Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность и клинические варианты инфекционного эндокардита

РГБ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОСО1ЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАД. И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

Тюрина Татьяна Венедиктовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00.06. • Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ и МП РФ г. Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Чирейкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Крылов доктор медицинских наук, профессор А.О.Нестерко Ведущее учреждение ■ Институт физиологии имени И.П.Павлова.

Защита состоится '¿2 995 г в_Час. на заседании

Диссертационного совета N 1 (Д. 074.37.01) при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "/г 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор ГД.Шостка

Актуальность исследования: Инфекционный эндокардит (ИЭ) является тяжелым заболеванием с серьезным пропюзом. Несмотря на успехи фармакотерапии и хчрургаческих мегодов лечепия, летальность при отдельных его формах до сих пор составляет 80-100% [Соловьев Г.М.,1984, Me Givera D., . Isphahani P., Banks D., 1987]. Современные исследования свидетельствуют об -устойчивой тенденции нарастания частоты ИЭ [Бупшанова Г.М., 1989, Rudolph W., Kiaus F., 1983]. Отмечается увеличение этой 1рушш больных в стационарах с 0,25% в 1970 г. до 5,4% в последнее десятилетие [Baylei F.ÍC, ' Richards LG., 1975, Кауе D., 1976, Me Givern D., Isphahani P., Banks D., 19Г7].

Достоверные сведения о распространенности ИЭ могут быть получены лишь при популяцповных исследованиях, но они немногочисленны [Rossi L», Castello С., Franceschini L. et al., 1991, Rudolph W., Kraus F., 1983, Youlet V„ Etienne G., Fleurette J. et al., 1986]. Данных об эпидемиологии ИЭ в нашей стране в доступной литературе не обнаружено. Изучение распространенности ИЭ в популяции предоставляег возможность для определения тенденций роста ' заболеваемости.

Клик ческая картина КЭ определяется наличием синдрома . интоксикации, прогрессирующей недостаточности кровообращения • (ЬК), поражением сердца, и прежде всего, его клапанного аппарата, развитием тромбоэмболических (ТЭ) осложнений, иммунных нарушений. В предыдущие десятилетия описана стадийность течения ИЭ [Демин A.A., Демин Ал .А., 1978]. С изменением этишогап, увеличением доли первичных и артифишгальных случаев заболевания, ухудшением экологии, снижением иммуиорезистентноств организма, п'ояалением новых групп риска [Барт BJL, Пашкова TJI., 1986, Bancs Т., Fletcher R., Ali N., 1973, Lange M., SalaM J.S., Middleton J.R. et aL, ' 1978, Power J., Wing EJ., Talamo T.S. et al., 1986], клиничесхая картина ИЭ изменилась. .

В последние годы ставится под сомнение целесообразность выделелпя стадий ИЭ в зависимостт от преобладания ннфекщгояно-токсических, иммуно-восп&тительных или дистрофических изменений [Буткевич О.М., Виноградс^а ТЛ., 1990, Таранова М.В., 1990]. Одной из важных причин диагностических ошибок в настоящее время является недостаточность сведений о значимости отдельных клинических симптомов при различных вариантах течения болезни. Развитие ТЭ осложнений при ИЭ значительно ухудшает прошоз заболевания [Гиляревский С.А., Безродных A.A., Соловьева А.И. и др., 1980, Кауе D., 1976, Rahimtoola, 1978]. Вместе с тем, сведения о диагностике ТЭ, их особенностях при ИЭ недостаточно систематизированы. Определение частоты ТЭ в ■ возможностей их распознавания существенно облегчат диагностику самого ИЭ.

Таким образом, актуальность исследования определяется объективными трудностями своевременной клинической диагностики современного ИЭ и недостаточной изученностью вопросов, касающихся его распространенности, диагностической значимости отдельных клинических синдромов при различных вариантах течения болезни и возможности надежной диагностики ТЭ осложнений.

Цель исследования:

Изучить распространенность инфекционного эндокардита, значение отдельных клинических синдромов при различных вариантах заболевания, частоту, особенности диагностики и значимость тромбоэмболических осложнений при ИЭ.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ИЭ в Ленинградской области на основании анализа медико-статистических данных, -результатов клинического обследования с использованием лабораторных, инструментальных методов и данных аутопсии.

2. Определить структуру ИЭ среди сердечно-сосудистых заболеваний в популяции, выявить группы и факторы риска ИЭ.

3. Изучить особенности клинического течения ИЭ в настоящее время.

4. Выявить диагностическую ценность клинических признаков и синдромов при ИЭ в зависимости от вариант- или стадии течения заболевания.

5. Определить частоту, особенности клинического течения и прогностическое значение ТЭ большого и малого круга кровообращения при ПЭ и изучить возможности диагностики тромбоэмболических осложнений при ИЭ с помощью современных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность ИЭ в Северо-Западном регионе России - в частности, в Ленинградской области, достигает 4,63 случаев на 100 тыс. населения, что значительно выше распространенности ИЭ в лоугах странах. Исследования в замкнутом регионе показали, что 78,1% всех заболевших ИЭ составили липа трудоспособного возраста, а частота ИЭ среди мужчин почти в 2 раза выше, чей среди женщин.

2. Выделены группы риска ИЭ, к которым отнесены пациенты, страдающие. заболеваниями сердца, а также имеющие источник бактериемии (очага хронической инфекции выявлены у 94,2% больных первичным ИЭ и 68,6% больных вторичным ИЭ) и снижение иммунитета при соматической патологии (соответственно у 9,9% больных первичным ИЭ и 20,8^> больных вторичным ИЭ). К факторам риска отнесены внешние условия.

способствующие бактерпе:.пт п состоянию иммунодефицита - пнвазивные диагностические п лечебные манипуляции, неблагоприятные условия внешней среды, сенсибилизация организма употреблением медикамептозпьгх препаратов.

-3. При динамическом наблюдении не выявлено закономерной трансформации клинических признаков заболевания, соответствующей стадийности течения ИЭ. Преобладание инфекциопно-токспческого и иммуно-воспатительпого синдромов характеризует не стадии, а клинические варианты заболевания. Раззитпе дистрофических ихменевпй с явленнямн полиорганных нарушений представляет собой исход инфекшюнно-токсического пли иммуно-восиалительного вариантов ИЭ. Для определения вариантов ИЭ кличичеекпи признаки являются более информативными по сравнению с результатами лабораторных и инструментальных исследований.

4. Изучение особенностей клинического течения ТЭ большого и мало1~. к^уга кровообращения показало, что ТЭ по-прежнему являются практически постсяш.^м нризнахом ИЗ (выявлены у 85,7% обследованных больных, что сопоставимо с результатами аутопсии, ще они обнаружены у 91,^% ■ умерших). Развитие отека легких, возникновение пневмонии, внезапное появление или усугубление признаков сердечной и легочной недостаточности у больных ИЭ должно служить основанием для целенаправленной диагностики ТЭЛА. Чувствительность методов инструментальной диагностики тромбоэмбодических осложнений составляет: УЗИ при поражении почек - 42,9%, селезенки - 54,5%; - спинппрафия пли поражении почек - 80,0%, легких - 64,3%; • компьютерная томография при поражении почек - 85,7%, селезенки -100%, легких - 94,1%.

Научная нешина исследования:

Впервые в Россш определены распространенность ИЭ, частота ИЭ при ревматизме и ВПС в популяции Ленинградской области. „

На основании результатов динамического наблюдения за больными ИЭ показало, что инфекционпо-токсический и иммунно-вЬспдлительный синдромы характеризуют не стадийность течения, а клинические варианты патологического процесса. Определены информативность клинических признаков ИЭ, результатов лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от варианта течения болезни.

Установлены частота н особенности клинических проявлений тромбоэмболических осложнений при ИЭ. Показано, что возникновение пневмонии у больных ИЭ в большинстве случаев обуслозлено ТЭЛА.

Практическое значение работы:

Определены Факторы риска ИЭ, наличие которых увеличивает вероятность его развития у больных с патологией сердца и крупных сосудов, заболеваниями, способствующими бактерпемин и снижению иммуцной резистентности.

Обоснованы критерии диагностики инфекцпояно-токснческого и иммуно-Еоспалительного вариантов ИЭ. Показано преобладание диагностической значимости клинических признаков ИЭ над результатами лабораторных и инструментальных исследований для определ ния варианта ИЭ, выделены наиболее инфорштивеые симптомы заболевания.

Предложен оптимальный алгоритм диагностлкл тромбоэмболии как одною из основных симптомов ИЭ.

Реализации результатов работы:

Результаты работы отражены в 8 печатных работах, докладывались на Ленинградском областном кардиологическом обществе (1991), представлены на П международном Славянском конгрессе "Кардиостпм" (Санкт-Петербург, 1995). Полученные результаты для распознавания вариантов ИЭ, последовательность диагностики ТЭ прл ИЭ используются в лечебной работе в ЛОКД, ДКЦ N 1, клинике НИИ кардиологии, а также при проведении занятий с кардиологами ЛПУ города п области.

Объем работы.

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста (139 страниц Собственно диссертации) и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования, главы с изложением получениых результатов, заключения, зыводов; практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 377 ксточшгоз: 156 на русском языке, 221 на иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Распространенность ИЭ изучена в трех, типичных для Ленинградской области районах с населением 365 тысяч человек за 1982-1986 пг. Использовался системный подход, включающий медпко-статастический метод, клиническое обследование, с использованием лабораторных и инструментатьных исследований, изучение чанных аутопсии. Ретроспективно проанализирована медицинская и другая учетная документация: 5596 протоколов патолого-анатомичеекпх исследований умерших в стационарах и на

дому, 14 тысяч свидетельств о смерти в отделах ЗАГС, статистические документы всех больных, обследовавшихся в стационаре за изучаемый период времеяи. Получены сведения о 84 больных ИЭ: 53 умерших и 3J больном, страдающем ИЭ. Среди бальных было 30 женщин и 54 мужчины в возрасте от -14 до 82 лет (средний возраст - 42,7±0,5 лет). Диагпоз ИЭ был верифицирован при плгологоанатомическом исследовании, на операции шш при динамическом наблюдении с использованием комплекса диагностических методов.

Для определения особенностей ИЭ в настоящее время изучены • клиническая картина и варианты течения заболевания у 191 больного. Динамическое наблюдение проводилось в течение 1-8 лет за 73 больными с , использованием формализованной карты. Поводом для обследования на предмет ИЭ служили лихорадка неясного генеза, прогрессирующая НК у пациентов с исходно имеющимся заболеванием сердца или при отсутствии такового, проявления полиорганной недостаточности неизвестного происхождения, ТЭ осложнения. Клинический диагноз ИЭ устаиавлива.ся на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При постановке диашоза использовалась совокупность , общепринятых диагностических критериев [Pelletier L.L., Petersdorf R.G., 1917, Van Reyn C.F., Levy B.S, Arbeit R.P. et al., 1981]. Диагноз подтвержден на операции протезирования клапанов у 43 больных, на основании совокупности клинических данных с получением положительного результата посева крови у 84 (44,0%) больных, на аутопсии в различные сроки наблюдения у 127 пациентов. Возраст бальных ИЭ от 9 до 76 лет. Для выделения вариантов течения И2> с преобладанием инфекционло-токснческих, иммуно-воспалнтельных пли дистрофических пзменеьлй были выделены обучающая и -контрольная группы, сформированные методом случайного выбора, которые достоверно пе различались по характеру основной н сопутствующей патологии, • развитию осложнений.

Для изучения чг.сготы и локализации ТЭ при ИЭ с помощью совремгшых методов диагностики была обследована еще одна группа большее иэ 28 человек, 16 мужчин и 12 женщин, находившихся на лечении в клинике НИИ кардиологии МЗ России, ЛОКД. В данную группу больных были включены бальные с ИЭ, не подвергавшиеся какому-либо специальному отбору вне зависимости от наличия ТЭ синдрома. Возраст больных колебался от 16 до 63 лет. Распределение больных по возрасту в этой группе было следующим: менее 20 лет - 2 больных, 20-29 лет - 8, 30-39 лет - 4, 40-49 лет - 5, ¿0-59 лет - 8, 60 лет и старше - 1. Диагноз ИЭ был подтвержден на основании совокупности данных клинического и инструментального обследования с

получением положительного результата госеьа крози у 15 больных (53,6%), на аутопсии у 7 человек (257с), на операции протезирования клапанов также у 7 (25%) человек. Первичный ИЭ был диагностирован у 17 человек, вторичный у И. Заболевание развилось на фоне ревматизма у 5 человек, ВПС - 4, атеросклероза - у 2.

Изучение кльлической картины заболевания включало тщательное физпкальное обследование с определением признаков гсморраги некого синдрома, лимфоадепопатип, спленомегалии, прояалешгн нарушения кровообращения различных органов, признаков НК, определения размеров сердца, изменения его аускульташш, клинических признаков иммунодефицита. Лабораторные методы кроме общеклшшчсскнх исследований включали бактериологическое, биохимическое, а также иммунологическое исследования крови, исследование мочи. Инструментальные методы включали ЭКГ, ФКГ, двухмерную эхокарднографию, рентгенографию органов грудной клетки, в ряде случаев - томографию, обзорную рентгенографию брюшной полости, часта больным проводилось ультразвуковое исследование органов живота. При подозрении на тромбоэмболические поражения висцеральных органов выполнялась ецшптпрафия легких, почек и компьютерная томография органов груди и живота (компьютерная томография проводилась к.м.н., доцентом кафедры рентгенологии и радиолопш BMA им. Кирова Тюриным И.Е.).

Для оценки полученных результатов применялись методы вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев различия и неоднородного последовательного анализа А. Вальда в модификации А.А.Гешаша п ЕЛЗ.Гублера. Сравнение информативности методов диагностики тромбозиболических осложкешш осуществлено с использованием ROC-анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении распространенности ИЭ в течение пяти лет в относительно замкнутом регионе (трех районах Ленинградской области) получены сведения о 84 больных ИЭ, что составляет 4,63 случая на 100 тыс. иг :еления области, в то время как в Италии ы Франции в з~от же период времени эти показатели были существенно меньше - 1,60 и 1,80 (табл. 1). Имеющиеся в литературе сведения об увеличении частоты ИЭ с возрастом, h¿ кашли подтверждения в пашем исследовании: 33,3% больных были в возрасте 40-59 лет (в то время как эта возрастная группа составляла 23,7 % населения региона), 14,2% бальных - в возрасте 60 лег и старше (в популяции на эту возрастную группу приходилось 17,4%). Доля мужчин, больных ИЭ была в 1,3 раз больше числа больных : jHinjiH, а среди всего населения соотношение мужчин и жешшш составляло

9:10. Это подчеркивает преимущественную распространенность ИЭ среди мужчин.

Таблица 1.

Авторы Страна Год исследования Распространённость ;ИЭ на 100 тыс населения

НесИеу А. США 1937 0.42

Лоби Ь. Италия 1986 1.60

УоиЫ V. Франция 1986 1.80

Наши данные Россия (Ленинградская область) 1986 4.63

Основную группу (78,1%) среди всех заболевших ИЭ составили лица трудоспособного возраста. Первичный ИЭ был диагностирован у 39,2% заболевших и чаще встречался у мужчин (р < 0,05). У больных вторичным ИЭ заболевание л 66,6Ъ было связано с ревматизмом, в 15,7% - с врожденными аномалиями сердца и крупных сосудов, в 5,9% - с атеросклерозом. По нашим данным, у женщин атеросклероз как предрасполагающий фактор ИЭ не отмечался, но у них достоверно чаще, чем у мужчин, причиной эндокардита был сепсис.

Средний возраст умерших от ИЭ составил 45,6, в то время как у умерших от ревматизма - 58,6 лет. Соотношение мужчин и женщин, в группе умерших соответствовало 2,1:1, в то время как в общей группе -1,8:1,0. ИЭ у мужчин протекает тяжелее, чем у женщин. *

3 изучаемом регионе ССЗ послужили причиной смер.л у 55% умерших. ' В структуре смертности от этих заболеваний на долю ИЭ приходилось 0,6% или 3,4 на 1000 умерших, ревматизма - 1,5% Или 8,3 на 1000, ВПС - 0,4% дли 2,2 на 1000 умерших.

-Основные группы риска составили пациенты, подверженные развитию ИЭ, вследствие имеющихся патологических изменений, являющихся звеньями в цепи патогенеза ИЭ (больные, исходно страдающие болезнями сердца и крупных сосудов, на фоне которых возможно развитие "вторичного" ИЭ, а тг еже заболеваниями, способствующими возникновению бактериемии и снижению иммунной резистентности). Среди факторов риска отмечены неблагоприятные экзогенные и эндогенные причины, способствующие бактериемии«, иммуносупрессип (длительные переохлаждения или инсоляция, -

контакт с агрессивными и токсическими веществами) и опосредованно увеличивающие заболеваемость ИЭ.

Поражение митрального клапана отмгчепо у 50% умерших, аортального - у 36,9%, трикуспидального - у 6,1%, пристеночного эндокарда - у 4,3%, клапанов легочной артерии - у 2,2%. У 4,3% больных ИЭ разгился на фоне врожденного порока сердца - дефекта межжелудочковой перегородки.

Среди умерших при вторичном ИЭ доля больных с ревматизмом жипшш была больше, чем мужчин (соответственно 0,818 и 0,737). При ИЭ на фоне ВПС отмечена обратная закономерность - все умершие были мужчинами, з то время как в популяции доля мужчин с такой патологией составила 0,193, женщин - 0,100.

Высокая заболеваемость ИЭ в Ленинградской области по сравнению со странами Европы (Италия, Франция, ФРГ), связана, вероятно, с недостаточной профилактикой ИЭ в группах риска; распространенностью очаговой инфекции (в том числе одонтогенной), способствующей бактериемии; воздействием комплекса экологических факторов, нарушающих иммунный статус оргаш.^ма.

Патогенное воздействие микроорганизмов на различные системы и органы (и прежде всего на сердечно-сосудистую систему) и использование макроорганизмом защитно-компенсаторных возможностей во многом определяют клиническую картину ИЭ. Клинические варианты течения заболевания изучены у 191 бального. От предполагаемого начала заболевания до установления диагноза проходило, в среднем, 97 дней.

Бактериемия выявлена у 84 бальных. (44,0%), в 41 случае (47,7%) - при возникновении ИЭ на иитактных клапанах. Эпддермалъньш стафилококк, возможно, являлся возбудителем заболевания в 23,3% случаев, золотисты} стафилококк - в 9,3%, стрептококк - в 8,1%, грамотрицательные палочки - в 5,8%, пневмококки, бактероиды и энтерококки - в 1,2%.

При поражении ранее измененных клапанов возбудитель заболевания выявлен у 43 больных (41,0%). Эпвдермальный стафилококк обнаружен в 17,1%, золотистый стафилококк - в 9,5%, стреш.кокх - в 8,6%, грамотрицательные палочки - в 6,7%, бактероиды - в 1,0% случаев. Полимикробная бактериемия наблюдалась у 4 больных (2,1%).

Анализ клинических данных больных ИЭ показал, что несмотря на полиэтиологачаость "современного" ИЭ в трансформацию клинической картины заболевания в делом, многие клинические признаки не утратили своего диагностического значения. Так, повышение температуры тела было отмечено у 69% больных: у 19,7% отмечался стойкий субфебрилитет, у 15,5% -волнообразное, непостоянное повышение температуры до субфебрильной, в то

время как фебрильпая лихорадка, сопровождающаяся ознобами, профузнымн потами - в 29,5% н гектическая лихорадка - в 4,2% случаев. У больных с выраженным синдромом интоксикации Захтеряемия была выявлена в 54,6% в, по-видимому, наиболее частыми возбудителями ИЭ являлись золотистый и -эпцдермальный стафилококк, а также ассоциации 1,шкро6рганизмов (золотистый стафилококк и стрептококк группы О, эшщермальный стафилококк и клебспелла и пр.)

Проявления геморрагического синдрома различной степени • выраженпости были отмечены у 98 бальных (51,3%). У 19,4% пациент имелись геморрагические высыпания, преимущественно на коже верхних и нижних конечностей, у 11,0% - петехш па слизистой верхнею неба н внутренней поверхности щек, у 2,6% - подшггевые лилейные геморрагии. Это -не подтверждает данные литературы об относительной редкости проявлений геморрагического синдрома в последние годы. Отмечается корреляция между выраженностью геморрагического синдрома и прогнозом заболевать: у большинства больных с распространенными, проявлениями геморрагического васкулита летальный исход отмечен в относительно ранние сроки от начала болезни (до 1,5 лет).

По поводу поражения ИЭ того или иного клапана в литературе существуют различные мления. Нами было выявлено более частое поражение митрального клапапа при первичном ИЭ, в то время как при вторичном (в частности, при ревматизме), частота поражения митрального и аортального клапанов была практически одинаковой. ИЭ, развившийся на фоне атерссклеротического поражения сердца, протекал с поражением аортального клапана, при дегенеративно-дистрофическом поражении сердца - с поражением- ' митрального л клапана. ДанньГе эхокардиографического исследования, проводившегося всем бальным при динамическом наблюдении,; оценивалась в • совокупности с клиническими данным!, поскаику вегетации Еа клапанах бьщн выявлены лишь у 34,0% больных, разрывы хорд митрального клапана - у 6,3%, перфорация створок клапанов - у 11,5%, пристеночные тромбы - у 13,1%, § нарастание степени регурпиацин в динамике отмечено у 33,0% пациентов. Обнаружение деструктивных изменений клапана а вегетации свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания, так как это повышает риск возникновения ТЭ, затр^-дняет эффективную антибактериальную терапию.

При анализе клинических данных выявлена корреляция между выраженностью васкулита и поражением миокарда, перикарда, почек и исходом течения заболевания. Миокардит (очаговый и диффузный) прижизненно диагностирован у 16,8% больных, экссудативный перикардит - у

22,5%, поражение почек иммунными депозитами - у 33,0% больных. Поражение органов с развитием их функциональной недостаточности в большинстве случаев затрудняло лечение, ограничивая выбор методов и препаратов. Это подтверждает справедливость предположения, о том, что прогрессирующее течение ИЭ у части бальных связано не только с "неподавленным сепсисом", но и выраженностью висцеральных поражений .

Данные лабораторных исследований позволяли судить об активности . патологического процесса при ИЭ. Анемия, шло- или нормохромная, выявлена у 87,4% пациентов, в том числе во всех случаях при длительном течении болезни или стафилококковой этиологии ИЭ, что может быть связано с действием токсинов, обладающих гемолитическими свойствами. Отсутствие восстановления показателей красной крови на фоне антибактериальной терапии свидетельствовало о высокой вирулентности возбудителя, неустойчивости ремиссии или, реже, о действии других патогенетических механизмов. Лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево отмечался у 75,4% больных (чаше при остром течении ИЭ, стафилококковой этиологии, развитии; инфарктов и абсцессов внутренних органов) и лейкопения - у 13,1%. Преходящая тромбоцитопения различной степени выраженности наблюдалась у 74,9% больных. Число тромбоцитов возрастало по мере улучшения состояния.

Иммунную недостаточность в р,де случаев можно было предположить на основании совокупности косвенных анамнестических и клинических данных. Так, у 93 больных (48,7%) отмечена повышенная склонность к вирусно-бактериальным инфекциям; у 21 больного (11%) при объективном обследовании обнаружены фурункуллез, пиодермия, очага хроническрй инфекции с торпидным течением; у 16 больных - хроническая кожная патология (экзема, множественный папилломатоз, дерматиты). Увеличение лимфатических узлов наблюдалось у 28,3% больных, силен легалия - у 57,6%.

. Повышение концентрации циркулирующих пммун'*ых комплексов до 120-185 усл. ея, выявлено у 72,5% больных, что согласно Л1^ературным данным, является постоянным признаком активного ИЭ.

В последние годы в литературе существуют разноречивые суждения о целесообразности выделения стадий ИЭ, характеризующихся сначала проявлением собственно сепсиса, затем иммуно-воспалнтельных изменений, представляющих состояние основных звеньев патогенеза и, наконец, дистрофических изменений. Для определения особенностей течения ИЭ в различных группах больных проведен алгоритмический анализ клинически: данных - определена информативность 122 клинических признаков.

Собственно выделение шгфекционно-токсической, - иммуно-воспалительной и дистрофической фаз болезни предполагает стадийность ее течепия и переход из одлоп фазы в другую. Выделение стадий пли вариантов течения ИЭ с точки зрения доминирования синдрома интоксикации или - иммунопатии достаточно относительно, так как с самого начала патогенного воздействия возбудителя в организме параллельно с инфекционно-токсическими происходят иммуно-воспалительные изменения. Возможно, существуют категории больных, у которых эволюция хлшпиесюгх признаков • представлена достаточно ярко и фазы течения болезни очерчены отчетливо, чо при попытке определения стадийности течения у 191 больного ИЭ, мы смотай , проследить ее лишь у 8 пациентов. Поэтому, принимая во внимание условность такого деления, нужно признать существование неоднородных трупп больных ИЭ с различной степенью выраженности ннфекционио-токсического или иммуно-воспалителыюго синдромов, определяющих не стадию, а вариант течения болезни. Небольшое количество-больных ИЭ имели выраженные -дистрофические изменения при длительном течении, а также при формирован,. I полпорганкой недостаточности при невысокой активности инфекционного процесса. Наличие преимущественно дистрофических изменений, вероятно, свидетельствует об исходе инфекциоино-токсического или иммуно-воспалительного вариантов.

При разделении бальных на группы с преимущественно инфекционно-токсичесхпми и иммуно-воспатителышми изменениями (табл.2) наибольшей информативностью по Кульбаку обладала спленомегалия. Увеличение селезенки определялось в 13,4% случаев при выраженном, инфекционно-токсическом синдроме и в 72,5% случаев при иммупо-воспалительных изменениях. Проявления васкулита, являющегося результатом как прямого воздействия этиологического фактора, так и образования . циркулирующих комплексов антиген-антитело с фиксацией их в стенке сосуда, были вторым, по информативности при' "аком и определялись в группе больных с преимущественно инфекционно-токсическими проявлениями у 5,4% пациентов, а у больных с выраженным яммуяо-воспалнтельным синдромом - в 54,2% случае«. Третьим по информативности признаком являлся иммунокомштексный нефрит, который был определен в группе больных с преимущественно инфекцпонно-токспческими изменениями в 1,8% случаев, а при иммуно-воспалительных изменениях - в 29,4%. Следующими по информативности признаками, позволяющими разделять пациентов на группы с преооладанием инфекциоино-токсического и пммуно-восиалительного вариантов были миокардит (очаговый и диффузный) - определен соответственно в 6,3% и

16,3%, гепатомегалия - в 51,8% и 81,0% и наличие прогрессирующей недостаточности кровообращения - в 56,8% и 90,2%.

Таблица 2.

Информативность признаков по Кульбаку для распознавания групп больных с преобладанием инфекциоипо-токсического синдрома (1). иммуно-

ьоспалительных (2) и дистрофических (3) изменений.

Клинический 1 - 2 1 - 3 2-3

признак

Сапеномепшия 4.02 * (1) 2.50 (6) 0.18 (незн.)

12.33** 2.61 0.22

Васкулнт 3.58 (2) 0.04 (незн.) 2.75 (4)

10.91 0.04 3.41

Иммууокомпл. 1.92(3) 0.30(68) 0.67(45)

нефрит 5.86 0.31 0.84

Уровень ЦИК 1.66(4) . 0.19(незн.) 1.05(31)

5.06 0.09 1.30

Мнокардит 1.63(5) 1.37(28) 1.44(17)

4.96 1.43 1.79

Гепатомегалня 1.31(6) 0.15(незн.) 1.66(12)

3.98 0.16 2.06

Прогрессир.НК 1.22(7) 4.14(2) 1.62(14)

3.72 4.32 2.02

Эхо-КГ нризн. 0.82(8) 1.43(21) 1.68(Л)

ИЭ 3.48 1.49 ' 2.09

Отеки 0.78(9) 3.96(3) 1.16(25)

2.38 4.14 1.45

* - информативность признаков пс Кульбаку. **- процент от общей информативности признаков, в скобках - распределение по максимальной информативности ("ранжирование" признаков).

Для дифференциальной диагностики групп больных с преимущественно ннфскциоьно-токсическими и дистрофическими изменениями (табл.2) наиболее информативными были изменения печени, выраженная ПК, длительность н высота повышения температуры тела. Среди. больных с преобладанием ннфекционно-токсических проявлений цирротпческие изменения печени были диагностированы в 0,9% случаев, а при наличии преимущественно дистрофических изменений - в 62,5%. Так, признаки недостаточности кровообращения ПБ степени имели 21,4% больных с преобладанием инфекционно-токсических явлений (с выраженной правожелудочковой

сердечной недостаточностью у 35,4% из них) и 93,8% больных с преимущественно дистрофическими изменениями органов (у всех с преобладанием прагожслудочковой недостаточности кровообращения). Высокой информативностью для разделения этих групп больных обладают -тромбоэмболическне осложнения: наибольшая информативность установлена для ТЭЛА (соответственно у 29,5% и 50% больных), ТЭ селезенки (11,6% и 37,5%), почек (24,0% и 62,5%) и мозговых сосудов (11,6% и 43,8%), более низкая у ТЭ коронарных и периферических сосудов.

Информативность отдельных методов исследования при суммировании отдельных показателей выявила большую диагностическую значимость совокупности клинических признаков. Так, при разделении больных на 1руппы с преимущественно иифекпы окно-токсическими и иммуно-воспалительными измештш информативность клинических признаков составила 74,0%, лабораторных исследований -29,4% и инструментальных - 5,6% от общей информативности. Несомненно, что данные лабораторных и инструментальных методов диагностики должны оцениваться только в совокупности с клиническими данными.

Динамическое наблюдение осуществлялось за 73 бальными (у 44 из них поизведено протезирование клапанов, 29 не подвергались хирургическому лечению). Прогноз для жизпн у батьиых, получавших адекватную этпопатогенетическя обоснованную антибактериальную терапию был лучше, чем при комплексной терапии антибактериальными препаратами с применением гаюкокортикостероидов. Вероятно, это связано с иммуносупрессивным действием гормональных препаратов, а также с тяжелым течением ИЭ, потребовавшим их пспользованв..

П-тилетшл выживаемость определена у 80% наблюдавшихся бальных. У 20,5 % больных отмечалось рецидивирующее течение ИЭ, все ори имени очага хронической инфекции.

В литературе приводятся сведения об уменьшении частоты ТЭ при ИЭ в последите годы, но причины этого явления изучены недостаточно. В то щ время, при патачогоанатомическом исследовании умерших от ИЭ в Ленинградской области ТЭ были обнаружены у 91,3% из них: в селезенке у -54,3%, ТЭ и инфаркты легких, в том числе в стадии Рубцовых изменений, - у 41,''%, инфаркты почек и их последствия - в 39,1% случаев. ТЭ головного мозга обнаружены у 34,8% умерших, ТЭ коронарных сосудов - у 21,7%, мезентериальных сосудов - у 8,7% и сосудов нижних конечностей у 6,5%.

Среди больных, умерших в клинике, при аутопсии ТЭ были обнаружены у 87,4%, причем прижизненно они были платностироваим менее чем у

половины больных, хота служили непосредственной причиной смерти в 56,5% случаев. ТЭ малого круга кровообращения обнаружены у 52,8% умерших, ТЭ селезенки - у 26,8%, ТЭ сосудов почек - у 37,0%, сосудов головного мозга - у 24,4%, сосудов нижних конечностей - у 6,3%, мезентериалышх сосудов - у 6,3%.

С целью уточнения возможности прижизненной диагностики ТЭ при ИЭ, частоты их возникновения и особенностей течения целенаправленно была обследована труппа больных из 28 человек. К тромбоэмболическим осложнениям относились как собственно тромбоэмболии сосудов и первичные тромбозы артерий и вен, так н инфаркты органов с последующей их организацией. В результате обследования ТЭ осложнения выявлены у 24 из обследованных пациентов (85,7%).

ТЭ малого круга кровообращения были диагностированы у 57,1% пациентов, при этом инфаркты легких неправильно интерпретировались как очаговая пневмония. Установлено, что возраст больных с ТЭ, не имеет существенного значения (в среднем, при развитии ТЭЛА составил 39,8 лет), вероятно, потому что патогенез развития троибоэмбалическнх осложнений при ИЭ отличается от других заболеваний, в том числе н сердечно-сосудистых. Факторами риска развития ТЭ являлись наличие тромбофлебитов и флеботромбозов (для ТЭЛА), мерцательная аритмия, наличие выраженной НК, в том числе, корригируемой большимг дозами диуретиков, тромбы в полостях сердца (пристеночный тромбоз), вегетации на клапанах, протезы клапанов. Возникновение ТЭ осложнений зависело и от того, кахой клапан б~л поражен ИЭ: при пороках трикуспндального клапана, как изолированных, так и в сочетании с поражением митрального клапана, ТЭЛА были диагностированы у всех больных. При изолированном поражении митрального и аортального клапанов ТЭЛА наблюдались соответственно у 30% и у 50% больных.

Одним из факторов, лежащих в основе тромбообразования при ИЭ, является поражение интимы сосудов, морфологическое изменение сосудистой стенки. Так, у 91,6% больных с диагностированными ТЭ определялось повышение ЦИК от 125 до 190 ул. ед, а у всех больных с повышенным уровнем ЦИК в этой же группе были диагностированы ТЭ.

Особенностью ТЭЛА у больных с ИЭ является рецидивирующее течение, наблюдавшееся в 25% случаев среди обследованных больных' и преобладание множественных мелких эмболии, сопровождающихся развитием инфарктов легких. Это зависит, вероятно, от выраженности явлений НК, васкулпта, а также величины н степени оршшзашш вегетации. 3 12,5% из этих больных при наличия бактериемии (выделен золотистый стафилококк), отмечено

аесцеднроглнче н::фаркю2 легких, по может бып> связано с бактериальной эмболией и ссиутст^:о-цлми изменениями в легочной ткани. Эта сведения совладают с дгдпшмн, полученными при патологоанатомическом исследовании: рецидивирующее течение наблюдалось почти у половины больных с выявленными тромбозмбояшшп вепей легочной артерии.

Редкость очаговой пневмонии при ИЭ позволяет рассматривать любое внезапна возникшее уплотнение легочпой ткали шга быстрое развитие отека легкпх, выявляемое рентгенологически, как возможную ТЭЛА, особепно в • сочетании с кратковременным пароксизмом одышки, тахикардии, гипотонии п прогрессировалпем НК с перегрузкой -правых отделов сердца по ЭКГ. СцГ легких имеет наибольшее значение для виягдсиия участков со снижением перфузии, характерных для ТЭЛА (даже при отсутствии видимых пзмеиешш на обзорных рентгенограммах), но с помощью этого метода не удается выявить рубцосые изменения писле перенесенных инфарктов, Использование КТ раептряет диагностические возможности при распознавании неболы_их по размеру инфарктов легкпх, дифференциальной диагностике пх с пневмонией и выявлении гелкпх рубцозых изменений после перенесенных ТЭЛА. Установлено, что внезапное появление пли усугубление признаков легочпо». и сердечной недостаточности должно служить основашгем для целенаправленного поиска ТЭЛА с помоихыо рентгенографии легких, а при отсутствии видимых уплотнении легочной ткали - динамической СцГ. При обнаружении ограппчепных уплотнений легочной ткани показана томография, а при необходимости и КТ. Информативность различных методов диагностики ТЭЛА при ИЭ представлена па рис, 1.

При распознавании ТЭ сосудов почек г селезенки сопоставление данных -УЗИ, СцГ и КТ позволяет диагностировать их в 85,7Я. Для первичного обследования п динамического наблюдения может быть рекомендован наиболее простой п доступный метод УЗИ. Верификацию диагноза обеспечивает КТ. В отдаленные сроки (более- 2 месяпев) информативность УЗИ и СцГ снижается вследствие умеиыиения размеров рубца, регенерации ткани и методом выбора является К'Г, позеолягаи'дя определить зону рубца н втажение капсулы органа.

Выявлено, что ТЭ являются практически постоянным признаком ИЭ, так как почта всегда выявляются при аутопсиях п при целенаправленном исследовании с использованием современных методов диагностики выявляются у значительной части больных. Прижизненная диагностика ТЭ затруднена ток как к^лпчие синдрома интоксикации с повышением температуры тела, изменениями в анализах крови, а также прпзнакн НК п нарушений фугдашя других органов маскируют проявления ТЭ. Частое отсутствие болевого

Н-1-1-1-1-1—н

о о.1 в.г о.з о.л о.5 о.в о.7 о.а о.о «

ЛикЖО-ХЮЯГГЦПСЫиуроССКЬ.

К

О 0.1 0.3 0.3 3.4 0.5 0.8 0.7 0.8 0.0 I

дозсяо-поээгпзисий у^слеха, В

О 0.1 0.2 0.3 0.4 О.В О.б 0.7 0.0 о.е <

дазкид'ЛовтвдыЛ уровень С

1 г о.а о.о о .г ■•

8 о.в ■ •

»• 0.4 ■ 0.9 ■ • 0.2 " • С.1-0

ч—I—1—н

О 0.1 0.2 и. 3 0.4_0.3 О-в 0.7 О.а О.О

дояизо-доагпсвшхг уромкь

О

РИС.1;. Информативность различных мете доз диагностики ТЭЛА при ИЭ (А -клинический диагноз, В - рентг. исследование, С - Сц легких, О - КТ лепсих).

синдрома при инфарктам органов у больных с ИЭ может быть связано с действием токсинов бактерий на нервную ткань.

В заключение необходимо отметить, что ИЭ является заболеванием, в котором представлены взаимоотношения микро- и макроорганизма в период их • -антагонизма, который наступил под влиянием внешних и внутренних обстоятельств. На определенном этапе течение и исход ИЭ определяется не только наличием собственно инфекционного агента, но и выраженностью висцеральных и других органных поражений, которые патогенетически были им предопределены. Рассматривая ИЭ с таких позиций, становится понятно почему иноща да:ке большие "санирующие" операции с мощной . антибактериальной терапией оказываются недостаточными для излечения. Сохранение экологического равновесия, условий для существования микро- н макрооргашзмоз является, безусловно, важным для предупреждения ИЭ.

Выводы:

1. Распространенность ИЭ в Ленинградской области составляет 4,63 лучая па 100 тысяч населения. Среда больных ИЭ преобладают лица трудоспособного возраста - 78,1%. Частота ИЭ среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин.

2. К группам риска ИЭ относятся больные, страдающие патологией сердца и крупных сосудов, имеющие источник бактериемии и снижение иммунитета при соматической патолопш. К основным факторам риска развитая ИЭ относятся условия, способствующие бактериемии и состоянию иммунодефицита: инвазнвные диагностические и лечебные манипуляции, сенсибилизация организма употреблением медикаментозных препаратов,

- роды и искусственное прерывание беременности. ' •. •

3. П^и дчнамлческом наблюдении не выявлено стадийности течения ИЭ., Иьфекциопно-токсический п пммуно-воспалнтельный синдромы -характеризуют не стадии, а клинические варианты заболевания. Развйтде дистрофических нзме лшй с явлениями полпорганной недостаточности представляют собой псход инфекдиоппо-токснческого шш пммун<£ воспалительного вариантов ИЭ.

4. К-шшческке признаки являются более информативными для определения вариантов ИЭ по сравнению с результатами лабораторных и "нструменгальных исследований.

5. Тромбоэмболические осложнения - важный диагностический критерий ИЭ. По клиническим данным, ТЭ диагностированы у 85,7% больных, по данным аутопсии - в 91,3% случаев.

6. Развитие отека легких, возникнове:ше пневмонии, внезапное появление или усугубление признаков сердечной и легочной недостаточности у бальных ИЭ должно служить основанием для целенаправленной диагностики ТЭЛА.

7. Чувствительность методов инструментальной диагностики тромбоэмболических осложнений составляет: УЗИ при поражении г.очек -42,9%, селезенки - 54,5%; сцинтшрафия щи поражении почек - 50,0%, легких - 64,3%; компьютерная томография при поражении почек - 85,7%, селезенки - 100%, легких - 94,1%.

Практические рекомендации:

1. Основанием для отнесет/я больных к группам риска ИЭ является патология сердца и крупных сосудов, заболевания способствующие бактериемии и снижению иммунной резистентности. К факторам риска ИЭ следует откосить условия, способствующие бактериемии и состоянию иммунодефицита: иввазпвные диагностические н лечебные манипуляции, сенсибилизацию организма употреблением медикаментозных препаратов, роды и искусственное прерывание беременности.

2. Распознавание пнфекхционно-токсического и пммуно-воспалительного вариантов заболевания основывается, главным образом, на клинических проявлениях болезни, данные лабораторных и инструментальных исследований имеют вспомогателыг г значение.

3. Развитие тромбоэмболических осложнений должно служить основанием для дифференциальной диагностики с ИЭ, поскатьку по к шническим данным ТЭ диагностированы у 85,7% больных, по данным аутопсии - в 91,3% случаев.

4. Развитие отека легких, возникновение пневмонии, внезапное появление или усугубление признаков сердечной и легочной недостаточности у больных ИЭ должно служить поводом для целенаправленной диагностики ТЭЛА.

Список печатных работ:

1.Тюрина Т.В. Особенности клинической картины инфекционного эндокардита // Научно-практич. конфер. молодых специалистов учр-пй здр-ия г. Л-да: Тез. докл. и сообщения - Л., 1987.

2. Тюрина Т.В., Горбунов А.А. Диагностика инфарктов легких у больных инфекционным эндокардитом //Матер. X юбилейной научн. конф. молодых ученых Военно-медицинской академии им. Кирова.- Ленинград- 1989.

3. Тюрина Т.В., Тюрнн И.Е. Клинико-рентгенологачесхая да агностика инфарктов легких при инфекционном эндокардите // Актуальные вопросы военной рентгенологии- Ленинград.- 1989.

4. Тюрина Т.В. Даатостпка патолопиесхих изменений легких у больных нафекцшлшым эндокардитом // Матер. XI яаучн. хонфер. молодых ученых и специалистов академии. - Ленинград. -1990.

5. Чирейкин Л.В., Тюрина Т.В. Нарушения ритма при инфекционном эндокардите // Вестник аритмологии (Матер. П междунар. конгресса по , алектростимушппш сердца) - 1995.^ 4. - С 58-59.

6. Чирейкин Л.З., Тюрина Т.В. Особенности атектрокардиографическнх изменений при развитии тромбоэмболии легочной артерии у больных с инфекционным эндокардитом У/Вестник арлтмологии (Матер.П международн. конгресса по электростпмушщии сердца)- 1995.-N4.-C. 59.

з. гчг.