Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование организации стоматологической помощи сельскому населению

МОСКОВСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАХОЛОГИНЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ■" I " "Д

- Ц " '

На правах рукописи

УДК 616.31:614.254.1

ГОНЧАРЕНКО Аида Давидовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.21. - «Стоматология»

14.00.33. - «Социальная гигиена и организация здравоохранения»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическ< университете.

Научные руководители:

Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФУВС ММСИ, академик РАЕН, д.м.н., профессор Г.В. Большаков

Заведующий кафедрой общей гигиены, академик РАЕН, д.м.н. профессор А.М.Лакшин

Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Максимовский Юрий Михайлович Кудрина Валентина Григорьевна

Ведущая организация: ОАО «Стоматология»

Защита состоится «с?/ у> 1999г. в _ часов на заседат

диссертационного Совета Д 084.08.02 в Московском государственном медию стоматологическом университете (103473, г. Москва, ул.Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » ^бсгаСе/? 1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Н.В.Шарагин

:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: эффективное поддержание здоровья населения возможно на основе взаимодействия различных форм медицинского обслуживания: амбулаторно-поликлинического, стационарного, санаторно-курортного и т.д.

Одним из наиболее массовых видов медицинской помощи, который население получает преимущественно в амбулаторно-поликлинических учреждениях, является стоматологическая помощь. В общей структуре посещений врачей всех специальностей посещения стоматологов занимают 15-20%, поэтому поддержание стоматологического здоровья населения - одна из актуальных задач современного здравоохранения. Важнейшими направлениями, позволяющими планомерно решать ее, являются комплексное изучение стоматологической заболеваемости населения России и совершенствование стоматологической терапевтической, хирургической, ортопедической помощи в соответствии с международными стандартами.

Потребность населения в стоматологической помощи определяется взаимодействием ряда факторов, среди которых основными являются социально-экономические и климатогеографические условия жизни населения, экологическая обстановка, содержание фтора и других микроэлементов в питьевой воде, развитие сети стоматологических учреждений и обеспечение их врачами-специалистами, доступность помощи и уровень культуры населения. Совокупность этих факторов обусловливает распространенность и структуру стоматологических заболеваний и определяет возможности их лечения.

Распространенность заболеваний зубов и полости рта среди населения Российской Федерации в настоящее время достигает 95-98%, однако стоматологической помощью охвачено только 40% жителей страны (Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1999), а нуждаемость в стоматологическом лечении населения сельской местности удовлетворяется только на 30-35% (Леонтьев В.К., Алим-ский A.B., Шестаков В.Т., 1991).

Общая структура нуждаемости сельского населения в стоматологической помощи из года в год сдвигается в сторону увеличения потребности сельских жителей в ортопедическом лечении, поскольку их экономическое положение, характер труда и питания, стрессы и т.д. способствуют распространению стоматологических заболеваний, приводящих к адентии (Шаргородский

A.Г.,1991), однако удовлетворение потребности сельского населения в этом виде лечения составляет от 7-8% (Леонтьев В.К., Алимский A.B., Шестаков

B.Т., 1991) до 3% (Садиков Э.С.,1991).

Высокий уровень стоматологической заболеваемости и недостаточное удовлетворение нуждаемости населения в стоматологической помощи свидетельствуют о ее неадекватности потребностям населения.

Сельское население, по сравнению с городским, имеет еще меньше возможности получения стоматологической помощи, поскольку стоматологические учреждения, где сосредоточены наиболее квалифицированные кадры и новейшее оборудование, расположены в основном в городах.

Многообразие географических и экономических условий жизни сельского населения, состояние путей сообщения, обеспеченность транспортом и т.д. усугубляют неравенство жителей различных населенных пунктов в возможностях получения стоматологической помощи, поэтому специфика форм и методов ее организации на селе заключается прежде всего в приближении стоматологической помощи широкого профиля ко всему сельскому населению.

Согласно рекомендации Стоматологической Ассоциации России (1995) предлагается подразделить стоматологические учреждения на учреждения, оказывающие квалифицированную (I уровень), специализированную (И уровень) и узкоспециализированную (III уровень) стоматологическую помощь.

Особенностью стоматологической службы на селе является то, что основная нагрузка приходится на кабинеты 1-го уровня, где должны оказываться все виды квалифицированной медицинской стоматологической помощи. Поэтому одним из направлений реформирования амбулаторно-поликлинической

службы на селе следует считать постепенный переход к оказанию медицинской помощи врачом-стоматологом широкого профиля. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации(1997) определяет в качестве основного направления совершенствования службы охраны здоровья населения усиление ее первичного звена. Главной фигурой в первичной медицинской помощи должен стать врач общей практики/семейный врач (ВОП/СВ) (КоротковЮ.А.,1998, Сквирская Г.П.,1999).

В концепции высшего стоматологического образования в РФ (1993) на подготовку ВОП/СВ в области стоматологии сделан особый акцент. Однако на практике еще не накоплен фактический материал, позволяющий эффективно решать эту задачу, как это делается в других базовых .медицинских дисциплинах.

Сложившаяся ситуация определила необходимость проведения настоящего исследования, цель которого: обоснование системы реформирования первичного звена стоматологической помощи сельскому населению на принципах врача общей практики/семейного врача.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: изучить уровень и структуру стоматологической заболеваемости сельского населения;

изучить мнение населения об уровне и качестве лечения стоматологических заболеваний;

изучить готовность и возможности врачей - стоматологов сельской местности работать на принципах ВОП/СВ.

оценить исходный уровень стоматологической помощи и потребность сельского населения в дополнительном для I уровня помощи виде -ортопедическом лечении;

разработать как теоретическое обоснование реформы структурную схему уровней оказания стоматологической помощи на селе, детализиро-

вать I уровень обслуживания с описанием функций врача общей практики/семейного врача;

провести организационный эксперимент по расширению объема работы на I уровне и оценить, согласно теоретическому обоснованию, ее эффективность;

разработать научно - организационные предложения по совершенствованию стоматологической помощи сельскому населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

на основе изученных уровней стоматологической заболеваемости сельского населения дано обоснование потребности в ранее не применявшемся на I уровне обслуживания дифференцированном ортопедическом лечении;

полученные в ходе социологических исследований сведения использованы как критерии субъективной оценки эффективности реформирования первичного звена стоматологической помощи (опрос пациентов) и готовности службы к проведению реформ, направленных на приближение помощи к пациенту (опрос сельских врачей-стоматологов);

осуществлен эксперимент по отработке теоретически обоснованной схемы оказания стоматологической помощи в условиях расширения функций первичного звена;

определены методы работы и характер труда врача-стоматолога широкого профиля в стоматологическом кабинете сельской местности;

доказана эффективность реформирования стоматологической помощи на селе за счет совершенствования ее I уровня;

на основе анализа состояния и качества стоматологической помощи населению сельской местности разработаны рекомендации по совершенствованию ее организации.

Научно практическая значимость и внедрение результатов исследования:

В работе дано обоснование потребности сельского населения в дифференцированной ортопедической помощи. Результаты исследования использованы при планировании этого вида специализированной стоматологической помощи в сельской местности со сходными показателями стоматологической заболеваемости. Опыт личного участия автора в проведении организационного эксперимента и оценке его результатов стал основой распространения этой формы работы в других территориях.

Разработка мер по совершенствованию стоматологической помощи сельскому населению помогла в организации стоматологических кабинетов 1-го уровня в условиях сельской местности на принципах работы врача общей практики/семейного врача.

Изучение потребности в различных видах стоматологической помощи в сельской местности, выбор форм и методов ее удовлетворения, доказанная эффективность и приемлемость, помогут подготовке врачей-стоматологов широкого профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности распространенности основных стоматологических заболеваний среди сельского населения.

2. Потребность в стоматологической помощи, а также в дифференцированном ортопедическом лечении жителей сельской местности.

3. Внедрение общей врачебной практики/семейной медицины как результат организационного эксперимента с доказанной эффективностью оказания стоматологической помощи на I уровне.

4. Функционально-организационная модель реформирования стоматологической помощи на принципах врача общей практики/семейного врача.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межвузовской научной конференции, посвященной 50-летию организации кафедры общей гигиены в ММСИ 8 февраля 1996 г., на межинститутской научной конференции «Здоровье населения и окружающая среда» (1997), на конференции Стоматологической ассоциации России «Организация стоматологической помощи населению«(1998).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, из них 1 в соавторстве.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 16 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 159 отечественных и 58 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава I посвящена обзору литературы по эпидемиологии стоматологических заболеваний, потребности населения в стоматологической помощи, включая ортопедическую, по подготовке врачей-стоматологов и обеспеченности ими населения, планово-нормативным показателям деятельности стоматологических учреждений, новой Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, организации системы стоматологических учреждений.

Глава 11 «Программа и методика исследования». Объектом исследования выбрано население Чернышковского района Волгоградской области, являющееся типичным для средней полосы России.

Была выдвинута гипотеза о том, что удовлетворение потребности в стоматологическом лечении должно, с одной стороны, базироваться на анализе и оценке распространенности и интенсивности стоматологической патологии, а с другой, - на поиске наиболее приемлемых форм работы в сельской местности, в первую очередь за счет расширения профессиональных навыков работы врача.

На первом этапе исследования изучены уровень и структура стоматологической заболеваемости за 1992-1993 по данным обращаемости населения сельского района и обследования организованных контингентов, прежде всего детей.

Методом случайной выборки нами была сформирована группа из 2588 человек (взрослых и детей), что составило 10% от общего количества населения района.

В качестве баз исследования были выбраны поселки Басакин, Нижний Гнутов, Сизов, Филатов, Россошанский и Верхний Гнутов Чернышковского района Волгоградской области.

Для сбора более полных сведений из первичных документов нами была составлена специальная карта для пациентов, нуждающихся в лечении.

«Карта оценки стоматологического статуса для жителей сельской местности» содержала помимо общих сведений и детализированные разделы, обеспечивающие регистрацию различных форм кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, наличия и вида ортопедических конструкций, их функциональной и эстетической ценности, а также оценку объема и структуры уже оказанной и необходимой стоматологической помощи разного профиля.

В стандартную карту для оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995) нами была введена одонтопародонтограмма для постановки правильного диагноза и выбора тактики ортопедического лечения.

Данные об обнаруженной патологии зубов и слизистой оболочки полости рта, наличие подлежащих удалению зубов, а также количестве и характере имеющихся пломб были использованы для определения объема необходимой терапевтической, хирургической и ортопедической помощи. Объективная картина характера стоматологической заболеваемости в последующем стала основой при разработке потребности населения в различных видах помощи, которая может быть оказана в учреждениях первичного звена.

Параллельно со сбором данных о стоматологической заболеваемости на 1 этапе исследования был проведен социологический анкетный опрос сельского населения (463 респондента) в целях изучения мнения о доступности и уровне оказываемой стоматологической помощи.

При анализе социологической информации был определен ряд показателей (нуждаемость в ортопедической помощи, в том числе удовлетворяемая первичным звеном обслуживания, оценка возможности эту помощь получить, оценка качества помощи), которые по завершении организационного эксперимента послужили маркерами - сопоставительными критериями эффективности при расширении объема и повышении доступности стоматологической помощи на селе.

Второй этап исследования связан с выявлением готовности сельского здравоохранения, прежде всего, кадров врачей-стоматологов к расширению объема работы на первичном уровне оказания стоматологической помощи, главным образом, за счет оказания, помимо терапевтической и хирургической помощи взрослому и детскому населению, также и ортопедического лечения селян.

При опросе коллег (37 врачей) мы оценили ответы не только как социологическую информацию, но по ряду позиций и как экспертную - резервы повышения квалификации, сложности для освоения отдельных видов ортопедических работ, возможности расширения объемов стоматологической помощи на I уровне.

Исходный уровень лечения до внедрения новых форм работы в участковой больнице оценен по индексу УСП (уровень стоматологической помощи).

Углубленному исследованию подвергалось ранее массово не применявшиеся на I уровне оказания помощи ортопедическое лечение.

Определение потребности обследуемых в ортопедическом лечении основывалась на комплексной оценке результатов медицинского осмотра зубов и полости рта.

Ключевым моментом исследования (III этап) стал организационный эксперимент по расширению объема работ врача-стоматолога на I уровне оказания помощи в условиях сельской участковой больницы. Эксперимент был проведен автором в условиях работы врачом-стоматологом сельской участковой больницы в период 1992-1996 г.г., (период проведения эксперимента 1994-1996 г.г.). Результатом его стали предложения по реформированию стоматологической помощи на селе.

Основываясь на принципах системного подхода (E.H. Шиган, И.С. Слу-чанко, 1985), нами представлена, апробированная в реальных условиях работы, организационная схема оказания стоматологической помощи па I уровне контакта с пациентом (сельская участковая больница-амбулатория). Также разработана структурная схема организации ортопедического лечения сельских жителей уже с учетом всех трех уровней обслуживания.

Для доказательства эффективности разработанного на основе современных подходов к реформированию амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи на принципах ВОП/СВ в 1997 году, по завершении эксперимента 1994-1996г.г. нами в ходе интервьюирования пациентов участковой больницы (всего опрошено 102 пациента) дана оценка удовлетворенности населения новой формы работы.

В Главе III «Характеристика стоматологической заболеваемости сельских жителей, их мнения и оценки об организации стоматолог иче-

ской помощи» изучена распространенность кариеса зубов, которая выражена в показателях наглядности (на 100 обследованных).

Расчет показателей производился в среднем на одного обследованного и для населения в целом.

Общую распространенность поражения кариесом определяли по интенсивному показателю, который высчитывали по формуле:

Интенсивный показатель = Число лиц, имеющих кариес (абс.размер явления) х 100%

Все обследуемое население (абс. размер среды)

Интенсивность оценена по величине индекса КПУ (кариес-пломба-удаленный).

Определена распространенность заболеваний тканей пародонта, патологии твердых тканей, некариозных поражений.

Среди обследованных сельских жителей распространенность кариеса составила 95,1 на 100 обследованных, что свидетельствует о том, что практически все население сельской местности поражено этим заболеванием. Причем у женщин распространенность кариеса выше и составила 96,8 на 100 обследованных, у мужчин - 92,1.

Высокая распространенность кариеса сопровождается и значительной интенсивностью поражения.

Анализируя индекс КПУ мы установили, что среднее значение интенсивности кариеса составляет 8,57 пораженных зубов на одного обследованного. Это говорит о высокой потребности жителей сельской местности в стоматологической помощи. Причем значение среднего индекса КПУ у женщин (8,53), и у мужчин (8,60) примерно равны. При анализе индекса КПУ по возрастным группам установлено, что с увеличением возраста отмечается четкая зависимость и повышение среднего значения индекса КПУ (рис. 1). Естественно и нуждаемость в стоматологической помощи достаточно высока.

Значение индекса КПУ/кп

18,00 16,СО 14,СО 12,00 10,00 ■

а муж

,;ЖЕН

Возраст, лет

Рис. 1. .Сопоставительная характеристика интенсивности кариеса среди различных возрастно-половых групп сельского населения

Для определения объема предстоящего ортопедического лечения большое значение имеет оценка распространенности патологии твердых тканей зубов , определяемая с помощью индекса разрушения окклюзионной поверх ности зубов - ИРОПЗ.

Нами было установлено, что распространенность дефектов твердых тканей зубов имеет устойчивую возрастную динамику: ИРОПЗ с индексом 0,3 -0,5 достигает пика в возрастных группах 20 - 29 лет при величине показателя - 19,0 случаев на 100 обследованных, в старших возрастных группах происходит постепенное снижение этого показателя, достигая 3,7 случаев на 100 в возрасте 40 -49 лет. Те же тенденции наблюдаются и при других значениях ИРОПЗ, при величине индекса 0,5-0,9 в возрастных группах 13-19 лет и 20-29 лет он встречается, соответственно, в 19,5 и 22,6 случаев. ИРОПЗ со значением 0,9 чаще встречается в возрастной группе 20-29 лет - в 17,5 случаев на 100 обследованных. Показатель снижается до 1,6 на 100 в возрастной группе 5059 лет. По нашему мнению, это связано с тем, что в возрасте 40 лет увеличивается удельный вес лиц, имеющих дефекты зубных рядов.

Распространенность патологической стираемости, которая могла бы подлежать ортопедическому лечению, составила в среднем 14,2 на 100 обследо-

ванных и была наиболее высокой в возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет -27,8 и 24,2, соответственно.

Некариозные поражения, подлежащие терапевтическому и ортопедическому лечению, обнаружены в 16 случаев на 100 обследованных. Особенно распространены клиновидные дефекты - в среднем у 24,2 из 100 обследованных. В возрасте 30-39 лет и 40-49 лет этот показатель достигает 42,6 и 48,1, случаев на 100, стабилизируясь после 50 лет.

При определении объема оказания ортопедической помощи представляет особенный интерес анализ распространенности заболеваний тканей пародон-та. Они зарегистрированы в 64,6 случаев на 100 обследованных. Гингивиты наиболее распространены в возрастных группах 30-39 лет в 14,8 случаев на 100 обследованных, 40-49 лет и 50-59 лет в 5,6 и 6,8 случаев, соответственно. В возрастной группе 60 лет и старше данная форма заболевания встречается намного реже - в 1,9 случаев на 100 обследованных, в связи с увеличением доли лиц с дефектами зубных рядов и полным отсутствием зубов. В старших возрастных группах возрастает распространенность более тяжелой патологии - пародонтитов. Особенно высокий показатель этой патологии обнаружен в возрасте 60 лет и старше - 7,7 на 100 обследованных, в возрастных группах 40-49лет и 50-59 лег в 4,3 и 5,6 случаев, соответственно.

Из информации социологического исследования следует, что население ощущает недостаток в стоматологической помощи. Анкетный опрос сельских жителей показал, что 58% населения не могут обратится за стоматологической помощью в своем населенном пункте из-за отсутствия стоматологического кабинета. Большинство из них (63%) в случае необходимости обращаются в стоматологический кабинет соседнего населенного пункта, остальные (37%) - в соответствующее отделение Центральной районной больницы.

Преимуществами лечения в ЦРБ часть пациентов считает наличие более квалифицированных врачей (40%) и более современного оборудования (36%). В результате две трети опрошенных обращаются к стоматологу лишь по мере

крайней необходимости (острая боль и т.д.), тогда как клинические обследования показывают гораздо более высокую нуждаемость в стоматологической помощи по сравнению с реальной обращаемостью.

Население испытывает большие трудности при необходимости ортопедического лечения. Лишь 15% получают ортопедическую помощь в ортопедическом кабинете своего населенного пункта, при объективной потребности 62%.

Среди причин, по которым люди не обращаются за ортопедической помощью, на первом месте оказались слишком высокие цены на ортопедическое лечение (50%), на втором - недостаток квалифицированных специалистов (19%), и на третьем - удаленность лечебных учреждений от места жительства (17%).

Главными недостатками в организации стоматологической помощи своего населенного пункта опрошенные считают: 34% - устаревшее оборудование; 30% - отсутствие ортопедической стоматологической помощи; почти 22% - отсутствие стоматологического кабинета.

В Главе IV «Анализ возможностей и резервов стоматологической службы па селе для реформирования ее первичного звена» опрос врачей-стоматологов высветил ряд нерешенных проблем в организации стоматологической помощи. 76%о опрошенных выполняют в день 25 УЕТ, 24% - свыше 25 УЕТ. Хотя 70% респондентов указали, что успевают обслуживать всех обращающихся, 65% считают, что высокая нагрузка существенно снижает качество их работы.

Сопряженная оценка ответов врачей и представленное мнение пациентов (глава III) во многом объясняет жалобы больных на большие очереди.

В целом, почти половина пациентов, обращавшихся к стоматологам (47,1 на 100 обратившихся) нуждались в ортопедическом лечении, 82,3 - в терапевтическом, 76,4 - в хирургическом. Этот вид помощи как правило связан с необходимостью последующего протезирования, поэтому фактически 2/3 паци-

ентов (76,4 из 100) испытывают, пусть отложенную, но потребность в ортопедической помощи. И таким образом, ортопедическое лечение становится почти столь же массовым видом помощи, как и терапевтическое. И соответственно, приближение ортопедической стоматологической помощи к пациенту столь же актуально, как и терапевтической.

Согласно опросу врачей-стоматологов, могут оказывать ортопедическую помощь 52,9% врачей, 47,1% - не могут. Но имеют возможность оказания ортопедической помощи лишь 47,0% респондентов, представленных, в основном, врачами ЦРБ.

Даже банальный расчет - разность между имеющими и не имеющими возможностей уже свидетельствует о том, что специалисты, работающие на I уровне - первичной стоматологической помощи, могут расширить свои профессиональные границы за счет добавления к терапевтическому и хирургическому также и ортопедического лечения.

Выяснилось, что 17% специалистов имеет сертификат на оказание терапевтической стоматологической помощи. Отрадно, что каждый десятый врач-стоматолог имеет сертификат на три вида деятельности: терапевтическую, хирургическую и ортопедическую. Менее половины из опрошенных (47%) не прошли лицензирование и аккредитацию.

Из ответов на другие вопросы анкеты следует, что определенная часть врачей (12-15%) не оказывает ортопедической помощи населению не из-за профессиональной неподготовленности, а по причине отсутствия технических возможностей, прежде всего необходимого оборудования.

Однако большинство тех, кто теоретически мог бы оказывать ортопедическую помощь, подчас в состоянии работать только с несложными ортопедическими конструкциями: вкладками - 65%, штифтовыми культевыми конструкциями - 59%, искусственными коронками, мостовидными протезами -59%, съемными пластиночными протезами - 47%. Использовать материалы и методы, применяемые в современном ортопедическом лечении в состоянии

лишь четверть опрошенных: от 23 до 29% могут изготавливать цельнолитые, литые с пластмассовой облицовкой, металлокерамические коронки; мосто-видные цельнолитые протезы, применять бюгельные и шинирующие (цельнолитые) протезы.

Почти половина респондентов (47% врачей) работают с помощником (медицинской сестрой). Уровень технической оснащенности своего кабинета 70% опрошенных оценили как низкий и 30% - как средний, т.е. никто из врачей не работает в условиях высокой технической оснащенности. Аналогична ситуация с обеспеченностью стоматологическими материалами и лекарственными средствами: ее уровень никто из опрошенных не оценил как высокий, 35% - как средний и 65% - как низкий.

Таким образом, данные объективного обследования населения, мнения населения и врачей согласуются и свидетельствуют о недостаточном уровне стоматологической помощи.

Проведенный до начала организационного эксперимента анализ распространенности и структуры стоматологических заболеваний позволил получить цифры для расчета индекса «Уровень стоматологической помощи» (УСП).

УСП = 100 - (К + А) X 100 / КПУср ( % ) К = 3,43; А = 4,73; УСП = 11,56% Хотя значение индекса УСП формально попадало в интервал, соответствующий недостаточной стоматологической помощи, следует обратить внимание на то, что от значений, соответствующих плохой стоматологической помощи его отделяло всего 2%. Следовательно, данное значение индекса УСП тяготело скорее к плохому, нежели к удовлетворительному уровню стоматологической помощи, и со всей очевидностью свидетельствовало о необходимости реформ первичного звена.

По результатам анализа стоматологической заболеваемости потребность в ортопедической стоматологической помощи среди сельского населения со-

ставила 61,2 на 100 обследованных. Причем нуждаемость среди женского населения выше в 2 раза - 41,0, чем среди мужского - 20,2 (табл. 1).

Таблица 1

Потребность в ортопедическом лечении (на 100 обследованных)

Возраст в годах МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

от7 до 12 1,2 0,6 1,9

от 13 до 19 1,2 4,5 5,7

от 20 до 29 5,6 10,7 16,2

от 30 до 39 5,7 8,8 14,5

от 40 до 49 1,2 6,3 7,6

от 50 до 59 зд 5,9 9,0 |

60 и старше 2,2 4,2 6,3

Всего 20,2 41,0 61,2

В среднем 6,7 13,7 20,4

Впервые потребность в ортопедической стоматологической помощи возникает в возрастной группе от 7 до 12 лет - 1,9 на 100 обследованных (ортопедическое лечение вкладками и одиночными искусственными коронками). Объем ортопедической помощи резко возрастает, начиная с 20-29 лет -16,2 на 100. Далее отмечается волнообразность этого показателя: в возрастной группе 30 -39 лет он еще высок, а возрасте 49-49 лет - почти в 2 раза уменьшается, оставаясь примерно на этом уровне в старших возрастных группах.

Представленная диаграмма (рис.2) дает характеристику не только одного из аспектов потребности сельских жителей в ортопедическом лечении, но и еще о ряде сопутствующих моментов, важных для организации стоматологической помощи на селе.

Первый. Почти четверть населения (24,5%) пользовались зубными протезами ранее и только 35,5% в них не нуждаются. Неудовлетворенная потребность составила 40,0 на 100 обследованных.

Второй. Более 20% селян, имея зубные протезы, вновь нуждаются в ортопедическом лечении, что указывает либо на дефекты в качестве ранее проведенного протезирования, либо на дополнительно возникшую потребность в новом объеме ортопедического лечения(рис.2).

Результаты исследования показали, что большинство населения сельской местности нуждается в изготовлении несъемных конструкций. Потребность в таком виде ортопедической помощи, как вкладка, составляет 32,1 на 100 обследованных и возникает впервые уже в возрасте 7-12 лет (2,0 на 100 обследованных). Нуждаемость в лечении дефектов зубов вкладками особенно высока в возрасте 20-29 лет (10,4) и 30-39 лет (7,4). Величина показателя постепенно снижается, достигая 0,6 на 100 обследованных в возрасте 60 лет и старше.

Связано это с наибольшей потерей зубов в старших возрастных группах.

Рис.2. Структура пациентов по характеру нуждаемости в ортопедическом лечении (в %).

Нуждаемость в искусственных коронках составила 203,2 на 100 обследованных, причем показатель колеблется от 0,3 на 100 населения в возрасте 7-12 лет до 43,4 на 100 в возрасте 50-59 лет, и 26,7 на 100 в возрасте 60 лет и старше.

Определена потребность в ортопедическом лечении мостовидными протезами. Всего на 100 обследованных выявлено 96,4 нуждающихся в этом виде ортопедической стоматологической помощи.

Характерна повозрастная динамика потребности: более всего мостовид-ные протезы необходимы 17,0 и 14,7 на 100 обследованных в возрасте 50-59 лет и 40-49 лет, соответственно. В возрасте 60 лет и старше потребность минимальна - 7,4.

0 21,2

!1 Нуждается (протез есть),%

□ Нуждается (протеза нет),%

□ Не нуждается (протез есть),% И Не нуждается (протеза нет),%

□ 3,3

Нуждаемость в ортопедическом лечении съемными конструкциями при частичном отсутствии зубов составила 17,3 на 100 обследованных, и возникает впервые в возрасте 30-39 лет (1,9 на 100). Этот показатель постепенно увеличивается и достигает максимума в возрастной группе 60 лет и старше (6,2 на 100 человек).

Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами при полном отсутствии зубов составила 4,9 на 100 обследованных, и возникает в возрастной группе 40-49 лет (0,5 на 100). В следующих возрастных группах этот показатель увеличивается в возрасте 50-59 лет до 2,0 и 2,5 в возрасте 60 лет и старше.

Нуждаемость населения в изготовлении бюгельных и шинирующих конструкций появляется в возрасте 30-39 лет (0,3 на 100), показатель достигает максимума в возрасте 40-49 лет (0,9) и 50-59 лет (0,6), что указывает на высокую степень прогрессирования заболеваний тканей пародонта. Потребность в этом виде стоматологической помощи снижается к 60 годам и старше до 0,2 на 100 обследованных, что говорит о значительной потере зубов в этом возрасте. В целом она составила 2,0 на 100 обследованных.

В Главе V «Функционально-организационная модель первичного уровня оказания стоматологической помощи сельскому населению» говорится о том, что организовывать стоматологическую службу на селе следует с учетом возможностей оказания всех видов лечения на принятых этапах лечебно-профилактического обслуживания.

Врач общей практики/семейный врач - самый приемлемый вариант организации работы первичного звена. Эта форма работы наиболее пригодна для врачебных амбулаторий и участковых больниц, реже - ЦРБ. Внедрение этой формы работы несомненно повышает доступность и экономичность медицинской помощи (ликвидируется параллелизм и дублирование в обследовании пациентов при подготовке к различным видам лечения, что как минимум вдвое, сокращает ресурсные издержки).

В соответствии с рекомендацией Стоматологической Ассоциации России (1995) после введения 3-х уровневой системы организации стоматологической помощи жители сельской местности должны обслуживаться в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

На 1-ом уровне - в учреждениях, оказывающих квалифицированную помощь (стоматологические кабинеты сельских участковых больниц, врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов и т.д.).

На П-ом уровне - в учреждениях, оказывающих помощь по трем основным специальностям: терапии, хирургии, ортопедии (стоматологические отделения районных сельских больниц).

На Ш-м уровне - в учреждениях, оказывающих узкую специализированную помощь (республиканские, областные /краевые/, крупные городские стоматологические поликлиники, базы стоматологических факультетов и Центры оказания специализированной стоматологической помощи).

Виды стоматологической помощи, которые будут оказываться в стоматологическом кабинете 1-го уровня представлены на рис.3.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ОБУЧЕНИЕ ГИГИЕНЕ ПОЛОСТИ РТА

Рис.3 Схема оказания стоматологической помощи на 1-ом уровне обслуживания.

В стоматологическом кабинете на 1-ом уровне оказания медицинской стоматологической помощи пациент получает квалифицированную терапевтическую, хирургическую стоматологическую помощь (санация полости рта). Заканчивается лечение, при необходимости, оказанием ортопедической стоматологической помощи. После проведения необходимых видов стоматологического лечения пациент проходит обучение правилам личной гигиены полости рта, правилам ухода за зубными протезами (после ортопедического лечения), проводятся профилактические мероприятия, даются рекомендации. Врач-стоматолог, работающий в стоматологическом кабинете 1-го уровня в условиях сельской местности должен иметь определенные знания в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии.

Врач-стоматолог, работающий в стоматологическом кабинете на селе должен иметь сертификат специалиста по трем основным специальностям терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии. Для занятий этими видами медицинской деятельности иметь также и лицензию.

При организации ортопедической стоматологической помощи в условиях стоматологического кабинета 1-го уровня на селе следует учитывать методы выбранного лечения и конструкцию протеза. В зависимости от технологических возможностей зуботехнической лаборатории, будет определятся, на каком уровне оказания стоматологической помощи будут изготавливаться ортопедические конструкции (рис.4).

Рис.4 Схема организации ортопедического лечения ВОП/СВ на селе.

Видами ортопедического лечения, которые будут оказывать на 1-ом уровне являются: лечение вкладками, штифтово-культевыми конструкциями, искусственными коронками, мостовидными протезами, съемными пластиночными протезами при частичном и полном отсутствии зубов.

Ортопедическое лечение бюгельными и шинирующими (цельнолитыми протезами) осуществляется на П-ом и Ш-м уровнях оказания стоматологической помощи, а на 1-ом уровне, при условии проведения лабораторного этапа лечения в зуботехнической лаборатории П-го или Ш-го уровней.

Проведение организационного эксперимента не было поставлено в качестве цели настоящего исследования, а явилось лишь средством совершенствования организации первичного звена стоматологической помощи на селе, повышения качества и удовлетворения потребностей населения.

Сколь эффективны были проведенные нами меры, прежде всего, по расширению объема работ за счет дополнения к терапевтической и хирургической ортопедической помощи, мы судили по значениям показателей, выбранных в качестве маркеров при оценке мнения пациентов и врачей.

Сравнительная оценка удовлетворенной потребности населения приведена в табл.2.

Мнения пациентов по результатам работы кабинета ВОП/СВ было изучено путем опроса (в течение месяца) 102 пациентов фельдшерско-акушерских пунктов и участковой больницы, пришедших на прием к специалистам других профилей и отобранных методом случайной выборки. Уже не 15, а вдвое меньше - 8,7 из 100 опрошенных нуждались в ортопедическом лечении, но не получали его по месту жительства.

Стабильность высокой степени нуждаемости в стоматологической помощи подтверждается тем, что приближение помощи к ее потребителям не привело к снижению потребности в ортопедическом лечении (60,8 против 62,0 на 100 опрошенных после и до эксперимента).

Таблица 2

Оценка эффективности внедрения новой формы работы _(на 100 опрошенных)__

Показатели До эксперимента После эксперимента

Объективная потребность в ортопедическом лечении 62,0 60,8

Нуждались в ортопедическом лечении, но не получили его по месту жительства 47,0 15,7

Нуждались в ортопедическом лечении и получили его по месту жительства 15,0 45,1

Не нуждались 38,0 39,2

Вместе с тем изменилась структура возможностей удовлетворения этой потребности по отношению к месту жительства (45,1 против 15,0 до эксперимента могут получить ее непосредственно вблизи от места жительства) и в обратной пропорции (15,7 против 47,0 до эксперимента) должна обращаться на другой уровень обслуживания.

На наш взгляд, приведенные цифры являются доказательством эффективности стоматологической помощи сельским жителям в условиях реформирования ее первичного звена.

Таким образом, совершенствование стоматологической помощи сельскому населению заключается в максимальном ее приближении к местам его проживания, даже в небольшие по численности населенных пунктах. Органи-

зовывать стоматологическую службу на селе следует с учетом возможности оказания всех видов стоматологического лечения: терапевтического, хирургического, ортопедического. Для этого необходимо подготавливать врачей-стоматологов широкого профиля, оказывающих стоматологическую помощь в максимальном объеме. А специалистов, уже работающих в стоматологических кабинетах 1-го уровня в сельской местности, стимулировать совершенствовать свои знания и умения, и после прохождения курсов повышения квалификации и получении соответствующих сертификатов по терапевтической , хирургической, ортопедической стоматологии снижать им нормативы нагрузки. Следует стремиться к созданию стоматологического кабинета на 1-ом уровне оказания стоматологической помощи в сельской местности с техническим оснащением, позволяющим применять современные методы лечения и новые технологии в работе врача-стоматолога.

ВЫВОДЫ

1. Реальной основой реформирования первичного звена стоматологической помощи в сельской местности является анализ стоматологической заболеваемости с оцененной на базе этих показателей потребностей в каждом из видов помощи.

2. При углубленном анализе стоматологической заболеваемости сельских жителей выявлена высокая распространенность кариеса зубов - 95,1 на 100 обследованных, болезни парадонта - 64,6 на 100 обследованных, интенсивность составила (индекс КПУ) в среднем 8,21 на 1 обследованного.

3. Нуждаемость в различных видах ортопедической стоматологической помощи составила в целом 61,2 на 100 обследованных, включая нуждаемость в лечении вкладками - 32,1 на 100 населения; искусственными коронками - 203,2; мостовидными протезами - 96,4; бюгельными и шинирующими конструкциями - 2,0; съемными пластиночными протезами при частичном отсутствии зубов - 17,3; съемными пластиночными протезами при полном отсутствии зубов - 4,9 на 100 населения.

4. Уровень стоматологической помощи, который равен 11,56%, оценивается как недостаточный и требует адекватных мер по повышению качества и эффективности лечения.

5. Результаты социологических опросов сельского населения и врачей-стоматологов свидетельствуют о недостаточности первичной стоматологической помощи без ортопедического ее вида и о готовности сельских специалистов эту помощь осуществлять.

6. В рамках организационного эксперимента обоснован оптимальный объем оказания стоматологической помощи в условиях работы кабинета 1-го уровня, максимально приближенного к местам проживания населения. Разработана модель стоматологической службы, на основании которой определены основные виды стоматологической помощи, оказываемые населению сельской местности стоматологом широкого профиля.

7. Врач-стоматолог общей практики/семейный врач - наиболее рациональная модель организации первичной помощи сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения.

8. Переход и организация первичной медицинской помощи на принципах ВОП/СВ привел к повышению доступности, экономичности и доказанной эффективности оказываемой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для приближения стоматологической помощи к сельским жителям организовывать стоматологические кабинеты 1-го уровня на принципах врачей общей практики/семейных врачей.

2. Организовывать стоматологические кабинеты в условиях сельской местности с технической оснащенностью, позволяющей оказывать стоматологическую помощь на современном уровне.

3. Повышать квалификацию врачей-стоматологов, работающих в сельской местности, путем получения ими сертификатов специалиста в области терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии.