Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Распространенность, диагностика и клинические особенности нефрогенных гипертензий у детей

! Оь

, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

п _

БЕЛОРУССКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи ЮШНО Евгений Иванович

УДК 616.12 — 008.331.1 — 053.3

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА

И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕФРОГЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1990

Работа выполнена на кафедре урологии Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (ректор — профессор А. И. Кубарко) и 4-й клинической больнице г. Минска (главный врач — В. Е. Горбатов).

Научный руководитель: лауреат Государственных премий СССР и БССР, академик АН БССР, доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Савченко.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо.

Доктор медицинских наук, профессор И. Н. Гришин.

Ведущее учреждение: Киевский научно-исследовательский

институт урологии и нефрологии.

Защита диссертации состоится ч » (¿-¿ОМй 1990 г. в 14 часов на заседании специализированного совета К 074.24.03 при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » Я 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

П. И. БУЛАй

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь и дру-ie формы артериальном гипертензин (АГ) относятся к наи-)лее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой 1стемы и занимают первое место в структуре заболеваемости смертности населения (В. И. Метелица, Н. А. Мазур, 1976).

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что нс-жи и первые клинические проявления гипертонической болез-i и АГ следует искать в детском возрасте (Л. Т. Антонова, )76). Широкие эпидемиологические исследования, проведение в нашей стране и за рубежом (М. Я. Студеникии, . Р. Абдуллаев, 1973; А.'А. Александров с соавт., 1982; auer et al., 1984), показали, что АГ возникает у 4—8 % де-:й. При многолетних проспективных наблюдениях за детьми повышенным артериальным давлением (АД) у 40 — 60 % из ix в дальнейшем формируется гипертоническая болезнь или шптоматические АГ (Я- Г. Васковец, 1981), а среди причин "оричных АГ основное место занимает почечная патология \. Я. Пытель, 1977; billon, Gordon, 1984).

Присоединение к урологической патологии у детей АГ, как )авило, говорит о значительных изменениях в морфо-функ-юнальном состоянии органов мочевой системы, и в связи с )зможнымн серьезными осложнениями в перспективе требует юбого внимания к этой категории больных (Д. Д. Мурвани-ie, 1976; Castanon et al., 1987). В этой связи особое значение )иобретает дальнейшее изучение комплекса вопросов, обеспе-[вающих раннее выявление нефрогенных гипертензнй (НГ) с ?лыо организации своевременного лечения и обоснованных травлений профилактики.

Однако, начальные стадии НГ, течение АГ у детей с НГ, >просы организации амбулаторной диагностики НГ у детей ¡учены недостаточно (А. В. Покровский с соавт., 1985; 3ggie, 1980). В доступной литературе мы также не встрети-I данных по изучению распространенности НГ у детей с при-гнением высоконнформативных тестов на догоспитальном апе; разноречивы данные по структуре НГ у детей. До на-оящего времени остается спорным вопрос о методике прове-

Дения дифференциальной диагностики между НГ и первичной артериальной гипертензией (ПАГ), как самыми частыми формами АГ у детей, месте и роли почечной 1 ангиографии и генеалогического исследования в диагностике НГ у детей.

Цель исследования. По материалам эпидемиологического и клинического исследований АГ у детей разработать методику первичного скрининга НГ и методику дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность НГ у детей и разработать методику первичного скрининга детей с НГ по материалам по-пуляционного исследования.

2. Определить частоту и структуру НГ у детей.

3. Изучить особенности клинического течения АГ V детей с НГ.

4. Оценить место и роль почечной ангиографии и генеалогического исследования в диагностике НГ у детей.

5. Разработать и оценить методику дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей.

Научная новизна. Впервые определена распространенность НГ у детей по материалам популяционного исследования. Изучены особенности клинического течения АГ у детей с НГ. Показана необходимость активного выявления детей с НГ и разработана методика такого выявления. Уточнена диагностическая значимость почечной ангиографии у детей с АГ, а также роль генеалогического исследования при проведении дифференциального диагноза между НГ и ПАГ. По результатам исследования разработана методика дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей и классификация нефрогенных гипертензнй у детей.

Практическая ценность. На основании результатов исследования показана необходимость активного выявления детей с НГ в детской популяции, разработана" методика первичного скрининга детей с НГ, обоснован целенаправленный поиск заболеваний почек среди детей с повышенным АД "и активный поиск АГ среди детей с уже имеющимися заболеваниями почек. Оценены существующие схемы и методы исследования детей с АГ для ранней диагностики НГ. Установлена целесообразность выделения в труппе НГ шести клинико-функцио-нальных подгрупп в зависимости от степени повышения АД, клинических проявлений АГ, вида и степени поражения почки патологическим процессом, наличия других осложнений основного заболевания, что позволяет конкретизировать целена-

прав.эеннйсть и адекватность лечения. По результатам исследования., /создана методика дифференциальной диагностики НГгплПМ" у детей, которая может быть использована в лга-■ЙлЮ^еч^бных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность НГ у детей по материалам поиуля-ционного исследования составила 4,4 %. .

2. Положение о целесообразности и эффективности применения методики первичного скрининга НГ у детей с АГ с целью отбора больных для углубленного стационарного исследования.

3. Использование методики дифференциальной диагностики IIГ и ПАГ у детей помогает с высокой степенью достоверности определить первичное заболевание.

Внедрение в практику. Предложенная методика первичного скрининга НГ у детей, схема обследования детей с подозрением па НГ, классификация НГ у детей, а также таблица дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей внедрены в практику работы 4-ой клинической больницы г. Минска, 2-ой детской клинической больницы г. Минска, урологов детских поликлиник г. Минска. Основные положения исследования включены в курс лекций по урологии для студентов педиатрического н лечебного факультетов Минского медицинского института, а также в виде семинаров для детских урологов н нефрологов БССР и педиатров Белорусской железной дороги.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 31-ой студенческой конференции Минского медицинского института (Минск, 1975), на объединенной научной сессии БелНИИ охраны материнства и детства и Пленума Правления Белорусского научного общества детских врачей «Физиология и патология периода новорожденнос.ти» (Минск, 1978), на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (Москва, 1980), на 3-м Всесоюзном съезде урологов (Минск, 1984), на 4-м съезде.урологов УССР (Киев, 1985), на 2-м _Всесоюзном семинаре молодых ученых, урологов (Ереван, 1985), на 4-ой конференции урологов и нефрологов Белоруссии (Минск, 1989), на 4-м семинаре по детской урологии и нефрологии Белорусской ССР (Минск, 1989), на совместной научной конференции клиники урологии. Минского медицинского института и отдела пересадки почки и симптоматических гипертензий БелНИИ кардиологии (Минск, 1989), на заседаниях Белорусского республиканского общества урологов

(1980, 1981, 1984) и Минского общества педиатров (197' 1982).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 1 научных работ в центральных медицинских журналах, труда съездов и конференций, научных сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит и введения, шести глав, выводов, заключения, практических р( комендацнй, списка литературы и приложения. Общий объе диссертации 174 страницы, из них машинописного текста 13! Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками. Сш сок использованной литературы включает 235 работ, из ни 107 публикаций иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объем исследования и методики. В первой части изучена распространенность НГ у детей и разработана методика пе[ внчного скрининга НГ у детей с АГ.

Вторая часть основана на клиническом материале. Вч дет ском урологическом отделении обследовано 352 ребенка с А неясной этиологии.

АД на всех этапах исследования измеряли аппаратом Рпв; Роччн по методу Короткова по общепринятой методике с при менением возрастных манжет. Оценку уровня АД осуществля ли в соответствии с методическими рекомендациями «Органи зация ранней диагностики и наблюдения за детьми с гнпертг. ннческими реакциями» МЗ БССР (Р. Э. Мазо с соавт., 1970).

При госпитализации и первичном скрининге в понуляци родителям предлагали заполнить специальную анкету -опросник, указав жалобы и основные проявления заболева ния, а также анамнез заболевания и жизни ребенка, сибсо1 родителей, дядей и тетей, прародителей, уделив особое внима пае жалобам и наличию АГ, стенокардии, инфаркта мнокардг инсульта, ожирения, заболеваний почек и хронической попеч ной недостаточности (ХПН). В последующем проводили опро каждого родителя с обязательным измерением у них АД. нзу чали медицинскую документацию на родственников.

Для решения поставленных задач всем больным проведе] клинико-генеалогический анализ, полное клннико-лаборатор ное, рентген-радиологическое исследование функциональной и морфологического состояния почек, сердца, крупных сосу дов, эндокринных желез. По общим анализам крови и мочи методам Нечипоренко, Зимннцкого, посеву мочи на наличи и степень бактериурии, данным провокационных тестов суди ли о воспалительном, дистрофическом и склеротическом про

ieccax в почках. По скорости клубочковой фильтрации по эн-югенному креатииииу, уровню мочевины и креатинпна в плаз-,ie крови, концентрации в ней основных электролитов оценивали суммарную экскреторную функцию почек. Кроме «базо-¡ых» исследований (радионзотопной ренографнп, ультразву-<ового сканирования почек и экскреторной урографин) по :трогнм показаниям у 97 детей выполнена почечная ангиография по Сельдингеру на аппарате фирмы «Simens» (ФРГ).

Активность ренина плазмы крови (в том числе у 21 ребен-са в плазме крови почечных вен) определяли радиопммуно-югическим методом с помощью стандартного набора реактн-юв фирмы «Sorin» (Франция).

Ультразвуковое сканирование почек и чрескожную нефро-Знопсшо (у отдельных больных) проводили на аппаратах \loka - SSI) - 110 S (Япония) и Bruel and Kjer тип 1846 Дания).

Всем детям проведено исследование глазного дна. Измене-шя в сердечной мышце определяли физикально, посредством :)1<Г и эхокардиоскопии.

Полученную информацию заносили в специально разработанный формализованный бланк и далее на перфокарты, ко-орые были подвергнуты математической обработке на ЭВМ <СМ — 4».

При построении таблицы дифференциальной диагностики 1Г и ПАГ у детей использовали последовательную статисти-юскую процедуру распознавания А. Вальда (1960).

Результаты исследования и их обсуждение. В эпидемиологическом исследовании изучили распространенность НГ у детей i провели оценку разработанной методики первичного скри-шнга НГ у детей. На организованной популяции сплошным ■ином исследования осмотрено 1223 школьника 7 — 14 лет. Товышенне АД выявлено у 136 (11,1 %) детей, у которых показатели АД превышали возрастные нормы на 1,5 сигмы и бо-iec. Всем им выполнено амбулаторное исследование по мето-шке первичного скрининга. Она включала: 1) тщательное пзу-[енпе жалоб и анамнеза развития ребенка; 2) объективные исследования с акцентом на состояние органов мочевой системы; >) выполнение общего анализа крови, общего и на скрытую шурию анализов мочи; 4, 5) проведение изотопной репогра-Ьии и ультразвукового сканирования почек. Исследования в >бъеме методики первичного скрининга у 70 детей из 136 выя-!или изменения. При этом диагноз НГ предполагали у 58 де-ей, ПАГ — у 12. Все 70 детей обследованы стационарно в дет-ком урологическом отделении. У 54 детей подтвержден диаг-юз НГ, у 14 — выявлена ПАГ, у 2 детей повышение АД в ста-

Цнонаре не зарегистрировано н они выписаны домой с уроло гическим диагнозом без указания на АГ.

Таким образом, распространенность НГ у детей по мате риалам популяционного исследования составила 4,4 %, а раз работанная методика первичного скрининга НГ у детей пока зала высокую эффективность, подтвердив у 93,1 % болыш> предполагаемый диагноз.

Во второй части работы по результатам комплексного клинического исследования 352 детей с АГ у 293 (83,2 %) выявлена НГ, другие формы симптоматической АГ — у 7 (2 %) ПАГ — у 52 (14,8 %). Высокий процент выявляемости НГ связан с тщательным отбором больных с повышенным АД длу стационарного исследования, а также с использованием высоко информативных скринирующнх методов на догоспитальном этапе и углубленным изучением на всех последующих этапах структуры и функции почек.

На основании собственных наблюдений и даннных литературы создана рабочая классификация НГ у детей, в основу которой положен этиопатогенетический принцип (таблица 1) В ней впервые выделяются сочетанные формы НГ у детей, в группах вазоренальной и паренхиматозной форм НГ выделяются подгруппы врожденных и приобретенных заболевании, больные с нефроптозом и гипоплазией почки включены в группу сочетанных форм НГ, а не в группу вазореналыюи гипер-тензии.

Таблица 1

Классификация иефрогенных гипертензий у детей

I. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ

А. Врожденные аномалии почечных сосудов

1. Аномалии количества

а) аплазия почечной артерии

б) множественные почечные артерии (добавочная почечная артерия, двойное артериальное кровоснабжение, при аномалиях взаимоотношения ночек и др.)

2. Аномалии расположения (дистопии)

3. Аномалии формы и структуры

а) фибромускулярный стеноз почечной артерии

б) аневризмы почечной артерии

в) артерио-венозные фистулы

Б. Приобретенные поражения почечных сосудов

1. Неспецифический аортоартериит

2. Экстравазальные сдавления

3. Посттравматические, послеоперационные артерио-венозные фистулы

II. ПАРЕХИМАТОЗНАЯ

A. Врожденные аномалии почек и мочеточников

1. Аномалии количества почек (удвоенная почка)

2. Аномалии структуры почек и мочеточников

а) дисплазия почки

б) кистозные заболевания почек

в) губчатая почка - — - ;

г) дисплазия мочеточника

3. Гидронефроз

4. Пузырно-мочеточниковый рефлгокс

5. Некоторые редко встречающиеся заболевания и синдромы, протекающие с поражением почек и гипертензией (синдром Альпорта, нефронофтнз Фанкони, Найл-Пател-лы и др.)

Б. Приобретенные урологические заболевания

1. Мочекаменная болезнь

2. Новообразования почек (киста, опухоль)

3. Травмы почек • ;;

4. Туберкулез почек

5. Инфаркт почек

B. Приобретенные нефрологнческие заболевания

1. Острый и хронический гломерулонефрит

2. Острый и хронический ннтерстицнальный нефрит

3. Острый и хронический пиелонефрит (первичный)

4. Системные васкулнты и коллагенозы

5. Амнлоидоз почек _"-•-.

6. Диабетический гломерулосклероз

7. Радиационный нефрит

8. Отторжение почечного трансплантата

III. СО ЧЕТА ИНАЯ

А. Сосудисто-паренхиматозная

1. Врожденные пли приобретенные заболевания почечных сосудов + любая паренхиматозная форма НГ

2. Гипоплазия почечной артерии + гипоплазия почки

3. Нефроптоз

Б. Сочетание НГ с другими формами АГ (ПАГ, эндокринной, гемодмнамической, неврогенной, медикаментозной и токсической)

В соответствии с нашей классификацией 293 ребенка с НГ были разделены на три группы: 1) вазорена.1Ьная — 7,9 %; 2) паренхиматозная — 59,4 %; 3) сочетанная — 32,7 % больных.

Из числа обследованных с НГ мальчиков было 109, девочек — 184, их возраст от 2 до 14 лет. Среди детей с ПАГ мальчиков было — 36, девочек — 16, их возраст 9 — 14 лет.

Учитывая основные задачи (3, 4, 5) исследования, все последующие разделы диссертации основаны на сравнении данных, относящихся к 293 больным с НГ и 52 с ПАГ.

Численно репрезентативные группы обследованных позво лили уточнить возможное значение пола и возраста в возникновении формы АГ. Оказалось, что НГ у детей может наблюдаться в любом возрасте и чаще у девочек. В то же время ПАГ выявляли у детей старше 9 лет и чаще у мальчиков (р < 0,01).

Большое значение для дифференциальной диагностики мь придавали тщательному изучению жалоб и основных клинических проявлений НГ и ПАГ у детей. Головная боль, боль г области сердца, нарушение сна одинаково часто встречались \ детей с НГ и ПАГ. В то же время боль в пояснице, животе отечность лица по утрам, жажда, полиурия, дизурические рас стройства, высокие показатели как систолического так и диа столического давления, выраженные изменения на глазном дне и в сердечной мышце, как правило, встречались V больны> с НГ.

У детей с ПАГ наряду с кардиальными и церебральными жалобами часто отмечались жалобы астено-невротичсскогс характера: вспыльчивость, раздражительность, плаксивость неуравновешенность.

Для изучения роли наследственных факторов в формировании НГ п ПАГ у детей методом клппнко-генеалогпческогс анализа проведено изучение 220 родословных пробандов с НГ и 52 родословных с ПАГ. Контрольную группу составили 20С детей с нормальным АД такого же возраста, лечившихся в ЛОР-отделении по поводу травм, ранее считавшихся здоровыми, и члены их семей. Родословные включали родственников трех поколений. Среди родственников трех групп выделял1 здоровых, лиц с АГ (но без патологии почек), лиц с заболева ниями почек (но без АГ) и лиц с сочетанием заболевания по чек и АГ.

При изучении родословных больных с НГ в изолиро ванном виде АГ отмечена у 26,5 % родителей, у 19,2 % у дядеГ и тётей, у 34,5 % прародителей; в группе ПАГ — у 25,2 % ро дителей, у 20,9 % дядей и тётей и у 32 % прародителей. В группе контроля АГ среди названных родственников состави л а соответственно: 8 %, 7,4 %, 17,6 %.

Заболевания почек отмечены у 14,5 % родственников группы НГ. В группе ПАГ этот показатель составил 4,8 %, а е группе контроля — 3,5 %. Различные стадии ХПН отмечены ) 6 сибсов в группе НГ. У сибсов в группах ПАГ и контроля случаев ХПН не наблюдали,

Приведенные данные аргументируют существенную роль наследственных факторов в формировании НГ у детей и использованы нами при создании таблицы дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей.

Большое значение для дифференциации изучаемых заболеваний имеет своевременное выявление хронического пиелонефрита и ХПН. Хронический пиелонефрит в группе НГ выявлен у 199 больных, ХПН — у 58 больных.

Особое значение мы придавали изучению глазного дна и изменениям сердечной мышцы. У детей с НГ ангиопатия сетчатки выявлена у 54,9 % больных, кроме этого у 18,1 % отмечен ангиосклероз или нейроретинопатня. У детей с ПАГ встречалась только ангиопатия сетчатки, причем значительно реже (23,1 %). Гипертрофия левого желудочка в группе НГ отмечена в 1,9 раза чаще, чем в группе ПАГ. Эти различия объясняются только особенностями течения АГ у детей исследуемых групп.

Изучая форму, характер и течение АГ у детей, мы отметили, что у 176 (60,1 %) детей с НГ гнпертензия была стабильной систоло-диастолической и имела тяжелое течение. Еще у 27 (9,2 %) детей этой группы отмечено злокачественное течение АГ. У детей с ПАГ встречались преимущественно систолические формы гнпертензпи. Начальные стадии АГ — тран-зиторная н лабильная — отмечены среди них в 75 %, а гипер-гензия у всех имела доброкачественное течение.

Изучая течение АГ у детей с НГ, особенности ее клинического проявления в зависимости от основного заболевания и его осложнений, мы установили, что АГ у детей с НГ, как и у детей с ПАГ, протекает стадийно (транзиторная, лабильная, стабильная, злокачественная). По мере прогрессировать! основного заболевания, ухудшения уро- и гемодинамики в почках, присоединения хронического пиелонефрита или ХПН возможен переход из одной стадии АГ в другую. То же самое можно сказать и о жалобах, свойственных АГ, а также изменениях глазного дна и сердечной мышцы. По мере прогрессиро-вания гипертензии в обеих группах жалобы становятся более продолжительными, настойчивыми и частыми, увеличиваются дистрофические и склеротические изменения па глазном дне и в сердечной мышце.

Все это дало возможность разделить группу детей с НГ на 6 подгрупп н дать им клпнпко-функциоиальиую характеристику. Основными критериями нашей систематизации были: характер основного заболевания и его осложнения, характер и течение АГ.

I — 38 детей с приобретенными нефрологнческимн заболеваниями без ХПН. II — 42 ребенка с врожденными аномалиями почек и мочеточников, не осложненными хроническим пиелонефритом и ХПН.

III — 130 детей с вторичным пиелонефритом без ХПН.

IV —■ 25 детей с аномалиями почечных сосудов.

V — 31 ребенок с ХПН на фоне различных уронефрологнчс-ских заболеваний без синдрома злокачественной АГ. VI — 27 детей со злокачественной АГ.

Такая систематизация удобна тем, что па различных этапах развития АГ и заболевания, лежащего в се основе, можно дифференцированно назначать лечебно-профилактические мероприятия, определять прогноз заболевания и составлять программу диспансерного наблюдения.

В проведении дифференциальной диагностики НГ и ПАГ решающая роль отводится комплексу специальных методов исследования. Относительно мало изученным рентгенологическим методом исследования детей с АГ остается рентген-контрастная реновазографпя. С этой целью она выполнена у 97 детей. Выявлены новые факты и закономерности автографических проявлении заболеваний и пороков развития почек у детей, приведших к НГ. Наибольшую информацию о существенных нарушениях внутрипочечноп гемодинамики давали следующие рентгенологические данные: изменение артерий среднего и мелкого калибра, локальное снижение плотности нсфрограммы п раннее появление нефрографической фазы. У 70,1 % обследованных окончательный диагноз и тактика лечения были определены только после выполнения реновазогра-фин.

По сводным данным в структуре АГ у детей НГ п ПАГ занимают более 90 % (В. С. Курбатов, 1974; А. Я. Пытель, 1977; Lacombe, 1982). Однако проведение дифференциации между ними все еще остается сложной задачей: не определена диагностическая значимость многих методов исследований и симптомов заболеваний и их вклад в обоснование окончательного диагноза. С этой целью нами разработана методика дифференциальной диагностики НГ и ПАГ у детей с использованием последовательного анализа по Вальду и реализованная в виде диагностической таблицы. Для этого из данных исследования детей с НГ и ПАГ отобрали 38 признаков (таблица № 2) с наибольшим информационным весом, определили их диагностические коэффициенты и «пороговые суммы».

Следует особо подчеркнуть, что большая часть таблицы нами сознательно создана с использованием признаков, получе:

Таблица ЛЬ 2

Таблица дифференциальной диагностики нефрогенной и первичной артериальной гипертензии у детей

Группы признаков 11аимемовании признаков, диагностический интервал X» признака Днагнссти-ческий коэффициент

1 3 4

I. Изменения по данным ультразвукового сканирования почек

— есть 1

— нет 2

II. Изменения по данным радпоиуклндиых исследований

— есть , 3

— нет 4

III. Изменения на экскреторной урограмме

— есть 5

— нет fi

IV. Изменении в анализах мочи

— нет 7

— протсниурия до 0,1 %о 8

— протеипурня выше 0,1 %0 9 —■ протеипурня до 0,1 % о + леикоцитурпн 10

— протеипурня выше 0,1 %и + патологическая леикоцптурня (или пиурия) 11

V. Жалобы преимущественно:

— астеио-нсвротнческого характера 12

— урологического характера, в том числе боли в пояснице или рецидивирующий абдоминальный синдром 13

VI. Наличие уроиефрологических заболеваний в анамнезе

— есть 14

— нет 15

VII. Наличие заболеваний почек в семье (три поколения)

— нет 16

— в одном поколении (сибсы ) 17

— в двух поколениях (родители, дети) 18

— в трех поколениях (прародители — родители — дети) 19

VIII. Показатели систолического артериального давления

— до 145 мм рт. ст. 20

— 146 — 160 —»— 21

— 161 — 180 —»— 22 — выше 180 —»— 23

+ 12

— 8

+ 8

+ 17 — 11

— 8 — 1 + 4 + 10

+ 15

+ 9

+ Ю

— 4

— 6 + 5 + 7

+ П

— 7

— 1 + 8 + 12

IX. Показатели днастолического артериального давления

— до 80 мм рт. ст. 24

— 81 — 90 —»— 25

— 91 — 100 —»— 26

— выше 100 —»— 27

X. Возраст выявления заболевания

— до Ю лет 28

— 11—12 лет 29

— 13 — 14 лет 30

XI. Показатели физического развития

— нормальное 31

— повышение массы тела 32

— отставание в росте или в весе 33

XII. Изменения на глазном дне

— нет 34

— ангиопатия сетчатки 35

— ангиосклсроз, нейроретипоиатня 36

XIII. Признаки гипертрофии левого желудочка но данным ЭКГ, эхокардиоскопни

— нет 37

— есть ' 38

— 6 0

+ П

+ 15

+ 6 — 1 — 2

0

— 2 + 8

— 5 + 4 + 13

+ 3 — 4

ние которых доступно в лечебных учреждениях первичного звена.

При построении таблицы признаки расположены нами в порядке убывания информативности и последовательности получения информации при обследовании больных.

Дифференциальный диагноз между НГ п ПАГ с использованием таблицы проводится следующим образом. На основании изучения амбулаторных карт или историй болезни стационарных больных суммируются диагностические положительные и отрицательные коэффициенты до достижения одной из «пороговых сумм». Если сумма диагностических коэффициентов составляет «плюс 23» и больше, можно предположить наличие НГ. При сумме диагностических коэффициентов «минус 23» и меньше — велика вероятность ПАГ. Если итоговая сумма окажется в пределах от «минус 23» до «плюс 23» — окончательное решение может быть принято лишь после дополнительного углубленного исследования больного.

Испытание надежности работы диагностической таблицы проводили на контрольной выборке из 272 больных стационара с НГ и ПАГ и 50 больных с НГ и ПАГ, обследованных ам-булаторно врачами поликлиники. У 91,2 % больных стациона-

ра и 94 % больных поликлиники с верифицированными диагнозами НГ и ПАГ использование только таблицы до проведения углубленного комплексного исследования в стационаре позволило установить правильный диагноз. Ее можно широко применять в любых лечебных учреждениях, особенно поликлинического звена, как высококвалифицированого консультанта для постановки окончательного диагноза или отбора лнн. нуждающихся в комплексном обследовании в условиях специализированного стационара.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность НГ в популяции детей 7 — 14 лет составляет 4,4 %.

Стационарное исследование детей с АГ из контингента по-пуляционного исследования показало высокую диагностическую значимость (93,1 %) разработанной методики первичного скрининга НГ.

2. Частота НГ составила 83,2 % среди 352 детей с АГ. Из 293 детей с НГ вазоренальная гипертензия выявлена у 7,9 %. паренхиматозная — у 59,4 %, сочетанные формы — у 32,7 % больных.

3. Особенностями клинического течения НГ у детей являются: высокий удельный вес стабильной и злокачественной форм АГ (вместе 69,3 %) с тенденцией к прогресснрованню, неэффективность гипотензивной терапии, стойкие изменения на глазном дне и в сердечной мышце, ранние изменения морфологической структуры почек по данным ультразвукового сканирования, экскреторной урографин п почечной ангиографии, значительная частота необратимых форм ХПН.

Развитие АГ у детей с НГ, как и у детей с ПАГ имеет стадийность (транзиторная, лабильная, стабильная, злокачественная) .

4. Почечная ангиография в силу своей высокой диагностической эффективности должна применяться в сложных для диагностики случаях с целью уточнения характера и степени изменений в почках и их сосудах, приведших к НГ.

В селективной группе из 97 детей у 68 (70,1 %) окончательный диагноз и тактика лечения были определены только после выполнения реновазографин.

5. Генеалогическое исследование иробандов с НГ и их родственников в сравнении с группами ПАГ и контроля показало, что заболевания почек отмечены у 14,5 % родственников в группе НГ, у 4,8 % в группе ПАГ и у 3,5 % в контрольной

группе. ХПН отмечена у шести сибсов в группе НГ. У сибсо в группах ПАГ и контроля случаев ХПН не наблюдали. С> щественная роль наследственных факторов в формнровани НГ у детей позволяет использовать их в качестве критерия дифференциальной диагностике между НГ и ПАГ.

6. Предлагаемая методика дифференциальной диагностик НГ и ПАГ у детей высоко эффективна и надежна. С ее не пользованием правильный диагноз установлен у 91,2 % болг пых стационара и 94 % больных поликлиники.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В связи со значительным распространением НГ ее необ ходимо выявлять путем проведения массовых обследованн детского населения.

2. Учитывая большую частоту НГ в структуре АГ у детеГ всех детей с повышенным АД следует обследовать но разрабс чанной методике первичного скрининга НГ. Она включает 1) изучение жалоб и анамнеза развития ребенка; 2) объектно ный осмотр с акцентом на состояние органов мочевой системы 3) общий анализ крови и мочи, исследование мочи на скрыту! пиурию; 4) изотопную ренографию; 5) ультразвуковое скани рование почек. Это позволяет отобрать контингент детей, нуж дающихся в специальном углубленном исследовании.

3. Классификацию и установленные особенности клиннче ского течения НГ у детей целесообразно использовать в праь тнческой деятельности педиатров.

4. Для определения стадии НГ необходимо учитывать кли ннческие проявления АГ, уровень повышения АД, вид и сте пень поражения почек патологическим процессом, наличи других осложнений основного заболевания.

5. На каждого ребенка с НГ целесообразно составлять анализировать родословную, включающую родственников ка минимум трех поколений. Дети, родившиеся в семьях, где одного, а тем более у обоих родителей, имеются заболеванп почек и/нлн АГ, нуждаются в активном наблюдении.

6. При проведении дифференциального диагноза между Н! и ПАГ рекомендуем пользоваться предлагаемой методико дифференциальной диагностики, которая ориентирована н врачей педиатров всех специальностей, проста и доступна работе любых медицинских учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и .хирургическое лечение реноваскулярной гнперто-пи // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины: Мате-пали 31 студенческой научной конференции Минского медицинского ин-гптута. 1975. — С. 298 — 299.

2. К вопросу о дифференциальной диагностике симптоматических почеч-ых гипертоний // Физиология и патология периода иоворожденности: Ма-гриалы объединенной научной сессии ВелНИП охраны материнства и дет-гва и Пленума Правления Белорусского научного общества детских вра-ен. — Минск, 1978. — С. 135 — 138 (Соавт. В. П. Крылов).

3. Артериальная гипертония у детей с хроническим пиелонефритом // ронический пиелонефрит у детей: Тезисы докладов Всесоюзного снмпозиу-а. — М„ 1980. — С. 123 — 123.

■I. Возможности почечной ангиографии в комплексе обследования детей артериальной гипертонией // Пшсмнческая болезнь сердца, артериальные шертепзнн: Тезисы докладов I объединенного съезда кардиологов, врачей тортивной медицины и ЛФК Бел. ССР. — .Минск, 1980. — С. 169 — 170 Соавт. H. Е. Савченко, В. А. Войтович).

5. Артериальная гипертония у детей с патологической подвижностью очек // Там же — С. 188 — 189.

6. Значение почечной ангиографии в диагностике нефрогенной гипертен-п| у детей // Педиатрия. — 1983. — Л» 8. — С. 12 — 15 (Соавт. [. Е. Савченко, В. П. Крылов).

7. Распространение нефрогенной гипертонии у детей // .Материалы 3 сесоюзпого съезда урологов. — Минск, 1981. — С. 7 — 8 (Соавт. '. М. Шаблыко, С. М. Король, М. Р. Линдер).

8. Ренинзавпснмая гипертсизия у детей как осложнение пузырно-чоче->чшшового рефлюксл // Там же. — С. 131 — ¡32 (Соавт. В. А. Войтович).

9. Комплексное исследование раздельных почечных тестов у больных (митоматичсскимн гипертониями // Там же. — С. 350 — 351 (Соавт. . А. Войтович, H. Н. Петренко, П. А. Кругляков).

10. Тубуло-интерстнцнальпые поражения в генезе нефрогенной гипер-;нзии у детей // Тубуло-интерстициальные поражения почек: .Материалы

Пленума Правления Всссоюз. научи, общества нефрологов. — Ташкент, 384. — С. 16 — 17 (Соавт. А. Д. Апцсшко, А. М. Воронин, И. Б. Зеленке-

VI).

11. Использование ультрасонографни в качестве «скрининг-теста» в днаг-dcthkc нефрогенной гипертензни у детей // Тезисы докладов 12 съезда пе-натров Эстонской ССР. — Тал лнн, 1985'. — С. 130 — 132 (Соавт. . Е. Савченко, В. С. Пилотович)

12. Роль наследственных факторов в формировании нефрогенной ги-гртензии у детей // Урология и нефрология. — 1985. — № 3. — С. ) — 43.

13. Организация диспансерного наблюдения за детьми с нефрогенной ги-

пергензией в условиях детской поликлиники // Материалы 4 съезда урологов Украинской ССР. — Киев, 1985. — С. 91 — 94.

14. Нарушения уро- и гемодинамики при гидронефрозе у детей, осложненном артериальной птертензиен // Там же. — С. 248 — 250. (Соавт. 3. Л. Трофимова, И. А. Скобеюс, А. Д. Апцсшко, Л. М. Воронин).

15. Распространенность нефрогеннон гипертензии среди детей и особенности ее клинического течения // Педиатрия. — 1985. — № 10. — С. 39 — 42.

16. Особенности течения лтертензивного енндрома у детей, больных хроническим пиелонефритом // Инфекция мочевых путей. — Минск, 1987.— С. 56 — 60 (Соавт. И. А. Скобеюс).

17. Дифференциально-диагностические критерии пефрогепной и первичной артериальной гнпертензин у детей // Тезисы докладов 4 конференции урологов и нефрологов Белоруссии. — Минск, 1989. — С. 165 — 166.

18. Значение множественных артерий почек (МАП) в развитии хронического пиелонефрита н нефрогеннон гипертензии у детей // Там же. — С. 166 — 166 (Соавт. А. Д. Апцсшко, А. М. Воронин).

АТ 03553. Подп. к печ. 29.03.90 г.

Минск. Тип. Б ГУ 1990 г. Зак. 790. Тир. 150