Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность и течение хронического гастрита у сельских жителей районов Карагандинской области, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи

УДК 616.33-002-036.1-036.12:911.373

ИСКАКОВ Бауржан Самикович

АСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ РАЙОНОВ КАРАГАНДИНСКОЙ ОБЛАСТИ, РИЛЕГАЮЩИХ К СЕМИПАЛАТИНСКОМУ ЯДЕРНОМУ ПОЛИГОНУ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Алматы, 2004

Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д.Асфендиярова

Научный консультант: заслуженный деятель науки Республики

Казахстан, доктор медицинских наук, профессор М.И. Даулетбакова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бегимбетова P.C.

доктор медицинских наук, профессор P.P. Бектаева

доктор медицинских наук, профессор Н.С. Умбеталина

Ведущая организация:

Семипалатинская государственная медицинская академия

Защита состоится «30» июня 2004 г в 14ю часов на заседании диссер тационного совета Д 09.01.05 при КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова (480012 г.Алматы, ул.Толеби, 88).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова (480012, г.Алматы, ул.Богенбай батыра, 151).

Автореферат разослан »

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Косанова А.К.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальпость темы. В современных условиях глобальным источником об-чения человека, в совокупности с естественным фоном Земли, продолжает гаваться загрязнение окружающей среды радиоактивными осадками, которые разуются при ядерных испытаниях (Б.А. Бенецкий, 1995; Отчет Националь-го Комитета по дейтвию атомной энергетики - НКДАР, 2000 г.). Из всех видов практической деятельности или событий антропогенного ха-ктера атмосферные ядерные взрывы повлекли за собой наибольшие выбросы ционуклидов в окружающую среду. Основное значение в формировании доз лучения имели радиоизотопы 1 11, '"Сб, 908г, После их распада дозы об-чсния формируюся в основном за счет 14С с периодом полураспада 5730 лет. ционуклиды, поступающие в биосферу, становятся источником внешнего, нтактного и внутреннего облучения в самых разных сочетаниях в зависимо-\ от радиационной обстановки и предпринимаемых мер защиты населения Л.Василенко, 1993; С.Б.Балмуханов, 1996).

Испытания атомного оружия, проводившиеся в течение 40 лет на Семипала-нском ядерном полигоне, привели к нарушению экологического равновесия и рязнению радиоактивными продуктами ряда районов Семипалатинской, сточно-Казахстанской, Павлодарской и Карагандинской областей. На при-шичных с полигоном территориях содержание 908г, шСя в почве, воде и ологических объектах в десятки раз превышают значения активности гло-гсьных выпадений (М.К.Кульжанов и др.,1993; С.Б.Балмуханов, 1998). В Казахстане, число людей, пострадавших от взрывов атомных бомб, соста-гю более 1,6 млн. (М.Л.Абишев, Е.Ж.Менлигазиев, 2002). В основном это 1ьские жители, которые подвергались многократному острому внешнему и эпическому внутреннему облучению. У этой когорты населения выявлен 1чительный рост онкопатологии, болезней крови, генетических аномалий, яатических заболеваний и развитие вторичного иммунодефицита '.Т.Алиякпаров и др., 1993; Б.И. Гусев, 1994; Б.А. Жетписбаев, 1996). В соответствии с концепцией международной комиссии по радиологической ците (МКРЗ), радиация, в любом диапазоне доз приводит к возникновению жачественных новообразований и генетических нарушений, причем, у облу-теого контингента лиц они имеют стохастический (вероятностный) характер Я. Василенко, 1993; М.М. Комочков, 1996).

Внутреннее облучение человека обусловлено инкорпорированными радио-клидами, для которых желудочно-кишечный тракт является основным путем поступления (И.Я. Василенко, 1988; М.П. Захараш и др., 1995). Поэтому, учение патологии желудка в условиях воздействия малых доз радиации ДР) приобретает особую значимость.

Репрезентативными эпидемиологическими исследованиями населения, под-эгшегося облучению во время аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), покато, что наряду со значительной распространенностью известных радиацион--зависимых заболеваний кроветворной и эндокринной систем, у них отмеча-:я большая частота патологии желудка (Р.И. Халитов и др., 1995; Материалы

Российского государственного медико-дозиметрического регистра, 1992). Объясняется это особенной чувствительностью слизистой оболочки желудка (СОЖ) к действию инкорпорированных радионуклидов (С.П. Ярмоненко,1988; Е.А. Пирогова, Н.П. Странко,1991; Л.М. Пасиешвили, 1997).

Установлено, что радиоизотопы цезия и стронция способны в течение многих лет сохраняться в различных объектах окружающей среды (И.Я. Василенко, 1993). Попадая в организм человека, ингаляционным и оральным путем, радионуклиды способствуют усилению деструкции эпителия СОЖ и повышают риск возникновения различных заболеваний желудка, в том числе радиационного рака (Н.А.Бирг, 1999; А.Ф.Цыб и др., 1993).

У облученной когорты населения наиболее распространенным заболеванием желудка является хронический атрофический гастрит (Ю.И.Москалев 1991; Ю.Н. Шишмарев и др., 1992). Известно, что эта форма гастрита, обусловленная персистированием Helicobacter pylori (Hp), является предраковым заболеванием и в общей популяции (M.J. Blaser, 1994; C.W. Howden, 1996; J.Danesh, 1999). Международным агентством по изучению рака желудка хели-кобактерная инфекция признана канцерогеном номер один (IARC, 1994).

В морфогенезе хеликобактерного гастрита по мере развития атрофического процесса происходит замещение цилиндрического эпителия СОЖ метаплази-рованными по кишечному типу клетками (A.Nomura et al., 1991; J.G.Fox, et al., 1992). Однако, участие Hp в патогенезе заболеваний желудка у лиц, подвергшихся воздействию МДР, окончательно не выяснено. Мнения исследователей весьма разноречивы - от признания усиления цитотоксических свойств бактерий ионизирующим излучением, до полного исключения ее роли в развитии патологических процессов желудка у облученного Контингента (В .Г. Передерий и др., 1991; О.Ю. Дементьева и др., 1996).

В формировании и развитии патологии желудка важное значение имеет изменение его локального иммунитета (А.С. Логинов и др., 1986; М. Listrom, S.M.Fenoglio-Preiser, 1987). В СОЖ сосредоточено большое количество межэпителиальных лимфоцитов, лимфоидных фолликулов, принимающих непосредственное участие в противоинфекционной, противоопухолевой защите, процессах регенерации и тесно взаимодействующие с иммунным статусом организма (А.В.Кононов, 1999; L.K.Trejdosowiez etal., 1987).

При радиационном воздействий происходит повреждение ДНК лимфоцитов, приобретающих способность к ограниченной пролиферации и появлению злокачественных клонов (К.П. Хансон, Б.Д.Животковский, 1990). Преждевременное "старение" иммунной системы способствует нарушению гомеостаза и ослаблению адаптационно-компенсаторных механизмов (А.А. Михайленко, Т.А.Федотова, 2000; F.Barrat et al., 1995). Ведущая роль в этом процессе принадлежит изменению численности Т-лимфоцитов (Д.З. Шибкова и др., 2002). Показано, что при действии радиации, в начальный период увеличиваются популяции лимфоцитов, сменяющиеся затем депрессией иммунитета (И.М.Беляков и др., 1992; В.А. Малыжев и др., 1993). В СОЖ выявляется дефицит иммунокомпетентных клеток и дистрофические изменения эпителия стромы - фибробластов, ретикулярных клеток (Н.А. Бирг, 1999).

Таким образом, высокая частота атрофических изменений СОЖ, как предра-вого состояния, среди лиц, подвергшихся длительному воздействию МДР, едопределяет целесообразность изучения у них особенностей формирования, ииического течения и морфогенеза хронического гастрита. Кроме того, необ-димым условием является длительный постоянный мониторинг состояния эровья у этого контингента населения и раннее выявление групп повышенно-риска по раку желудка.

Установление причины и разработка клинико-морфологических критериев иней диагностики хронического гастрита у населения, проживающего в ре-энах с повышенным радиационным риском, является одной из актуальных облем изучения отдаленных радиобиологических и медицинских последст-й многолетних испытаний атомного оружия. Необходимость этого определя-;я отсутствием достоверных критериев оценки влияния МДР на состояние зровья людей. Между тем, решение этих вопросов позволит своевременно /ществлять адекватное лечение больных и проводить радикальные профи-<тические мероприятия в экологически неблагополучных районах, а также язить смертность населения от злокачественных новообразований желудка, им определяется актуальность темы.

ль исследования:

'чение распространенности, особенностей клинических проявлений, морфо-[еза и течения хронического гастрита у сельских жителей Казыбекбийского и ркаралипского районов Карагандинской области - экологически неблагопо-шого региона, прилегающего к границе бывшего Семипалатинского ядерно-полигона.

мчи исследования:

Провести популяционные исследования распространенности хронического гастрита в структуре соматической патологии среди сельского населения, проживающего в экологически неблагополучном регионе.

Изучить особенности клинической симптоматики и морфологической структуры слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в ус-повиях воздействия малых доз радиации, обусловленных инкорпорированным 137Cs.

Установить частоту Helicobacter pylori-позитивных и Helicobacter pylori-негативных гастритов у жителей региона радиационного риска; в качестве сравнения изучить частоту выявляемое™ Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом экологически «чистого» Нуринского района, не сопряженного с радиационными факторами.

Установить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в периферической крови у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона.

5. Разработать клинико-морфологические и иммунологические критерии поражений желудка у категории населения, подвергшегося длительному воздействию малых доз радиации.

6. Разработать и внедрить практические рекомендации необходимые для диагностики и реабилитации больных хроническим гастритом в условиях сельских учреждений здравоохранения региона с дестабилизированной радиационной обстановкой.

7. Па оснований результатов комплексного обследования больных через 10 лет после первого исследования изучить клшшко-морфологическую динамик) течения хронического гастрита у населения, проживающего в районах радиационного риска;

8. Составить математическую модель изучения прогноза заболеваемости к темпов прогрессировать хронического гастрита в экологически неблагополучном регионе.

Научная новизна работы:

1. Доказано возрастание частоты радиационно-зависимых заболеваний крови и кроветворных органов, эндокринной системы и органов пищеварения, имеющих линейную корреляционную зависимость с приближенностью проживания больных экологически неблагополучного региона к границе полигона.

2. Впервые в популяционных исследованиях у сельских жителей региона, длительное время подвергавшихся воздействию радиационных факторов Семипалатинского ядерного полигона, установлена высокая распространенность хронического атрофического гастрита, являющегося предраковым заболеванием желудка.

3. В организме у 97,3±1,4% больных хроническим гастритом в сельских районах Карагандинской области, прилегающих к бывшему Семипалатинском) ядерному полигону, впервые установлены высокие содержания I37Cs и 134Cs значительно превышающие НРБ 76/87 и свидетельствующие о продолжающемся внутреннем облучении человека; наиболее высокие уровни накопления радионуклидов обнаружены в организме у пациентов с атрофически^ гастритом.

4. Впервые у сельских жителей дано описание клинических проявлений, особенностей течения и морфогенеза хронического гастрита, обусловленной: воздействием как внешнего, так и внутреннего облучения инкорпорированными радионуклидами 137Cs (Т'/2=30 лет) и 134Cs (Т72=5 лет), являющихся продуктами деления урана.

5. На репрезентативном материале, с параллельным применением трех методо! исследования, установлена редкая выявляемость Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у сельских жителей экологически неблагополучной региона, свидетельствующая об ограниченной роли бактерии и превалирова-

нии значения воздействия инкорпорированных радионуклидов на формирование атрофической формы хронического гастрита.

6. Впервые на основе 10-летних проспективных наблюдений когорты больных хроническим гастритом, являющегося следствием влияния инкорпорированных радионуклидов цезия, установлены высокие темпы прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка, развития интестиналыюй метаплазии, дисплазии и рака желудка.

7. В Национальный институт интеллектуальной собственности Республики Казахстан подана заявка на предварительный патент к изобретению «Способ диагностики морфологических особенностей хронического гастрита, индуцированного малыми дозами ионизирующего излучения».

Диссертация выполнена в рамках целевой программы научно-исследовательской работы Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Лсфепдирова «Клинико-эпидемиологическая классификация биогеохимических провинций Казахстана». Государственная регистрация №0194РК00940 (по Казахстану) и № 01.9.1001742 (по СНГ).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гастрит у жителей Казыбекбийского и Каркаралинского районов Карагандинской области обусловлен воздействием инкорпорированного 137Cs и характеризуется высокой частотой распространенности атрофической формы, которая нередко выявляется в молодом возрасте.

2. В этиопатогенезе хронического гастрита у жителей, проживающих в приграничных с ядерным полигоном районах, роль Helicobacter pylori ограничена - выявляемость его на репрезентативном материале (1080 больных) составляет всего 13,1%, против 75,0% контрольного региона.

3. Нарушения иммунного статуса сопровождаются депрессией как клеточного, так и гуморального звеньев в периферической крови, которые имеют высокую степень корреляционной зависимости с уровнем активности радиоизотопа 137Cs в организме больных региона с неблагополучной экологической обстановкой.

4. Выявленные особенности клинических проявлений, эндоскопической визуальной картины и структурных изменений слизистой оболочки, позволили причислить атрофический гастрит у жителей региона, к категории радиаци-онно-индуцированной патологии желудка.

5. Негативная динамика морфогенеза хронического гастрита, установленная проспективным 10-летним наблюдением за течением заболевания у 125 жителей экологически неблагополучного региона, выражается: в уменьшении признаков воспаления в 3,8 раза; увеличении числа эрозий в 2,1 раза; нарастании случаев атрофии с различной степенью дисплазии и кишечной метаплазии II типа в 1,4 раза и на ее фоне 2-х кратным увеличением полипообра-зования и развитием рака желудка.

Практическая значимость:

1. Создан медицинский реестр сельских жителей экологически неблагополучного региона с тяжелыми формами хронического атрофического гастрита, представляющие группы повышенного риска, нуждающиеся в обязательном диспансерном наблюдении и проведении плановых ежегодных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Разработаны и внедрены для врачей Карагандинского областного многопрофильного лечебно-диагностического объединения клинические, эндоскопические, морфологические и иммунологические критерии хронического гастрита у сельских жителей районов, прилегающих к границе бывшего Семипалатинского ядерноого полигона.

3. Для врачей районных больниц Казыбскбийского и Каркаралинского районов, в качестве практического руководства, представлены копии медицинских карт 1080 больных с результатами их первичного и 10-летнего динамического медицинского осмотра, а также рекомендации по адекватному лечению с учетом установленных этиологических факторов и клинико-морфо-логических форм хронического гастрита.

4. В эндоскопическое отделение Карагандинского областного многопрофильного лечебно-диагностического объединения внедрен экспресс-метод хромо-гастроскопии, позволяющий визуально обнаруживать метаплазию II типа (толстокишечная) слизистой оболочки желудка у больных хроническим ат-рофическим гастритом, за которыми следует вести наблюдение как за группой риска по раку желудка.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научной конференции «Экология - радиация - здоровье». - Семипалатинск, 1993; конференции по «Международному научному сотрудничеству Казахстана и России».- Семипалатинск, 1993; научно-практической конференции диагностической медицинской ассоциации «Опыт деятельности диагностических центров». - Омск, 1993; Международной научно-практической конференции «Организация работы в диагностических центрах». - Караганда, 1993; Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине».- Турция (Анталия), 1996; на заседании проблемной комиссии «внутренние болезни» КазПМУ им. С.Д. Асфендиярова. - Алматы, 2002; Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии», посвященной 30-летию Карагандинского государственного университета им. Е.А. Букетова. -Караганда, 2002; II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии». - Караганда, 2003. Международной научно-практической конференции Южно-Казахстанского государственного университета им. М.Ауэзова «Проблемы науки, образования и устойчивого развития общества в начале XXI века». - Шымкент, 2003 г.

1нчнын вклад автора

Автором проводились все клинические исследования во время комплексных !едшдапских осмотров жителей экологически неблагополучного региона и онтрольного района Карагандинской области. В период работы в Карагандин-ком областном диагностическом центре (1991-1997) лично организовывал и озглавлял работу экспедиции врачей диагностического центра. Совместно с отрудниками кафедры биологии КарГУ им. Е.А. Букетова осуществлял радио-[стрические замеры территории населенных пунктов, находящихся в непо-редственной близости от полигона.

В 2002 году, в рамках проведения государственной программы «Год здоро-ья» принимал непосредственное участие в повторном обследовании населения кологически неблагополучного региона Карагандинской области.

Автор лично проводил: анализ и систематизацию данных о заболеваемости а основе материалов Карагандинского областного управления здравоохране-ия; оценку радиационной обстановки в области по данным радиологической аборатории областной санитарно-эпидемиологической станции; статистиче-куго обработку и научный анализ результатов комплексных медицинских ос-ютров сельских жителей исследуемых и контрольного района.

1недренин в практику

Для врачей лечебно-профилактических учреждений Каркаралинского и Ка-ыбекбийского районов Карагандинской области и Карагандинского много-рофильного лечебно-диагностического объединения разработаны и внедрены линические, эндоскопические, морфологические и иммунологические крите-ии диагностики «радиационного» гастрита; экспресс-метод хромогастроско-ии с метиленовой синью для выявления в слизистой оболочке желудка кишеч-ой метаплазии II типа; рекомендации по диагностике и дифференциорованной актике лечения хронического гастрита у сельских жителей экологически не-лагополучного региона.

Структура п объем диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах текста, содержит 46 таблиц, 25 ри-унков, 12 фотоснимков, написана на русском языке и состоит из введения, 7 пав собственных результатов, заключения и обсуждения полученных резуль-атов, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 242 на-ваний на русском языке и 186 на иностранном.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 и скорой и неотлож-ой медицинской помощи Казахского национального медицинского универси-ета им. С.Д.Асфендиярова (ректор д.м.н., профессор Т.А. Муминов).

Клинические и лабораторно-инструментальпые исследования выполнены на азе Карагандинского областного диагностического центра (КОДЦ), с 1997 г. ереименованного в Карагандинское областное многопрофильное лечебно-иагностическое объединение (директор - к.м.н. Е.К. Рахишев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Для проведения исследований были определены Казыбекбийский и Карка-ралинский сельские районы (с 1996 г они объединены в единый Каркаралин-ский район) Карагандинской области, прилегающие к бывшему Семипалатинскому ядерному полигону. В качестве контрольного был определен Нуринский район, расположенный в 450 км от полигона.

С учетом радиационного загрязнения региона и дозой облучения населения от 7 до 35 бэр за весь период испытаний, Казыбекбийский (Егиндыбулакский) район причислен к зоне повышенного радиационного риска. Каркаралинский район, с дозой облучения населения за весь период от 0,1 до 7 бэр отнесен к зоне минимального радиационного риска (Закон Республики Казахстан "О социальной защите граждан, пострадавших вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском испытательном ядерном полигоне").

Для решения задач исследования изучено групповое здоровье населения трех районов по данным обращаемости в ЛПУ (1992-1994 г.г.). Основным методом изучения заболеваемости явился комплексный медицинский осмотр. В Казыбекбийском районе обследованы жители поселков Едрей, Караколь, Ко-мосмол, Коянды, им.Мади, им.Нурмакова, им.Таттимбета, им.40-летия Казахстана, Мьгржык. В Каркараяинском районе обследовано население поселков Догалан, Вахты, им. Н. Абдирова, Коктас, им.Т. Аубакирова, Матак.

Обследование населения осуществлялись в 1992-1996 г.г. бригадами врачей КОДЦ, при нашем участии.. Для этого использовался передвижной диагностический центр на базе автобуса ЛИАЗ, оснащенный портативной аппаратурой и лабораторной техникой. Иммунологические и морфологические исследования проводились в лабораториях КОДЦ. Всего в 15 населенных пунктах исследуемых районов осмотрено 8046 жителей, из которых у 3565 диагностирована терапевтическая патология. В контрольном районе обследовано 1400 человек, из них у 768 выявлены соматические заболевания. В изучаемых районах патология желудка выявлена у 1342 жителей в возрасте от 19 до 76 лет (в среднем 42,5±2,3 года).

В процессе серии экспедиционных выездов на местах проводилось измерение инкорпорированных 137Cs и 134Cs на спектрометре «Скринер-ЗМ».

При наличии у обследуемых клинических симптомов патологии желудка проводились эндоскопические исследования фиброгастродуоденоскоиом "Olympus". Визуальная картина оценивалась по критериям эндоскопического раздела "Сиднейской системы" (J.J.Misicwicz et al., 1990). Морфологическую оценку биопгатов антрального отдела и тела желудка проводили по критериям Хьюстенской модификации "Сиднейской системы" (M.Dixon et al., 1996). Консультативная помощь в интерпретации гистологических препаратов любезно оказана заведующим кафедрой патологической анатомии второго Ташкентского медицинского института д.м.н., профессором Исраиловым Р.И., за что автор выражает глубокую благодарность.

Состояние локального иммунитета оценивалось по наличию в гистологичес-их препаратах межэпителальных лимфоцитов (МЭИ), лимфоцитов, плазмати-еских клеток и лимфоидных фолликулов (Л.И.Аруин, 1993). Выявление Hp роводилось бактериоскопическим («золотой стандарт») и уреазным методами, с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Для оценки иммутюго статуса определяли абсолютное и относительное со-ержание лейкоцитов, лимфоцитов, Т- лимфоцитов (Тл), Т-хелперов (Тх), Т-упрессоров (Тс) и B-лимфоцитов (Вл) в периферической крови методом розет-ообразования (И.Д.Понякина, К.Л.Лебедев, 1983). Содержание в сыворотке рови IgA, IgM, IgG определяли на автоанализаторе фирмы "Beckman".

Результаты исследований обработаны статистически с помощью стандарт-ого пакета программ Microsoft Excel, 97. Проведен корреляционно-регресси-нный и дисперсионный анализ результатов, математическое моделирование акторов влияющих на формирование хронического гастрита, создана прогно-гическая модель этой патологии в районах радиационного риска.

Результаты исследований и их обсуждение

Реальная картина распространенности терапевтической патологии среди гльских жителей области получена при анализе «исчерпанной заболеваемо-ги». В экологически неблагополучном регионе она составила 3322,8°/0о, в 4,7 иа превысив данные контрольного района (табл.1). В структуре общей забо-гваемости в исследуемых районах первое ранговое место заняли заболевания эганов пищеварения, составив 909,4 °/0о, в контрольном районе они оказались î 4-м месте (96,4 °/00).

аблица 1

«Исчерпанная» заболеваемость населения изучаемых районов

Больные изучаемых районов

Классы болезней (МКБ-Х) исследуемых контрольного

на 1000 в % к на 1000 в %к

населения итогу населения итогу

[I - болезни крови и кроветворных органов 593,7 17,8 53,1 7,5

V—болезни эндокринной системы, расстройств 146,6 4,4 10,4 1,5

;итания, нарушения обмена веществ

X - болезни системы кровообращения 712,9 21,5 127,6 18,1

С - болезни органов дыхания 233,4 7,1 215,9 30,4

CI - болезни органов пищеварения 909,4 27,4 96,4 13,6

CIII- болезни костно-мышечной системы и 354,2 10,6 96,0 13,5

соединительной ткани

[IV - болезни мочеполовой системы 372,6 11,2 109,3 15,4

Итого 3322,8 100,0 708,7 100,0

Для уточнения влияния радиационных факторов на состояние здоровья на-еления, мы распределили классы болезней по их наибольшей распространен-ости в каждом населенном пункте (табл.2).

Удельный вес (%) и структура заболеваемости жителей в населенных пунктах экологически неблагополучного региона

2 Классы заболеваний (МКБ-Х )

№ Наименования населенных пунктов ё Н о с ЕГ В! е-Л о ч и £ § О а а Рн III класс - болезни крови и кроветворных органов IV класс - болезни эндокринной системы IX класс - болезни системы кровообращения X класс - болезни органов дыхания XI класс - болезни органов пищеварения XIII класс -болезни костно-мьппечой системы XIV класс - болезни мочеполовой системы

1 Мыржык 10 26,0 12,2 13,6 1,5 38,1 2,5 6,1

2 им.Мади 30 24,8 10,9 15,0 0,7 37,9 2,9 7,8

3 им.Таттимбета 40 24,1 10,0 18,4 3,1 35,5 2,0 6,9

4 Едрей 45 22,9 6,5 16,9 5,6 36,6 1,5 10,0

5 Догалан 55 20,6 - 5,3 17,3 8,2 31,3 7,4 9,9

6 Вахты 60 17,9 3,9 20,4 4,3 33,0 7,9 12,5

7 им.Нурмакова 70 19,1 4,0 21,9 5,4 29,7 8,1 11.9

8 им.Н.Абдирова 80 16,4 4,2 28,5 7,3 24,8 5,2 13,8

9 Караколь 85 15,2 , 3,3 23,6 8,3 28,3 7,3 13,1

10 Комсомол 100 14,5 : 1,7 25,4 8,0 23,1 9,0 16,9

И Коянды 110 15,7 2,6 20,4 7,2 23,0 11,6 19,5

12 40 л.Казахстана 120 15,8 1,7 23,0 4,6 20,8 12,8 21,3

13 им.Аубакирова 160 16,0 2,9 22,7 1,4 21,4 18,9 16,7

14 Коктас 160 13,5 2Д 24,0 2,0 22,0 13,4 23,0

15 Матак 170 12,0 2,9 23,0 1,4 21,9 12,3 26,5

Средние значения 18,3 5,1 20,9 4,6 28,5 8,2 14,4

Проведенными клинико-эпидемиологическими исследованиями установлены специфические особенности распространенности терапевтической патологии, обусловленные радиационными последствиями многолетнего испытания атомного оружия на полигоне. К этим особенностям относятся:

• высокая распространенность "критических" по отношению к радиации заболеваний пищеварительной, кроветворной и эндокринной систем;

• в структуре соматической заболеваемости на первом месте по частоте стоит патология пищеварительной системы;

• по мере приближения населенного пункта к полигону отмечается возрастание "радиационно-индуцированной" патологии.

0 причастности МДР на выявленные особенности структуры и распростра-шости терапевтической патологии среди населения районов радиационного :ка указывает следующее:

согласно данным литературы, в различные периоды проведения ядерных испытаний жители районов, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону, получили облучение от 50 до 250 Р, которое дополнялось инкорпорированными радионуклидами (С.Б.Балмуханов, 1998);

проведенные нами радиометрические замеры выявили повышение у-фона от 20 до 50 мкР/ч и более в населенных пунктах наиболее близко расположенных к границе бывшего Семипалатинского ядерного полиогона; с помощью анализа паспортной части формализованных кодированных медицинских карт установлено, что 99,3% обследованных пациентов родились и постоянно проживают в этом регионе.

Для подтверждения этого положения, проведен корреляционный анализ за-;имости уровней распространения классов заболеваний (X) в регионе и при-шенности населенного пункта к границе полигона (У). Вычисление коэффи-знта корреляции (г) проводили с учетом уровня значимости (а), равной 0,05,

1 линейном типе распределения генеральной совокупности Х? При анализе шых получена отрицательная зависимость, то есть, по мере сокращения рас-1яния расположения населенного пункта к границе полигона наблюдалось ¡растанис частоты III, IV и XIII классов заболеваний (рис.1).

1 /

я s а" 0,8 0,6

п u о, о, о 0,4 0,2-

к 0

ь 1 1_и

5 -0,2-

-0,4 -0,6

о и -0,8

-1 У ''ттл'"" ■■

III IV XI IX XIII XIV X

классы заболеваний (МКБ-Х)

Рисунок 1. Распределение корреляционных зависимостей соматической патологии среди жителей экологически неблагополучного региона

Статистический анализ материала показал, что эти признаки имеют весьма высокую обратную корреляцию по классу заболеваний органов пищеварения (г=-0,912) и высокую обратную зависимость по классам болезней крови и кроветворных органов (г=-0,888) и эндокршшой системы (г=-0,792). По другим классам выявлена противоположная закономерность - прямая корреляционная связь с высокими уровнями взаимодействия факторов X и Г. Так, коэффициент корреляции по IX классу - болезни системы кровообращения составил 0,888, по XIII классу - болезни костно-мышечной системы - 0,899 и по XIV классу - болезни мочеполовой системы - 0,932. Это означает, что по мере удаления населенных пунктов от границы Семипалатиснкого ядерного полигона, увеличивается частота этих заболеваний.

В материалах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (1992) также указывается, что патология желудка является одной из распространенных среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях. Одним из главных патогенетических механизмов поражения желудка признано действие МДР на лимфоидную ткань СОЖ, ответственную за состояние местного иммунитета и весьма чувствительную к инкорпорированным радионуклидам (И.Я.Василенко, 1993). При попадании в организм человека изотопы сохраняются в течение многих лет, что было доказано гистора-диографическими исследованиями гастробиоптатов и изучении накопления радионуклидов в аутопсийном материале отдельных органов и тканей облученного контингента населения (И.К.Деденко и соавт, 1992; В.Н.Васильев и соавт., 1995; Л.М. Кириллов и соавт., 2000).

В связи с целевой установкой данного научного исследования наше внимание привлекла гастродуоденальная патология, которая была выявлена при комплексных медицинских осмотрах сельских жителей исследуемых и контрольного районов у 1342 человек. Из этого количества хронический гастрит был диагностирован у 1220, в том числе из экологически неблагополучного региона у 1080 (88,5%), контрольного района-у 140 (11,7%) человек (табл.3).

Таблица 3.

Структура и уровень гастродуоденальной патологии у жителей изучаемых сельских районов Карагандинской области

№/№ Больные изучаемых районов

Нозологии исследуемых контрольного всего

абс в%к итогу абс в%к итогу абс в%к итогу

1 Хронический гастрит 1080 93,8 140 81,0 1220 90,2

2 Язва 12-перстной кишки 57 3,0 23 13,3 80 6,0

3 Язва желудка 17 0,8 8 4,6 25 1,8

4 Рак желудка 25 2,4 2 1,1 27 2,0

Итого 1179 100,0 173 100,0 1352 100,0

Наиболее частой патологией в исследуемых районах оказался хронический атрофический гастрит, частота которого зависела от близости места проживания больных к границе полигона. Объясняется это непосредственным воздействием инкорпорированных радионуклидов на СОЖ. Среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС также выявлена выокая частота атрофического гастрита (Р.И.Халитов и соавт., 1993). В контрольном районе чаще наблюдалась неатрофическая форма хронического гастрита (50,4%).

С учетом различий в распространенности среди населения исследуемых районов отдельных кпинико-морфологических форм хронического гастрита, особый интерес представляло изучение корреляционных связей их частоты с расстоянием населенных пунктов к границе полигона (табл. 4).

Таблица 4

Распространенность и корреляция частоты различных форм хронического гастрита с расположением населенных пунктов к границе полигона

№ Наименование населенного пункта Расстояние до полигона (км) Частота формы хронического гастрита (М±т)

неатрофиче-ский п=170 эрозивный п=249 атрофический п=661

У X, Хг Х3

1 Мыржык 10 6,5±1,1 12,0±3,0 16,б±1,1

2 им.Мадн 30 5,3*0,9 10,8±2,2 15,2±1,1

3 им.Таггимбета 40 4,1±1,1 9,6±2,7 12,4±1,8

4 Едрей 45 5,9±0,9 6,8±1,7 9,1±1,6

5 Догалан 55 5,3±0,8 4,8±1,2 10,0±1,6

6 Вахты 60 4,7±0,8 6,0±1,5 7,1±1,4

7 им.Нурмакова 70 5,9±1,1 7,2±1,8 5,1±1,3

8 им.Н.Абдирова 80 6,5±1,1 6ДШ,5 4,510,9

9 Караколь 85 7,1±1,2 4,0±1,0 4,2±0,8

10 Комсомол 100 7,6±1,3 4,4±1,1 4,1 ±0,9

11 Коянды ПО 5,9±1,2 5,2±1,3 2,9±0,9

12 40 Л.Казахстана 120 10,6±1,8 6,4±1,6 2,7±0,8

13 им.Аубахирова 160 8,8±1,5 5,6±1,6 2,6±0,7

14 Коктас 160 7,1±1,2 6,8±1,4 2,2±0,5

15 Матак 170 8,8±1,3 4,0±0,9 1,8±0,2

Коэффициент корреляции (г) X, У = 0,700 Х2У =-0,638 Х3У = -0,877

При анализе полученных данных мы получили отрицательную зависимость Х3У (г=-0,877) в группе пациентов с атрофическим гастритом, то есть, по мере сокращения расстояния населенного пункта к границе полигона, наблюдалось закономерное возрастание частоты заболевания. Несколько низкая обратно пропорциональная зависимость по этим признакам наблюдалась у пациентов с

хроническим эрозивным гастритом (г=-0,638). Статистический анализ материала показал, что связь частоты гастрита и расстояния до границы полигона имеет высокую прямо пропорциональную корреляцию в группе больных с неатрофи-ческой формой (г=0,700), то есть, ее удельный вес наиболее высокий в отдаленных населенных пунктах, где население подвергалось радиационному воздействию в меньшей степени

Результаты корреляционного анализа материала подчеркивают тесную связь атрофических изменений желудка с воздействием МДР. Данные литературы также указывают на облучение высокими дозами жителей, проживающих в непосредственной близости от полигона (С.Б.Балмуханов, 1998).

Из представленных собственных и литературных данных следует, что пищеварительная система человека обладает не меньшей чувствительностью к действию МДР, чем кроветворная, иммунная и эндокринные системы. Частота рака желудка среди облученного контингента выше, чем в популяции (П.Н. Люб-ченко и др., 1990; Е.А. Пирогова, Н.П. Странко, 1991; Дж.Гофман, 1994). Поэтому, важной проблемой является разработка критериев ранней диагностики предраковых состояний и заболеваний желудка у населения пострадавшего от воздействия радиации.

Среди больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона мужчин было 675 (62,5%), женщин - 405 (37,5%). Средний возраст пациентов составил 42,5±2,3 года. В контрольном районе мужчин было 86 (61,4%) и женщин - 54 (38,6%), в возрасте 46,2+3,0 лет. Оценка клинических симптомов в различных половых группах не выявило отличительных признаков заболевания. В связи с этим сравнительный анализ распространенности заболеваемости хроническим гастритом по половому признаку не проводился.

Наше внимание привлекло сравнительное изучение особенностей хронического гастрита в различных возрастных группах жителей районов радиационного риска. Неатрофическая форма гастрита встречалась преимущественно в группах пациентов до 20 и 21-29 лег, составив соответственно 20,6% и 27,6%, с тенденцией к постепенному снижению по мере увеличения возраста. Эрозивный гастрит чаще диагностировался в руппе пациентов 40-49 лет, составив 33,4%, а у лиц молодого возраста - до 20 лет и 21-29 лет он составил 5,6% и 8,4% соответственно. Возрастание частоты атрофической формы гастрита было прямо пропорционально увеличению возраста, с наиболее высокими значениями у больных 60 лет и старше (41,5%). Однако, настораживает тот факт, что она нередко наблюдалась и в молодом возрасте, составив в группе 21-29 лет - 3,8% и в группе 30-39 лет - 4,2%.

Таким образом, нашими исследованиями установлено, что отличительной особенностью хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона являются высокая частота атрофического гастрита (61,2%), в 2,3 раза превышающая данные контрольного района. Аналогичных сведений в источниках литературы мы не обнаружили.

Не менее важным разделом нашего исследования явился анализ клинических проявлений хронического гастрита, что позволило установить особенности симптомов заболевания, обусловленные воздействием МДР (табл.5).

Частота (%) клинических синдромов у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона (М±т)

Синдромы Больные хроническим гастритом Р

неатрофи-ческий эрозивный атрофи-ческий

1 (п=170) 2 (п=249) 3 (п—661) 1-2 2-3 1-3

Болевой 24,1±1,3 30,9±2,5 10,3±1,6 <0,05 <0,001 <0,01

Диспепсический 26,2±1,1 28,3±2,1 25,6-tl,9 >0,001 >0,001 >0,001

Астеновегетативный 69,4±1,8 72,5±2,7 83,8±3,2 >0,01 <0,05 <0,01

Представленные данные свидетельствуют, что в клинике различных форм гастрита статистически значимые различия касаются только болевого синдрома. Частота его при эрозивной форме была наиболее высокой (30,9±2,5%), достоверно отличаясь от неатрофической (р<0,05) и атрофической формы р|<0,001). Диспепсический синдром при всех формах гастрита наблюдался тримерно с одинаковой частотой. При атрофической форме выявлена высокая гастота астеновегетатавного синдрома (83,8±3,2%).

Сравнительный анализ клинических симптомов по всем формам хрониче-;кого гастрита у больных изучаемых районов представлен на рисунке 2.

ЛЯХ

1 2 □ болевой с-м О диспепсический с-м О астеновегетативный с-м

'слоеные обозначения:

1. данные экологически неблагополучного региона; 2 - данные контрольного района

Рисунок 2. Частота основных клинических синдромов у больных хроническим гастритом изучаемых районов

Как видно из рисунка, у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона, превалирующим в клинике оказался астеновегетатив-ный синдром, составивший в среднем 78,8%±3,9%, затем, диспепсический -30,3±2,8%, в то время как болевой синдром у пациентов наблюдался лишь в 17,2±1,8% случаев. У больных контрольного района в клинической симптоматике преобладали болевой (63,5±2,6%) и диспепсический (57,8±1,8%) синдромы. Вегетативные нарушения выявлены у 35,0±2,2% больных, что оказалась в 2,2 раза ниже, чем у жителей экологически неблагоплучного региона.

Представленные данные показывают, что в диагностике хронического гастрита субъективные признаки заболевания малонадежны. Поэтому, диагноз гастрита главным образом основывался на данных визуальной оценки картины СОЖ (табл.6) с последующим морфологическим подтверждением.

Таблица 6

Результаты эндоскопии желудка жителей изучаемых районов (М±т)

% Визуальные изменения СОЖ исследуемые районы п=1179 контрольный район п=173 Р

абс % абс %

! 1 Отек 105 8,9±0,7 85 49,1±2,4 <0,05

2 Гиперемия 128 10,8±1,1 94 54,3±2,9 <0,05

3 Геморрагии 89 7,5±0,4 59 34,1±1,9 <0,001

4 Эрозии (хронические) 271 23,0±1,2 55 23,0±1,5 >0,01

5 Истончепие стенок 660 55,9±2,7 29 20,8±1,3 <0,01

6 Усиление видимости сосудистого рисунка 761 64,5±3,8 37 21,3±1,6 <0,01

7 Гиперплазия складок 465 39,4±1,6 29 16,7±1,2 <0,05

8 Язва желудка 23 1,9±0,09 8 4,6±0,6 <0,01

9 Язва 12 перстной кишки 51 4,3±0,3 23 13,3±0,4 <0,01

10 Полипы желудка 169 14ДЫ,1 11 6,4±0,3 <0,01

11 Рак желудка 25 2,1±0,8 2 1,1±0,3 <0,05

У больных экологически неблагополучного региона визуальные признаки воспаления СОЖ (отек, гиперемия, геморрагии) имелись у небольшой части больных, косвенные признаки атрофии (истончение стенок, усиление видимости сосудистого рисунка) встречались значительно чаще. Особую настороженность вызывает частота полипоза (14,3±1,1%) и рака желудка (2,1±0,8%). В контрольном районе, у жителей значительно чаще выявлялись воспалительные изменения СОЖ, чем атрофические. Полипы и рак желудка у них обнаруживались реже (соответственно в 2,2 и 1,9 раза).

Учитывая, что хронический гастрит представляет высокий риск развития рака при воздействии малых доз ионизирующего излучения, мы провели сравнительный анализ эндоскопических изменений при его различных формах у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района (табл.7).

Эндоскопическая характеристика хронического гастрита у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района

Больные экологически Больные

Эндоскопическая неблагополучного контрольного

характеристика форм региона п=1080 района п=140 Р

хронического гастрита абс % абс

Неатрофический - всего 170 15,8±1,8 70 50,4±2,2 <0,001

из них с активностью:

-минимальной 106 62,5±3,6 15 21,6±1,1 <0,001

-умеренной 50 29,3±1,9 33 47,8±2,5 <0,01

-выраженной 14 9,2±0,8 22 30,6±1,8 <0,001

Эрозивный - всего 249 23,0±1,2 32 22,8±1,5 >0,001

из них с эрозиями:

-плоскими 129 12,0±0,5 12 45,3±2,6 <0,001

-полными 29 35,4±1,4 9 31,7±1,7 >0,001

| -множественными 88 52,6±2,6 11 34,0±1,9 <0,05

Атрофический - всего 661 61,2±2,8 38 26,6±2,3 <0,001

из них:

-очаговый 232 35,2±1,1 25 67,1 ±3,9 <0,05

-мультифокальный 429 64,8±3,3 13 32,9±1,7 <0,01

В экологически неблагополучном регионе неатрофический гастрит установлен у 15,8±1,8% жителей. У большинства из них (62,5±3,6%) диагностирован очаговый неатрофический гастрит с минимальной активностью. Умеренно выраженный гастрит антрального отдела желудка был отмечен у 29,3±1,9% и выраженный - только у 9,2±0,8% пациентов.

Эрозивный гастрит эндоскопически был установлен у 23,0±1,2% обследованных. Эрозии локализовались в основном в зоне выраженного воспаления. У 52,б±2,6% больных на фоне гиперемии и отека СОЖ антрального отдела выявлены множественные эрозии. "Полные" эрозии обнаружены у 35,4±1,4% пациентов, дно которых было покрыто фибринозным налетом, с ровными краями, размерами от 1 до 3 мм.

Атрофический гастрит диагностирован у 661 (61,2±2,8%) обследованных пациентов. Из них мультифокальный атрофический гастрит был выявлен у 64,8±3,3%, характеризовавшийся, кроме указанных визуальных изменений, также избытком желудочной слизи, зиянием пилоруса, вялой перистальтикой, нарушением эвакуации и уменьшением или исчезновением складок во всех отделах желудка. Очаговые атрофические изменения СОЖ у больных выявлялись с меньшей частотой (35,2±1,1%).

Выборочно проведенная у 250 пациентов специальная эндоскопическая методика - хромогастроскопия с применением 0,5% раствора метиленового синего позволила у 23,0±1,3% больных с мультифокальным атрофическим гастритом выявить толстокишечную метаплазию, являющуюся предраковым состоянием, подтвержденную затем при морфологическом исследовании.

У жителей контрольного района воспалительные процессы СОЖ выявлялись чаще (50,4±2,2%), чем у пациентов исследуемых районов (р<0,001). Среди сравниваемых групп населения эрозивные процессы в СОЖ наблюдались с одинаковой частотой, соответственно 22,8±1,5% и 23,0±1,2% (р>0,001). Визуальные эндоскопические признаки, характеризующие атрофические изменения СОЖ выявлены лишь у 26,6±2,3% больных контрольного района (р<0,001).

Гистологические исследования гастробиоптатов уточнили и, во многом подтвердили результаты эндоскопических исследований желудка. Сравнительный анализ результатов исследования позволил установить отсутствие воспалительных изменений у 58,6% жителей районов радиационного риска (табл.8).

Таблица 8

Сравнительная оценка активности воспаления СОЖ у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района

Наличие и Выраженность воспаления Больные хроническим гастритом Р

исслсдуемыс районы п=1080 контрольного района п=140

абс в % к итогу абс в % к итогу

jI степень 312 28,8 20 14,3 <0,01

II степень 116 10,7 49 35,0 <0,001

III степень 21 1,9 33 23,6 <0,001

Нет воспаления 631 58,6 38 27,1 <0,01

Выраженность ее у большинства из них соответствовала I степени (28,8%), у остальных отмечалась II (10,7%) и III (1,9%) степени активности. В группе пациентов контрольного района воспалительные изменения СОЖ обнаруживались с большей частотой и морфологически установлены у 72,9%, причем, у большинства из них они соответствовали II (35,0%) и III степени (23,6%) активности, и только у 27,1% больных воспалительная реакция отсутствовала.

Нами проведен анализ характера воспалительных изменений СОЖ при различных формах хронического гастрита по результатам морфологических исследований гастробиоптатов пациентов районов радиационного риска и контрольного района.

Из представленных в таблице 9 материалов следует, что при неатрофиче-ском гастрите воспалительная реакция в СОЖ выявлена у всех пациентов, но выраженность ее у 87,7% была слабой и умеренной и только у 12,3% установлены признаки выраженного воспаления с «внутриямочными абсцессами». При эрозивной форме хронического гастрита воспалительная реакция в СОЖ больных была главным образом слабая, хотя эрозирование было выраженным. У больных с атрофическим гастритом воспалительная инфильтрация отсутствовала в 95,5% случаев, а в остальных 4,5% - была скудной. Морфологически выявлялась десквамация плоского эпителия, нарушение базального расположения ядер, раздвинутость фундальных желез, разрастание в базальной части гладко-мышечных волокон и эластической ткани.

Морфологические признаки воспаления СОЖ у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона

Наличие и выраженность воспаления СОЖ Формы хронического гастрита

неатрофический п=171 Эрозивный п=248 агрофичсский п-661

абс п%к итогу абс в%к итогу абс в % к итогу

I степень 106 62,0 186 75,0 20 3,0

II степень 44 25,7 62 25,0 10 1,5

III степень 21 12,3 - - - -

Нет воспаления - - - - 631 95,5

Итого 171 100,0 248 100,0 661 100,0

Примечание:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 статистически значимые различия с данными контрольного района

Низкая частота воспалительной реакции у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона факт не случайный. Вероятно, это можно расценивать как одно из проявлений действия МДР на СОЖ.

В соответствии с целями исследования у больных с хроническим атрофиче-ским гастритом был проведен анализ структурных изменений СОЖ (табл.10).

Таблица 10

Сравнительная оценка морфологических изменений у обследованных больных хроническим атрофическим гастритом

Обследованные группы больных Атрофические изменения СОЖ

тип кишечной метаплазия степень дсплазии

полная неполная слабая тяжелая

абс % абс % абс % абс %

1. исследуемые районы л=661 481 * 72,8±4,1 150 22,7±2,5 310 46,8±3,7 17 *** 2,6±0,8

2. контрольный район п=37 19 51,3±2,7 1 2,7±0,3 2 5,4±1,3 - -

Примечание: процентное соотношение рассчитано к общему числу пациентов; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 статистически значимые различия с данными контрольного района;

В исследуемых районах кишечная метаплазия выявлена у 631 (95,5%) па-циена, из которых у 72,8±4,1% она была полной (тонкокишечная). Толстокишечная метаплазия обнаружена у 22,7±4,1% больных, что в 10 раз превысило контрольные показатели. Тяжелая степень дисплазии СОЖ обнаружена также только у 2,6±0,8% больных районов радиационного риска. Эти изменения, как известно, относятся к предраковым состояниям желудка (С.11иЬю, е! а1., 1987).

Гистологические исследования СОЖ позволили дать морфологическую характеристику хронического гастрита у жителей районов радиационного риска. Так, при неатрофическом варианте, наряду с известными признаками воспаления, наблюдаются структурные изменения, захватывающие эндокринные железы - разрыхление железистых трубочек, белковая и вакуольная дистрофия главных и париетальных клеток. При атрофической форме, наряду с мукоидизаци-ей, кишечной метаплазией I и II типов, деформацией ямок, имеющих место при хеликобактерном атрофическом гастрите, обнаруживается тотальная атрофия желез, аденоматозная гиперплазия пилорических желез с признаками диспла-зии железистого эпителия и фиброзирование собственной соединительно-ткашюй стромы.

Состояние локального иммунитета СОЖ характеризуется образованием вторичных лимфоидных фолликулов с светлым центром пролиферации, сконцентрированных в шеечном отделе желез и состоящих из лимфоцитов с примесью единичных макрофагов и плазмоцитов; диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией соединительно-тканной стромы. В толще покровного эпителия и железистых структур выявляется большое количество лимфоцитов, расположенных в межэндотелиальном и интраэпителиальном пространствах. Эти клетки являются Т-лимфоцитами (Т-киллеры), которые оказывая цитотоксическое действие приводят к лизису и некрозу эпителиоцитов желудка. По-видимому, радиационный эффект снижает толерантность рецепторов собственной пластинки, что способствует трансформации эпителиальных клеток в аутоантиге-ны, против которых происходит стимуляция Т-киллеров, то есть формируется аутоиммунный процесс, усуглубляющий и распространяющий атрофические изменения в СОЖ.

Результаты проведенных исследований позволили разработать клинико-морфологические критерии хронического гастрита у населения, подвергшегося длительному воздействию МДР, отнесенного нами к радиационному гастриту. Критериями его являются:

• стертость клинической картины, характеризующаяся отсутствием в 82,7% случаев болевого абдоминального синдромы, умеренным проявлением диспепсического синдрома преимущественно дисмоторной направленности, доминированием астено-вегетатитвного синдрома (78,8±3,9%);

• высокая распространенность атрофических форм (61,2%) с метаплазией специализированных клеток СОЖ по пилорическому и кишечному типам; среди случаев интестинальной метаплазии 22,7±2,5% относятся ко И типу (неполная кишечная метаплазия), признанному как предраковое состояние;

• слабая выраженность воспалительной реакции СОЖ, которая при неатрофическом гастрите обнаружена у 62,0%, при эрозивном - у 75,0%, при атрофическом - у 3,0% обследованных; отсутствие воспаления у 95,5% больных с атрофической формой гастрита;

• изменение локального иммунитета СОЖ характеризуется образованием вторичных фолликулов с широким светлым центром пролиферации, увеличением в толще покровного эпителия и железистых структур Т-лимфоцитов, расположенных в межэндотелиальном и интраэпителиальном пространствах.

Как известно, ионизирующее излучение, даже в малых дозах, может привести к развитию рака желудка. Поэтому, у когорты насления экололгически неблагополучного региона, в сравнении с контролем, особое внимание следует акцептировать на частую трансформацию метаплазированпого эпителия в рак желудка кишечного типа. В наших наблюдениях впервые злокачественные новообразования были диагностированы у 25 обследованных (2,1±0,8%), в том числе: I - II стадии - в 16, III стадии - в 5 и IV стадии - в 2-х случаях. Возраст больных с адеонкарциономой желудка составил в среднем 49,3±2,5 года. Мужчин было 22 (88,0%) и женщин 3 (12,0%). В 25 (100,0%) случаях при гистологическом исследовании гастробиоптатов в СОЖ обнаружена толстокишечная метаплазия и дисплазия тяжелой степени. У 23-х из них морфологически подтверждено наличие рака кишечного типа. Инвазия Нр ни у одного больного не была обнаружена. Средний уровень активности накопленного в организме больных радиоактивного цезия составил 31,9±5,6 nku.

Выявленная нашими исследованиями высокая частота гастродуоденальной патологии, в том числе и злокачественных новообразований желудка, в экологически неблагополучном регионе Карагандинской области, предопределили изучение связи радиационных факторов и хеликобактерной инфекции в механизмах формирования хронического гастрита у населения, подвергшегося облучению МДР за счет инкорпорированных радионуклидов цезия.

Общепризнанным этиологическим фактором всех форм хронических гастритов, язвенной болезни и рака желудка признана хеликобактерная инфекция (Л.И. Аруин, 1993; M.J. Blaser, 1994; C.W. Howden, 1996; J. Danesh, 1999). Вместе с тем, в развитии патологии желудка, важное значение придается и воздействию радиации (Ю.И.Москалев, 1991; К.К.Комптон, 1998). При обследовании населения, пострадавшего во время аварии на ЧАЭС, установлено повышение уровня l37Cs в организме. В биоптатах СОЖ и конкрементах облученного контингента, через несколько лет после аварии было обнаружено высокое содержание радионуклидов (В.Н. Васильев и др., 1995; И.К. Деденко и др., 1992).Установлено, что по степени радиочувствительности СОЖ стоит на одном из первых мест. Так как она реагирует быстрее и на меньшие дозы радиоактивных излучений (Е.И. Суслов, В.В. Доскуч, 1991; Gunter-Smith P.J., 1990).

Допускается, что у обследованных нами жителей, в формировании и увеличении уровня гастродуоденальной патологии немаловажное значение имеют поступившие через желудочно-кишечный тракт радионуклиды, не исключая и другие общеизвестные патогенетические факторы. Хотя провести четкую грань между отдельными факторами риска в механизмах развития патологии желудка представляется трудным, прежде всего, мы попытались остановиться на роли малых доз ионизирующего излучения.

С этой целью у всех 1220 пациентов хроническим гастритом экологически неблагополучного региона и контрольного района определялось содержание накопленного в организме ,34Cs и 1 7Cs Измерения активности радионуклидов у больных, проживающих в Казыбекбийском и Каркаралинском районах, проводились в 1992-1994 гг., то есть, через 3-5 лет после последнего атомного взрыва на Семипалатинском ядерном полигоне.

В районах радиационного риска содержание 137Сн было повышено у 97,7±1,4% больных. В частности, у 49,0°/о больных активность радионуклида составила 9,0+0,5; у 36,0% -19,8±1,1 и у 15,0% - 27,7±0,9 пки. Следует отметить, что пределом годового поступления (в результате естественного радиационного фона) шСб для населения, согласно нормам радиационной безопасности (НРБ-76/87), является 16,0 мкКи, то есть 1,33 мкКи в месяц.

Проведенные исследования показали (табл.11), что содержание радионуклида в организме мужчин оказалось выше, чем у женщин в обоих исследуемых районах (15,7±1,7 и 10,1±1,9 пки в Казыбекбийском и 11,1±1,3 и 7,5±0,8 пки в Каркаралинском районе). Достоверность между группами статистически значима. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что мужская часть населения, в большей степени контактировала с радиоактивно "зараженными" объектами, в силу характера занятости в сельском хозяйстве и получило более высокие дозы внешнего и внутреннего облучения.

Таблица 11

Содержание инкорпорированного радионкулида 137Сз (пки) и его корреляционная зависимость с возрастом и полом больных

Возрастные группы (лет) Уровень активности 1J'Cs (nku) в организме больных исследуемых районов (М±т) Р

Казыбекбийский район Кар карат и п с к и й район

муж (1) жен (2) муж (3) жен (4) 1-2 3-4

(У) (Хь> (Хз) QU)

15-19 10,2±1,9 10,Ш,6 8,4±1,2 5,1±0,6 >0,001 <0,01

20-29 11,9±2,2 8,7±1,4 8,7±0,9 4,3±0,4 <0,01 <0,01

30-39 13,9±1,6 11,1±1,3 14,3±1,8 8,9±1,5 >0,01 <0,01

40-49 16,3±2,1 16,8±1,6 10,3±1,7 7,9±1,2 >0,001 <0,05

50-59 20,4±1,8 8,5±1,1 12,6±1,3 9,3±0,9 <0,001 <0,05

60 лет и старше 21,4±2,3 7,1±0,8 12,1±1,1 7,6±1,3 <0,001 <0,05

Итого 15,7±1,7 10,Ш,9 и,ш,з 7,5±0,8 <0,05 <0,0 5

Коэффициент корреляции (г) 0,984 -0,135 0,575 0,696

Анализ распределения радионуклида в возрастном аспекте показал, что средняя активность инкорпорированного цезия закономерно повышается по мерс увеличения возраста больных. Корреляционно-регресионный анализ позволил установить высокую прямо пропорциональную связь уровня 137Cs с возрастом больных в группе мужчин Казыбекбийского района (rXiY=0,984). В группе женщин статистически значимая зависимость этих факторов отутствует (rX2Y=-0,135). В Каркаралинском районе корреляционная связь указанных факторов как среди мужчин, так и среди женщин была низкой (rX3Y=06575 и rX4Y=0,696 соответственно). В целом содержание радионуклида в организме больных Казыбекбийского района, оказалось выше, чем у пациентов Каркара-линского района (12,7±1,8 nku и 9,3±1,1 nku соответственно, р<0,005).

Высокое содержание '"Ся в организме больных Казыбекбийского района, по-видимому, обусловлены близостью расположения большинства его населенных пунктов к границе полигона. Представленные в таблице 12 данные указывают на высокие корреляционные связи распределения инкорпорированных радионуклидов и расстояния населенных пунктов до границы полигона. Так, для инкорпорированного шСя г=-0,965, а для П4Сз г=-0,84. Статистический анализ показал, что по мере приближения места жительства больных к границе полигона в организме у них закономерно возрастает содержание шСз.

Таблица 12

Содержание шСз и 134Сз (пки) в организме больных и их корреляционная зависимость с расположением населенного пункта к границе полигона

Название населенного пункта Расстояние до границы полигона (км) Содержание 137Cs (M±m) Содержание l34Cs (M±m)

У AT, Хг

1 Мыржык 10 18,7±1,3 11,8±0,8

2 им.Мада 30 15,4±0,9 9,1±1,1

3 им.Таттимбета 40 13,5±2,0 6,8±0,6

4 Едрей 45 12,1±1,1 4,8±0,3

5 Догалан 55 12,6±1,0 4,3±0,2

6 Вахты 60 10,9±1,3 ■ 3,6±0,2

7 им.Нурмакова 70 10,6±0,7 2,3±0,3

8 им.Н.Абдирова 80 8,7±1,6 0,9±0,1

9 Караколь 85 7,9±0,8 0,8±0,1

10 Комсомол 100 8,1±1,2 1,1 ±0,2

11 Коянды 110 7,5±0,4 0,4±0,05

12 им.40 лет Казахстана 120 5,0±0,7 -

13 им.Т.Аубакирова 160 4,7±0,3 -

14 Коктас 160 3,5±0,3 -

15 Матак 170 2,7±0,2 -

Среднее 7,8±0,6 2,3±0,3

Коэффициент корреляции (г) -0,965 -0,848

Примечание: населенные пункты ранжированы по приближенности к полигону

Из материалов таблицы следует, что- наиболее высокое распределение плотности инкорпорированной активности 137Сб приходится на жителей поселков Мыржык, Догалан, Вахты, Едрей, которые максимально близко расположены к границе полигона. При измерений активности шСз с периодом полураспада до 5 лет также наблюдалась аналогичная закономерность, свидетельствующая о продолжающемся поступлении радионуклидов в организм человека.

Зависимость уровней накопления "долгоживущего" и "короткоживущего" цезия у жителей населенных пунктов исследуемых районов наглядно демонстрирует гистограмма (рис.3). Представленные данные показывают, что по мере приближения населенного пункта к границе полигона отмечается несомненное увеличение содержания радионуклидов в организме обследованных больных.

Примечание: обозначенные па диаграмме расстояния до границы полигона соответствуют названиям населенных пунктов, приведенных в таблице 12

Рисунок 3. Распределение уровней 137Св и |31Сб в организме больных в зависимости от расстояния населенных пунктов к границе полигона

; Как видно, жители населенных пунктов, наиболее близко расположенных к границе полигона, в большей степени подвержены негативному воздействию радиационных факторов вследствие внутреннего облучения. По данным анкетирования оказалось, что 95,6% обследованных родились и постоянно жили в этих районах. Из этого следует, что больные в возрасте 40 лет и старше, родившиеся в период активного проведения воздушных и наземных ядерных испытаний, подверглись значительному внешнему и внутреннему облучению различными дозами ионизирующего излучения. Это оказало существенное влияние на высокое распространение различных заболеваний у этой когорты и, особенно, на частоту хронического атрофического гастрита.

Для установления роли МДР в механизмах формирования хронического гастрита нами проведен анализ распределения активности радионуклида 137Сз в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания у больных региона, прилегающего к границе Семипалатинского ядерного полигона (рис.4). Наибольшее содержание 137Сз было обнаружено у больных атрофическим гастритом - 13,5±1,9 пки, против 5,3±0,7 пки при неатрофической и 10,1±1,2 пки -при эрозивной форме (р<0,01). По-видимому, высокая частота атрофического гастрита обусловлена воздействием инкорпорированных радионуклидов на СОЖ обследованного контингента больных. В контрольном районе лишь у 3,4±0,6% больных хроническим гастритом выявлен незначительный уровень радиоактивного 137Сб (2,2±0,8 пки).

1 2 3

Хронический гастрит 1-неатрофический; 2 - эрозивный; 3 - атрофический

Рисунок 4. Уровень активности инкорпорированного цезия у больных с различными формами хронического гастрита

Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют заключить, что цезий может рассматриваться в качестве главной причины патологии желудка. В пользу этого постулата свидетельствуют: постоянное проживание этой когорты в районах, отнесенных к региону экологического бедствия; высокий уровень активности радионуклидов 37Сб и 134Сб в организме больных; содержание радионуклидов в пищевых продуктах, питьевой воде и объектах окружающей среды, превышающие показатели других районов области.

Вместе с тем, по данным мировой литературы, признание инфекции Нр у 90% больных хроническим гастритом - факт общепризнанный (В.Т.Ивашкин, 1997; М., В1аяег1997; Р^рропеп, 1997). В этой связи, при расстановке акцентов над факторами риска возникновения хронического гастрита, с помощью методов, отнесенных к «золотому стандарту», нами изучена контаминация Нр у больных изучаемых районов.

В экологически неблагополучном регионе Нр обнаружен лишь у 76 (44,7%) больных с неатрофическим гастритом, в том числе с I степенью обсемененно-сти (Нр+) - у 34,1%), со II сепенью обсеменененности (Нр++) - у 10,7% (табл.13). При эрозивном гастрите Нр-позитивных случаев было еще меньше — 16,5%, из них у 2/3 обсемененность была I степени. При атрофическом гастрите Нр-позитивные случаи были единичные, составив всего 3,8%, в основном со слабой степенью обсемененности. Обращает на себя внимание отсутствие высокой степени колонизации Нр при всех клшшко-морфологических формах гастрита. Среди всех пациентов хроническим гастритом (1080) Нр был обнаружен у 142 (13,1%), у остальных 938 (86,9%) обследованных микроорганизм не выявлен.

Таблица 13

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр у больных хроническим гастритом изучаемых районов

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр Больные х юническим гастритом исследованных районов

неатрофичс-кий Эрозивный атрофичес-кий Всего

абс в%к итогу абс в % к итогу абс в%к итогу абс в %к итогу

I степень (+) II степень (++) III степень (+++) 58 18 34,1 10,6 33 8 13,3 3,2 19 6 2,8 0,9 110 32 10,2 2,9

Нр-позшивные (всего) 76 44,7 41 16,5 25 3,8 142 13,1

Нр-негативные (всего) 94 55,3 208 83,5 636 96,2 938 86,9

Итого 170 100,0 249 100,0 661 100,0 1080 100,0

Больные хроническим гастритом контрольного района

I степень (+) II степень (++) III степень (+++) 15 20 29 21,1 28,2 40,8 10 9 4 31,3 28,1 12,5 12 6 32,4 16,2 37 35 33 26,4 25,0 23,6

Нр-позитивные (всего) 64 90,1 23 71,9 18 48,6 105 75,0

Нр-негативные (всего) 7 9,9 9 28,1 19 51,4 35 25,0

Итого 71 100,0 32 100,0 37 100,0 140 100,0

У больных контрольного района полученные результаты соответствовали популяционным данным, что позволило квалифицировать у них хронический гастрит как хеликобактер-ассоциированный. Наиболее высокая частота контаминации СОЖ наблюдалась у больных с неатрофическим гастритом (90,1%), среди которых высокая степень обсемененности была у 40,8%, умеренной - у 28,2% и слабой - у 21,2%. При эрозивной форме Нр-позитивных случаев было 71,9%, в основном со слабой (31,3%) и умеренной (28,1%) степенью обсемененности. Нр выявлен у 18 (48,6%) пациентов с атрофическим гастритом, из которых у 32,4% была слабая и у 16,2% умеренная степень колонизации СОЖ.

Что касается вопроса низкой выявляемое™ Нр среди больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона, то он требует дополнительного рассмотрения. Известно, что Нр может переходить из вегетативной в кокковую форму при неблагоприятных для его жизнедеятельности условиях. Можно полагать, что одним из таких условий явилось воздействие радионуклидов на СОЖ. Однако, результаты бактериоскопического метода обнаружения Нр в СОЖ и параллельного применения метода ИФА для определения в капиллярной крови специфических антител класса к изучаемому микробу, дали сопоставимые результаты и позволили исключить влияние этого феномена.

Низкая выявляемость Нр у больных хроническим гастритом региона радиационного риска явилось поводом к проведению анализа зависимости частоты Нр-позитивности и уровня инкорпорированного шСб (табл.14).

Частота выявляемости Н.ру1оп+ (%) и корреляционная зависимость ее с уровнем инкорпорированного 137Ся

Распределение больных по уровню инкорпорированного 13 Сб Нр-ПОЗИТИВПЫЙ п=142 Нр-негатив1П>ш п=938

X, х2 Р

СЮ абс % абс %

1-5 пКи 74 52,1±3,6 110 11,7±2,2 <0,001

6-10 пКи 44 31,0±2,9 154 16,5±1,8 <0,001

11-15 пКи 10 7,1±1,3 195 20,8±2,1 <0,001

16-20 пКи 8 5,6±1,3 218 23,3±2,9 <0,001

21 - 40 и > пКи 6 4,2±1 Д 261 27,7±2,5 <0,001

т - коэффициент корреляции (Х/У) Х,¥ = -0,833 Х2У = 0,975

Анализ данных свидетельствует о высокой степени достоверности различий в сравниваемых группах больных с Нр-позитивным и Нр-негативным гастритом (р<0,001). Кроме того, прослеживается линейная связь уровня накопления в организме 137Сэ с частотой обнаружения Нр. Корреляционный анализ результатов пкоказал, что у больных выявляемость Нр обратно пропорционально уровню накопления радионуклида в организме то есть, чем меньше содержание П7Сз, тем больше частота Нр-позитивных (гХ{¥ - - 0,833) и наоборот, по мере увеличения 137Сз увеличивается частота Нр-негативных (гХ2У- 0,975) случаев. Это наглядно демонстрирует представленная диаграмма (рис.5).

60

%

50 40 -30 -20 -10 -

0 -

1 2 3 4 5

Уровень инкорпорированного цезия: 1-до 5 пки; 2-до Юпки; 3-до 15 пки; 4-до 20 пки; 5->20 пки

Рисунок 5. Зависимость частоты выявления Нр и уровня 137Сэ в организме больных хроническим гастритом районов радиационного риска

Предельно низкая выявляемость Нр у больных районов радиационного риска и зависимость этого феномена от уровня инкорпорированного цезия позволяет допустить первостепенную роль воздействия МДР в развитии изменений СОЖ, которые могут быть квалифицированы как «радиационный гастрит». В пользу этого свидетельствуют: высокая частота атрофической формы с метаплазией и дисплазией тяжелой степени СОЖ, имеющая выраженную корреляционную зависимость с близостью местожительства пациентов к границе полигона; частота полипоза и рака желудка, превышающая показатели контрольного района; уровень радиационного загрязнения окружающей среды в регионе.

Как известно, одним из главных механизмов биологического действия МДР на организм является угнетение иммунной системы. У жителей исследуемых районов в сравнении с контролем имело место снижение в периферической крови относительного содержания Т-лимфоцитов в 1,9 раза, Т-супрессоров - в 2,7 раза и Т-хелперов - в 1,7 раза при одновременном снижении уровня всех классов иммуноглобулинов в 2,2 раза.

Нами проведено также сравнительное изучение иммунного статуса у больных экологически неблагополучного региона в зависимости от клинико-морфологических форм хронического гастрита (табл.15).

Таблица 15

Показатели иммунного статуса больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона и контрольного района (М±т)

Показатели Клинико-морфологические формы хронического гастрита п=845 Р

неатро-фический п=151 (1) атро-фический п-464 (2) эрозивный п=230 (3) 1-2 2-3 1-3

Лимфоциты (%) 26,4±3,4* 12,7±3,3*** 20,9±4,5** <0,001 <0,01 <0,05

Т-лимфоциты (%) 51,3±7,7* 21,9±3,4*** 28,5±б,4*** <0,001 <0,01 <0,01

Т-супрессоры (%) 7,9±1,1** 2,5±0,8*** 4,6±0,8*** <0,001 <0,01 <0,01

Т-хелперы (%) 41,7±5,3* 20,2±4,2*** 29,7±7,1** <0,001 <0,01 <0,01

В-лимфоциты (%) 16,Ш,2 П,3±2,8** 10,8±1,6** <0,05 >0,05 <0,05

1вА (Г/Л) 1,8±0,5 0,5±0,1*** 1,4±0,4* <0,001 <0,001 <0,05

^М (г/л) 1,0±0,2 0,7±0,2* 0,8±0,1* >0,05 >0,01 >0,05

ДО (г/л) ■8,3±1,1** 3,5±0,9+** 5,0±1,6*+* <0,001 <0,05 <0,01

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; -р<0,001 - статистически зиачимые различия с аналогичными показателями больных контрольного района

Наиболее выраженные изменения иммунограммы были обнаружены при хроническом атрофическом гастрите, при котором с высокой степенью достоверности были снижены значения лимфоцитов и их субпопуляций по сравнению с неатрофической (р<0,001) и в несколько меньшей степени с эрозивной формой (р<0,01). Содержание В-лимфоцитов, и у пациентов с неатро-фическим гастритом не имело различий с аналогичными данными контрольной группы.

Вместе с тем, у больных атрофическим гастритом содержание В-лимфоцитов в крови составило 11,3±0,1%, что отличалось от больных с неат-рофическим (16,1±0,2%) и практически не разнилось с группой пациентов с эрозивным гастритом (10,8±0,06%). 1цА и таюке были существенно снижены у пациентов с атрофическим гастритом. Это является свидетельством депрессии иммунной системы у больных в ответ на воздействие МДР, указывающее на снижение компесаторно-приспособительных механизмов.

На оснований репрезентативных исследований получены данные, свидетельствующие о преимущественной распространенности двух разных форм хронического гастрита у жителей сравниваемых районов. В контрольном районе у больных имеются все черты Нр-ассоциированного гастрита, в районах радиационного риска - атрофического гастрита, обусловленного, в основном, воздействием на СОЖ инкорпорированного |37С.ч.

Эти факты определили нашу следующую задачу - динамического наблюдения за течением хронического гастрита у сельских жителей экологически не-благопоучного региона. Для повторного осмотра, методом случайной выборки были отобраны 125 больных из 1080 обследованных в 1992 г. В 2002 г. все они были вновь анкетированы, осмотрены физикально, подвергнуты эндоскопическому исследованию с морфологическим изучением гастробиоптатов.

Среди 125 больных мужчин было - 76, женщин - 49. При первичном осмотре (1992 г.) в возрасте 19-39 лет было 44, 40-59 лет - 48, 60 лет и старше - 33 больных. Через 10 лет лицам 19 летнего возраста стало 29 лет, поэтому первая возрастная группа обозначена 29-39 лет, их стало в 2002 г. - 29, в возрасте 40-59 лет - 52, 60 лет и старше - 44 больных.

Анализ клинического материала (табл.16) показал, что при первичном осмотре в 1992 г. болевой симптом наблюдался у 19,2±2,1% больных. Боли носили тупой характер и у большинства (69,0±4,5%) локализовались в эпигастрии. Через 10 лет болевой симптом выявлен только у 15,8±1,2% пациентов (р<0,05).

Таблица 16

Динамика клинических симптомов в течение 10-лет у больных хроническим гастритом

Симптомы хронического гастрита Динамика симптомов у больных Р

1992 г. п=125 2002 г. п=125

абс % (М±ш) абс % (М±т)

1. Болевой 24 19,2±2,1 20 15,8±1,2 <0,05

2. Диспепсический 36 28,6±2,4 28 22,4±1,9 <0,05

3. Астеновегетативный 94 75,4±3,1 102 81,3±3,5 <0,05

Диспепсический синдром (вздутие живота, отрыжка съеденной пищей или воздухом) в 1992 г. наблюдался у 28,6±2,4%, при повторном осмотре (2002 г.) -у 22,4±1,9% больных (р<0,05). Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна) в 1992 г. был выявлен у 75,4±3,1%, а в 2002 г. - у 81,3±3,5% обследованных (р<0,05).

Как видно, в известной мере в 1992 г., но более в 2002 г. клиническая картина болезни у пациентов отличалась "стертостью" специфических признаков патологии желудка и превалированием астеновегетативного синдрома.

Данные эндоскопического исследования (табл.17) в 1992 г. позволили выявить у 27 (21,6±1,7%) из 125 пациентов признаки воспаления, которые через 10 лет сохранились только у 7 (5,6±0,6%). Эрозии в 1992 г. были выявлены у 32 (25,6±1,5%), а в 2002 г. они не визуализировались у 7 (5,6±0,6%) больных. Появление эрозий у других больных этой группы не отмечено. Таким образом, в 2002 г. эрозии обнаружены у 25 (20,1±2,3%) из 125 обследованных жителей.

Таблица 17.

Динамика эндоскопических изменений СОЖ течение 10 лет у больных хроническим гастритом

Визуальные признаки Данные 1992 г. Данные динамического наблюдения (1992-2002 г.г.) Данные 2002 г.

1 поражения СОЖ п=125 исчезновение признаков появление у других больных п=125

абс % (М±т) абс % (М±т) абс % (М±т) абс % (М±т)

1. воспаление 27 21,6±1,7 20 16,0±1,3 - - 7 5,6±0,6

2. эрозии 32 25,6±1,5 7 5,6±0,6 - - 25 20,1 ±2,3

3. атрофия 66 52,8±3,7 - - 27 12,0±1,9 93 74,4±3,8

4. полипы 20 16,0±1,7 - - 25 20,0±2,1 45 36,0±2,3

5. рак желудка - - - - 3 2,4-Ь0,2 3 2,4±0,2

Атрофия СОЖ в 1992 г. была установлена у 66 (52,8±3,7%) больных. В 2002 г. эндоскопические признаки атрофии, имевшие место ранее сохранились, кроме того они дополнительно обнаружены у 27 (12,Oil,9%) пациентов региона.

Сравнительный анализ результатов морфологических исследований СОЖ в динамике за 10 лет представлен в таблице 18. За период 1992-2002 г.г. произошло прогрессирование атрофического процесса при одновременном "угасании" воспалительной реакции. Так, в 2002 г., по сравнению с данными 1992 г., частота обнаружения у больных в СОЖ воспалительной реакции I степени уменнынилась в 2,8 раза, II степени в 6 раз. Наряду с этим, отмечено увеличение в 2002 г. кишечной метаплазии I типа в 1,4 раза, кишечной метаплазии II типа в 1,5 раза, умеренной дисплазии в 1,4 раза и тяжелой дисплазии, относящейся к предраку, в 1,5 раза. Дисрегенерация СОЖ проявлялась отложением коллагена под поверхностным эпителием, фиброзированием собственной соединительно-тканной оболочки, гиперплазией железистого и покровного эпителия, замещением его пилорическим и кишечным эпителием, развитием поли-позных выростов. В некоторых гистологических препаратах обнаруживалась лимфоидная инфильтрация стромы, разрушение базальной мембраны шеечного отдела желез лимфоцитами, проникновение их в межэпителиальное и интраэпителиальное пространство.

Динамика морфологических изменений СОЖ в течение 10 лет у больных хроническим гастритом

Данные динамического наблюдения

Морфологические изме- Данные 1992 г. п=125 Данные 2002 г. п=125 Р

нения СОЖ абс % (М±т) абс % (М±т)

11. Воспаление в том

числе с активностью:

I степень 17 13,б±1,5 6 4,8±0,6 <0,01

II степень 8 6,4±0,9 1 0,8±0,1 <0,001

III степень 2 1,6±0,3 - - -

2. Кишечная метаплазия

в том числе:

I типа (ионкокишечная) 47 37,6±2,6 65 52,0±2,5 <0,01

II типа (толстокишечная) 19 15,2±1,5 28 22,4±1,4 <0,05

3. Дисплазия в том числе:

• умеренной степени 29 23,2±2,1 47 37,6±2,5 <0,05

• тяжелой степени 5 4,0i0,8 9 7,2±1,1 <0,05

14. Выявляемость H.pylori 24 19,2±1,2 6 4,8±0,8 <0,01

При 10-летнем проспективном исследований оказалось, что частота отдельных форм в структуре хронического гастрита существенно изменилась (рис.6).

1992 г 2002 г

□ неатрофический гастрит □ эрозивный гастрит

□ атрофический гастрит

Рисунок 6. Динамика течения хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона

В результате эволюции морфологических изменений в СОЖ количество больных с хроническим неатрофическим гастритом уменьшилось до 7 (5,6±0,7%) против 27 (21,6±1,7%) в 1992 г., то есть, у 20 из развился атрофический процесс, и они были переведены в группу "атрофический гастрит". Из числа больных с эрозивным гастритом 7 человек также переведены в группу "атрофический гастрит", в связи с чем в группе "эрозивный гастрит" в 2002 г. оказалось 25 (20,1 ±2,3%) больных. В итоге число больных с атрофическим гастритом возросло с 66 (52,8±3,7%) до 93 (74,4±3,8%).

Выявляемость инфекции Нр в динамике наблюдения уменьшилось в 4 раза, что свидетельствовало о прогрессировании у этой категории больных атрофи-чсских изменений с одной стороны, а с другой, по видимому, о продолжающемся воздействии на СОЖ радиоактивных изотопов. На это обстоятельство указывают проведенные в 1992 г. данные спектрометрии, с помощью которой у всех больных установлено высокое содержание 137Сэ (15,1±1,8 пки).

По данным популяционных исследований наиболее распространенной формой гастрита является неатрофический, составляющий от 39,0% до 53,0%, атрофический встречается значительно реже - 29,0%. Годовой прирост последнего составляет 1,25±0,19% (Р. 81рропеп е1 а1., 1985). Частота неатрофического гастрита в популяции почти не изменяется, а атрофического гастрита постепенно увеличивается, то есть, между ними сохраняется баланс. Период времени необходимый для этой эволюции составляет в среднем 19 лет (М. Бшгак, Р^рропеп ег а1., 1984).

В наших наблюдениях, в отличие от приведенных данных литературы, в районах радиационного риска годовой прирост атрофического гастрита составил 2,2±0,16%, а период времени для эволюции неатрофической формы в атрофическую в 2 раза превысил контрольные показатели. Регрессии атрофи-ческих процессов в СОЖ ни в одном случае не наблюдалось. Если в популяции ускорение прогрессировала атрофического гастрита отмечается к 65-70 годам, то в наших исследованиях, средний возраст обследованных в 1992 г. составил 45,9±1,2 лет, а в 2002 г. - 56,2±1,9 лет.

Нами проведен углубленный анализ динамики полипозных изменений СОЖ в течение 10 лет у наблюдаемых 125 больных хроническим гастритом районов радиационного риска. В 2002 г. количество пациентов с полипами увеличилось по сравнению с 1992 г. на 20 и составило в итоге 45 человек.

Полипы возникают вследствие развития процессов диерегенерации на фоне хронического воспаления, сопровождающегося атрофическими изменениями СОЖ (ЕЛ. Куренков, 2000). В популяции полипы составляют около 3,0% новообразований желудка. Чаще встречаются опухолеподобные (очаговая фо-веолярная гиперплазия) и гиперплазиогенные (гиперпаластические, аденома-тозные) полипы. Аденомы, по выражению Л.И. Аруина и соавт. (1998 г.) относящиеся к истинным опухолям СОЖ, встречаются в 16 раз реже, чем фовеоляр-ная гиперплазия и гиперплазиогенные полипы.

Сравнительный анализ ретроспективных и проспективных наблюдений показал, что в динамике у 20 больных имевших полипы, морфологическая основа их не изменилась. Обращало внимание увеличение количества больных

с возникшими в СОЖ новых и увеличением количества и размеров существовавших прежде полипов. Гиперплазиогенные полипы в 2002 г. диагностированы у 13 (28,8±0,9%), аденомы - у 32 (71,2±2,1%) пациентов.

Эндоскопическими исследованиями установлено, что преимущественной локализацией гиперплазиогенных полипов было тело желудка. Гистологически в иссеченных полипах обнаружены длинные извитые железы, выстланные высоким столбчатым эпителием, структурные особенности которого соответствовали гистологическому строению покровно-ямочною эпителия. Строма полипа была отечная, неравномерно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками с тяжами гладкомышечных клеток.

Аденомы, как правило, располагались в антральном отделе и теле желудка, чаще на широком основании, диаметром от 1,6 до 2,0 см и более. Если при первичном обследовании в 1992 г. у больных выявлялись одиночные полипы, то при повторном (2002 г.) - чаще визуализировались множественные. В наших наблюдениях аденомы морфологически были отнесены к папиллярному (ворсинчатому) типу, образованному пальцевидными выростами, выстланными цилиндрическим эпителием, с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы. В динамике, вокруг аденом на фоне атрофии СОЖ увеличилась частота кишечной метаплазии II типа в 2,4 раза и тяжелой дисплазии в 1,6 раза.

Морфологические изменения, обнаруживаемые в окружающих гиперплазиогенные полипы участках СОЖ, представляют угрозу неопластического перерождения (Ш.М. Хуснутдинов, В.М. Дмитриенко, 1990). Риск онко-трансформации увеличивается у лиц старше 70 лет при локализации крупных (1,5-2,0 см) полипов в выходном отделе желудка (I. ОеЬог^ше, 1999; К.Шгауа й а1., 1995; 7еа-1паг1е е1 а1., 1996). Происхождение этих полипов связывают с замедлением обновления эпителия, снижением его скорости миграции, задержкой экструзии и апонтоза (Л.И. Аруин и др., 1998; Е.Л.Куренков, 2000). 1 Гоэтому, радикальнымыми мерами профилактики рака желудка являются по-липэктомия и динамическое эндоскопическое наблюдение за больными.

В этой связи есть основание считать, что пациенты, особенно с аденомами, подвержены высокому риску канцерогенеза. Очевидно, у обследованных нами больных районов радиационного риска, происхождение полипов обусловлено воздействием инокпорированного цезия. Несмотря на то, что есть мнение о связи гиперпластических процессов с хеликобактерной инфекцией, в наших наблюдениях, ни у одного пациента с полипами Нр не обнаружен.

Из числа 125 больных через 10 лет в трех случаях (2,4±0,2%) диагностирован рак желудка, в том числе I стадии - 1, И стадии - 2. При этом эндоскопически в СОЖ определялись опухолевидные образования в СОЖ, размерами 3,0, 3,5 и 6,0 см в диаметре, без изъязвлении, с атрофически измененной СОЖ вокруг. При морфологическом исследовании был установлен рак кишечного типа - низкодифференцированная аденокарционома с беспорядочным расположением всех структурных элементов, появлением атипичных желез и полиморфизмом эпителия с гиперхроматозом и митозом ядер. Исследование участков СОЖ приграничных с опухолью выявило наличие толстокишечной метаплазии и тяжелой степени дисплазии.

Высокая частота атрофического гастрита, представляющий высокий риск развития рака, ставит задачу прогнозирования его сроков эволюции в конкретных условиях. Большое значение для прогнозирования сложных и многофакторных явлений в медико-биологических исследованиях имеют комплексные системы прогнозирования, в основе которых лежит метод разработки математических моделей (С.Н. Лапач и др., 2000).

Нами предпринята попытка построения математической модели хронического гастрита у населения районов радиационного риска с помощью применения многофакторного регрессионного анализа влияющих на распространенность данной патологии условий, к которым были отнесены:

• возраст пациентов;

• длительность проживания в регионе;

• расположение населенных пунктов к границе полигона;

137/-ч

• уровень инкорпорированного радиоактивного Сэ;

• выявляемость у обследованных хеликобактерной инфекции;

Модель линейной регрессии, дополненная коэффициентом детерминации, позволила оценить силу влияния каждого фактора на распространенность атрофического гастрита. Математические расчеты позволили установить, что:

• хронический атрофический гастрит, свойственный лицам пожилого возраста, наблюдается нередко и у лиц молодого и среднего возрастов, о чем свидетельствует высокий коэффициент регрессии и парной корреляции зависимости возрастного фактора и частоты распространения заболевания;

• влияние фактора длительности проживания в регионе на распространенность всех форм гастрита является достаточно высоким, хотя избирательного влияния на частоту его отдельных форм не оказывает;

• фактор расстояния оказывает выраженное влияние на распространенность хронического эрозивного и атрофического гастрита, частота которых заметно возрастает по мере приближения населешюго пункта к границе полигона;

• частота атрофического гастрита прямо пропорционально зависит от степени накопления радиоактивного цезия в организме пациентов.

• Нр не оказывает существенного влияния на распространенность хронического гастрита у жителей региона. Особенно низка его выявляемость при атро-фической форме.

Данные статистического анализа, явились предпосылкой для создания модели прогнозирования заболеваемости хроническим гастритом населения экологически неблагополучного региона. Расчет прогностического уровня заболеваемости проведен с учетом влияния формирующих факторов, установленных методом математического моделирования. За исходный уровень была принята частота хронического атрофического гастрита (61,2%) у жителей районов радиационного риска. Многомерный корреляционно-регрессионный анализ данных позволил определить средние значения факторных и результативных признаков, оценить достоверность полученных результатов, установить связь между факторными и результативными признаками, оценить в "чистом" виде влияние каждого из факторов в отдельности на результативный признак (табл.19).

Прогностический уровень заболеваемости хроническим атрофическим гастритом (%) сформированный при воздействии силы факторов

Период прогнозирования t Исходный уровень Факторы, влияющие на результативный показатель Тенденция и ожидаемый уровень Годовой прирост

YjX, Y3X2 У}Х4

Базисный год -1996 - 61,2 - - - 61,2 -

1997 1 61,2 2,7 1,23 0,2 65,33 4,13

1998 2 61,2 5,4 2,26 0.4 69,26 3,93

1999 3 61,2 8,1 3,69 0,6 73,59 4,33

2000 4 61,2 10,8 4,92 0,8 77,72 4,13

2001 5 61,2 13,5 6,15 1,0 81,85 4,13

2002 6 61,2 16,2 7,23 1,2 85,83 3,98

2003 7 61,2 18,9 8,61 1,4 90,11 4,28

2004 8 61,2 21,6 9,84 1,6 94,24 4,13

2005 9 61,2 24,3 11,07 1,8 98,37 4,13

2006 10 61,2 27,0 12,3 2,0 102,5 4,13

Примечание:/- отрезок времепи; УзХ/, УзХ2, У3X4 - сила взаимодействия удельного веса хронического гастрита с факторами возраста (Х1), длительности проживания (Х2) в регионе и уровнем содержания инкорпорированного '"Се в организме (Х4) больных.

Силы взаимодействия удельного веса хронического атрофического гастрита с наибольшей интенсивностью наблюдались с факторами возраста, длительности проживания в данной местности и уровнем активности '"Сб в организме больных. Результаты проведенного математического анализа отчетливо свидетельствуют о тенденции роста частоты хронического атрофического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона. По прогнозу за 10-летний период ожидается увеличение частоты заболевания на 41,3%, по сравнению с исходным показателем. Ежегодный прирост удельного веса атрофической формы гастрита среди контингента жителей, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, в среднем будет составлять 4,13%.

Проведенные нами исследования позволили установить, что хронический гастрит в экологически неблагополучном регионе имеет характерные особенности и его никак нельзя назвать хеликобактерным, ни по выявлению микроба, ни по морфологическим проявлениям. В популяции хеликобактерный гастрит всегда активный и характеризуется значительной лимфо- и плазмоцитарной инфильтрацией (Л.И. Аруин и соавт., 1998).

Материалы таблицы 18, представленные в виде графика, наглядно демонстрируют прогностический рост хронического атрофического гастрита у населения районов радиационного риска (рис.7). Гипотетическая модель свидетельствует о прогрессирующем характере тенденции удельного веса этой патологии.

Рисунок 7. Тенденция и прогностический уровень хронического атрофического гастрита в экологически неблагополучном регионе

Прогностическая модель тенденции роста частоты хронического атрофического гастрита в регионе полностью соответствует результатам, полученным нами во время повторных проспективных обследований 125 больных, проживающих в наиболее близко расположенных к границе полигона населенных пунктах Карагандинской области. Динамическое наблюдение за течением заболевания у наблюдаемых больных показло, что частота обнаружения воспалительных изменений в СОЖ со временем уменьшается. Результаты 10-летнего наблюдения за этой группой больных также позволило выявить тенденцию увеличения именно атрофической формы у 21,6% из них. Следует отметить, что прогрессирующие атрофические изменения СОЖ наблюдались с не меньшей частотой и у лиц молодого возраста. Эти данные в 2 раза превысили частоту гастрита в популяции, а в возрастном аспекте, наблюдалось "омоложение" атрофических изменений. Средний возраст группы больных с атрофическим гастритом, наблюдавшихся в динамике, составил 45,9±1,2 лет, в то время как в контрольном регионе прогрессирование этой формы гастрита наблюдалось только к 65-70 годам.

Нами установлены высокие корреляционные связи между выраженностью морфологических изменений и уровнем цезия в организме - с одной стороны, и выявляемостью Нр и уровнем инкоропорированного радионуклида - с другой стороны. Все это склоняет к мысли о непосредственном воздействии радиоизотопов на СОЖ. Можно допустить, что радиационные факторы окружающей среды оказывают генотоксический эффект, вызывая мутацию генома стволовых клеток желудочного эпителия. Возникающее вследствие этого нарушение про-

цессов пролиферации и апоптоза способствуют накоплению в СОЖ мутации, являющихся причиной кишечной метаплазии (П.Сиппонен, К.Сепала, 1999).

В этом механизме трудно исключить синергическую роль Нр и радиации, с преобладанием последнего. Органы пищеварения подвергаются воздействию ионизирующего излучения как при внешнем, так и при внутреннем облучении. По-видимому, слаборастворимые невсасывающиеся радионуклиды, транзитом проходя по желудочно-кишечному тракту, фиксируются на СОЖ, оказывая воздействие не только на поверхностный эпителий, но и на более глубокие его структуры, способствуя развитию атрофии, кишечной метаплазии и тяжелой степени дисплазии, полипообразованшо, являющиеся предраковыми состояниями, а также увеличению потенциала рака желудка в регионе экологического бедствия. Эти данные предлагается учитывать в практической работе местных органов здравоохранения для проведения эффективной диагностики и лечения населения и, главное, для организации результативных профилактических мероприятий.

Таким образом, данные обследования лиц подвергшихся облучению свидетельствуют о развитии в их организме ряда патологических изменений. В ближайший период после воздействия радиации развиваются нарушения в системе нейрогуморальной регуляции деятельности органов пищеварения, проявляющиеся высокой астенизацией больных. В отдаленном периоде в СОЖ развиваются атрофические и, как переходная стадия, эрозивные изменения. Клинико-эндоскопические и морфологические признаки хронического гастрита у жителей Каркаралинского и Казыбекбийского районов Карагандинской области -региона экологического бедствия, прилегающего к границе бывшего Семипалатинского ядерного полигона, позволяют отнести его к разряду радиационно-индуцированной патологии желудка, то есть к «радиационному гастриту».

ВЫВОДЫ

1. Население Каркаралинского и Казыбекбийского районов Карагандинской области, непосредственно прилегающие к границе бывшего Семипалатинского ядерного полигона, представляет собой группу высокого риска по радиационно-индуцированным заболеваниям пищеварительной, кроветворной и эндокринной систем, частота которых превысила аналогичные данные контрольного района в 9,4, 11,2 и 14,1 раза - соответственно.

2. В структуре заболеваний пищеварительной системы среди жителей исследуемых районов превалирующим является хронический гастрит (93,8%), в частности, его атрофическая форма (61,2%), нередко выявляемая и у лиц молодого и среднего возраста (22,7%). Клинической особенностью хронического гастрита является высокая частота астено-вегетативного синдрома (78,8±3,9%), слабая выражешюсть болевого синдрома, встречаемого у 17,2±1,8% больных и диспепсического синдрома (30,3±2,8%).

3. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом районов радиационного риска, в сравнении с контрольной группой, характеризуется превалированием частоты визуальных признаков атрофии: истончения стенок - в 2,9 раза, просвечиваемости сосудов - в 3 раза, бледности фона - в 3 раза, мультифокальности атрофиче-ского процесса - в 2 раза. В то же время у них признаки воспаления встречаются в 3,2 раза реже и отличаются скудностью, а удельный вес полипоза на фоне атрофии в 3,8 раза и рака желудка - в 1,9 раза выше, чем в контроле.

4. Морфологическими признаками хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона являются: слабая выраженность воспалительного процесса; тотальная атрофия желез; значительная частота полной (72,8±1,1%) и неполной (22,7±2,5%) кишечной метаплазии, отнесенной к предраковым состояниям; аденоматозная гиперплазия пилори-ческих желез с признаками дисплазии железистого эпителия; образование вторичных лимфоидных фолликулов с широким светлым центром пролиферации; скопление в толще железистых структур Т-лимфоцитов, оказывающих на клеточные структуры цитотоксический эффект с трансформацией их в аутоантигены.

5. При измерении активности инкорпорированного шСз у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона выявлено повышенное содержание радионуклида, составившее в среднем при неат-рофическом гастрите - 5,3±0,7 пки, при эрозивном - 10,1 ±1,2 пки, при атрофическом - 13,5±1,9 пки (при ПДК = 16,0 мкки). Наряду с «долгожи-вущим» шСб, у данной когорты изучено содержание «короткоживущего» 134Сб (Т'/г — 5 лет), уровень которого составил от 0,4 до 11,8 пки, что свидетельствовало о продолжающемся поступлении радионуклида в организм жителей региона.

6. В биоптатах слизистой оболочки желудка больных хроническим гастритом из экологически неблагополучного региона кантоминация Helicobacter pylori с низкой плотностью обсеменения обнаружена у 13,1% из 1080 обследованных, против 75,0% выявляемое™ в контрольном районе. Установлена тесная корреляционная связь (г=0,975) между хеликобактер -негативностью, накопления 137Cs в организме больных и частотой у них атрофического гастрита.

7. У сельских жителей районов радиационного риска, в сравнении с контролем, имеет место снижение в периферической крови относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов в 1,9 раза, Т-супрессоров - в 2,7 раза и Т-хелперов - в 1,7 раза при одновременном снижении уровня всех классов иммуноглобулинов в 2,2 раза. Это является свидетельством депрессии иммунной системы в ответ на длительное воздействие радиации на организм.

8. Результаты 10 - летнего проспективного наблюдения над когортой свидетельствуют о темпе прогрессирования у них изменений в СОЖ, приведших к увеличению числа атрофических форм на 21,6%, эрозирования в 2,1 раза, полипообразования - в 2,2 раза, распространению участков кишечной метаплазии в 1,5 раза, развитию 3-х случаев рака желудка. Результаты математического анализа подтверждают тенденцию роста частоты атрофического гастрита. По прогнозу, за 10-летний период (19962006 г.г.) ожидается увеличение частоты заболевания на 41,3% от исходного показателя. Ежегодный прирост его удельного веса составит 4,13%.

9. У жителей районов радиационного риска особенности течения хронического гастрита, характеризующегося прогрессированием необратимых структурных изменений в слизистой оболочке желудка, склонных к развитию предраковых состояний и рака желудка, позволяют квалифицировать данную патологию как радиационный гастрит.

10.В возникновении и прогрессировании хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона ведущую роль играет долговременное воздействие на их организм радионуклидов, поступающих по пищевым цепям и оказывающие токсический эффект на защитные механизмы и стволовые клетки слизистой оболочки желудка, а также способствующие нарушению процессов дифференцировки с развитием атрофии, метаплазии и дисплазии. В приводимом процессе допускается синергиче-ский эффект влияния Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сельских учреждениях здравоохранения экологически неблагополучного региона введен реестр больных с тяжелыми формами хронического гастрита с кишечной метаплазией и дисплазией слизистой оболочки желудка, а также с наличием полипов, представляющих группы повышенного риска и нуждающиеся в обязательном диспансерном наблюдении. При обнаружении полипов желудка рекомендовано проводить эндоскопическую полипэктомию с гистологическим исследованием материала.

2. Больным хроническим гастритом жителям районов, прилегающих к бывшему Семипалатинскому ядерному полигону, рекомендовано ежегодно проводить эндоскопическое обследование со взятием мазков из слизистой оболочки желудка для бактериоскопического исследования на наличие Helicobacter pylori"!!7 цитологического исследования. В случаях выявления Helicobacter pylori, в обязательном порядке требуется эрадика-ционная терапия одной из указанных схем в соответствии с международными стандартами (Маастрихт II):

- омепрозол 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды + метронидозол по 250 мг 4 раза в день + амоксициллин 500 мг 2 раза в день (7 дней);

- де-нол 120 мг по 2 таб 2 раза в день за 30 мин до еды + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + метронидозол 250 мг 4 раза в день (7 дней).

3. В условиях центральной районной больницы, с целью выявления у пациентов диерегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка, предлагается экспресс-метод хромогастроскопии, с введением в полость желудка через эндоскоп 0,5% раствора метиленового синего, окрашивающего метаплазированный эпителий в синий цвет; методика способствует верификации предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

4. Для врачей лечебно-профилактических учреждений области разработаны и внедрены для практического применения клинические, эндосокпиче-ские, морфологические и иммунологические критерии радиационно-индуцированного хронического гастрита у жителей районов, прилегающих к бывшему Семипалатинскому ядерному полигону.

5. В качестве практического руководства, в районные больницы Казыбек-бийского и Каркаралинского районов, представлены копии медицинских карт всех осмотренных больных с результатами их первичного и динамического медицинского осмотра, а также рекомендации по их адекватному лечению с учетом установленных этиологических факторов и клинико-морфологических форм хронического гастрита. В комплексном лечении больных, наряду с базисными лечебными средствами, предусмотрено дополнительное назначение адаптогенов, антиоксидантов, иммуномодуля-торов, витаминов, способствующих снижению негативного воздействия малых доз радиации на организм человека.

ыскдаов БАУЫРЖЛН САМЬЩ¥ЛЫ

СЕМЕЙ ЯДРОЛЬЩ ПОЛИГОНЫНА ШЕКТЕСЕТШ КАРАГАНДЫ

ОБЛЫСЫНЫЦ АУДАНДАРЫНЫЦ АУЫЛ ТУРРЫНДАРЫНДАРЫ СОЗЫЛМАЛЫ ГАСТРИТТЩ ТАРАЛУЫ ЖЭНЕ АРЫМЫ

14.00.05 - inixi аурулар кызмеп бойынша медицина гылымыныц докгорлыгына ¡здену диссертациясы

ТУЖЫРЫМ

Зертгеу так,ырыбынъщ непзп мак,саты - экологиялык; Kayimi аймакка кататын, Семей ядролык, полигонымен шектесетш Караганды облысы (.азыбек би жэне К,арк,аралы аудандары тургындарыпдагы созылмалы астриттщ таралуын, клиникалык, керсетгаштергнщ ерекшелгктерш, юрфогенезш жэне агымын зертгеу.

1992-1996 жылдар аралыгындагы ксшещц медищшалык тексеруге 8046 ургын кдмтылды. Бакылау (Нура) ауданында 1400 адам тексерщц. ексеру корытындысы бойынша зерттелген аудандарда асказан аурулары lap 1344 наукас аныкталды. Олардьщ орта жасы 42,5±2,3 жыл курады.

К,урылымдык, сараптама бойынша полигон аймак,тарында созылмалы астриттщ ерекшелш атрофиялык туршщ жогары жишгпен - 61,2%, трофиялык емес туршщ томенп жишкпен - 15,7% болганы байкалды, ¡акылау ауданында олар 26,5% жене 50,7% сэйкес болды.

1яздщ журпзген зерттсугшздщ корытындысы узак, уакытта аз дозалы юнданган сэуленш, есершен зардапшеккен тургындардьщ созылмалы астриттщ клиникальщ-морфологиялъщ ерекшвлшп ашуга ыкдальш типздг )ган катысты - асказан pari не сейкес атрофиялык гастритгш жогары .орежемен таралуы. Зерттелген аймакта популяциядагы корсеткпптерден йырмашылыгы гастриттщ бул Typi жас жоне орта жаска келген адам-арда жш байкаладът.

Созылмалы гастриттщ клиникалык; сипаттамалары аурудьщ opuiyi ейспецификалык белплермен сипатталады. Экологиялык KayinTi ай-[актын тургьшдарьпща созылмалы гастриттщ атс е н о в е гетатив пк син-ромыньщ айкындыгы непзшде атрофиялык, туршде аныкталып оньщ гымьт ерекшедснд!.

Зерттелген аудандардыц тургындарьнща гастриттщ морфологиядык, рекшелжтерше сейкес табылган белплер: кабыну сузпсшщ жоктыгы емесе аздыгы, ал болган кезде оньщ; полипуклеарлы немесе моно-уклеарлы клеткалык, сузпсшен, асказанньщ ылегей кабатынньщ icyi :эне к,анньщ кобеклмен сипатгады. Атрофиялык, гастритге - аш пнек эр1зд1 метаплазия (кейб1р кездерде ток iracKTi), эпителиоциттердщ истрофиясы, сонымен катар олардьщ цитоплазмасыньщ Heri3i гомогендд :оне мукоида езгер1стер1 жвне ядроларыньщ орналасуларыныц бузы-ыстары; эпителиоциттердщ вакуолдшп мен ыдырауы жоне олардыц урлср1мен келемдершщ 03repyi; улкен мукоциттердщ пайда болуы жене :казан щункыршаларыиыц жанындагы белжтершщ iuieK Topi3,ii згерулер1; асказан шункыршааларьшьщ кецекм мен у л гагат,т жэне олардыц пителишщ ocyi; донекер улпалардъщ таралуымен асказан кшегей

к;абатыныд непзшщ склероздануы байк,алады. Аскдзанньщ жер-riJiiKTi иммунитетгнщ 03repyi екшшшк лимфоидтык, фолликуллдардьщ калыптасуымен жене жалпак, жарык, ортасы бар клсткалардьщ пролифс-рациясымен, асказан илегей к,абатыныц эпителишщ аралык; кещстггнще жоне безд1 к,урамдарыньщ арасында лимфоциттердщ саныньщ кебекл.

Экологиялык; кдушч аймакта 97,7±1,4% наукдстардьщ организмище I37Cs табылды. Тургындар арасында радионуклидтщ белсендшЬс денгейшщ таралуы полигон шекарасьша тургын жай пункгтердщ жак,ындыгынан болды. Радионуклидтщ ец жогары курамы атрофиялык гастрш! бар наук,астардьщ организмшде аиыкталды. Цезидщ жогары керсеткинтер1 öcipece орта жене xopi жастагы наукастарда байкалды. Ядролык; жарылыстарды жер устшде жоне атмосферада отшзген кезде наук,астардьщ бул санаты сыртк,ы гамма-сэулеленугне жэне узак; уак;ытк;а созылган iimd сеулеленуше ушырагандарына кез жетшзедт

Радиациялык; к;аушт1 аудандардъщ тургындар арасында Helicobacter pylori ете темен жишкпен анык,талатыны дoлeлдeндi, ocipece атрофиялык, тетрил бар наук;астарда (3,8%). Бак;ылау ауданыныц наукдстарьщца Helicobacter pylori 75,0% оц болды. Бул аныцтама, аскдзан ауруларыньщ айкьщдалгаи басты к,оздыргыш факторы Helicobacter pylori, экологиялык, Kayirni аймак,тьщ тургындарындагы созылмалы гастритгщ калыптасуына жоне дамуына непзп болмаганын, дэлелдейд1.

Математикалык болжамда гастритгщ жишеуше тйселей KyiuTi ecepiii типзетш нейзп факгорлар аньщталды - тексершген адамдардьщ бойына тараган радиоактив-п Cs, наукдстардьщ жасы жене сол аймакта туру Mep3iMi. Болжау бойынша радиациялык; K,ayiim аймак,та, TiiicTi мел1мст-термен салыстырганда, атрофиляльщ гастритгщ кыск;а мерзьмде дамуы 2 есе жогарлайтыны корсетшген.

Осы мэл1меггер бойынша экологиялык; кдуигп аймак,тагы тур-гьшдарьшыц созылмалы racTpiniii "радиациялык; гастрит" деп мшездеме беруге болады. Кешещц медициналык; тексерудш нетижесшде зертгелген аймак,тын созылмалы гастрит! бар наук,астарын асцазан рагшщ ете жогары к;ауштЫк тобына жатк;ызуга болатыны анык,талды.

Мазмундалган корсеткшггер жергткп денсаулык, сакдау мекемелершщ 1с-тэж1рибе жумыстарында радиациялык, к;ауйгп аймактын созылмалы гастрип бар наукастарды эффективп емдеу журпзуге жене ец бастысы, оларга нвтижеш алдын алу шараларды уйымдастырганда колданылуы ете к,ажет. Бул маглуматтар ас пзбекгергмен радиоактивп цезидщ Tycyi есебшен аз дозалы радиацияныц есерше узак, уак,ыт ушыраган тургындар санатында гастритгщ ершуш тужырымдау угшн атрофия, метаплазия жоне дисплазияньщ жоне биоптаттарды кдйта алу мерзгмшщ кажеггшшн долелдейда.

ISKAKOV BAURZHAN

PREVALENCE AND COURSE OF CHRONIC GASTRITIS IN VILLAGE INHABITANTS FROM THE KARAGANDA OBLAST BORDERING ON THE SEMIPALATINSK NUCLEAR TESTING SITE

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on specialty 14.00.05 - internal diseases

SUMMARY

The aim of the research work was to study prevalence, features of clinical manifestations, morphogenesis and course of chronic gastritis in the inhabitants from Kazybekbiysky and Karkaralinsky regions in the Karaganda oblast, an ecologically unsuccessful region, bordering on the Semipalatinsk nuclear testing site.

During the 1992-1996 the complex medical examination covered 8046 inhabitants. In the control (Nurinsky) region 1400 people were examined. As a result of the inspections in the being investigated areas 1344 patients with stomach pathology were revealed. The average age of the sick persons was equal to 42.5±2.3 years old.

Analyzing the structure and frequency of chronic gastritis in the regions adjoining to the nuclear testing site, a high frequency of atrophy - 61.2 % and a low frequency of nonatrophic forms - 15.7 % against 26.5 % and 50.7 % accordingly in the control area found to be a remarkable feature.

The results of the researches, carried out by us, allowed to develop clinical and morphological criteria of chronic gastritis in the population undergone to long influence of small dozes of ionizing radiation. They included a high frequency of atrophic gastritis, described as a premalignant disease of the stomach. In difference from the populations' data, atrophic gastritis in the inhabitants from the area was often observed in young and middle-aged persons.

The clinical manifestations of chronic gastritis were characterized with a6cence of specific attributes of the disease exacerbation. The dominating syndrome in its clinic is the astenovegetative syndrome, most expressed in atrophic forms and was different with polymorphism, that defined the features of its course in the inhabitants from the ecologically unsuccessful area.

Morphologically distinctive attributes of gastritis in the being investigated area's inhabitants were an aScence or scarcity of inflammatory infiltration and in case □f its presence a polynuclear and mononuclear cellular infiltration with edema and vascular congestion of the gastric mucosa. In atrophic gastritis an intestinal metaplasia (often a colon metaplasia), dystrophic changes of epitheliocytes with homogeni-zation and mucoidisation of the cytoplasm matrix and disorientation of nuclei; vacu-alisation and epitheliocyte lysis with changes of their forms and sizes; appearance of large mucocytes with enterelisation of the lateral areas of the gastric fossae; deepening and expansion of fossae with epithelium hyperplasia; spreading of the connective :issue and marked scleroses of the gastric mucosa strum were revealed. Changes of local immunity in the stomach was characterized with formation of secondary lym-

phoid folliclcs with a wide light proliferation centre. In the intraepithelial space of the coating epithelium and in the glandular structures the quantity of lymphocytes increased.

In the ecologically unsuccessful region the content of 137Cs exceeding the limited allowable norms was found to present in organisms of 97.7±1.4 % patients with chronic gastritis. The distribution of the activity levels of incorporated radiation nuclides among the inhabitants depended on localization of an occupied area to the border of the nuclear testing site. The largest content of radiation nuclides was revealed in organisms of patients with atrophic gastritis. In patients of elderly and senile age the degree of incorporated cesium was high, too. Obviously, this category of patients during ground and atmospheric tests had undergone to a significant external y-irradiation and longer internal irradiation.

The results of researches allowed to establish a very low frequency of revealing Helicobacter pylori in the patients from the areas of radiation risk, especially in the patients with atrophic gastritis (3.8 %). In the patients of control area Helicobacter pylori-positive cases were equal to 75.0 %. It allowed to assert, that Helicobacter pylori, recognized as the main factor in gastroduodenal pathology etiopathogenesis, was not basic factor in formation and development of chronic gastritis in the inhabitants from the ecologically unsuccessful area.

The mathematical modeling allowed to establish an importance of the factors having direct strong influence on frequency of gastritis. They were a level of radioactive Cs accumulation in the patients' organisms, their age and duration of their residing in the region. In the prognosis modeling the tendency of fast progressing of atrophic gastritis twice exceeding the population's data was observed.

The received data characterized chronic gastritis in the inhabitants from the regions with unsuccessful ecological conditions as "radiating gastritis". The results of the conduced complex medical surveys allowed to rank the patients with chronic gastritis from this regions to a group of raised risk in stomach cancer.

The stated data should be taken into account in practical work of the local institutions of public health care in realization of effective treatment of the patients with chronic gastritis from the area of radiation risk and, mainly, in organization of effective preventive measures. These data dictated the terms of monitoring atrophy, metaplasia and dysplasia and capture of repeated bioptates for revealing of gastritis progressing in a quota of population exposed to small dozes of cesium radiation from food circuit for a long time.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рахишев Е.К., Искаков B.C. Роль диагностического центра в оказании медицинской помощи населению регионов экологического бедствия. Методические рекомендации. Караганда, 1994. - 26с.

2. Кенжебаев Н.Ж., Искаков Б.С. Эндоскопическая характеристика заболеваний желудочно-кишечного тракта. Методические рекомендации. - Караганда, 1993. - 17 с.

3. Роль диагностического центра в изучении состояния здоровья населения в экологически неблагоприятном регионе /Е.К.Рахишев, К.К.Турлубеков, Б.К. Чанчаров, Б.С. Искаков //Матер.междунар.науч. сотруд. Казахстана и России пр проблемам соц.гиг. и орг.здравоохр. Алма-Ата - Семипалатинск, 1993. - С.129-130.

4. Искаков Б.С., Рахишев Е.К. Частота и характер поражений органов пищеварения у жителей Каркаралинского и Егиндыбулакского районов. //Тез.докл.междунар.науч.конф. «Экология - радиация - здоровье. - Семипалатинск, 1993. - С.42.

5. Рахишев Е.К., Искаков Б.С., Кенжебаев Н.Ж. Частота и структура заболеваний гастродуоденальной зоны у сельских жителей Центрального Казахстана //MaTep.VI науч.-практич.конф. диаг.мед.ассоциации «Опыт деятельности ДЦ». - Омск, 1993. - С.134-135.

6. Роль и значение диагностического центра в системе здравоохранения /Е.К.Рахишев, КК.Турлубеков, В.Б.Аликов, Б.К.Чанчаров, Б.С.Искаков //MaTep.VI науч.практич.-конф. диаг.мед.ассоциации «Опыт деятельности ДЦ». Омск, 1993. - С. 135-136.

7. Helicobacter pylori айьщындаудагы ертурл1 тесшдердщ диагностика-лык; мумкш/цктср! /Б.С. Искаков, Г.М. Молдаева, Р.М.Кусаинова и др. //Тез.докл.междунар.науч.-практич.конф. «Организация работы в ДЦ». Караганда, 1993. -С.113.

8. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при эрозивно-язвенных заболеваниях органов пищеварения /Б.С. Искаков, Г.М. Мул-даева, Д.Х. Хантурина, Г.М. Тусупбекова //Тез.докл.междунар.науч.-практич.конф. «Организация работы в ДЦ». Караганда, 1993. - С.115.

9. Анализ результатов эндоскопических исследований среди сельского населения Карагандиснкой области /Б.С. Искаков, Е.К. Рахишев, Н.Ж.Кенжебаев и др. //Тез.докл.междунар.науч.-практич.конф. «Организация работы в ДЦ». Караганда, 1993. - С.116.

10.Состояние свобонорадикальных процессов у лиц с железодефицитными состояниями из регионов с неблагоприятной радиационной обстановки /Ж.А. Каузбаев, Т.З. Сейсембеков, А.Х. Альмухамедова, Б.С.Искаков //Сб.тр.обл.диагн.центра. - Караганда, 1996. - С.47-49.

11.Клиническое значение иммунологического методы выявления Helicobacter pylori /Т.З. Сейсембеков, Б.С. Искаков, Г.М. Мулдаева, В.В. Целоваль-

никова //Матер.2-го междунар.конгр. «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине». - Inter.J.on immunoreabilitation. №2. -1996. - С.225.

12.Определение иммунного статуса людей с помощью моноклональных антител при различных заболеваниях /Е.К. Рахишев., К.Т. Тулендиева, З.И. Намазбаева, Б.С. Искаков //Методические рекомендации. - Караганда, 1997. -12 с.

13.Искаков Б.С., Байдурин С.А. Сравнительная оценка и клиническое значение методов определения Helicobacter pylori при гастродуоденальной патологии //Вестник ЮКГМА. - 1999. - №2. - С.37-39.

М.Искаков Б.С. Влияние антигеликобактерной терапии на течение хронического гастрита и язвенной болезни //Наука и образование Южного Казахстана. -2000. - №11.-С.179-183.

15.Искаков Б.С., Рахишев Е.К., Кенжебаев Н.Ж. Распространение гастродуоденальной патологии среди сельских жителей районов, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону //Матер.междунар.конф. «Актуальные проблемы экологии»-Караганда, 2002.-Ч.1.-С.348 - 351.

16.Искаков Б.С. Клинические и морфологические проявления действия радиации на органы пищеварения (обзор) //Наука и образование Южного Казахстана - 20002. - №11. - С.68-72.

17.Искаков Б.С. Механизмы иммунных нарушений при воздействий малых доз ионизирующего излучения на слизистую оболочку желудка (обзор) //Медицина и экология. - 20002. - №3-4. - С. 16-20

18.Искаков Б.С. Особенности клинического течения хронического гастрита у населения, проживающего в экологически неблагополучном регионе Центрального Казахстана //Медицина и экология.-20002.-№3-4.-С.39-43.

19.Искаков Б.С. Содержание инкорпорированного 137Cs в организме жителей, подвергшихся длительному воздействию малых доз ионизирующего излучения.//ВестникЮКГМА.-2002. -№10-11.-С.139- 141.

20.Искаков Б.С. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания в современном освещении этиопатогенеза (обзор) //Вестник ЮКГМА. — 2002. -№10-11.-С.214-216.

21. Даулетбакова М.И., Искаков Б.С. Хронический гастрит у населения, проживающего в экологически неблагополучном регионе Центрального Казахстана //Вопросы морфологии и клиники. - 2003. - №10. - С.403-411.

22.Даулетбакова М.И., Искаков Б.С. Результаты комплексных медицинских осмотров сельских жителей районов, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону //Вопросы морфологии и клиники. - 2003. - №10. — С.412 - 419.

23 .Искаков Б.С. клинические и морфологические проявления действия радиации на гастродуоденальную систему //Вопросы морфологии и клиники. - 2003. - №10. - С.420-426.

24.Искаков Б.С. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при воздействии малых доз ионизирующего излучения //Вестник ЮКГМА. - 2003. - №12-13. - С.99-102.

25.Искаков Б.С. Данные клинико-эндоскопического обследования сельских жителей экологически неблагополучного региона //Вестник ЮГМА. - 2003. - №12-13. - С. 102-106.

26.Искаков Б.С. Влияние испытаний атомного оружия на состояние здоровья сельских жителей Карагандинской области //Вестник ЮКГМА. -2003,-№12-13.-С.106-110.

27.Искаков Б.С. Клинические критерии хронического гастрита у сельских жителей регионов радиационного риска //Матер.междунар.науч.- прак-тич.конф. КЖГУ им.М.Ауэзова. Шымкент, 2003. -С.161-164.

28.Искаков Б.С.Влияние малых доз ионизирующего излучения на показатели клеточного иммунитета у больных хроническим гастритом //Вестник ЮКГМА. - 2003. - №15. - С.56-58.

29.Искаков Б.С. Состояние гуморального иммунитета у больных хроническим гастритом, подвергшихся воздействию радиационных факторов Семипалатинского ядерного полигона //Вестник ЮКГМА. - 2003. - №15. -С.61-63.

30.Искаков Б.С. Отдаленные медицинские последствия ядерных испытаний на Семипалатинском цолигоне //Вестник ЮКГМЛ.-2003.-№15 - С.58-60.

31.Искаков Б.С. Оценка роли Helicobacter pylori и малых доз радиации в патогенезе хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона //Магер.междунар.конф. «Актуальные проблемы экологии».-Караганда, 2003.-Ч.2.-С.50-54.

32.Искаков Б.С. Воздействие инкорпорированных радионуклидов на иммунный статус больных хроническим гастритом //Вестник ЮКГМА. - 2004. -№16-17.-С.118-121

33.Искаков Б.С., Даулетбакова М.И. Эволюция хронического гастрита в условиях длительного воздействия малых доз радиации //Вестник ЮКГМА. - 2004. - №16-17. - С.121-124.

34.Искаков Б.С. Оценка внутреннего облучения населения региона с неблагополучной радиационной обстановкой //Медицина.-2004.-№2.-С. 124-131

35.Даулетбакова М.И., Искаков Б.С. О значении Helicobacter pylori в гепезе хронического гастрита у контингента населения, подвергшегося воздействию радиации //Медицина. - 2004. - №2. - С.131-134.

36.Искаков Б.С., Даулетбакова М.И., Рахишев Е.К. Приоритетная справка к изобретению "Способ диагностики морфологических особенностей хронического гастрита, индуцированного малыми дозами ионизирующего излучения". Зарегестрировано в Национальном институе интеллектуальной собственности PK. №гос. 2004/0575.1 от 23 апреля 2004 г.