Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и клиническая значимость нарушения функции почек в условиях терапевтического стационара

На правах рукописи

ПИГАРЁВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ II КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук*

Москва 2013

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии медицинского факультета ГБОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26»декабря 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Кобалава Жанна Давидовна

Кислый Николай Дмитриевич

Драпкнна Оксана Михайловна

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.18:

доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Г.К.

РОССИЙСКАЯ rGCY.lÁPCl GL ИНАЯ 3

ЬИЬЛИО!LKA

2014 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Распространенность хронических неинфекционных заболеваний приобрела в последние десятилетия характер пандемий. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и приводят к тяжелым осложнениям.

Увеличение количества больных с почечной патологией ассоциируется с ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД. естественное течение которых изменилось благодаря успехам современной медицины, что, в свою очередь, привело к увеличению продолжительности жизни этой популяции больных [Мухин H.A.. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002-2004. 2008]. Значительное место среди причин повреждения почек занимают интервенционные методы обследования с применением рентген-контрастных средств, полипрагмазия и нерациональное использование лекарственных препаратов [Ronco С., 2013].

Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое понятие, предложенное в 2002 г. комитетом экспертов K/DOQI для обозначения всего многообразия вариантов хронического повреждения почек, занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с другими, чаще всего с ССЗ. она оказывает значимое влияние на течение и прогноз сопутствующей патологии [Bock J.S., 2010; Ronco С.. 2012].

Распространенность ХБП среди взрослого населения США. Западной Европы. Австралии, Китая и Японии составляет от 11% до 21,3% и возрастает до 23,435.8%, а. по данным некоторых авторов, и до 50% в старших возрастных группах [Alsuwaida А.О.. 2010; McClellan W.M.. 2010; White S.L.. 2010]. В отсутствии кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8%, при наличии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2%, а при сочетании СД и АГ достигает 43% [Collins A.J., 2009].

Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, особенно у больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, а риск развития ССЗ достоверно выше у больных с ХБП по сравнению с общей популяцией и возрастает по мере ухудшения функции почек [Ronco С., 2008; Hamaguchi S., 2009; Soni S., 2009: Bock J.S.. 2010].

В связи с этим, стратегически важным является выявление групп риска развития почечной дисфункции в популяции, раннее выявление больных с ХБП и назначение нефропротективной терапии с целью предупреждения и торможения прогрессирования болезни, а также взвешенный подход к применению потенциально нефротоксичных методов обследования и лечения у этих больных.

Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек также отмечается увеличение количества больных ХБП с возрастом и при наличии сердечнососудистой патологии [Добронравов В.А., 2004; Смирнов A.B., 2004; Бибиков Б.Т., Томилина H.A., 2009; Шлягин Ю.Д., 2011; Антонова Т.Н., 2011].

Не менее актуальна и проблема выявления и предупреждения острого нарушения функции почек, особенно среди стационарных больных. Длительное время не существовало единых критериев оценки тяжести острого почечного

повреждения (ОПП). в связи с чем затруднялась оценка распространенности и исходов этого состояния. Распространенность ОПП варьирует от 7% среди всех госпитализированных пациентов до 30% у пациентов отделений интенсивной терапии [\VaikarS.S., 2008].

Цель исследования. Изучить распространенность ХБП. варианты течения и детерминанты развития острого нарушения функции почек у больных терапевтического стационара.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара по основным нозологиям.

2. Изучить частоту, причины и варианты ухудшения функции почек у госпитализированных больных терапевтического профиля.

3. В ретроспективном анализе изучить детерминанты развития острого ухудшения функции почек у больных с острой сердечно-сосудистой патологией (неосложненным гипертоническим кризом и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности).

4. Изучить исходы острого ухудшения функции почек, потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) пациентов терапевтического стационара.

Научная новизна.

Изучена распространенность хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара. Установлено, что хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой и 3-й стадиями. Среди больных с хронической болезнью почек преобладали пожилые пациенты, женщины и больные с сердечно-сосудистой патологией. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имели сниженную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (60<СКФ<90 мл/мин/1,73м2).

Выявлено, что острое ухудшение функции почек за время госпитализации (позднее) развилось у 12,9% пациентов. В 42,5% случаев изменение уровня креатинина сыворотки соответствовало критериям острого почечного повреждения. Ранее ухудшение функции почек (развившееся на догоспитальном •этапе) диагностировано у 6,2% пациентов.

Показано, что независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек являются наличие в анамнезе АГ. инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН. СД, впервые назначенные бета-блокаторы, петлевые диуретики и ингибиторы АПФ. а также возраст старше 68.5 лет.

Установлено, что пациенты с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности относятся к группе высокого риска ухудшения функции почек на фоне впервые назначенных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ. петлевых диуретиков. Вероятность ухудшения функции почек была также высокой у пациентов, госпитализированных с неосложненным гипертоническим кризом и снижением систолического АД в течение суток >60 мм рт.ст.

Выявлено, что нормализация функции почек у пациентов с поздним острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, хронической болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков.

Установлено, что необходимость в проведении заместительной почечной терапии (гемодиафильтрация и ультрафильтрация на аппарате «Призма»)

возникает преимущественно у пациентов с обострением мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями (21.1%). Частота лекарственно обусловленного острого почечного повреждения, потребовавшего проведения ЗПТ. составила 15.8%.

Практическая значимость.

В результате анализа клинико-демографических, лабораторных, инструментальных данных у пациентов терапевтического стационара была показана высокая частота не диагностированной ранее хронической болезни почек, что предполагает необходимость более строгого контроля функции почек, как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах, прежде всего в группах высокого риска хронической болезни почек.

Установлена высокая частота кардиоренальных взаимодействий в изученной группе больных, что делает необходимым проведение скрининга на наличие хронической болезни почек среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией на этапе поступления в стационар с целью раннего начала кардионефропротективной терапии и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Выделены основные группы больных с высоким риском острого ухудшения функции почек в условиях терапевтического стационара. Группу высокого риска составляют пожилые (старше 68,5 лет) пациенты, госпитализированные в связи с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или неосложненным гипертоническим кризом.

Выявлено, что назначение бета-блокаторов больным с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности ассоциируется с развитием острого ухудшения функции почек, в связи с чем использование этого класса препаратов до субкомпенсадии явлений недостаточности кровообращения не рекомендуется.

Установлено, что у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом снижение систолического АД более 60 мм рт.ст. в течение первых суток повышает риск развития острого ухудшения функции почек.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар. Группу с хронической болезнью почек составляют пожилые пациенты, в основном женщины, с сердечнососудистыми заболеваниями. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имеют сниженную СКФ (60< СКФ<90 мл/мин/1,73 м2).

2. Раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6.2% пациентов. Основной причиной острого ухудшения функции почек, развившегося на догоспитальном этапе, является интоксикационный синдром на фоне обострения мочевой и внепочечной инфекции (65,8%). Позднее ухудшение функции почек диагностируется у 12,9% госпитализированных пациентов. 43% случаев соответствуют критериям ОПП. Основными причинами позднего ухудшения функции почек являются острая декомпенсация ХСН и неосложненный гипертонический криз. Наличие в анамнезе АГ, инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН, СД, назначенные впервые бета-блокаторы, петлевые диуретики и ингибиторы АПФ. возраст более 68.5 лет являются независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек.

3. Риск ухудшения функции почек во время госпитализации повышается у пациентов с острой декомпенсацией ХСН мужского пола на фоне впервые назначенных бета-блокаторов. петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ и у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на фоне снижения систолического АД более 60 мм рт.ст. в течение суток.

4. Нормализация функции почек у пациентов с острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН. хронической болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков. В заместительной почечной терапии в основном нуждаются пациенты с ОПП. развившимся на фоне обострения мочевой (36.8%) и внепочечных инфекций (21.1%). Потребность в заместительной почечной терапии для пациентов терапевтического стационара с поздним острым почечным составила 9.7% и была обусловлена лекарственным поражением почек (амикацин. урографин. ингибиторы АПФ) у больных с острой декомпенсацией ХСН.

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН. кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, в практической работе кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 14 мая 2013 года. Материалы диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Милан. 2011, Лондон. 2012), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012). Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2012).

Публикации: По результатам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах и

состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включающего_ отечественных и _зарубежных

источников. Работа содержит_таблицы и_рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 565 пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения ГКБ №64 за 5 месяцев 2010 г. с целью выявления ХБП и ОПП.

У всех пациентов по структурированной карте проанализированы данные клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Средний возраст пациентов составил 64±18 лет, преобладали женщины (60%). Наиболее часто встречались АГ (71%). ИБС (44%) и ХСН (59%). Реже выявлялась первичная почечная патология (16.5%), СД 2 типа (16%), инсульт (10%). В группе больных с ИБС 16% перенесли инфаркт миокарда, 25% имели стенокардию, у 21% отмечалась постоянная форма фибрилляции предсердий. Клинико-

демографическая характеристика включенных в исследование пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Клннмко-демографическая характеристика пациентов (п=565)

Показатель Значение

Пол (м/ж). п (%) 235 (40J/330 (60)

Возраст, годы 64±18

Курение, п (%) 132 (24)

Артериальная гипертония, п (%) 403 (71)

ИБС, п (%) 250(44)

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 92(16)

Стенокардия, п (%) 139 (25)

Фибрилляция предсердий, п (%) 118(21)

Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 333(59)

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 92(16)

Инсульт в анамнезе, п (%) 55(10)

Хроническая болезнь почек в анамнезе, п (%) 97(17)

Заболевания желудочно-кишечного тракта, п (%) 39(7)

Заболевания легких, п (%) 150 (26)

Примечание: Средние величины здесь и далее представлены в виде: М ± БО

Всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови с определением уровня креатинина сыворотки (СКр), мочевины, глюкозы и общего анализа мочи. СКФ оценивали по формулам MDRD (Levey A.S.. 1999) и CKD EPI (Levey A.S., 2009). Значимых различий между распространенностью ХБП и распределением больных по стадиям в зависимости от используемой расчетной формулы СКФ не получено, в дальнейшем использовали формулу MDRD. Результаты исследования АД при поступлении и данные лабораторных методов исследования пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние величины АД при поступлении и данные лабораторных методов

исследования

Показатель Значение

Систолическое АД. мм рт.ст. 138±27

Диастолическое АД, мм рт.ст. 81±13

Креатинин при поступлении, мкмоль/л 95±46

Креатинин при выписке, мкмоль/л 90±36

СКФ при поступлении, мл/мин/1,73 м2 75±32

СКФ при выписке, мл/мин/1,73 м2 76±31

Мочевина, ммоль/л 7,8±4,5

Холестерин, ммоль/л 5,2±1,7

Глюкоза, ммоль/л 6,2±2,2

Гемоглобин, г/л 125±23

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек на аппарате Logiq400MD с оценкой размеров, контуров, формы, структуры почек и мочевыводящих путей проведено 347 (61%) пациентам. Эхо-КГ исследование на аппарате VIVID 7 (GeneralElecirics. США) проведено 299 (53%) пациентам. Массу миокарда ЛЖ определяли по формуле Devereux. ИММЛЖ рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин принимали за гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ).

Гемодиафильтрация и ультрафильтрация на аппарате «Призма» проводилась в условиях реанимационного отделения.

ХБП диагностировали при наличии признаков повреждения почек, которые включали стойкие (длительностью не менее 3-х месяцев) структурные и/или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или без снижения СКФ или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, с разделением третьей стадии на За и 36 (KDIGO, 2009).

Под острым ухудшением функции почек понимали изменение уровня СКр >30% за время госпитализации по сравнению с исходным (при поступлении). При снижении СКр в течение госпитализации по сравнению с СКр при поступлении диагностировали раннее ухудшение функции почек (имевшееся при поступлении). Позднее ухудшение функции почек диагностировали при повышении СКр >30% в течение госпитализации. ОПП диагностировали при нарастании уровня СКр >1,Зраза от исходного в течение 7 дней (KDIGO, 2012). При снижении уровня СКр до исходных значений и восстановлении СКФ в пределах 10% от исходного к моменту выписки из стационара ухудшение функции почек считали транзиторным. При отсутствии этих критериев ухудшение функции почек определяли как персистирующее.

Статистический анализ результатов исследования. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 7.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение. SD - стандартное отклонение среднего значения. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием у2. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Мана-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Для выявления многомерных зависимостей между различными признаками использовались процедуры многофакторного пошагового регрессионного анализа. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение распространенности хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара по основным нозологиям.

Установлена высокая частота ХБП (48%) среди стационарных больных терапевтического профиля, при этом чаще встречались 3-я (21,4%) и 2-ая (18,6%) стадии. За стадия была выявлена у 14,5%. Реже встречались 1-ая (6,4%) и 4-ая стадии (1.4%), у одного пациента вьшвлена 5-ая стадия (0.2%). Среди пациентов

без ХБП, примерно половина (49%) имела сниженную СКФ (60<СКФ<90 мл/мин/1.73 м") (рис. 1).

52%-ч

Рисунок 1. Распространенность ХБП среди всех госпитализированных больных

По анамнестическим данным ХБП была диагностирована ранее только у 17% больных. Среди заболеваний почек самым распространенным являлся хронический пиелонефрит (53%) и мочекаменная болезнь (36%).

Пациенты в зависимости от наличия ХБП различались по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям (табл. 3). Группу с ХБП в основном составляли пожилые пациенты (71±15 лет), значительно чаще встречались женщины. У пациентов с ХБП по сравнению с пациентами без ХБП отмечена более высокая частота сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа (р<0,001). В группе без ХБП преобладали мужчины, более молодые пациенты (56±12 лет).

Таблица 3.

Клинико-демографическая характеристика госпитализированных пациентов в зависимости от наличия ХБП

ХБП нет (п=295) ХБП есть (п=270) Достоверность. Г,Р

Возраст, годы 56±12 71±15 р<0,001

Пол (муж.), п (%) 156(53) 73 (27) Х2=39р<0,001

Артериальная гипертония, п (%) 161(55) 242(90) Х2=85 р<0,001

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 37(12) 55 (20) Х2=6,3, р=0.001

Стенокардия, п (%) 40(14) 100 (37) Х2=42, р=,001

Фибрилляция предсердий, п (%) 46(16) 72 (27) Х2=11,р<0.001

Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 116(39) 217(81) Х2=94, р<0,001

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 37(12) 55 (20) Х2=12, р=0.001

Число пациентов с АГ и ХСН возрастало по мере увеличения стадии ХБП. Среднее систолическое и диастолическое АД также увеличивалось по мере увеличения стадии ХБП (1-4 ст), (р<0.05). Были выявлены различия в липидном спектре: по мере увеличения стадии ХБП увеличивался средний уровень холестерина (р<0,05).

В группе пациентов без ХБП были выделены 2 группы в зависимости от уровня СКФ (СКФ >90 мл/мин/1.73 м2 и 60< СКФ<90 мл/мин/1,73 м2). Выделенные группы оказались сопоставимыми по численности, но различались по полу, возрасту, частоте сопутствующих ССЗ. Пациенты с СКФ < 90> 60 мл/мин/1,73 м" по сравнению с пациентами с СКФ > 90 мл/мин/1.73 м~ характеризовались большей частотой АГ. инфаркта миокарда, стенокардии, фибрилляции предсердий, ХСН и СД (табл. 4).

Таблица 4.

Клпнико-демографическая характеристика пациентов без ХБП в зависимости от уровня СКФ

СКФ > 90 60< СКФ<90 !

мл/мин/1,73 м~ мл/мин/1,73 м" ;

(п=152) (п= 143) !

Возраст, годы 49±11 63±13*** ;

Пол (муж.), п (%) 95 (62) 61(43)*** ]

Артериальная гипертония, п (%) 61 (40) 100 (70)***

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 12(8) 25(17)**

Стенокардия, п (%) 12(8) 28 (20)**

Фибрилляция предсердий, п (%) 21(14) 25(17)

Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 37 (24) 79(55)***

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 13(9) 24(17)*

Систолическое АД, мм рт.ст. 128±25 141±27***

Диастолическое АД, мм рт.ст. 77±10 84±14***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001- достоверность различий по сравнению с группой с СКФ > 90 мл/мин/1,73 м"

Изучена частота и структура ХБП у пациентов с ССЗ (АГ, ХСН) и СД.

Среди поступивших пациентов АГ имелась у 71%. В основном это женщины (67%), средний возраст составил 69±4 лет. ХБП была диагностирована в 60% случаев, чаше встречались пациенты с 3-ей стадией (из них За в 2 раза чаще чем 36) и со 2-ой. В группе больных без ХБП 62.1% составляли пациенты со сниженной СКФ (60< СКФ<90 мл/мин/1,73 м2).

Чаще всего ХБП выявлялась у пациентов с ХСН (в 65.2% случаев), преобладали больные со 2-ой и За стадиями. Среди пациентов без ХБП большую часть (67,2%) составили пациенты со сниженной СКФ.

СД имелся у 16,3% пациентов, средний возраст составил 70±6 год, преобладали женщины 67%. ХБП выявлена у 59.8%, из них большинство имели 2-ую и За стадии. Отмечается увеличение доли больных со сниженной СКФ без признаков поражения почек (64.9%) (рис. 2).

Оценить распространенность ХБП среди пациентов с патологией легких, желудочно-кишечного тракта, печени, не представлялось возможным, так как большинство из них имели сопутствующие ССЗ.

■ 5 стадия Ш 4 стадия □ 36 стадия Е За стадия Ш 2 стадия Ш 1 стадия П Без ХБП

Рисунок 2. Распространенность ХБП среди пациентов различных популяций

Изучение частоты, причин и вариантов ухудшения функции почек у госпитализированных больных терапевтического профиля.

Острое ухудшение функции почек было выявлено у 19,4% пациентов. Преобладали пациенты с поздним ухудшением функции почек (67,6%).

Проанализированы группы пациентов в зависимости от сроков ухудшения функции почек. Пациенты с ранним ухудшением функции почек были сопоставимы с пациентами без ухудшения функции почек по возрасту, частоте

ссз

Больные с поздним ухудшением функции почек по сравнению с больными без ухудшения функции почек характеризовались большим количеством пациентов старше 68,5 лет, большей частотой АГ, инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН, СД 2 типа. Большинство пациентов не получали амбулаторно никакой терапии, им же чаще назначались впервые в стационаре ингибиторы АПФ. бета-блокаторы и петлевые диуретики (табл. 4).

Пациенты с поздним ухудшением функции по сравнению с пациентами с ранним ухудшением функции почек характеризовались большей частотой АГ. инфаркта миокарда, стенокардии, П1-1У ФК ХСН и СД, им чаще впервые назначались ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (табл. 5).

В группе пациентов с поздним ухудшением функции почек у 57,5% отмечалось повышение уровня СКр на 30-50%, у 42,5% - >50%, что соответствовало критериям ОПП. При сравнении групп больных с повышением уровня СКр на 30-50% и с ОПП достоверные различия обнаружены только по частоте СД: в первой группе СД встречался чаще (х2=7,19, р=0,04). Различий лабораторных и инструментальных параметров не выявлено (р>0.05). Больным с ОПП чаще проводилась терапия петлевыми диуретиками в стационаре (х2=5,93, р=0,01)

АГ (п=403) СД 2 типа (п=92) ХСН (п=333)

Таблица 4.

Различия характеристик пациентов с поздним ухудшением и без ухудшения функции почек в стационаре

Без ухудшения Позднее ухудшение

функции почек функции почек

(п=457) (п=73)

Возраст, годы 63±16 70±10

Возраст старше 68,5 лет 222 (49) 46 (63)"

Артериальная гипертония, п (%) 314(69) 66 (91)***

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 61(13) 29 (40)***

Стенокардия, п (%) 107 (23) 29 (40)**

Хроническая сердечная 256 (56) 58 (79)***

недостаточность, п (%)

ХСН, ФК 1-П/П1-1У, п (%) 71 (16)/ 24 (33)***

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 59(13) 27 (37)***

Терапия

Ингибиторы АПФ впервые, п (%) 135 (30) 33 (45)**

Бета блокаторы впервые, п (%) 165(36) 51 (70)***

Петлевые диуретики впервые, п (%) 93 (20) 31 (43)***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой без ухудшения функции почек

Таблица 5.

Различия характеристик пациентов с поздним и ранним ухудшением функции почек

Раннее ухудшение Позднее ухудшение

функции почек функции почек

(п=35) (п=73)

Артериальная гипертония, п (%) 23 (66) 66 (91)**

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 2(6) 29 (40)***

Стенокардия, п (%) 4(11) 29 (40)**

Хроническая сердечная 19(54) 58 (79)**

недостаточность, п (%)

ХСН, ФК^НА ПМУ, п (%) 5(14) 24 (33)*

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 6(17) 27 (37)*

Терапия

Ингибиторы АПФ впервые, п (%) 7(20) 32 (44)*

Бета блокаторы впервые, п (%) 10(29) 51 (70)***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001- достоверность различий по сравнению с группой с ранним ухудшением функцин почек

Среди пациентов с поздним ухудшением функции почек большинство составили пациенты с неосложненным гипертоническим кризом и резким снижением систолического АД за первые сутки (37%) и пациенты с острой декомпенсацией ХСН (33%).

Другие причины, в том числе обострение мочевой инфекции и гепато-ренальный синдром у пациентов с циррозом печени, встречались значительно реже (рис. 3).

□ Гипертонический криз Ш Острая декомпенсация ХСН

□ Лекарственное поражение почек

Ш Обострение мочевой

инфекции ШВнепочечные инфекции

Б Гепато-ренальный сидром

□ ЖКК Ш Неизвестно

Рисунок 3. Причины позднего ухудшения функции почек

Основной причиной раннего ухудшения функции почек являлся интоксикационный синдром на фоне внепочечной и мочевой инфекции (45,8% и 20% соответственно). У 20% (п=7) причины ухудшения функции почек остались невыясненными (двое пациентов с хронической железодефицитной анемией без сопутствующих ССЗ. пять пациентов с АГ). Пациенты с острой декомпенсацией

□ Внепочечные инфекции 0 Мочевая инфекция СО Неизвестно

□ Острая декомпенсация ХСН О Раковая интоксикация В Алкогольная интоксикация

Рисунок 4. Причины раннего ухудшения функции почек

По результатам многофакторного пошагового регрессионного анализа установлены независимые предикторы развития острого ухудшения функции почек у пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар (табл. 6).

Таблица 6.

Предикторы развития острого ухудшения функции почек у пациентов госпитализированных в терапевтический стационар

Отношение шансов 95% ДИ Р

Артериальная гипертония 4,3 1.92-9,59 р<0.001

Инфаркт миокарда в анамнезе 4,2 2,49-7,34 р<0.001

Сахарный диабет 3.9 2,28-6.85 р<0.001

Бета блокаторы впервые 3,8 2,26-6,53 р<0.001

Хроническая сердечная недостаточность 3,0 1,67-5,51 р<0.001

Петлевые диуретики впервые 2.89 1,72-4,84 р<0.001

ХСН ФК НЫУ 2,6 1,53-4,61 р<0,001

Стенокардия 2,1 1.28-3.61 р<0.01

Ингибиторы АПФ впервые 1,97 1.19-3,25 р<0.01

Возраст >68,5 лет 1.8 1.08-3.0 р<0.05

Изучение детерминант развития острого ухудшения функции почек у больных с ОДХСИ и неосложненным гипертоническим кризом.

За весь период наблюдения было госпитализировано 98 (17,3%) пациентов с острой декомпенсацией ХСН (ФК Ш-1У). Среднее систолическое АД при поступлении составило 143±!6, диастолическое АД - 80±9 мм рт.ст.. ФВ ЛЖ 50%. Основными причинами ХСН являлись перенесенный инфаркт миокарда (37%), нелеченная АГ (40%). постоянная форма фибрилляции предсердий (23%).

У 24,5% больных с острой декомпенсацией ХСН диагностировано позднее ухудшение функции почек, у 3% - раннее. Среди пациентов с поздним ухудшением функции почек было больше мужчин (х=11,9, р=0,006), чаще встречался СД (Х"=6,8, р=0.009), они реже амбулаторно получали терапию бета-блокаторами. В стационаре им чаще впервые назначались бета-блокаторы, петлевые диуретики и ингибиторы АПФ (рис.5).

иАПФ ИАПФ ББ ББ впервые ПД ПД впервые

амбулаторно впервые амбулаторно амбулаторно

И ОДХСН без ухудшения ф-ции почек О ОДХСН с ухудшением ф-ции почек

Рисунок 5. Терапия пациентов с острой декомпенсацией ХСН

У пациентов с острой декомпенсацией ХСН предикторами развития острого ухудшения функции почек в стационаре являются (в порядке уменьшения значимости): назначенные впервые бета-блокаторы (ОШ 9.6. 95% ДИ 2,08-43.71. р<0.001). назначенные впервые петлевые диуретики (ОШ 6,7, 95% ДИ 1,46-31.01. р<0,001). мужской пол (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,96-14.25. р <0.01), СД (ОШ 3,5. 95% ДИ 1,32-9.12. р <0.01). назначенные впервые ингибиторы АПФ (ОШ 2.8. 95% ДИ 1.087,34. р <0.05).

У всех больных с неосложненным гипертоническим кризом отмечалось резкое снижение систолического АД на догоспитальном этапе или в течение первых суток госпитализации. Максимальное АД составило 193±15/91±10 мм рт.ст.. В течение суток АД снижалось до 126±19/85±10 мм рт.ст.. С целью снижения АД наиболее часто использовались каптоприл и нифедипин перорально, сульфат магния, лазикс, нитроглицерин внутривенно. Среди пациентов преобладали женщины, отмечалась высокая частота ССЗ и СД (табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика пациентов с неосложненным гипертоническим кризом и поздним ухудшением функции почек

Неосложненный гипертонический криз (п=27)

Возраст, годы 71±9

Пол, (муж.), п (%) 6(22)

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) П (41)

Стенокардия, п (%) 10(37)

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 12(44)

Инсульт в анамнезе, п (%) 10(37)

Пациенты с неосложненным гипертоническим кризом в 88,8% случаев получали в стационаре ингибиторы АПФ. 45.8% из них - впервые. Бета-блокаторы в стационаре получали 74% больных, впервые они были назначены в 60% случаев. Петлевые диуретики назначены 55,5%, из них впервые - 73,3%. в основном в течение первых двух дней госпитализации.

Изучение исходов острого ухудшения функции почек и потребность в заместительной почечной терапии пациентов терапевтического стационара.

Изучены характеристики пациентов в зависимости от транзиторности ухудшения функции почек. За время госпитализации у 50% пациентов с повышением уровня СКр на 30-50% отмечалось снижение уровня СКр и повышение СКФ до исходных значений (транзиторное ухудшение функции почек), 50% пациентов выписались с измененными показателями СКр (персистирующее ухудшение функции почек). Группы были сопоставимы по возрасту, частоте АГ, ИБС, ХСН, СД, амбулаторной сопутствующей терапии, в обеих группах преобладали женщины. У пациентов с транзиторным ухудшением функции почек чаще встречалась ХБП (р<0,001), им чаще в стационаре проводилась терапия петлевыми диуретиками (р=0,05).

Проанализированы клинико-демографические показатели и терапия пациентов с транзиторным и персистируюшим ОПП. У 58% наблюдалось снижение СКр до

исходных значений. Среди пациентов с персистирующим ОПП чаще встречались инфаркт миокарда ()Г=5.1. р=0.02). ХСН (х2=5,2. р=0.02), а также ХБП (х2=5.2. р=0,02). им чаще назначались петлевые диуретики в стационаре (х2=4.8. р=0,03).

Процедур}- гемодиафильтрации на аппарате «Призма», в условиях реанимационного отделения за 5 месяцев прошли 39 пациентов, среди них пациенты с ОПП составили 49%. Среди пациентов с ОПП чаше всего встречались пациенты с обострением мочевой инфекции (36.8%), с внепочечными инфекциями (21.1%). У трех (15.8%) пациентов ОПП развилось на фоне лекарственного поражения. Эти пациенты поступили с острой декомпенсацией ХСН. в терапевтическом стационаре одному из них был назначен амикацин по поводу обострения мочевой инфекции, другому проведена компьютерная томография органов грудной клетки с введением рентген-контрастного вещества для исключения ТЭЛА. третьему назначен ингибитор АПФ (эналаприл) впервые. Все пациенты с ОПП. находившиеся на гемодиафильтрации на аппарате «Призма», были в тяжелом состоянии, большая часть (68,4%) - умерли. Среди выживших пациентов ОПП разрешилось у четверых, двое переведены в специализированное отделение для проведения программного диализа.

Средний возраст всех пациентов с ОПП составил 68±10 лет, преобладали мужчины (63.2%). практически у всех встречалась АГ (89,5%). более чем у половины ХСН (68.4%). у 36.8% ФК Ш-1\Л Статистически значимых различий между выжившими и умершими пациентами не обнаружено. Умершие пациенты были старше (70±8 лет), среди них чаще встречались ССЗ, такие как АГ. фибрилляция предсердий, ХСН.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХБП среди госпитализированных больных терапевтического профиля составила 48% и ассоциировалась с женским полом (73%) и возрастом (у пациентов старше 80 лет в 67.3% случаев). Диагностированная ХБП в анамнезе встречалась значительно реже (17%). Большинство случаев ХБП соответствовало 2-ой (38.9%) и За (30,4%) стадиям. Выявлена высокая частота сочетания ХБП с сердечно-сосудистой патологией: у большинства пациентов с ХБП выявлялись АГ (90%) и ХСН (81%), а у 65,2% больных ХСН и 60% больных с АГ была диагностирована ХБП. При наличии СД ХБП присутствовала в 59,8% случаев. Число пациентов с сочетанной кардиоренальной патологией возрастало по мере ухудшения функции почек

2. Раннее ухудшение функции почек диагностировано у 6.4% пациентов, основной причиной являлся интоксикационный синдром на фоне обострения внепочечной и мочевой инфекции (45,8% и 20% соответственно). Позднее ухудшение функции почек было выявлено у 12,9% пациентов, среди них 42.5% соответствовали критериям ОПП. У большинства пациентов (56,2%) ухудшение функции почек развилось уже на фоне имеющейся ХБП. Основными причинами ухудшения функции почек в стационаре являлись острая декомпенсация ХСН и снижение систолического АД на 60 мм рт.ст. в течение первых суток у больных с неосложненным гипертоническим кризом. Основными предикторами позднего ухудшения функции почек являлись возраст старше 68.5 лет, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, стенокардия. ИМ, ХСН) и СД.

3 Ухудшение функции почек в период госпитализации у больных с острой декомпенсацией ХСН ассоциировалось с назначением с момента госпитализации бета-блокаторов (ОШ 9.6. 95% ДИ 2,08-43,71, р<0,001). петлевых диуретиков (ОШ 6,7. 95% ДИ 1.46-31.01. pO.OOl) и ингибиторов АПФ (ОШ 2.8. 95% ДИ 1,08-7.34, р <0,05) больным, ранее их не получавшим. При неосложненных гипертонических кризах острое ухудшение функции почек ассоциировалось со снижением систолического АД на 60 мм рт.ст. в течение первых суток.

4. Нормализация функции почек (до уровня сывороточного креатинина при поступлении) к моменту выписки из стационара отмечалась у 58% больных с ОПП и у половины больных с повышением уровня креатинина на 30-50%. Предикторами нормализации функции почек у пациентов с ОПП являлись наличие в анамнезе ХСН, ХБП и использование петлевых диуретиков в стационаре. ЗПТ при ОПП чаще всего проводилась пациентам с обострением мочевой инфекции (36,8%), внепочечными инфекциями (21,1%) и лекарственным поражением почек (15.8%). ЗПТ потребовалась 9,7% больных с ОПП. развившемся в терапевтическом стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендован более строгий контроль функции почек, как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе, прежде всего в группах высокого риска (пожилые пациенты с ССЗ) с целью своевременной диагностики ХБП.

2. У больных терапевтического стационара вероятность развития острого ухудшения функции почек повышают возраст старше 68.5 лет, наличие в анамнезе АГ, ХСН, перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии и СД 2 типа, впервые назначенные ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и петлевые диуретики.

3. Пациентам с острой декомпенсацией ХСН, не получавшим ранее бета-блокаторы, не следует назначать препараты этой группы до достижения субкомпенсации явлений недостаточности кровообращения.

4. Пациентам с неосложненными гипертоническими кризами на всем протяжении оказания экстренной медицинской помощи показан контроль АД с целью предотвращения быстрого снижения систолического АД в течение первых суток и снижения риска развития острого ухудшения функции почек.

5. Пациентам терапевтического стационара с высоким риском острого ухудшения функции почек необходим контроль уровня креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации один раз в 24 часа с целью своевременного выявления признаков ухудшения функции почек и коррекции терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виллевальде C.B. Значение микроальбуминурии в стратификации риска больных неосложненной артериальной гипертонией / C.B. Виллевальде. Е.А. Тюхменев, A.C. Клименко, Ю.А. Пигарева, Ж.Д. Кобалава // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. - 2011. №3, С. 5761.

2. Пигарева Ю.А. Распространенность хронической болезни почек среди пациентов терапевтического стационара / Ю.А. Пигарева. C.B. Авдошина, Т.Б. Дмитрова. М.А. Ефремовцева, Ж.Г. Тигай // Клиническая нефрология.-2012. -№3. - С. 4-9.

3 Авдошина С.В. Распространенность, варианты и прогностическое значение острого почечного повреждения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / С.В. Авдошина, Ю.В. Пигарева, С.В. Виллевальде. Л.Г. Ежова, Ж.Д. Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. -ХгЗ.- С. 6-12.

4. Pigareva Y. Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive palients with and without type 2 diabetes mellitus / Y. Pigareva, M. Efremovtseva. Z. Kobalava // J Hypertens. - 2011. - V. 29. e-Supplemfnt: e369-e370. PP.24.260.

5. Pigareva Y. Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients admitted to the therapeutics department / Y. Pigareva, M. Efremovtseva, S. Villevalde, Z. Kobalava// J Hypertens. - 2012. - V.30. e-Supplement A: e383. PP.22.240.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ЗПТ заместительная почечная терапия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ОПП острое почечное повреждение

сд сахарный диабет

СКр креатинин сыворотки

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ссз сердечно-сосудистые заболевания

УФ ультрафильтрация

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХБП хроническая болезнь почек

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ЭХО-КГ эхокардиографическое исследование

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца

Пигарёва Юлия Анатольевна (Российская Федерация)

Распространенность п клиническая значимость нарушения функции почек в условия терапевтического стационара.

У 565 пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар, изучена частота хронической болезни почек и острого ухудшения функции почек. ХБП выявлена у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой (38,9%) и За (30,4%) стадиям по классификацией КЭЮО. Острое ухудшение функции почек диагностировано у 19,4% пациентов. Основными причинами позднего ухудшения функции почек являются острая декомпенсация ХСН и резкое снижение систолического АД у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом. Установлены предикторы позднего ухудшения функции почек (наличие в анамнезе АГ, ИМ, стенокардии, ХСН, впервые назначенные бета-блокаторы, петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, возраст старше 68,5 лет). У пациентов с острой декомпенсацией ХСН ухудшение функции почек ассоциируется с мужским полом, впервые назначенными бета-блокаторами, петлевыми диуретиками и ингибиторами АПФ. Выявлено, что чаще всего заместительная почечная терапии требуется пациентам с мочевой (36,8%) и внепочечными инфекциями (21,1%) и при лекарственном поражении почек (15,8%).

Pigareva Yulia Anatolyevna (Russian Federation)

Prevalence and the clinical importance of damaged kidney function in hospitalized patients of therapeutic department.

Incidence of chronic kidney disease (CKD) and acute renal function deterioration has been studied in 565 patients hospitalized in a therapeutic department. CKD was revealed in 48% patients and mainly refers to the 2nd (38,9%) and 3rd (30,4%) stages. Acute deterioration of renal function was diagnosed in 19,4% patients. Main causes of inhospital renal function deterioration are acute decompensation of CHF and sharp drop of SBP in patients with uncomplicated hypertensive crisis. Predictors of in-hospital renal function deterioration (history of arterial hypertension, myocardial infarction, angina, CHF, beta-blockers, ACE-inhibitors, loop diuretics administered for the first time, age > 68,5 years old) have been established. In patients with acute decompensation of CHF deterioration of renal function is associated with male gender as well as beta-blockers, ACE-inhibitors, loop diuretics first administration. It was revealed that in most cases renal replacement therapy is necessary in patients with urinary (36,8%) and extra renal infections (21,1%) and drug-induced kidney damage (15,8%)

14 - - 1286

Подписано в печать: 22.11.13

Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ Ла 168 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63: www.reglet.ru

2014062761