Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

□03483540

На правах рукописи

СЕМЕНОВ Сергей Владимирович

Гастроэзофагеальная рефлюкеная болезнь у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук „ , п

1 У Га 0 ^ V Т

Саратов - 2009

003483540

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кашкина Елена Игоревна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович; доктор медицинских наук, профессор Лифшиц Владимир Борисович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится " 2 " декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одну из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, что обусловлено ее широкой распространенностью (Ивашкин В.Т., 2007; Калинин A.B., 2008). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении данной патологии, во всем мире отмечается тенденция к росту ее встречаемости среди населения (Ахмедов В.А., 2007; Васильев Ю.В., 2007).

Согласно существующей концепции, в основе развития и течения ГЭРБ лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, находящегося под регулирующим влиянием вегетативной нервной системы (ВНС) (Вейн A.M., 2002). Военнослужащие по призыву в связи со сменой социально - психологической среды обитания подвергаются выраженной психоэмоциональной нагрузке, что неизбежно затрагивает состояние ВНС и может способствовать развитию ГЭРБ.

Значимым фактором развития ГЭРБ у военнослужащих по призыву, наряду с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, может быть наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), которая широко распространена среди населения (Верещагина Г.Н., 2002; Нечаева Г.И., 2005; Bonow R.O., 2007; Farley А., 2008). В современной литературе имеется значительное количество работ, свидетельствующих о влиянии дисплазии соединительной ткани на формирование различных видов соматической патологии, в том числе органов пищеварения (Аленченко Ю.С., 2006; Кадурина Т.Н., 2007; Orlando R.C., 2002; Trochy J.N., 2008).

Однако до настоящего времени изучение риска развития ГЭРБ с НДСТ в сочетании с высоким уровнем психоэмоционального напряжения не проводилось, что указывает на необходимость подобного исследования.

По данным литературы, хорошо известно, что даже массивная медикаментозная терапия не может привести к хорошим результатам лечения большинства соматических заболеваний, если имеющиеся у больных психовегетативные нарушения не будут откорригированы одним из известных способов (Клоков С.А., 2007; Николаева E.H., 2008). В последние годы для коррекции психовегетативных нарушений все большее применение находит метод, базирующийся на универсальном принципе биологической обратной связи (БОС) (Шемятенков В.Н., 2002; Штарка М.Б., 2005, Swingle, P.G., 2008). Однако значение БОС в комплексном лечении ГЭРБ остается малоизученным, особенно при ее сочетании с НДСТ.

Перечисленные и нерешенные вопросы формирования течения и лечения ГЭРБ, ассоциированной с НДСТ, у военнослужащих по призыву, обусловливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и тактику лечения гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, динамику формирования и особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву при наличии признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Оценить риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани в ходе адаптации военнослужащих первого года службы к новым социально-психологическим условиям.

3. Исследовать структуру и выраженность психовегетативных нарушений у военнослужащих по призыву больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии и отсутствии недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Определить эффективность биорегуляции в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву.

Научная новизна

Выявлены клинические особенности формирования и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Установлено, что наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани снижает адаптационные возможности организма у военнослужащих по призыву к новой социально- психологической обстановке и повышает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дана оценка клинической эффективности сеансов биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву.

Практическая значимость

Установлено, что военнослужащие по призыву с недифференцированной дисплазией соединительной ткани имеют повышенный риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в первый год службы, в связи с чем указанный контингент нуждается в целенаправленной профилактической работе по предотвращению развития данной патологии.

При медицинских осмотрах военнослужащих по призыву необходимо учитывать, что наиболее неблагоприятными факторами в плане развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются такие признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов.

Включение в комплексное лечение сеансов биорегуляции способствует нормализации психовегетативного статуса и сокращает длительность обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у военнослужащих по призыву увеличивает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в первые месяцы службы, что в значительной мере ассоциировано с такими ее признаками, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов.

2. Формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих в большинстве случаев происходит на фоне снижения адаптационных способностей организма к новым социально- психологическим условиям и проявляется в виде дисфункции вегетативной нервной системы и отклонении от нормы уровня кортизола.

3. Включение БОС - терапии в комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву приводит к нормализации психовегетативного статуса, способствует регрессу клинической симптоматики.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического и терапевтического отделений клиники, а также терапевтического отделения поликлиники Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13, 14-х Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008); межрегиональной гастроэнтерологической научно - практической конференции (Н. Новгород, 2007); международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); второй всероссийской конференции «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск, 2007); на расширенном заседании научно-методического совета ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (Саратов, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 221 источник, из них 148 отечественных и 73 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных ГЭРБ проводились на базе клиники терапии Саратовского военно-медицинского института в период с 2005 по 2009 г. Обследованы 486 военнослужащих по призыву в возрасте от 18 до 21 года. Контрольную группу составили 20 здоровых военнослужащих.

Критерии включения в исследование: военнослужащие с впервые выявленной эрозивной ГЭРБ, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в проводимом исследовании, неэрозивная форма ГЭРБ, верификация ГЭРБ до призыва на военную службу, наличие заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит) и другой сопутствующей патологии в стадии обострения.

Дизайн исследования представлен в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, исследование состояло из четырех этапов.

На первом этапе исследования выявляли признаки дисплазии соединительной ткани: внешние (костно-скелетные, суставные, кожные) и внутренние (глазные, сердечно-сосудистые, легочные, органов брюшной полости и почек). Диагноз НДСТ считался подтвержденным, если у пациентов выявляли 6 и более внешних маркеров. Следует отметить, что внутренние маркеры НДСТ были выявлены у незначительного числа обследованных, поэтому они не были включены в исследование.

На втором этапе выполнения работы в ходе динамического наблюдения в течение 6 месяцев регистрировались все случаи развития ГЭРБ, которая была верифицирована в соответствии со стандартами медицинской помощи больным с данной патологией на основании жалоб пациента, клинико-анамнестических данных, результатов обследования, включающего фиброгастродуоденоскопию, внутрипищеводную рН-метрию. Для характеристики изменений слизистой пищевода применялась Лос-Анжелесская классификация эрозивной ГЭРБ (1994г.).

На третьем этапе изучали частоту встречаемости ГЭРБ на фоне НДСТ и особенности психовегетативного статуса. Для изучения факторов военной службы, к которым приходится адаптироваться военнослужащим по призыву, выполнено исследование с помощью разработанной анкеты.

На четвертом этапе исследования оценивали значение сеансов биорегуляциии в комплексном лечении ГЭРБ. Контрольную группу составили 15 военнослужащих больных ГЭРБ с НДСТ, которым проводилась только медикаментозная терапия.

Таблица 1

Дизайн исследования _

Этап исследования Задачи исследования Методы исследования Контингент обследуемых

I Выявление НДСТ Изучение медицинских книжек; клинико- инструментальное обследование 486 военнослужащих (в/с)

II Диагностика ГЭРБ Анамнез; фиброгастродуодено- скопия; внутрипищеводная рН-метрия 159 в/с с НДСТ 327 в/с без НДСТ

III Изучение частоты встречаемости ГЭРБ с НДСТ и особенности психовегетативного статуса Определение отношения к военной службе -анкетированием;уровня АКТГ и кортизола -иммунноферментным методом; Оценка профиля личности - опросник ММР1. адаптированный Ф.Б. Березиным и М.П. Ми- рошниковой; вегетативного статуса -по A.M. Вейну; 51 в/с с НДСТ 55 в/с без НДСТ 35 в/с больных ГЭРБ с НДСТ 22 в/с больных ГЭРБ без НДСТ 20 здоровых в/с

IV Оценка значения БОС-терапии в комплексном лечении ГЭРБ Проведение сеансов биорегуляции; исследование психологического профиля, вегетативного статуса 20 в/с больных ГЭРБ с НДСТ, которым проводились медикаментозная терапия и БОС-терапия; 15 в/с больных ГЭРБ с НДСТ, которым проводилась медикаментозная терапия

Изучение психологических свойств личности осуществлялось с помощью сокращенного варианта Миннесотского многомерного личностного перечня ММР1, адаптированного Ф.Б. Березиным и М.П. Ми-рошниковой (1989). Опросник "Мини-мульт" содержит 71 вопрос, 11 шкал. Время заполнения опросника не ограничивалось. Использовалась компьютерная версия опросника.

Личностную и реактивную тревожность определяли методом самооценки теста Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Количественное определение концентрации кортизола и АКТГ в сыворотке крови человека выполняли на полуавтоматическом иммуно-ферментном анализаторе «Stat Fax» фирмы «Adwereuiss» производства США.

Для проведения сеансов БОС-терапии и исследования вегетативной нервной системы у больных ГЭРБ использовался компьютерный аппаратно-программный комплекс «Реакор», производства ООО НПКФ «Медиком МТД» г. Таганрог.

Математическая обработка результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTIKA 6.0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании 486 военнослужащих первого года службы по призыву на наличие НДСТ внешние фенотипические признаки диспла-зии были зарегистрированы у 159 человек, что составляет 32,7% от общего количества находившихся под наблюдением.

В таблице 2 представлена частота встречаемости различных внешних фенотипических костно-скелетных, суставных и кожных признаков дисплазии соединительной ткани у обследованных.

Как следует из таблицы, у военнослужащих по призыву наиболее часто встречались такие внешние фенотипические признаки НДСТ, как гипермобильность суставов (25,7%), астеническое телосложение (18,1%), растяжимость кожи (16,6 %), готическое нёбо (12,9%), деформация грудной клетки (10,1%).

Деформация грудной клетки в большинстве случаев была представлена воронкообразной грудной клеткой I степени выраженности. По клиническому течению данная деформация соответствует компенсированной стадии, когда имеется только косметический дефект. Жалобы и функциональные нарушения при этом отсутствуют. Сколиоз грудного отдела позвоночника, соответствующий 1 и II степеням, выявлен в 3% случаев; усиление грудного кифоза - в 0,4%. Плоскостопие, соответствующее I и II степеням без признаков деформирующего артроза, было отмечено у 5,1% военнослужащих. Кожные проявления дисплазии соединительной ткани в основном были представлены повышенной растяжимостью кожи (16,6%), тонкой кожей (12,6%), кожными стриями в области живота и бедер (4,3%).

Таблица 2

Частота встречаемости наиболее значимых фенотипических признаков

недифференцированной дисплазии соединительной ткани _у военнослужащих по призыву_

Фенотипические признаки Частота встречаемости признака, п=486

Абсолютное число %

Костно-скелетные проявления

Астеническое телосложение 89 18,1

Долихоцефалия 8 1,6

Готическое небо 63 12,9

Воронкообразная деформация 49 10,1

грудной клетки

Грудной сколиоз 15 3,0

Усиление грудного кифоза 2 0,4

Арахнодактилия 41 8,4

Суставные проявления

Гипермобильность суставов 125 25,7

Плоскостопие 25 5,1

Кожные проявления

Растяжимость кожи 81 16,6

Стрии 21 4,3

Тонкая кожа 63 12,6

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности стигм дисэмбриогенеза у военнослужащих первого года службы по призыву. У каждого шестого обследованного были выявлены внешние фенотипические проявления НДСТ, которые представлены костно-суставными и кожными проявлениями.

Все военнослужащие с НДСТ находились под нашим наблюдением в течение 6 месяцев. При появлении характерных для ГЭРБ жалоб проводилось детальное обследование, направленное на верификацию ГЭРБ. Как следует из рисунка 1, у военнослужащих с НДСТ ГЭРБ развивалась чаще, чем у военнослужащих с отсутствием дисплазии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была верифицирована у 22% военнослужащих с НДСТ, что составило 35 случаев, и у 6,7% военнослужащих без данной патологии. Таким образом, можно констатировать, что возникновение ГЭРБ в определенной мере ассоциировано с НДСТ.

■ с НДСТ ■ без НДСТ

Рис. 1. Частота развития ГЭРБ у военнослужащих первого года службы при отсутствии и наличии НДСТ

При более детальном анализе полученных данных можно отметить, что военнослужащие, заболевшие ГЭРБ в первые два месяца, наиболее часто имели следующие внешние фенотипические признаки НДСТ: астеническое телосложение (40,0%), деформацию грудной клетки (34,2%), готическое нёбо (29,0%), арахнодактилию (14,3%). В период службы от 2 до 4 месяцев развитие ГЭРБ часто сочеталось с такими внешними маркерами дисплазии, как готическое нёбо (31,4%), астеническое телосложение (25,7%), гипермобильность суставов (20,0%). При возникновении ГЭРБ в последующие месяцы службы у военнослужащих достоверно чаще встречались астеническое телосложение (17,1%), арахнодактилия (14,3%) повышенная растяжимость кожи (17,1%). В целом у 82,8% военнослужащих при развитии ГЭРБ было выявлено астеническое телосложение, которое сочеталось с дефицитом массы тела.

Таким образом, можно сделать заключение, что риск развития ГЭРБ в первые два месяца службы в значительной мере ассоциирован с наличием таких фенотипических проявлений НДСТ, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо, арахнодактилия. В период службы от 2 до 4 месяцев - с такими признаками НДСТ, как гипермобильность суставов, готическое нёбо, астеническое телосложение, а после 4-6 месяцев службы - с астеническим телосложением, арахнодактилией, повышенной растяжимостью кожи.

Дальнейший анализ полученных данных продемонстрировал, что наличие НДСТ не только ассоциировано с развитием ГЭРБ, но и в определенной мере определяет эндоскопическую картину заболевания. При эндоскопической картине ГЭРБ степени А фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани были представлены в основном астеническим телосложением - 66,6%, костно-скелетными (деформация грудной клетки - 33,3%, гипермобильность суставов-41,6%, арахнодак-тилия-41,6%) и кожными (повышенная растяжимость кожи-25,0%) изменениями. При эзофагите степени В наблюдалось статистически значимое увеличение частоты встречаемости астенического телосложения (83,3%), готического нёба (44,4%), плоскостопия (22,2%). Эзофагит степени С сочетался в основном с костно-скелетными (деформация грудной клетки- 80,0%) изменениями. Пациенты с эзофагитом степени Д в нашем исследовании отсутствовали.

Развитие рецидивов ГЭРБ в большинстве случаев наиболее часто сочеталось с астеническим типом телосложения -20,0%, гипермобильностью суставов - 10%, готическим нёбом - 14,3% (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития рецидива ГЭРБ у больных с различными фенотипиче-_скими признаками НДСТ_

Фенотипический признак Частота развития рецидива ГЭРБ, %

Астеническое телосложение 20,0

Деформация грудной клетки 5,7

Гипермобильность суставов 10,0

А рахнодактилия 8,6

Готическое нёбо 14,3

Сколиоз грудного отдела позвоночника 2,9

Повышенная растяжимость кожи 2,9

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ наиболее часто верифицировались заболевания полости рта и бронхолегочной системы, которые у больных ГЭРБ в сочетании с НДСТ встречались в 54,2 % случаев, а у больных ГЭРБ без НДСТ - в 30,2 % (табл. 4). Кариес был выявлен у всех больных. Следует отметить, что данная патология среди прочих имеет социальные корни и зависит от общего уровня жизни, доступности стоматологической помощи, сопротивляемости организма, поэтому связь с ГЭРБ расценена как опосредованная, однако у 25,7% больных ГЭРБ с НДСТ и у 22,7% больных ГЭРБ без НДСТ, наряду с кариесом в типичных местах, имело место изменение зубной эмали на внутренней поверхности зубов, которые чаще поражаются при рефлюксной болезни.

Пневмония и хронический бронхит чаще встречались у военнослужащих по призыву в тех случаях, когда ГЭРБ сочеталась с феноти-пическими проявлениями НДСТ. Так у больных ГЭРБ с НДСТ пневмония наблюдались в 11,4 % случаев, а хронический бронхит - в 17,1 %, а при ГЭРБ без НДСТ - в 2,5% и 5,0% случаев соответственно (р<0,05).

Полученные результаты дают основание говорить о возможной патогенетической роли в генезе рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у военнослужащих как эзофагогастродуоденального рефлюкса, так и проявлений дисплазии соединительной ткани.

Таблица 4

Внепищеводные проявления ГЭРБ у военнослужащих с НДСТ

Заболевание Больные ГЭРБ без НДСТ, п=22 Больные ГЭРБ с НДСТ, п=35

абс % абс %

Кариес с дефектом эмали внутренней поверхности зубов 5 22,7 9 25,7

Хронический бронхит 2 5,0 6 17,1*

Пневмония 1 2,5 4 11,4*

Кардиалгия 2 5,0 2 5,7

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

Возможности адаптационных резервов организма человека, позволяющие нормально функционировать в гражданской жизни, в условиях армии подвергаются значительным испытаниям. Военнослужащему в начале своей службы приходится адаптироваться ко многим ее стрессоген-ным факторам. Доктора Холмс и Pare, США, 1983г., после анализа различных стрессогенных жизненных событий (более чем у пяти тысяч пациентов) пришли к выводу, что психическим и физическим болезням человека обычно предшествуют серьезные изменения в жизни. Можно предположить, что высокий риск развития ГЭРБ при наличии у военнослужащих НДСТ в определенной мере связан с низкой их адаптационной способностью к стрессам. В связи с этим был проанализирован процесс адаптации военнослужащих к новой среде обитания, связанный со сменой места жительства и социально-психологической обстановки.

По результатам анкетирования (табл. 5), среди негативных факторов военнослужащие наиболее часто отмечали обязательное выполнение приказов, отсутствие свободы выбора, необходимость соблюдать распорядок дня, большие физические нагрузки.

К 6-му месяцу службы в исследуемых группах отмечено снижение числа военнослужащих, для которых эти факторы являются значимыми, однако у лиц с НДСТ отрицательное отношение к специфике военной службы сохранялось на более высоком уровне. Наиболее значимыми негативными факторами для военнослужащих с НДСТ оставались «необходимость соблюдать распорядок дня» - 37,2% (военнослужащие без НДСТ -18,1%), «отсутствие свободы выбора» - 39,6% и 14,5% соответственно, новый коллектив - 25,4% и 10,9% (р<0,05) и т.д.

Таблица 5

Частота встречаемости негативного отношения к изменениям образа _жизни у военнослужащих по призыву_

Факторы Частота встречаемости негативного отношения к изменениям образа жизни (%)

В/с без НДСТ, п=55 В/с с НДСТ, п=51

1 месяц 6 месяц 1 месяц 6 месяц

Необходимость ношения военной формы 16,4 5,4 25,4 9,8

Необходимость соблюдать распорядок дня 23,6 18,1 52,9 37,2*

Обязательное выполнение приказов 49,0 21,8 54,9 38,3*

Отсутствие свободы выбора 38,1 14,5 43,1 39,6*

Изменение климато-географических условий проживания 14,5 1,8 17,6 1,9

Большие физические нагрузки 30,9 9,9 58,8 23,5

Новый колектив 29,09 10,9 31,7 25,4*

Другое питание 21,8 17,2 33,3 15,6

Отрыв от семьи 18,1 3,6 17,6 5,8

* - достоверность различий между группами, р<0,05.

Таким образом, военнослужащие с НДСТ медленнее адаптируются к таким факторам военной службы, как обязательное выполнение приказов, новый коллектив, необходимость соблюдать распорядок дня, большие физические нагрузки. Одной из причин медленной адаптации к военной службе можно назвать особенности личности пациентов с НДСТ. По данным литературы, пациенты с НДСТ составляют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, эмоциональной неустойчивостью и повышенным уровнем тревожности.

Рассуждая о патогенетической коморбидности, НДСТ следует рассматривать как постоянно присутствующий стрессогенный фон, исподволь влияющий на психологические особенности личности человека и увеличивающий риск развития различных заболеваний. С учетом изложенного, для изучения психовегетативного статуса были обследованы 35 военнослужащих первого года службы по призыву, больных ГЭРБ в сочетании с НДСТ, 22 военнослужащих, больных ГЭРБ, 20 здоровых военнослужащих, сопоставимых по возрастным показателям. Анализировали состояние ВНС, психологический профиль личности, а также изучали динамику психовегетативных показателей по мере увеличения срока службы.

Было установлено, что у больных ГЭРБ отмечаются изменения как в показателях вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, так и вегетативной реактивности, которые более выражены у больных ГЭРБ, ассоциированной с НДСТ. При анализе тонуса ВНС у военнослужащих больных ГЭРБ с НДСТ выявлено преобладание симпатического отдела

ВНС - повышение показателя до 25,3±3,1% при нормальных значениях 16,8±1,5% (р<0,05). Для пациентов ГЭРБ без НДСТ характерным оказалось повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС до величины 26,1±0,9% (р<0,05). При изучении вегетативной реактивности для больных ГЭРБ с НДСТ характерным оказалось повышение выраженности синокардиального рефлекса до величины 4,6±1,0 Ед, а у больных ГЭРБ без НДСТ - до 3,7±1,2 Ед при нормальных значениях - 2,9±1,1 Ед (р<0,05). При анализе вегетативного обеспечения деятельности обнаружено, что у больных ГЭРБ с НДСТ наблюдалось повышение показателей ортостатического индекса лабильности (ОИЛ) и клиностатического индекса лабильности (КИЛ), характеризующих лабильность ВНС до величины 4,2±0,4 Ед и 5,3±1,1 Ед соответственно (р<0,05), а у больных ГЭРБ без данной патологии (ЖЛ-3,7±0,6 Ед, КИЛ-4,6±0,9 Ед (р<0,05), соответственно при значениях в группе здоровых ОИЛ-2,2±0,8 Ед и КИЛ-3,6±0,8 Ед.

Выявленные изменения показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения свидетельствуют о нарушении гомеостатической, адаптационно-приспособительной функций организма военнослужащих по призыву, которые более выражены у больных ГЭРБ, ассоциированной с НДСТ.

Исследования психологического профиля личности выполнены в стадии клинической ремиссии для исключения влияния симптомов ГЭРБ на анализируемые показатели. Как следует из таблицы 6, у больных ГЭРБ как ассоциированной с НДСТ, так и при отсутствии данного синдрома, наблюдалось статистически значимое повышение показателей по шкалам ипохондрии, депрессии, психастении, реактивной и личностной тревожности, а также снижение показателей по шкале гипомании по сравнению с группой здоровых военнослужащих. При более детальном анализе данных, представленных в таблице 6, можно отметить следующее: у больных ГЭРБ с НДСТ в сравнении с группой ГЭРБ без НДСТ более выраженные изменения показателей отмечались по шкале ипохондрии (52,1 ±1,4 Ед, р<0,05), депрессии (53,8±1,4 Ед, р<0,05), психастении (52,6±1,4 Ед, р<0,05). По шкале истерии у больных ГЭРБ с НДСТ отмечено повышение показателя до 51,0±1,9 Ед, а для больных ГЭРБ без данной патологии - его снижение до 32,1±2,5 Ед в сравнении со здоровыми военнослужащими.

Максимальные показатели реактивной тревожности выявлены у больных ГЭРБ с НДСТ (53,4±1,3 Ед при норме 38,0±2,4 Ед р<0,05), а у больных ГЭРБ без данной патологии - повышение до величины 45,6±1,4 Ед (р<0,05). Показатель личностной тревожности увеличен у больных ГЭРБ с НДСТ до 50,6±1,2 Ед при норме 35,4±1,1 Ед, в то время как для больных ГЭРБ без НДСТ составил 40,8±2,9Ед (р<0,05).

Таким образом, психологический профиль личности больных ГЭРБ с НДСТ существенно отличался от больных ГЭРБ без НДСТ. Чаще встречались такие черты личности, как отсутствие уверенности в себе, медлительность и пассивность, плохая переносимость обстановки, быстрая утрата равновесия в социальных конфликтах. Для них характерно неустойчивое настроение; они более обидчивы, возбудимы и чувствительны. По-

вышение по шкале психастении свидетельствует о тревожно-мнительном типе характера, которому свойственны тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения. Повышение по шкале истерии свидетельствует о том, что эти лица склонны к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. У больных ГЭРБ с НДСТ выявлена более высокая личностная тревожность по сравнению ГЭРБ без НДСТ.

Таблица 6

Особенности психологического профиля личности у военнослужа-_щих с ГЭРБ в стадии клинической ремиссии_

Психологические свойства личности Группы обследованных

Здоровые, п=20 ГЭРБ без НДСТ, п=22 ГЭРБ с НДСТ, п=35

Ипохондрия(Ед) 42,4 ±0,8 44,7±2,0 52,1±1,4*

Депрессия (Ед) 43,1±0.4 46,4±2,8 53,8±1,4*

Истерия (Ед) 35,8±0,8 32,1±2,5 51,0±1,9*

Паранояльность(Ед) 41,4±0,9 41,9±1,4 45,8±1,4

Психастения (Ед) 42.7±1,1 45,7±1,8 52,6±1,4*

Шизоидность (Ед) 36.0±1,7 36,8±2,5 39,5±1,1

Гипомания(Ед) 38,4 ±1,3 28,4±1,6 31,6±1,1

Личностная тревожность (Ед) 35,4±1,1 40,8±2,9* 50,6±1,2*

Реактивная тревожность (Ед) 38,0±2,4 45,6±1,4* 53,4±1,3*

* - достоверность различий между больными ГЭРБ с наличием и отсутствием НДСТ (р<0,05).

Природу данных изменений можно объяснить следующим образом. В основе формирования психологического профиля личности и личностной тревожности у пациентов с НДСТ лежат длительные эмоциональные переживания, связанные с наличием некоторых фенотипических признаков дисплазии (астеническое телосложение, челюстно-лицевые аномалии, аномалии развития скелета и т.д.), которые расцениваются как косметический дефект и являются постоянным стрессогенным фактором. Появление новой соматической патологии (ГЭРБ) приводит лишь к усугублению указанных эмоциональных страданий.

При динамическом наблюдении в течение шести месяцев установлено, что у здоровых военнослужащих с увеличением срока службы наблюдалось повышение показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности по сравнению с исходными значениями. Однако у военнослужащих с фенотипическими проявлениями дисплазии в сравнении со здоровыми военнослужащими эти изменения оказались более выраженными, достигая наибольших величин к 6-му месяцу. Активность симпатического отдела у военнослужащих с НДСТ возрастала на протяжении 6 месяцев службы и к концу наблюдения составила 29,2±2,0. В первый месяц службы данный показатель составил 26,1±1,4(р<0,05). У здоровых военнослужащих стати-

стически значимых изменений вегетативного тонуса не выявлено. У военнослужащих с НДСТ показатель ОИЛ имел постоянный рост, достигая наибольших величин к 6-му месяцу-4,9±1,4 Ед (в первый месяц службы-3,8±1,6), а у здоровых военнослужащих наибольшая величина ОИЛ была зафиксирована к 3-му месяцу - 4,1±1,1 (р<0,05), тогда как к 6-му месяцу отмечалось незначительное снижение - 3,8±1,3. Аналогичная динамика была выявлена и со стороны показателя КИЛ.

Таким образом, у военнослужащих с НДСТ по мере увеличения длительности службы по призыву нарастает выраженность вегетативных нарушений в сравнении с военнослужащими без данного синдрома, которая проявляется в повышении активности симпатического отдела ВНС, показателей, характеризующих ее лабильность. Известно, что преобладание активации симпатического отдела ВНС указывает на истощение адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

Предположение о влиянии НДСТ на процесс адаптации к условиям военной службы находит отражение в показателях, характеризующих гипофизарно-надпочечниковую систему организма (таблица 7).

Таблица 7

Изменение уровня АКТГ, кортизола в зависимости от срока службы

Анализируемые показатели Здоровые Группа обследованных

Здоровые в/с, п=55 В/с без НДСТ, п=51

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 мес. 3 мес. 6 мес.

АКТГ, пмоль/л 16± ±3,1 20± ±2,8 18± ±1,9 17± ±2,1 21± ±1,9 16± ±3,1 18± ±2,7

Кортизол, нмоль/л 434± ±187 980± ±186* 531± ±194 584± ±143 1014± ±196* 976± ±136* 1024± ±168*

* - достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

Как видно из данных, представленных в таблице 7, показатели уровня АКТГ в крови как у здоровых, так и у военнослужащих с НДСТ без ГЭРБ, в сравнении с группой контроля не имели статистически значимых различий. В группе здоровых военнослужащих максимальное значение уровня кортизола выявлено в первый месяц службы (980±186 нмоль/л, р<0,05). В последующие 3 и 6 месяцев наблюдалось снижение уровня кортизола до 531±194 нмоль/л и 584±143 нмоль/л, соответственно (р>0,05). У военнослужащих с НДСТ без ГЭРБ в первый месяц службы отмечен более выраженный рост уровня кортизола в сравнении с группой здоровых военнослужащих (1014±196 нмоль/л, р<0,05). В дальнейшем, через 3 и 6 месяцев значения уровня кортизола остаются на высоком уровне с тенденцией к увеличению. Так, через 3 месяца уровень кортизола составил 976±136 нмоль/л, а через 6 месяцев -1024±168 нмоль/л (р<0,05).

Такая динамика содержания АКТГ и кортизола, по - видимому, является следствием реализации принципа обратной связи. В начальный период

военной службы (первые недели) происходит резкое изменение привычного образа жизни, что является мощным стрессовым фактором, способствующим активации катехоламинами гипофизарно- надпочечниковой системы. При значительном и длительном повышении уровня кортизола в крови содержание АКТГ по принципу обратной связи снижается. Вероятно, именно эту фазу адаптационного процесса отражают полученные данные.

Изучена зависимость количества выявленных нарушений функций ВНС, психологического профиля личности и уровня кортизола от срока службы военнослужащих с НДСТ (рис.2).

Как следует из рисунка 2, в первый месяц военной службы происходят наибольшие изменения психологического профиля. В дальнейшем отмечаются изменения уровня кортизола, которые соответствуют 3-му месяцу службы, а наибольшие изменения со стороны ВНС регистрируются

Продолжительность службы, мес

Рис. 2. Частота встречаемости изменений со стороны психологического профиля личности, вегетативной нервной системы, уровня кортизола у лиц с НДСТ в зависимости от продолжительности военной службы

С позиций клинициста, полученные данные имеют практическое значение, позволяя своевременно уменьшить выраженность психовегетативных нарушения у военнослужащих по призыву. Оптимальными сроками психологической коррекции являются первые месяцы службы, пока выявленные изменения не привели к стойким психовегетативным изменениям и снижению адаптивных резервов организма.

В настоящее время к основным медикаментозным методам лечения относятся применение ингибиторов протонной помпы, прием антацидов и

прокинетиков. В то же время хорошо известно, что даже массивная медикаментозная терапия может быть недостаточно эффективной, если психовегетативные нарушения, сопровождающие течение многих заболеваний, в том числе ГЭРБ, не будут корригированы одним из известных способов. В настоящем исследовании были показаны многообразие и значительная выраженность психовегетативных нарушений больных ГЭРБ, ассоциированной с НДСТ, что свидетельствует о необходимости их коррекции.

Одним из эффективных способов коррекции психовегетативных нарушений у данного контингента пациентов может быть метод компьютерного биоуправления, базирующийся на универсальном принципе биологической обратной связи (БОС). Однако применение БОС терапии в комплексном лечении больных ГЭРБ при сочетанном течении с НДСТ до настоящего времени не анализировалось.

Проведенные исследования показали, что базисная терапия и медикаментозное лечение в сочетании с БОС (комбинированная терапия) (таблица 8) давали сопоставимые результаты при оценке реактивной тревожности. Однако биорегуляция в большей степени влияла на степень личностной тревожности. После БОС-терапии личностная тревожность уменьшалась с 43,0±1,6 Ед до 29,1±1,2 Ед, а при базисной терапии изменялась незначительно - с 42,5±1,4 Ед до 38,9 ±1,6 Ед (р<0,05).

Таблица 8

Динамика показателей тревожности больных ГЭРБ на фоне медикамен-_тозного лечения и его сочетания с БОС-терапией_

Анализируемые показатели Группы обследованных

Контрольная группа, п=15 Основная п руппа, п=20

До лечения После лечения До БОС-терапии После БОС-терапии

Реактивная тревожность (Ед) 48,4±1,3 33,6±0,9 47,1±1,6 34,5±1,2

Личностная тре-вожность(Ед) 42,5±1,4 38,9 ±1,6 43,0±1,6 29,1±1,2*

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

В таблице 9 представлена сравнительная оценка влияния БОС-терапии и базисного лечения на показатели психологического профиля. При анализе данных, представленных в таблице, можно отметить более существенную динамику показателя депрессии при комплексной терапии. Так, при использовании только медикаментозной терапии показатель депрессии уменьшился с 43,1±0,4 Ед до 40,4±1,8 Ед (р>0,05), в то время при комплексном лечении - с 42,1±2,5 Ед до 32,6±1,6 Ед (различия статистически значимы, р<0,05). Выраженное снижение показателя депрессии по данным литературы, может оказать положительное влияние на отдален-

ные результаты лечения. Известно, что сочетание депрессии с соматической патологией, как правило, относится к числу неблагоприятных факторов: с одной стороны, усложняет процесс диагностики и лечения, а с другой, негативно влияет на течение и исход заболевания.

Таблица 9

Динамика показателей психологического профиля личности больных

ГЭРБ после медикаментозного лечения и его сочетания с БОС-терапией

Анализируемые показатели Вариант лечения

Исходные значения (базисная терапия), п=15 После лечения (базисная терапия), п=15 Исходные значения (базисная терапия + БОС), п=20 После лечения (базисная терапия + БОС), п=20

Психастения (ЕД) 52,1 ±1,6 50,6±0,9 52,4 ±1,9 49,8±1,6

Ипохондрия(Ед) 51,3±2,1 50,2±2,9 52,0 ±1,5 49,8±2,1

Депрессия (Ед) 43,1 ±0,4 40,4±1,8 42,1±2,5 32,6 ±1,6*

Истерия (Ед) 35,8±0,8 33,4±1,1 36,9±1,4 36,1±1,4

Паранояльность(Ед) 41,4±0,9 40,1±0,7 38,9±1,4 35,3±1,0

Шизоидность (Ед) 36,0±1,7 38,3±1,2 38,4±1,6 40,1±1,3

Гипомания(Ед) 38,4 ±1,3 39,1±0,8 37,1±1,5 35,4±1,4

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

Средние значения показателя психастении, независимо от вида проводимой терапии, снижались незначительно. Величина ипохондрии также изменялась в пределах статистической погрешности - от 51,3±2,1 Ед до 50,2±2,9 Ед при базисной терапии и с 52,0 ±1,5 Ед до 49,8±2,1 Ед при ее сочетании с БОС-терапией (различия статистически незначимы, р>0,05).

Следует отметить, что комбинированное лечение оказывалось более эффективным в плане нормализации состояния ВНС, чем базисная терапия. На фоне применения БОС терапии отмечалось более значительное снижение активности симпатического отдела ВНС. Если в процессе базисной терапии тонус симпатического отдела ВНС уменьшался с 22,1±1,5% до 19,2±1,1%, то при комбинированном лечении с 23,0±1,9% до 15,2±0,9% (р<0,05). Активность парасимпатического отдела снижалась на фоне медикаментозного лечения с 25,8±1,2% до 23,4±1,4%, а при сочетании с БОС - терапией - с 26,1±1,8% до 20,2±1,6% (р<0,05).

Среди показателей вегетативной реактивности отмечена тенденция к снижению на фоне комбинированной терапии только солярного рефлекса - с 4,3±0,8 Ед до 2,9±0,9 Ед (р<0,05). Комбинированная и базисная терапия не оказывала влияния на величины глазосердечного и синокардиального рефлексов.

Особо следует отметить тот факт, что применение БОС -.терапии оказывало влияние не только на психовегетативный статус больных, но и на динамику снижения выраженности клинической симптоматики (таблица 10).

Таблица 10

Динамика клинических проявлений ГЭРБ на фоне стандартного лечения __и в его сочетании с БОС - терапией_

Симптом Частота встречаемости симптома (%)

Базисное лечение, п=Т5 Базисное лечение и БОС - терапия, п=20

Исход, знач. 3-й день 7-й день 11-й день Исход, знач. 3-й день 7-й день 11-й день

Изжога 93,7 46,8 28,1 9,3 93,3 26,6* 13,3* -

Отрыжка 37,5 15,6 6,6 - 43,3 20,0 5,3* -

Тошнота 28,1 12,5 9,3 26,6 13,3 - -

Боль в эпигастрии 43,7 21,8 9,3 - 46,6 16,6* 6,2 -

Дисфагия 10,3 6,25 - - 13,3 3,3 - -

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

При анализе представленных в таблице данных обращает на себя внимание динамика ведущего симптома - ГЭРБ - изжога. Если к третьему дню базисного лечения изжогу отмечали 46,8% больных, то при применении комплексной терапии - только 26,6% больных. К 7-му дню базисного лечения изжогу зарегистрировали у 28,1% пациентов, а при комбинированной терапии - у 13,3% больных. Аналогичная тенденция прослеживалась при анализе частоты встречаемости боли в эпигастрии.

По частоте встречаемости отрыжки в анализируемых группах в зависимости от вида проводимой терапии существенных различий не наблюдалось. Так, через три дня базисного лечения и комбинированной терапии отрыжку отмечали 15,6% и 20,0% пациентов соответственно.

Таким образом, сравнение результатов базисного и комплексного лечения у больных ГЭРБ показало, что проведение сеансов БОС-терапии в сочетании с медикаментозным лечением способствует более быстрому исчезновению изжоги и боли в эпигастрии, чем медикаментозное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у военнослужащих по призыву на 16% чаще развивается при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ассоциирована с такими ее признаками, как астениче-

ское телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо, гипермо-билыюсть суставов.

2. К особенностям клинического течения гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни у военнослужащих по призыву с недифференцированной диспла-зией соединительной ткани относится частая встречаемость бронхолегочных внепищеводных проявлений (28,5%).

3. Формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в большинстве случаев происходит на фоне снижения адаптационных возможностей организма к новой социально - психологической обстановке, что находит свое отражение в дисфункции вегетативной нервной системы и отклонении уровня кортизола от нормальных значений.

4. Смена социально- психологическом обстановки, связанная с началом военной службы у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, приводит к повышению уровня тревожности, ипохондрии и психастении, что, по результатам исследования, приводит к увеличению риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Применение сеансов биорегуляции в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву способствует нормализации их психовегетативного статуса, приводит к более быстрому исчезновению симптомов болезни, чем на фоне стандартного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При медицинских осмотрах военнослужащих по призыву рекомендуется обращать внимание на такие признаки НДСТ, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов. При наличии указанных признаков риск развития в первые месяцы службы ГЭРБ на 16% выше средних значений, в связи с чем указанный контингент нуждается в профилактических мероприятиях, предупреждающих развитие данной патологии.

2. В комплексное лечение ГЭРБ у военнослужащих по призыву рекомендуется включать сеансы биорегуляции, что способствует нормализации психовегетативных показателей и обеспечивает более быстрый регресс клинической симптоматики на фоне проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов, C.B. Влияние синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и повышенных психоэмоциональных нагрузок, характерных для первого года службы в вооруженных силах, на развитие и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.И. Кашки-на, С.В.Семенов //Казанский мед. журнал.- 2007,- Т.88.- №5.- С. 85-87.

2. Семенов, C.B. Влияние синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на развитие внепищеводных проявлений ГЭРБ у военнослужащих по призыву /Е.И Кашкина, С.В.Семенов // Здоровье и образование в XXI веке, концепция болезней цивилизации: Материалы VIII международного конгресса. - М.: Изд-во РУДН, 2007. - С.301.

3. Семенов, C.B. Влияние психовегетативных нарушений и синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на развитие ГЭРБ у военнослужащих первых лет службы /C.B. Семенов, Е.И.Кашкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2007,- T. XVII.- №5. Приложение №30. - С. 139.

4. Семенов, C.B. Соотношение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани с эндоскопическими проявлениями эзофагита у военнослужащих по призыву / Е.И. Кашкина, C.B. Семенов // Ремедиум Приволжье. Актуальные вопросы гастроэнтерологии-2007.- Специальный выпуск для врачей.- Н.Новгород, 2007. - С.9.

5. Семенов C.B. Значение биорегуляции в комплексном лечении ГЭРБ у военнослужащих / Е.И. Кашкина, C.B. Семенов // Медицинский альманах. - 2008,- № 2. - С.64-65.

6. Семенов, C.B. Влияние отдельных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани на риск развития ГЭРБ у военнослужащих по призыву / Е.И.Кашкина, В.Н.Шемятенков, C.B. Семенов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2008.-T.VIII.- №5. Приложение №32. - С.9.

7. Семенов, C.B. Соотношение фенотипических признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с особенностями клинического течения ГЭРБ у военнослужащих по призыву/ Е.И.Кашкина, В.Н.Шемятенков, C.B. Семенов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2008,- T.-VIII.- №5. Приложение №32. - С.9.

8. Семенов, C.B. Формирование и особенности течения гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани / C.B. Семенов, Е.И.Кашкина // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№ 4.- С. 46-49.

9. Клинико-лабораторные особенности некоторых кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у военнослужащих по призыву / М.С. Громов, Е.А. Исламова, Т.Е.Липатова, С.В.Семенов // Военно-медицинский журнал,- 2009.- Т.СССХХХ.- №4,- С.82-84.

Подписано в печать 29.10.2009. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ.л. 1 Тираж 100. Заказ № 661

Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО НТЦ «Волгапромстройбезопасность» 413105, г. Энгельс, пр-д Крупской, 73 тел./факс: (8453) 55-32-56, тел.: (8452) 26-46-01

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии, что обусловлено ее широкой распространенностью [59,74,101,148,174]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении данной патологии, во всем мире отмечается тенденция к росту ее встречаемости среди населения, в том числе и у военнослужащих по призыву [101, 151].

Согласно существующей концепции в основе развития и течения ГЭРБ лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера находящегося под регулирующим влиянием вегетативной нервной системы (ВНС) [34, 46]. Военнослужащие по призыву в связи со сменой социально - психологической среды обитания подвергаются выраженной психоэмоциональной нагрузке, что неизбежно затрагивает состояние ВНС и может способствовать развитию ГЭРБ.

Значимым фактором развития ГЭРБ у военнослужащих по призыву, наряду с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, может быть наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), которая широко распространена среди населения [5,41,49,57]. В современной литературе имеется достаточное количество работ, доказывающих усугубляющую роль дисплазии соединительной ткани в формировании различных видов соматической патологии, в том числе и органов пищеварения [34, 50. 55].

Однако до настоящего времени изучение риск развития ГЭРБ с НДСТ при наличии высокого уровня психоэмоционального напряжения не проводилось, что указывает на необходимость подобного исследования.

По данным литературы хорошо известно, что даже массивная медикаментозная терапия? не может привести к хорошим результатам лечения-большинства соматических заболеваний, если имеющиеся« у больных психовегетативные нарушения не будут откоррегированы одним из известных способов [23,49]. В последние годы для коррекции психовегетативных нарушений все большее применение находит метод, базирующийся на универсальном принципе биологической обратной связи (БОС). Однако значение БОС в комплексном лечении ГЭРБ остается малоизученным, особенно при ее сочетании с НДСТ и высоким уровнем стрессовой нагрузки, характерным для военнослужащих по призыву в первый год службы.

Перечисленные и нерешенные вопросы формирования течения и лечения ГЭРБ, ассоциированной с НДСТ у военнослужащих по призыву, обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и тактику лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, динамику формирования и особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву при наличии признаков недифференцированной диспла-зии соединительной ткани.

2. Оценить риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани в ходе адаптации военнослужащих первого года службы к новым социально-психологическим условиям.

3. Исследовать структуру и выраженность психовегетативных нарушений у военнослужащих по призыву больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии и отсутствии недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Определить эффективность биорегуляции в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной.болезни у военнослужащих по призыву.

Научная новизна

Выявлены клинические особенности формирования и течения гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Установлено, что наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани снижает адаптационные возможности организма у военнослужащих по призыву к новой социально- психологической обстановке и повышает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дана оценка клинической эффективности сеансов биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву

Практическая значимость

Установлено, что военнослужащие по призыву с недифференцированной дисплазией соединительной ткани имеют повышенный риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в первый год службы, в связи с чем указанный контингент нуждается в целенаправленной профилактической работе по предотвращению развития данной патологии.

При медицинских осмотрах военнослужащих по призыву необходимо учитывать, что наиболее неблагоприятными факторами в плане развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются такие признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов.

Включение в комплексное лечение сеансов биорегуляции способствует нормализации психовегетативного статуса и сокращает длительность обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву.

Основные положения выносимые на защиту

1. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у военнослужащих по призыву увеличивает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в первые месяцы службы, что в значительной мере ассоциировано с такими ее признаками, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов.

2. Формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих в большинстве случаев происходит на фоне снижения адаптационных способностей организма к новым социально- психологическим условиям и проявляется в виде дисфункции вегетативной нервной системы и отклонении от нормы уровня кортизола.

3. Включение БОС - терапии в комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву приводит к нормализации психовегетативного статуса, способствует регрессу клинической симптоматики.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического и терапевтического отделений клиники, а также терапевтического отделения поликлиники Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13, 14-х Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2007, 2008); межрегиональной гастроэнтерологической научно - практической конференции (Н.Новгород 2007); международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); -второй всероссийской конференции «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск 2007); на расширенном заседании научно-методического совета ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (Саратов, 2009). По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, РФ.

Выводы

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у военнослужащих по призыву на 16% чаще развивается при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ассоциирована с такими ее признаками, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо, гипермобильность суставов.

2. К особенностям клинического течения гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни у военнослужащих по призыву с недифференцированной диспла-зией соединительной ткани относится частая встречаемость бронхолегочных внепищеводных проявлений (28,5%).

3. Формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих по призыву с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в большинстве случаев происходит на фоне снижения адаптационных возможностей организма к новой социально - психологической обстановке, что находит свое отражение в дисфункции вегетативной нервной системы и отклонении уровня кортизола от нормальных значений.

4. Смена социально- психологической обстановки, связанная с началом военной службы у военнослужащих с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, приводит к повышению уровня тревожности, ипохондрии и психастении, что, по результатам исследования, приводит к увеличению риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Применение сеансов биорегуляции в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной- болезни у военнослужащих по призыву способствует нормализации их психовегетативного статуса, приводит к более быстрому исчезновению симптомов болезни, чем на фоне стандартного лечения.

Практические рекомендации

1. При медицинских осмотрах военнослужащих по призыву рекомендуется обращать внимание на такие признаки НДСТ, как астеническое телосложение, деформация грудной клетки, готическое нёбо и гипермобильность суставов. При наличии указанных признаков риск развития в первые месяцы службы ГЭРБ на 16% выше средних значений, в связи с чем указанный контингент нуждается в профилактических мероприятиях, предупреждающих развитие данной патологии.

2. В комплексное лечение ГЭРБ у военнослужащих по призыву рекомендуется включать сеансы биорегуляции, что способствует нормализации психовегетативных показателей и обеспечивает более быстрый регресс клинической симптоматики на фоне проводимой терапии.