Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация дифференциальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

ПЛЯСКИНА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

1£08 1Л

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии РФ (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В. Говорин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия РФ

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутском государственном медицинском университете РФ (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Желтовский Ю.В.

Писаревский Юрий Леонидович

Гайдарова Татьяна Андреевна

Салагай Олег Зенон-Иванович

ZPCS-y

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема боли продолжает оставаться одним из актуальных вопросов медицины вообще, и стоматологии, в частности. Неослабевающий интерес к этой проблеме обусловлен тем, что частота болевых синдромов продолжает неуклонно возрастать, и имеет довольно частое появление стойких рецидивов (Хватова В.А., 1988; Семенюк В.М., 1988; Карсанов В.Т., 1997; Пузин М.Н., 1998; Лебеденко И.Ю., 2004; Raphael K.G., Marbach JJ, 2000).

По данным ряда авторов, от 40 до 85% населения страдает разной степенью выраженности болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височ-но-нижнечелюстного сустава (Петросов Ю.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Писаревский Ю.Л., Хышиктуев B.C., Белокриницкая Т.Е., 2001; ГайдароваТ.А., 2003; Baggi L. etal., 1995).

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава - один из самых трудных и противоречивых диагнозов, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам-стоматологам, и который для многих из них так и остается до конца не понятным. До сих пор пациенты с симптомами, характерными для данного заболевания, остаются наедине со своим недугом, поскольку часто его не удается правильно диагностировать и, следовательно, назначить соответствующее лечение.

Больные, которые испытывали сильную боль, вызванную другими причинами, например, сердечным приступом, переломом костей или почечной коликой, утверждают, что боль при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть значительно сильнее. Кроме боли, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава не несет прямой угрозы для жизни, однако сама боль может вызывать и, довольно часто, трагические последствия в жизни больного (Сысолятин П.Г., 1997; Парилов В.В., 1990; Хватов И.Л., 2000; Тре-зубов В.Н., 2001; Sari S. et al., 1999; Zuccolotto M.C. et al., 1999).

Согласно Международной классификации стоматологических болезней, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава с болевым компонентом, классифицируют как «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава». Существующие на сегодняшний день классификации, касающиеся вопросов терминологии, довольно обширны и разноречивы. Отсутствие клинически удобной и патогенетически обоснованной классификации болевых синдромов дисфункции ВНЧС приводит к неоднозначной интерпретации, что значительно затрудняет их правильную диагностику.

Существует мнение, что синдром болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава является результатом изменений окклюзии в зубных ря-

«>с. национальная! 3

вИМИОТЕМ i

дах, либо аномалий прикуса (Шестопалов СИ., 1992; Паутов И.Ю., 1996; Дергилев А.П., 1997; Celar A.G.; 2000). Вместе с тем, в 57,3% - 80,9% случаев данная патология встречается у лиц с интактными зубными рядами и ортог-натическим Ьрикусом. Очевидно, что причинами, обусловливающими возникновение этих состояний, могут быть не только нарушения окклюзии, дефекты зубных рядов и аномалии прикуса (Семкин В. А., 1997; Холмогоров B.C., 2002; Фоминых СВ., 2003; Molin С, 1999; Gavish A. et.al., 2000).

Дифференциальная диагностика болевых синдромов при дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава - объемный и сложный вопрос, решение которого во многом и определяет эффективность консервативного лечения больного. Однако существующие стандартные клинические методы исследования не всегда позволяют в полной мере определить происхождение боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и своевременно прогнозировать это состояние. Поэтому, внедрение в клинику четких клинических критериев дифференциальной диагностики болевых синдромов при различных проявлениях дисфункции височно-нижнечелюстного сустава представляет значительный теоретический и практический интерес. Цель исследования.

Обоснование принципов дифференциальной диагностики болевых синдромов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и разработка на этой основе дифференцированного подхода к лечению. Задачи исследования:

1. Обосновать клинические критерии болевых синдромов при дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

2. Исследовать закономерности функциональных нарушений жевательной мускулатуры.

3. Провести алгометрический мониторинг профиля боли при различных нозологических формах синдрома болевой дисфункции ВНЧС

4. Обосновать клиническую эффективность включения в комплексную терапию синдрома болевой дисфункции ВНЧС препаратов антидепрессивного действия.

5. Разработать алгоритм диагностики синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна. Впервые выявлен комплекс клинических и рентгенологических признаков при болевых синдромах у пациентов с дисфункцией ВНЧС миофасциального и окклюзионно-артикуляционного происхождения. Доказано, что при миофасциальном синдроме болевой дисфункции основными клиническими признаками являются функциональные нарушения жевательной мускулатуры, а при окклюзионно-артикуляционном синдроме болевой

дисфункции ведущие признаки - боли в области височно-нижнечелюстного сустава.

Приоритетными явились данные о том, что у пациентов, не имеющих отклонений со стороны целостности зубных рядов и состояния прикуса интенсивность боли в области жевагельных мышц в два раза превышает таковую в области височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с нарушениями состояния зубных рядов и прикуса

Впервые предложено включение в комплексную терапию миофасциаль-ного синдрома болевой дисфункции ВНЧС фармакологической коррекции препаратами антидепрессивного действия.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты будут способствовать патогенетической дифференцированной диагностике и разработке патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при болевых синдромах дисфункции ВНЧС. Результаты настоящих исследований внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники Читинской медицинской академии. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической и хирургической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Благовещенск, 2002); ГУ-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 2003); УГГГ-м съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); И-й региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста, нормальной и патологической физиологии ЧГМА (Чита, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками. Список литературы состоит из 207 источников, из которых 111 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Болевые синдромы, обусловленные дисфункцией височно-нижнечелюст-ного сустава миофасциального и окклюзионно-артикуляционного происхождения, отличаются особенностями клинических признаков и закономерностями функциональных нарушений жевательной мускулатуры.

2. Болевые синдромы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеют различные профили боли, зависимые от сенсорных характеристик дескрипторов, аффективного и оценочного компонентов, силы, характера и длительности болевых ощущений.

3. Включение в комплексную терапию миофасциального синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава фармакологической коррекции препаратами антидепрессивного действия способствует стойкой клинической ремиссии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем исследования и общая характеристика материала

Для решения поставленных задач нами были обследованы пациенты с различными клиническими проявлениями синдрома болевой дисфункции ВНЧС, обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии за период 2000 - 2003 годы.

Так, за период наблюдения в специализированном центре прошли обследование и лечение 217 человек, из которых 183 (84,4 %) составили женщины, а 34 (15,6%) - мужчины. Мужчины с СБД ВНЧС - явление крайне редкое. Как правило, в анамнезе у них выявлялось наличие предшествующей травмы. Важно подчеркнуть, что лечение традиционными методами у мужчин способствовало быстрой и стойкой ремиссии.

В связи с этим, объектом углубленного исследования явились 84 женщины в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 27±7,7), с различными клиническими проявлениями синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Критериями формирования групп исследуемых лиц служили клинические признаки синдрома болевой дисфункции ВНЧС, данные дополнительных методов исследования.

В результате этого были сформированы 2 клинические группы:

1-я группа - 4 3 пациентки с миофасциальным синдромом болевой (МФС) дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;

2-я группа - 41 человек с окклюзионно-артикуляционным синдромом болевой (ОАС) дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрольную группу составили 43 практически здоровых лиц с отсутствием жалоб со стороны жевательной мускулатуры и ВНЧС, нормальным

психосоматическим состоянием и не имевших в анамнезе сведений о травмах лица и головы.

Обследование пациентов включало: клинические, рентгенологические, компьютерно-томографические, миотонометрические, электромиографические методы исследований, а также использование визуально-аналоговой шкалы и алгометрического мониторинга боли.

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме: выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр, пальпацию, аускультацию ВНЧС, пальпацию жевательной мускулатуры, а также изучение окклюзии.

Рентгенологическое исследование ВНЧС по Шюллеру проводили с помощью дентального аппарата, определяли положение головки мыщелкового отростка в суставной ямке, угол смещения мыщелкового отростка нижней челюсти при максимальном открывании рта, ширину суставной щели.

Компьютерно-томографическое исследование ВНЧС выполняли на компьютерном томографе четвертого поколения «Picker 5000» со спиралью, напряжение 120 кВ, ток 100 мА; толщина среза 1,5 мм; шаг сканирования 1,41 мм; время изображения среза 26 сек.

Миотонометрическое исследование жевательной мускулатуры оценивали миотонометром НТО ЦИТО, измеряли тонус и прирост упругости жевательной мускулатуры.

Исследование биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц проводили на аппарагно-программном диагностическом комплексе «Нейромиостом» ЦНИИ стоматологии МЗ РФ.

Для изучения клинических характеристик боли различного происхождения в динамике наблюдения использовали методы количественной оценки интенсивности боли и ее алгометрический мониторинг. Данные исследования проводили на этапе обследования, в процессе и после лечения (через 3,6 и 12 месяцев).

Для количественной оценки интенсивности боли применяли визуально-аналоговую шкалу, представляющую собой градуированную линейку длиной 10 см (рис.1). Интенсивность боли определяли путем перемещения курсора от светлого оттенка к более темному до точки, наиболее соответствующей, по мнению пациента, пику боли в данный момент.

Алгометрический мониторинг боли проводили по методике количественного описания боли. Метод основан на самооценке пациентами различных компонентов болевых ощущений, не связанных с нанесением внешних раздражителей.

Обследование пациентов проведено по двум вариантам алгометрическо-го мониторинга боли, представляющего собой набор слов, отражающих бо-

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала.

левое переживание (Степанченко А.В., 1997; Пузин М.Н., 1998). В первом варианте слова-дескрипторы были сгруппированы в три класса: сенсорные (временные, пространственные, сравнительные описания), аффективные (термины эмоциональных состояний) и оценочные (термины субъективной оценки интенсивности боли). Во втором варианте - слова, описывающие неприятные ощущения, также были сгруппированы в три класса (по интенсивности, характеру и длительности).

Анализ полученных результатов по двум вариантам производили следующим образом: по различным характеристикам болевых ощущений, выбранных пациентом, определяли количество слов-дескрипторов в момент первичного обращения, в динамике наблюдения и после лечения. Подсчитывали процент выбранных слов по отношению к общему количеству предложенных слов-дескрипторов каждой модальности (рис. 2).

Традиционные методы лечения включали: аппаратурное восстановление пространственного положения нижней челюсти, избирательное сошлифовы-

Рис. 2. Алгометрический мониторинг боли.

1 - сенсорная характеристика дескрипторов >2 модальности боли;

2 - аффективный компонент боли;

3 - оценочный компонент боли; *3 4 - сила (интенсивность) болевых ощущений;

5 - характер болевых ощущений;

6 — длительность болевых ощущений.

вание зубов, магнитотерапию, лазеротерапию, постизометрическую релаксацию, массаж, блокаду двигательных ветвей по П.М. Егорову.

Для релаксации жевательных мышц использовала препараты антидепрессивного действия. Высокий клинический эффект мы получили при применении фармакологического препарата Флуоксетин (Fluoxetine).

Методы статистической обработки результатов

Анализ полученных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium-II пакетом «Microsoft Exell professional for Windows 98».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных, полученных при изучении распространенности клинических признаков дисфункции ВНЧС в сравниваемых группах, представлен в таблице 1.

Видно, что у больных с миофасциальным синдромом болевой дисфункции ВНЧС (1-я группа) наибольший удельный вес приходится на дисбаланс жевательной мускулатуры и наличие миофасциальных триггерных точек. У больных с окклюзионно-артикуляционным синдромом болевой дисфункции ВНЧС (2-я группа), мышечный дисбаланс выявляется в 2,3 раза реже по срав-

Таблица 1

Количество и характер признаков функциональных расстройств ВНЧС в различных клинических группах (%) (М±т)

Клинические признаки 1-я группа п = 43 2-я группа п = 41 Р

звуковые явления в суставе 11,8+3,7 60,6±6,2 <0,001

нарушения движений челюсти 73,7+5,1 41,0+6,3 <0,001

боль в околоушной области 40,8+5,6 70,5+5,8 <0,001

МЬШЕЧНЫЙ дисбаланс 85,3+4,1 36,5+6,2 <0,001

лицевая боль 19,7±5,1 *

звон в уиих * 31,1+5,9

головокружение 45,9+6,4 *

Примечание. * - отсутствие признаков;р - степень различий между показателями 1 -й и 2-й клинических групп.

нению с 1-й группой.

В 1 -й группе выявляются нарушения движений нижней челюсти в 57,3%, а у пациентов 2-й группы встречаются в 1,8 реже. Шумовые явления в суставе (хруст, щелчки) в 1-й клинической группе выявляются в 5,1 раза реже, чем во 2-й группе.

При компьютерно-томографическом исследовании мышечного аппарата в режиме «мягкотканных окон» (табл. 2) установлено, что у всех пациентов с дисфункцией ВНЧС имеются структурные нарушения различных жевательных мышц, проявляющиеся, как правило, их гипертрофией.

У больных 1-й клинической группы чаще встречаются утолщения латеральной крыловидной и собственно жевательной мышц, реже наблюдается гипертрофия височной и медиальной крыловидных мышц. Во 2-й группе удельный вес изменений размеров латеральной крыловидной мышцы существенно отличается от таковой в 1-й группе, в то время как гипертрофия собственно жевательной мышцы выявляется реже. Здесь же отмечается тенденция к снижению удельного веса изменений размеров височной и медиальной крыловидных мышц.

Исследование функционального состояния собственно жевательных и височных мышц с помощью миотонометрии позволило выявить существенные изменения мышечного тонуса. Так, при миофасциальном синдроме болевой дисфункции ВНЧС по сравнению со здоровыми лицами значительно повышается тонус собственно жевательных и височных мышц, как в состоянии покоя, так и при максимальном сжатии челюстей.

При электромиографическом исследовании жевательной мускулатуры у

Таблица2

Распространенность гипертрофии жевательных мышц по данным компьютерной томографии (М±т)

Исследуемые мышцы Удельный вес (%) Р/ Р2 Pj

1-я группа п=9 2-я группа п=11 Контроль п=7

собственно жевательная 55,1+9,2 43,4+8,8 10,5+7,2 <0,01 <0,001 >0,2

височная 33,6+8,8 13,3+7,1 8,6+6,6 >0,05 <0,05 >0,5

латеральная крыловидная 64,3+8,9 29,7+10,2 13,2+7,9 >0,5 <0,001 <0,001

медиальная крыловидная 21,8+7,7 8,5+6,9 7,8+6,3 >0,2 >0,1 >0,5

Примечание, р - степень различий между показателями клинических групп, Р- между 1-й и 2-й группами; р- между 1-й и контрольной группами; р3 - между 2-й и контрольной группами.

больных 1-й группы, по сравнению с контрольными показателями, в 2 раза повышается биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц в покое и при максимальном сжатии челюстей.

На рисунке 3 видно, что у больных с миофасциальным синдромом болевой дисфункции ВНЧС показатель интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в два раза превышает таковые показатели у пациентов с окклю-зионно-артикуляционным синдромом.

Анализ данных по 1-му варианту алгометрического мониторинга боли выявил, что общее количество выбранных слов для описания боли, а также количество слов в отдельных классах сенсорных модальностей у пациентов с миофасциальным синдромом болевой дисфункции ВНЧС (1-я группа) было выше в 3,1 раза, чем во 2-й группе. На первое место среди слов, отражающих сенсорный компонент боли, пациенты 1-й клинической группы выбирали слова - «внезапная», «пронизывающая», «приступообразная», т. е. характеристики качества вегетативного составляющего болевого тригеминального пароксизма и его временного параметра.

Во 2-й группе больные на первое место выносили слова- «преходящая», «глубокая». В выборе аффективно значимых слов и в выборе слов оценочного класса существенных различий между 1 -й и 2-й клиническими группами не выявлено, однако, на первом месте был «страх, что боль возобновится».

Анализ полученных результатов по 2-му варианту показал, что при мио-фасциальном синдроме болевой дисфункции ВНЧС (1-я группа) по сравнению со 2-й группой показатель интенсивности болевых ощущений повышается в 2,3 раза.

На первое место среди слов, отражающих интенсивность боли, у пациентов 1-й клинической группы приходились слова - «очень сильная», «невыносимая», во 2-й группе на первое место выбирали слова - «средняя», «сильная». В выборе слов, характеризующих длительность боли, пациенты 1-й груп-

0 Миофасциальный синдром болевой дисфункции ВНЧС

О Окклюзионно-артикуляционный синдром болевой дисфункции ВНЧС

Рис. 3. Показатели интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале при различных видах дисфункции ВНЧС.

пы на первое место ставили слова - «несколько часов», «постоянная», во 2-й группе наиболее используемыми словами были такие, как «минуты», «десятки минут».

Миофасциальный синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается, как правило, мышечным спазмом жевательных мышц (миогенный характер боли), а получение характерного профиля боли при депрессии дает основание для применения антидепрессивных препаратов. Для релаксации жевательных мышц высокий клинический эффект мы получили при применении фармакологического препарата Флуоксетина (Fluoxetine).

Разные варианты лечения проверены на 40 пациентах (средний возраст 27,4±1,2 лет), страдающих миофасциальным синдром болевой дисфункции ВНЧС. Обследования проводили до начала лечения, а также через 3, 6 и 12 мес. от начала комплексной терапии.

По первому варианту 20 больным проводили традиционную терапию, курс которой составил 3 мес. По второму варианту, также 20 пациентам на фоне традиционного лечения был назначен препарат «Флуоксетин» по 1 капсуле 1 раз в день (вечером), курсом 1 месяц.

В процессе лечения и через 3,6,12 мес. после отмены Флуоксетина проводили миотонографичкские и электромиографические исследования жевательной мускулатуры, измеряли показатели по визуально-аналоговой шкале и алгометрическому мониторингу боли.

Анализ результатов лечения через 3 мес. показал, что у всех пациентов, лечение которым проводилось по 2-му варианту, стойко купируются боли в области сустава и жевательной мускулатуры. В редких случаях регистрируются звуковые явления в суставе и нарушения движений нижней челюсти (3,3%

□ Боль в околоушной области

I Звуковые явления в суставе Ш Нарушения движений нижней челюсти

Рис. 4. Оценка эффективности лечения через 3 месяца после лечения. 12

и 6,7% соответственно).

У пациентов, лечение которым проводилось по 1-му варианту, сохраняются достоверные отличия изучаемых параметров от аналогичных у больных 2-го варианта терапии.

По 1 -му варианту, показатель интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в 3,9 раз выше, относительно 2-го варианта лечения.

Алгометрический мониторинг боли выявил, что общее количество выбранных слов для описания боли, а также количество слов в отдельных классах сенсорных модальностей у пациентов при 1-м варианте лечения выше в 5,6 раз, чем при 2-м варианте.

Анализ полученных результатов по 2-му варианту мониторинга показал, что у пациентов 1 -го варианта лечения по сравнению со 2-м в 73,5% сохраняются показатели интенсивности боли.

Спустя 1 год (рис. 5) от начала традиционного лечения выявлены изменения динамики распространенности клинических признаков миофасциально-го синдрома болевой дисфункции ВНЧС, а именно: периодические возникновения боли различной интенсивности в околоушно-жевательной области, которые регистрируются у всех больных против 36,7% через 6 мес. от начала лечения.

Явления мышечного дисбаланса жевательного аппарата имеют место в 80% случаев против 20% после 6-месячного наблюдения.

Звуковые явления в суставе (хруст, щелчки) обнаружены у 33,3% обследованных через год против 20% спустя 6 мес. от начала лечебных вмеша-

100 -— %

А

0

ш

ЯИШПШШ.

До лечения

Обычное лечение

Лечение с

□Боль в околоушной области ■Звуковые явления в суставе

фармакологической И Мышечный дисбаланс коррекцией

01 Нарушения движений нижней челюсти

Рис. 5. Оценка эффективности лечения через 1 год после лечения.

тельств. Нарушения движений нижней челюсти (ограничений движений, девиация челюсти) регистрируются в 83,3% случаев против 46,7%, установленных полгода назад.

У пациентов, лечение которым проводилось по 2-му варианту, ни в одном случае в течение года после проведения фармакологической коррекции в составе комплексной терапии миофасциального синдрома болевой дисфункции ВНЧС нами не отмечено рецидива боли. В единичных случаях регистрировались звуковые явления в суставе и нарушения движений нижней челюсти. Эти сведения позволили нам расценить полученный клинический эффект как состояние устойчивой компенсации миофасциального синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Использование препарата Флуоксетин в комплексе с традиционными методами лечения позволяет получить у 81,8% больных стойкую ремиссию, а у 18,2% - улучшение состояния (таб. 3).

Исходя из вышеизложенного, алгоритм диагностики миофасциального и окклюзионно-артикуляционного синдромов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть представлен в виде схемы (рис. 6).

Так, боль в околоушно-височной области и в жевательных мышцах обуславливает обращение пациента к врачу-неврологу, который координирует свою работу со стоматологом. Врач-стоматолог оценивает состояние зубных рядов, окклюзионные взаимоотношения и вид прикуса больного.

Компьютерно-томографическое исследование позволяет выявить в режиме «мягкотканное окно» морфологические изменения отдельных жевательных мышц, а именно, их гипертрофию и асимметрию толщины. При проведении миотонометрических и электромиографических исследований жевательной мускулатуры удается установить закономерности функциональных нарушений жевательных мышц, как-то: изменения тонуса, прироста упругости и биоэлектрической активности.

ТаблицаЗ

Сравнительная оценка результатов различных вариантов лечения миофасциального синдрома болевой дисфункции ВНЧС (уд. вес)

(М±ш)

Метод лечения Кол-во больных Критерии результатов лечения (%)

отсутствие эффекта улучшение ремиссия

традиционный 20 63,3+8,8 32,1+8,8 4,6+3,5

традиционный с фармакологической коррекцией 20 0,0 18,2+2,5 81,8+2,5

Рис. 6. Алгоритм диагностики синдрома болевой дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава

Совместное изучение стоматологом и неврологом профиля боли, а также выявленных закономерностей морфологических и функциональных нарушений жевательной мускулатуры позволит специалистам установить механизм происхождения боли и разработать схему патогенетически обоснованой терапии.

Таким образом, полученные сведения позволили заключить, что лица, страдающие болевыми синдромами различного генеза при дисфункции ВНЧС, имеют отличительные клинико-функциональные характеристики, которые могут служить критериями при диагностике и обосновании методов терапии. Этими критериями по нашим данным являются:

1. Особенности клинических проявлений болезни: локализация боли, степень открывания рта, характер движений нижней челюсти; наличие или отсутствие звуковых явлений в суставе; состояние зубных рядов и прикуса.

2. Закономерности функциональных нарушений жевательной мускулатуры: дисбаланс; асимметрия толщины жевательных мышц; изменения тонуса и прироста упругости жевательных мышц; повышение биоэлектрической ак-

тивности.

3. Профиль болевых ощущений: сенсорная характеристика; аффективный и оценочный компоненты; интенсивность; характер; длительность болевых ощущений.

При окклюзионно-артикуляционном синдроме болевой дисфункции ВНЧС болевой компонент в значительной степени обусловлен нарушениями окклюзии и прикуса. Здесь нормализация окклюзионных взаимоотношений в большинстве случаев дает хорошие результаты.

У пациентов с миофасциальным синдромом болевой дисфункции ВНЧС довольно часто встречаются депрессивные состояния. При этом применение традиционных методов лечения малоэффективно. Применение фармакологической коррекции препаратами антидепрессивного действия в комплексе с традиционными методами лечения, позволяет добиться высокоэффективного длительного купирования болевого компонента при миофасциальном синдроме болевой дисфункции ВНЧС.

ВЫВОДЫ

1. При миофасциальном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелю-стного сустава основными клиническими критериями являются: боли в жевательной мускулатуре и наличие миофасциальных триггерных точек (62,7%); ограничение отрывания рта (74,2%); девиация нижней челюсти (56,3%); интактные зубные ряды (86,8%). При окклюзионно-артикуляци-онном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава основными клиническими особенностями являются: боли в области ви-сочно-нижнечелюстного сустава (70,5%); звуковые явления в суставе (60,6%); нарушения целостности зубных рядов и патология прикуса (76,2%).

2. Основными функциональными нарушениями жевательной мускулатуры при миофасциальном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстно-го сустава являются: дисбаланс (85,3%); асимметрия толщины латеральных крыловидных и собственно жевательных мышц (39,8%); повышение тонуса (93,8%), снижение прироста упругости (67,3%) и повышение био-электической активности (96,6%). При окклюзионно-артикуляционном синдроме болевой дисфункции: снижение тонуса (34,6%), повышение прироста упругости (52,1%) и снижение биоэлектической активности жевательной мускулатуры (38,4%). .

3. У больных с миофасциальным и окклюзионно-артикуляционным синдромами имеются различные профили боли. При миофасциальном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с

окклюзионно-артикуляционном синдромом количество слов-дескрипторов в 4,3 раза больше; признаки депрессии и тревожности в 5,2 раза чаще; оценочный компонент боли в 3,6 раз больше; интенсивность боли в 6,1 раза сильнее; миогенный характер боли в 9,2 раза чаще; длительность болевых приступов в 1,5 раза дольше.

4. Включение в комплексную терапию миофасциального синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава фармакологической коррекции препаратами антидепрессивного действия (Флуоксетин) в комплексе с традиционными методами позволяет в 81,8% случаев добиться высокоэффективного длительного купирования боли.

5. Алгоритм диагностики при различных нозологических формах болевых синдромов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава состоит из следующих этапов: 1. Выявление клинических проявлений (локализация боли, степень открывания рта, характер движения нижней челюсти; звуковые явления в суставе; состояние зубных рядов и прикуса). 2. Закономерностей функциональных нарушений жевательной мускулатуры (дисбаланс; асимметрия толщины жевательных мышц; изменения тонуса, прироста упругости и биоэлектической активности). 3. Профиля болевых ощущений (сенсорная характеристика; аффективный компонент; оценочный компонент; интенсивность; характер; длительность болевых ощущений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациентов с миофасциальным синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, особенно при отсутствии у них окклюзионных нарушений и патологии прикуса, должно вклю: чать обследование у врача-невролога.

2. Для дифференциальной диагностики болевых синдромов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо использовать современные технологии обследований: компьютерную томографию височно-ниж-нечелюстного сустава, миотонометрическое и электромиографическое исследование жевательной мускулатуры.'

3. Для повышения эффективности купирования боли примиофасциальном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в комплексное лечение целесообразно включать фармакологическую коррекцию антидепрессивными препаратами под наблюдением невролога (Флуоксе-тин по 1-й капсуле в день; курсом от 1-го до 3-х месяцев).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Черепанова Н.В. Патогенетическая взаимосвязь синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с нарушениями менструальной функции / Н.В. Черепанова, СВ. Фоминых, Ю.Л. Писаревс-кий, Т.Е. Белокриницкая //Актуальные вопросы стоматологии. Материалы межобластной научно-практической конференции. - Благовещенск, 2002.

- С. 35-36.

2. Писаревский Ю.Л. Динамика уровней гонадотропных и половых стероидов у девочек 15-17 лет с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава / Ю.Л. Писаревский, Б.С. Хышиктуев, СВ. Фоминых, Н.В. Черепанова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - №3.- С. 116-118.

3. Писаревский ЮЛ. Взаимосвязь болевой дисфункции ВНЧС с синдромом предменструального напряжения /Ю.Л. Писаревский, Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Черепанова, СВ. Фоминых// Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сб. науч.-практ. тр. Вып. 6: Под ред. проф. Т.Е. Белокриницкой. - Чита, 2002. - С. 133-135.

4. Хышиктуев Б. С Динамика уровней гонадотропных и половых стероидов у девочек 15-17 лет с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава / Б.С Хышиктуев, СВ. Фоминых, Н.В. Черепанова, Ю.Л. Писаревский Ю.Л./ / Депонирована в ВИНИТИ, 349 - В 2003 от 19.02.03.

5. Писаревский Ю.Л. Роль интенсификации свободнорадикального окисления липидов в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава у женщин /Ю.Л. Писаревский, Б.С Хышиктуев, Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Черепанова // Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России, 9-12.09.2003 г. - М, 2003. - С. 448-450.

6. Черепанова Н.В.. Количественная оценка миофасциальной боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Н.В. Черепанова, Ю.Л. Пи-саревский // Материалы второй региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых, посвященной 50-летию образования ЧГМА.

- Чита, 2003. - С. 128-129.

7. Черепанова Н.В. Количественная оценка миофасциальной боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/Н.В. Черепанова, Ю.Л. Писаревский, С. А. Боросгоева// Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003.

- С. 660.

8. Боросгоева С А. Особенности морфобиометрических параметров зубов при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава /Н.В. Черепанова, Ю.Л. Писаревский // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003.

-С. 100.

9. Писаревский Ю.Л. Особенности функциональных нарушений жевательных мышц при болевых синдромах лица/Ю.Л. Писаревский, Н.В. Черепанова, А.Г. Шаповалов, С.А Боросгоева// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 50-летию образования ЧГМА. - Чита, 2003.- С. 268269.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭА - биоэлектрическая активность

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ДВНЧС- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

МГГ - миофасциальная триггерная точка

МФС -миофасциальный синдром

ОАС - окклюзионно-артикуляционный синдром

СБД - синдром болевой дисфункции

КГ - компьютерная томография

ЭМГ - электромиография

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 15.09.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 716. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 792004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

РНБ Русский фонд

#Ш32 2005,4

14192