Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронические обструктивные заболевания легких: распространенность, диагностика, лечение и профилактика

На правах рукописи

РГБ ОД

Антонов Николай Сергеевич 1 5 Ш 200'

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ:

I

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор , академик РАМН Чучалин А. Г.

: Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Шмелев Е.И.

Доктор медицинских наук, профессор Новоженов В.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Абросимов В.Н.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И М. Сеченова

Защита состоится; «_»_2002 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564 Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «.

»

.2002 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук . профессор

Фирсова В.А.

б^Я^ГЪ- о

/

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

\ктуальность проблемы. Вопросы лечения, реабилитации и профилактики юльных с респираторной патологией находятся в центре внимания клинической »едицины и практического здравоохранения. Это обусловлено тем, что болезни 'рганов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями еловека и в структуре общей заболеваемости они входят s число лидирующих по оличеству дней нетрудоспособности, причинам инвалидности, а среди причин мерти занимают четвертое место, что в свою очередь привадит к значительным кономическим , потерям на государственном уровне (Чучалин А.Г., 2000). сследования проведенные в различных странах показывают, что наибольший цельный вес среди хронических заболеваний органов дыхания падает на зонический обструктивный бронхит и бронхиальную астму (E.V.Mutius, 2001, Б.Федосеев, 1996, А.Г.Чучалин, 2001). Так по заключению экспертов Всемирной рганизации Здравоохранения распространенность бронхиальной астмы в «витых странах составляет от 2.0% до 25,5%. Имеются достоверные жазательства увеличения числа больных бронхиальной астмой в различных имато-географических зонах, однако, причины столь не одинаковой !Спространенности заболевания до сих пор не раскрыты (M.Erdinc, 1998, В.Лещенко, 1999).

Высокую распространенность сохраняет и хронический бронхит: в США из 14 IH. лиц с хроническим обструктивными заболеваниями легких 12,5 млн. ставляют больные с хроническим обструктивным бронхитом, в генезе которого льшую роль играет табакокурение и влияние вредных производственных уторов (American Thoracic Society, 2000).

Современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспече при компенсации ущерба, нанесенного здоровью населения, в 30 - 40 раз, а работающих с профессиональными вредностями в 50 - 80 раз превышают затр по их предупреждению с помощью превентивных медико-технологич® программ, Этот факт настоятельно требует разработки лечебно-профилактиче< программ, направленных на улучшение качества жизни больных хроническ обструктивными заболеваниями легких, основанных на научно-обоснован клинико-эпидемиологических исследованиях. Создание комплексных прогр; должно проводиться с учетом экологической обстановки, оценкой влияния вред производственных и других факторов риска, уровня организационно-методиче( и экономических возможностей пульмонологической службы.

Цель исследования. Разработать и оценить эффективность лече( профилактических программ для хронических обструктивных заболеваний лег обусловленных экологическими и профессиональными факторами использованием экологического мониторинга, скрининговых эпидемиологически клинико-функциональных исследований.

Задачи исследования:

1. Провести анализ экологической ситуации в России с помоь наземного и космического мониторинга и выделить регионы с наиболы антропогенной нагрузкой для дальнейшего изучения в них распространенност заболеваемости основными болезнями органов дыхания.

2. . Оценить состояние пульмонологической службы на регионалы уровне с учетом особенностей местного здравоохранения.

3. Разработать и провести клинико-эпидемиологическме скрининговые ¡следования в популяциях, связанных с неблагоприятными экологическими и юизводственными факторами (металлургическое производство, текстильная

юмышленность, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС).

4. Выявить ведущие профессиональные и экологические факторы риска □ценить их влияние на развитие хронического бронхита.

5. Разработать лечебные алгоритмы, направленные на устранение вреждагащего воздействия экологических и производственных факторов при оническом бронхите и бронхиальной астме.

6. Разработать лечебно-профилактические программы и оценить их )фективность при лечении хронического бронхита и бронхиальной астмы у ботников металлургического предприятия, текстильной промышленности и квидаторов последствий аварии ЧАЭС.

|учная новизна. В работе впервые получены следующие результаты:

- • С помощью данных космического и наземного экологического мониторинга делены регионы России с наибольшей и наименьшей антропогенной нагрузкой.

- Проведено сопоставление распространенности и заболеваемости болезнями "анов дыхания с состоянием окружающей среды, выявлена их зависимость от кальных источников загрязнения окружающей среды.

- Создана комплексная система клинико-эпидемиологических исследований на !е передвижной клинико-функциональной лаборатории «Пульмобиль».

- Разработан комплексный подход к изучению состояния болезней органов хания, включающий анализ экологической и эпидемиологической обстановки, а же состояния пульмонологической службы, с оценкой влияния не него лечебно->филактических программ.

- Выявлены особенности течения хронического бронхита и бронхиалы астмы в зависимости от различных производственных и экологических факторов

- Доказано, что мониторирование гиперчувствительности бронхов позвол создать патогенетически обоснованные эффективные лечебно-профилактичес программы для конкретного производства.

- Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило выяв истинную распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмь обследованных популяциях.

На ооновании полученных данных и выявленных закономерностей впер( разработаны:

- алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при хроничес бронхите и бронхиальной астме, адаптируемые к конкретным производствен условиям,

- опросник основных респираторных симптомов для выявления хроничес» бронхита и бронхиальной астмы,

- анкета для изучения состояния пульмонологической службы региональном уровне,

- комплексная программа по изучению распространенности, диагност! лечению и профилактики хронического бронхита и бронхиальной астмы с уче экологических и производственных факторов.

Теоретическая значимость. В работе впервые научно обоснована значимс таких производственных факторов, как факторы металлургического производс экспозиция хлопковой пыли, и такого фактора внешней среды, как сложная пь включающая вещества и соединения, излучающие малые дозы радиации, развитие хронического бронхита и бронхиальной астмы. Установлены уро

начимости перечисленных факторов и фактора риска - курение, а также их заимное потенциирующее действие, являющееся одним из патогенетических

веньев развития неспецифической патологии легких. Обнаружены особенности зчения заболеваний , которые были положены в основу созданных лечебно-рофипактических программ.

Практическая значимость.

1. Созданная анкета для изучения состояния пульмонологической службы на эгиональном уровне позволяет получить объективные данные о аспространенности и заболеваемости, оценить эффективность проводимых зганизационных и лечебных мероприятий, оснащенность кадрами, материально-гхническую и экономическую базу.

2. Разработанный опросник основных респираторных симптомов для ^явления хронического бронхита и бронхиальной астмы может использоваться ж в скрининговых, так и углубленных клинико-зпидемиологических исследованиях,

позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать основные юнические обструктивные заболевания органов дыхания.

3 Разработанные алгоритмы лечения хронического бронхита и бронхиальной :тмы, учитывающие патогенетические звенья развития неспецифической иологии легких, вызванной различными факторами риска, позволяют создать эфективные лечебно-профилактические программы, адаптированные к нкретным производственным условиям. Принципы выбора лекарственных епаратов и схемы их применения, положенные в основу разработанных ¡горитмов, позволяют использовать их в широкой практике с учетом обенностей материально-технического оснащения учреждений здравоохранения.

4. Комплексная программа ло изучению распространенности, диагностике, лечению и профилактике позволяет выявить истинную распространенность и заболеваемость хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, ведущие факторы риска, основные причины роста заболеваемости, что позволяет планировать эффективные лечебно-профилактические мероприятия на региональном и локальном уровнях.

5. Предложенный эколого-медицинский мониторинг позволяет в современных сложных экономических условиях определить и локализовать социально-экономические и медицинские мероприятия, направленные на улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, Внедрение научных результатов в практику здравоохранения. Разработаны «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)», утвержденные Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации № 300 от 09.10.98 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» в целях повышения эффективности диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса.

Разработаны методические рекомендации для широкого круга врачей, научных сотрудников и профпатологов, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, N3 2000/52 «Программы эпидемиологических обследований в пульмонологии» (2000).

Разработано пособие для врачей общего профиля, врачей-пульмонологов и , педиатров «Профилактика развития легочных заболеваний у лиц, подвергшихся

оздействию неблагоприятных экологических факторов», утвержденное Секцией по ульмонологии Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской

'едерации (1999).

Разработано пособие для врачей-пульмонологов и врачей-терапевтов □ликлиник, больниц, медико-санитарных частей предприятий, медицинских ентров, санаториев-профилакториев, где осуществляется лечение больных эоихиальной астмой «Применение пикфлоуметрии для оптимизации лечения эльных бронхиальной астмой», утвермеденное Секцией по пульмонологии Ученого овета Министерства здравоохранения Российской Федерации (1999),

Разработанные в диссертации алгоритм проведения экологического ониторинга и клинико-эпидемиологичееких исследований, опросник для мявления хронического бронхита и бронхиальной астмы с блоком вопросов на зроятное поступление аэрозоли чернобыльской пыли в легкие, лечебно-юфилактические программы для хронического бронхита и бронхиальной астмы ¡пользуются в лечебно-диагностической работе НИИ пульмонологии МЗ РФ, в (боте аллергологического и пульмонологического отделений ГКБ № 57 г. Москвы, О «Новая больница» г. Екатеринбурга, ОКБ г. Рязани, сновные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Истинное состояние хронического бронхита и бронхиальной астмы в шуляции может быть определено только при комплексном анализе состояния ружающей среды, клинико-эпидемиологическом исследовании, выявлении дущих производственных факторов риска и состояния пульмонологической ужбы, как на федеральном, так и на региональном и локальном уровнях.

2. Комплексная система клинико-эпидемиологичееких исследований, пючающая оценку исходного состояния здоровья популяции, санитарно-

гигиеническую характеристику рабочих мест, распространенность ведущих респираторных симптомов, мониторирование ведущих клинических симптомов и функции внешнего дыхания, позволяет осуществить раннюю диагностику хронических обструктивных заболеваний легких, выявить ведущие механизмы бронхиальной обструкции, оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

3. Установлена высокая сила связи между развитием хронического бронхита, действием производственных факторов (факторы металлургического производства, экспозиция хлопковой пыли) и факторов окружающей среды (сложная пыль, включающая вещества и соединения с малой дозой радиации), более значимая, чем для фактора риска - курение, который потенциирует их действие.

4. Существуют особенности развития и течения хронического бронхита в зависимости от действующего фактора риска.

5. Лечебно-профилактические программы, основанные на изучении гиперчувствительности бронхов, позволяют добиться ремиссии или улучшения течения забопевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях НИИ пульмонологии МЗ РФ (1994, 1996, 1998, 2000). На 4-м, 6-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м Национальном конгрессах по болезням органов дыхания (1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2001), 1-м Конгрессе пульмонологов и аллергологов Центральной Азии (Ташкент, 1994), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1993), Первом международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1994), научно-практической конференции

ш

»Актуальные вопросы ингаляционной терапии бронхообструктивного синдрома» ^Москва, 2000), «Съезде врачей Сибири: практическая пульмонология» Новосибирск, 2001), 1-й Уральской конференции по актуальным вопросам тульмонологии (Екатеринбург, 2001), 16-м Международном конгрессе по астме Буэнос-Айрес, 1999), Международном конгрессе по астме (Барселона, 1999), 9-м и Ю-м Европейском конгрессе по болезням органов дыхания (1999, 2000), Европейском конгрессе по аллергологии и клинической иммунологии (2000).

Апробация диссертации проведена на Ученом Совете Научно-юследоватольскою института пульмонологи МЗ РФ (март, 2002). публикации. По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа в >течественной и зарубежной литературе.

Збъем и структура диссертации. Диссертация изложена на 363 страницах гашинописного текста, проиллюстрирована 34 рисунками, содержит Штаблиц, остоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических

>екомендаций и приложений. Библиографический указатель содержит 161 печественных и 253 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика материала. В работе использованы материалы, состоящие я обобщенных результатов а виде отчетов ведущих государственных чреждений и стандартных учетных медицинских форм, а также данных кпинико-пидемиопогических исследований. При анализе распространенности аболеваний органов дыхания использовалась документация: . Главный вычислительный центр, отдел медицинской статистики и информатики Минздрава РФ, форма № 12, 1985 - 2000 гг. Всего 64 отчета .

2. Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москва, форма № 12, 1992 -1993 гг. Всего 24 отчета.

3. Учреждения системы Минздрава РФ, 1992 - 2000 гг. Всего 9 сборников.

4. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов, форма 025/2У. Всего 703 талона.

5. Медицинская карта амбулаторного больного, форма 025/2У. Всего 831 карта.

6. Выкопирование сведений о ВУТ по ХБ и БА из учетно-отчетной формы «Книга регистрации листов нетрудоспособности», форма 036У. Всего 1 274 карты.

7. Данные Российского государственного медико-дозиметрического регистра, 1987 -1992 гг. Всего 3 898 карт.

Для составления экологических карт России и гигиенической оценки объектов использовались данные:

1. ВНИИ природы (Российская географическая информационная система). Всего 4 отчета.

2. Научный геоинформационный центр РАН. Всего 3 отчета.

3. Государственный санэпиднадзор. Всего 4 отчета.

4. Научно-исследовательский центр космической экологии. Всего 12 карт.

Методы исследования представлены как общепринятыми стандартными исследованиями, так и разработанными нами методиками:

1.Анкета изучения состояния пульмонологической службы в России, 1998 - 2000 гг. Всего 276 анкет.

2. Анкета выявления ведущих респираторных симптомов. Всего 4 898 анкет.

3. Клинико-функциональное обследование: спирометрия, ботиплетизмография. Всего 3 210 человек.

4. Бронхидипятационный тест. Всего 1 473 человека.

. Бронхоконстрикторный тест. Всего 354 человека. . Цитобактериоскопические исследования. Всего 80 человек.

. Электрокардиография. Всего 731 человек. . Рентгенография грудной клетки. Всего 418 человек.

Всего в обследовании по изучению распространенности ХБ и БА было ключено 6 628 человек, распределение которых представлено следующим

бразом:

Металлургическое производство (ЗИЛ) - 1 980 человек. Текстильное производство (фабрика г. Собинка) - 750 человек. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС - 3 898 человек. В лечебно-профилактических мероприятиях приняли участие 119 больных роническим обструктивным бронхитом, 81 человек с бронхиальной астмой и 73 еловека с синдромом гиперреактивности бронхов. Каждый пациент обследовался о разработанной схеме один или несколько раз, в зависимости от задач сследоваиия, в которые он был включен. Всего было проведено 6 266 нсгрументальных исследований.

Методы исследования. Общая методика обследования включала: нкетироеание по русифицированному опроснику ЕСвС, исследование функции чешнего дыхания, цитологические и бактериологические исследования. При проведении клинико-эпидемиологических исследований использовался просник ЕСвС разработанный Европейским Сообществом угля и стали юследняя версия 1987 года). Путем двухстороннего перевода создан ^сифицированный вариант опросника, который в пилотных исследованиях на 187 зтрудниках профессорско-преподавательского состава МГУ продемонстрировал

и

высокую чувствительность (91%) и специфичность (98%) по выявлении бронхиальной астмы и хронического бронхита.

При опросе оценивались данные о кашле, мокроте, одышке, наличию хрипов сопутствующей патологии, профессиональном и аллергическом анамнезе отношению к курению, физической активности и собственной оценке своегс состояния. На основании анализа этих данных все опрашиваемые классифицировались по наличию у них хронического бронхита и бронхиально* астмы. Все данные эпидемиологического обследования вносились I разработанную нами компьютерную базу данных, которая в последующек дополнялась данными инструментальных и лабораторных исследований.

Исследование функции внешнего дыхания проводили по стандартным методика!» в соответствии с руководством по стандартизации легочных функциональны: тестов .Европейского Сообщества угля и стали. При этом измерялись I рассчитывались следующие показатели легочной вентиляции: УТ, ВР, МУ скоростных показателей: РЕУ(, РЕУ</РУС, РЕЕ, МЕР 25%-75%; легочные объемы РУС,, УС, ЕКУ, 1КУ, 1С; показатели бидиплетизмографии; 1ТОУ, Р«У, ТСС, ЯУ/ПС ИЮ^ Вам.

Для проведения скрининговых эпидемиологических исследований, наблюденш за динамическим течением заболевания и эффективностью лечебны) мероприятий исследования Ф8Д проводили на портативном спироанализаторе «Вентилометр» - Клемент Кларк - Великобритания, с оценкой показателей ЯУС РЕУь РЕУ^УС, РЕР. Клиническая интерпретация результатов осуществлялась I соответствии с алгоритмом типов нарушения дыхания и степенью выраженносп выявляемых нарушений.

Степень обратимости бронхиальной обструкции оценивали по стандартной четодике с помощью ингаляции бета2-агониста с расчетом коэффициента (братимости. Проба считалась положительной при приросте РЕ\Л > 15%.

Изучение гиперреактивности бронхов проводили с использованием ронхоконстрикторных тестов с метахолином в концентрациях 5 и 10 мг/мл. 1нгаляции метахолина осуществляли с помощью компрессорного небулайзера (лемент Кларк, Великобритания) Проба считалась положительной при падении начения РЕ\Л > 15% от исходного.

При невозможности выполнения ингаляционного провокационного теста зоводили мониторирование легочной функции с помощью индивидуального лкфлоуметра («Мики Райт» , Клемент Кларк, Великобритания). Строились графики ккфлоуграмм с подсчетом максимальных суточных колебаний за одну неделю, >торые при гиперреактивности бронхов 2 20%.

При проведении цитобактериоскопических исследований, для изучения

¡отношения микроорганизмов и клеточных элементов использовали мазки, рашенные по Грамму в модификации О.ЭЬапзоп (1982). При 1000-кратном еличении подсчитывали число микроорганизмов, располагающихся в клеточных ементах мазка и внеклеточно. Полученные данные сводили в гобактериограммы, рассчитывая абсолютное число микроорганизмов на 100 еток (Воронина Л.М., 1990).

Микробиологические исследования проводили по стандартным методикам с сеаами на жидких питательных средах. Качество получаемой мокроты ределяли в соответствии с методом Вигее(Г (1978).

Статистическая обработка данных проводилась по методам непараметрической

зтистики: для анализа связанных выборок применялись критерий знаков и

непараметрический метод Вилкоксона для парных выборочных наблюдений, дл; анализа независимых выборок - критерий Манна-Уитни. Статистическая значимое™ выявленных закономерностей принималась при Р < 0,05. Относительный риск I сила связи факторов риска с развитием заболевания оценивалась с помощь« стратификационного анализа.

Дизайн исследования. Исследование состояло из 3 этапов.

На первом этапе изучалась распространенность хронического бронхита I бронхиальной астмы и ее зависимость от состояния окружающей среды оцениваемой с помощью наземного и космического экологического мониторинга Данные о распространенности заболеваний брались из официальных документов основанных на обращаемости населения в лечебно-профилактически« учреждения.

На основании полученных данных выделялись регионы с наибольше( антропогенной нагрузкой и высокой распространенностью заболеваний органо! дыхания, как на региональном, так и на локальном уровне.

На втором этапе проводилось изучение распространенности ХБ и БА характера и особенностей течения заболеваний в зависимости от воздействи! таких производственных факторов как металлургическое производство экспозиция хлопковой пыли, воздействие аэрозоля «Чернобыльской пыли». Н; данном этапе проводилось клинико-эпидемиологическое исследование < применением сплошного опроса в выделенных группах и исследовании у них ФВД Также на данном этапе отрабатывались схемы лечебно-профилактически: мероприятий в зависимости от выраженности синдрома гиперреактивносп бронхов обусловленного неблагоприятными производственными факторами.

На третьем этапе проводилось лечение больных ХБ и БА. Оценка ффективности лечения осуществлялась в соответствии с критериями бальной

цепки по стандартной шкале клинических симптомов.

'езультаты исследований. В соответствии с целью и задачами работы были роведены следующие исследования:

. Анализ эколого-злидемиологической ситуации болезней органов дыхания в России.

. Изучение заболеваемости хроническим бронхитом и бронхиальной астмой среди работников металлургических цехов ПО ЗИЛ, текстильных рабочих ткацкой фабрики г. Собинка и ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. . Разработка алгоритмов лечения ХБ и БА.

. Оценка эффективности лечебно-профилактических программ экологозависимых заболеваний органов дыхания.

Эколого-эпидемиологические исследования болезней органов дыхания

Исследования антропогенной нагрузки показали, что в 282 городах России >еднеюдовое повышение концентрации пыли, аммиака, фтористого водорода, токсида азота, сажи превышает в 2 и более раз предельно допустимые 1ачения. Проведенный анализ объемов выброса загрязняющих веществ на (иницу площади городской территории (кг/кв. км) позволил выделить регионы с аксимально высокими значениями антропогенного воздействия (от 1 100 до 2 800 'кв. км) Наибольшему антропогенному воздействию, рассчитанному на одного родского жителя, подвержены такие регионы как Тюменская, Волгоградская, эгаданская, Иркутская, Ленинградская, Свердловская Оренбургская, ¡плбинская, Липецкая, Рязанская, Тульская, Тюменская, Кемеровская области,

Красноярский край, КОМИ и Алтай. В данных регионах преимущественно располагаются крупные производственные комплексы металлургических, нефтеперерабатывающих и химических производств, горнодобывающей промышленности, наиболее развита дорожно-транспортная инфраструктура. Применение космического мониторинга таких крупных городов как Ростов-на-Дону, Самара, Москва позволило локализовать источники загрязнения окружающей среды и выделить основные из них: промышленные предприятия, животноводческие комплексы, автотранспортные магистрали. Так в г. Москве предельное загрязнение атмосферы определялось в зоне микрорайона производственного объединения ЗИЛ, завода Серп и Молот, Дороховскогс химкомбината. Так же критическим уровнем загрязнения характеризовались основные транспортные магистрали, на которых наблюдалось скопление транспорта - район центра города, перекрестки крупных дорог в районе Метромоста, Красных Ворот, Комсомольской площади, Садоаого кольца . Практически вся Москва покрыта аэрозольной антропогенной дымкой и толькс наиболее чистым является район Юго-Залад после Москва-реки.

Изучение распространенности болезней органов дыхания по отчетам регионе! России, основанных на обращаемости больных за медицинской помощью, выявил« регионы с наибольшими показателями распространенности ХБ и БА, которым» явились Центральный район России, Москва, Ленинград, Новгородская Горьковская, Свердловская, Челябинская, Тюменская, Магаданская, Камчатская Сахалинская области, Удмуртская, Якутская АСССР. При сравнении зкологичесю неблагоприятных регионов с заболеваемостью в них отмечено, что в 85% случае! уровень заболеваемости приближался к максимальным значениям. Проведении исследования в г. Москве показали, что распространенность хроническог

бронхита среди взрослых и детей носит неоднородный характер по округам города, причем, как правило, имеет противоположную направленность (таблица 1).

Таблица 1

Распространенность хронического бронхита среди детей и взрослого населения г. Москвы (на 10000 населения), 1992 год

Округа Взрослые Дети

Центральный 172 56

Северо-Восточный 192 52

Восточный 172 30

Юго-Восточный 178 23

Южный 236 42

Юго-Западный 335 44

Западный 155 35

Северо-Западный 290 • 36

Северный 201 44

Зеленоград 297 45

Зероятно, это связано с наличием в городе «рабочих» зон и «спальных» районов, ) также выраженной миграцией взрослого населения к месту производственной (еятельности. Изучение распространенности БА среди детского населения в г. Лоскве выявило хорошее совпадение районов с высоким уровнем заболеваемости I неблагоприятной экологической обстановкой, к которым относятся Северный, Эго-Восточный округа, а также районы Западного округа, прилегающие к центру, "аким образом, представленные данные демонстрируют более высокую 1ыявляем0сть хронического бронхита и бронхиальной астмы в регионах с «благоприятной экологической обстановкой.

Данные, полученные в результате зколого-эпидемиологических исследовани по распространенности заболеваний БОД, позволяют определить точну! потребность регионов в медицинском персонале, коечном фонде, амбулаторно службе, обоснованно планировать потребность в лекарственных препаратах медицинской аппаратуре, что в свою очередь улучшит качество оказани медицинской помощи.

В связи с этим на основании приказа Минздрава России № 37 от 20.10.97 г. «< совершенствовании оказания пульмонологической помощи населению Российско! Федерации» нами была разработана анкета, которая включала следующие блою вопросов: наличие целевых региональных программ, внедрение Федеральны программ, количество и штатная оснащенность пульмонологически подразделений и служб, эффективность амбулаторной и стационарной помощи распространенность, заболеваемость и смертность от основных болезней органо! дыхания, вопросы фармакоэкономики и лекарственного обеспечения, обучена врачей, материально-техническая оснащенность пульмонологической службы.

Трехлетний анализ (1998 - 200 гг.) данных анкет, характеризующих состоянт пульмонологической службы в регионах с основными эпидемиологическим! показателями (заболеваемость, распространенность, смертность), выяви! следующие закономерности: отсутствие региональных территориальных целевы; программ по БОД, а также плохая организация пульмонологической службы сопровождаются высоким уровнем распространенности и заболеваемости, п< крайней мере, какой-либо одной из нозологий в классе БОД. Так в Алтайском кра* наблюдается наивысший уровень заболеваемости хроническим бронхитом высокий - по бронхиальной астме и промежуточный - по пневмонии. При анализ! состояния пульмонологической службы выявлено отсутствие региональное

егистра по ВОД и территориальной целевой программы, отсутствие ульмонологических кабинетов в центральной районной и областной больницах,

аличие в крае лишь одного пульмонологического отделения на 50 коек. Это опровождалось такими негативными характеристиками работы ульмонологической службы, как ежегодное превышение показателя аболеваемости над средними по России и превышением количества эспиталиэмрованных больных над стоящими на диспансерном учете в 1,6 раза. !одобная ситуация сложилась и в таких регионах как Смоленская, Волго-Вятская 'бласти, Приморский край, г. Москва.

Наоборот, к примеру, в Архангельской области, имеющей хорошо развитую и гетко организованную структуру пульмонологической службы, строящей работу на >снове тщательно спланированных территориальных целевых программ, имеющих >азу данных по БОД, имеет и хорошие показатели распространенности, аболеваемости и смертности. Схожие данные получены и в таких регионах как 'язанская, Волгоградская, Саратовская, Самарская, Брянская и другие области.

Распространенность ХБ и БА на ПО «ЗИЛ» , текстильном производстве г. Собинка и среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС В соответствии с целями и задачами работы нами в 1992 год у а рамках ежегодного профилактического осмотра, было проведено сплошное клинико-)пидемиологическое обследование 1 354 рабочих, литейных цехов по ЗИЛ, 1мевших официально утвержденную профессиональную вредность, и 626 служащих непроизводственной сферы деятельности, не имевших контакта с трофессиональными вредностями, которые составили группу сравнения.

Оценка санитарно-гигиенического состояния рабочих мест в исследовательской руппе выявила превышение ПДК в 1,5-50 раз (таблица 2).

Вредные факторы производственной среды металлургических цехов ПО ЗИЛ

ПДК мг/м3 на рабочем месте концентрация (мг/м3)

1. Кремний содержащая пыль 2 3-29

2. Формальдегид 0,5 2,2-5,5

3. Пигмент свинца 0,01 0,64 - 0,85

4. Абразивная пыль 6 0,9-21,5

5. Стержневая смесь 17-36 32 - 146

6. Облицовочная смесь 2 119,6

7. Формовочная смесь 6 10,2-42,8

в.Бентонид 2 2,8 - 70,8

9. Огнеупорная смесь 2 62

На текстильном производстве г. Собинка (в дальнейшем ПО «Текстиль»), с учетом технологических особенностей производства для исследования были выбраны рабочие ткацких и прядильных цехов (540 человек), имевших наибольшую экспозицию хлопковой пыли, подтвержденной санитарно-гигиеническими исследованиями. Так концентрация хлопковой пыли в различных рабочих зонах колебалась от 3,4 мг/м3 до 41,5 мг/ м3 и в среднем-составляла 13,8 мг/ м3. Содержание минеральных веществ в пыли колебалось от 3,5 до 20%. Отмечалась высокая общая бактериальная обсемененность, которая в среднем составляла 3 800 колоний в 1 м3 воздуха.

Группу сравнения, как и на ПО «ЗИЛ», составили служащие непроизводственной сферы деятельности в количестве 210 человек.

Анализ распространенности хронического бронхита и бронхиальной астмы по материалам обращаемости выявил, что на амбулаторном учете по поводу ХБ на

ПО «ЗИЛ» из группы рабочих стоит 392 человека (29%), а из группы сравнения 100

человек (16%), по поводу БА 1 и 11 человек соответственно.

На ПО «Текстиль» отмечалась меньшая распространенность ХБ, особенно в труппе рабочих (15,0 и 11,9% соответственно), и БА - 3,1 и 0,95% соответственно. Следует отметить, что более 50% случаев заболеваемости, с временной утратой трудоспособности, на обоих предприятиях приходилось на болезни органов дыхания и острые респираторные инфекции.

Статистически значимое повышение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, в зависимости от стажа работы, определялось только в группах рабочих.

Группа ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (656 человек) сформирована таким образом, что все респонденты исходно были практически здоровы и в анамнезе не имели контакта с профессиональными вредностями Однако, проведенное на этапе отбора респондентов предварительное

скрининговое анкетирование выявило у 115 человек ХБ и у 5 - БА, в группе сравнения получены сопоставимые данные. Для изучения взаимосвязи ингаляционного воздействия «Чернобыльской пыли» и возникновением заболеваний органов дыхания нами был разработан блок специальных вопросов по видам аварийных работ и месту их проведения, позволивший достоверно подтвердить факт аэрозольной экспозиции. Обнаружение на аутопсийном материале и в бронхо-альвеолярном лаваже депонированных частиц «Чернобыльской пыли» подтвердило диагностическую значимость данного блока вопросов. Анализ состояния здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС во время выполнения аварийных работ выявил, что 74,8% респондентов предъявляли жалобы на состояние органов дыхания, причем только 15% из них

обращалось за помощью в медицинские пункты. В дальнейшем, после демобилизации из зоны Чернобыльской АЭС, признаки острого ингаляционного поражения органов дыхания купировались самостоятельно у 58,7% ликвидаторов. У 19,3% ликвидаторов эти симптомы сохранились и в дальнейшем. В течение 8 лет, прошедших о момента аварии, возникновение постоянного кашля отмечали 39,3% обследуемых, а появление одышки - 28,2%.

Заболеваемость ХБ и БА по данным анкетирования Проведенный одномоментный сплошной опрос позволил выявить частоту встречаемости респираторных симптомов у сотрудников ПО «ЗИЛ» (таблица 3).

Таблица 3

Частота встречаемости респираторных симптомов в контрольной группе и

группе рабочих

Частота симптомов Группа рабочих п=1354 Группа контроля п=626

Кашель % 65,7 39,2

Мокрота % 43,0 32,7

Одышка при нагрузке % 20 8,1

Свисты и хрипы в груди % 27 15

Приступы удушья % 1.8 4,2

Следует отметить, что, несмотря на наличие жалоб на кашель, 37,8% рабочих считали себя абсолютно здоровыми людьми. В группе сравнения кашель встречался в 1,3 раза, а одышка в 2,5 раза реже соответственно.

У работников ПО «Текстиль» частота встречаемости кашля и одышки такая же ,как и у работников ПО «ЗИЛ», однако у них более часто встречаются жалобы на «свисты и хрипы» и приступы удушья (33,1% и 11,4%), что в 1,2 и 6,3 больше, чем по ПО «ЗИЛ». У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС получены данные сопоставимые с данными работников ПО «ЗИЛ».

Анализ, одышки в зависимости от стажа работы у работников ПО «ЗИЛ» выявил е резкое увеличение после 15-20 лет работы, а у работников ПО «Текстиль» аибольшие ее проявления наблюдались на первом году работы с последующим арастанием к 10 году. У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС характерным являлось оявление кашля спустя 3 -4 года с момента пребывания на Чернобыльской АЭС, затем быстрое (в среднем через год) присоединение одышки при физической агрузке.

Проведенная обработка респираторных и вспомогательных вопросов анкеты учетом критериев постановки эпидемиологических диагнозов, позволила оставить диагнозы хронического бронхита и бронхиальной астмы в изучаемых опуляциях (таблица 4).

Таблица 4

Эпидемиологические диагнозы в изучаемых группах

пидемиол ЗИЛ п=1980 Текстиль п=750 Чернобыль п=1096

гический Рабочие Г рулпа Рабочие Группа Рабочие Группа

иагноз сравнения сравнения сравнения

Б% 56 23 67,3 26,7 46,5 11,6

А% 0,48 1,7 ""эХ 1,0 0,9 1,4

Наибольшая распространенность ХБ отмечена среди рабочих ПО «Текстиль» и зевышает таковую среди ликвидаторов в 1.4 раза. Однако при сопоставлении с аботниками из групп сравнения наибольшая разница наблюдается среди «видатороа аварии на Чернобыльской АЭС, что связано с влиянием

неблагоприятной окружающей среды не только на рабочих, но и на служащих ЗИЛ и ПО «Текстиль».

Скрининговый эпидемиологический опрос позволил дополнительно ликвидаторам (28,9%) поставить диагноз хронического бронхита и 1 - бронхиалы астмы, на ПО ЗИЛ - 366 рабочим - хронический бронхит, 7 - бронхиальную астму, ПО «Текстиль» -190 рабочим - хронический бронхит и 28 - бронхиальную астму.

Анализ связи факторов риска с развитием хронического бронхь проводился с помощью стратификационного анализа. В качестве факторов ри< изучались факторы металлургического производства, экспозиция хлопковой пьи курение, депонирование аэрозольных частиц Чернобыльской пыли. Результа анализа показали следующие.

1. ПО ЗИЛ. Относительный фактор риска курения (группа сравнения): г=2 относительный фактор риска курения (рабочие): г=1,7. Более низкий фактор рис курения в группе рабочих обусловлен наличием другого сильного фактора рис! которым является металлургическое производство. Для факто металлургического производства относительный риск составил г=9,4, а сила е связи с развитием хронического бронхита, оцененная по х2 =286,1, имеет высок) статистическую значимость (р<0,001).

2. ПО Текстиль. Относительный риск экспозиции хлопковой пыли: г=8,1 а сш его связи с развитием хронического бронхита, оцененная по х2 =17,4, име высокую статистическую значимость (р<0,01).

3. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Относительнь фактор риска курения (группа сравнения): г=4,03, относительный факт! риска курения (ликвидаторы): г=2,6. Более низкий фактор риска курения в груш ликвидаторов обусловлен наличием другого сильного фактора риска, которь

шляется депонирование аэрозольных частиц «Чернобыльской пыли». Для фактора Чернобыльская пыль» относительный риск составил г=6,3, а сила его связи с )азвитием хронического бронхита, оцененная по хг =108,7, имеет высокую :татистическую значимость (р-=0,001).

Следует отметить, что стратификационный анализ выявил более высокую ;вязь развития хронического бронхита при сочетании перечисленных фоизводственных факторов риска с фактором риска - курение, что ;видетельствует об их вэаимопотенциирующем действии.

Исследование функции внешнего дыхания Наличие обструктивного синдрома оценивали по общепринятому критерию :Е\/1% больше или меньше 80%. Обобщенные данные представлены в таблице 5.

Таблица б

Значение параметра РЕ\/1% в изучаемых группах

¡начение ЗИЛ п=1980 Текстиль п=750 Чернобыль п=1096

7 Е V1 % Рабочие Группа Рабочие Группа Рабочие Группа

сравнения сравнения сравнения

:Е\Л%<80 54,8 29,4 50,4 13,3 32,6 9,8

ГЕУ1%>80 45,2 70,6 49,6 86,7 67,4 90,2

Наиболее выраженные изменения были выявлены в группе рабочих екстильного и металлургического производства, причем в группах сравнениях ¡энный показатель был меньше в 2 -4 раза. Распределение показателя РЕУ1%>80 юсило более равномерный характер. Для изучения особенностей влияния !роизводственных факторов на изменение функции внешнего дыхания были гроведены углубленные исследования с использованием бодиплетизмографии.

ингаляционных бронхопроаокациониых и бронходилятационных теск Выявленные изменения ФВД у работников ПО ЗИЛ характеризовались некоторьи особенностями кривой поток-объем, свидетельствовавшими о ранних признак изменений по мелким бронхам, характерным для дистального бронхита, что бы: также подтверждено обнаружением повышенного альвеолярного сопротивлен! (1ЧаУ1г>200%) на фоне выраженного снижения скоростных показателей {ЯЕ\/1% 55%, РЕР25/75% - 23%, РЕР% - 24%). Прирост ГЕУ1 при бронходилятационнс тесте у 7 человек с бронхиальной астмой был более 15%, кроме того, у 22 челоае практически здоровых по анкетированию, также был выявлен положительных тес что свидетельствует о наличии у данных пациентов скрытой бронхиальнс обструкции. Синдром гиперреактивности выявлен у 18 человек.

На ПО Текстиль выявленные' нарушения функции внешнего дыхания в групп рабочих носили преимущественно обструктивный характер, причем в групп сравнения данный тип нарушения ФВД выявлялся в 2 раза реже. Следу« отметить, что проведение функционального исследования легких позволил дополнительно выявить бронхиальную обструкцию у 49 рабочих, а изучени гиперреактивности бронхов обнаружило у 39 человек, ранее считавших себ: здоровыми, положительный тест. С целью изучения влияния экспозиции хлопково! пыли на функциональное состояние легких проводилось ежедневное и длительно! а течение 3 лет мониторирование показателя РЕ\/1 и Р\/С, проведенное на когорт; рабочих, впервые устроившихся на работу, и не имевших ранее контакта < производственными вредностями. Параметры РЕУ1% и РУС измерялись до началг рабочей смены и через 20 минут после окончания (таблица б).

Динамика параметров ФВД в течение рабочей смены у рабочих, впервые устроившихся на предприятие, п=21

Время измерения Показатели ФВД

FEV,%

До рабочей смены 87,0 86,5

После рабочей смены 80,9 79,1

Выявленные изменения демонстрируют статистически значимую разницу в утренних и вечерних показателях ФВД, что свидетельствует о развитии бронхоспазма во время работы при контакте с хлопковой пылью. К третьему месяцу наблюдения отмечалось снижение разницы между утренними и вечерними показателями ФВД (в среднем падение В/С% и РЕЧ/1 % уменьшилось до 5%), что в 2 раза меньше, чем на 1-й неделе работы. Однако наметилась тенденция общего снижения показателей РУС% и РЕV1 %. При дальнейшем наблюдении падение ФВД составило к первому году 35 мл, ко 2-у - 45 мл, а к 3-у - 40 мл. Интерполяция данных о падении ФВД за первые три года работы и при стаже работы от 10 до 13 лет позволило нам получить данные за 10-летний период (рис. 1),

Годы

Рис. 1. Динамика ежегодного падения РЕУ1% за 10-летний период.

В среднем в исследовательской группе рабочих падение ФВД за 10 лет составш 370 мл.

Проведенное кпинико-функциональное исследование в слециалы сформированных группах из пенсионеров, имевших и не имевших контакта хлопковой пылью, выявило закономерность, что в отдаленные сроки влияж хлопковой экспозиции уменьшается и на первое место выходит сочетато факторов риска - курение и хлопковая пыль.

Изучение функции внешнего дыхания среди ликвидаторов наследству аварии на Чернобыльской АЭС выявило в 3,3 раза большую распространенное! синдрома бронхиальной обструкции в группе ликвидаторов по сравнению с группе сравнения. Дополнительно выявлено 214 человек с нарушениями функци внешнего дыхания по обструктивному типу и 16 человек с синдромо гиперреактивности бронхов.

• Таким образом, клинико-эпидемиологические исследования выявил высокую распространенность болезней органов дыхания среди рабочих ПО ЗИ/ ПО Текстиль и ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, которая превышав аналогичные показатели в группах сравнения в 4,9, 2,4, 3,6 раз соответственно. I структуре болезней органов дыхания ведущее место занимает хронический бронхи (69%), а в структуре самого хронического бронхита - хронический обструктивны бронхит (76%).

Лечебно-профилактические программы

На основании стандартных критериев отбора больных хронически» бронхитом, бронхиальной астмой и синдромом гиперреактивности бронхое методом случайной выборки сформированы группы для проведения лечебны:

;ролриятий: ПО ЗИЛ- ХОБ 40 человек, БА 29 человек, синдром гиперреактивности юнхов 18 человек, ПО Текстиль - ХОБ 40 человек, БА 52 человека, синдром перреактивности бронхов 39 человек, Чернобыль - ХОБ 34 человека. Группы авнения были сформированы а сопоставимых количествах и характеристиках. 1Я проведения лечебных мероприятий в соответствии с рекомендациями ВОЗ, iS и Всероссийского научного общества пульмонологов выбраны основные уллы лекарственных препаратов, влияющих на восстановление бронхиальной сходимости и снятие аллергического и инфекционного воспаления (м-линолитики, бета2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды, ютивоваслатгельные препараты, антиоксиданты).

Выбор схемы лечения по длительности приема лекарственных препаратов ¡уществлялся с учетом воздействия на бронхиальное дерево неблагоприятных гоизводственных факторов с оценкой выраженности синдрома гиперреактивности юнхов и влияния на него лекарственных препаратов. 18 работникам ПО ЗИЛ, ■певшим синдром гиперреактивности бронхов, который выявлен на )едоарительном этапе (среднее падение FEV1 - 28%, диапазон - 21-36%), »водилось лечение ингаляционным приемом м-холинолитика в суточной дозе 480 кг первые 14 дней (по 2 вдоха 3 раза в день), а затем в суточной дозе 320 мкг (по 2 доха 2 раза в день). Эффективность терапии оценивалась по падению FEV1 при зонхоконстрикторном тесте. Длительность приема препарата определялась лабильностью значений FEV1 (минимально 2 недели) и отсутствием жалоб на шптомы раздражения верхних дыхательных путей во время производственной эятельности (таблица 7).

Динамика параметра ЯЕУ1 при бронхокострикторном тесте в течение 1,5 месяцев лечения, п=18.

Падение РЕУ1(%) Медиана Диапазон

Исходное значение 28 21-39

Через 1 неделю 17 13-27

Через 2 недели 9 8-14

Через 3 недели 6 2-13

Через 4 недели 5 2-12

Через 5 недель 5 2-10

Как видно из таблицы 7, терапевтический эффект наступает довопьнс быстро и к концу первой недели уменьшение падения РЕУ1 составило 17%, что ( 1,6 раза меньше по сравнению с исходными значениями. Следует отметить, чтс жалобы на раздражение верхних дыхательных путей, проявлявшиеся першением е горле и сухим кашлем у 12 человек, прекратились к 5 дню приема препарата Максимальное снижение падения ЯЕ\/1 отмечалось к концу 3 недели и оставалось стабильным в течение 2 последующих недель. Полученные данные позволили прекратить прием лекарственного препарата, но продолжить наблюдение за данными пациентами с еженедельным проведением бронхоконстрикторного теста. Наблюдение за ними выявило стабильность положительного протективного эффекта лекарственного препарата на протяжении первых 2 недель после его отмены, хотя первые клинические симптомы гиперреактивности бронхов в виде резкого кашля стали отмечать 5 человек к концу первой недели (таблица 8).

инамика падения РЕУ1 при бронхоконстрикторном тесте в течение 1 месяца {без лечения), п=18

эдение РЕУ1(%) Медиана Диапазон

?рез 1 неделю 5 2-10

:рез 2 недели 5 2-11

;реэ 3 недели 6 4-15

фез 4 недели 9 5-17

Тенденция к увеличению падения РЕУ1 наметилась к третьей неделе, а к ¡твертой неделе составила 9%, что в 1,8 раза больше по сравнению с первой ;делей.

Таким образом, данное исследование подтвердило правомерность вменения м-холинолитика, обладающего протективными свойствами, в условиях

>здействия постоянно действующих неблагоприятных профессиональных акторов производства, а алгоритм лечения ХОБ, разработанный на основании их данных, может использоваться в лечении всех профессиональных групп >льных (ПО ЗИЛ, ПО Текстиль, ликвидаторы аварии на ЧАЭС) с адаптацией к нкретным особенностям течения заболевания, вызванных специфическими >оизводственными факторами. Алгоритм лечения ХОБ представлен на рис. 2,

1 год, 2 год, 3 год

Рис 2. Алгоритм лечения ХОБ.

' С целью рационализации терапии бронхиальной астмы и объективизаф оценки эффективности лечебных мероприятий мы разработали алгоритм г лечению бронхиальной астмы. Для составления данного алгоритм использовались критерии оценки степени тяжести астмы, а также проводилс недельный вводный период мрниторирования астмы с исследование вариабипьности РЕР. Выбор терапии определялся только после установлена степени тяжести астмы, а ее эффективность оценивалась 2-х недельны мониторированием симптомов и РЕГ. При положительной динамике и достижени стабилизации состояния решались вопросы «достигнут ли контроль над астмой» о дальнейшем объеме поддерживающей терапии. Алгоритм представлен на р№ 3.

ис. 3. Алгоритм лечения бронхиальной астмы

Лечение хронического обстуктивного бронхита в сформированных груш проводилось по предложенному алгоритму, а эффективность оценивали изучению параметров функции внешнего дыхания и мониторированию ведун респираторных клинических симптомов и показателям стабильности заболевай! Так у 40 больных хроническим обструктивным бронхитом ПО ЗИЛ к концу первс года лечения наблюдался прирост параметра РЕ\/1, который представлял соб сходящийся ряд со статистически значимым подъемом его среднего значения (р| 4).

Рис. 4. Динамика параметра РЕУ1 в группе лечения в течение 1 года (ПО ЗИЛ]

Кроме этого, наблюдался статистически значимый прирост параметров ФВ, отдельные, показатели которых превысили свои исходные значения на 20%, выраженность синдрома гиперреактивности бронхов через 1 год снизилась до 61 Трехгодичное мониторирование ФВД, как показателя эффективности печени представлена в таблице 9.

Динамика параметров ФВД через 1, 2, 3 года в группе лечения ПО ЗИП

эаметры 1 год п =38 2 год п=27 3 год п=18

медиан диапазон медиана диапазон медиана диапазон

66,7 40-91 66,2 40-90 65,7 39-90

Л% 61,4 24-83 61,0 25-84 60,4 24-82

2% 89,0 59-98 88,3 58-95 88,0 57-96

ЛЛ/С% 68,3 49-71 67,7 50-72 67,1 50-71

Как видно из таблицы 9, произошедшее за 1-й год позитивное изменение со роны ФВД в последующие 2 года носило стабильный характер и было тистически значимо. Кроме этого, индекс ежегодного падения РЕ\И, бражающий физиологическое падение функции легких, а группе лечения

зйлся в 2,7 раза. Оценка эффективности лечебных мероприятий в соответствии разработанной программой проводилась с учетом динамики клинических штомов и дополнительных критериев стабильности состояния. Так к 1,5 месяцам 1ения отмечалось снижение продукции и изменение цвета мокроты, хотя авадся кашель, и одышка, которые уменьшились к 6,5 месяцам лечения, а еэли к 1-у году лечения. Также через 1 год лечения количество обострений олевания снизилось до одного, а длительность сократилась в 1,7 раза. Ни один 1ЬНОЙ не нуждался в госпитализации. Несмотря на положительную динамику, к цу 3 года лечения у 80% больных отмечались эпизоды малопродуктивного тя и у 17% - одышки при умеренной физической нагрузки, что свидетельствует еобратимости и выраженности произошедших изменений со стороны бронхо-

легочной системы у данных пациентов. При лечении бронхиальной астмы лег степени тяжести у всех больных ко 2 неделе исчезли ночные симптомы астмы, а неделе и дневные симптомы, прирост FEV1 при бронхолитическом те уменьшился в 3 раза. При терапии бронхиальной астмы средней степени тяже' добиться контроля удалось к 4 неделе, причем у 4 больных диагноз б пересмотрен в сторону уменьшения степени тяжести и им была произведи коррекция необходимой терапии в соответствии с алгоритмом nenef бронхиальной астмы.

Аналогичные результаты по лечению хронического обструктивного бронхг и бронхиальной астмы были получены в популяциях больных ПО Текстиль ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Учитывая, что у ряда пациентов, страдаюи хронически бронхитом отмечались частые обострения (более 3 раз в год) продукцией мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, подтвержден» анализом цитологических и бактериоскопических исследований бы сформирована группа для адаптации разработанного нами базового алгорит лечения ХОБ с добавлением противовоспалительной терапии. В соответстви!-критериями отбора была сформирована группа из 60 человек, у 15 из котор выявлен возбудитель Haemophilus influenzae, а у 12 - Streprococcus pneumoniae титрах более 106/мл. Терапия проводилась двумя курсами в осенне-весенн периоды антибактериальными препаратами группы макролидов общетерапевтических дозировках. После первого курса лечения отмечала положительная динамика со снижением титров возбудителей до 103 - Ю'/мл, у пациентов удалось добиться иррадикации возбудителя, уменьшилось кояичест мокроты и интенсивность кашля. После второго курса лечения отмечало дальнейшее снижение титров возбудителей, и еще у 5 пациентов удалось добить

|ррадикации возбудителей. Кроме этого, отметилась невыраженная, но татистически значимая тенденция повышения функции внешнего дыхания в группе

ючения по сравнению с группой контроля.

ВЫВОДЫ

1. Экологическая ситуация в целом по России носит неблагоприятный арактер, и выявленный в 96 городах уровень концентраций вредных веществ аммиак, фтористый водород, диоксид азота, формальдегид) в воздушной среде в О раз превышает предельно допустимые значения.

2. Комплексное наземное и космическое экологическое мониторирование юзволило выявить регионы с наибольшим антропогенным загрязнением, к которым вносятся Тюменская, Волгоградская, Магаданская, Иркутская, Ленинградская, Свердловская, Оренбургская, Челябинская, Липецкая, Рязанская, Тульская, Томская, Кемеровская области, Красноярский и Алтайский край, Республика Коми, а также локальные источники, к которым относятся автотранспортные магистрали, 1ерекрестки дорог, территории, прилегающие к крупным индустриальным объектам ^фтехимии и металлургии.

3. Установлен неуклонный рост распространенности хроническим зронхитом (в 2,2 раза) и бронхиальной астмой (в 3,1 раза) с 1985 по 2000 год, максимальный рост этих показателей выявлен в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой.

4. ' Разработанная оригинальная анкета по оценке состояния пульмонологической службы в России позволила выявить, что в 11% регионов отсутствуют штатные врачи-пульмонологи, в 37% регионов отсутствует пульмонологические кабинеты, 67% регионов России не имеют целевых территориальных программ. Индекс, отражающий эффективность лечебно-

профилактических мероприятий, был положительным только в 27% регис России.

5. В Москве зависимость заболеваемости от экологических факто[ основанная на анализе распространенности и заболеваемости хроничес* бронхита и бронхиальной астмы среди детей среднего и старшего возраста, бь установлена в Северном, Юго-Восточном и Западном округах. .

6. Проведенный скрининговый эпидемиологический анализ выявил предприятии ЗИЛ (г. Москва) 410 больных хроническим бронхитом и 53 бронхиальной астмой, на текстильном предприятии (г. Собинка) 274 больн хроническим бронхитом и 36 - бронхиальной астмой, среди ликвидатор последствий аварии на ЧАЭС (г. Владимир и г. Рязань) 190 больных хроническ бронхитом и 1 - бронхиальной астмой, ранее не стоявших на амбулаторном уче что свидетельствует о значительной распространенности хронического бронхита производствах с высокой концентрацией вредных веществ и низкой е выявляемостью в поликлинической сети.

7. Выявлена высокая сила связи развития хронического бронхита действием таких производственных факторов как металлургическое произволен (хг=286,1, р<0,001), экспозиция хлопковой пыли (х2=17,4, р<0,01),, депонирован! аэрозольных частиц сложной пыли (хг=108,7, р<0,001), содержащей вещества соединения с малой дозой радиации («чернобыльской пыли»). Сила этой связ увеличивается при сочетании перечисленных факторов с фактором риска курение.

8. При экспозиции хлопковой пыли у рабочих текстильного предприяти установлено снижение ФВД в течение рабочей смены и рабочей недели (на 10%; которое становится менее выраженным при прекращении воздействия этот

юизводственного фактора. Ежегодное падение ГЕ\/1 при воздействии хлопковой

>ти в 2 раза превышает физиологическую норму.

9. Обнаружена корреляционная связь развития обструктивных )рушений с частотой встречаемости и силой проявления симптомов аэдраженных верхних дыхательных путей при контакте с хлопковой пылью, что |идетельствует о влиянии этого фактора на развитие хронического бронхита.

10. Динамическая оценка влияния лекарственной терапии на перреактивность больных позволяет составить базовый алгоритм лечения юнического бронхита и бронхиальной астмы с учетом конкретных юизводственных факторов риска.

п. Применение созданных алгоритмов лечения хронического бронхита и юнхиальной астмы позволило добиться ремиссии бронхиальной астмы к 2-3 деле во всех группах лечения и значительно улучшить у 80% больных течение юнического бронхита, обусловленного различными неблагоприятными ологическими и производственными факторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании проведения лечебно-профилактических гроприятий необходимо проводить комплексные клинико-эпидемиологические следования, позволяющие выявить истинную распространенность хронического юнхитз и бронхиальной астмы и основные факторы риска, приводящие к югрессированию данной патологии.

2. Выбор объекта для проведения клинико-эпидемиологических ¡следований осуществляется с учетом данных загрязнения окружающей среды, феделяемых с помощью наземного и космического экологического мониторингов,

и распространенности хронических заболеваний органов дыхания в да! территории.

3. Учитывая высокую диагностическую значимость опросника основным респираторным симптомам, рекомендуем использовать его выявления хронического бронхита и бронхиальной астмы как в скрининговых, тг углубленных клинико-эпидемиологических исследованиях. Для выяеле обструктивных нарушений и уточнения эпидемиологического диагноза необход! проводить исследование функции внешнего дыхания.

4. Формирование алгоритмов лечебно-профилактических программ амбулаторных условиях необходимо проводить о учетом ведущих факторов риа основных механизмов их воздействия на бронхолегочную систему. Адапта! разработанных алгоритмов лечения хронического бронхита и бронхиальной аст проводится на основании определения выраженности синдрома гиперреактивно бронхов, обусловленного воздействием неблагоприятных производственных экологических факторов.

5. Мониторирование параметров функции внешнего дыхания позвот установить особенности течения обструктивных заболеваний органов дыхания индивидуализировать алгоритмы лечения.

6. Учитывая , что состояние, пульмонологической службы является одн1 из ведущих факторов, влияющих на распространенность хронического бронхита бронхиальной астмы, изучение ее состояния возможно с помощью разработана нами анкеты, позволяющей получить объективные данные об эффективное проводимых организационных и лечебных мероприятиях, оснащенности кадрам материально-технической и экономической базе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология, факторы риска, профилактика. В кн.: Хронические бструктивные болезни легких // М.: ЗАО «Издательство Бином». - 1998. - С. 66-82. Зоавт. СтуловаО.Ю., Зайцева О.Ю ).

2. Эпидемиология болезней органов дыхания. В кн.: Актуальные вопросы клинике внутренних болезней: Сборник научных трудов // М.: Медицина. - 2001. -

30-36.

3. Применение ликфлоуметрии для оптимизации лечения больных ¡ронхиаяьнсй астмой. Пособие для врачей. Утверждено Секцией по пульмонологии 'ченого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. - 1996. Соавт. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Макрецкая О Н.).

4. Окись азота и легкие // Пульмонология. - 1998. - № 2. - С. 6-11. (Соавт. Зознесенский H.A., Чучалин А.Г.).

5. Метод оптимизации антиастматической терапии // М.: «Универсум Таблишинг». - 1997. - 5S С. (Соаат. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Белевский A.C., Медникоэа О.Б., Беда М.В.).

6. Эколого-элидемиологический пульмонологический мониторинг и профилактические программы // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний». - Москва. - Сборник тезисов. - 1993. - С. 3 (Соавт. СтуловаО.Ю., Биличенко Т.Н., Польянниковэ O.A. , Семушкин В.Б.).

7. Методология проведения эпидемиологических обследований на промышленных предприятиях И 1-й Конгресс пульмонологов и аллергологов Центральной Азии. - Ташкент. - Сборник резюме.-. 1994. - С. 11. (Соавт. Стулова О.Ю., Семушин В.Б.).

б. Мониторинг астмы - современный подход у ведению больных бронхиальной астмой // Аптека и больница. - 1996. - № 1. - С. 18-20. (Coai Сахарова Г.М., Макрецкая О.Н.).

9. Совершенствование техники ингаляционной терапии // Аптека больница. - 1996. - № 1. - С. 18-20. (Соавт. Сахарова Г.М., Макрецкая О.Н.).

10. Распространенность и особенности заболеваний органов дыхания ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Российский медик биологический вестник имени академика И.П. Павлова. ~ 1996. - № 1-2. - С. 12-1 (Соавт. Чучалин А.Г., Татарский А.Р., Гробова О.М., Марычева A.B., Стулова О.Ю.;

11. Программы эпидемиологических обследований в эпидемиологии пульмонологии. Методические рекомендации МЗ РФ № 2000/52. - 2000. (Соав Васильева О.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., Хлопова Т.Г.).

12. Профилактика развития легочных заболеваний у лиц, подвергшихс воздействию неблагоприятных экологических факторов. Пособие для враче! Утверждено Секцией по пульмонологии Ученого Совета Министерств здравоохранения Российской Федерации. - 1999. (Соавт. Чучалин А.Г., Стулов О.Ю., Зайцева О.Ю.).

13. , Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). Утвержден! Министерством здравоохранения Российской Федерации, приказ № 300 о 09.10.98. - 1998. (Соавт. Чучапин А.Г., Новиков Ю.К., Белевский A.C., Княжеска! Н.П., Куценко М.А.).

. 14. ' Заболевания органов дыхания у работников металлургических i текстильных промышленных предприятий II Пульмонология. - 1996. - № 3. - С (Соавт. Чучалин А.Г., Стулова О.Ю.).

15. Применение препарата атровент в печении бронхообструктивных аболеваний на промышленных предприятиях II Пульмонология. - № 4. - С. (Соавт. Дулова О.Ю., Ноников Д.В.).

16 Эффективность терапии N-ацетилцистеином в лечении ликвидаторов шарии на ЧАЭС, больных хроническим бронхитом II Пульмонология. - 1998. - № 1. ■ С. (Соавт. Аммосова С.П., Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Копылев И.Д., Гробова ).М., Калманова E.H., Дмитров Е.В., Ягмуров Б.Х., Киркзхин A.B.).

17. Распространенность заболевмаий органов дыхания среди шквидаторов последствий аварии на ЧАЭС II Терапевтический архив. - 1996. - т. >8. - № 3. - С. 17-19. (Соавт. Стулова О.Ю., Хлопова Т.Г.).

18. Повреждение респираторного тракта у ликвидаторов последствий шарии на Чернобыльской атомной электростанции И Терапевтический архив. -I996. - т. 68. - № 3. - С. 12-14. (Соавт. Стулова О.Ю.).

19. Унификация эпидемиологических исследований на региональном /ровне II Пульмонология. - 2000. - Приложение. - С. 394.

20. Оптимизация опросника Европейского респираторного сообщества эхраны здоровья в оценке распространенности бронхиальной астмы И Тульмонология, - 2000 - Приложение. - С. 395. (Соавт. Лещенко И.В.).

21. Распространенность бронхолегочной патологии у ликвидаторов аварии ча Чернобыльской а томной станции. В кн.: Патология органов дыхания у 1Икеидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // М.: «ГРАНТЬ». - 1998. - С. 44-65. ;Соавт. Якушин С П., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., Строев Е.А.).

22. Экологические аспекты бронхолегочных заболеваний. В кн.: Актуальные проблемы пульмонологии // М.: Универсум Паблишинг. - 2000. - С. 589501. (Соавт. Стулова О Ю,, Зайцева О Ю., Чучалин А.Г.).

.23. Epidemiology of bronchial asthma in Russia // International Reviev Asthma. - 2000. - Vol 2. No. 1. - P. 83-87. (Соавт. Чучалим А.Г., Стулоеа О.Ю.).

24. Lung exposed to nuclear catastrophe: one-year therapeutic programm Chernobyl liquidators group // Schweiz Med Wochenschr. - 1997. - 127. - P. 165-1 (Соавт. Чучалин А.Г., Марачева A.B., Гробова О.М., Черняев А.Л., Калманова Е Дмитров Е.В., Вуазен К.).

' 25. Azithromycins and erythromycine in treatment of community-acqui pneumonia in adults II European Respiratory Journal. - 2000. - Vol. 16. - S. 31. -139-140. (Соавт. Новиков Ю.К., Сахарова Г.М.).

26. • The determination of asthma severity on the basis of clinical symptoms a peak flow readings II European Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2000. Vol. 55. - S. 63. - P. 108. (Соавт. Сахарова Г.М.).

27. The significance of the clinical symptoms and the peak flow readings in tl determination of the asthma severity II European Respiratory Journal. - 199?. - Vol. 1 - S. 29. - P. 33. (Соавт. Сахарова Г.М., Белевский AC., Чучалин А.Г.).

28. Using of peak flow parameters for assessment of effective asthm management II European Respiratory Journal. - 1999. - Vol. 14. - S. 30. - P. 405-40C (Соавт. Макрецкэя O.H., Сахарова Г.М., Чучалин А.Г.).

29. The determination of the parameters of peakflowmetry for effective asthm; management II European Respiratory Journal, ~ 1998. - Vol. 12. - S. 29. - P.44. (Соавт Сахарова Г. M., Чучалин A. Г.).

30. ¡Asthma - a link between environment, immunology, and the airways h Proceedings of the XVIth World Congress of Asthma, Buenos Aires. - 1999. - P. 154162. (Соавт. Чучалин А.Г., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю.).

31. The new medical school of postgraduate education of pulmonology II The 2nd High Tatras International Health Symposium "Health management organization and planning in changing Eastern Europe". - Abstract Book. - Czechoslovakia. - 1992. - P. 73. (Соавт. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М.). 46