Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия

На правах рукописи

Годзенко Вячеслав Александрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ

ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ. 14.00.05 - «Внутренние болезни» УДК: 616.24 - 036.12 - 039.71 - 085

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Мартынов Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ Москва, ул. Вучетича, 10

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ (1999) диагностируется у каждого четвертого мужчины й у каждой седьмой женщины и занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире.

В России по данным официальной медицинской статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн. [МЗ РФ, 2002]. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире [GOLD,

2001]. Во многом этому способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, курение, производственные вредности и др. [Чучалин А.Г., 2002]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, риск развития ХОБЛ сохраняется на» достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствием системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении заболевания [Антонов Н.С.

2002].

Известно, что длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведет к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [American Thoracic Society, 2000; GOLD, 2001]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [Лещенко ИЗ., Лившиц В.Р.,2002]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия.

Россия присоединилась к международному Консенсусу по лечению ХОБЛ, что отражено в содержании Федеральной программы (1999) и «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных- с неспецифическими заболеваниями легких» (1999). В этих документах предусмотрена стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных бета-2-адреномиметиков короткого действия, их комбинации, а также глюкокортикостероидов (ГКС). При этом внимание врачей акцентировано на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов с помощью небулайзеров. В основе небулайзерной терапии лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхолитиков непосредственно в

t*UC. lUUMuHMJIbilAX БИБЛИОТЕКА

бронхи пациента с целью получения быстрого эффекта. Эффективность ингаляционного введения бронхолитиков и ГКС не только достоверно превышает эффективность традиционного применения» теофиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ДАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов [Чучалин А.Г., 2000; Цой А.К., 2002; Верткий А.Л и соавт., 2003].

Известно, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция (РВИ) [Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 2003], и, в частности, грипп. Широко используемые неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию гриппа, имеют ограниченную эффективность и не обеспечивают должную профилактику ХОБЛ в организованных производственных коллективах [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002]. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако, необходимость их постоянного и многократного применения, побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требует поиска более эффективных лечебных воздействий [Марков И.А., 1999]. . В то же время, противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ [№сЬэ1 КЬ, Margolis КЬ et а1, 1994]. Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска [Гендон Ю.Э., 2003], к которой относятся больные ХОБЛ. Изучение эпидемиологической эффективности вакцины инфлювак у лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми РВИ в 3,5 раза реже (коэффициент эффективности - 71,0%) и обращались по поводу обострения -хронических заболеваний в 1,6 раза (коэфициент эффективности - 36,8%) реже, чем непривитые, при этом инфлювак лишена многих недостатков, свойственным средствам неспецифической профилактикики гриппа.

Сравнение соматической и инфекционной заболеваемости за 5 месяцев в группах иммунизированных вакциной инфлювак и невакцированных из одного и того же коллектива показало, что у привитых достоверно реже регистрировались заболевания верхних дыхательных путей. При этом в ходе наблюдения за вакцинированными пациентами каких-либо поствакцинальных реакций или осложнений выявлено не было.

Тем не менее, несомненные преимущества ингаляционных способов введения лекарственных средств и регулярной вакцинации с целью лечения и профилактики ХОБЛ (на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости), к сожалению, ограниченно используются из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой и лекарственными препаратами. В то же время, внедрение этих технологий позволяет снизить степень гиперреактивности

бронхов, и, следовательно, приостановить развитие ХОБЛ у работников, имеющих контакт с производственными факторами риска, [Антонов Н.С., Нонников Д.В., 1996].

Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящей работы. Цель работы:

Определить эффективность новых технологий профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональном производственном предприятии. Задачи исследования.

1. Оценить распространенность факторов риска ХОБЛ, в том числе производственных на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго».

2. Создать и внедрить систему текущих профилактических осмотров и профилактического лечения сотрудников предприятия на основе современных технологий диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.

3. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы профилактики и лечения ХОБЛ на производственном предприятии Научная новизна

Впервые описана структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго». При этом выявлено, что среди сотрудников предприятия 68% - курят, 37% - более 2 раз в год болеют острыми РВИ, 9,9% работают с производственными факторами риска, а 34,9% служащих имеют сочетания производственных факторов и факторов риска ХОБЛ.

Доказана зависимость заболеваемости и тяжести течения ХОБЛ от длительности воздействия факторов риска, в том числе производственных, стажа работы и отсутствия адекватной профилактической терапии. При этом 97% пациентов, постоянно контактирующих с производственными вредностями обращаются за медицинской помощью.

Обоснована эффективность иммунопрофилактики обострений ХОБЛ с использованием противогриппозной вакцины инфлювак. Практическая значимость работы

Внедрена система диагностики ХОБЛ и факторов риска ее возникновения на многофункциональном предприятии. Проведен профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проводимости, эффективность ингаляционного применения растворов бронхоспазмолитиков и вакцинации.

Впервые в практике МСЧ предприятия использована небулайзерная терапия, характеризующаяся высокой эффективностью (93,2% хороших результатов), безопасностью (только у 9,5% пациентов зарегистрированы побочные эффекты), возможностью неинвазивной доставки больших доз лекарственных препаратов. При мониторировании в течение года функции внешнего дыхания на фоне длительной бронхолитической терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ПСВ.

Создана иммунологическая служба ОАО «Мосэнерго». Выявлено, что вакцина инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической зашиты, обладает слабой реактогенностью и не вызывает побочных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и факторы риска ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго»

2. Эффективность лечебно-профилактических программ при ХОБЛ. Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Мосэнерго», на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней и профзаболеваний МГМСУ. Апробация работы

Результаты исследования были доложены на совместной межклинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, профзаболеваний и клинической фармакологии МГМСУ и на международном форуме «РеаСпоМед-2004» (Москва, 2004). Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 2 методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (2002) и ОАО «Мосэнерго» (2004). Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 77 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

С 1.09.2000 г. на 43 предприятиях ОАО «Мосэнерго» была начата программа по выявлению, профилактике и лечению ХОБЛ, которая проходила по следующим этапам:

1 этап. Выявление больных ХОБЛ и пациентов с факторами риска ее возникновения путем анализа амбулаторных карт и ежегодных профилактических обследований. Подготовка, выпуск и распространение методических рекомендаций для врачей и фельдшеров медпунктов предприятий, физиотерапевтических кабинетов медсанчасти ОАО «Мосэнерго» «Профилактика и лечение больных ХОБЛ в условиях медицинской службы промышленных предприятий»

2 этап. Создание пульмонологической службы ОАО «Мосэнерго», включающей регулярные консультации специалистов (пульмонолог и

б

клинический фармаколог), оснащение медицинских кабинетов системами для диагностики функции внешнего дыхания (ФВД) и ингаляционного введения препаратов, обучение врачей медпунктов и медсанчасти, проведение вакцинации и лечения с использованием ингаляционных форм бронхоспазмолитиков, создание компьютерной базы пациентов, включенных в программу клинического исследования.

3 этап. Мониторинг клинической и фармакоэкономической эффективности внедрения программы путем анализа медицинских амбулаторных карт, анкетирования пациентов, врачей, заведующих отделениями МСЧ ОАО «Мосэнерго», оценка клинической и фармакоэкономической эффективности предложенной программы.

В исследование вошло 3680 сотрудников ОАО «Мосэнерго», в том числе 1200 (32,6%) женщин и 2480 (67,4%) мужчин. Средний возраст составил 45,3+12,4 года.

В соответствие с целью исследования пациенты были разделены на две группы: I (основная) - 1045 сотрудников ОАО «Мосэнерго» с различной степенью тяжести ХОБЛ, которым проводились программа профилактики и лечения ХОБЛ с использованием современной ингаляционной терапии и сезонная иммунопрофилактика гриппа с помощью вакцины инфлювак (SOLVAY PHARMA, Нидерланды) и П (контрольная) - 2635 человек не участвующих в программе (табл. 1). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести заболевания (табл.1). Пациенты обеих групп были разделены на две подгруппы: А - имеющие совокупность факторов риска и начальные клинические проявления ХОБЛ (0 стадия по классификации GOLD, 2001) и В - больные ХОБЛ с легким, среднетяжелым и тяжелым течением.

Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, пола, возраста, адреса, телефона, профессии и места работы, анамнестических данных. В карту вносились имеющиеся факторы риска ХОБЛ, данные о перенесенных ОРВИ, госпитализациях за последний год, результаты клинических и инструментальных методов исследования.

К факторам риска ХОБЛ относили: производственные факторы (различные аэрозоли, ароматические углеводороды, пары различных химических соединений), пыль растительного происхождения; отягощенную наследственность по ХОБЛ, частые (более 2 раз в год) респираторные инфекции, курение. Степень зависимости от курения определяли по степени табачной зависимости с помощью теста Фагерстрома: от 0 до 3 баллов низкая степень, от 4 до 6 - средняя, от 7 до 10 - высокая. Индекс курения определялся как количество пачек сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Показатели I группа п=1045 II группа п=2635

А п=940 В п=105 А п=2537 В п=98

мужчины 612 (65.1%) 72 (68,6%) 1650(65%) 65 (66,3%)

женщины 328 (34.9%) 33(31,4%) 887(35%) 33 (33,7%)

Сопутст вующие заболева ния АГ 500 (53%) 52(45,9%) 1350 (53,2%) 56(57%)

ИБС 210 (22,3%) 23(21,9%) 520(20%) 23 (23,4:%)

Язвенная болезнь 45 (4,7%) 6(5,7%) 98 (3,8%) 5 (5,1%)

Сахарный диабет 90(9,6%) 10(9,5%) 236 (9,3%) 11(11,2%)

Степень тяжести течения. ХОБЛ Легкая 25 (23,8%) 20(20,4%)

Средняя 62 (59%) 60(61,2%)

тяжелая 18(17,2%) 18 (18,4%)

Клинические симптомы оценивались по бальной системе: кашель: нет - О, отдельные покашливания - 1, ежедневно частый кашель - 2, постоянный - 3; характер мокроты: нет - 0 баллов, слизистая - 1, слизисто-гнойная - 2, гнойная - 3; одышка: нет - 0, при большой физической нагрузке - 1, при обычной физической нагрузке - 2, в покое - 3.

Во время наблюдения за больными регистрировали также - частоту дыханий (ЧДД), сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), функцию внешнего дыхания (ФВД), пиковую скорость выдоха (ПСВ), ЭКГ, клинический анализ крови. В специально оборудованном кабинете (информационные стенды, бюллетени, рекламные брошюры и др.) еженедельно пациенты консультировались клиническим фармакологом и пульмонологом. Курящим пациентам предлагалась программа лечения табачной зависимости.

Диагноз ХОБЛ и степень тяжести заболевания оценивались по критериям GOLD (2001) на основании клинических данных и показателей спирометрии. Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха в первую секунду (FEVi) и расчетное соотношение этих параметров (FEVAFVC).

Исследование ФВД проводили при помощи спирометра «ЭТОН 0122» (Россия). За окончательный результат принимали наилучшее значение, выбранное из двух или трех измерений. Полученные фактические показатели сравнивались с. должными величинами, рассчитывалось их процентное соотношение. Состояние бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра оценивалось по максимальной объемной

скорости (МОС), когда до завершения выдоха в легких остается 75, 50, 25% FVC.

Во избежание искажения результатов бронходилатационного теста перед ним отменялся прием бронходилататоров: ßi-агонистов короткого действия и эуфиллина - за 6 часов, пролонгированных теофиллинов - за 24 ч.

Для определения объемной скорости выдоха (ПСВ) медпункты были оснащены 40 пикфлоуметрами «Mini-Wright» (фирмы «Clement Clark», Великобритания), отвечающими критериям точности Европейского респираторного и Американского торакального обществ, которые позволяют измерять ПСВ в диапазоне 60 - 800 л/мин. Во время каждого обследования тест проводился трехкратно с регистрацией максимального результата. Пиковую скорость выдоха определяли до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх.) и через 15 минут после проведения лечения (ПСВг). Полученные результаты сравнивали с должными или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн.%). Абсолютный прирост ПСВ (ПСВ абс.) вычисляли по формуле: ПСВ абс. (л/мин) = ПСВ2 (л/мин) - ПСВ исх. (л/мин).

В I группе в качестве средств для первичной профилактики и лечения ХОБЛ использовали растворы бронхолитиков (табл. 2 и 3): ипратропиум бромид (атровент) или ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом (беродуал, Beringer Ingelheim, Германия). В качестве муколитического средства использовался амброксол (лазолван, Beringer Ingelhaim).

С целью сезонной профилактики гриппа применялась инактивированная субъединичная вакцина инфлювак, однократно 1 доза (0,5 мл) в сентябре -октябре 2003 г. Оценку эффективности вакцинации проводили путем сопоставления показателей заболеваемости в I и во П группах за год.

Таблица 2. Схема первичной профилактики ХОБЛ в IA подгруппе

Препарат Доза Кратность введения

Ипратропиума бромид (атровент) 1-2 мл па 1-2 мл физ. р-ра через небулайзер в течение 5—10 мин. 2 раза в день, курс 5 дней 4 раза в год

амброксол (лазолван) * 2 мл на 1-2 мл физ. р-ра через небулайзер в течение 5 -10 мин. 2-4 раза в день, курс 5 дней 4 раза в год

инфлювак 0,5 мл в\м Однократно осенью

Школа по антитабакокурению При посещении врача

* применение препаратов в одной небулайзерной камере

Для проведения ингаляционной терапии использовали 10 небулайзеров «Pan boi» (фирмы PARI GmbH», Германия) и 20 «Omron CX» (фирмы

«OMRON», Япония), которые были установлены на медпунктах филиалов ОАО «Мосэнерго». Характеристики приборов отвечают международным требованиям, предъявляемым к небулайзерам. Стерилизация загубников и масок для небулайзеров осуществлялась методом паровой стерилизации в автоклаве «Гетенге» (Швеция) при температуре 120 и 1,1 атмосфере в течение 20 минут (ОСТ 12-2102-85).

При лечении обострений ХОБЛ в обеих подгруппах (при среднетяжелом и тяжелом обострении) применялись ингаляционные ГКС (будесонид-пульмикорт, Astra Zeneca АВ, Швеция) через небулайзер в дозе 1000 - 2000 мкг\сут в IB или бекотид (Glaxo Smith Kline, Великобритания) с использованием ДАИ по 800-1000 мгк\сут, а также короткие курсы (10-14 дней) системных ПСС (преднизолон 40 мг\сут в один прием) - во ПВ подгруппе. Помимо этого, в соответствии с GOLD (2001), к основной терапии добавлялись антибиотики, а во ПВ группе - традиционные бронхоспазмолитики с использованием ДАИ (сальбутамол, беротек или беродуал по 1-2 вдоха 2-3 раза в день) или метилксантинов (эуфиллин по 150 мг 3-4 раза в день, теопек, теотард по 300 мг 1 раз в день).

Оценка клинической эффективности осуществлялась в баллах, мониторинг исследования проводился врачами медпунктов и специалистами (клинический фармаколог и пульмонолог) при проведении ежегодных профилактических осмотров и при обострении ХОБЛ в МСЧ.

Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, кашля, выделения мокроты, количества сухих хрипов в легких, улучшении показателей ФВД(ПСВ).

Недостаточной считалась терапия при нестабильном состоянии, сохранении симптомов в прежней степени и участков с плохой проводимостью дыхания, отсутствие прироста показателей ФВД (ПСВ). Неэффективной считалась терапия при нарастании или сохранении симптомов, ухудшении показателей ФВД и ПСВ. Показаниями для госпитализации являлись тяжелое обострение ХОБЛ; отсутствие ответа на проводимую терапию.

Оценка фармакоэффективности программы проводилась на основании подсчета прямых и косвенных (потери производства) затрат. Не учитывались: упущенная прибыль из-за падения производительности, срыва планов, невыполнения обязательств, дезорганизация производства; оплата сверхурочных для сотрудников, замещающих больных; снижение эффективности труда вследствие повышенной нагрузки на здоровый персонал.

Таблица 3. Схема лечения ХОБЛ у пациентов IB подруппы.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Microsoft Excel. Результаты исследований подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Достоверность различий между средними величинами оценивалась по критерию Стьюдента, между относительными величинами - по критерию Пирсона X2, непараметрическому критерию углового преобразования Фишера. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты

За период с 1.09.2001 по 1.10.2002 проанализировано 35041 амбулаторных карт сотрудников ОАО «Мосэнерго», проходивших обязательный ежегодный профилактический осмотр (табл. 4). При этом выявлено 3477 (9,9%) сотрудников, работающих с производственными факторами риска. При этом показатели в различных подразделениях существенно различаются. Общее количество больных ХОБЛ составило 203 (0,5% от всех работающих на ОАО «Мосэнерго»). При этом средняя заболеваемость составила 0,8% (от 0,1% до 2,2% от всех работающих на предприятии). На альтернативную работу в связи с утяжелением течения заболевания было переведено 11 человек (0,03%).

Стаж работы на предприятии менее 5 лет имели 1283 (34,9%) человека, контактирующих с производственными факторами риска, из них 314 -пациенты, составившие I группу, 969 - П. Стаж от 5 до 10 лет был у 856 (23,2%), из них соответственно 455 - в I и 1086 - во II группах. Более 10 лет на предприятии работали 1541 (41,9%) человек, имеющих производственные факторы риска, 276 из них вошли в I группу, 580 - во П.

Таким образом, большинство работающих в условиях производственных вредностей имеют стаж 5-10 лет.

Менее 5 лет на предприятиях ОАО «Мосэнерго» работали 8 (17,8%) больных ХОБЛ легкой, 24 (19,7%) - средней и 7 (19,4%) тяжелой степени. Стаж работы 5-10 лет имели 12 (26,7%), 40 (32,8%) и 58 (47,5%) больных соответственно легкого, среднетяжелого и тяжелого течения заболевания. Половина выявленных пациентов с ХОБЛ работали более 10 лет. Из них 55,6% страдали - легкой, 47,5% - среднетяжелой и 50% - тяжелой степенью ХОБЛ.

Таким образом, у сотрудников больных ХОБЛ была выявлена зависимость тяжести течения заболевания от стажа работы в условиях контакта с промышленными поллютантами.

Таблица 4. Структура заболеваемости ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго» в 2002 году

28 мэсс 130 39(30%)

29 МЭН 132

30 мксм- «24 49 (7,9%) 3(0.5%)

31 Т-25 843 46 (5.5%) 1 (0.1%)

32 МКЭР 450 124(27,6%)

33 Эн торг 463

34 МТК 161

35 Юж сети 760 34(4,5%)

36 ИВЦ 336

37 Т-12 630 66(10,5%) »(1.3%)

33 СПКБРР 122

39 Авто хоч-ао 352 134(38%) 6(1.7%)

40 Т-11 493 21 (4,3%)

41 Т-27 456 25(5,5%) 2(0.4%)

42 Эи сбыт 3053 4(0,1%)

43 РЭТО 558 68 (12Д%)

44 Всего 35041 3477(93%) 203(038%) 11(8.03%)

Помимо производственных факторов риска в изучаемой выборке (3680 сотрудников) были отмечены: курение - 2502 (68%) человека, отягощенная по ХОБЛ наследственность - 552 (15%), частые (более 2-х раз в год) острые РВИ -1362 (37%), сочетание нескольких факторов риска ХОБЛ выявлена у 1286 (34,9%) сотрудников (табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска ХОБЛ

Факторы риска ХОБЛ Все п=3680 I группа п=1045 II группа п=2635

Курение 2502(68%) 680 (65%) 1822(69,1%)

Отягощенная по ХОБЛ наследственность 552 (15%) 158 (15,1%) 394(14,9%)

Частые (более 2 раз в год) острые РВИ 1362(37%) 376 (36%) 986 (37,4%)

Совокупность факторов 1286(34,9%) 365 (34,9%) 921 (34,5%)

Курили 84,9% мужчин и 51,4% женщин. Преобладали курильщики в возрасте от 45 до 70 лет и курильщицы от 18 до 35 лет. Стаж курения более 15 лет имели 52,4% мужчин и 5,1% женщин, при этом индекс курения от 120 до

240 определялся у 47% мужчин и 4,2% женщин, а более 240 - у 7,8% мужчин и 0,8% женщин. Высокая степень табачной зависимости (табл. 6) выявлена у 46,1% мужчин и 12,6% женщин, умеренная - у 42,1% и 41,4%, слабая у 9,9% и у 38,5% соответственно. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между степенью табачной зависимости и развитием бронхита только у мужчин. Высокая обратная корреляционная взаимосвязь (коэффициент корреляции = - 0,92; р<0,05) имела между стажем курения и ОФВ1 у всех курильщиков.

Таблица 6. Результаты теста Фагерстрома у курильщиков

Степень табачной зависимости

Всего (п=2502)

м, п=1877

ж, п=625

Низкая (0-3 балла)

186(9,9%)

241(38,5%)

Средняя (4-6 баллов)

790(42,1%)

258(41,4%)

Высокая (7-10 баллов)_

865(46,1%)

79(12,6%)

Таким образом, была установлена высокая распространенность табачной зависимости.

За медицинской помощью в период обострений ХОБЛ обращались 197 (97%) пациентов, в том числе: постоянно контактирующие со сварочными аэрозолями - 27 (13,7%), смесями предельных и непредельных углеводородов -16 (8,1%), пылью растительного происхождения - 67 (34%), серой и ее соединениями - 20 (10,2%), металлической пылью - 8 (4%), со сменой температурных режимов - 30 (15,2%) больных.

41 из 203 (20,2%) больных скрывали проблемы со здоровьем. При этом у 36 (34,2%) пациентов Ю и 32 (32,7%) ПВ групп при осмотре выявлено тяжелое течение ХОБЛ, что и стало причиной инвалидности почти в трети случаев. Из них 11 (5,4%) больных, находились на длительном (5-10 лет) амбулаторным наблюдением по поводу ХОБЛ и были переведены по состоянию здоровья на альтернативную работу (табл.7). Средний возраст этих пациентов составил 50,7 года, большинство из них мужчины - 8 человек. У 5 имело место сочетание хронического обструктивного бронхита с бронхиальной астмой, у 1 - с сезонным аллергическим ринитом. Все переведенные на альтернативную работу сотрудники имели контакт с производственными факторами риска, а именно: с парами химических соединений (окислы серы, азота, пары кислот, щелочей) - 4, с углеводородами - 3, сварочным аэрозолем - 1, 3 больных работали в условиях резких температурных колебаний.

После проведения профилактической программы заболеваемость (выявление новых случаев ХОБЛ) составила 8 на 1000 и была достоверно ниже в ГЛ подгруппе, составив соответственно 0,53% в ^ и 0,9% во ПА подгруппах.

Частота обострений ХОБЛ до внедрения программы составила 35,4% и снизилась после проведения до 27,5%, при этом количество обострений в Ш

Таблица 7. Больные, переведенные на альтернативную работу в связи с инвалидизацией._

№ карты, место работы ФИО Год рождения Профессия Диагноз Производственные факторы риска ХОБЛ

52 Т-8 М-ов 1947 сварщик ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероа, ДН11 Свароч. аэрозоль

27 т/с М-ев 1954 Мастер линейного участка ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН 1 Изменение температурного режима

146 Б-ов 1952 кабелыцих ХОБЛ: Бронхиальная астма, Горячая обработка

МКС средне-тяжелого течения, хр. обструкшвный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДШ, Поллиноз полиэтилена

155 Т-16 Т-ов 1949 Машинист* обходчик ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДШ Разность температур, физические перегрузки

217 Б-ва 1965 лаборант ХОБЛ: Бронхиальная астма. Оксиды серы,

T-S персисгирующего характера,тяжелого течения, хр. обструкшвный бронхит, эмфизема лепсих, диффузный пневмосклероз, ДНП окислы азота

23 Т-8 А-ов 1953 мастер ХОБЛ: обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНГ Оксиды серы, окислы азота, смесь углеводородов

37 Т-20 С-ов 1943 мастер ХОБЛ: обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНП Пары серной к-ты, аммиака

105 Т-20 Л-ва 1957 инженер ХОБЛ: Бронхиальная астма, персисгирующего характера, средне-тяжелого течения, хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНИ Пары серной к-ты, щелочей, аммиаха

116 СКТЕ ВКТ Б-ук 1955 ХОБЛ: обструктивный бронхит, дизкинеэия трахеи, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН I

120 П-ва 1947 Лаборант ХОБЛ: Бронхиальная астма, Смесь

Т-16 цеха персисгирующего характера, средне-тяжелого течения, хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный углеводородов

пневмосклероз, ДНI Полиноз

145 Т/С Д-ев 1952 Водитель ХОБЛ: Бронхиальная астма, персистирутощего характера, средне-тяжелого течения, хр. обсгруетивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН I Поллиноз Азотсодержащие соединения, смесь углеводородов

подгруппе было достоверно ниже, чем во ПВ, составив, соответственно 19,0% и 36,7% (р<0,05).

При лечении 203 больных ХОБЛ в стабильном состоянии (табл.8) эффективность составила 89% (соответственно 99,3% у пациентов Ш и 78,7% -у пациентов ПВ группы).

Таблица 8. Результаты проведения лечения ХОБЛ

Результаты программы

Все больные п=203

[В группа (НБТ) п=105

11В группа (ТРТ) п=98

Эффективность в стабильном состоянии

89%

89,6%*

82,7%

Эффективность обострении

90,8%

93,3%*

83,5%

Госпитализация по поводу обострений ХОБЛ

30(14,7%)

12(11,4%)*

18(18,3%)

Побочные действия

53 (26,1%)

10(9,5%)*"

43 (43,8%)

*р<0,05 различия статистически значимы

Эффективность лечения обострений ХОБЛ составила 90,8% (соответственно 93,3% и 83,5% у больных 1В и ПВ группы).

Госпитализировано по поводу обострений в Ш подгруппе достоверно меньше больных -11,4% против 18,3% во ПВ подгруппе.

При проведении небулайзерной терапии (НБТ) отмечалось достоверно меньшее количество побочных действий, чем при традиционной (ТРТ) (9,5% и 43,8% соответственно; р < 0,001). Применение НБТ вызвало побочные эффекты только у 10 больных: в виде тахикардии - у 4 (3,8%), тремора рук - у 1 (0,95%), сухого кашля - у 3 (2,8%) и першения в горле - у 2 (1,9%).

При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 43 (43,8%) больных: в виде тахикардии у 10 (10,2%) больных, аритмии - у 8 (8,2%), тремора рук - у 13 (13,2%), головокружения - у 3 (3,0%), сухого кашля и першения в горле - у 9 (9,1%).

Таким образом, НБТ характеризовалась высокой эффективностью (93,2%), небольшим (11,4%) числом госпитализаций при обострениях и безопасностью (9,5% побочных эффектов).

Эффективность терапии обострений напрямую зависела от степени тяжести ХОБЛ. В стабильном состоянии при легком течении эффективность лечебной программы и традиционной терапии составила 96% и 95%, при среднетяжелом течении - 95,1% и 86,6%, при тяжелом - 77,7% и 66,6% соответственно (табл. 9). Самая низкая эффективность отмечалась при тяжелом течении - 74,9%, причем в I группе она составила 83,3% , а во II - 72,2% (р < 0,001). При легком течении эффективность ТРТ ХОБЛ при обострении составила 90%, при среднетяжелом - 88,3%, при тяжелом -72,2 %.

Таблица 9. Эффективность терапии ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Ш группа (НЕТ), п=105

ПВ группа (ТРТ), п=98

Все больные, п=203

В стабильном состоянии

При обострении

В стабильном состоянии

При обострении

%

%

%

%

%

Легкое течение, п=45

95,3

24

96

25

100

19

95

18

90

Среднетяжелое течение, п-122

Тяжелое течение, п-Зб

91,6 74,9

59

14

95,1

60

15

96,7 83,3

52

12

86,6 66,6

53

13

88,3 72,2

По результатам анкетирования положительную оценку НБТ дали 80,9% опрошенных. Действие НБТ по сравнению с ДАИ оценили как более быстрое 42,6%, более эффективное - 56,6%, более длительное - 36,1% больных.

При оценке респираторных симптомов до и после проведения программы было выявлено, что выраженность одышки уменьшилась как в группе НБТ, так и в группе ТРТ (табл. 10). Так, после курса лечения отсутствие одышки (0 баллов) и появление ее только при значительной физической нагрузке (1 балл) было констатировано у большинства пациентов - соответственно у 22,9% и 47,6% в группе НБТ, а в группе ТРТ у 20,4% и 43,9% больных.

Таблица 10. Динамика выраженности одышки у больных ХОБЛ

Группа

НБТ, п=105

ТРТ, п=98

Одышка, баллов

до

до

после

О

10 (9,6%)

24(22,9%)

9(9,2%)

15(15,3%)

20 (19,0%)

50 (47,6%)

21 (21,4%)

35 (35,7%)

54(51,4%)

24(22,9%)

48 (49%)

34 (34,7%)

21 (20%)

7 (6,6%)

20 (20,4%)

14(14,3%)

Всего

105 (100%)

105 (100%)

98(100%)

98 (100%)

Таблица 11. Динамика выраженности кашля у больных ХОБЛ

Группа НБТ, п=105 ТРТ, п=98

Кашель, баллов до после до после

0 20(19%) 31 (29,5%) 19(19,4%) 24 (24,5%)

1 . 38(36,2%) 50(47,6%) 37(37,8%) 48(49%)

2 30 (28,6%) 18 (17,2%) 26 (26,5%) 17(17,3%)

3 17 (16,2%) 6(5,7%) 16(16,3%) 9 (9,2%)

Всего' 105 (100%) 105(100%) 98(100%) 98 (100%)

Таблица 12. Динамика выраженности выделения мокроты

Группа НБТ, п= 105 ТРТ, п=98

Выделение мокроты, баллов до после до после

0 19(18,1%) 30 (28,5%) . 19(19,4%) 24(24,5%)

1 38(36,2%) 59(56,2%) 38 (38,8%) 50(51%)

2 32 (30,5%) 11(10,5%) 28 (28,6%) 16(16,3%)

3 16(15,2%) 5 (4,8%) 13 (13,2%) 8 (8,2%)

Всего 105(100%) 105(100%) 98 (100%) 98(100%)

Суммируя данные (табл.10,11,12) можно заключить, что у подавляющего большинства больных происходит снижение частоты и выраженности респираторных симптомов, особенно значимое в подгруппе НБТ.

В клинической картине у пациентов Ю группы с сопутствующей артериальной гипертонией в результате проводимой НБТ снизился уровень АДсист. с 162,8+9,9 до 142,1+12,3 мм.рт.ст. (р < 0,001) и АДдиаст. С 86,3±8,0 до 80,2±5,4 мм.рт.ст. (р < 0,01). Уменьшилось ЧДЦ с 21,8+3,0 до 17,8+2,0 в мин. (р < 0,005), уредилось ЧСС с 82+10,5 до 76±6,8 в мин. (р < 0,001).

У больных ПВ группы в случаях хорошего эффекта (89,0%) также снизился уровень АДсист. с 164,1+9,8 до 148+10,4 мм.рт.ст. (р < 0,001) и АДдиаст. с 85,7+8,5 до 80,7+6,0 мм.рт.ст. (р < 0,01). Уменьшилось ЧДД с 21,7+2,9 до 18,9+2,4 в мин. Урежение ЧСС в группе традиционной терапии статистически незначимо (с 84,0+10,3 до 82+7,9).

ПСВ (табл. 13) в процессе годового наблюдения за больными ХОБЛ достоверно (р < 0,01) увеличилась, как на фоне НБТ, так на фоне ТРТ. Так, у пациентов с ХОБЛ легкой степени этот показатель составил 93,3+4,3% и 89,3+7,1% от должных величин, соответственно, у больных со среднетяжелым течением - 67,4+7,9% и 66,6+5,3% в Ш и ПВ подгруппах. Недостаточный прирост ПСВ (+9,4%) наблюдался у больных с тяжелым течением ХОБЛ, которым проводилась традиционная терапия.

Таблица 13. Динамика показателей ПСВ

Отсутствие прогрессирующего снижения ПСВ в течение года в условиях длительной бронхолитической терапии является одним из самых важных и в то же время легко определяемых критериев оценки эффективности лечения. По полученным нами данным при тяжелом течении ХОБЛ прирост ПСВ оказался достоверно выше у пациентов, получавших НБТ, чем в группе, где использовалась ТРТ.

Исследование ФВД в динамике выявило прирост функциональных показателей в обеих группах (табл. 14). При первоначальном исследовании в группе НБТ ОФВ1 составил 38,20±3,5%, а в группе ТРТ - 37,2±2,3%. В динамике отмечено достоверное увеличение ОФВ1 в среднем до 54,3±4,05% в группе НБТ, а в группе ТРТ до 49,7±3,7% (р<0,001). Другие скоростные показатели ФВД - ПОС, МОС25, МОС50 и СОС также статистически значимо увеличились (р<0,05).

Таким образом, более выраженные изменения функциональных показателей отмечены в группе НБТ.

По результатам анкетирования положительную оценку НБТ дали 80,9% опрошенных пациентов. Эффект от НБТ по сравнению с дозированными ингаляторами оценили как более быстрый 42,6%, более эффективный - 56,6%, более длительный - 36,1% больных.

Таблица 14. Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ, п=203

Группа ХОБЛ ЖЕЛ ОФВ1 пос<%) МОС25(%) МОС75(%) СОС(%)

НБТ, п-105 а> 61,9*4,4 38,213,5 40,9*4,1 22,1*3,1 17,5*2,6 20,67*23

Пос лс 78,0±6,6** 54,3*4,0** 58,5*5,8* 36,5*5,9* 26,6*3,2* 30,15*3,2**

ТРТ, гг4% До 61*5,7 37,2±2,3 38,4*3,8 20,7*1,0 15,6*1,1 19,58*1,1

Пас лв 70,2*5,5* 49,7±3,7* 52,0±43* 28,8*1,7* 20,3*1,8 24,44*2,1*

При легком течении эффективность небулайзерной терапии составила 94,7%, при средне-тяжелом - 92,5% и при тяжелом - 91,7%. У 6 (6,1%) пациента НВ группы лечение было неэффективным.

Таким образом, при относительно высокой эффективности традиционной

терапии (89%) в 43,8% случаев были зарегистрированы побочные эффекты, а количество госпитализаций достигло 18,3%.

Эффективность НБТ и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний: при артериальной гипертонии - 93,1% и 89,1%, при ИБС - 93,7% и 88,2%, при сахарном диабете - 93,2% и 90,9% (р > 0,005 и р > 0,05 соответственно).

Как видно из табл. 15, после внедрения программы в Ш подгруппе достоверно снизилось как общее (с 704 до 289), так и среднее число дней нетрудоспособности по поводу обострений ХОБЛ, составив соответственно 14,5 и 19,1 в Ш и ПВ подгруппе.

После проведения вакцинации сезонный подъем заболеваемости острыми РВИ среди участников исследования был зарегистрирован с декабря 2003 по март 2004 г. (табл. 16). При этом выявлен более низкий уровень заболеваемости среди пациентов 1 группы (362,8 на 1000) по сравнению с 11 (13 50,1 на 1000), различие статистически достоверно (р<0,05).

Таблица 15. Временная нетрудоспособность по поводу обострений ХОБЛ

До внедрения программы (2002 г) После внедрения программы (2003г)

Общее количество дней нетрудоспособности Среднее число дней нетрудоспособности Общее количество дней нетрудоспособности Среднее число дней нетрудоспособности

Все го 1387 19,3 979 17,4

Ш 704 18,5 289* 14,5*

ПВ 683 20,0 690 19,1

Таблица 16. Заболеваемость острыми РВИ и гриппом за эпидсезоны (4 месяца)

2003г. и 2004г.

Острые РВИ Грипп

случаев дней нетрудоспособности случаев дней нетрудоспособности

Декабрь 2002 - март 2003 571 4956 68 653

Декабрь 2003 - март 2004 440* 3752* 43 375*

При оценке профилактической эффективности инактивированной субъединичной вакцины инфлювак выявлено, что достоверно более низкий показатель заболеваемости был в I группе (7,6±2,5 на 1000), чем во П (13,2±4,8 на 1000). Это, в итоге, привело к сокращению случаев нетрудоспособности в I группе (табл.17).

Таблица 17. Заболеваемость гриппом в исследуемых группах в период сезонного подъема с декабря по март 2004 г.

Группы

Численность групп

Заболели гриппом

Абс. число

Пок. на 1000

Дней

нетрудоспособности

Привитые

1045

8

7,6*2,5*

60*

Неватин ированные Всего

2635 3680

35 43

13,2*4,8 11,7*2,8

315 375

•различия статистически достоверны, р<0,01

Результаты анализа тяжести клинического течения гриппа показали, что у всех вакцинированных заболевание протекало в легкой форме, в то же время среди непривитых пациентов регистрировали заболевания средней тяжести, при этом в отдельных случаях они протекали с осложнениями.

Каких- либо поствакцинальных осложнений и необычных реакций на введение вакцины инфлювак зарегистрировано не было. У 99,3% в процессе вакцинации отмечалась нормальная температурная реакция, в 0,6% отмечали повышение температуры до 37,5° и лишь в 0,1% - до 38,5°.

При оценке общего состояния привитых лиц субъективные жалобы на нарушение общего характера были выявлены в 1,9% случаев. В основном (в 1,2%) регистрировали симптомы катаральных явлений, которые характерны для осенне-зимнего периода, когда проводилась иммунизация. Продолжительность отмеченных нарушений в основном не превышала 1-3 дней.

Фармакоэкономический анализ (табл.18) лечебно-профилактической программы на многофункциональном предприятии подтвердил ее экономическую целесообразность. За исходные данные взяты: число работников холдинга - 35041, коэффициент терапии (процент сотрудников, вошедших в программу) - 17%, средние затраты предприятия на одного сотрудника в месяц - 590 у.е.

Таблица 18. Фармакоэкономическая эффективность программы

Экономический эффект

Значение, ед.

Число пропущенных дней в 1 группе

1190

Число пропущенных дней во II группе

29050

Стоимость пропущенных дней

967 6806

Стоимость закупки ЛС

35700 €

Общая сумма издержек в I группе

1 002 380 €

Общая сумма издержек во II группе

1 120 0006

Экономия средств

1166206

Число сэкономленных рабочих дней

3644

Отношение затрат к ожидаемому полезному эффекту_

Таким образом, лечебная программа характеризовалась высокой эффективностью, переносимостью и экономичностью.

Проведенный сравнительный анализ показал, что эффективность НБТ была выше ТРТ (93,2% и 88,9% соответственно, р < 0,001). Полученные данные подтверждаются результатами ретроспективного анкетирования (в 81,7% случаев дана положительная оценка). Особенно значимо различие в эффективности лечебной программы и традиционной терапии при тяжелом (91,7% и 78,7% соответственно, р < 0,001) и среднетяжелом течении ХОБЛ (92,5% и 86,2% соответственно, р < 0,001).

После применения лечебной программы статистически значимо увеличивались показатели ФВД. В группе, где применялась ТРТ, возрастание этих показателей было также статистически достоверно, однако, меньше, чем при НБТ(р<0,001).

При традиционном лечении наблюдалось большее количество госпитализаций (18,3% и 11,4% соответственно, р < 0,05).

Таким образом, лечебная программа ХОБЛ, предусматривающая применение небулайзерной терапии, на многофункциональном производстве обладает большими преимуществами, по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, удобства, неинвазивности методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Данная методика позволяет уменьшить количество госпитализаций больных, что обеспечивает, помимо клинического и фармакоэкономический эффект с учетом минимизации числа используемых лекарственных средств.

Вакцина инфлювак обладает слабой реактогенностью, не вызывает при массовом применении необычных и побочных реакций. При этом она характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты.

Выводы:

1. Заболеваемость ХОБЛ на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго» не превышает общей заболеваемости в популяции и составляет 8:1000. При этом 9,9% сотрудников работают в условиях производственных факторов риска, главными из которых являются: сварочные аэрозоли, смеси предельных и непредельных углеводородов, металлическая и пыль растительного происхождения, сера и ее соединения, смена температурных режимов.

2. Помимо производственных факторов риска, больше половины пациентов (68%) курят и часто болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (37%).

3. Среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано у 60,1%, легкое - у 22,1% и тяжелое - у 17, 6% пациентов. С целью сохранить стабильное место работы 20,2% больных сознательно скрывают проблемы здоровья, у 11 пациентов тяжесть- течения ХОБЛ стала причиной инвалидизации и перевода на альтернативную работу.

4. Лечебно-профилактическая программа включающая современные ингаляционные технологии доставки лекарственных средств и сезонную вакцинацию является высокоэффективным и экономически выгодным методом ведения больных ХОБЛ на крупномасштабных предприятиях. Внедрение программы позволило в 2 раза сократить количество новых случаев заболеваемости, снизить частоту его обострений, уменьшить число госпитализаций до 11,4% и среднее количество дней нетрудоспособности с 19,1 до 14,5.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с начальными клиническими признаками ХОБЛ, имеющим совокупность производственных и факторов риска развития ХОБЛ, необходимо проводить первичную профилактику заболевания с помощью введения ингаляционных растворов муко - и бронхоспазмолитиков через небулайзер.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ необходимо осуществлять сезонную профилактику острых респираторных вирусных инфекций, что позволяет снизить число, как новых случаев заболевания, так и его обострений. При этом существенно уменьшается экономический ущерб предприятию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Верткин А.Л., Годзенко В.А., Кривцова Е.В., Аринина Е.Н. Эффективность вакцинации против гриппа в комплексной профилактике ХОБЛ на многофункциональных производственных предприятиях. // Материалы Российского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада - 2004» - М., 2004. - С.23 - 24.

2. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Годзенко В.А., Наумов А.В. Актуальные аспекты оказания неотложной помощи больным с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе. // Качество жизни. Медицина. - 2004. -№1(4).-С. 51-57.

3. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства Москвы «Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой», Москва, 2002

4. Методические рекомендации «Профилактика и лечение больных ХОБЛ в условиях медицинской службы промышленных предприятий», Москва, 2004.

Заказ №675. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

ДО 1 4 3 о 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ и Мирового Банка (1999 г.) диагностируется у каждого четвертого мужчины и у каждой седьмой женщины на 1000 человек и занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире [GOLD, 2001].

В России за период с 1991 по 2001 г количество больных ХОБЛ возросло в 62,3 раза [МЗ РФ, 2002)]. Во многом этому способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, курение, производственные вредности и др. [Чучалин А.Г., 2002]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ [Антонов Н.С. Хронические обструктивные заболевания легких: диагностика, лечение и профилактика. // Автореф. д-ра мед. наук. - М. 2002. С.46].

Известно, что длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведет к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [American Thoracic Society, 2000; GOLD, 2001]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [Лещенко И.В., Лившиц В.Р. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита. // Терапевтический архив. - 2002. - Т.74. - №3. - С. 38 - 40.]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия.

В настоящее время в России создан международный Консенсус по лечению ХОБЛ, который отражен в Федеральной программе по профилактике и лечению ХОБЛ [Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа. М.; 1999. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.98 «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)» М.; 1999]. В документе предусмотрена стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных бета-2-агонистов, адренорецепторов короткого действия, их комбинации, а также ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГС). При этом акцентировано внимание врачей на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов. Для этой цели все большее признание и распространение получает небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхоспазмолитиков непосредственно в бронхи пациента с целью получения быстрого фармакодинамического эффекта. Эффективность ингаляционного введении бронхолитиков не только достоверно превышает традиционное применение эуфиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ДАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов [Чучалин А.Г., 2000; Цой А.К., 2002; Верткин А.Л и соавт., 2003].

В то же время, имеющаяся система профилактических медицинских осмотров на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой, необходимыми лекарственными препаратами, не позволяет в должной мере проводить эффективные лечебно-профилактические программы.

Показано, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция [Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 2003], и, в частности, грипп. В то же время, противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ [№сЬо1 КЬ, Маг§оПз КЬ й а1, 1994]. Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска [Гендон Ю.Э., 2003], к которой относятся больные ХОБЛ. Однако, широко используемые неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию 1 гриппа, имеют ограниченную эффективность и не обеспечивают должную профилактику ХОБЛ в организованных производственных коллективах [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002]. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако необходимость их постоянного и многократного применения, встречающиеся побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требует поиска более эффективных лечебных воздействий [Марков И.А., 1999].

В последние годы в России с успехом используется сезонная профилактика гриппа вакциной инфлювак во всех возрастных группах. Так, изучение эпидемиологической эффективности при вакцинации лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми респираторными заболеваниями в 3,5 раза (КЭ-71,0%) и обращались по поводу обострения хронических заболеваний в 1,6 раза (КЭ-36,8%) реже, чем непривитые.

Сравнение соматической и инфекционной заболеваемости за 5 месяцев в группах иммунизированных школьников вакциной инфлювак и невакцированных из этого же коллектива показало, что у привитых достоверно реже регистрировали заболевания верхних дыхательных путей, чем в группе непривитых. При этом в ходе наблюдения за привитыми необычные поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения не выявлены.

Исходя из вышеизложенного следует, что современная технология лечебно - профилактической помощи на предприятиях с высоким риском заболеваемости ХОБЛ требует, с одной стороны внедрения ингаляционных форм введения лекарственных средств, с другой - создание системы вакцинопрофилактики обострения и появления новых случаев заболеваемости.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить эффективность программы профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональном производственном предприятии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить распространенность факторов риска ХОБЛ, в том числе производственных на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго».

2. Создать и внедрить систему текущих профилактических осмотров сотрудников предприятия в условиях всех подразделений медицинской службы медсанчасти ОАО «Мосэнерго», оснастить эти подразделения лечебно-диагностической аппаратурой и препаратами для профилактики и лечения ХОБЛ.

3. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы профилактики и лечения ХОБЛ на производственном предприятии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые выявлена структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго».

Доказана зависимость заболеваемости и тяжести течения ХОБЛ от длительности воздействия факторов риска, в том числе производственных, стажа работы и отсутствия адекватной профилактической терапии.

Обоснована эффективность иммунопрофилактики обострений ХОБЛ с использованием противогриппозной вакцины инфлювак.

Внедрение лечебно-профилактической программы позволило существенно снизить затраты предприятия, связанные с нетрудоспособностью пациентов с ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Внедрена система диагностики ХОБЛ и факторов риска ее возникновения на многофункциональном предприятии. Проведен профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проводимости, ингаляционного применения растворов бронхоспазмолитиков и вакцинации.

Впервые в практике МСЧ предприятия использована небулайзерная терапия, характеризующаяся высокой эффективностью (93,2% хороших результатов), безопасностью (только у 9,5% пациентов зарегистрированы побочные эффекты), возможностью неинвазивной доставки больших доз лекарственных препаратов. При мониторировании в течение года функции внешнего дыхания на фоне длительной бронхолитической терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ПСВ.

Создана иммунологическая служба ОАО «Мосэнерго». Выявлено, что вакцина инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты, обладает слабой реактогенностью и не вызывает побочных реакций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость и факторы риска ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго».

2. Эффективность лечебно-профилактических программ при ХОБЛ.

ВНЕДРЕНИЕ: результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Мосэнерго», на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней и профзаболеваний МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты исследования были доложены на совместной межклинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, профзаболеваний и клинической фармакологии МГМСУ и на международном форуме «РеаСпоМед -2004» (Москва, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 2 методические рекомендации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического списка, содержащего 77 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Заболеваемость ХОБЛ на многофунциональном предприятии ОАО «Мосэнерго» не превышает общей заболеваемости в популяции и составляет 8:1000. При этом 9,9% сотрудников работают в условиях производственных факторов риска, главными из которых являются: сварочные аэрозоли, смеси предельных и непредельных углеводородов, металлическая и пыль растительного происхождения, сера и ее соединения, смена температурных режимов.

2. Помимо производственных факторов риска, больше половины пациентов (68%) курят и часто болеют респираторными вирусными инфекциями (37%).

3. Среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано у 60,1%, легкое - у 22,1% и тяжелое - у 17, 6% больных. С целью сохранить стабильное место работы 20,2% больных сознательно скрывают проблемы здоровья, у 11 пациентов тяжесть течения ХОБЛ стала причиной инвалидизации и перевода на альтернативную работу.

4. Лечебно-профилактическая программа, включающая современные ингаляционные технологии доставки лекарственных средств и сезонную вакцинацию, является высокоэффективным и экономически выгодным методом ведения больных ХОБЛ и с ее факторами риска на крупномасштабных предприятиях. Внедрение программы позволило с одной стороны, в 2 раза сократить количество новых случаев заболеваемости, с другой - снизить частоту обострений, сократить количество госпитализаций до 11,4% и среднее количество дней нетрудоспособности с 19,1 до 14,5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с начальными клиническими признаками ХОБЛ, имеющим совокупность производственных и непроизводственных факторов риска ХОБЛ, необходимо проводить первичную профилактику заболевания с помощью введения ингаляционных растворов муко- и бронхоспазмолитиков через небулайзер.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ, необходимо осуществлять сезонную профилактику острых респираторных вирусных инфекций, что позволяет снизить число, как новых случаев заболевания, так и его обострений. При этом существенно уменьшается экономический ущерб предприятия.