Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность хронического бронхита и других респираторных нарушений среди взрослого населения. Их диагностическое и прогностическое значение (клинико-эпидемиологическое исследование)

г? *< д ■(■ • .......

. ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКШ ЦЕНТР ГРОФИШ1ШСКОЯ ЮМ1Ш ИЗ РФ

• На правах рукописи УПК 616.233-002. 616.248

БИЛИЧЕНКО Татьяна Нихоааевна

РАСГКЮТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ДРУГИХ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИИ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ, ИХ ДИАГНОСШ-ЕСКОЕ' И ГРОГНОСТИЧЕОШЕ ЗНА'ШЕ

(клю^о-зпидек^логическое иссаедоваис).

14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата меди11инсхих наух

Москва 1992

Работа вьаюаиоиа в ВШЩ профилактической медицины ДО РФ (директор - профессор Р.Г.Оганов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор JL В. Чазова доктор медицинских наук, академик РА№ А. Г. Чучалин

Официальные оппоненты: ' доктор медицинских наук, профессор А. Е Бритов доктор медицинских ваук И. С. Штрухин

Вздувая организация - Фсковская медицинская академия имени И.Ц. Сеченова

Зашита диссертации состоится "М" . .^i1.. 1992 г. в .J.ti. час. на васедании специализированного совета (Л 074.18.01) Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины ИЗ РФ (101953, Москва, ШтроЕвригский переулок, д. 10).

С диссертацией иш> овнакоыиться в читальной вале

шщшызрф.

Автореферат ' разослан " ... ".......1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета K.M.B.

Т. П. Островская

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ' БИБЛИОТЕКА

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хронические носпоцяфичеокке габолевания легких (хгШ), и в первую очередь хронический Лроихит (XS) и бронхиальная астма (БА), являются одной из в-'глнейших проблем »драьо-охранения ряда экономически развитых стран, что связано с их большой распростраиенноотью. частым снижением трудоспосоОности и существенным влиянием на смертность населения (Higgles and Arbor. I960; Masakazu Aoki, 1989; Manfreda et a!. , 1089; Ttiorev:, 10-39; Gynla, 198Ö; И. С. Петрухин, 1091)% По данным Министерства здравоохранении СССР 1986г. смертность от болезней органов дыхания в стране регистрировалась на 4-ом месте после болезней системы кропооб-раарния, злокачественных новообразований, травм и отравления. Проведенные ранее исследования констатировали, что наметившуюся в нашей стране тенденции к росту Х1М можно приостановить только комплексными научно-обоснованными профилактическими мероприятиями, основанными на активном выявлении, ранней диагностике и лечении, а также наблюдении ва пациентами, имеюдаи более высокую вероятность ваболеть <Р.Ф. Мухамедхзиова, 198?; А. Е. Корольков, 1988). Для оценки распространенности заболеваний и эффективности проводимых про-филоктических мероприятий необходим единый эпидемиологический подход. Научение распространенности ХВ и CA по обращаемости не даёт истинного представления в свяеи о длительным малосимптомкым течением ваболевания и нивкой информированностью населения, недостаточно осведомленного о воеможности возникновения тяжелого инвали-дивирумдеш ваболевания, наиболее важными факторами развития которого являются курение и в&грявнение окружающей воздушной среды (А.а Пэдорогин,1969; Н. А. Богданов и соавт., 1989; Davis aid Novot-ny, 1989; Bt-ya Van, 1S89; Crofton and Bjartveit, 1SS9). Шесте о тем, В нашей стране имеется лишь небольшое количество работ по

изучению распространенности хронического бронхита (НА.Вйипас и R В. Лисаускайто, 1085; А.И.36огяа и ссавт., „,980; Л В. Чазова и со-авт., 1991; А. Е. Корольков, 1688; И. С. Пэтрухин и соаь. 1S83, 1990) и практически отсутствуют исследования распространенности хронического бронхита и бронхиальной астмц о применением стандартных эпидемиологических методов (опрос и спирография) среди верослого населения в вироком воарастком диал&вонэ, которые поеволили бы оценить необходимый объом лечебно-профилактической помощи отой группе пациентов. Работы по клинической верификации эпидемкологи-чггко! о ¿uv-ti-uona и изучению прогностической еначимосги опроса на. наличие каш и мокроты ь отношении смертности от болезней органов дьасания при длительных проспективных исследованиях единичные (И.С.Пйтрухин, 1891; О.О.Кадей, И. С.Глазунов, 1991).

Цель исследования. Научить распространенность хронического бронхита, бронхиальной астмы и других респираторных нарушений среди мужчин и лендши 25-64 лет на основании стандартных эпидемиологических критериев, оценить их диагностическую ценность и прогностическую еначимость и разработать подходы к выявлению Оодькых ХВ и БА г.ри массовых профилактических обследованиях населения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность респираторных нарушений, выявленных на основании стандартного опроса и спирографии, их связь о фцлторамя риска.

2. ;is учить распространенность бронхиальной астмы на основами стандартного опроса.

2. Провести клиническое обследование пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и другими респираторными симптомами, устатштнными на основании эпидемиологических методов (опрос, спирометрия;.

4. Оценить прогностическую значимость стандартного опрооа на наличие симптомов катля и мокроты на оонованиа анализа смертности от вабслеваяий органов дыхания мулмин 40-69 лет, обследованных по программе многофакторной профилактики, еа пятилетний период На-СгЮДвННЯ.

б. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по выявлении Сольных' хроничеоким бронхитом, бронхнааьной аэт-• юн н лиц с высоким риском раввития этих ваболэвания при кассовых обследованиях населения. *

Научная новизна. Впервые на основании отшдартных эпидемиологических методов проведено комплексное обследование мужчин н" яэнщии 25-64 лет и изучение распространенности хронического бронхита, бронхиальной аотмы, а такяэ оврдечно-сооудиотюс сайолеванкя (ишемичоокоя болезнь сердца и артериальная гипертония), и ваашю-свнии их о некоторыми общюм фгкторами риска хрсничгокнх иеинфек-вдонных ваболеваний. Проведено популяционное исследование уровня обдэго иммуноглобулина Е сыворотки крови среди Iоетин и яэнпин 25 -64 лег 11 ого ассоциации о распространенностью курения, симптомов ксаяя и Мокроты,. а такта бронхиальной оетт Определена диагноо-, : Тичеокая ценность и прогностическая значимость а.отношении смерг-ноотн от болезней органов дыхания симптомов 1!ашя и мокроты, установленных на основании стандартного опроса, и разработай подход к выявлению хронического бронхита и бронхиальной оотш при массовых профилактических обследованиях населения.

Практическая еначишоть. Предложэн надегашй кзтод выявления : бОЛЬНЫХ ХрОНИЧЭОКИМ брОНХИТОМ II брОВХЙаЯЬНОЙ С0Т!40Я ПРИ ИЗССОЙЫХ'

профилактически* обследованиях наоелегаи/. Определен прбцент -пади* ■ ' ентов,; йуэдавдяся в :^лмояо»пм9<мшц

' ^ \У 7,-,• лвчвйии»; а 3;»»»'. .ааАи^^й^явй^Ф^а":

нов дыхания, что предоставляет во- лшгость объективно Ьценить потребности ь пульмонологической помощи и необходимый объем лечеб-нопрофалактичоских мероприятий среди еврослого населения 25-64 дат. Установлена прогностическая значимость симптомов кааля и мокроты п отношении смертности от болезней органов дыхания и, в том числе, алснсачественних.

Внедрение. . Методика "Выявление больных бронхиальной астмой методом опроса" внедрена в работу адлергологического кабинета городской клинической больницы N 67 г. Москвы (шсг о внедрении N 1Б2 от 0S.OT.1992).

Апробация работы Диссертация апробирована и рекомендована к ватте на Баседании ыэяотделенчэской конференции по апробации кандидатских диссертаций Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства вдравоохранения Российской ©эдерации 16 имя 1062г.

Материалы диссертации 'были представлены на 2 Национальной конгрессе по Солевням органов дыхания в г. Челябинске (1091г.), на XV Конгрэссо Европейской Академии аллергологии и клиничаской иппологии в г. Париже (1892г.).

Объем диссертационной работы. Диссертация соотоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекошндациЛ. Работа изложена на ¡93 страницах машинописного текота, содержиттаблиц, // рисунков. Литературный.указатель включает 220 названий, в том числе 07 работ отечественных к 133 работы ипоотранних авторов.

Публикации: по теме диссертации опубвнювано 5 отатей.

ш&риал и тош июледовднйа Работа выполнена в рамках двух программ: интегральной профилактики основных хронических иеинфекционньос еабодаваний (ХНИЗ)

и ииогсфакторноя профилактики ишемичвской болешш сордца (¡ШС). По плану интегральной профилактики в 1983 году обследовано 2337 человек (93Ъ мукчин и 1452 хаищины) 25-64 лет случайной выборки населения Черемузкжекого района Москвы, что составило 652 от числа приглашенных.

Обследование включало: 1) наполнение' специальной анкеты о указанием паспортных данных, сеыейиого положения, образования; опрос» по стандартам* аикэтим ВОЗ для выявления кашля, мокроты, одышки, отокоь, болей в грудной клетке при фнзичэоком напряжении, пе-ремежшзэйся хромоты, фи...ческой активности, курения, приеме алкоголя и привычках питания, стойкой и времонной нетрудоспособности; • 2) 5;з>.-©р&н11о артериального давления на правой рука ртутным сфигмо-мшюмэгрсм двавды, в положении сидя, о точностью до 2 мм рт.ст., о поодэдУещэй ецзнвзй сродного результата двух измерений (регистрировались 1 и б 4заа тонов Нороткова); 3) антропометрии (рост о точностью'до 0.5 см, масса тела о точностью до 0.1 кг); 4) рог тот рацию ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях на 4-капальном электрокардиограф "Шнгограф -34" фирмы "ELBÍA" о оцешэй по Миияэсотакому коду (Blackbirn Н,, 1934) i б) биохикячзскао исследование кропи о даль» определения уровней холестерина, -холестерина, тригли-цэридов; б) спирография на спирографа "Vi catost-4E" фирмы "!А Зп-hardt" Нидерланды; 7) исследование уровня гхюювы натощак в капиллярной крови.

В 1090-91 ГГ. била обследована аналогичная неоависимая случайная выборка 1025 чэяовек (360 мужчин и 065 íshujib) 25-64 лет, что ооотавило 362 от чиола прнглааэнних. Низкий отклик в этом исследовании, неоыотря на четырехкратное пригласите и телефонный, коптшя, яагяотоя обврй тенденцией всех профилактических оболздо-. ваний иаоодения данного периода, и,- вероятно, обусловлен сбциаль-

- в -

но-экономичзскиыи причинами. План данного исследования cootbotcv- ■ вокал 1066 году и бш дополнен опросом на г ^явление бронхиальной аотыи, кроме того у 706 человек (252 мужчин и 454 яэнщшО проведено исолэдованиэ обвэго иммуноглобулина Е оьторотки крови, определенного ишуноферыентным методом на моноклональных антителах (ELISA, 01 Api us, Цэсква).

Все пациенты о симптомами кашля, иокроты, бронхиальной &стш, оюианилми основных спирометрических параыэтров (FEVC, FEVI.O, FEV1.0/FEVC, FEMF 25-75%) были приглашены для клинического оболе-дования. Клиническая верификация диагнооа проведена у 278 человек (70S пациентов, имеющих указанные оимптома), в том числе: 98 пациентов о хроническим бронхитом (8В%)\ Ш пациентов о нерегулярнш кашлем о мокротой (6U); 47 пациентов о кашлем (662) и 47 обследованных бее каш » мокроты, но о симптомами бронхиальной астш или со окилюниеи спирометрических параыэтров (63Х),

Клиническое обследование включала: 1) ссиотр двумя врачами аааазисимо друг от друга по обш,ему плану, а в опорных диагностических случаях врачом, имеющим наибольший опыт; 2) спирографичес-кое исследование о бронходилятаторакй; 3) рэнтгенографию грудной 1слетки в прякой и Ookoeoü проекциях исследования с оценкой рентгенограмм двуъя рентгенологами независимо друг от друга или флюорографию грудной клетки; 4) клинический ачадио крови; б) общий ей£л;;э мокроты; б) аллергологичэокре исслодованио методом тюих скарификационных теотов оо отандартньш набором аллергенов среди пациентов, имеющих какие-либо привнаки аллергической гиперчувот-вительнооти.

В сложных диагностических случаях примаиялиоь дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования в амбулаторных и стационарных условиях. ДОагков устанавливался в соотвэтст-

вия о ИоадународнсЛ классификацией боловней, травм и других причин смерти 0-го пересмотра При дифференциальной диагностике хронического бронхита и бронхиальной астма испольвовались рекомендации Американского Торакального Сбезство (Amen can Thoraci с Socs о-ty. Ktedical section of the American Lung Association. Standarts for the diagnosis and care of the patients with chromo obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma, 1987).

Спирографипеокоэ исследование проводили на аппарате "Vica-test-4E" (Нидерланды), сухом спирометре, предназначенном для массовых скрининговых обследований взрослого населения, с компьютерной оценкой единичного максимального опокойного вдоха и парамот-ров форсированного вдоха и выдоха, о коррекцией действительного намерения в условиях скружаквдэй ореды для физиологических условий. Исследование проводилось по стандартной методике в положжии стоя (American Thoracic Society. Msdlcal section of the American Lung Association. Standardization of spirometry-1987 update.) у пациентов беа признаков острого заболевания или обострения заболевания органов дыхания, перенесенного туберкулеза органов дыхании, повышения артериального давления (систолического вике 160 мм,рт. от. и/или диастоличеокого выае 120), а также других состояний, при которых яевовкокио осуществление этой методики (психические, цереброваскулярныэ,заболевания и др.).' Первичное и повторное обследования проводились в первой половине дня (до 13 часов), натощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Анализировались оледухдае показатели: . Forced Expiratory Vital Capacity (FEVC); Forced Expiratory Volume 0.6;1.0;3.0 sec. (FEV 0.5;1.0; .'■ aO); отношение FEV1.0/FEVC; Forced ; Mldexpiratory Flow 25-75* . (FEMF 25-76«; Peak Expiratory Flov (PEF); Forced Expiratory Flow.' '2b2,C0Z,75X (FEF £5"..SOX,75%). Вса показатели автоматически оца- , ■."■

навались по отноиению к доллкда Г >личинам & соответствии с рекомендациями: Charm ak R.M. and Raber KD.,-Л972 - FEVC, PEF, FEF 257., 50Z, 75Z; Knudson R. J., Siatin R.C. - FEV О.б, 3; The E.C.S.C. Handbook no. 11 - FEV 1, FEV1/FEYC.

Перед исследованием у 10 человек, не шекдах симптомов кайля и мокроты, хронических ваболеваний органов дыхания и сердочно-со-судистой системы, деформаций грудной клетки и поевоночкика, била изучэна воспроизводимость показателей форсированного выдоха. У 15 обследованных с респираторными симптомами, в срок от двух недель до трех месяцев была определена повторяемость параметров форсированного выдоха. Для оценки воспроивйодимости и повторяемости рао-считывалось среднее квадратичное отклонение (SD) результатов повторных измерений. Достоверных отличий вначений спирометрических параметров при повторном тесте не получено. Иооледование позволило установить, что наименее вариабельными были объемные показатели FEVi, FEV3, FEVC и отношение FEV1/FEVC, а из скоростных пара-мэтров - FEMF 25-75Х. При оценке характера изменений вентиляционной фукции легких попользовали рекомендаций ACCP-ATS joint Corcmi -tee on Pulmonary Nomenclature (1975).

По программе многофакторной профилактики в 1977-вОгг. была обследовано 6G05 мукчин, проживающих на. территории 2-х поликлиник, что составило 59. QZ от числа приглашенных. Обследование включало: 1) опрос, состоящий кв паспортных.данных и анамнеза, стандартных вопросников ЮЗ для выявления стенокардии напряжения, возможного инфаркта миокарда, перемещающий хромоты, одышки, отеков, кашля, мокроты, данных о привычках (курение, алкоголь, физическая активность и др.); 2) стандарт»Je измерение артериального давления;. 3) антропометрию (роот, масса тела); 4) регистрацию ЭКГ в покое на 4 -канальном электрокардиографе "Нингограф-34" фирмы "Elema" в 12

стандартных отведениях о последующей оценкой по Миннесотекому коду; 5) определение уровня оОаего холестерина в сыворотке крови на анализаторе АА-11 фирмы "Техникон" США. В течение 5-летнего периода среди обследованной популяции собиралась информация на всех умориих лиц ив протоколов вскрытий, историй болезней и амбулаторных карт, актов судебно-медицинского исследования, врачебных свидетельств о смерти (форма 106). Для каждого обследованного вычислялся период человека-дет наблюдения (чел./лет). Для оставшихся в живых и проливавших по прежнему адресу период наблюдения был равен пяти годам. Для умерших или выбывших в связи о переездом на другое место жительства из даты смерти вычиталась дата включения • под наблюдение (данные переводились ватем в годы). Смертность выражали в показателях, вычисленных на 1000 чел. /лет. Пятилетний период наблюдения по программе многофакторной профилактики завериен в 1985 году. Общее число человеко-лет наблюдения за обследованной популяцией двух поликлиник составило 31232 чел. /лет, а средний срок наблюдения для одного обследованного - 4.8 чел. /лет.

Оценка факторов риска среди всех обследованных проводилась

на основании стандартных критериев: 1) курение - регулярное куре*

ние по крайней мере 1 оигареты в день не менее 12 месяцев; 2) артериальная гипертенвия - при систолическом артериальном давлении (САД) 160 мм рт.ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт.ст. и визе или САД ниже 160 мм рт.от. и ДАД ниже 95 мм рг. ст. на фоне приема гипотензивных препаратов у лиц с артериальной гипертенаией в анамнезе или прекращения приема менее, чем за две недели до обследования; 3) избыточная масса тела - при отношении массы тела в килограммах к росту в мэтрах квадратных (индеко Кетле) 29 и более; 4) гиперхолестеринемия - при уровне об-kpro холестерина сыворотка itpoBH 260 игХ и более; /'

Классификация обследованных j отноеонии хронического бронхита и паемнчоской болезни сердца проводила;./! на основании следующих критериев:

хронический бронхит - при наличии сиштомов кайля и мокроты не менее 3-х месяцев ежегодно в холодное время года:

кшемическая болезнь сердца - а) в случаю перенесенного инфаркта миокарда при наличии на ЭКГ изменений, соответствующих категориям 1-1, 1-2 Ынннесотского кода и/или документированного инфарета миокарда: б) при наличии стенокардии напряжения (в случае положительного заполнения стандартного вопросника ВОЗ для выявления стенокардии напряжения); в) Оевболэвая форма ишомической болезни сердца с изменениями на ЭКГ, соотввтетвуюаики категориям 1-3; 4-1,2,3; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1; 8-3 Миннесотского кода

При изучении причин смерти были выделены следухдао классы заболевания и других причин смерти по цифрам международной классификации болезней, травм и других причин смерти 8-го пересмотра: 1) злокачественные новообразования органов дыхания - 160-163; 2) хронические неспецифические заболевания легких - 490-493, 617, 618; 3) пневмонии - 480-486; 4) другие болезни органов дыхания - 610613; 5) туберкулёв органов дыхания 011-012.

Математическая обработка материала проводилась совместно о сотрудниками лаборатории биостатистики ВНИЦ ПЫ Ю РФ (руководитель -к. ф. - м. н. А. Д. Деев) на ЭВМ Е0-1022 и ЕС-Ю, а также на персональном компьютере о использованием пакетов прикладных программ статно-тической обработки (OSIRIS, BWP, SAS). Результаты обрабатывались методом вариационной статистики (КХЮ. Урбах, 1964), при сопоставлении показателей оценка различий проводилась с помощью критерия Стыодента о уровнем значимости 0.05. Исследование уровня общего холестерина сыворотки крови было проведено .в лаборатории Оиохншчео-

ких методов исследования ВНИП.Ш Ю РФ (руководитель - д. м. н. Н.Е Пэрова), уровня обдего IеЕ сыворотки крови - в лаборатории иммунологических методов исследования НИИ пульмонологии КЗ рф (руководитель - к. м. и. йС. Лебедин). Распределение значений I еЕ в популяции идало вид логарифмически нормального, в связи о этим во всех статистических анализах был испольэован )п 1еЕ и средние значения определены как средние геометрические. При ивучении квартального распределения оиачения 1вЕ были стандартизованы по возрасту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВСУЯДЕШЕ. 1. Распространенность хронического бронхита и других

респираторных нарушений Исследование проводилооь в двух независимых случайных выборках мужчин и яеншин 26-64 лет: 2387 пациентов 1086г. и 1025 пациентов 1991г.. Сопоставление их по возрасту, распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их основных факторов риска позволило установить, что несмотря на равличный отклик на обследование, существенных отличий медду ними на было, хотя в 1091г. отмочено увеличение распространенности избыточной массы тела (Ш), главным образом, среди мужчин (22.72 и 16.42 соответственно, р<0.05). Кроме того, выявлено, что в 1991г. на обследование привло больше лиц о высшим образованием и меньше - о образованием нияэ среднего, чем в 1986г.

По данным стандартного опроса 26.92 мужчин и 16.12 женвдн 2564 дет, оболедованных в 1086г. имели респираторные симптомы. При этом, среди мужчин распространенность хронического бронхита составила 14.12, а среди женяин - 7.02 (р<0.05); нерегулярный каталь с мокротой имели 8.62 мукчин и 4.32 женщин (р<0.05); только ка-шэль - 4.22 мужчин и 4.72 юниин. Распространенность респиратор-

ных сшмлтомов увеличивалась с в; >- раотом как среди мужчин, та." к среди жеивдн: хронического бронхита о 6. до 18.6Х, р<0.06 и о 3.9% до в. ОХ, р<0.05 соответственно, нерегулярного кашля о мокротой о б. 01 до 10.4Х, р<0.05 и с 2.6Х до 4.61 соответственно. Прямая взаимосвязь с возрастом распространенности кашля более четко выявляется среди женщин (1.6Й в возрасте 25-34 дат и 6.6Х - 65-64 лет, р<0.05) и не обнаружена среди мужчин (б.бХ и 4.5% соответственно).

Сравнение с результатами эпидемиологического исследования, проваленного в Тверской области (Петрухин И.О., 1983) позволяет сделать вывод, что распространенность хронического бронхита в сельской местности выше, чем в Москва, особенно ореди мужчин: ореди мужчин - 22.4Х, а среди жэнаин - 8.4Х.

Респираторные симптомы у курявдх обследованных встречались чаще, чем у никогда не куривших (рис. 1): оимптомы хронического бронхита среди курящих мужчин- в Б раз чаще (22.7 и 4. ЗХ соответственно, р<0.05), а среди курящих «энвдн в £.5 раза чаще (17.0 ' и 6.ОХ соответственно, р<0.05); нерегулярный кашель с мокротой и только кашель среди курящих мужчин в 3.0 раза чааэ (20.0 и 6.62 соответственно, схО. 05), а среди курящих жэнпдан в 1.5 раза чааэ (14.6 и 8.31 соответственно, рк0.05). В то еэ время, среди курив-пих в прошлом процент обследованных о респираторными симптомами был равен или незначительно превышал частоту аналогичны* оимпто-мов среди никогда не куривших, что указывает на возможность обратного развития симптомов кашля и мокроты при прекращении курения.

Первостепенное влияние курения, а не пола, на формирование хронического бронхита подчеркивается всеми последователями втой проблемы (РаШеу, 1984; ьг, 1975), который отмечают, что

Мужчины

Ш ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

О КАШЕЛЬ, МОКРОТА

К КП НК К-хурящие

25 20 15 10

6 О

X

Ж

ш

к

КП-курившле в прошлой

Женщины

Ш*'

кп

НК

НК-ншшгда не курившие

■ Риа 1 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ СРЕДИ ; ОБСЛЕДОВАННЫХ С РАЗЛИЧНЫМ СТАТУСОМ КУРЕНИЯ

при Оливкой распространенности к* -ения среди мужчин к *эитан хро- . нический бронхит среди них встречается о с знаковой частотой. По распространенности хронического бронхита и курения среди мужчин обследованная выборка населения Москвы приближается к Venice (Италия, Viegy, 1088) и Tecumseh (США, Klggins, 1978), но ореди женщин, при распространенности курения в этих странах в S и 3 рааа большей, хронический бронхит среди них встречался релэ, особенно, среди никогда не куривших, что укавывает на роль пассивного курения, а таюю может бьггь свявано о особенностями табачных изделий, реализуемых в стране.

Для изучения распространенности бронхиальной астмы в нашем исследовании примэнбн модифицированный вопросник International Union against Tuberculosis (Bronchiel Sympiotrs Questionnaire) 1986г.. Вопросник апробирован в клинических условиях, изучена его воспроизводимость. Пробное исследование показало «го соответствие поставленной вадаче. lia основании изучения основных тенденций в сочетании вопросов предложены и исследованы три критерия для диагноза бронхиальной астми: 1) наличие хрипов в груди й приступов каш (БА1); 2) наличие хрипов в груди, приступов кашля и двух положительных ответов на вопросы о приступах "нехватки дыхания" (БА2); 3) наличие хрипов в груди или приступов кашля и двух положительных ответов на вопросы о приступах "нехватки дыхания" (БАЗ).

Распространенность бронхиальной астмы изучена среди 1025 обследованных 1991г. (360 мужчин и 665 меншрн). Симптомы, соответот-вуххоие критерии БА1, имели 10.ЗХ пациентов (8.9Х мужчин и 11. IX женщин), но только у 3.9Х пациентов (3.IX мужчин и 4.4Х яэнщхн) они сочетались о приступами "нехватки дыхания" (БА2). Симптомы БАЗ выявлены у 6. IX оболедованных (6.41 мужчин и 6. ОХ жвншин). Четкой связи частоты симптомов БА о возрастом и полом обследованных не

установлено. Распространенность симптомов ЕА1 кшла прямую вваимо-свявь о куренной как среди мужчин, так h среди швдн: среди îcy-' ряда купчин хрипы в груди и приступы кашля встречались в 3 ра*а чада, чом среди никогда нэ куриввях (11.ES и 3.5% соответственно, р<0.05), а среди куряшях иэншии - в 2 раза чада (2а II и 10.1% соответственно, рс0.05). У пациентов о симптомами БА2 и ВАЗ эта еа-висимость била выявлена только среди мужчин, распространенность , бронхиальной аотмы коррелировала с наличием симптомов кашля н мокроты и была наибольшей у больных хроническим бронхитом: БА1 в 5 раз вшэ ( 26.1%), чем при отсутствии кашля и мокроты ( 4.3%, р<0.05), а при наличия симптомов БЛ2 и БАЗ болэо чем в 10 раз выга (ЕА2 - 14.4% и 1.IX соответственно, р<0.05; БАЗ - 23.4% 1! 2.02 со-' отрототвэино, р<0.05).

Веаншовявь меяду распространенность» хронического бронхита я бронхиальной еотка прослеживается и по данным других исследований. Так Lebowtz (Tucson, 1975) удалось установить, что при одинаковой распространенности хронического бронхита в США среди мужчин (6.5Х) и яенцим (6. IX) распространенность бронхиальной астм» в ореднем составила б. 52 и была равной среди мужчин и среди женщин. При меньвэй распространенности хронического бронхита (Stjemborg, 1965) в Швеции (4.12 среди мужчин и 1.22 среди кенщин) бронхиальная астма встречалась реяэ, чем в США (3.42 среди мужчин и 4.12 сроди яэнвгш). Наследования ассоциаций курения и бронхиальной астмы противоречива Работы по изучению сывороточного иммуноглобулина Е выявили дифференциально-диагностическое значение его уровня при бронхиальной астме как в детском, так и во ввроодом возрасте (Burrous, 1989), хотя и другие причины могут способствовать его повышению в сыворотка крови (Кушекйавва А.Е., 1990).

Кв уча кие распространенности бронхиальной астмы. 8 квартилях

распределения иммуноглобулина Е оыворотки крови выявило иггмую корреляционную зависимость о симптомами ЕЛ2 и ВАЗ, а среди - также с наличием BAL К5>эш того, впервые было yoTanoMesso, vío среди мукчин имеется аналогичная веакшзвявь о распространенность» курения 1рио.2) и оимпгошв хронического бронхита. Пациенты о хроническим бронхитом и бронхиальной аотыой, ишлн более »ыоокио средние уровни îgE, ч«?м при наличии только сшиоког иронического бронхита Степень внединоотн етого отличия увеличивалась от критерия БД! к БАЗ.

2. Распространенность иаешчеокой Оольвни сердип и основных Факторов риска ХНИЗ среди обследовании* о симптомами кашля я мокроты.

йзэмическая болезнь сердца была выявлэна у 17,0% пациентов, обследованных а 1991г. : 16. ЗХ мужчин и 17, ОХ яендаа. Наиболее часто ИЮ имели больные хроническим бронхитом (26. Ш if мужчины, которых беспокоил кашель (29.2%), что достоверно больше, чем среди оболедованных бее каш» и мокроты (16.12 ореди всех оболедованных, р<0.05 и-12.02 среди ыукчин, р<0.05).

Pacnpoí:ране)шооть артериальной гипертензии ореди оболедованных составила ZC.ZZ (27. ОХ ореди мужчин и 26.02 ореди жзнщин) и не имела взаимосвязи с симптомами Kçasa и мокроты, хотя средние уровни САД и ДАЛ у пациентов о каилеы были выше, чем в группе бел респираторных симптомов: САД - 137.fi*27.Û u 131.3*24.3 им рт.от., рк0.05; ДАЛ - 85.8±13.0 ti В2.6±11.8 ММ рт.от,, р<0.05.

Распространенность курдния . среда оболедованных о нерегулярна! кашш с мокротой и хроническим бронхитом была в 2 pasa выше (40.7 и 41.4Х .соотретотвеяво) чем при отсутствии втих симптомов (17.8Х, р<0.05), что сочеталось у ыуячин о наибольшей интенсивностью и длительностью курения, а У азниии - о наибольшей дли-

во so

40 SO

so 10

m&nn

щгагаивы

деящашя

1

IF

Q Ш

Квартили тшувоглебулива S

Рпс. 2 Распространенность курения в кваргтаяях распределения ншаунсглобулина S

тельноотьх» курения среди больных хроническим бронхитом.

Избыточная шооа тела наиболее ч&ото встречалась у обследованных о кашлом (60. ОХ по отношению к 30.4* среди неимеюедх респираторных симптомов, р<0.05), как среди мужчин (47.82 и 19.02 соответственно, р<о. 05), так и среди женщин (61.12 и 35.42 соответственно, р<0.05), и средний уровень индекса Кегле у пациентов этой группы был вьж> (£8.8+5.0 и 27.1+4.8 кг/м2 соответственно, р<0.0б).

Распространенность гиперходеотеринвиии среди обследованных не имела четкой взаишовяаи с наличием симптомов кашля и мокроты, • , крош яеящин с каалем, среди .которых гиперхолестеринокия ветре чалая ь в 1.6 раза чаща (31.82), чем при . отсутствии кашля и широты (17.62, р<0,05), что также сопровождалось увеличением среднего уровня общего холестерина сыворотки крови среди них (238.1+41.4 и 221.2148.8 ыгХ соответственно, р<0.05).

По данным Трубникова Г.Е и Елисеева В. А. (1983), Клячхи-на АЫ, и соав.(1988) сочетание ИБО о ХЮЛ представлялось высоко вероятным й значимым, что было подтверждено при проведенном нами эпидемиологическом исследовании. Учет выявленных аоо.оциаций шжду распространенностью ЗОЮ, основных факторов риока ХНИЗ и респираторными симптомами может способствовать большой эффективности профилактических' мероприятий среди зтих пациентов. , • •

5. Ревудьтаты клинического обследования пациентов с хроническим бронхитом и другими респираторными наруганиями.

Ш основании клиничеокой верификация диагноза било установлено, что 96.92 обследованных о симптомами хронического бронхита (по критерию ВСО) имели различные болезни органов дыхания (97.92 мужчин и 96.02 яенщин), в том числе 62.22 пациентов страдали хро-иичосюш бронхитом (752 мужчин, и 602 яэнщш) и у 24.52 обследован-

пых этой группы был установлен диагноз бронхиальной астмы (16.77. мужчин и 32.ОХ женщин). При этом, критерий хронического бронхита имел специфичность 94% для выявления болевней органов дыхания и 87Х - для выявления хронического бронхита и бронхиальной астш, но чувствительность его сказалась низкой - 42Z и 47Х соответственно.

Среди пациентов а нерегулярным кашлем о мокротой у 82.6% обследованных диагностированы болезни органов дыхания (91.4% мулчин и 77.62 «энват). Хронический бронхит «моли 40.4Х обследованных (74. ЗХ ыуетин и 31. iX женщин) и 10.6Х пациентов - бронхиальную аст-ыу (8.6Х мужчин и 21.вх женщин). Сочетание критериев хронического Оронхита и нерегулярного кайля с мокротой имеет чувствительность для выявления пациентов с болезнями органов дыхания 747. и спели- • фичность 63%, а для выявления больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой 79Х и 57Х соответственно.

При клиническом обследовании пациентов о кашлем болезни органов дыхания бшш выявяэны в 78.7Х олучавв (80. ОХ мужчин и 78. IX женщин), в том числе в 40.4% олучаев - хронический бронхит (53. ОХ мужчин и 34.4Х женщин) и в Ю.6% случаев - бронхиальная астма (во ьсех случаях только среди лэншин - 15.6Х).. Расширение группы обследованных 8а сч5т имещнх кашель повышает чувствительность опроса в отношении болевней органов дыхания до 89Х, а в отношении хроничас-itoro Оронхита и бронхиальной астш до 92%, но снижает специфичность до 44Х и до ЗЗХ соответственно.

Среди обследованных с другими реопираторные нарушениями, но без кашля и мокроты болезни органов дыхания хотя и были диагностирована у 53.27. пациентов (66.6% муячпн и 46.9Х женщин), но хронический бронхит и бронхиальная аотма - только у 29.7% обследованных (ЗЗ.ЗХ мужчин и 28.1% иэищин). Таким обраэом, у ооновкоя чаоти оболедованных этой группы (70.2%) были выявлены другие бо-

майи органов дыхания и прочие еаболевания.

На основании изложенного можно сделать вывод, что опрос из наличие кажля и мокроты имеет высокую чувствительность в отношении бодоаной органов дыхания. При атоы было установлено, что критерий хронического бронхита обладает наибольшей специфичность». При профилактических обследованиях населения группу пациентов, имеквдм высокий риск наличия этих заболеваний, целесообразно формировать на ооновании критериев хронического бронхита и нерегулярного ксоля о мокротой, что обеспечит выявление 742 пациентов о болезнями органов дыхания, и 792 больных хронический бронхитом и бронхиальной астмой.

При клиническом обследовании ñamemos о симптомами бронхиальной астмы диагноз был подтверждён у 42. 82 лиц, выявленных на основании критерия. БА1, у 67.6Х лиц о симптомами БА2 и 67. ЭХ лиц о сип-' птошми БАЗ. Чувствительность критериев: БА1 * 672, БА2 - 5:2, ВАЗ - 73*. Специфичность Критериев: ЕА1 - 832, БА2 - 952, БАЗ -932. Таким образом, критерий ВАЗ является оптимальным для выявления больных бронхиальной астмой при массовых обследованиях населения. ОбеJiir.,звание 682 пациентов (34 'человека)', ответивших положительно на три и белое вопросов для выявления бронхиальной астмы, не составлявших 'комбинаций ответов указанных вида критериев (БД 0), подтвердило правильность выбора исследованных критериев, так как больных бронхиальной астмой в группе ЕА 0 ие было обнаружено.

На основании опиройэтрического исследования, проведенного в lSSlr., выявлено, что 152 мужчин и 42 тнщт 25-64 лет имеют оиа-жвкио сродаапотоковой скорости (FEKF 25-752) менее 602 должной величины, что указывает на наличие бронхиальной оботрукции. Наиболее часто снилэюш этого параметра июля пациенты о симптомами таш к мокроты: при отсутствии этих симптоше - 4.42 обследованных (8.92

' ' ' „л ■

мужчин и 2. IX ¡шниин), прй хроническом бронхита - 21.3% (р<0.05) пациентов (32.0?. мужчин, р<0.05 и 9.1% теншш. р<0.05) и нерегулярной каадо о мокротой 15.4% (р<0.05) обслелованных (19.5% мужчин и 12.7% иенщкн, р<0.05). Среди имеюэдх кадалъ выявлено пренмусэст-воиное сникэние объемных покааателей форсированного выдоха, тагаш образом, среди них наиболее вероятно преобладание нарушений реот-риктивного типа. При исследовании установлено, что выявление пациентов о изменениями вентиляционной функции легких обструктизного •типа ив основании параметра FEMF 25-75% < 60% должной величины более рационально, чем на основашм использования только относония FLV 1.0/FEVC < 0.7, на который больеоэ влияние окаэьшаот изнонения объемных показателей.

4. Анализ смертности мужчин 40-59 лет па пятилетний период наблюдения.

Ретроспективный анализ смертности мужчин 40-59 лет за пятилетний период наблюдения.позволял установить, что общая смертность мужчин с окмптсмаки хронического бронхита (по критерию ВОЗ) была в 2 раза выш, чей среди лиц Cea респираторных симптомов на ыомэнт обследования (14.2 и 6.8 случая на 1000 чел./лет соответ-отЕенно, р<0.001), а среди пациентов о симптомами кашля и нерегулярного кзиля о мокротой о 1.5 раза вызо (8.0 случая на 1000 чел/лат, р<0.01). Смертность от болезней органов дыхания мужчин а хроническим бронхитом была в 7 раз вьем (3.1 случаев иа 1000 чел. /лет), чем при отоутствии симптомов кашля и мокроты (0.4 случаев на 1000 чел./лет, р<0.001), и в 3 pasa выш, чем среди пациентов о другими респираторными симптомами (0.9 случаев на 1000 чел./лет, р<0.01), что Оьио обусловлено, главным обравом, смертностью от влокачеотвениых заболевания органов дыхания. Смертность мужчин о нерегулярным кашлем о мокротой и кашлем была также в 2

рааа вшо, чем среди сбследоваиных боа этих симптомов, хотя уровень смертности достоверно не отливался. Таким осразом, наш! впервые было показано, что опрос на наличие капля и мокроты обладает прогностической вначимоотьа в отношении смертности от бодюа-ней органов дыхания.

Проведенное исследование повЕоляет сделать заключение, что стандартный опроо на наличие кашля и мокроты является высокоин-форштивным методой для выявления пациентов с болезнями органов дыхания и, в том числе, о хроническим бронхитом и бронхиальной аотмой. Применение его не то лью позволило нам определить количество лиц, нукд&вщхсн в пульмонологическом обследовании, то есть 26Х мужчин и 162 язндаш 26-64 лет, у.о и установить, что пациенты с кашлем и мокротой представляет группу высокого риска в отношении наличия болевней органов дыхания,, среди которых каждый 4-ый мужчина и каждая 8;Я ганинна.имеют признаки бронхиальной обструкции, Полученные данные позволяют объективно оценить, потребности взрослого населения в пульмонологической помощи и необходимый объем мероприятия по первичной и вторичной профилактике, правильная орггс иаация которой мокет способствовать снижению смертности среди них.

выводы.

1. По данным стандартного опроса 2В. 92 мужчин и 16.12 женщин 25-64 лет имели респираторные симптомы, при этом, хронический бронхит - 14.12 цужчин и 7,02 женщин, а симптомы нерегулярного калш о мокротой и кашля 12.82 мужчин и 9.1% женщин. Распространенность респираторных симптомов увеличивалась с возрастом и имэ-1 да прямую вваимосвявь о распространенностью, длительностью и интенсивностью курения. " ■ ■• '. '

2. Распространенность броняямьиоа аотаи по далныи стандартного опрооа составила 6.42 орэдй иукчии и 6.-2Х сроди ¡г-экдан. При кдшичэокой ?Ерпф;исашй1 опидешгологическиЯ диагноз, установленный в соответствии о разработанным критерием, подтвэрждбн у бояьппшот-гл (67.32) больных. Учитывал Buooitya чузотштсельиость (73%) а опвцифичноотМ 932), o:t мсгэт Сыть р-г.сонэндовал для массовых профилактических оболедованпй паеолэииа.

3. Распространенность бронхиальной еотмы коррелировала о на-дочиэм симптомов кааия и нифогм и Сига иапболмйй у лиц, кксш« скмптош хроничэсгаго бронхита- 23.42 (19.32 ороди муячин и 27.6% срэда гянщи). В тога про мл, ч'ткоЛ взаимзовязи раопространеинэо-T!t бронхиальной сот ш о поорастом и полон обследованных не вглв- • теио, а ассоциация о курением отмечена толь но среди мушш.

4. На оонопанан анализа спирогра^ичешвд данных установлено, 'по 14.72 муячин н 4.32 гениш имеет ошвгашга FD.F 25-752 менее Е02 дояяюй величины, что укаоьгааот на наличие бронхиальной обст-ругаши, причЗм, Солов половины (632) из них составили лица о респираторными оикптомами. Наиболее часто снижение этого показателя встречалось среди Со шик хроническим бронхитом, а такта у обследованных, имеюди симптом перогулярного каоя о мокротой.

6. Изучение урони иммуноглобулина Е clqcpqtigi кров» погаза-ло, что у мужчин кается прямая корреляционная зависимость о распространенность» курс«га, яропичэокого бронхита и бронхиальной сотый, метду том га« у гэнпзш - только о козшчиен отггомов бронхиальной астмы.

6. На 'основании клинической верификации диагноза установлено, что стандартна опрос па наличие осштоыов кайля и но крот и является выоокоикфоркатнвнш шгодои для выявления пациентов о болезнями органов дыхания, а именно: болеаии органов дыхания выявлены

У 68.82 .ад о симптомами хронического бронхита, у 8S. 6Х обследованиих о симптомами нерегулярного кайля о мокротой и у 79.72 лщ, имевада капель.

7. При пятилетнем проспективном наблюдении ва популяций мужчин 40-69 лет установлено, ачто стандартный вопросник на "ка-ишъ" и "мокроту" обладает прогностической вначимоотык среди лиц о симптомами хронического бронхита смертность от болезней органов дих&ния была в 7 раз, а у лиц о нерегулярны« каалем и шкротой И нашем в 2. б рава выие. чем у оболедоьашшх без распираторных симптомов, что было обусловлено, праздо всего, сортностью от еюкачестззнных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕШРШ

«

1. При массовых профилактических обследованиях населения следует учитывать, что докчнны и женщины о симптомами кашля и мокром имеют повышенный риск болезной органов дыхания и. правде бсого, хронического бронхита и бронхиальной астмы. При обследовании пациентов, страдавдх хроническим бронхитом, необходимо уделять особое f нимание ранней диагностике влокачествеяных бодавПай органов дыхания.

2. Исподьвсванио спирометрии при массовых обследованиях населения предоставляет возможность раиной диагностики оботруотив-них ваЗолэваний легких и свооврешгашх профилактических мероприятий у данной группы пациентов. При втом, в группу наблюдения, обследования к лечения ре командуете« иштть воех лиц, имеющих ошиаико гокаэьтелой FEV1.0/FEVC<0.7 и/или FEKF2S-76%<602 должной величины. • .< . ■ ■„. • и'

а Опрос на наличие симптомов бронхиальной аотми позволяет ииявитъ пациентов, имещих высокий pací: отого еаболеванкя, и яв-

ляется эффэктивнш методом для своевременной диагноста! а работе практического врача.

4. Среди пациентов о симптомами кашля и мокроты особое внимание оледует уделять мероприятиям, направленпш на прекрааедио курения. пак главного фагаора риска развития хроничешюго бронхита, что молэт способствовать оиилишю смертности от болеаной органов дыхания.

5. При разработке мер вторичной профилактики необходимо учитывать, что среди больных хроническим бронхитом каядый 3-ий пул-чина и наяд ал 11-я иэишгаа имеют признаки бронхиальной обструкции, а ишемическая болезнь сердца встрочаотся у каадого 4-го пациента. Это суеэствэнпо затрудняет лечение данной группы больных' и требует индивидуального подхода при медикаментозной торатш.

Описок работ, опубликованных по тот диссертации

1. Эпидемиологическое изучение хронического бронхита среди взрослого населения Москвы.// Сборник резкие 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, 10-19 сентября 1991г., Челябинск, 1331, стр. 346 / Соавт. Чазова Л.В, Церковный Л.Г., ¡Калинина Л. 11

2. Иммуноглобулин Е сыворотки крови и привнчгя курения. // Сборник резюме 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхании, 16-19 сентября 1991г., г. Челябинск, 1137, стр. 293 /Соавт. Дзбедин Ю. 0., Церковный Л. Г., Чучэлин Л. Г.

3. распространенность п прогностическая значинооть ошггомои хронического бронхита, выявленного на оаковашга стандартного опроса (згодашзлогичвскоэ проспективное исследование).//Терапевтический архив, 1991,- N.11.- 0.92-97 и Soviet Archives сГ Internal Medicine, 1992.- V.63, No 6. - P. / Ооавт. Чазора да. Муха-

ксджштова р. С., Корольков А. П., Калинина A. Ы.

4. Роль кошьютерной опироштрги в впидоиюгогичаокоы игуча-шш реопираторнш оиютоша. // Тергшавтичсокий архив, 1G02. - Н. 3. -, а 16-10. н Soviet Archivos of Internal Márdieino, 1092.- V.64, No. 2. P. 142-145. / роавт. Чаоови Л Ь , Чучаиш А. Г., Цэргювкый Л. Г,

Б. Soma IßE in random city populatton: tsax, age,, respiratory üymptoirs end strokl ng habi t. // Abstracts. XVth Congross of ths Européen Aoadeny of allergology end Cltnicaî irftwnology, Parie, France, 10-lS toy, ÎSS2.- a 295. /Соаат. ЛсВздж1 ¡a 0,, Чята.&й