Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность и характер аномальных реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку среди практически здоровых мужчин 20-29 лет, работающих водителями локомотивов, и их прогностическое значение для развития эссенциальной гипертензии

На правах рукописи

Самохина Екатерина Павловна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ХАРАКТЕР АНОМАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ СРЕДИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН 20-29 ЛЕТ, РАБОТАЮЩИХ ВОДИТЕЛЯМИ ЛОКОМОТИВОВ, И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЭССЕНЦИ-АЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

(по результатам 15 -летнего проспективного исследования)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Пермь - 1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель: д.м.н., профессор |разднов A.C. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Калев доктор медицинских наук, профессор Л.А. Некрутенко

Ведущая организация - Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится "23" июня 1997г. в^^асов на заседании диссертационного совета К 084.09.04 Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан"

Ученый секретарь Ученого совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотав

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является широко распространенным страданием современного человечества. Она является существенным фактором высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которые продолжают оставаться основной причиной смерти населения России (Бритов

A.Н., 1996; Оганов Р.Г., 1994). 90-95% всех случаев АГ составляет зссенциальная гипертензия (ЭГ). На современном этапе развития науки большое значение придается изучению ранних стадий ЭГ, когда еще нет клинических проявлений страдания, но существуют определенные отклонения адаптационных функций организма, которые могут в дальнейшем реализоваться в болезнь (Шхвацабая И.К., 1985; Bond V. et al., 1994; Folkow

B., 1982). К настоящему моменту описано большое число предикторов гипертензия, но их роль в становлении ЭГ неоднозначна. В этой связи, именно длительные наблюдения за лицами с так называемыми факторами риска помогают определить истинный вклад каждого из них в развитие болезни (Исаков И.И., 1983; Кушаковский М.С., 1995; Messerli F.H., 1988; Shimada N., 1993).

Несмотря на давность изучения ЭГ и большое количество исследований, природа ее до сих пор полностью не раскрыта.

Одним из спорных вопросов является так называемая гиперреактивность сердечно-сосудистой системы, одним из проявлений которой является преувеличенный ответ артериального давления (АД) в ответ на физическую нагрузку (ФН). Так, в ряде работ показано, что гиперреакция АЛ является существенным фактором развития ЭГ в будущем (Dlin R.A. et al., 1983; Landry F. et al., 1987; T.G.Pickering: T.G. & Gerin W., 1988; Wilson N.N. & Meyer В.M.,1981). В то же время (Julius S. &

- 1 -

БсЬогк М. А., 1978; (Мбш Е., 1983), опираясь на результаты собственных исследований, считают гиперреактивность крайним вариантом нормы, не имеющим тенденции к . прогрессированию. Гипореакция АД менее распространена среди лиц с нормальным АД, чем гиперреакция и в доступной литературе нами не были встречены длительные наблюдения за лицами с таким типом реакции. Хотя данный вариант реагирования считается наиболее неблагоприятным для прогноза у лиц с ПГ, ЭГ и ИБС (Кушаковс-кий М.С., 1978; Панфилов Ю.А. с соавт., 1989; Соколова Л.А. с соавт., 1994).

Большая актуальность ранней диагностики ЭГ среди лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта диктуется как высокими требованиями к функциональной способности локомотивной бригады, так и характером труда машинистов и их помощников, связанным с высоким нервным напряжением в условиях гиподинамии, шума и вибрации (Цфасман А.З., Журавлева Г.Н., 1990; Кухто Г.М., Завьялова Т.Г.,1995).

Цель исследования. Изучить распространенность и характер аномальных реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку среди практически здоровых 20-29-летних мужчин - работников ведущих профессий железнодорожного транспорта - и определить их значение в развитии эссенциальной гипергензии за 15-летний период во взаимосвязи с другими факторами риска артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Определить типы реакций уровня артериального давления на физическую нагрузку среди лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта в возрасте 20-29 лет с исходно нормальным уровнем АД.

2. Изучить распространенность следующих факторов риска

-

развития зссенциальной гипертензии в вышеуказанной возрастной группе: пограничная артериальная гипертензия, тахикардия в состоянии физического и психического покоя, избыточная масса тела, наследственная отягощенность, а также их комбинаций в одномоментном и проспективном исследованиях.

3. Изучить наличие и характер возможных отношений между типом ответной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и вышеуказанными факторами риска развития зссенциальной гипертензии при одномоментном и проспективном исследованиях в той же возрастной группе работников.

4. Разработать рекомендации (информационное письмо) для профилактических мероприятий, направленных на снижение угрозы риска, развития зссенциальной гипертензии у практически здоровых лиц 20-29 лет, работников локомотивных бригад.

Научная новизна.

Впервые, по итогам одномоментных и 15-летних проспективных наблюдений изучено влияние на частоту возникновения артериальной гипертензии у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта следующих факторов: исходного уровня артериального давления, характера реакции уровня АД в ответ на физическую нагрузку и ряда факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (избыточная масса тела, низкий уровень показателя физической работоспособности, курение, дислипидемия).

Практическая значимость. Исходя из признания аномальных реакций АД на ФН в качестве фактора, риска ЗГ, полученные данные позволяют считать, что среди ведущих профессий железнодорожного транспорта наряду с рутинными общепринятыми диагностическими методами целесообразно проведение субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре с оценкой уров-

-

ня физической работоспособности. Лица с гипотензивным типом реакции на физическую нагрузку, особенно в сочетании с отягощенной по ЭГ наследственностью, не могут быть рекомендованы для работы водителями локомотивов. Выявленная неблагоприятная роль комбинаций ФР на дальнейшее состояние здоровья, позволяет определить ту категорию лиц, которые в первую очередь нуждаются в проведении первичной профилактики, направленной сразу на несколько направлений: коррекция избыточной массы тела, гиподинамии, прекращение курения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гипотензивный тип реакции АД на физическую нагрузку, у работающих в локомотивных бригадах мужчин 20-29 лет, с нормальным исходным уровнем АД и пограничная артериальная гипертензия в покое, по критериям ВОЗ (1980), являются наиболее неблагоприятными факторами развития эссенциальной ги-пертензии. Еще более весомую роль они играют при сочетании с наследственной отягощенностью по артериальной гипертензии.

2. Избыточная масса тела, закономерно нарастающая с возрастом обследованных, достоверно коррелирует с уровнями систолического и диастолического артериального давления.

3. Положительная динамика показателей физической работоспособности сопровождается спонтанным снижением уровня ди-астолического давления и индекса массы тела. ,

Внедрение результатов исследования: Результаты проведенных исследований оформлены в виде информационного письма "Методика выявления лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии среди работников ведущих профессий железнодорожного транспорта с помощью стрессовой физической нагрузки" для комиссии профессионального отбора в системе ЮУВД. Информационное письмо внедрено на региональном уровне, вклю-

чающем Челябинскую, Оренбургскую и Курганскую области. Полученные в результате исследования факты используются при проведении занятий с субординаторами по разделу "Кардиология". Используемый объем клинического и биохимического исследования проводится в поликлинике Дорожной клинической больницы при диспансерном наблюдении за машинистами и их помощниками.

Апробация работы: Материалы диссертации заслушаны на межкафедральном совещании кафедры госпитальной терапии N 1 и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Челябинской медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 244 источника, в том числе 130 отечественных и 114 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. В 1979-31 гг. обследовано 190 работников локомотивных бригад в возрасте 20-29 лет, что составило 91,2% от общего числа работающих на ЮУЗД ст. Челябинск данного возраста. Все они согласно приказа N 23-Ц МПС подверглись обследованию комплексной бригадой врачей в составе терапевта, хирурга, невропатолога, окулиста, отоларинголога и были признаны практически здоровыми и годными к работе по своей профессии. В процессе первичного обследования всем работникам локомотивных бригад специально обученным врачом проводилось общеклиническое исследование по единой карте эпидемиологического обследования на выявление ИБС и гипертонической болезни, принятой на кафедре внутренних болезней N 1 Челябинской медицинской академии. Карта

включала в себя стандартный опросник Роуза (Роуз Дж. с со-авт., 1984 г.). Критерии нормального, пограничного и повышенного АД устанавливались в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980). Рост измеряли в положении стоя с точностью до 0,5 см, массу тела с точностью до 0,1 кг (Rose G.A. et al., 1968). Индекс массы тела рассчитывался по формуле масса/рост в м2. К лицам с избыточной массой тела относили мужчин с ИМТ равном или превышающем 29,0 (Халтаева E.J1. с соавт., 1979). Курящими считали лиц, ежедневно выкуривающих хотя бы 1 сигарету, либо прекративших курение менее, чем за 12 месяцев до обследования (Levy R.I., 1976; Salonen I.Т. et al., 1981). Определяли в венозной крови до проведения нагрузочных проб содержание общего холестерина (Abel L.L. с соавт., 1958), триглицеридов (Carlson L.A., 1963), ХС в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП) (Климов А.Н. с соавт., 1974). Холестерин ЛПНП рассчитывался по формуле Friedewald W.T. с соавт. (1972). Холестериновый индекс (коэффициент) атерогеннос-ти (ХИА) - по формуле: (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (Косицкий Г.И., 1987). Опираясь на данные обследований здоровых популяций жителей г.Челябинска (Белов В.В., 1984), 8а ГХС принималось содержание общего ХС сыворотки крови >260 мг/дл (>, 6.7 ммоль/л), за ГТГ Я20 мг/дл (>2,2 ммоль/л), за гипоаль-фахолестеринемию принимался уровень ХС ЛПВП -¿35 мг/дл (ч< 0,9 ммоль/л). Содержание ХС ЛПВП 65 мг/дл (1.65 ммоль/л) рассматривалось как "антиатерогенное" (Gordon Т. с соавт., 1977). Верхним пределом нормы для ХС ЛПНП считали уровень 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) (Assman G. с соавт., 1988; NIH Publication, 1980). Атерогенным считали ХИА превышающий 3,0 (Климов А.Н., 1983).

Отягощенную по АГ наследственность устанавливали с по-

мощью стандартного опроса по анкете ВОЗ "Семейный анамнез" регистрировали наличие у отца и матери: 1) смерти от инсульта или сердечного приступа; 2) перенесенных инсульта или инфаркта миокарда (или сердечных приступов); 3) впервые появившейся артериальной гипертонии в возрасте до 60 лет. Семейный анамнез считали отягощенным при положительном ответе хотя бы на один из перечисленных вопросов.

ЭКГ в 12 стандартных отведениях снималась в состоянии покоя в горизонтальном положении исследуемого на аппарате ЕК-3 с последующим кодированием по Минессотскому коду (Rose G., Blackburn Н., 1968).

Для оценки реакции АД на дозированную физическую нагрузку, определения толерантности к ФН и выявления скрытой ИБС проводился велоэргометрический тест по методике ВКНЦ АМН СССР (Аронов Д.М., 1978). Проба проводилась, как правило, до достижения субмаксимальных цифр пульса, для чего использовалась таблица Шеффера (Алмазов В.А., Чирейкин Л.В., 1980). После нагрузки ЭКГ регистрировалось на 1 и 6 минутах отдыха. Критериями прекращения пробы были указания в рекомендациях ВКНЦ АМН СССР (Аронов Д.М., 1978). Гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку отмечали при подъёме САД во время ВЭМ теста до 180 мм рт.ст. и выше и (или) подъёме ДАД на 15 мм рт.ст. и более; гипотензивный тип реакции диагностировали при приросте САД менее, чем на 10% от исходного (Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985).

Помимо вышеуказанных причин, ВЭМ использовалась для оценки физического состояния человека, путем определения максимального поглощения кислорода (МПК) по К.Куперу (1976). Определение физической работоспособности проводилась по методике В.Л. Карпмана с соавт. (1988).

- 7 -

При повторном обследовании удалось получить сведения в динамике о 157 человек (82,6%). Все они были обследованы по изложенной выше программе при прохождении профотбора или вызваны активно для специального обследования через производственных врачей. Систематически изучалась медицинская документация: выписки из историй болезни, амбулаторные карты,

Таблица 1. КОЛИЧЕСТВО ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗА ПЕРИОД ПРОСПЕКТИВНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

1 ■ .....- |Вид обследования t 1979- 1 1981 гг. 1994 1 -1996 гг.|

1 |Кол-во человек 190 157 |

¡Опрос на ФР 190 (100%) 157 (100 %) |

(Физикальное

I обследование 190 (100%) 157 (100 %) |

|ЭКГ 190 (100%) 157 (100 %) |

|ВЭМ 177 (93.2%) 106 (67.5%) |

|ОХС 153 (80.5%) 133 (84,7%) |

|ТГ 141 (74.2%) 133 (84,7%) |

|ХС лпвп 136 (72.6%) 133 (84,7%) |

|ХИА 1 136 ...... (72.6%) ...... 133 (84,7%) | :....... 1

журналы предрейсовых медицинских осмотров. Через областное адресное бюро получены сведения о миграции наблюдаемого контингента и о всех случаях смерти. Причины смерти уточнялись по данным протоколов патологоанатомических исследований, справок врачей, а также через областной архив ЗАГСа. В работе приводятся данные динамических наблюдений, полученных к 1 мая 1996 г и составляющие в среднем 15 лет. Данные охвата обследуемых представлены в таблице 1.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов вариационной статистики, определения критерия Стьюдента (t), коэффициента корреляции (г). Сравнение качественных показателей проводилось с использованием критерия X2 (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974).

-е-

Результаты исследования и обсуждение.

При первичном обследовании среди работников ведущих профессий железнодорожного транспорта 20-29 лет наиболее часто встречалась отягощенная по АГ наследственность (НАГ) -53 чел. (27,9%); тахикардия в покое 29 чел. (15,2%); ПГ имела место у 34 человек (18,2%); избыточная масса тела - у 13 чел. (6,8%). Среди вошедших в обследование лиц только 96 (50,5%) лиц не имели вышеперечисленных ФР. Хотя бы 1 из перечисленных факторов риска наблюдался у 58 человек (30,5%); комбинацию из 2-х ФР имели 14 (7,4%) человек; 3-х -13 человек (6,8); 4-х - 9 (4,7%). При повторном обследований через 15 лет АГ выявлена у 33 человек (21,0%), пограничная гипер-тензия по критериям ВОЗ (1980) - у 39 (25,5%). Избыточная масса тела имела место у 31 (20,3%) человека и у 17 (11,1%) зафиксирована тахикардия в состоянии покоя. Не имело факторов риска ЭГ 37,3% (р<0,05, при сравнении с исходным периодом), более 2-х факторов риска имели 30,1% работников. Уровень систолического давления при повторном обследовании достоверно коррелировал с исходным САД (г=0,39) и с ДАД (г=0,36); так же как и уровень диастолического артериального давления (г--0,46 и 0,44 соответственно). В среднем САД увеличивалось каждые 5 лет на 3,3 мм рт.ст., ДАД на 2,8 мм рт. ст., индекс массы тела - на 0,6. В процессе наблюдения достоверно возрос средний уровень общего холестерина сыворотки крови - с 4,8+0,1 до 5,7+0,1 ммоль/л (р<0,05); триглицеридов - с 1,00+0,05 до 1,60+0,07 ммоль/л (р<0,05); холестерина ли-попротеидов низкой плотности - с 3,6+0,1 до 4,1+0,1 ммоль/л (р<0,05). В то же время, отмечено достоверное снижение уровня липопротеидов высокой плотности - 1,49+0,04 толь/л при первом и 1,22+0,02 ммоль/л при повторном обследовании

Таблица 2. ДИНАМИКА ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ РЕАКЦИИ АД НА ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ.

Показатель Нормореакторы Гиперреакгоры Гипореакторы

1979-81гг. п=53 п=63 п=9

Возраст 26,2 + 0,3 26,0 + 0,3 26,6 + 1,0

Стаж 3,8 + 0,2 3,7 + 0,2 3,5 + 0,4

В покое:

ЧСС 75,8 + 1,3 79,2 + 1,3 72,7 + 3,1

САД 117,0 + 0,8 119,0 + 1,0 122,0 + 2,3

ДАД 76,8 + 0,7 76,0 + 0,8 77,3 + 2,3

ИМТ 23,8 + 0,3 23,8 + 0,3 23,8 + 0,6

Курение 50 (70%) 60 (78.9%) 6 (67%)

НАГ 11 (15.5%) 17 (22.4%) 4 (44.4%)*

При нагрузке

ЧССм 147,3 + 1,6 150.4 + 1,7 142,2 + 3,6

САДм 151,1 + 1,2 172.6 + 2,4* 130,2 + 4,7*

ДАДм 73,5 + 1,0 74.8 + 2,5 75,3 + 2,4

дп 221,7 + 3,1 255.9 + 5,2* 186,1 + 9,8*

ФР 16,0 + 0,3 16.7 + 0,8 16,2 + 1,0

МПК 44,6 + 0,7 45.8 + 1,5 43,9 + 2,0

ОХС 4,8 + 0,2 4,9 + 0,1 4,2 + 0,2*

ТГ 0,92 + 0,06 1,04 + 0,06 0,92 + 0,18

ХС ЛПВП 1,5 + 0,1 1,47 + 0,05 1,5 + 0,1

хс лпнп 3,7 + 0,2 3,6 + 0,2 2,7 + 0,4

ХИА 2,6 + 0,2 2,6 + 0,2 2,1 + 0,6

1994-96 гг.

Возраст 40.9 + 0.4 41.1 + 0.3 41.0 + 0.8

В покое:

ЧСС 76.3 + 1.6 74.0+1.3 76.1 + 2.4

САД 121.0 + 1.4 135.0 + 2.0* 131.0 + 2.6*

ДАД 80.4 + 0.9 87.0 + 1.2* 90.4 + 4.0*

Курение 70% 69.5% 67%

ОХС 5.3 + 0.2 5.8 + 0.2 5.4 + 0.6

ТГ 1.46 + 0.13 1.57 + 0.10 1.2 + 0.2

ВЛП 5.5 + 0.2 5.6 + 0.2 5.7 + 0.4

ХС ЛПВП 1.26 + 0.03 1.19 + 0.04 1.10 + 0.05*

ХС ЛПНП 3.7 + 0.2 4.2 + 0.2 4.2 + 0.6

ХИА 3.3 + 0.2 4.2 + 0.2* 3.7 + 0.6

Индекс Кетле 24.9 + 0.4 25.6 + 0.4 26.1 +0.7

При нагрузке

ЧССм 151.6 + 2.1 153.0 + 1.8 148.7 + 6.4

САДм 166.1 + 4.1 181.0 + 3.3* 171.7 +8.6

ДАДм 81.6 + 1.8 85.0 + 2.6 78.3 + 5.2

ДП 252.0 + 7.5 277.0 + 6.1* 257.3 + 23.5

МПК 40.5 + 2.0 37.9 + 0.9 34,7 + 1.8*

"""

* - р < 0.05 - при сравнении с кормореакторами

(р<0,05). Отражением нарастания атерогенных сдвигов в сыворотке крови явилось и повышение среднего значения холестеринового индекса атерогенности с 2,6+0,1 до 3,9+0,1 ммоль/л (р<0,05).

По результатам велоэргометрической пробы среди лиц 20-29 лет нами были выделены следующие группы: 1. С нормальной реакцией АД на физическую нагрузку (ФН) - 71 человек (45,5%); 2. С гиперреакцией АД на ФН - 76 человек (48,7%); 3. С гипореакцией артериального давления - 9 человек (5,8%). В четвертую группу вошли лица с исходной пограничной гипер-тензией (ПГ) - 34 человека (18,0%). Дальнейшее динамическое наблюдение проводили в вышеуказанных группах. В таблице 2 представлены исходные и конечные средние показатели в группах с различным типом реакции АД на ФН. Сопоставимые цифры распространенности гиперреактивности среди лиц молодого возраста приводятся и в других исследованиях (Boone J.L., 1991; Czarkowski M. et al., 1994; Dlin R.A. et al., 1983; Franz J.W., 1986; Landry F. et al., 1987; Mallion J.M., 1989). Обнаружено, что среди лиц с гипотензивным типом реакции АД наследственная отягощенность была достоверно (р<0,05) выше, чем среди лиц с нормотензмзным ответом; среди гиперреакторов так же отмечалась тенденция к большей наследственной отягощенности, не достигшая, правда, достоверности. Среди лиц с нермореакцией заболел ЭГ в течении 15 -летних проспективных наблюдений - 1 человек (1,9%); среди гиперреакторов 13 - 20,1% (р<0,05); в группе с гипореакцией - 3 человека, что составило 33,3% (р<0,05). При повторном обследовании АД в пределах пограничной зоны зафиксировано в группе нормореакторов у 8 человек (15,1%); среди гиперреакторов - у 22 человек (34,9%); у гипореакторов - у 2 (22,2%),

- // ~

см. рисунок 1.

ИТОГОВОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОУРОВНЮАД В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНО« РЕАКЦИЕЙ АД НА ФН.

Гитер

Норма Рисунок 1.

При изучении энергетических затрат организма при каждом виде реагирования гипотензивный тип реакции признан самым невыгодным (Сучков Б.В., 1980). Поэтому быстро истощаются компенсаторные возможности организма и развивается болезнь. В работах Соколова Е.И. с соавт. (1987-.1S83), Баевского P.M. (1979) также показано, что вовлеченность в адаптивную реакцию парасимпатического контура, ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы свидетельствуют о большей напряженности систем информационного и энергетически-пластического обеспечения функций, и именно зти системы определяют регуляцию деятельности сердца и сосудов при гипокинетическом характере реагирования на стресс, и свидетельствуют о ступени, которая ближе расположена к патологической грани. В отличии от гипо-реакторов, преувеличенная реакция АД на ФН является наиболее энергетически выгодной для организма, даже в сравнении с нормой. Тем не менее, в нашем исследовании и по данным литературы (Landry F. et al., 1987; Mallion J.M. et al., 1989;

- -il-

Pickering I.G., GerinW., 1988; Zelinka T. et al., 1993) гиперреакторы в 2-5 раз чаще заболевают в дальнейшем ЗГ. Одно из возможных объяснений этому явлению - перестройка типа реакции организма на различные виды стрессовых воздействий (Сучков В.В., 1980). Однако, по данным литературы только у 20-30% гиперреакторов формируется стойкая АГ. (Landry F. et al., 1987; Mallion J.M. et al., 1989; Pickering I.G., Gerin W., 1988; Zelinka T. et al., 1993). Среди возможных причин данного явления можно выделить следующие. По мнению R.H.Ro-senman (1991), реактивность в лабораторных условиях не соответствует лабильности в естественных условиях, так как само участие в исследованиях является уже стрессовым влиянием на -человека.

При первичном обследовании группа лиц с ПГ отличалась достоверно более высоким индексом массы тела (ИМТ) от лиц с нормальным уровнем АД: 27.0 +0.5 против 23,8+0,2 (р<0,05). Так же в зтой группе наследственная отягощенность была в 56% случаев, а у лиц с нормальным АД в 21,8% (р<0,05). При повторном обследовании приняло участие 32 человека или 92% от исходного состава и 122 человека из группы с исходно нормальным АД (78,2%). ЭГ развилась в группе с исходной ПГ у 17 человек (53%), сохранился уровень ПГ у 8 человек (25%), давление нормализовалось у 5 человек (16%), 1 человек умер от острого инфаркта миокарда и у одного АГ носила симптоматический характер. В группе с исходно нормальным давлением ЭГ развилась у 16 человек (13,0%); у 74 - осталось нормальным (60,2%); и у 32 человек соответствовало критериям ПГ (26,0%); 3-е умерло, из которых 2-е - от ИБС и один - от острой алкогольной интоксикации (см. рис. 2). Трансформация ПГ в ЭГ в нашем исследовании, значительно пре-

ИТОГОВОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОУРОВНЮ АД В В ГРУППАХ С исходной ПГ И НОРМАЛЬНЫМ ад

вышает данные известных эпидемиологических исследований К. Kawecka-Jaszoz (1990) и Widimsky J., Jandova R., (1976), где она составила 20-30%. Возможно это связано с высокой наследственной отягощенностью в данной группе, а так же с условиями труда наших пациентов (Мешков А.П. с соавт., 1987; Julius S., Schork М.А., 1971).

Исследование физической работоспособности с помощью ве-лозргометрии проведено при первом обследовании у 177 (93,2%) лиц. Как показали расчёты, у 5,8% обследуемых показатель физической работоспособности (ПФР) соответствовал плохому, у 38,1% - удовлетворительному; у 44,6% - хорошему и у 11,5% -отличному. Мы объединили группы с плохим и удовлетворительным ПФР и хорошим и отличным. В первой группе систолическое артериальное давление (САД) составило 123.8 + 1.2 мм рт.ст., а во второй - 118.5 + 1.0 мм рт.ст.(р<0,05), диастолическое артериальное давление (ДАД) соответственно - 79.8 + 0.7 и 76.7 + 0.8 мм рт.ст. (р<0,05), ИМТ соответственно 25.4 + 0.3 и 23.1 + 0.2 (р<0,05). Повторно ПФР вычислен у 108 человек. В соответствии с критериями К. Купера, уровень ПФР, соот-

ветствующий плохому, зафиксирован у 3-х человек (2,8%), удовлетворительному - у 46 человек (42,6%); хорошему - у 47 человек (43,5%) и отличному у 12 человек (11,1%). По результатам двух обследований не получено значимых различий в качественных показателях работоспособности работников локомотивных бригад. В динамике у 21 (19,4%) водителей локомотивов произошло улучшение качественного показателя ПФР, у 68 человек (63,0%) этот показатель остался ' стабильным, а у 19 (17,6%) - произошло ухудшение ПФР. Сравнительные данные этих групп представлены в таблице 3.

Таблица 3. ЗНАЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПО К. КУПЕРУ (1994-1996).

1 |Показатель 1 ! . 1 1 гр. | 2 гр ■ 1 1 3 гр. I 4 гр. |

1 I П=21 | П=28 | j | п=40 j п=19 !

I (САД |130,6+1,9 |131,7 + 2,3|127,1+ 1,8 130,1+ 4,6 |

1ДАД j 85,2+0,9*| 89,1 + 0,8| 84,0+0,9** 87,8 + 0,9 |

|ЧСС | 73,7+2,7 | 79,7 + 1,6175,2 + 1,4 75,9 + 1,5 |

|ИМТ | 25,0+0,7*| 28,9 + 0,6|24,2 +0,5** 26,8 + 0,9 j

|0ХС | 5,5 + 0,3( 5,4 + 0,2} 5,5 + 0,2 5,8 + 0,3 |

|ТГ | 1,5 + 0,2| 1,7 + 0,2) 1,5 + 0,1 1,6 + 0,3 |

|ХС ЛПВП |1,16 + 0,11 1,2 + 0,1| 1,2 +0,03 1,2 + 0,07|

|ХИА 1 | 4,0 + 0,4| 4,2 + | | 0,3| 3,8 + 0,2 . .j. 3,9 + 0,4 )

1 гр. - улучшение ПФР из удовлетворительного в хороший.

2 гр. - сохранение удовлетворительного ПФР.

3 гр. - сохранение хорошего ПФР

4 гр. - ухудшение ПФР с хорошего на удовлетворительный.

* - р<0,05 при сравнении 1 и 2 групп.

** - р<0,05 при сравнении 3 и 4 групп.

При анализе уровней АД у лиц с различным исходным уровнем ПФР получено, что ЭГ в группе с плохим и удовлетворительным уровнем ПФР развилась в 28.8% случаев, причём в группе с плохим уровнем количество заболевших составило 75%; а в группе с хорошим и отличным уровнем ПФР - в 10,1% (р < 0,05) (рисунок 3).

В процессе проспективных наблюдений ИМТ положительно и

ДИНАМИКА АД В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНЫМ исходный УРОВНЕМ ПФР ПО К. КУПЕРУ.

Плскал и удовл.

Хорошая и отпнч

Рисунок 3.

достоверно коррелировал с уровнями САД (г=0,39) и ДАД (0,36). При наличии избыточной массы тела ДАД возросло в среднем на 12,5+1,9 мм рт.ст., а у лиц с нормальной массой тела - на 7,3+0,9 мм рт.ст. (р<0,05). При ретроспективном анализе у лиц, у которых в процессе проспективного наблюдения развилась ЗГ прибавили в массе тела 7,8+1,2 кг, а лица с нормальным конечным АД - 3,8+0,7 кг (р<0,05).

У лиц с отягощенной наследственностью по АГ клинически манифестное заболевание развилось в 40,5% случаев в отличии от лиц без отягощенности (12,5%) (р<0,05).

При оценке прогностического значения комбинированного влияния ФР ЭГ на конечные точки, нами получены следующие результаты. Из водителей локомотивов, не имевших на момент первичного обследования ни одного из изучаемых ФР ЭР, развитие болезни отмечено у 7 человек (9,1%), у 19 человек (24,7%) АД зафиксировано в пределах ПГ и у 51 человека (66,2%) - сохранилось нормальное АД. Не получено статистически достоверной разницы качественных показателей при оцен--i6-

ке конечных точек у лиц, исходно имевших 1 ФР. В этой подгруппе ЭГ развилась у 9 человек (17,6%); ПГ - у 15 (29,5%), а нормальное давление сохранилось у 27 человек (52,9%). При наличии комбинаций ФР развитие ЭГ наблюдалось у 17 человек (73,9%), что достоверно больше, чем в вышеописанных группах; у 5 человек АД соответствовало ПГ и у одного было нормальным. При этом не получено достоверных отличий между группами с комбинацией 2-х и 3-х ФР (см. рисунок 4).

ИТОГОВОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО УРОВНЮ АД СРЕДИ ПИЦС РАЗЛИЧНЫЙ ЧИСЛОМ ФР ЭГ.

Офр 1фр icfp S4>P

Pmcvmo* d.

ВЫВОДЫ:

1. По данным велоэргометрии у водителей локомотивов, мужчин в возрасте 20-29 лет, с нормальным уровнем АД в покое наиболее часто (48,7%) выявлялся гипертензивный тип реакции АД, несколько реже (45,5%) - нормотензивный и лшь в 5,8% -гипотензивный.

2. 15-летний опыт проспективных исследований 157 мужчин, работавших в локомотивных бригадах, показал, что эссен-циальная гипертензия развилась у 17 человек из 32 лиц с исходной пограничной гипертензией (53,1%) и у 16 (12,8%) из

- у/ -

125 с исходным нормальным уровнем АД (р<0,05).

3. При аномальном типе реакции АД на физическую нагрузку частота развития эссенциальной гипертензии была достоверно выше, чем при нормальном типе (р<0,05). Так, у лиц с нор-мотензивным типом реакции ЭГ диагностирована у 1 из 53 человек (1,9%); с гипертензивным типом у 12 из 63 (19,0%) и среди лиц с гипотензивным типом реакции - у 3 из 9.

4. По итогам 15-летних проспективных наблюдений конечный уровень систолического и диастолического артериального давления положительно коррелировал с исходным уровнем САД (г=0,39 и 0,46 соответственно); такая же закономерность наблюдалась и для исходного уровня ДАД (г=0,36 и 0,44 соответственно) .

5. Среди лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта риск развития ЭГ достоверно (р<0,01) увеличивался при наличии комбинаций 2-х и более ФР ЭГ.

6. Лица с индексом массы тела 29,0 и более имели существенно более высокий уровень систолического и диастолического артериального давления, чем лица с нормальным ИМТ (р<0,01); у лиц с избыточной массой тела за 15 лет диастоли-ческое артериальное давление выросло в среднем на 12,5+1,9 мм рт.ст., а у лиц с нормальной массой тела - на 7,3+0,9 мм рт.ст. (р<0,05).

7. В группе работников с положительной динамикой показателя физической работоспособности наблюдался достоверно (р<0,05) низкий уровень диастолического давления и значимое снижение индекса массы тела, по сравнению с лицами, у которых такой динамики не отмечалось.

Практические рекомендации

1. В связи с высоким риском заболеваемости ЭГ у лиц с аномальными реакциями АД на ФН, при приеме на должности ведущих профессий ж/д транспорта целесообразно проведение ВЭМ тестирования для выделения группы активной профилактики, особенно при наличии отягощенной по АГ наследственности.

2. Благоприятное влияние на уровень диастодического давления улучшения показателя физической работоспособности вызывает необходимость повышения физической активности работников локомотивных бригад во вне рабочее время, а так же регулярное определение этого показателя на комиссии профотбора.

3. Неблагоприятное влияние комбинаций ФР ЭГ на частоту развития эссенциальной гипертензии диктует необходимость комплексного подхода к профилактическим мероприятиям среди лиц ведущих профессий ж/д транспорта.

4. Отрицательное влияние курения на уровень ХС ЛПВП в возрастной группе 35-44 года позволяет рассматривать борьбу с этой вредной привычкой, как один из необходимых механизмов, направленных на сохранение уровня ХС в ЛПВП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гипертензивный тип реакции артериального давления на дозированную физическую нагрузку как прогностический признак для выявления лиц с угрозой развития артериальной гипертензии //Сб.науч. работ к 60-летию Дорожной клинич. больницы.-Челябинск, 1994.- С.6-7. Соавт. Празднов A.C., Сметанина

-19 -

л. п.

2. Пограничный уровень артериального давления как фактор риска развития артериальной гипертензии //Медико-социальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения Челябинской области.- Челябинск, 1994.-С.39. Соавт. Праэднов A.C. ,

3. Синусовая тахикардия как фактор риска артериальной гипертензии (по данным 15-летнего проспективного наблюдения) //Актуая.вопр.практической и теоретической медицины.-Челябинск, 1995,- С.16.

4. Естественная динамика пограничной артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад (по результатам 15-летних проспективных наблюдений) //Курортные и преформи-рованные физические факторы в профилактике заболеваний и оздоровлении населении населения.- Челябинск, 1996.- С.97.

-5. Динамика факторов риска ишемической болезни сердца среди работников локомотивных бригад ва 10-летний период //Там «е.- С.98. Соавт. Празднов A.C.

Отпечатано на ротапринте челябинского ЦНТИ

Заказ № 2?5,

Тираж экз.