрации, так и по дебиту ее компонентов.

4. Для регистрации полученных данных и обоснования заключения при проведении этапного хроматического дуоденального зондирования рекомендуется использовать предложенный бланк анализа дуоденального содержимого и нормограмму этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового напряжения печеночной желчи.

5. Лицам, находящимся на динамическом наблюдении, по результатам этапного хроматического дуоденального зондирования рекомендуется проведение лечебно-профилактических мероприятий, в том числе улучшающих моторную функцию билиарного тракта и снижающих литогенность желчи.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Распространенность холелитиаза по результатам анализа аутопсий и ультразвукового исследования желчевыделительной системы // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии. - Смоленск - М., 1992. - С. 76 - 78. (в соавт. с В.А.Максимовым, И.Л.Кавериной) .

2. Желчнокаменная болезнь и вирус гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1993. - М.2. - С. 89-91. (в соавт. с В. А. Максимовым, А.Л.Чернышевым, М.И.Михайловым, С.Н.Зеленцовым, К.М.Тарасовым) .

3.Современные представления о желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта. (Обзор литературы). //Экспресс-информация. Серия: Терапия, М., НПО Союзмединформ, 1993, Вып. 1 - 3, С. 1 - 10.

( в соавт. с А.Л.Чернышевым, В.А.Максимовым. 0. С. Радбилем и др.).

4. Билиарная недостаточность в патогенезе холелитиаза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. - 1994 - Т. 4. - С. 48 - 52. (в соавт. с В.А.Максимовым, К.М.Тарасовым, А.Л.Чернышевым).

5. Изменение некоторых компонентов желчи под влиянием хенофалька у больных холелитиазом // Фонд Фалька. Гепатология и гастроэнтерология. Информационный бюллетень. - 1994 - N. 1. - С. 13 -18. (в соавт. с В.А.Максимовым, М.И.Михайловым, А.Л.Чернышевым).

6. К вопросу о распространенности желчнокаменной'болезни // Материалы конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов, посвященной памяти академика В.Х.Василенко. - М., 1994. - Т. 3. - С. 126 - 127. (в соавт. с В.А.Максимовым, А.Л.Чернышевым, К.М.Тарасовым и др.).

7. распространенность желчнокаменной болезни в г.Москве у лиц старше 50 лет по результатам аутопсий // Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии (труды конференции). М.. 1995. - С. 147 - 149. (в соавт. с В.А.Максимовым, А.Л.Чернышевым, К.М.Тарасовым).

8. Желчнокаменная болезнь и хенотерапия препаратами фирмы Falk // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение N. 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. 27 ноября - 2 декабря 1995. Санкт-Петербург. - М.: 1995. - Т. 5. - N. 3. - С. 254. (в соавт. с А.Л.Чернышевым, В.А.Максимовым, В.И.Панайкиным и др.).

9. Современные нехирургические методы лечения желчнока-

менной болезни // Медикал Маркет. - 1995. - N. 19. -С. 16 -20. (в соавт. с В.А.Максимовым, А.Л.Чернышевым, К.М.Тарасовым, С.Н.Зеленцовым).

10. Консервативная терапия желчнокаменной болезни препаратами фирмы "Dr. Falk Pharma" // Медикал Маркет. - 1996.-N.21. - С. 32 - 35. (в соавт. с А.Л.Чернышевым, В.А.Максимовым, К.М.Тарасовым).

И. Состояние внешнесекреторной функции печени у больных пожилого возраста, перенесших холецистэктомию // Актуальные вопросы в геронтологии (труды конференции), М., 1996. -С.103-104 (в соавт. с В.А.Максимовым, К.М.Тарасовым, А.Л.Чернышевым) .

12. Ультразвуковое исследование в диагностике холелитиа-за // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов (тезисы докладов). -М., 24 - 26 апреля 1996. - С. 226 - 227. (в соавт. с В.А.Максимовым, А. Л.Чернышевым, И. Л. Кавериной и др.).

Выражаю глубокую, искреннюю благодарность директору Центрального научно-исследовательского института Гастроэнтерологии, академику РАМН, профессору Анатолию Сергеевичу Логинову за постоянное внимание, обсуждения и замечания высказанные в ходе выполнения данной работы.