Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и течение остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями

На правах рукописи УДК: 616.71-007.234:616.1/.9

НАУМОВ АНТОН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

Распространенность и течение остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями

14.01.04 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

1 4 ОКТ 2010

Москва -2010

004610427

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; Официальные оппоненты:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «2» ноября 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Академик РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович Алексеева Людмила Ивановна Стрюк Раиса Ивановна

Автореферат разослан

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ющук Е.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в РФ у людей старше 50 лет диагностируется в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости ка 100 ООО населения (78,8 и 122, 5 у мужчин и женщин, соответственно). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз.

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (ЮР, 2006), в мире после 50 лет осложнения данного заболевания диагностируются у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра, что и определяет высокую медико-социальную его значимость (1оЬпе11 О. й а1., 2004).

Вместе с тем в современной литературе при обсуждении вопросов остеопороза большее внимание уделяется постменнопаузальному. Однако треть всех случаев остеопоретических переломов бедра в мире происходит у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия значительнее тяжелее, чем у женщин (Насонова Е.Л., 2005). Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Теггепсе Н. й а1., 1997), составляя, в среднем, 40% и 20%, соответственно. Кроме того, около половины мужчин с остеопорозом, перенесших переломы бедра, инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Эта позиция имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость и преждевременная смертность мужчин намного выше, чем в других странах.

По официальным данным, самая высокая смертность в стране определяется преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. По данным аутопсии, стационарная летальность от болезней сердца и сосудов в Москве составляет

48,8%, в том числе острые сосудистые катастрофы - более чем в половине случаев (Верткин A.JI., 2009). Ситуация осложняется и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезынтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х. (2005) и Горулевой Е.И. (2008), свидетельствующие, что более 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска (ФР) остеопороза. Это согласуется с результатами исследования Farhat G.N. et al. (2007), демонстрирующими более низкие показатели минеральной плотности кости (МПК) в телах позвонков, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным U. Sennerby et al. (2007), при ССЗ имеется многократное увеличение риска переломов проксимального отдела бедренной кости и высокий уровень провоспалительных цитокинов (Vasan R.S. et al., 2003).

Хорошо известно, что одним из основных фоновых заболеваний при кардиоваскулярной патологии является СД типа 2. По данным Верткина А.Л. (2009), среди 3239 аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре, 19% имели СД, в том числе 97,1% - СД типа 2.

Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих ССЗ (Ермачек Е.А., 2006). Сахарный диабет типа 2 развивается, как правило, после 30 лет, когда у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния, что, по мнению, Axnin S. et al. (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007) является основной причиной развития остеопороза.

Второе место в стране по смертности населения занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При этом, по данным аутопсий умерших больных в многопрофильном стационаре злокачественные новообразования диагностируются в 6 - 8% случаев

4

(Верткин А.Л., 2010). Онкологические больные (в том числе условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений, что еще больше снижает качество их жизни. Н.П. Макаренко (2000 г.) объясняет развитие ОП у этих лиц вынужденным приемом цитостатиков, измененным после оперативных пособий уровнем гормонов и др.

Другой причиной, способствующей высокой частоте ОП и связанных с ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Летальность в многопрофильном стационаре при этой патологии составляет около 13% (Верткин А.Л., 2010). Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa Т.Р. et al., (2001), проведенных в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо — ОП. Авторы объясняют полученные результаты, прежде всего, общими для ХОБЛ и остеопороза факторами риска (Eid A.A., et al., 2005).

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с ОП. Это представляет особую актуальность в том числе в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц, по прогнозам экспертов, затраты на лечение остеопоротических переломов и, прежде всего, шейки бедра будут проградиентно увеличиваться и к 2025 году могут составить свыше 32 млрд. евро (IOF, 2006).

Для предупреждения столь неблагоприятной ситуации, глобальной стратегией становится своевременная диагностика и профилактика заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007).

В этом плане представляет интерес определение ранних признаков

ОП с помощью клинических маркеров (IOF, 2005). Некоторые из них уже

известны, так, отсутствие зубов, по данным Mohammad A.R. et al., (2003)

сопровождается низкими показателями МПК. Еще одним маркером

является хронический генерализованный пародонтит у женщин, при

5

котором риск развития ОП более, чем в 3 раза выше (Wactawski-Wende J. et al., 2005; Gomes-Filho S. et al., 2007).

Традиционно сложилось, что диагностика, профилактика и лечение остеопороза являются прерогативой, прежде всего, ревматологов, реже-эндокринологов и гинекологов. Однако, как было указано выше, ОП ассоциирован со многими соматическими заболеваниями, что, безусловно, требует участия в лечебно-профилактических программах терапевта.

Система российского здравоохранения обеспечивает для первичного звена здравоохранения возможности осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Л.И. Беневоленская, 2007; И.В. Галкин и соавт.,2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению остеопороза на врачей участковых поликлиник позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной высокораспространенной патологии. Все вышеуказанное и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение остеопороза и способов его медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших остеопоротический перелом проксимального отдела бедренной кости.

2. Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов с соматической патологией.

3. Уточнить половые особенности потери минеральной плотности кости у пациентов с соматическими заболеваниями.

4. Оценить распространенность остеопороза и его прогностическое значение у пациентов с коморбидными состояниями.

5. Изучить роль скрининга остеопороза у пациентов с заболеваниями пародонта как раннего маркера потери МПК

6. Разработать программу диагностики, профилактики и лечения остеопороза у соматических больных в поликлинике и стационаре.

7. Внедрить программу ранней диагностики ОП в здравоохранении города Москвы и оценить ее клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Ретроспективный анализ показал, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте. В то же время, у мужчин данное осложнение остеопороза возникает на 7 лет раньше. Все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости, независимо от пола и возраста, имеют хронические соматические заболевания, по поводу которых в разное время, до случившегося перелома, неоднократно обращались к терапевту.

При гистоморфометрическом исследовании у подавляющего большинства пациентов, умерших от соматических заболеваний, вне зависимости от возраста, был диагностирован остеопороз. Это нашло отражение в преобладании количества полостей резорбции над матриксом кости и снижением новообразованных костных единиц. В контрольной группе пациентов, без отягощенного коморбидного фона и погибших в результате черепно-мозговой травмы, при морфометрии кости наблюдается преобладание матрикса над полостями резорбции, а остеопороз был диагностирован лишь в единичных наблюдениях.

Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологией проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34% случаях диагностируется остеопороз. При этом более важным является то, что потеря минеральной плотности кости у этих лиц выявляется в 78%. Из 1200

пациентов без коморбидного фона остеопороз диагностируется менее чем у 20 % больных, а потеря минеральной плотности кости - у 58%.

Выявлено, что остеопороз чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной и онкологической патологией, а также с хроническими обструктивными заболеваниями легких. У пациентов с сахарным диабетом типа 2 чаще диагностируется остеопения. Степень потери минеральной плотности кости при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Ранними клиническими маркерами потери минеральной плотности кости у больных с соматической патологией, как мужчин, так и женщин, является гипогонадизм и хронический пародонтит. Более того, при анализе взаимосвязи тяжести хронического пародонтита и потери минеральной плотности кости выявлена корреляция умеренной силы.

Образования пациентов и изменение образа жизни, традиционно рекомендуемые для профилактики остеопороза, у соматических больных явно недостаточно. Дополнительное назначение комбинированных препаратов кальция и витамина БЗ приводит к приросту минеральной плотности кости более чем на 7% за первые два года. Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией являются алендроновая и ибандроновая кислоты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет остеопороза для проведения скрининга, диагностики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить центральную рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию.

Впервые в работе выделены «дополнительные» факторы риска остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, при сердечнососудистых заболеваниях таковыми являются неадекватный контроль

8

артериального давления, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка и нарушение сократимости миокарда; у легочных больных -наличие хронического обструктивного бронхита и прием системных стероидов (использование иГКС наоборот, способствует некоторой сохранности МПК); у пациентов с СД типа 2 - возраст и неадекватный контроль углеводного обмена.

Пациенты, перенесших радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также имеющих злокачественные новообразования почек или предстательной железы, требуют нацеленности врачей в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладает кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и ХОБЛ и особенно их комбинация (86,3%). Это отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. У этих лиц госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

Впервые выявлено, что у мужчин с дефицитом андрогенов потеря минеральной плотности кости более выражена, чем у женщин с гипогонадизмом.

Впервые отмечено большее поражение тканей пародонта у пациентов с остеопорозом, чем у больных с остеопенией и у лиц с нормальной МПК.

Впервые в работе использована компьютерная радиовизиография как метод скрининга для диагностики состояния минеральной плотности кости. Одновременное проведение компьютерной радиовизиографии и денситометрии позволило выявить достоверную корреляцию (г=0,4, р=0,002) между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета.

С целью профилактики остеопороза у соматических больных комбинация кальция и витамина БЗ не уступает по эффективности терапии с использованием кальция, витамина ОЗ и магния. Пациенты с соматической патологией и остеопорозом, не получающие антирезорбтивных препаратов, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р<0,05). Профилактика и лечение остеопороза у соматических больных приводит к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ ДИССЕРТАНТА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ. Диссертантом самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, автор участвовал в патологоанатомических вскрытиях и гистоморфометических исследованиях, заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза в Департаменте здравоохранения (ДЗ) Москвы. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Высокая распространенность и низкая выявляемость остеопороза у пациентов с соматической патологией.

2. Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани.

3. Ранними клиническими маркерами остеопороза являются заболевания пародонта и андрогенный дефицит.

4. Профилактика и лечение остеопороза обеспечивает не только прирост минеральной плотности костной ткани, но и повышает эффективность лечения основного заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза ДЗ

ю

города Москвы ГКБ №81, поликлиники № 81 Северного административного округа города Москвы, консультативно-диагностического центра 50 городской клинической больницы ДЗ города Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ №20, №50, №81 и №86 ДЗ Москвы п в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007), 1st European Congress of the Aging Male (Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, рецензируемых ВАК, 1 методические рекомендации и 1 глава в монографии (в соавторстве).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 30 рисунками, 14 таблицами, имеются 4 клинических примера. Список литературы включает 159 источников (26 отечественных и 133 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Всего в исследовании приняли участие 12985 больных, Критерием включения в скрининг ОП был возраст старше 30 лет. Критериями исключения являлись: возраст менее 30 лет, ОРВИ, гематологические болезни, любая лихорадка.

Изучение доказательств взаимосвязи терапевтической патологии и остеопороза мы разделили на три этапа: при наличии абсолютных доказательств ОП (атравматический перелом проксимального отдела бедра) изучить терапевтический анамнез; при наличии абсолютных доказательств терапевтической патологии (данные патологоанатомических исследований) изучить состояние костной ткани; в рамках исследования уточнить терапевтический диагноз больного и выявить взаимосвязь клинической картины ОП и терапевтического заболевания.

Мы изучили истории болезней 227 пациентов, перенесших перелом бедренной кости в возрасте 76,8±7,4 года, в том числе 54 (23,8%) мужчин и 173 (76,2%) женщин, госпитализированных в отделение травматологии. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падения с высоты собственного роста, и перелом можно было отнести к категории бытовых. Все пациенты были доставлены в стационар через 1 - 3 часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составила 23,5±13,8 дней. У 197 (86,8%) пациентов были выполнены хирургические вмешательства:

скелетное вытяжение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава. 17 (7,5%) пациентам была проведена консервативная терапия. 58 из 227 пациентов погибли, в том числе 14 - в стационаре, 44 - в течение года после выписки. У выписанных пациентов, помимо изучения архивной истории болезни, был проведен телефонный опрос. Во всех случаях уточняли, диагностировался ли до перелома остеопороз, если да, то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого, выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным тестом (ВОЗ, 1999).

В первой части морфологического исследования мы провели костную денситометрию у трупов пациентов, умерших от соматической патологии. Было выполнено 53 исследования, среди которых 17 - трупов мужчин. Средний возраст на момент смерти составил 72,2±14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений в качестве основного диагноза фигурировали : ИБС (ИБС. Острый инфаркт миокарда - 17 (32,1%), ИБС. Постинфарктный кардиосклероз - 19 (35,8%); Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу - 8 (15,1%); ХОБЛ - 9 (16,98%). В 36 (67,9%) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4%) - сахарного диабета типа 2. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматологических заболеваний, а в клинико-фармакологическом анамнезе - приема системных стероидов.

Для гистоморфологического анализа состояния костной ткани у пациентов с терапевтической патологией предварительно изучались образцы костной ткани у 14 молодых лиц (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте 36,6±2,1 лет (группа морфологического контроля), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы. В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было

13

упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска остеопороза и клинико-рентгенологических признаков остеопороза.

В исследуемую морфологическую группу было отобрано 30 трупов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3±14,3 лет, умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 - от ишемического инсульта, 13 - от инфаркта миокарда и 5 - от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска остеопороза. Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований. Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа.

Половые особенности ОП у соматических больных были изучены в 1832 случаях. Это были пациенты в возрасте 52,3± 11,7 года, в т.ч. 1111 женщин (возраст 52,7±12,4) и 721 мужчина (возраст 51,8±11,1). Все пациенты наблюдались у кардиологов и терапевтов в многопрофильных стационарах CAO города Москвы. Для анализа половых особенностей критериями включения пациентов были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм, а также заболевания, приводящие к снижению секреции половых гормонов, выраженные нарушения функции печени и почек.

Как видно из рис.1, чаще отмечалась кардиоваскулярная патология (39,8% и 45,9, у мужчин и женщин соответственно), и СД типа 2 - 14,2% и 14,8, соответственно, а также их сочетание. У пациентов средняя продолжительность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32

лет (в среднем 9,0±4,7 года), составляя при АГ - 8,1 ±5,8 лет, ИБС- 12,9±6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8±12,2 и 8,4±4,9 лет, соответственно.

Рис. 1. Структура соматической патологии у мужчин и женщин в анализе тендерных особенностей течения остеопороза.

Возможность проведения скрининга остеопороза у пациентов с соматической патологией была реализована на базе созданного в 2004 году городского кабинета остеопороза ДЗ города Москвы при поликлиническом отделении ГКБ №81. Кабинет расположен на территории рентгенологического отделения и оснащен костным денситометром DTX 200 (Osteometr, Дания) и Lunar DPX BRAVO для проведения рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии, медицинскими весами, ростомером, компьютерной системой, ауди - и видеотехникой.

Скрининг проводили в течение 5 лет, общее число включенных больных - 10 200, разделенных на 2 группы: А и В.

В группу А было включено 8 600 пациентов с различной терапевтической (соматической) патологией, средний возраст пациентов составил 57,3±6,4 лет, среди них 6255 (72,7%) женщин и 2345 (27,3%) мужчин. Структура соматической патологии представлена в табл. 1. Следует оговориться, что данные диагнозы брались из бланка - направления на денситометрию, и диагноз в дальнейшем специально не уточнялся.

В группу В было включено 1600 пациентов, условно не имеющих соматической патологии. В данной группе средний возраст больных составил

54,3±9,3 года, среди них было 1134 (70,9%) женщин и 466 (29,1%) мужчин. В большинстве случаев это были женщины в период перименопаузы, проходившие плановое обследование, пациенты с внебольничной пневмонией, простудными заболеваниями, а также лица, проходившие диспансеризацию.

Таблица 1. Структура соматической патологии в группе А.

ПАТОЛОГИИ % больных

Сердечно - сосудистые заболевания (в т.ч. ИБС, АГ и их сочетания) 69

Сердечно - сосудистые заболевания и СД типа 2 19,8

СД типа 2 2,2

ХОБЛ 1,5

ХОБЛ в сочетании с ССЗ 2,7

Онкологические заболевания 2,9

Алкогольная поливисцеропатия 1,5

Ревматические болезни (РА и пр.) 0,3

Для проспективного анализа взаимосвязи ОП и терапевтической патологии мы решили уточнить зависимость степени потери МПК от типа патологии и наличия стандартизированных органных поражений.

В I группу включено 396 пациентов, в том числе 342 с АГ и 54 - с

ИБС. Среди них было 346 женщин (87,4%) и 50 мужчин (12,6%) в возрасте

61,6±9,4 года. В исследование не включались больные с острыми формами

ИБС и нарушениями мозгового кровообращения, а также пациенты, имевшие

пароксизмальные нарушения ритма и хроническую сердечную

недостаточность Ш-1У ФК. Средняя длительность кардиоваскулярной

патологии в этой группе составила 8,6±4,3 лет. Пациентам с АГ было

проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике

до и после 12 месяцев лечения. Пациентам с ИБС было проведено

холтеровское мониторирование ЭКГ по стандартной методике с

16

непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Из 54 пациентов у 20 (37,1%) были выявлены преходящие ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0%) - сопровождающиеся стенокардией.

По данным ЭхоКГ, из 54 пациентов с ИБС у 40 (74,1%) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофия миокарда левого желудочка была диагностирована у 72 (74,2%) из 97 пациентов с АГ. Хроническая сердечная недостаточность 1-И ФК (по КУНА) была констатирована у 62 (15,7%) пациентов, перенесенное ОНМК у 9 (2,3%).

Также проводилось изучение липидного профиля с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) В соответствии с ними гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3%) пациента.

Таблица №2. Характеристика пациентов с соматической патологией и

факторами риска остеоиороза

Группы/ I группа II группа III группа IV группа V группа

Характерис- (ССЗ) (ХОБЛ и (СД типа (онколог. (контроль)

тики БА) 2) патология)

п= 396 151 134 300 194

Возраст 61,6±9,4 60,3±11,2 62,3±7,8 52,6±12,3 58,6±4,3

Пол М 50 (12,6%) 21 (13,9%) 32 (23,9%) 151 (50,3%) 40 (20,6%)

Ж 346 (87,4%) 130 (86,1%) 102 (76,1%) 149 (49,7%) 154 (79,4%)

ИМТ, кг/м2 29,2±6,8 29,7±5,8 30,4±4,6 24,3±3,8 30,2± 4,8

Во II группе было 43 (28,5%) пациента с бронхиальной астмой

среднетяжелого течения вне обострения и 108 (71,5%) пациентов с ХОБЛ.

Мы целенаправленно не включали в эту группу пациентов с коморбидными

17

кардиоваскулярными заболеваниями. Ни у одного пациента этой группы мы не отметили признаков сердечной недостаточности. Средняя длительность заболевания в этой группе составила 13,7±4,3 лет.

В III группу включено 134 пациента с СД типа 2. Средний возраст пациентов составил 62,3±7,8. Средняя длительность заболевания - 7,4±3,2 лет. У 38 (28,4%) пациентов для контроля гипергликемии проводилась инсулинотерапия.

Дополнительно в рамках исследования мы уточняли степень потери МПК в зависимости от компенсации углеводного обмена. В качестве критерия компенсации углеводного обмена нами было выбрано среднее значение концентрации глюкозы натощак, не превышающее 8,0 ммоль/л, в трех измерениях, в течение трех дней. Таких пациентов оказалось - 64 (47,8%).

В IV группу было включены 300 пациентов с верифицированной онкопатологией: 112 - с раком предстательной железы, 68 - перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, 63 - с опухолями головы и шеи и 57 пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Все эти пациенты находились в соответствующих специализированных отделениях онкологического стационара. У большинства из них (75,7%) до включения в исследование было проведено радикальное оперативное лечение, у 44,7% - лучевая и у 28,7% -химиотерапия. АГ была выявлена у 76 (67,9%) и 51 (75%) соответственно, у пациентов с раком предстательной железы и у женщин, перенесших мастэктомию.

В V группу - (контрольную) было включено 194 (154 женщины и 40 мужчин) пациента без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,6±4,3 лет. Это были сотрудники промышленного предприятия, проходившие очередную диспансеризацию, являющуюся обязательной в данной компании. Диспансеризация проводилась при нашем участии.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (в группе контроля пациенты были несколько моложе), половому составу и ИМТ (табл.2).

В ряде предыдущих исследований нашей кафедры совместно с профессором С.Д. Арутюновым были установлены корреляционные связи между степенью потери МПК и тяжестью течения заболеваний пародонта. При этом было установлено, что коморбидность заболеваний пародонта и остеопороза выявляется и у лиц молодого возраста (С.Д. Арутюнов и соавт., 2006 - 2008). Мы предположили, что заболевания пародонта могут явиться ранним маркером остеопороза.

Изучение роли скрининга остеопороза у пациентов с заболеваниями пародонта было проведено у 158 пациентов. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от потери МПК. В группу остеопороза включено 83 пациента, остеопении - 47, без потери МПК - 28. Характеристика пациентов представлена в табл. 3. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД (СМАД), длительности течения АГ. При равном количестве пациентов с АГ в каждой группе мы можем исключить влияние этого фактора на конечный результат.

Таблица №3. Характеристика пациентов.

Группы/ Характеристики Группа остеопороза Группа остеопении Группа без потери МПК

п= 83 47 28

Т - критерий Менее (-2,5) SD (-1) — (-2,5) SD Более (-1) SD

Возраст 63,8±9,3 57,5±9,7* 56,3 ±8,9*

Пол М 29 (34,9%) 17 (36,2%) 11 (39,3%)

Ж 54 (65,1%) 30 (63,8%) 17 (60,7%)

Артериальная гипертония 24 (28,9%) 13 (27,7%)* 8 (28,6%)*

*- р>0,05 в сравнении с группой остеопороза

Стандартное стоматологическое обследование проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ (совместно с профессором Арутюновым С.Д.).

Динамическое исследование для оценки эффективности профилактики остеопороза проводили в течение 2 лет у 870 пациентов с остеопенией, рандомизированных на три группы. Пациенты всех групп прошли обучение в школе для больных с ОП и всем даны рекомендации по диете и физической активности.

Таблица №4. Характеристика пациентов с остеопенией

Группы/ Характеристики Группа (кальций и витамин ДЗ), п=320 Группа (кальций, витамин ДЗ и магний), п=300 Группа контроля, п=250

Средний возраст 52,3±4,7 51,7±5,8 51,2±7,3

Пол Мужчины 76(23,8%) 54(18%) 48 (19,2%)

Женщины 244 (76,2%) 246 (82%) 202 (80,8%)

Т - критерий, БО (-1,7)±0,3 (-1,8)±0,4 (-1,6)±0,6

ИМТ, кг/м2 24,7±3,1 25,1±2,7 24,3±4,2

ССЗ 226 (70,6%) 204 (68%) 179 (71,6)

ССЗ в сочетании с СД типа 2 41 (12,8%) 49(16,3%) 34 (13,6%)

ХОБЛ 53 (16,6%) 47 (15,7%) 37 (14,8%)

В первой группе (п=320) пациенты получали комбинированный препарат кальция и витамина Оз в дозе 2 табл. в сутки. Во второй группе получали комбинированный препарат кальция, витамина Бз и магния в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы контроля препараты кальция не получали по независящим от нас причинам.

Характеристика пациентов представлена в табл. 4. Группы были сопоставимы по возрастному, половому составу, исходной потери МПК (по Т- критерию), ИМТ, а также структуре соматической патологии.

В группе пациентов, получающих комбинированный препарат кальция

с витамином ДЗ, было 58 (18,1%) пациентов с артериальной гипертонией, 46

(14,4%) с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, 29 (9,1%) - с ИБС,

постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 93 (29,1%)

20

с ИБС, стенокардией напряжения I -И Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 41 (12,8%) пациента, ХОБЛ выявлена в 53 (16,6%) случаях.

В группе пациентов, получающих комбинированный препарат кальция, витамина ДЗ и магния было 46 (15,3%) больных с артериальной гипертонией, 44 (14,7%) с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, 27 (9%) - с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 87 (29%) -с ИБС, стенокардией напряжения 1 -II Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонии с СД типа 2 было констатировано у 49 (16,3%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 47 (15,7%) случаях.

В группе контроля было 42 (16,8%) пациента с артериальной гипертонией, 39 (15,6%) с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, 31 (12,4%) - с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 67 (26,8%) с ИБС, стенокардией напряжения I -II ф.к. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 34 (13,6%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 37 (14,8%) случаях.

Также под нашим наблюдением находилось 882 пациента с остеопорозом. Пациенты были разделены на 4 группы. Группа пациентов с ССЗ, п=660; пациенты с сочетанием ССЗ и СД типа 2, п=80; пациенты с ХОБЛ, п=52 и группа контроля, куда включены пациенты с ССЗ, и которые не получали антирезорбтивную терапию по независящим от нас причинам, п=90.

Пациентам всех групп, за исключением группы контроля, был назначен комбинированный препарат кальция и витамина БЗ (Кальций ДЗ Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Клиническая характеристика больных представлена в табл.5.

Как видно из табл. 5, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и исходной потере МПК (нет достоверных отличий Т - критерия). Также

группы были сопоставимы по количеству пациентов получающих определенный лекарственный препарат.

Таблица №5. Клиническая характеристика пациентов с остеопорозом

Пациенты с ССЗ, п=660 Пациенты с ССЗ и СД типа 2,п=80 Пациенты с ХОБЛ, п=52 Контроль, п=90

Средний возраст 63,6±4,8 62,4±5,3 63,7±6,1 63,7±4,8

Пол М 187 (28,3%) 19 (23,7%) 21 (23,3%) 26 (28,9%)

Ж 473 (71,7) 61 (76,3%) 69 (76,7%) 64 (71,1%)

Т -критерий, SD (-3,2)±0,3 (-3,1)±0,4 (-3,1)±0,5 (-3,0)±0,4

BMD, г/см2 0,301±0,097 0,308±0,117 0,307±0,126 0,312±0,118

ИМТ, кг/м2 23,9±3,7 24,7±2,1 25,1±3,2 25,1±2,7

Кальцитонин 300 (45,5%) 39 (48,6%) 23 (44,2%) -

Алендронат 211(31,9%) 23 (28,8%) 18(34,6%) -

Ибандронат 43 (6,5%) 7 (8,8%) 6(11,5%) -

Стронция ранелат 27(4,1%) 3 (3,8%) 2 (3,8%)

Использованные антирезорбтивные препараты: полусинтетический кальцитонин лосося (Миакальцик) в виде назального спрея в дозе 200 ME. Был назначен интерметирующий прием: 2 месяца использование кальцитонина лосося, 2 месяца перерыв. Алендроновая кислота (Фосамакс) в дозе 70 мг 1 раз в неделю. Ибандроновая кислота (Бонвива) в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Стронция ранелата (Бивалос) в виде саше, в дозе 2 г в сутки.

Как упоминалось выше, пациенты этих групп получали в качестве базисной терапии ОП комбинированный препарат кальция и витамина D3.

В группе контроля пациенты не принимали никаких антирезорбтивных препаратов. Все пациенты прошли обучение в школе ОП и получили рекомендации по коррекции диеты и физической активности.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ: помимо общеклинических методов (в т.ч. осмотра, OAK, БАК, ОАМ), в исследовании использованы ЭКГ, пикфлуометрия.

Методом определения минеральной плотности кости явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) результаты оценивались как: нормальные при значении Т - критерия от (+1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) SD и остеопороз - менее (- 2,5) SD.

Гистоморфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки Автандилова и микроскопа «Leica DM LB» (Leica, Германия), высчитывали процент площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей резорбции, новых остеонов (новообразованные Гаверсовые системы). Микрофотографии гистологических срезов получали, используя видеосистему.

Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и после лечения с помощью прибора ТМ - 2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit МТ 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Эхо-КГ проводилось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США). Исследование холестерина и его фракций выполнено на

автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю. Корея) и Express plus (Bayer, Германия).

Стоматологический осмотр включал: сбор анамнеза стоматологических заболеваний, сведения о последнем посещении стоматолога, знание пациента о наличии стоматологических заболеваний на момент осмотра, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр языка, слизистой оболочки и красной каймы губ, пародонта, зубов. Применяли следующие оценочные индексы: глубина пародонтальных карманов, пародонтальный индекс (PI) по Rüssel, индекс кровоточивости сосочков PBI, индекс КПУ. Компьютерная радиовизиография была выполнена на радиовизиографе «Trophy Elitys» (Франция). Определение оптической плотности проводилось в 6 точках альвеолярной кости нижней челюсти, вычислялось среднее значение.

Статистическая обработка результатов: результатов осуществлялась в программе Statistica 6.0. Использовались следующие статистические методики: одномерный дисперсионный анализ (общий многофакторный), односторонний ANOVA (One-way, значимость фактора подтверждается при значение р<0,05), вычисление средней и ошибки. Выполнялось исследование корреляционных взаимосвязей по Spearman. После проведенного анализа проводилось построения ящичковых диаграмм и гистограмм.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Ретроспективный анализ особенностей коморбидпого фона пациентов, перенесших остеопоротический перелом проксимального отдела бедренной кости.

В нашем исследовании из 227 пациентов с атравматическими переломами бедренной кости было 54 (23,8%) мужчины и 173 (76,2%) женщины. При этом отмечено, что мужчины переносили перелом шейки бедра в среднем на 7,1 лет раньше, чем женщины (71,5±7,2 против 78,6±7,1, р=0,0014).

До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был, пациенты не были предупреждены о высоком риске перелома и не получали антиостеопоротическую терапию. У 214 (94,3%) пациентов были выявлены соматические заболевания, в том числе у 188 (82,8%) - различные формы ИБС (97-стабильная стенокардия напряжения, 64—постинфарктный кардиосклероз, 27 - мерцательная аритмия, 58-недостаточность кровообращения), у 184 (81,1%) - артериальная гипертензия, 18 (7,9%) -перенесли инсульт, у 37 (16,3%) отмечался сахарный диабет типа 2, у 33 (14,5%) - ХОБЛ и у 14 (6,2%) -язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.

В подавляющем большинстве случаев (196 пациентов, 86,3%) имела место сочетанная патология. Анализ факторов риска остеопороза показал, что до перелома у каждого выжившего мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска, у женщин число ФР было меньше (1,7±0,4).

Большинство пациентов до случившегося перелома, как правило, наблюдались у терапевта 221 (97,4%), у других специалистов - ревматолога, эндокринолога, гинеколога, уролога- лишь небольшое количество пациентов - 13 (5,7%), 69 (30,4%), 29 (12,7%), 21 (9,3%), соответственно.

Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила 6,2%, при этом в 5 случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 7 - острый инфаркт миокарда, в двух - ЖКК. В течение последующего года умерло еще 44 (19,4%) пациента. В целом, летальность в течение года составила 25,6%, что соответствует международным данным.

Таким образом, атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходил в среднем в 77,3±7,5 (25 - 75 %о; 71 - 83) лет, при этом у мужчин в среднем на 7 лет раньше. Каждый четвертый пациент погибал в течение первого года после перелома. Практически 95% пациентов имели хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев это ССЗ, далее по частоте выявляется СД типа 2 и ХОБЛ. При этом до перелома

ни в одном случае остеопороз выявлен не был. Практически все пациенты до перелома обращались к терапевту.

Морфологическое исследование.

При выполнении костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии, мы выявили ненормально низкую потерю МПК в 47 (88,6%) случаев. Среднее значение В МО составило 0,371±0,120 г/см2, среднее значение Т - критерия - (-2,54)±1,6 БЭ. В 34 (64,2%) случаях были выявлены критерии остеопороза. В данном анализе получена умеренная отрицательная корреляция возраста и ВМО, г=-0,4, р=0,02. Потеря МПК была больше у женщин (ВМО=0,344), чем у мужчин (ВМБ=0,459), р=0,01.

Согласно характеристике материала морфологической группе контроля можно предполагать, что это были молодые здоровые лица, имеющие пик костной массы, а соотношение долей матрикса и полостей резорбции у них можно считать условной нормой.

Объемная доля матрикса в гребне подвздошной кости составила 52,0±3,01%, полостей резорбции - 45,4±2,8%, новых остеонов - 12,3±1,6 (табл. 6), а их соотношение 1,14:1,0:0,3, соответственно. В бедренной кости это соотношение составило - 1,33:1,0:0,3, соответственно. Из этого следует, что доля матрикса преобладает над долей полостей резорбции в костной ткани здорового взрослого, т.е. в молодой кости.

В исследуемой морфологической группе в 26 (86,7%) случаях были выявлены гистологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью). В структуре костной ткани выявлены следующие характеристики: в гребне подвздошной кости доля матрикса, полостей резорбции и новых остеонов составила: 32,9%:63,1%:3,7%=0,52:1,0:0,06, в бедренной кости - 0,65:1,0:0,04. Представленные данные позволяют судить о преобладании полостей резорбции у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, морфометрическое исследование костной ткани позволяет заключить, что в «молодой» костной ткани преобладает доля матрикса над полостями резорбции. В костной ткани у пациентов умерших от соматической патологией преобладают процессы резорбции. Важно, что остеопороз при костной денситометрии трупов больных, умерших от терапевтических заболеваний, диагностирован в 64,2% случаев, при гистологическом исследовании в 86,7%.

Таблица №6. Результаты гистоморфометрин костной ткани.

Топография исследования Объемная доля (%)

матрикса полостей резорбции новых остеонов

Морфологическая Гребень 52,0±3,01 45,4±2,8 12,3±1,6

группа контроль подвздошной кости

Бедренная 56,5±1,9 42,2±4,1 11,9±1,7

кость

Исследуемая Гребень 32,9±9,5 63,1±7,8 3,7±1,7

морфологическая подвздошной

группа кости

Бедренная 38,0±9 58,4±9,4 2,2±0,9

кость

Половые особенности потери минеральной плотности кости у пациентов с соматическими заболеваниями.

Из обследованных нами 721 мужчины с соматической патологией ранее лишь у 8 (1,1 %) был диагностирован остеопороз; из 1111 женщин у 23 (2,1%). При этом анализ факторов риска остеопороза продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8%) мужчин и 1037 (93,3%) женщин, а их среднее количество составляет 1,9 и 1,2, соответственно. В то же время, у 570 (79,1%) мужчин обнаружен дефицит андрогенов (по уровню свободного тестостерона), а у 942 (84,8%) женщин констатирована менопауза (отсутствие менструаций более 1 года).

Результаты костной денснтометрии продемонстрировали, что у всех мужчин с андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения, среднее значение Т - критерия составило (- 2,3) ± 1,2; а у пациентов без дефицита андрогенов значение Т - критерия соответствовало (-1,7) ± 1,03 БО (р=0,01). У женщин в менопаузе остеопороз диагностирован в 32,6% случаев, остеопения - в 55,1%, при этом среднее значение Т - критерия составило - (-1,9)±0,3 БО, без гипогонадизма - (-1,6)±0,4 ББ. Достоверность между Т-критерием мужчин и женщин с гипогонадизмом - р=0,04.

При многофакторном анализе значимости различных факторов для потери МПК, у мужчин существенными являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2; степень достоверности р=0,013, р=0,0270 и р=0,0270 соответственно; у женщин - сочетанная соматическая патология, стандартные ФР ОП и сочетание гипогонадизма и соматической патологии, р=0,027, р=0,036, р=0,014, соответственно.

Таким образом, у 73,8% мужчин выявляются факторы риска остеопороза, при этом потеря МПК отмечается у 74,3% мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, следует отметить, что при наличии андрогенного дефицита, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

Распространенность остеопороза и его прогностическое значение у пациентов с коморбидными состояниями.

За время наблюдения (5 лет) было обследовано 10200 пациентов. На основании данного скрининга можно судить о распространенности ОП в северном округе г.Москвы и некоторых других районах города и

28

ближайшего Подмосковья. Однако, учитывая особенности российского здравоохранения, схожесть современного «портрета» городского пациента, полученные нами данные можно экстраполировать на городских жителей.

Мы не выявили статистически достоверного отличия в распространенности ФР ОП у пациентов с соматической патологией и без таковой. Так, в группе А (пациенты с соматической патологией) в 7348 (85,4%) случаях обнаружены ФР ОП, в группе В (пациенты без соматической патологии) - в 1297 (81,1%), р>0,05. Перенесенные атравматические переломы диагностированы у 1943 (22,6%) пациентов группы А и у 137 ( 8,6%) в группе В (р< 0,05), а снижение роста более, чем на 3 см в 3347 (38,9%) и в 339 (21,2%) случаях соответственно (р< 0,05).

На основании костной денситометрии в группе А остеопороз выявлен в 34,3% случаев, в группе В - в 18,6% (р<0,05); остеопения - в 43,2% и 39,2%, соответственно (р>0,05), табл. 7.

Как видно из рис. 2, наибольшая распространенность остеопороза и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний. Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ИБС, стенокардии напряжения, АГ и СД типа 2 составила 39,5%; при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД типа 2 - 41,2%; а при наличии в этом сочетании перенесенного ОНМК - 46,8%. Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе - 56,9%, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатий - 48,8%.

Среднее значение Т - критерия в группе А составило (-1,7)±0,9 ББ в группе В - (-1,2)±1,4 БЭ, р<0,05. Среднее значение ВМБ составило -0,39±0,9 и 0,432±0,08, соответственно, р<0,05. Полученные данные указывают на значительно и достоверно большую потерю МПК у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, у пациентов с соматической патологией практически в два раза чаще диагностируется ОП, при этом, начиная с 40 лет, указанная тенденция не зависит от возраста.

Возраст, лет Количество пациентов Нормальная МПК Остеопения Остеопороз

А В А В А В А В

30-39 358 (4,16%) 235 (14,69%) 72 (20,11%) 124 (52,77%) 270 (75,42%) 103 (43,83%) 16 (4,47%) 8 (3,40%)

40-49 812 (9,44%) 302 (18,88%) 375 (46,18%) 132 (43,71%) 338 (41,63%) 155 (51,32%) 99 (12,19%) 15 (4,97%)

50-59 2725 (31,69%) 608 (38,00%) 894 (32,81%) 338 (55,59%) 1250 (45,87%) 172 (28,29%) 581 (21,32%) 98 (16,12%)

60-69 2875 (33,43%) 269 (16,81%) 446 (15,51%) 50 (18,59%) 1284 (44,66%) 120 (44,61%) 1145 (39,83%) 99 (36,80%)

70-79 1579 (18,36%) 105 (6,56%) 143 (9,06%) 16 (15,24%) 473 (29,96%) 51 (48,57%) 963 (60,98%) 38 (36,19%)

>80 251 (2,92%) 81 (5,06%) 0 16 (19,75%) 102 (40,64%) 26 (32,10%) 149 (59,36%) 39 (48,15%)

Всего 8600 1600 1930 (22,4%) 676 (42,3%) 3717 (43,2%) 627 (39,2%) 2953 (34,3%) 297 (18,6%)

Ревматические болезни (РА, СКВ) Алкогольная поливисцеропатия Онкологические заболевания ХОБЛ + АГ ХОБЛ

Перенесенное ОНМК + АГ Перенесенное ОНМК Сахарный диабет типа 2

ИБС. Постинфарктный..? ИБС. Постинфарктный..

ш!»

АГ, СД типа ° ^^^^»р^^юешшшшйш

АГЬ "

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ОНМК »*•

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД типа 2 ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, АГ ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

ИБС. Стенокардия, АГ, СД типа 2 ВНШЯЙИИЯЯНЯВИ ИБС. Стенокардия, АГ жшшшшт

ИБС. Стенокардия

»а

«Остео21?ения 40Остеопороз

60

Рис. 2. Распространенность ОП и остеопении по патологиям.

Распространенность остеопении сопоставима у пациентов с и без соматической патологии, 43,2% и 39,2% (р>0,05). Однако среднее значение потери МПК значительно больше у пациентов с соматической патологии, чем без таковой, Т - критерий (-1,7) ББ и (-1,2) БО (р<0,05), соответственно. В целом, следует констатировать, что наличие соматической патологии является существенным фактором риска остеопороза.

Остеопороз при отдельных соматических заболеваниях.

Анализ встречаемости ОП при разных соматических заболеваниях показал, что наибольшая встречаемость ОП отмечается у пациентов с онкологической патологией (57,6%) и кардиоваскулярными заболеваниями (44,9%), у пациентов с ХОБЛ в 39,1% случаев (табл. 8). Во всех случаях встречаемость ОП достоверно отличается от таковой в группе контроля. Остеопения достоверно чаще отмечалась у пациентов с СД типа 2 (41,8%).

Таблица №8. Встречаемость остеопороза при разных соматических

заболеваниях.

Группы/ Результаты I группа (ССЗ), п=396 II группа (ХОБЛ), п=151 III группа (СД типа 2), п=134 IV группа (онкол. заболевания) ,п=300 V группа (контроль) , п=194

Остеопения 110 54 56 78 73

(27,8%)* (35,8%) (41,8%)* (26%)* (37,6%)

Остеопороз 178 59 47 173 39

(44,9%)* (39,1%)* (35,1%)* (57,6%)* (20,1%)

Т- (- 1,9) (-1,8) (-1,83) (-2,5) (-1Л)

критерий ±1,1* ±1,3* ±1,2* ±0,9* ±1,2

В МБ 0,366 0,401 0,387 0,328 0,424

±0,11* ±0,10* ±0,12* ±0,12* ±0,09

* - р<0,05 - в сравнении с V группой.

В дополнении к стандартным факторам риска ОП мы предприняли попытку проанализировать особенности течения ОП при разных соматических заболеваниях.

У пациентов с ГК не чаще одного раза в неделю среднее значение Т -критерия составляет (- 1,1)±0,7 ББ, а при трех и более гипертонических кризов (-3,2)±0,9 ББ (р=0,007). У 72 пациентов I группы при наличии ГЛЖ среднее значение Т - критерия составило (-2,2)±1,1 ЯО, а без ГЛЖ - (-1,1)±0,8 ББ, р<0,05. У 21 пациента 1 группы с гиперхолестеринемией значение Т - критерия было значительно ниже по сравнению с 21 пациентами, выбранными методом пар с нормальным уровнем липидов крови (р=0,03). При сочетании гиперхолестеринемии и нарушений сократимости миокарда (проявление перенесенного инфаркта миокарда) потеря МПК существенно больше, р=0,04.

Таким образом, уровень АД, вероятно, не являются дополнительным факторам влияющими на потерю МПК. Однако наличие органных

поражений у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для течения остеопороза.

У 43 пациентов II группы с бронхиальной астмой, среднетяжелого течения, значение Т - критерия составило (-1,7)±0,4 БО, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом - (-2,1)±0,7 8Э (р=0,03), что свидетельствует о большей потери МПК у пациентов с последней патологией. В соответствии с известными литературными данными, у пациентов, принимавших системные стероиды, потеря МПК была достоверно больше.

1

0,5 О

-0,5 -1

-1,5 -2

Рис. 3. Показатели МПК в зависимости от приема иГКС.

Наиболее интересные результаты получены при стратификации пациентов в зависимости от приема ингаляционных стероидов. Следует упомянуть, что мы исключили из данного анализа пациентов, принимающих системные стероиды, и при выделении подгрупп с и без приема иГКС учитывали сопоставимость по возрасту, длительности течения заболевания. У нас оказалось 54 пациента без приема иГКС, средний возраст - 55,9±3,7 лет, средняя длительность ХОБЛ - 7,1 года; и 44 пациента, принимающих иГКС, среднего возраста 58,9±4,1 лет, средняя продолжительность ХОБЛ -7,8 лет (р>0,05 во всех случаях).

У пациентов не принимавших иГКС значение и ВМО, и Т - критерия оказались хуже, чем у пациентов, которые используют иГКС для контроля своего заболевания (рис. 3).

1 Г".!

ВМО Т-крь герчй

□ Без приема иГКС □ Прием иГКС

Таким образом, использование современной, рекомендованной терапии ХОБЛ является более благоприятной для течения ОП.

В отличие от группы I и II, у пациентов III группы (СД типа 2) мы выявили зависимость потери МПК от возраста пациентов (корреляция между показателем ВМЭ и возрастом) - г=-0,49 (р=0,04). Вместе с тем мы получили достоверные отличия МПК у пациентов с хорошим контролем углеводного обмена (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения не превышал 8,0 ммоль/л) и недостаточным контролем (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения превышал 8,0 ммоль/л), значение ВМБ - 0,401±0,094 и 0,357±0,072 г/см2, соответственно (р=0,03). В литературе (И.И. Дедов и соавт, 2001) указывается на инсулинотерапию, как на дополнительный риск потери МПК у пациентов с СД. Однако в нашем исследовании достоверных отличий МПК в зависимости от инсулинотерапии не обнаружено (рис. 4).

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3

Рис. 4. Значение МПК в зависимости от инсулинотерапии в III

группе.

Остеопороз диагностируется у большинства больных с онкологическими заболеваниями вне зависимости от локализации злокачественного новообразования. Наибольшие патологические изменения МПК выявлены у пациентов с раком предстательной железы и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы (табл.9).

Таким образом, ОП чаще выявляется у пациентов с онкологическими заболеваниями, кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Распространенность ОП при

Э ВМй, г/см2

Инсулинотерапия

любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Таблица №9. Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями в зависимости от степени потери МПК.

Локализация Рак Опухоли Рак Мастэктомия

опухоли щитовидной головы и предстательной по поводу рака

железы шеи железы молочной

железы

Количество п=57 п=63 п=112 оо чо &

пациентов

Норма МПК 3 (5,3%) 28 (44,4%) 12 (10,7%) 6 (8,8%)

Остеопения 8 (14%) 17(27%) 39 (34,8%) 14 (20,6%)

Остеопороз 46 (80,7%) 18(28,6%) 61 (54,5%) 48 (70,6%)

Наличие ФР сердечно-сосудистых осложнений (неадекватный контроль АД, гиперхолестеринемия, высокий ИМТ) и органных поражений (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятно для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 -возраст, а также не адекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потери МПК. При онкологической патологии большинство пациентов требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

Роль скрининга остеопороза у пациентов с заболеваниями пародонта.

Главной особенностью ОП, определяющей тяжелые медико -социальные последствия данного заболевания, является отсутствие ранней диагностики. Это связано с отсутствием симптомов, позволяющих заподозрить потерю МПК на ранних этапах болезни (Л.И. Беневоленская,

2001, Progress In Osteoporosis Volume 9, Issue 3, 2008). Помимо, ранее описанных, дополнительных факторов, определяющих состояние МПК у пациентов с соматической патологией, наши исследования показывают, что одним из ранних клинических маркеров ОП могут явиться заболевания пародонта.

Среднее значение BMD в группе пациентов с остеопорозом составило -0,324±0,08 г/см3; в группе пациентов с остеопенией - 0,410±0,07 г/см3; у пациентов без потери МПК - 0,476±0,03 г/см3.

Средняя глубина пародонтальных карманов также отличалась в группах, так при остеопорозе составила - 3,6±1,4 мм, остеопении - 2,8±1,2 мм, без потери МПК - 2,1±1,1 мм, достоверность различий между группой ОП и без потери МПК группой р=0,01, между группой ОП и остеопении группами р=0,03. Пародонтальный индекс (PI) - 2,3±1,4; 1,5±1,2; 1,1±0,9, соответственно.

Мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию между значением МПК (BMD) и пародонтальным индексом - г= -0,4; р=0,004. Однако в группе пациентов с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости. В группах с остеопенией и без потери МПК выявлена умеренная связь (табл. 10).

Таблица №10.

Корреляции BMD с пародонтальным индексом и глубиной _ пародонтальных карманов в группах

Группы Группа остеопороза Группа остеопении Группа без потери МПК

Корреляция между BMD и PI, г= (Spearman) -0,2 -0,3 -0,5

Р= 0,06 0,04 0,007

Корреляция между BMD и глубиной пародонтальных карманов, r= (Spearman) -0,2 -0,2 -0,4

р= 0,1 0,06 0,01

Между минеральной плотностью кости у пациентов всех групп и глубиной пародонтальных карманов мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию, г= -0,3, р=0,03.

Исследование минеральной плотности кости не является рутинным инструментальным исследованием в стоматологической практике. Практическому стоматологу необходимы доступные методы исследования, которые могли бы ориентировать врача в степени потери МПК.

Одним из таких методов обследования плотности костной ткани может явиться компьютерная радиовизиография.

Так, показатель оптической плотности альвеолярной кости в группе остеопороза составил - 185,3±40,7 ед.; в группе остеопении - 201,4±17,8 ед.; в группе без потери МПК - 209,7±19,3 ед., во всех случаях р<0,05.

Мы провели корреляционный анализ взаимосвязи измеренной МПК в периферическом скелете и оптической плотности альвеолярной кости у пациентов всех групп. Выявлена умеренная корреляция - г=0,4, р=0,002.

Таким образом, у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК. Это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК.

Программа диагностики, профилактики и лечения остеопороза у соматических больных в поликлинике и стационаре В городском кабинете остеопороза ДЗ г. Москвы нами разработан следующий алгоритм приема пациентов. Прежде всего, заполняется специальный лист - одноминутный тест для выявления факторов риска заболевания (ВОЗ, 1999). Далее врач кабинета проводит оценку теста и при

37

отсутствии ФР и клинических симптомов низкой МПК, больному рекомендуют пройти обучение в школе остеопороза и пройти повторную консультацию через год.

Учитывая близость рентгеновского кабинета, возможно выполнение дополнительного рентгенологического исследования позвонков и других частей скелета непосредственно в момент первого визита пациента. Параллельно в лаборатории поликлиники пациентам можно проводить исследования с определением лабораторных маркеров кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования. Завершает диагностический цикл в кабинете остеопороза костная денситометрия. Школа для больных проводится в кабинете дважды в неделю.

В зависимости от выявленной степени потери МПК планируется стратегия ведения. Пациенты, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение, могут в аптеке поликлиники получить лекарственный препарат.

Оценка клинической эффективности программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями.

В течение 2-х лет группа, которая получала комбинированный препарат кальция и витамина БЗ продемонстрировала прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: ВМО - 0,376±0,048, Т -критерий - (-1,7)±0,3; через год: ВМО - 0,394±0,053, Т - критерий - (-1,5)±0,4; через 2 года: ВМО - 0,401±0,038, Т - критерий - (-1,4)±0,4. При этом только у 11 (3,4)% пациентов через 2 года выявлены критериальные значения остеопороза.

В группе, которая получала комбинированный препарат кальция, витамина ВЗ и магния, также отмечен прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: ВМО - 0,372±0,027, Т - критерий - (-1,8)±0,4, через год: ВМО - 0,387±0,046, Т - критерий - (-1,5)±0,5,; через 2 года: ВМБ - 0,398±0,041, Т - критерий - (-1,4)±0,3, Через 2 года критерии остеопороза обнаружены лишь у 7 (2,3%) пациентов. В группе, которая не получала препаратов кальция мы отметили дополнительную потерю МПК.

38

Так, исходная характеристика костной ткани была: В МО - 0,3 85±0,0297, Т -критерий - (-1,6)±0,6,; через год: ВМВ - 0,372±0,0318, Т - критерий - (-1,8)±0,5; через 2 года: ВМО - 0,357±0,0376, Т - критерий - (-2,1)±0,5. В этой группе у 37 (14,8%) пациентов через 2 года от начала исследования выявлен остеопороз.

Сводные результаты терапии остеопороза представлены в табл. 11. За исключением группы контроля, мы наблюдали достаточный прирост МПК во всех группах пациентов. При этом следует констатировать, что достоверной разницы в эффективности терапии в зависимости от лекарственного препарата отмечено не было. Наибольший прирост МПК отмечен у пациентов с ХОБЛ 5,8% за первый год терапии, 2,5% - за второй, (от исходного значения, р<0,05).

Меньшая реакция костной ткани была отмечена у пациентов в сочетании ССЗ и СД типа 2, здесь прирост МПК за 1 год терапии - 3%, за второй - 2,4%, (от исходного значения, р<0,05). Пациенты с ССЗ, в среднем, адекватно отвечали на антиостеопоротическую терапию.

В группе контроля пациенты за первый год дополнительно потеряли 2,2% МПК, за второй - 5,6% (от исходного значения), р<0,05.

Таблица №11. Динамика МПК у пациентов с остеопорозом.

Группы Критерии Пациенты с ССЗ, п=660 Пациенты с ССЗ и СД типа 2, п=80 Пациенты с ХОБЛ, п=52 Контроль, п=90

Т-критерий, БЭ Исходно (-3,2)±0,3 (-3,1)±0,4 (-3,1)±0,5 (-3,0)±0,4

1 год (-2,9)±0,3 (-2,9)±0,23 (-2,7)±0,24 (-3,2)±0,36

2 года (-2,6)±0,23 (-2,6)±0,28 (-2,4)±0,17 (-3,4)±0,27

ВМО, г/см2 Исходно 0,301±0,097 0,308±0,117 0,307±0,126 0,312±0,118

1 год 0,319±0,121 0,318±0,123 0,327±0,088 0,298±0,123

2 года 0,334±0,142 0,324±0,154 0,358±0,127 0,289±0,117

% от должной МПК Исходно 64,3±3,1 65,3±2,7 64,9±2,8 67,9±3,2

1 год 69,4±2,8 68,3±2,5 70,7±3,1 65,7±2,4

2 года 72,5±2,4 70,7±2,1 73,2±2,6 62,3±1,8

Следует отметить, что 16,3% пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 на фоне терапии показали дополнительную потерю МПК, пациенты с ССЗ лишь в 7,1% случаев. Наименьшее количество больных было среди пациентов с ХОБЛ и АГ (3,8%). Однако, у большинства пациентов была констатирована положительная динамика МПК (табл.12).

Таблица № 12. Ответ на антиостеопоротическую терапию больных

Отрицательная динамика МПК Положительная динамика МПК Отсутствие динамики МПК

Пациенты с ССЗ, (п=660) 47 (7,1%) 554 (83,93%) 59 (8,9%)

Пациенты с ССЗ и СД типа 2, (п=80) 13 (16,3%) 58 (72,4%) 9 (11,3%)

Пациенты с ХОБЛ, (п=52) 2 (3,8%) 46 (88,5%) 4 (7,7%)

В процессе наблюдения пациентов с АГ (п=556 - все пациенты с АГ), получающих лечение остеопороза, мы отметили большее снижение САД, чем у пациентов с АГ не получающих терапию (п=76). Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила у получающих терапию ОП - 6,7 мм.рт.ст. (р<0,05), не получающих - лишь 3,6 мм.рт.ст. (р>0,05).

Пациентам с ИБС, стенокардией напряжения 1-П Ф.К. через 12 месяцев наблюдения было проведено повторное мониторирование ЭКГ. У пациентов без лечения ОП (п=14) отмечалось достоверно большее число эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии миокарда за сутки - 5,7±1,2, по сравнению с пациентами, получающих соответствующие препараты (п=92) - 2,7±0,9, (р<0,05).

У пациентов с СД типа 2, которые получали терапию ОП (п=72), через 12 первых месяцев наблюдения мы также отметили лучшие показатели компенсации углеводного обмена, чем у пациентов, не получающих терапию ОП (п=8).

ммоль/л

*

□ Исходно □ Через 12 мес.

Получали терапию ОП Не получали терапию ОП

Рис. 5. Динамика гликемии в трех измерениях у пациентов с СД типа 2 в зависимости от приема антирезорбтивной терапии (* - р<0,05).

Это выражалось в лучшем среднем значении концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак в трех измерениях, в течении трех дней (рис. 5).

У пациентов с ХОБЛ. Хроническим обструктивным бронхитом, получающих терапию ОП (п=49), через 12 месяцев наблюдения мы отметили существенную, достоверную динамику среднего значения пиковой скорости выдоха (пикфлуометрия) за последнюю неделю. Так, исходное значение составило 227,4±38,3 л/с, а через 12 месяцев наблюдения - 356,7±26,8 л/с, р<0,05.

Таким образом, лечение остеопороза в комплексной терапии пациентов с соматической патологией, помимо положительного влияния на состояние МПК и частоту новых случаев переломов, оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС - на частоту эпизодов ишемии миокарда, у пациентов с СД типа 2 - на компенсацию углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ - на пиковую скорость выдоха.

ВЫВОДЫ:

1. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. У подавляющего большинства пациентов имеется соматическая патология, по поводу которой они наблюдались у терапевта, при этом остеопороз или факторы его риска диагностированы не были. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2%, и еще более 25% погибают в течение года.

2. При аутопсии больных с соматической патологией костная денситометрия выявила остеопороз в 64,2% случаев, остеопению в -24,4%. При дальнейшем гистологическом исследование костной ткани число выявленных случаев остеопороза увеличилось в полтора раза. При этом соотношение количества резорбтивных полостей и матрикса в костной ткани у соматических пациентов и умерших в результате ДТП составило 1,4:1 и 0,5:1, соответственно.

3. Течение остеопороза у мужчин и женщин с соматическими заболеваниями не имеет различий. В тоже время наличие андрогенного дефицита у мужчин сопровождается большей потерей минеральной плотности кости, чем у женщин с гипогонадизмом.

4. Организация скрининга в городском кабинете профилактики и лечения остеопороза позволила диагностировать остеопороз в два раза чаще у больных с соматическими заболеваниями по сравнению с условно здоровыми лицами (34,3% и 18,6% (р<0,05) случаев, соответственно).

5. Остеопороз чаще диагностируется у пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ и при злокачественных новообразованиях (гипернефрома, рак предстательной железы, тиреоид - и мастэктомия). При этом маркерами остеопороза являются гипертрофия левого желудочка, неадекватный контроль артериального давления, гиперхолестеринемия, декомпенсация углеводного обмена, прием системных стероидов при ХОБЛ.

6. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости, измеренной методом компьютерной радиовизиографии и МПК периферического скелета, измеренной методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии в дистальном отделе предплечья, выявлена умеренная положительная, достоверная корреляция (г=0,4, р=0,002). Это свидетельствует о том, что тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери МПК.

7. У пациентов с остеопенией на фоне соматической патологии комбинированная терапия с использованием кальция и витамина 03 или кальция, витамина БЗ и магния обеспечивает прирост минеральной плотности кости на 7,1% за два года наблюдения. У пациентов, не получающих указанную профилактическую терапию, наоборот, происходит потеря 5,1% МПК (р<0,05).

8. У пациентов с остеопорозом и соматическими заболеваниями антирезорбтивная терапия обеспечивает не только прирост минеральной плотности кости, но и способствует лучшему контролю артериального давления, углеводного обмена и пиковой скорости выдоха у пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом типа 2 и ХОБЛ, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам с соматическими заболеваниями необходимо определять факторы риска остеопороза, а при их наличии выполнять костную денситометрию.

2. Маркерами остеопороза у соматических больных являются: андрогенный дефицит у мужчин, системный прием стероидов, декомпенсированный углеводный обмен, а также неконтролируемое течение артериальной гипертонии и гиперхолестеринемия. В этих ситуациях необходимо решать вопрос о коррекции минеральной плотности кости.

3. В стоматологической практике при наличии заболеваний пародонта необходимо проводить компьютерную радиовизиографию альвеолярной кости с целью скрининга остеопороза.

4. При выявлении остеопении у пациентов с соматической патологией необходимо проводить обучение пациентов и назначать комбинированные препараты кальция и витамина БЗ, а при остеопорозе -дополнительно назначать антирезорбтивные препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Верткин А.Л., Наумов A.B., Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Гаджиева А.Г., Соснин П.В., Ронзин A.B., Руденко Л.В., Ариннна E.H. Тендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией.// «Врач», №5,2007. - С. 6-9

2. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов A.B., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина E.H., Банникова М.Б., Халваши Р.З., Ронзин A.B., Руденко Л.В. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола.// «Остеопороз и остеопатия», N 1, 2007. - С. 25-28

3. С. Арутюнов, А. Верткин, А. Наумов, В. Москвичев, А. Гаджиева. Особенности влияния минеральной плотности костей периферического скелета на состояние пародонтального комплекса у пациентов злоупотребляющих алкоголем// Cathedra -стоматологическое образование, том№6, №2,2007. - С. 2-5

4. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Плескановская Н.В., Наумов A.B., Зекий А.О., Караков К.Г. Две стороны одной проблемы: остеопороз в практике врача стоматолога, пародонтит в практике врача терапевта. // Ортодонтия. - М., 2007. - №4. - С.8-12.

5. А.Л. Верткин, A.B. Наумов, П.А. Семенов, Н.П. Шарина, М.М. Шамуилова. Оценка безопасности применения лорноксикама и диклофенака натрия в общемедицинской практике// Клиническая геронтология.-2009.- № 2.- С. 21-26.

6. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов A.B., Аринина E.H., Горулева Е.И., Руденко Л.В., Банникова М.Б., Полупанова Ю.С., Халваши Р.З.Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// «Врач», 2007, N 4, стр. 75-78.

7. Верткин АЛ., Моргунов Л.Ю., Наумов A.B., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин A.B., Руденко A.B. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Остеопороз и остеопатии», 2007,N 1,стр. 29-34

8. Верткин А.Л., Наумов A.B., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Полупанова Ю.С., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии.// «Врач», 2007, N 7, стр. 5-8

9. Аметов A.C., Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Аринина E.H., Наумов A.B. Возможности коррекции кардиоваскулярной патологии у

мужнин с возрастным андрогенным дефицитом.// «Терапевтический архив», 2007, N 10, стр. 50-54

10. Арутюнов С.Д., Верткин AJL, Плескановская Н.В., Наумов A.B., Соснин П.С., Мирзоян А.Б., Кутушева Д.Р., Рошковский Е.В. Особенности пародонталыюго статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета // Стоматология. - М., 2008. - №2. - С.61-65.

11. АЛ.Вёрткин, И.В.Галкин, А.В.Наумов, Е.Н.Аринина, А.Д.Пак, М.А.Курджиев, Г.П.Костанов. Второе сердце мужчины// Новая аптека, № 12,2008. С. 72-77

12. АЛ.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев. Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним общесоматическая патология.// Фарматека, № 9 (161), 2008. - С. 27-33

13. А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева. Остеопороз у мужчин с соматической патологией.// Материалы международного Конгресса по андрологии 24-26 мая 2006, Сочи, Дагомыс. С. 11

14. Верткин А.Л., Наумов A.B., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем?// Справочник поликлинического врача, N 3, 2006, С. 13-18

15. Верткин А.Л., Наумов A.B., Дашдамиров А.Х., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Максименкова Е.В. Что день грядущий нам готовит?// Журнал «Неотложная терапия», №3-4, 2005 - С. 87-94

16. Верткин А.Л., Наумов A.B., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Моргунов Л.Ю. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С.36

17. Верткин А.Л., А.В.Наумов, Е.И.Горулева, Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике. //«Русский медицинский журнал», том 14, N25, 2006. С. 1794-1801

18. Верткин А.Л., Наумов A.B., Горулева Е.И., Аринина E.H., Моргунов Л.Ю. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С. 34-35

19. Зимин О.Н., Верткин А.Л., Наумов A.B., Тополянский A.B., Пак А.Д. Мужское здоровье: инволюционные и революционные решения.// Новая аптека. - 2008. №3. - С. 15-17.

20. А. Верткин, Г. Барер, А. Наумов, И. Бобзикова. Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и остеопорозом. //Cathedra - стоматологическое образование №2, 2007 - С. 30-33

21. Наумов A.B., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача. //«Терапевт», N 6, 2006. С.61-68

22. Наумов A.B., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Максименко Е.В., Журавлева О.С., Верткин А.Л., Полупанова Ю.С. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Терапевт», N 8, 2006. С. 46-68.

23. Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Наумов A.B., Полупанова Ю.С., Руденко Л.В. «Остеопороз и соматическая патология: тендерные особенности».// «Терапевт» №11,2006. С. 50-58

24. Vertkin A.L., Naumov A.V., Morgunov L.Y., Halvashi R.Z., Goruleva E.I. The state of BMD at patients with androgenic deficiency and somatic pathology (Состояние МПК у пациентов с андрогенным дефицитом и соматической патологией).// 1st European Congress of the Aging Male,Warsaw, Poland, June 14-16,2007. - P. 3

25. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Наумов A.B. Распространенность дефицита андрогенов у пациентов с соматической патологией.// Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007. С. 155

26. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов A.B., Кутушева Д.Р., Богатырева A.M., Бурдули В.Н. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее //Пародонтология. - СПб., 2009.-№1(т.50),-С.3-6.

27. А.Л. Верткин, A.B. Наумов, А.Х.Дашдамиров, Е.И. Горулева, E.H. Аринина. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике.// Сборник научных трудов медицинского форума «Здоровый мир». - 2005. - С. 48.

28. А.Л. Верткин, A.B. Наумов, Ю.С. Полупанова, E.H. Аринина, Е.И. Горулева, А.Х.Дашдамиров, Е.В.Максименко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике

внутренних болезней или «что день грядущий нам готовит?»// Неотложная терапия. - 2005. - №3-4. - С. 14.

29. A.JI. Верткин, A.B. Наумов, Е.И. Горулева, Е.В.Максименко, Ю.С. Полупанова, E.H. Аринина, О.С.Журавлева, Л.В.Руденко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней.// Лечащий врач,- 2006. -№2.- С.69.

30. А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В.Наумов, И.П. Бобзикова. Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкой МПКТ.// Проблемы остеологии,- том №9, 2006.-С.20- 21

31. Плескановская Н.В., Наумов A.B., Зекий А.О., Пшихачева М., Мирзоян А.Б. Стоматологические аспекты остеопороза.// Стоматолог. - 2008. - №7 -С.18

32. А.Л.Вёрткин, Р.Стрюкова, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И.Горулева, Ю.С.Полупанова, Т.А.Халилов, М.Б.Банникова, Т.О.Бондарюк, Р.З.Халваши, Е.В.Максименко. Остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания: теория или практика? // Лекарская практика, № 6, 2007 - С. 22-31.

33. Верткин А.Л., Наумов A.B., Шамуилова М.М., Иванов B.C., Плескановская Н.В., Сулгаипов A.A. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Решены ли проблемы? //Клиническая геронтология - М., 2008 - Том 14,№2.-С. 53-59

34. Верткин А.Л., Наумов A.B., Козлова О.В., Максименко Е.В., Химия Ю.А. Распространенность, особенности течения и фармакотерапии остеопороза у онкологических больных// Фарматека. - №18 - 2009. -С. 83 - 87

35. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, В.Иванов, Н.Плескановская, Р.Стрюкова, А.А.Сугаипов. Дегенеративно-дистрофичные заболевания в костно-суставной системе в практике современного клинициста // Лекарская практика, № 2, 2008 - С. 12-18.

36. A.B. Наумов, Э.Ю.Коцелапова , Е. И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7,2009. - С. 5-9.

37. A.B. Наумов, А.Л. Верткин, М.М. Шамуилова, П.А. Семенов, О.И. Мендель, Н.П. Шарина. Стратифиация риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике// Справочник поликлинического врача.-2009.- № 5,- С. 38-45.

47

38. A.JI. Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, Э.Ю.Коцелапова, О.И.Мендель. Международный опыт и российский менталитет в профилактике и лечении остеопороза// Русский медицинский журнал, том 18, № 2,2010. С. 55-59

39. Е.Е.Конопля, В.М.Матвеев, АЛ.Вёрткин, Л.С.Персин, А.В.Наумов. Остеопороз в стоматологии - предмет академического интереса или вопрос практической медицины?// Ортодонтия № 1(37), 2008. -С. 2326

40. А.Л.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, Ю.С.Полупанова, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев, М.Н.Уряднова, И.В.Галкин . Эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматической патологией// Терапевт, № 1-2, 2009. С.38-44

41. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, Н.В.Плескановская, Е.В.Максименко, М.М.Шамуилова, Р.К.Эйвазов, Л.Ю.Моргунов, Ж.Д.Новахова,

A.В.Ронзин. Остеопороз: парадигма современной клинической практики// Терапевт, № 1-2,2009. С. 60-66

42. Э.Ю.Коцелапова, А.В.Наумов, Е.И.Горулева, М.М.Шамуилова, И.В.Галкин, П.А.Семенов, Е.В.Максименко, О.И.Лебедев, Н.П.Шарина, Н.В.Плескановская, О.С.Журавлева. Скрининг и профилактика остеопороза// Терапевт, № 12,2009. С. 45-50

43. Вовк Е.И., Наумов A.B., Лукашов М.И., Горулева Е.И. Дифференцированное назначение современных лекарственных препаратов для терапии острой боли на догоспитальном этапе// Журнал «Врач скорой помощи», №6, 2006. С. 60-64

44. Н.В.Плескановская, А.В.Наумов, А.О.Зекий, Д.Р.Кутушева, А.В.Мирзоян,

B.М.Перепечко. Заболевание пародонта - маркер остеопороза или совпадение?// Врач скорой помощи, № 9, 2008 - С. 27-33

45. Е.И.Горулева, Е.В.Максименко, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.В.Адонина, Э.Н.Микаберидзе, Е.И.Звягинцева. Распространенность и течение остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Терапевт, № 1, 2008. С. 28-32.Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов A.B., Зекий А.О., Бурдули В.Н. Взаимосвязь костной ткани в периферическом и лицевом скелете по данным морфометрических исследований.// Журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». - Т.15. - №2. - 2008. -С .74.

46. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов A.B., Кутушева Д.Р., Бокучава Э.Г. Особенности пародонталыюго статуса у пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета// Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова И.П. - СПб., 2008. - Т.15.№2. - С.70.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 910. Тираж 200 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации (РФ) у людей старше 50 лет диагностируются в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 ООО населения (78,8 и 122,5 у мужчин и женщин соответственно). Основной причиной таких переломов является остеопороз (ОП).

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (ЮР, 2006), у людей старше 50 лет осложнения данного заболевания диагностируются у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирает в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра, что и определяет его высокую медико-социальную значимость (1о1те11 О. е1 а1., 2004).

В современной литературе при обсуждении вопросов ОП-большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе. Однако треть всех случаев остеопоретических переломов бедра происходит у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия тяжелее, чем у женщин (Насонова Е.Л., 2005). Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Теггепсе Н. а1., 1997), и составляет в среднем 40% и 20% соответственно. Кроме того, около половины мужчин с ОП, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Этот факт имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость т преждевременная; смертность» мужчин намного выше, чем в других странах.

По официальным; данным, самая высокая- смертность, в нашей стране преимущественно; определяется» сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. По данным аутопсии, стационарная» летальность от болезней; сердца и сосудов в Москве составляет 48,8%, в. том числе острые сосудистые катастрофы — более чем у половины (Верткин Л.Л., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезынтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х. (2005) и Горулевой Е.И. (2008), свидетельствующие о том, что более: 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска; (ФР) развития? ОП. Это» согласуется с результатами исследования Farhat G.N. et al. (2007), демонстрирующими? более;; низкие показатели: минеральной' плотности- кости? (МПК) в телах позвонков,, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным? U. Sennerby et: al. (2007), при ССЗ имеются многократное увеличение1 риска переломов проксимального отдела бедренной кости- и высокий уровень провосполительных цитокинов (Vasan R.S. et al., 2003).

Хорошо известно, что одним из- основных фоновых: заболеваний при кардиоваскулярной патологии является: сахарный диабет (СД) типа 2. По данным Верткина A-.JI. (2009), среди 3239 аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре, 19% имели СД, в том числе 97,1% - СД типа 2.

Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих ССЗ (Ермачек Е.А., 2006). СД типа 2 развивается, как правило, после 30 лет, когда« у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния. Это, по мнению Amin S. et al. (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007), и является основной причиной развития ОП.

Второе место по смертности населения в нашей стране занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При* этом, по данным аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре, злокачественные новообразования диагностируются в 6 - 8% случаев (Верткин А.Л., 2010). Онкологические больные (в том числе уже условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений, что еще больше снижает качество их жизни. Макаренко Н.П. (2000) объясняет развитие ОП у этих лиц вынужденным приемом цитостатиков, измененным после оперативных вмешательств гормональным фоном и др.

Другой причиной, способствующей высокой частоте ОП и связанных с ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Летальность в многопрофильном стационаре при этой патологии — примерно 13% (Верткин А.Л., 2010). Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa Т.Р. et al. (2001), проведенным в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо - ОП. Авторы объясняют полученные результаты» прежде всего общими/ для ХОБЛ и ОП ФР (Eid A.A. et al., 2005).

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с ОП*. Это представляет особую актуальность и в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц, по прогнозам экспертов, затраты на лечение остеопоретических переломов, прежде всего шейки бедра, будут проградиентно увеличиваться и к 2025 г. составят 31,8 млрд евро (IOF, 2006).

Для предупреждения столь неблагоприятной ситуации нужно глобально использовать своевременную» диагностику и профилактику заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007).

В этом плане представляет интерес разработка^ различения-, ранних признаков ОП с помощью клинических маркеров (IOF, 2005). Некоторые из них уже известны. Так, отсутствие зубов, по данным. Mohammad A.R. et al. (2003), сопровождается низкими показателями МПК. Еще одним маркером является хронический генерализованный пародонтит у женщин, при котором риск развития ОП выше в 3 раза обычного (Wactawski-Wende J. et al., 2005; Gomes-Filho S. et al., 2007).

Традиционно» сложилось, что диагностика, профилактика и лечение ОП являются прерогативой прежде всего ревматологов, реже — эндокринологов и гинекологов. Однако, как было указано выше, ОП ассоциирован со многими соматическими заболеваниями, что, безусловно, требует участия в лечебно-профилактических программах и терапевта.

Система российского здравоохранения обеспечивает первичному звену здравоохранения возможность осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Беневоленская Л.И., 2007; Галкин И.В. и соавт., 2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению ОП на участковые поликлиники позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной высоко распространенной патологии.

Все вышеобозначенное и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение ОП и способов его медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших остеопоретический перелом проксимального отдела бедренной кости.

2. Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов с соматической патологией.

3. Уточнить половые особенности потери МПК у пациентов с соматическими заболеваниями.

4. Оценить распространенность ОП и его прогностическое значение у пациентов с коморбидными состояниями.

5. Изучить роль скрининга ОП у пациентов с заболеваниями пародонта как раннего маркера потери МПК.

6. Разработать программу диагностики, профилактики и лечения ОП у соматических больных в поликлинике и стационаре.

7. Внедрить программу ранней диагностики ОП в систему здравоохранения г. Москвы и оценить ее клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Ретроспективный анализ показал, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение переломов у мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте. В то же время у мужчин это осложнение ОП возникает на 7 лет раньше. Все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости, независимо от пола и возраста, имеют хронические соматические заболевания, по поводу которых в разное время, до случившегося перелома, неоднократно обращались к терапевту.

При гистоморфометрическом исследовании у подавляющего большинства пациентов, умерших от соматических заболеваний, вне зависимости от возраста, диагностирован ОП. Это нашло отражение в преобладании количества полостей резорбции над матриксом кости и снижением новообразованных костных единиц. В контрольной группе пациентов, без отягощенного коморбидного фона, погибших в результате черепно-мозговой травмы, при морфометрии кости наблюдается преобладание матрикса над полостями резорбции, а ОП был диагностирован в единичных наблюдениях.

Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологией проведен скрининг ОП. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов» в 34% случаях диагностируется ОП. При этом более важным является то, что потеря МПК у этих лиц выявляется в 78%. Из 1200 пациентов без коморбидного фона ОП диагностируется менее чем у 20% больных, а потеря МПК - у 58%.

Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной и онкологической патологиями, а также с хроническими обструктивными заболеваниями легких. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Степень потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Ранними клиническими маркерами потери МПК у больных с соматической патологией, как у мужчин, так и у женщин, являются гипогонадизм и хронический пародонтит. Более того, при анализе взаимосвязи тяжести хронического пародонтита и потери МПК выявлена корреляция умеренной силы.

Меры по повышению осведомленности соматических больных о болезни, даваемые им рекомендации по изменению образа жизни в целях профилактики ОП явно недостаточны. Дополнительное назначение комбинированных препаратов кальция и витамина БЗ приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются алендроновая и ибандроновая кислоты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет ОП для проведения скрининга, диагностики и лечения ОП у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить центральную рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию.

Впервые в работе выделены «дополнительные» ФР ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, при ССЗ таковыми являются неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и нарушение сократимости миокарда; у легочных больных — наличие хронического обструктивного бронхита и прием системных стероидов (использование иГКС, наоборот, способствует некоторой сохранности МПК); у пациентов с СД типа 2 - возраст и неадекватный контроль углеводного обмена.

Пациентам, перенесшим радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также имеющим злокачественные новообразования почки или предстательной железы, необходимо повышенное внимание врачей в плане выявления и коррекции, остеопоретических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии . пациентов, перенесших атравматическии перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладают кардиоваскулярная патология,

СД типа 2 и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),

13 особенно их комбинация (86,3%). Это отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в- отдаленном периодах. У этих лиц госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый* четвертый, погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и •эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

Впервые выявлено, что у мужчин с дефицитом андрогенов потеря МПК выражена более, чем у женщин с гипогонадизмом.

Впервые отмечено большее поражение тканей пародонта* у пациентов с ОП, чем у больных с остеопенией и у лиц с нормальной МПК.

Впервые в работе использована компьютерная радиовизиография как метод скрининга для диагностики состояния МПК. Одновременное проведение компьютерной радиовизиографии и денситометрии. позволило выявить достоверную корреляцию (г = 0,4, р = 0,002) между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета.

С целью профилактики ОП у соматических больных комбинация кальция и витамина БЗ не уступает по эффективности-терапии с использованием кальция, витамина БЗ и магния. Пациенты с соматической патологией и ОП, не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р < 0,05). Профилактика и лечение ОП у соматических больных приводят к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ ДИССЕРТАНТА В РАЗРАБОТКЕ

ПРОБЛЕМЫ

Диссертант самостоятельно осуществлял набор пациентов, их клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, участвовал в патолого-анатомических вскрытиях и гистоморфометических исследованиях, заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета по диагностике и лечению ОП в Департаменте здравоохранения (ДЗ) Москвы. Автор лично провел статистическую обработку обобщенного материала, сделал научные выводы и изложил практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ОП у пациентов с соматической патологией высоко распространен и низко выявляем.

2. Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани.

3. Ранними клиническими маркерами ОП являются заболевания пародонта и андрогенный дефицит.

4. Профилактика и лечение ОП не только обеспечивают прирост минеральной плотности костной ткани, но и повышают эффективность лечения основного заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению ОП ДЗ г. Москвы ГКБ № 81, поликлиники № 81 Северного административного округа г. Москвы, консультативно-диагностического центра 50-й городской клинической больницы ДЗ г. Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ № 20, № 50, № 81 и № 86 ДЗ Москвы и в учебно-методической работе со студентами и с курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение»

Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007), 1st European Congress of the Aging Male

Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном российском национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007),. XI съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе

16 терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» Комитета по социальной политике Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, рецензируемых ВАК, методические рекомендации и глава в монографии (в соавторстве).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 30 рисунками, 14 таблицами, имеются 4 клинических примера. Список литературы включает в себя 159 источников (26 отечественных и 133 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. У подавляющего большинства имеется соматическая патология, по поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом ОП или факторы его риска диагностированы не были. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2%, более 25% погибают в течение года.

2. При аутопсии больных с соматической патологией костная денситометрия выявила ОП в 64,2% случаев, остеопению - в 24,4%. При дальнейшем гистологическом исследовании костной ткани число выявленных случаев ОП увеличилось в 1,5 раза. При этом соотношение количества резорбтивных полостей и матрикса в костной ткани у соматических пациентов и умерших в результате ДТП составило 1,4:1 и 0,5:1 соответственно.

3. Течение ОП у мужчин и женщин с соматическими заболеваниями не имеет различий. В то же время наличие андрогенного дефицита у мужчин сопровождается большей потерей МПК, чем у женщин с гипогонадизмом.

4. Организация скрининга в городском кабинете профилактики и лечения ОП позволила диагностировать заболевание в 2 раза чаще у больных с соматическими заболеваниями- по сравнению с условно здоровыми лицами (34,3% и 18,6% (р < 0,05) случаев соответственно).

5. ОП чаще диагностируется у пациентов с кардиоваскулярной* патологией, ХОБЛ и при злокачественных новообразованиях (таких как гипернефрома, рак предстательной железы, тиреоид- и мастэктомия). При этом маркерами ОП являются ГЛЖ, неадекватный контроль артериального давления, гиперхолестеринемия, декомпенсация углеводного обмена, прием системных стероидов при ХОБЛ.

6. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости, измеренной методом компьютерной радиовизиографии, и МПК периферического скелета, измеренной методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии в дистальном отделе предплечья, выявлена умеренная положительная достоверная корреляция! (г = 0,4, р = 0,002)^ Это свидетельствует о том, что тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери'МПК.

7. У пациентов* с остеопенией на фоне соматической патологии комбинированная терапия с использованием кальция и витамина БЗ или кальция, витамина ОЗ и магния обеспечивает прирост МПК на 7,1% за 2 года наблюдения. У пациентов, не получающих указанную профилактическую терапию, наоборот, происходит потеря 5,1% МПК (р < 0,05).

8. У пациентов с ОП и соматическими заболеваниями антирезорбтивная терапия не только обеспечивает прирост МПК, но и способствует лучшему контролю артериального давления, углеводного обмена и пиковой скорости выдоха у пациентов с артериальной гипертонией, СД типа 2 и ХОБЛ соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с соматическими заболеваниями необходимо определять ФР ОП, а при их наличии - выполнять костную денситометрию.

2. Маркерами ОП у соматических больных являются андрогенный дефицит у мужчин, системный прием стероидов, декомпенсированный углеводный обмен, а также неконтролируемое течение артериальной гипертонии и гиперхолестеринемия. В этих ситуациях необходимо решать вопрос о коррекции МПК.

3. В стоматологической практике при наличии заболеваний пародонта необходимо проводить компьютерную радиовизиографию альвеолярной кости с целью скрининга ОП.

4. При выявлении остеопении у пациентов с соматической патологией необходимо проводить обучение пациентов и назначать комбинированные препараты кальция и витамина ОЗ, при ОП - дополнительно антирезорбтивные препараты.