Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Кровотечения из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста: прогнозирование, профилактика, лечебная тактика

На правах рукописи

005535988

Клишин Иван Михайлович

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

' I т т

005535988

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евсеев Максим Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России Харнас Сергей Саулович

доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургической эндоскопии ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ г. Москвы Шишин Кирилл Вячеславович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится » 2013 г. на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: (117998, Москва, Нахимовский проспект 49)

Автореферат разослан

»2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.040.03

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сохраняющийся на протяжении последних десятилетий интерес к проблеме острого послеоперационного эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста, как в плане научных исследований, так и со стороны практической хирургии, обусловлен совокупностью целого ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются: значительная распространенность острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у оперированных пациентов, объективные сложности клинической диагностики данной патологии и связанное с этим несвоевременное начало целенаправленного лечения, неизбежное прогрессирование эрозивно-язвенного процесса с возникновением гастродуоденального кровотечения, определяющего резкое повышение уровня послеоперационной летальности.

По данным Mohebli L. et al. (2009), Fennerty M. et al. (2002) острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже впервые часы пребывания оперированных пациентов в отделении интенсивной терапии в 75% случаев. В. А. Кубышкин и К. В. Шишин (2004) указывают, что в раннем послеоперационном периоде острые изъязвления гастродуоденальной слизистой имеют клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии умерших пациентов обнаруживаются в 24% наблюдений, а при скрининговой эзофагогастродуоденоскопии - у 50-100% оперированных. При этом 75% острых язв осложняется кровотечением, имеющим на эзофагогастроскопии картину Forrest I у 20-25% больных. А. А. Курыгин и соавт. (2004) сообщают, что единственным проявлением острых язв в послеоперационном периоде не менее чем у 70% больных явилось гастродуоденальное кровотечение, характеризовавшееся у трети пациентов как массивное. При этом у 87% больных кровотечение имело своими первыми клиническими проявлениями лишь нарушение центральной гемодинамики. Авторы отмечают наличие четкой связи между объемом оперативного вмешательства, выраженностью сопутствующей патологии и частотой образования острых эрозий и язв. Возникновение гастродуоденального кровотечения у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и его запоздалая диагностика определяют увеличение летальности при развитии данного осложнения до 50-80% (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2004; Gralnek I. et al., 2008).

Известно, что пожилой и старческий возраст и связанные с ним органные и системные дисфункции являются независимыми предикторами возникновения острого послеоперационного эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне (Л. Н. Костюченко и соавт., 2006; Gullamondegui О. et al., 2008). Наблюдаемое в последние годы увеличение доли лиц старших возрастных групп среди больных, подвергаемых оперативным вмешательствам, в том числе большого объема, определяет закономерное расширение группы риска по возникновению острого послеоперационного

эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны. При этом, несмотря на длительно существующий научно-практический интерес к проблеме, применяемые в настоящее время методы прогнозирования, профилактики и ранней диагностики острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у оперированных пациентов, а так же оптимальные методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза при возникновении кровотечения по мнению большинства авторов являются до настоящего времени предметом дискуссии и вследствие этого не имеют общепринятого диагностического и лечебного алгоритма.

В этой связи представляется актуальным и практически значимым исследование, посвященное изучению этиопатогенетических особенностей, возможностей прогнозирования, профилактики и этиотропной терапии острых послеоперационных эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп, а так же выбору оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования

Определение прогностических и диагностических критериев, методов профилактики острого эрозивно-язвенного повреждения (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде для улучшения результатов лечения данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и этиопатогенетические факторы развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде и определить особенности клинических проявлений ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп;

2. Определить в динамике морфофункциональные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов в раннем послеоперационном периоде изучением гемоперфузии ветвей чревного ствола (ультразвуковая допплерография), микроциркуляции в стенке желудка (лазерная допплеровская флоуметрия) и визуальной оценкой состояния слизистой (эзофагогастродуоденоскопия) с выявлением корреляции данных изменений с соматическим статусом, объемом проведенного оперативного вмешательства и характером анестезиологического пособия;

3. Сравнить эффективность лечебного и профилактического применения ингибиторов протонной помпы и Н2 — блокаторов при ОЭЯП гастродуоденальной зоны; определить наиболее эффективный метод эндоскопического гемостаза при ОЭЯП осложненном кровотечением;

4. На основании выявления прогностических критериев развития послеоперационного ОЭЯП, а так же определения методов наиболее эффективного профилактического и лечебного воздействия, разработать алгоритм профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденапьной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основании мультифакторного анализа клинического материала были изучены особенности течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, выявлены статистически значимые факторы риска развития послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

Впервые произведена оценка динамики состояния микроциркуляции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны методом ЛДФ, а также гемоперфузии ветвей чревного ствола методом УЗДГ у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде; выявлены корреляционные отношения данных показателей с возрастом пациентов, тяжестью исходной хирургической патологии, объемом проведенного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

На основании сравнительного анализа показателей микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода и у пациентов с ОЭЯП гастродуоденальной зоны впервые установлена возможность патогенетически обоснованного прогнозирования развития ОЭЯП проведением ЛДФ слизистой гастродуоденальной зоны в ходе динамической эзофагогастродуоденоскопии в послеоперационном периоде.

Разработаны и апробированы оригинальные алгоритмы профилактики развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде, а так же лечебно-диагностический алгоритм при ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненном кровотечением, определены наиболее эффективные методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза.

Практическая значимость

Установлены статистически значимые факторы риска развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны, создана система их интегральной числовой оценки.

Показано клиническое значение динамической оценки гемоперфузии слизистой гастродуоденальной зоны методом ЛДФ и оценки регионарного спланхнатического кровотока методом УЗДГ в качестве объективных критериев оценки риска развития ОЭЯП.

На основании выявленных факторов риска разработан алгоритм профилактики развития и ранней диагностики ОЭЯП, оптимизирована методика консервативного гемостаза при возникновении кровотечения из

ОЭЯП, что позволило снизить частоту ОЭЯП и улучшить непосредственные результаты лечения оперированных больных старших возрастных групп.

Внедрение в практику

Научные и практические результаты исследования внедрены в деятельность хирургических отделений Городской клинической больницы №23, Госпиталя для ветеранов войн №2 ДЗ г. Москвы, используются в учебно-методической работе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на Конференции хирургов ЦФО «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), на VI Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Тверь, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт-Петербург, 2010), на XI съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), на IX Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений» (Воронеж, 2013), на конференции European experts meeting «NSAID and gastrotoxicity» (Bratislava, 2013), на научно-практической конференции кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и хирургов ГКБ №23 и ГВВ №2 г. Москвы (2013).

Личное участие соискателя в получении научных результатов

Диссертантом проанализировано 150 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен критический обзор состояния научной проблемы, являвшейся предметом исследования.

В процессе исследовательской работы автором самостоятельно накоплен клинический материал, в том числе в ходе исследований, в том числе выполненных по оригинальной методике. Автор принимал непосредственное участие в диагностике ОЭЯП, в лечении больных с острыми послеоперационными эрозивно-язвенных поражениями гастродуоденальной зоны, в том числе осложненными кровотечением.

Все результаты проведенного исследования подвергались мультифакторному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором выявлены факторы риска развития ОЭЯП, проведена оценка возможностей и эффективности применения методов профилактики ОЭЯП у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде, а также методов лечения пациентов с данной патологией. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм лечения ОЭЯП у оперированных пациентов старших возрастных групп, что позволило оптимизировать применение ранее

существовавших методик диагностики и лечения и тем самым снизить послеоперационную летальность у данной категории больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 199 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками, 51 таблицей. Библиография включает 92 отечественных и 58 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Острые эрозивно-язвенные повреждения (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны, осложненные кровотечением, являются независимым фактором развития летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. Кровотечение является первым и единственным клиническим симптомом послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны;

2. Ишемический некроз слизисто-подслизистого слоя вследствие критического снижения гемоперфузии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки является основным этиопатогенетическим фактором развития острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Наиболее информативным методом диагностики гемоперфузионных нарушений в слизистой гастродуоденальной зоны является оценка кровотока при помощи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), проводимой в процессе эзофагогастродуоденоскопии;

3. Наиболее эффективным методом консервативного гемостаза при ОЭЯП, осложненных кровотечением, является сочетание эндоскопического гемостаза аргоноплазменной коагуляцией и парентерального введения ингибиторов протонной помпы;

4. Алгоритмизированный профилактический подход, включающий идентификацию пациентов группы высокого риска, периоперационное применение патогенетически обоснованных методов профилактики, а также динамического эндоскопического контроля с применением ЛДФ позволяет достоверно уменьшить частоту ОЭЯП гастродуоденальной зоны и нивелировать возникновение кровотечения данной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий дизайн исследования

Для достижения поставленной Цели и решения Задач исследования был проведен ретроспективный и проспективный скрининговый анализ течения ближайшего послеоперационного периода у 2183 пациентов, которым в период с 2005 по 2012 гг. выполнялись оперативные вмешательства различного объема на органах желудочно-кишечного тракта. В исследования не включались пациенты с наличием в анамнезе язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, пациенты с верифицированной онкологической патологией.

Согласно целям и задачам исследования все пациенты были разделены на три клинических группы (рис.1).

I клиническая группа - группа ретроспективного мультифакторного анализа включала в себя 2026 пациентов старших возрастных групп, подвергнутых оперативным вмешательствам с 2005 г. по 2010 г.г. Средний возраст пациентов составил 67,3±4,2 лет. I группа была разделена на 2 подгруппы:

IA основную (пациенты с ОЭЯП гастродуоденальной зоны осложненными кровотечением, п=117);

1Б - контрольную группы (пациенты без ОЭЯП, п=1909).

Критериями верификации послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны включения в исследования являлись:

- перенесённое оперативное вмешательство на структурах пищеварительного тракта и передней брюшной стенке;

- наличие верифицированного по данным зофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) ОЭЯП гастродуоденальной зоны, что соответствовало классификатору МКБ 10: К25.0 - острая язва желудка, осложненная кровотечением; К26.0-острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

II клиническая группа - группа проспективного мультифакторного исследования. Группа включала в себя 99 пациентов всех возрастных групп, перенесших оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте и передней брюшной стенке. II группа в свою очередь была разделена на 3 подгруппы: IIA подгруппа - пациенты молодого и среднего возраста с впоследствии диагностированным в ходе исследования ОЭЯП (п=41, средний возраст пациентов 32,6±2,5 лет); ПБ подгруппа - пациенты старших возрастных групп с диагностированным в ходе исследования ОЭЯП (п=58, средний возраст пациентов 65,4±2,1 лет); ИВ подгруппа - контрольная, куда были включены пациенты молодого и среднего возраста с экспериментально установленными показателями микроциркуляции (УЗДГ, ЛДФ) в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, принятые за относительную норму (пациенты без ОЭЯП, п=24). Тяжесть состояния при поступлении, а так же на первые, третьи, седьмые сутки после операции оценивали по интегральной системе APACHE III (Acute Physiology Chronic Health Evaluation III; W. Knaus, 1991). На основании анализа данных I и II клинических групп были

создана прогностическая система оценки возможности развития ОЭЯП, алгоритм периоперационной профилактики ОЭЯП. Данный алгоритм был использован в проспективном исследовании III группы пациентов.

III клиническая группа - группа проспективного исследования, куда были включены пациенты пожилого и старческого возраста с различной хирургической патологией (п=58, средний возраст пациентов составил 67,5±5,2 лет). В данной группе на основании апробации созданного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий проведен анализ возможностей оптимизации тактики периоперационной профилактики, диагностики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

Все пациенты, включенные в исследование, подвергались мультифакторному анализу (общее количество факторов, подвергнутых анализу п=142): клинические факторы (67 показателей); лабораторные факторы (39 показателей); эндоскопические методы диагностики и лечения (19 показателей); данные инструментальных исследований посредством ЛДФ слизистой гастродуоденальной зоны и УЗДГ ветвей чревного ствола и воротной вены (17 показателей); морфологическое исследование острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны; интегральный показатель тяжести состояния пациента APACHE III в динамике.

Рис. 1. Схема проведенного исследования.

Методики инструментальных исследований

УЗДГ ветвей чревного ствола и воротной вены проводилась УЗ-сканером General Electric volusion Е8 Expert с использованием 3,5 Mhz 3D датчика RAB4-8D. По стандартной методике производилась оценка кровотока в системе чревного ствола, общей печеночной артерии, селезеночной артерии. Венозный отток учитывался по анализу состояния воротной вены. Во всех случаях оценивался диаметр сосуда, состояние стенки сосудов, максимальная систолическая скорость кровотока (Vps см/с), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved, см/с) и индекс резистентности (RI) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока (RI = (S-D)/S). За нормальные показатели кровотока в ветвях чревного ствола и в воротной вене были приняты данные, представленные В.Г. Лелюк и соавт. (2002).

Оценка тканевого кровотока проводилась при помощи комплекса для исследования микроциркуляции, основой которого являлся отечественный прибор «ЛАКК-1» - лазерный анализатор для оценки капиллярного кровотока (рис. 2).

Рис. 2. Инструментальный комплекс для оценки гемоперфузии слизистой гастродуоденальной зоны методом лазерной допплеровской флоуметрии

Исследование микроциркуляции в слизистой гастродуоденальной зоны являлось стандартизированным и включало в себя: включение в единый контур анализатора «ЛАКК-01», программного обеспечения Ьакк 2.2.0.507, эндоскопического зонда, калибровку зондирующего сигнала для измерения микроциркуляции (красный/инфракрасный) в режиме красного спектра излучения; в процессе ЭГДС зонд устанавливался перпендикулярно измеряемой области слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и проводилось измерение в течение 2 мин.; топографоанатомическими точками эндоскопического исследования тканевой перфузии были выбраны лукавица ДПК, антральный отдел, тело и дно желудка. В ходе исследования

регистрировались следующие показатели: AmaxLF/M, где AmaxLF -максимальная амплитуда колебании в диапазоне частот 0,05 - 0,2 Hz, 3-12 колебаний/мин, а М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции; 8/ AmaxLF, где 8 - среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока от среднего арифметического значения показателя микроциркуляции М; AmaxCF/ 8, где AmaxCF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне частот 0,8-1,5 Hz, 48-120 колебаний/мин; AmaxHF/ 5, где AmaxHF максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне частот 0,2 - 0,4 Hz, 12-24 колебаний/мин. (В.М. Тимербулатов, 2006). Для оценки перфузии в микроциркуляторном русле учитывали не только показатели микроциркуляции - постоянную составляющую М и переменную составляющую 5ПМ, но и показатели амплитудно-частотного спектра, что позволяло объективно интерпретировать состояние сосудистого тонуса и механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле. Полученные результаты в виде ЛДФ-грамм оценивались по амплитудно-частотному спектру (АЧС), показателю микроциркуляции, среднеквадратичному отклонению и коэффициенту вариации.

Для определения корреляции функциональных и морфологических изменений слизистой гастродуоденальной зоны у 32 пациентов с ОЭЯП. Микроскопическое исследование фиксированных препаратов проводилось с учетом следующих критериев: состояние фундальных, пилорических, бруннеровских желез; выраженность воспалительного процесса в строме слизистой оболочки; состояние сосудов микроциркуляторного русла.

Методики консервативного гемостаза при ОЭЯП осложнённом кровотечением; профилактическое и терапевтическое введение антисекреторных препаратов

С целью проведения эндоскопического гемостаза при верифицированном ОЭЯП гастродуоденальной зоны выполнялись следующие методы воздействия в моноварианте или в комбинации: орошение эрозий 20% раствором s-аминокапроновой кислоты, периульцерозные или (и) перивазальные инъекции 0,1% раствора адреналина, биполярная электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция.

В качестве средств медикаментозного гемостаза были использованы: фамотидин в/в по последовательной схеме - 40 мг/сут болюсно, 3,2 мг/час инфузии в течение 96 часов, пероральный прием 40 мг/сут в течение 25 суток; эзомепразол в/в по последовательной схеме - 80 мг болюсно, 8 мг/час инфузии в течение 72 часов, пероральный прием 40 мг/сут в течение 25 суток.

При профилактическом назначении эзомепразола использовалась схема D. Cook (1994): при среднем риске развития острых эрозий и язв - 40 мг/сут в/в.; при высоком риске развития острых эрозий и язв - 80 мг/сут в/в.

Статистическая обработка полученных данных

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием статистического метода х2 Пирсона, а так же использованием критерия Z с поправкой Йетса на непрерывность (аналог критерия Стьюдента для долевых значений). Данная статистическая методика использовалась для вычисления статистически значимых факторов риска развития ОЭЯП слизистой гастродуоденальной зоны, в том числе и осложненных кровотечением. При Z>1,64 (р>95%) критерий считался достоверным. На основании полученных в результате исследования факторов риска была разработана и апробирована система прогноза развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у оперированных пациентов. При анализе факторов риска были выявлены наиболее значимые 8 признаков, влияющие на развитие ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп, а так же 8 признаков влияющих на рецидив кровотечения из острой язвы или эрозии. Оценку каждого признака производили по балльной системе от 1 до 5 рассчитанной по формуле Байеса. Полученные результаты обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel, а так же программы STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ раннего послеоперационного периода у пациентов I клинической группы выявил ряд особенностей течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп. В I группе данная возрастная категория составила 95,7% пациентов от общей выборки. Средний возраст пациентов с диагностированным ОЭЯП составлял 67,3±4,2 лет. Пациенты старческого возраста составили 66,6%, пациенты пожилого возраста - 29,1% от всей совокупности больных с ОЭЯП. У всех больных с ОЭЯП единственным проявлением данной патологии явилось гастродуоденальное кровотечение. У 81,7% пациентов основным проявлением кровотечения явилось прогрессирующие снижение гемоглобина периферической крови. Возникновение ОЭЯП, осложненных кровотечением, диагностировалось на 3 сутки послеоперационного периода у 53,4% пациентов, на 5 сутки послеоперационного периода у 32,8% больных, позднее 5 суток - у 13,8% пациентов. У 35,8% пациентов с ОЭЯП ближайший послеоперационный период сопровождался развитием экстраабдоминальных осложнений.

При ЭГДС эрозивно-язвенные повреждения локализовались следующим образом: бульбо-дуоденальный переход - 8,5%; луковица ДНК, передняя стенка - 10,2%; задняя стенка - 29,9%; антральный отдел желудка -28,2%; кардиальный отдел желудка - 12,8%; субкардиальный отдел- 10,2%. Рецидивы кровотечения после применения средств эндоскопического и медикаментозного гемостаза развились у 131 (60%) пациентов. Наиболее часто рецидивы кровотечения были отмечены после применения в качестве

местного гемостатика е-аминокапроновой кислоты (70,8%) и парентерального введения фамотидина (35,7%). При применении аргоноплазменной коагуляции рецидив кровотечения был отмечен у 6,1% больных, при парентеральном введении эзомепразола - у 12% больных.

Интенсивность кровотечения Forrest la была отмечена у 17,9% пациентов; Forrest lb - у 3,4% пациентов; Forrest Ila - у 5,1% пациентов; Forrest II b - у 52,9% пациентов; Forrest II с - у 6,8% пациентов; Forrest III - у 13,6% пациентов.

Летальные исходы на фоне кровотечения из ОЭЯП имели место у 31,6% пациентов пожилого возраста с данной патологией, летальность при возникновении кровотечений из ОЭЯП у пациентов старческого возраста составила 35%.

Факторами, статистически значимыми для развития ОЭЯП у пациентов старших возрастных групп явились: артериальная гипертензия (Zncnp=l,980); постоянная форма мерцательной аритмии (Zncnp=2,993); хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в стадии компенсации (ZHcnp=2,187); сахарный диабет 2 тип (ZHcnp=6,017); лейкоцитоз (Ziicnp=3,l 85); анемия (Zncnp=3,621); гипербилирубинемия (Zncnp=2,464); повышение уровня печеночных трансаминаз - АлТ, АсТ (ZHCnp=2,782); удлинение АЧТВ (Zncnp=5,902); снижение уровня фибриногена (Zncnp=4,135); перенесенные операции большого и расширенного объема (Zncnp=3,713); анестезиологическое пособие в виде эндотрахеального наркоза (Zncnp=3,185). У 35 (30%) пациентов с ОЭЯП, осложненными кровотечением, был установлен длительный (более 3 месяцев) прием традиционных НПВП в терапевтических дозах на догоспитальном этапе. Поводом для неконтролируемого приема служили преимущественно хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

При проспективном исследовании пациентов II клинической группы были определены нормальные значения микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны, установленные в процессе ЛДФ у молодых здоровых субъектов при отсутствии эндоскопических признаков патологии желудка и ДПК (см. табл.1). При ЭГДС, проведенной в предоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, были диагностированы преимущественно атрофический гастрит (атрофический гастродуоденит) -32,7% больных, гастрит с дуоденогастральным рефлюксом - у 24,1% пациентов.

Таблш[а 1. Значения показателей ЛДФ при эндоскопической картине

Покимкмь .1ук(шшш 12 ИСрСПЮП К11ШК11 Л|мрй.1Ы1мГ< 1> 1.10.1 желудка Те. ю жи.л.жи Дни <ке.1ллки

М 24.076 25.484 30,605 29.722

п 4.964 4.782 7,705 4.844

К\ 20.652 19.04 15,85 16.23

А„и,СЛ 1/ Ат<цС 1 2 2.21 8.91 2,414 1.996

\„и,И11/ 0.692 0.586 0,655 0.734

\,п.,с Г1/ Ли «11 0.268 0.172 0,245 0.332

11>.М 1,084 1,666 1,174 0,978

В группе пациентов молодого и среднего возраста превалировали поверхностные изменения слизистой желудка и ДПК в виде поверхностного гастрита и гастродуоденита 43,9% пациентов, гастрит с дуоденогастральном рефлюксом - 29,3% пациентов (Табл. 2).

Таблш1а 2. Изменения гастродуоденалъной зоны, диагностированные до операции.__

II» 111.101 ИЯ С.1МШСПШ 11а|(|1СН1М М().Ю'(01 <1 и Ниннешм сшрмик

оГтлочкп т р\]Ш\ отле.тп ерелиегм пепрнсгя (»Гипсе ПОфЦСШЫХ групп (оГлпсс

ЖС.1\ ЛОЧ1Ш-КНШСЧ1ЮГО КО.Ш'К'СГПО. П—41) ко.шчссгно, п 5Н)

|ракщ

Понерхшн"! иын I ¡11-1 рн 1 8(19,5%) 3 (5,2%)

Попсрмшсшым 10 (24,4%) 4 (6,9%)

гас1р().1М1.|01П11

Лфифнчсский шпрщ 2 (4,9%) 13 (22,4%)

Л1р(|ф||ЧССКМН 6 (10,3%)

|ас1р(1:1>н.1Г1Ш1

I аорт ассоциированным

с луплено-! лс1 ря.н.пмч 12 (29,3%) 14(24,1%)

рсф.иоксом

')р(11ипш,1й 1 яарнг 3 (7,3%) 1 (1,7%)

')р|>1||||||Ы>| 2 (4,9%) 5 (8,6%)

[~:1С1 [io.li 0.1С1Ш I

Гс.моррщ'п'и'скш"! 111Г1 ри I, 1 (2,4%) 3 (5,2%)

11 1011111'

')ри !||Н||(>- 1 (2,4%) 4 (6,9%)

1СМ(>рр»1 1Г1ССКПИ ГЯ1Г1])И1

Ос I |>|.1С И1Ш.1 2 (4,9%) 5 (8,6%)

При сопоставлении данных эндоскопической картины с данными ЛДФ была установлена корреляция между визуально определяемыми изменениями слизистой и выявленными нарушениями микроциркуляции (рис.3 и рис.4).

^^^^^ -—*

о.оо I..............

Луков;ща А тральный Тело желудка Дно желудка ДПК отдел

—АтахНР \/Ь¥ (молодой/средний возраст) АшахНРШ7 (старшие возрастные группы) АтахСР 1/ Атах1Р (мололой'средннП возраст) — АиюхСР 1' АтахЬР (старшие возрастные группы)

Луковица Антральный Тело желудка Дно желудка ДПК отдел

(молодой/средний возраст) —Ш— М2 (старшие возрастные группы)

Рисунок 3. Показатели микроциркуляции [А ЧС-венозный застой) при поверхностном гастрите, поверхностном гастро дуодените, рефлюкс-ассоциированном гастрите.

Луковниа ДПК Антральный Тело желудки Дно желудка

■■••♦••• М - ПОВЕРХНОСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ

(молодой/средннй возраст) •••■«••■ М-ПОВЕРХНОСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ(етаршие

возрастные группы) ~*~М (АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ»

Л>товица ДПК

АнтратьныП Тело желудка Дно желудка отдел

—*~АтахНР1Я,Р (старшие возрастные группы) —АшахСР 1/ Атя.чЬР (старшие возрастные группы)

Рисунок 4. Показатели микроциркуля1(ии ([М, [АЧС-ишемия) при атрофическом гастрите, атрофическом гастродуодените у паг/кентов пожилого и старческого возраста (п=18).

Явления поверхностного гастрита (гастродуоденита), а также гастрита с дуоденогастральным рефлюксом ассоциировались с увеличением общих показателей микроциркуляции и снижение показателей АЧС - в 73,1% случаев у пациентов молодого и среднего возраста. В старших возрастных группах при сходной эндоскопической картине отмечалась признаки

выраженной гнпоперфузни слизистой у 36,2% больных. Значительные нарушения гемоперфузии гастродуоденальной слизистой были выявлены при измерении микроциркуляторных показателей у пациентов с атрофическим гастритом (атрофическим гастродуоденитом). Так у 31,1% пациентов пожилого и старческого возраста отмечалось снижение показателя микроциркуляции, коэффициента вариации и среднеквадратичного отклонения, что в свою очередь отражало прогрессирующие фиброзные изменения в тканях слизистой оболочки желудка и ДПК.

При эндоскопической верификации эрозивного поражения желудка и ДПК у 28,4% пациентов картина нарушения микроциркуляции складывалась из снижения показателей микроциркуляции и АЧС непосредственно в зоне эрозии (явления гипоперфузии) и высоких показателей микроциркуляции и низких значений АЧС, на расстоянии 2,0-3,0 см от края эрозии (явления венозного застоя).

При оценке результатов кровотока в ветвях чревного ствола при помощи УЗДГ у 65,4% пациентов молодого и среднего возраста показатели не выходили за пределы нормальных значений. У 17% пациентов среднего возраста были выявлены ранние признаки атеросклеротических изменений в области брюшного отдела аорты без изменений параметров гемоперфузии.

У пациентов пожилого, старческого возраста гемодинамические показатели отражали атеросклеротические, фибринозные изменения стенок артерий, что выражалось в тенденции к повышению скорости линейного кровотока в системе чревного ствола и тенденции к увеличению кровотока в системе портальной вены и по данным эндоскопии соответствовало атрофическому и/или эрозивному повреждению слизистой желудка и ДПК.

На основании проведенных исследований у большей части пациентов были отмечены патологические изменения как в микроциркуляторном звене кровообращения, так и на уровне крупных сосудов - как в системе чревного ствола, так и в воротной вене, что подтверждает роль гипоперфузии как основного предрасполагающего фактора в развитии ОЭЯП.

С целью оценки влияния объема проводимой операции, выбора анестезиологического пособия проводилась оценка гемодинамических показателей в микроциркуляторном звене кровообращения при помощи аппарата «ЛАКК-01» на 3, 7 и 10 сутки послеоперационного периода с параллельной оценкой гемодинамических показателей при УЗДГ чревного ствола и воротной вены на 1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода. Исследования показали, что максимально выраженная гипоперфузия возникает после больших и неосложненных оперативных вмешательствах, выполненных под ЭТН у 67,7% пациентов. При этом 63,7% пациентов в указанной группе выраженных нарушений гемоперфузии составили лица пожилого и старческого возраста.

В случае применения в качестве анестезиологического пособия комбинированной анестезии или регионарной анестезии был отмечен диаметрально противоположный эффект в виде увеличения показателей микроциркуляции, как у пациентов молодого и среднего возраста в 36,6%

случаев, так и у пациентов старших возрастных групп - 32,6% случаев. Тем не менее у пациентов старших возрастных групп показатели микроциркуляции были достоверно ниже по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, что очевидно связано с атеросклеротическими изменениями на уровне макро- и микроциркуляторного звена кровообращения. В свою очередь наиболее выраженные изменения гемоперфузии ветвей чревного ствола были отмечены у пациентов после проведения больших и неосложнённых операции под ЭТН. Изменения заключались в снижении скорости линейного кровотока и индекса резистентности в артериальном русле при значительном увеличении скорости линейного кровотока в системе воротной вены — 67,7% случаев. Наиболее выраженные изменения так же отмечались у пациентов старших возрастных групп. Данный тип сосудистой реакции со стороны артерий брюшной аорты характеризовался, как правило, двумя типами реакции со стороны микроциркуляторного звена кровообращения слизистой желудка и ДПК: 1) гипоперфузией; 2) венозным застоем (рис.5).

Рисунок 5. ЛДФ — картина гемоперфузии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на 3 сутки послеоперационного периода

Луковица Атпральный Teno желудка Дно желудка ДПК отдел

—* м-при поверхностном гастр]гге, поверхностном

гастродуодсннте,рефлкжс- ассоциированномгастрите, молодой п средний возраст (в=7)

м-прн атрофическом гастрите, атрофическом гастродуодетвгте у пациентов пожилого и старческого возраста (п=10)

Луковица Лтггралытый Те по желудка Дно желудка ДПК отдел

♦—М-прн поверхностномгастртгтс,поверхностном

гастродуодените, рефлтокс - ассоциированном гастрите у пациентов молодого и среднего возраста Гп=30) М-прн атрофическом гаетрзгте, атрофическом гастродуодените у пациентов пожилого и старческого

Операции до 1 часа. СМА

возраста (д=3"?)

Большие и неосложненные операции, ЭТН

Наиболее быстрое восстановление кровотока к исходным значениям отмечалось после комбинированного наркоза с продленным эпидуральным блоком у пациентов молодого и среднего возраста - 3 сутки послеоперационного периода. У пациентов старших возрастных групп нормальные значения кровотока в сходных условиях диагностировались в 32,7% случае на 5 сутки послеоперационного периода, у остальных пациентов - на 7 сутки и позднее. Нормальные значения кровотока в микроциркуляторном русле после перенесенных больших и неосложненных операций под ЭТН диагностировались в среднем на 7-10 сутки независимо от

возрастной градации у 48,5% пациентов, у остальных больных возвращение к исходным показателям наступало позднее 10 суток. При этом наибольшее количество из всех случаев ОЭЯП (46,2%) было отмечено у пациентов, которым в качестве анестезиологического пособия применялся ЭТН (рис. 6).

Рисунок 6. ЛДФ — картина гемоперфузии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на 3 сутки послеоперационного периода

Большие и расширенные операции, ЭТН+ЭДА

Во II клинической группе при невыборочной ЭГДС общее количество ОЭЯП составило 34,3%. Частота возникновения ОЭЯП у пациентов среднего возраста составила 6%, а у пациентов старших возрастных групп - 28,4%. Средняя величина APACHE III у пациентов старших возрастных групп без ОЭЯП на момент поступления составила 51,2±7,6 баллов, на 1 сутки послеоперационного периода - 62,4±8,1 балла. У пациентов молодого и среднего возраста без ОЭЯП величина APACHE III на момент поступления составляла 23,8±5,4 балла, на 1 сутки послеоперационного периода - 32,7±3,5 баллов. Таким образом, величина APACHE III > 60 баллов - на момент поступления, APACHE III > 80 баллов - на 1 сутки послеоперационного периода у пациентов старших возрастных групп и величина APACHE Ш > 40 баллов на момент поступления и APACHE III > 55 баллов на 1 сутки послеоперационного периода у пациентов молодого и среднего возраста следует считать факторами риска развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны (рис. 7). Изначально высокие значения величины APACHE III у пациентов молодого и среднего возраста были обусловлены тяжестью основного хирургического заболевания. В это же время высокие значения величины APACHE III у пациентов старших возрастных групп в подавляющем большинстве случаев были обусловлены не только хирургической патологией, но и декомпенсацией уже имеющихся сопутствующих заболеваний.

Рисунок 7. Влияние тяжести состояния паг/иентов в периоперационном периоде на возникновение ОЭЯП. 100

APACHE III !>80

>55 62 1

i I I I

До операции 1 сут п/о периода До операции 1 сут п/о периода

Молодой и средний возраст Старшие возрастные группы

№ Риск ОЭЯП минимальный ■ Риск ОЭЯП максимальный

Из всей совокупности клинико-лабораторных факторов гипотетически способных влиять на развитие ОЭЯП при помощи статистического анализа по методике у2 Пирсона с использованием критерия Z с поправкой Йетса на непрерывность были выявлены факторы, напрямую влияющие на развитие ОЭЯП. На основании полученных в результате исследования факторов риска была разработана и апробирована система прогноза развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны осложненных кровотечением. При анализе факторов риска были выявлены наиболее значимые 8 признаков, влияющие на развитие ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп, а также 8 признаков влияющих на рецидив кровотечения из острой язвы или эрозии. Оценку каждого признака производили по балльной системе от 1 до 5 рассчитанной по формуле Байеса (табл. 3). На основании выявленных факторов риска развития ОЭЯП и возможности их количественной оценки, при использовании методов объективного контроля за морфо-функциональным состоянием слизистой гастродуоденальной зоны, оптимизированного варианта эндоскопического, медикаментозного гемостаза и применения известных схем медикаментозной профилактики был разработан алгоритм профилактики послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны (рис. 8). Алгоритм был апробирован в ходе лечения больных 1П клинической группы (58 пациентов, средний возраст 67±5,2 лет). Данная выборка больных была полностью сопоставима по клинико-эндоскопической картине, наличию сопутствующей патологии,

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

объему перенесенных операции и анестезиологическому пособию пациентами аналогичных возрастных категорий из I и II групп.

с

Таблица 3. Бальная оценка вероятности развития ОЭЯП в

'.а шшвЯШ^* leu-, - .¿ёЭНБ Баллы

Возраст (поВОЗ) молодой 1

средний 2

пожилой 3

старческий 4

долгожители 5

Соuу¡< 1вуюшая патология ОААНК, эндартерииты 1

Сахарный диабет 2

Артериальная гипертензия 3

Эндоскопическая картина Поверхностный гастродуоденит 1

Гастрит ассоциированный с дуоденогастральным рефлюксом 3

Атрофический гастродуоденит 4

Тяжесть состоят я no APACHE Ш < момент 21-30 1

поступления) 31-40 2

41-50 3

51-60 4

более 60 5

Показатели ЛДФ |М|АЧС 2

J.MJ.A4C 4

Показатели УЗДГ J. Диаметра артерии (мм); [ Vps, см/с; |Ved, см/с; J.RI 2

i Диаметра артерии (мм); f Vps, см/с; TVed, см/с; 1RI 5

Объем операции Неосложненные 1

Большие и расширенные 5

СМА/ЭДА 1

Комбинированный наркоз 2

ЭТН 5

60,5% пациентов были выполнены оперативные вмешательства большого объема и длительностью более 1,5 часов. В 39,7% случаев были выполнены расширенные оперативные вмешательства. В абсолютном большинстве случаев в качестве анестезии применялась методика мультимодального обезболивания (ЭТН + продленная эпидуральная

блокада). Целенаправленная профилактика ОЭЯП проводилась парентеральной формой эзомепразола в дозировке 40 мг/сут при средней степени риска развития ОЭЯП и 80 мг/сут при высоком риске развития ОЭЯП.

Рисунок 8. Алгоритм профилактики послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

Продолжительность медикаментозной профилактики составляла не менее 5 суток с начала послеоперационного периода. В течение первых 3 суток из арсенала обезболивающих препаратов полностью исключались неселективные НПВП. Приоритетным являлось раннее начало энтерального питания.

Следствием применения алгоритма явилось снижение частоты развития ОЭЯП по данным проспективного эндоскопического контроля с 28,4% (II клиническая группа) до 12% (III клиническая группа). При этом ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненное кровотечением, имело место лишь у 1 (1,7%) пациента на 3 сутки послеоперационного периода, что в 4 раза меньше аналогичного показателя у пациентов I и II клинических групп (рис 9). Летальных исходов, связанных с возникновением кровотечения из ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов III клинической группы не было.

Рисунок 9. Результаты оптимизации профилактики послеоперационного ОЭЯП у пациентов старших возрастных групп.

100 90 80 70 60

50

■ III группа

40

30

10

20

0

■ I и II группа

Развитие ОЭЯП Кровотечение Рецидив

кровотечения

Летальность

выводы

1. Кровотечение является первым и единственным клиническим симптомом послеоперационного острого эрозивно-язвенного повреждения (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны. Типичным сроком развития кровотечения из ОЭЯП являются 3-5 сутки послеоперационного периода. Клиническая диагностика кровотечения из острых эрозий и язв более чем у 80% пациентов имеет своим единственным основанием прогрессирующее снижение уровня гемоглобина периферической крови. Летальность при развитии кровотечения из ОЭЯП в послеоперационном периоде составляет 31,6%;

2. Острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны имеют в своей основе критическое снижение гемоперфузии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК) при нарушениях регионарной гемодинамики как на уровне микроциркуляторного звена, так и на уровне непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Исходно наихудшим показателям гемоперфузии в слизистой антрального отдела желудка и ДПК соответствует наибольшая частота возникновения ОЭЯП именно в данных отделах гастродуоденального комплекса (40% и 28% соответственно);

3. Наиболее информативным методом диагностики гипогемоперфузионных нарушений в слизистой желудка и ДПК является оценка микроциркуляторного кровотока при помощи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), проводимой в процессе фиброэндоскопического исследования. Установленные при ЛДФ сочетанные признаки артериальной ишемии и венозного застоя свидетельствуют о состоявшемся ишемическом повреждении слизистой и неизбежном возникновении ОЭЯП;

4. Наиболее эффективным методом лечения ОЭЯП, осложненных кровотечением, является сочетание эндоскопического гемостаза аргоноплазменной коагуляцией и парентерального введения ингибиторов протонной помпы (эзомепразол). Патогенетически обоснованными методами профилактики послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны являются применение пролонгированной регионарной анестезии; раннее начало энтерального питания, применение ингибиторов протонной помпы в профилактической дозировке, минимизация использования неселективных НПВП в периоперационном периоде;

5. Алгоритмизированный профилактический подход, включающий идентификацию пациентов группы высокого риска, периоперационное применение патогенетически обоснованных методов профилактики, динамического эндоскопического контроля с применением ЛДФ позволяет уменьшить число ОЭЯП гастродуоденальной зоны с 28,4% до 12% , число ОЭЯП осложненных кровотечением до 1,7% и, в сочетании с оптимизированной методикой консервативного гемостаза, позволяет исключить возникновение летальных исходов, связанных с кровотечением из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе высокого риска возникновения ОЭЯП в послеоперационном периоде следует относить пациентов, отвечающим одному или нескольким критериям: возраст старше 60 лет; верифицированный системный атеросклероз; сахарный диабет II типа; прием НПВП; гемоглобин периферический крови < бОг/л; большой и расширенный объем оперативного вмешательства; эндотрахеальный наркоз; исходная атрофия слизистой гастродуоденальной зоны; величина APACHE III на момент госпитализации > 60 баллов у пациентов старших возрастных групп и > 40 баллов у пациентов молодого и среднего возраста (Z„cnp >1,64); интегральная оценка степени риска развития ОЭЯП должна проводиться с использованием балльной системы оценки;

2. Целенаправленное предупреждение развития ОЭЯП следует проводить комплексно, в рамках алгоритмизированного подхода, основанного на выделении групп пациентов низкого, среднего и высокого риска. У пациентов с констатированным до операции высоким риском развития ОЭЯП на фоне профилактических мероприятий следует проводить превентивные ЭГДС с ЛДФ в динамике, начиная с 3 суток послеоперационного периода; оценке микроциркуляторных изменений в слизистой желудка и ДПК следует отдавать предпочтение перед использованием УЗДГ ветвей чревного ствола и воротной вены;

3. С целью проведения неспецифической профилактики послеоперационных ОЭЯП пациентам группы высокого риска следует отдавать предпочтение применению регионарной или комбинированной анестезии, раннему началу энтеральной нутритивной поддержки, минимизации использования неселективных НПВП в послеоперационном периоде; специфическая медикаментозная профилактика должна начинаться с момента констатации среднего и высокого риска развития ОЭЯП, продолжаться не менее 5 суток послеоперационного периода и должна включать в себя периоперационное применение ИНН (эзомепразол) с выбором режима дозирования и лекарственной формы препарата на основании бальной оценки степени риска; от профилактического и лечебного применения Н2-блокаторов следует отказаться;

4. При возникновении кровотечения из ОЭЯП методом выбора при осуществлении консервативного гемостаза следует считать эндоскопический гемостаз аргоноплазменной коагуляцией в сочетании с парентеральным введением лечебных доз ИНН (эзомепразол).

Список опубликованных работ

1) Евсеев М. А., Клишин И. М. «Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях»//«Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», 2010, № 3, том 10, с. 55-62.

2) Евсеев М. А., Клишин И. М., Головин Р. А., Шапкин Ю. Г., Капралов С. В. «Клиническое течение, прогнозирование и профилактика острых послеоперационных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп»//«Саратовский научно-медицинский журнал», 2011, том 7, № 4, с. 953-957.

3) Евсеев М. А., Клишин И. М., Головин Р. А., Веренок А. М. «Особенности клинического течения, прогнозирование и профилактика острых послеоперационных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп»// Сборник научных трудов «Новые технологии в лечении больных старших возрастных групп в хирургической и терапевтической клиниках», Москва, 2011, Выпуск 5, с. 21-27.

Подписано в печать: 24.10.2013 Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 77 Отпечатано в типографии «Реглет» 101000, г. Москва, Пл. Мясницкие Ворота д.1, стр.3 (495) 971-22-77 www.reglet.ru