Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-организационные подходы к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению на муниципальном уровне (по материалам г. Иркутска)

На правах рукописи

ГАЛОНСКИЙ ВЛАДИСЛАВ ГЕННАДЬЕВИЧ

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

(по материалам г. Иркутска)

14.00.21 - Стоматология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2002

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Я. Вязьмин доктор медицинских наук, профессор Г.М. Гайдаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Парилов доктор медицинских наук Г.И. Губин

Ведущее учреждение:

Московский медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «¿9_» 2002 г. в Л часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «</ 9» /Д 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

канд. мед. наук, доцент Ю.В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние годы произошли существенные социально-экономические преобразования в обществе и здравоохранении, сущность которых состоит в адаптации к условиям рыночных отношений (Шевченко Ю.Л., 2000; Щепин О.П., 2000,2001 и др.). Эти преобразования не могли не затронуть стоматологию, которая одной из первых стремительно вошла в рынок, развивая альтернативные формы медицинского обслуживания. В связи с этим возник ряд проблем организационно-экономического характера, одной из которых является планирование и управление стоматологической службой (Леонтьев В.К. с соавт., 1997,1998,1999,2000; Вялков А.И. с соавт., 1999 и др.).

По данным отдельных выборочных исследований потребность населения в ортопедической стоматологической помощи составляет от 60 до 100% в разных возрастных группах. При этом нуждаемость в протезировании увеличивается с возрастом (Курьянов А.К., 1979; Фляйшер И.М. с соавт., 1982,1987; Фед-чишин В.Н. с соавт., 1986, 1990; Набиев У.М., 1989; Бажан A.B., 1990; Ковалев В.А., 1991; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Вусатый B.C., 1993; Делендик А.И., 1998; Порада Н.Е. с соавт., 1999; Калашников В.Н., 1999 и др.). Следует отметить, что в последнее время наблюдается несоответствие между спросом и потребностью в этом виде специализированной медицинской помощи. По данным Данилова Е.О. с соавт. (1999), потребность взрослого населения в зубо-протезировании удовлетворяется не более чем на 8-10%.

В течение длительного периода времени не пересматривались нормативы и практически не изучаются вопросы организационно-экономического характера ортопедической стоматологической помощи населению. В условиях социально-экономических преобразований приоритетное значение приобрело сопоставление имеющихся ресурсов с объемом оказываемой помощи, при осуществлении контроля за качеством. И хотя стоматология является практически единственной службой в здравоохранении имеющей овеществленные формы медицинского труда, до настоящего времени не разработаны простые и удобные критерии оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника (Бутова В.Г. с соавт., 1998; Максимовский Ю.М. с соавт., 1998; Козицина С.И., 1999; Курбетьев С.Г. с соавт., 1999; Луцкая И.К. с соавт., 1999 и др.). Существующие критерии оценки качества ортопедической стоматологической помощи, изложенные в нормативных документах, устарели и усложняют задачу оценки качества при современном уровне развития технологий в стоматологии.

Обеспечить финансирование стоматологической помощи за счет личных средств неспособны 61% пациентов (Леонтьев В.К., 1997). По мнению Вялкова А.И. с соавт. (1999), должен быть четко определен «бесплатный минимум» стоматологической помощи, в том числе по льготному зубопротезированию, и получающие его слои населения, соответствующий объем финансирования и способы его предоставления. Социальная дифференциация в ортопедическом стоматологическом

обслуживании должна осуществляться на основе научно обоснованных подходов, что создаст условия для реального доступа населения к качественному лечению.

Данные отечественной литературы, посвященные проблемам ортопедической стоматологии, позволяют заключить, что некоторые вопросы оптимизации деятельности ортопедической стоматологической службы рассматривались отдельными авторами (Базиян Г.В., 1971; Коллегов Н.И., 1971; Акилов Т.А., 1972; Рыбаков А.И. с соавт., 1973; Гаврилов Е.И. с соавт., 1988; Набиев У.М., 1989; Жолудев С.Е., 2000 и др.). Вместе с тем, вопросы организации этой службы с учетом потребности населения в ортопедическом стоматологическом лечении практически не изучались и не нашли должного освещения в доступной литературе. В связи с этим проблема управления и организации ортопедической стоматологической помощью населению с учетом потребности в ней является актуальной и представляет практический и научный интерес. Отсюда возникает необходимость в проведении комплексных медико-организационных исследований, позволяющих разработать методические подходы к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи.

Таким образом, все вышесказанное предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для его проведения. Работа выполнена в рамках плана НИР ИГМУ (номер государственной регистрации 01920010907).

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования явилась разработка медико-организационных подходов к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению на муниципальном уровне.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать литературные и официальные источники, отражающие современные подходы к проблеме планирования, обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи.

2. Изучить распространенность основных нозологических форм, подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению, и потребность различных возраст-но-половых групп населения в данном виде помощи.

3. Определить объемы потребления ортопедических стоматологических услуг для различных возрастно-половых групп населения.

4. Разработать, экспериментально апробировать и оценить эффективность системы оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов.

5. Провести социологическое исследование по изучению мнения населения и медицинских работников о работе ортопедической стоматологической службы на муниципальном уровне.

6. Разработать предложения по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению для внедрения в практическое здравоохранение.

Научная новизна исследования

Изучена распространенность основных нозологических форм подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению.

Изучена потребность различных возрастно-половых групп населения в ортопедической стоматологической помощи.

Определены объемы потребления ортопедических стоматологических услуг различными группами населения.

Разработана система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов.

Практическая значимость исследования

Разработанные коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг позволяют рассчитать нормативы потребности в данном виде помощи по каждой возрастной группе населения.

Предложенная система контроля и оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, может быть использована для управления в стоматологических организациях с различной формой собственности.

Предложенные практические рекомендации, позволяют повысить эффективность управления и планирования ортопедической стоматологической службы на муниципальном уровне.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», ИГМУ (Иркутск, 26 января 2001 г.); всероссийской научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ им. H.A. Семашко, РАМН (Москва, 24-25 апреля 2001 г.); международной научно-практической конференции «Копейкинские Байкальские чтения - 2001», ГИДУВ. (Иркутск-Ангарск, 28 - 29 июня 2001 г.); заседании проблемной комиссии по специальности 14.00.21 - «Стоматология», ИГМУ, 24 февраля 2000 г.; расширенном заседании межкафедральной проблемной комиссии по специальностям: 14.00.21 - «Стоматология» и 14.00.33. - «Общественное здоровье и здравоохранение», ИГМУ, 28 декабря 2001 г.

Результаты диссертационной работы используются в деятельности органов и учреждений здравоохранения Иркутской области.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов», утвержденные комитетом здравоохранения администрации Иркутской области.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5-ти глав с описанием материала и методов исследования, анализом данных литературы и собственными результатами, заключения, выводов, практи-

ческих рекомендаций, списка литературы включающему 269 источников, из них 241 отечественных и 28 зарубежных, приложений. Общий объем работы составляет 199 страниц машинописного текста, имеются 25 таблици 13 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг различными группами населения как основа для планирования ортопедической стоматологической помощи в современных условиях.

2. Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов как инструмент в управлении работой стоматологического учреждения.

3. Мнение населения и медицинского персонала о работе ортопедической стоматологической службы как резерв для совершенствования управления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использована комплексная методика, включающая следующие методы: клинические, статистические, социологические, сравнительного анализа, экспертных оценок, контент-анализа нормативной документации, моделирования и организационного эксперимента. Базами исследования являлись государственные и негосударственные стоматологические организации г. Иркутска.

Для реализации поставленной цели была разработана программа исследования (рис. 1), которое выполнялось в несколько этапов и охватило период с 1999 по 2001 год.

На первом этапе наряду с анализом источников литературы были изучены методом контент-анализа нормативные документы с глубиной проработки 15 лет по организации ортопедической стоматологической помощи и проблеме качества медицинской помощи.

На втором этапе проводилось обследование жителей г. Иркутска методом целевого медицинского осмотра с последующей верификацией диагнозов, для изучения распространенности основных нозологических форм, подлежащих ортопедическому лечению; потенциальной потребности в ортопедической стоматологической помощи и уровня ее удовлетворенности; показателей потребности в различных видах зубных протезов у нуждающихся в ней лиц; объемов ортопедического лечения.

На третьем этапе обосновывался выбор критериев качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов. Разработана организационная технология оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов.

На четвертом этапе проводился социологический опрос пациентов, которые получали ортопедическое стоматологическое лечение в различных стоматологических организациях г. Иркутска. Социологическое исследование включало: изучение удовлетворенности пациентов качеством проведенного

Цель исследования

Разработка медико-организационных подходов к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Изучить и проанализировать литературные и официальные источники, отражающие современные подходы к проблеме планирования, обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи

Методы исследования:

Задачи исследования

Изучить распространенность основных нозологических форм, подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению, и потребность различных возрастно-половых групп населения в ортопедической стоматологической помощи

Клинический

Статистический

Определить объемы потребления ортопедических стоматологических услуг для различных возрастно-половых групп населения

I

Разработать, экспериментально апробировать и оценить эффективность системы оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов

Социологический

Сравнительного анализа

Моделирования

Провести социологическое исследование по изучению мнения населения и медицинских работников о работе ортопедической стоматологической службы на муниципальном уровне

Разработать предложения по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению для внедрения в практическое здравоохранение

Организационного эксперимента

Контеет-анализа нормативной документации

Экспертных оценок

I I

Единица наблюдения

Житель г. Иркутска

Пациент на ортопедическом приеме

Случай экспертизы качества работы врача-стоматолога-ортопеда, изготовления зубного протеза и их результаты

Врач-стоматолог-ортопед и зубной техник, работающие в стоматологических организация г. Иркутска с различной формой собственности

Анкета социологического опроса пациентов

396 опрошенных пациентов

Анкета социологического опроса врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников

1 Г

226 опрошенных медицинских работников

Рис. 1. Программа исследования

ортопедического лечения; изучение мнения населения об отдельных сторонах функционирования ортопедической стоматологической службы в частном и государственном секторе стоматологии г. Иркутска. Численность респондентов составила 396 человек, что обеспечивает точность оценивания ±5% (Решетников A.B., 1998).

Параллельно проводился социологический опрос врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников, работающих в стоматологических организациях г. Иркутска с различной формой собственности. Исследование включало: изучение удовлетворенности условиями и результатами труда; особенностей профессиональной деятельности врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников. Опрос медицинского персонала проведен в 35 лечебных учреждениях г. Иркутска, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь. Среди них государственных и муниципальных- 16, частных -19. В социологическом опросе приняли участие 226 медицинских работников, в том числе 42% врачей-стоматологов-ортопедов и 58% зубных техников.

Данные о материально-технических и кадровых ресурсах государственных ЛПУ - баз исследования, получены в результате выкопировки сведений из 194 паспортов лечебных учреждений стоматологического профиля (или учреждений, имеющих стоматологическое отделение, кабинет), по состоянию на 2001 год. С целью получения данных для сравнительного анализа кадровых и материально-технических ресурсов ортопедической службы негосударственного сектора стоматологии нами проведена паспортизация 19 организаций, оказывающих ортопедическую помощь. Среди них четыре ООО, одно ЗАО, четырнадцать ИЧП без образования юридического лица. Полученная информация была отражена в паспорте лечебного учреждения стоматологического профиля.

Для получения репрезентативных данных в ходе исследования при формировании выборочной совокупности был определен объем выборки. Для этой цели использовался метод определения необходимого числа наблюдений (Мер-ков A.M., 1974). В ходе расчетов установлено, что для получения достоверных результатов необходим объем исследования, составляющий 2100 наблюдений. На подготовительном этапе проведено пробное исследование, результаты которого легли в основу расчетов. Для обработки собранных материалов разработаны специальные программы сводки (статистические таблицы) и сформированы базы данных. Обработка материалов производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов Microsoft. На основе полученных абсолютных величин производился расчет относительных (интенсивных и экстенсивных коэффициентов) и средних величин. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычислены соответствующие средние ошибки, а оценка достоверности различий между выборочными величинами производилась при помощи критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В возрастной группе 15-19 лет распространенность патологии твердых тканей зубов, подлежащей ортопедическому стоматологическому лечению, составляет 50,0+0,77%. К 30 летнему возрасту данный показатель достигает максимальной величины, поражая 90,1±0,35% населения. С 40 лет происходит постепенное уменьшение распространенности заболевания до 35,4±0,93%, что объясняется увеличением с возрастом числа удаленных зубов по поводу осложнений кариеса и патологии пародонта. Распространенность данной нозологической формы среди женщин выше (Р<0,01).

В группе 15-19 лет распространенность частичного отсутствия зубов составляет 27,3±0,20%. Этот показатель удваивается к 30 годам и, достигая максимальной величины 93,8+0,03% к 60 годам, затем незначительно снижается до 73,9±0,45%. Объясняется это увеличением числа лиц с полным отсутствием зубов. Статистически достоверно (Р<0,01), отмечается более высокий уровень потери зубов среди женщин, что вполне согласуется с исследованиями других авторов (Базиян Г.В., 1971, 1986; Рыбаков А.И. с со-авт., 1973 и др.).

Полная потеря всех зубов выявляется с 50-летнего возраста (11,9±0,28%) и становится существенной уже в возрастной группе 55-59 лет, составляя 26,6±0,52%. Резкое увеличение числа лиц потерявших все зубы с 34,8±0,02% до 43,110,14%, отмечается в возрасте 60 лет и старше. Это указывает на то, что полная потеря зубов наступает преимущественно после 60 лет. Оценка достоверности полученных показателей свидетельствует о существенности различий (Р<0,01), что соответствует 99,8% вероятности безошибочного прогноза. Различия полученных данных по полу не являются статистически достоверным (Р>0,05), что свидетельствует об отсутствии особенностей связанных с полом в распространенности полного отсутствия зубов.

Заболеваний пародонта, требующие ортопедического лечения, были диагностированы при обследовании в 19,1+0,75-69,1 ±0,13% случаев. Возрастно-поло-вая динамика их распространенности различна (Р<0,01). До 35 лет заболевания пародонта чаще встречаются у лиц женского пола, а с 35 лет у мужчин. Максимальная величина данного показателя наблюдается в возрастной группе 50-54 года. В возрасте старше 60 лет эти различия сглаживаются в связи с утратой зубов.

Частота встречаемости патологической стираемости к 45 летнему возрасту повышается с 16,010,67% до 28,910,78%. Наибольшая частота 37,010,12% отмечается в возрасте 60-64 года. В старших возрастных группах ее распространенность постепенно уменьшается до 26,2+0,45%. Оценка достоверности различий между показателями (Р<0,01) свидетельствует о наличии зависимости их величины от возраста. При этом не выявляется достоверной (Р>0,05) взаимосвязи между частотой проявления данной нозологической формы и полом.

Потенциальную потребность в ортопедическом стоматологическом лечении определяли во время обследования комплексно с учетом наличия дефектов зубных рядов, патологии твердых тканей зубов, подлежащей ортопедическому стоматологическому лечению (вкладки, искусственные коронки), а так же наличия зубов, подлежащих удалению по поводу осложнений кариеса и заболеваний па-родонта. В число лиц потенциально нуждающихся в зубном протезировании были включены лица с дефектами, восстановленными ортопедическими конструкциями. Данные, характеризующие потенциальную потребность различных возраст-но-половых групп населения в ортопедической стоматологической помощи, представлены в табл. 1. Отмечается наличие достоверной связи величины потребности населения в зубном протезировании с полом (Р<0,01) и возрастом (Р<0,01).

С целью получения данных, наиболее полно характеризующих нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи населения, в понятие «потенциальная потребность» нами включено:

1. Абсолютная потребность - лица, нуждающиеся в зубном протезировании, но не имеющие протезов.

2. Частично удовлетворенная потребность - лица частично обеспеченные зубными протезами и нуждающиеся в дополнительном протезировании.

3. Полностью удовлетворенная потребность - лица полностью обеспеченные зубными протезами.

Таблица 1

Возрастно-половые показатели потенциальной потребности населения г. Иркутска в ортопедической стоматологической помощи (на 100 обследованных)

Возрастные группы, лет Потенциальная потребность

мужчины женщины оба пола

15-19 64,2±0,59 75,4±0,70 70,0±0,37

20-24 75,5+0,14 88,2+0,51 82,0±0,84

25-29 78,1 ±0,31 93,9±0,42 87,7±0,66

30-34 90,0±0,74 95,4±0,21 92,8±0,84

35-39 97,7±0,30 98,0±0,98 97,9±0,50

40-44 100,0 100,0 100,0

45-49 100,0 100,0 100,0

50-54 100,0 100,0 100,0

55-59 100,0 100,0 100,0

60-64 100,0 100,0 100,0

65-69 100,0 100,0 100,0

70 и старше 100,0 100,0 100,0

В целом: 89,0±0,08 94,9±0,06 92,3+0,04

Структура удовлетворенности потенциальной потребности населения г. Иркутска в ортопедической помощи свидетельствует, что полностью обеспечены зубными протезами 38,9% обследованных. Частично обеспечены и нуждаются в дополнительном протезировании 33,9%. Абсолютную потребность в зубном протезировании имеют 27,2%.

График зависимости потребности в различных видах зубных протезов от возраста обследованного контингента (рис. 2) наглядно иллюстрирует, что в возрастных группах до 45 лет потребность в зубном протезировании определяется в основном несъемными конструкциями (одиночные коронки и мостовидные протезы). В возрастном диапазоне от 45 до 60 лет наблюдается основная нуждаемость в комбинированных видах протезов (съемных и несъемных). В возрастных группах старше 60 лет, в связи с нарастающей с возрастом утратой зубов преобладают съемные виды протезов.

Анализ результатов стоматологических осмотров, послужил теоретическим обоснованием для проведения расчетов нормативов потребления ортопедиче-

Одиночные коронки -*- Частичные съемные протезы

Возрастные группы, лет

Рис. 2. Показатели потребности в различных видах ортопедических конструкций среди обследованного контингента, нуждающегося в ортопедической стоматологической помощи

ских услуг. За основу норм расчета объемов необходимого зубного протезирования взяты технологии ортопедического стоматологического лечения, которые удовлетворяли клиническим показаниям, с минимальными экономическими затратами, при надлежащем качестве. Объем необходимого лечения выражался в зубопротезных единицах (ЕД).

При расчете производственных зубопротезных единиц на случай ортопедического лечения, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.02.50 № 87 «Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов. Приложение № 2. Нормы нагрузки на одного врача-протезиста в производственных зубопротезных единицах в год», мы исходили из того, что за 1 ЕД принят объем работы врача-стоматолога-ортопеда необходимый для изготовления штампованной металлической коронки. Зуб литой в промежутке мосто-видного протеза - 0,2 ЕД. В случае восстановления фронтальной группы зубов расчет производился с предположением применения ортопедических конструкций с эстетическим покрытием - коронка с пластмассовой облицовкой (1,3 ЕД), фасетка (0,3 ЕД). Частичный съемный протез оценивался в 1,3 ЕД, полный съемный протез с учетом применения индивидуальной ложки в 2,25 ЕД.

Показатели потребности в ортопедической стоматологической помощи, выраженные в среднем количестве зубопротезных единиц для каждой возраст-но-половой группы, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг (среднее количество зубопротезных единиц на одного обследуемого)

Возрастные группы, лет Коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг

мужчины женщины оба пола

15-19 2,0±0,19 3,1 ±0,44 2,7±0,26

20-24 2,4±0,59 2,4±0,27 2,4±0,20

25-29 3,5±0,45 4,2±0,42 4,0±0,31

30-34 4,2+0,57 4,3±0,50 4,3±0,37

35-39 4,7±0,50 4,6±0,49 4,7±0,35

40-44 4,6+0,36 5,3±0,55 5,1±0,37

45-49 5,7±0,20 6,0±0,30 5,8±0,59

50-54 8,4±0,39 5,4±0,20 6,1±0,50

55-59 4,3±0,42 3,8±0,45 3,9±0,33

60-64 3,8+0,21 3,8±0,52 3,8±0,33

65-69 4,1±0,15 3,8±0,35 4,0+0,41

70 и старше 4,8±0,39 4,7±0,43 4,8±0,30

Всего: 4,4±0,17 4,4±0,16 4,4±0,12

Динамика объемов потребности в ортопедической стоматологической помощи показывает их зависимость от возраста (Р<0,01). С возрастом объемы потребления ортопедических услуг, в связи с прогрессированием кариеса и увеличением количества удаленных зубов, постепенно увеличиваются. В возрастной группе 15-19 лет этот показатель составляет 2,7±0,26 ЕД. Максимальный объем потребления ортопедических услуг (5,8±0,59-6,1±0,50 ЕД) наблюдается в возрасте с 45 до 55 лет. Он обусловлен прежде всего использованием при ортопедическом лечении комбинированных (съемных и несъемных) конструкций. В возрастных группах с 55 до 65 лет наблюдается снижение объемов потребления ортопедических услуг до 3,8±0,33^,0±0,41 ЕД, в связи со значительной утратой зубов и использованием при ортопедическом лечении в основном частичных съемных протезов. У лиц старше 65 лет снова наблюдается повышение объемов потребления ортопедической помощи до 4,8±0,30 ЕД, что обусловлено частым распространением полного отсутствия зубов, а изготовление полных съемных протезов более трудоемкое по сравнению с частичными. Достоверных различий (Р>0,05) зависимости объемов потребления ортопедических стоматологических услуг от пола не определяется.

Некоторое снижение коэффициентов потребления ортопедических услуг у женщин в возрастной группе 20-24 года, по нашему мнению, обусловлено тем, что данный возраст является наиболее детородным и это еще раз свидетельствует о благоприятном влиянии диспансеризации и плановой санации у стоматологов-терапевтов в женских консультациях на понижение прогрессирования разрушения зубочелюстной системы. В свою очередь чрезмерное до 8,4±0,39 ЕД повышение объемов потребления ортопедических услуг у мужчин в возрасте 50-54 года объясняется недостаточной их медицинской активностью. Предпочтение быстрых и радикальных методов лечения пораженных зубов удалением в младших возрастных группах, к 50 годам определяет высокий уровень объемов потребления ортопедических услуг.

При разработке критериев оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов использовались приказ Минздрава СССР от 3.07.85. № 884 «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению», с учетом современных требований и положение Копейкина В.Н. (1998) «О диагнозе и диагностическом процессе в клинике ортопедической стоматологии».

Для реализации механизма контроля качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, медицинский персонал должен стремиться к достижению соответствия результатов своего труда критериям «Общие требования к выбору схемы ортопедического стоматологического лечения»; «Общие технические требования к слепкам»; «Общие технические требования к различным видам зубных протезов»; «Критерии соответствия изготовленного протеза клиническим требованиям».

Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов представлена на схеме (рис. 3). Экспертиза качества проводится на двух уровнях.

Экспертиза качества первого уровня функционирует непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию. Данная экспертиза осуществляется поэтапно заведующим отделением, старшим зубным техником, взаимоконтролем врачами-стоматологами-ортопедами и зубными техниками. По результатам экспертизы заполняются «Карта экспертизы качества ортопедической стоматологической помощи» и «Анкета экспресс социологического опроса».

Этапы контроля экспертизы качества первого уровня:

1. Качество заполнения медицинской документации.

2. Оценка адекватности выбранной врачом схемы ортопедического стоматологического лечения в соответствии с поставленным диагнозом.

3. Соответствие слепков техническим требованиям.

4. Качество работы зубного техника на лабораторных этапах изготовления протеза.

5. Соответствие протеза общим техническим требованиям.

6. Экспресс социологический опрос.

По окончании ортопедического лечения каждого больного, у заведующего отделением имеются достоверные источники информации об объеме и качестве оказанной медицинской помощи. Для этой цели используют «Медицинскую карту стоматологического больного», «Карту экспертизы качества ортопедической стоматологической помощи» с оценками каждого этапа контроля качества и подписями должностных лиц осуществлявших экспертизу, «Анкету экспресс социологического опроса». Указанные документы в конце месяца поступают в организационно-методический отдел для статистической обработки. По результатам экспертизы качества первого уровня рассчитываются следующие показатели:

1. Качество заполнения врачом медицинской документации (КЗМД)

2. Качество работы врача-стоматолога-ортопеда (КРВО)

3. Качество изготовления зубных протезов (КИЗП)

4. Коэффициент социальной удовлетворенности пациента от взаимодействия с ортопедической службой ЛПУ (КСУ)

5. Качество заполнения врачом медицинской документации среднее по отделению (КЗМД сред.)

6. Качество работы врачей-стоматологов-ортопедов среднее по отделению (КРВО сред.)

7. Качество изготовления зубных протезов среднее по отделению (КИЗП сред.)

Экспертиза качества первого уровня

Рис. 3. Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов

8. Средний коэффициент социальной удовлетворенности пациентов от взаимодействия с ортопедической службой лечебного учреждения (КСУ сред.)

По результатам расчета показателей составляется аналитическая таблица. Анализ данных таблицы дает главному врачу стоматологического учреждения возможность принимать управленческие решения в отношении конкретного медицинского работника и отделения в целом, с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

Экспертиза качества второго уровня. Цель - обеспечение прав пациента на получение качественной ортопедической стоматологической помощи путем оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов, применения соответствующих медицинских технологий и стоматологических материалов. Экспертиза качества второго уровня позволяет выявить врачебные ошибки, дефекты изготовления зубных протезов и другие факторы, оказывающие негативное действие и снижающие качество ортопедической стоматологической помощи.

Элементы экспертизы качества второго уровня:

1. Изучение удовлетворенности пациентов работой ортопедического стоматологического отделения (кабинета).

2. Текущая экспертиза работы врача-стоматолога-ортопеда с пациентом и заполнения медицинской документации.

3. Текущая экспертиза работы зубного техника.

4. Анализ результатов экспертизы качества первого уровня.

5. Проверка соответствия материалов, применяемых для изготовления зубных протезов, требованиям к материалам, используемым в ортопедической стоматологии.

Экспертизе качества второго уровня обязательно подлежат случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие случаи ортопедического стоматологического лечения и изготовления зубных протезов должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечит статистический метод «случайной выборки». Экспертиза качества второго уровня осуществляется периодически в плановом порядке по усмотрению администрации ЛПУ, но не реже одного раза в квартал.

Для внедрения и нормального функционирования системы оценки качества необходима не только нормативно-правовая и методическая, но и организационная поддержка, которая состоит в постановке соответствующих задач руководителям, специалистам всех уровней и четкое распределение полномочий между ними. Такие полномочия могут быть оформлены в виде утвержденных должностных инструкций или являются составной частью функциональных обязанностей, находя свое отражение в трудовом договоре руководителя ЛПУ и специалиста ортопедического отделения.

Для определения эффективности внедрения системы оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов проведен сравнительный анализ качественных показателей работы врачей-стоматологов-ортопедов, зубных техников и отделения в целом за период проведения эксперимента. При оценки качества ортопедической стоматологической помощи для каждого врача рассчитывались коэффициенты: КЗМД, КРВО, КСУ. Для зубных техников - КИЗП. Эти же коэффициенты рассчитывались в среднем по отделению.

Результаты экспертизы первичных медицинских документов в отделении ортопедической стоматологии Факультетской стоматологической клиники ИГМУ - экспериментальной базе, показывают, что внедрение системы оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов позволяет руководителю ЛПУ систематически выявлять дефекты в заполнении медицинской документации или ее отсутствие, осуществлять мониторинг качества работы врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников. Анализ результатов свидетельствует о положительной динамики показателей КЗМД, КРВО и КИЗП, как по отдельным врачам, так и по отделению в целом, после проведения заведующим отделением разъяснительной работы с персоналом. За сравниваемый период в среднем по отделению произошло улучшение показателя КЗМД с 0,4 до 0,7, КРВО с 0,4 до 0,8 и КИЗП с 0,5 до 1,0.

Динамика коэффициента социальной удовлетворенности пациентов от взаимодействия с ортопедической службой в целом по отделению и отдельным врачам свидетельствует о высоком уровне удовлетворенности пациентов качеством оказанной ортопедической помощи и культурой обслуживания. Незначительные колебания показателя обусловлены задержкой или переносами времени приема, что допустимо в практике ортопедической стоматологии.

Проведенный социологический опрос населения о работе ортопедической стоматологической службы г. Иркутска показал, что уровень удовлетворенности пациентов качеством ортопедического стоматологического лечения в целом низок (55,1%). При этом больше половины пациентов, отметивших не удовлетворенность ранее проведенным протезированием, предъявляют нарекания на те свойства протезов, которые должны устраивать пациентов к моменту окончания ортопедического лечения. Это эстетический внешний вид и функциональные свойства протезов.

Отмечаются различия в качестве оказания ортопедической стоматологической помощи в государственном и частном секторе стоматологии г. Иркутска. При этом основными факторами, снижающими качество ортопедической стоматологической помощи в государственных лечебных учреждениях, являются плохая материально-техническая база и не рациональная организация труда врачей-ортопедов и зубных техников.

На обращаемость в государственные стоматологические учреждения г. Иркутска с целью протезирования зубов влияют социально-экономические факторы, в частности уровень доходов населения. Предпочитают обратиться с целью протезирования в государственные поликлиники и кабинеты - 63,1%, в частные - 36,9%. При этом выявляется определенная тенденция, выражающаяся в «оттоке» населения, особенно более платежеспособной части, в негосударственные стоматологические предприятия. Среди желающих обратиться в частные стоматологические кабинеты и клиники преобладают лица с высоким и средним уровнем доходов. В общем потоке желающих обратиться в государственные лечебные учреждения преобладают пациенты со средним и низким доходом. При изменении структуры доходов и повышении уровня благосостояния населения следует предположить, что с целью протезирования зубов предпочтение населением будет отдано негосударственным стоматологическим предприятиям. Так как сравнительный анализ ответов на вопросы о преимуществах и недостатках частной и государственной ортопедической стоматологической службы показывает, что самым большим преимуществом государственных стоматологических учреждений являются низкие цены, на что указали 67,7% опрошенных. По вопросам качества и сервиса оказываемой ортопедической стоматологической помощи, негосударственные стоматологические предприятия предпочтительнее в плане получения медицинской помощи. Так же следует отметить, что, по мнению населения, использование устаревших технологий изготовления протезов (41,1%), большие сроки ортопедического лечения (41,4%) и очередь на изготовление протезов (39,4%) являются наиболее характерными недостатками государственной ортопедической службы. На наличие данных недостатков в частных структурах указали минимальное количество респондентов. Самым большим недостатком негосударственных стоматологических предприятий, по мнению населения, являются высокие цены (отмечено 85,7% опрошенных).

Социологический опрос врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников показал, что удовлетворенность условиями и результатами труда в государственном и частном секторе стоматологии различны. К преимуществам работы в государственных стоматологических учреждениях респонденты относят возможность профессионального и творческого роста (71,8%), стабильность функционирования организации (82,3%). Преимуществами работы в негосударственных стоматологических предприятиях, по мнению опрошенных, являются хорошая материально-техническая база (65,7%), высокий уровень оплаты труда (57,1%). Желающих сменить место работы среди медицинского персонала частных стоматологических кабинетов больше (25,7%), чем государственных (14,3%). При этом среди врачей-стомато-

логов-ортопедов негосударственного сектора стоматологии, желающих сменить место работы - 38,1%, среди врачей государственных поликлиник -15,4%. Предпочтение в выборе места работы врачами-стоматологами-ортопедами и зубными техниками отдается государственным ЛПУ. Половина всех опрошенных врачей-ортопедов (53,5%) и зубных техников (50,0%) отмечают наличие хронического психоэмоционального напряжения и перегрузок в работе. Следует отметить повышенную стрессоопасность профессиональной деятельности врачей-ортопедов и зубных техников, работающих в негосударственных стоматологических предприятиях, более ярко выраженной, чем у их коллег в государственных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. В условиях социально-экономических преобразований в обществе и здравоохранении по данным доступных литературных и официальных источников проблема оптимизации ортопедической стоматологической помощи населению остается актуальной и во многом нерешенной. В связи с этим приоритетный характер приобретают медико-организационные исследования, направленные на научное обоснование мероприятий по совершенствованию функционирования ортопедической стоматологической службы и удовлетворения потребности в данном виде медицинской помощи.

2. Потребность населения в ортопедической стоматологической помощи, выражающаяся в наличии дефектов зубочелюстной системы, подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению, по результатам выборочных исследований, составляет 70,0% в возрасте 15-19 лет и к 40 годам достигает 100%. При этом среди нуждающихся полностью обеспечены зубными протезами 38,9% обследованных. Частично обеспечены и нуждаются в дополнительном протезировании 33,9%. Абсолютную потребность в зубном протезировании имеют 27,2%.

3. Высокие уровни потребности в ортопедической стоматологической помощи обуславливают необходимость разработки методик, позволяющих прогнозировать объемы необходимого лечения. Основой для таких методик служат разработанные нами коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг.

4. Разработанная по результатам исследования система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, основанная на контроле качества работы на всех клинико-лабораторных этапах, является объективной и достоверной. Реализация данной системы в деятельности стоматологического учреждения направлена на совершенствование медико-организационных технологий, предусматривая выявление дефектов работы на клинико-лабораторных этапах ортопедического лечения,

определение их причин, разработка и внедрение способов устранения дефектов в работе, оценку показателей совершенствования лечебно-диагностического процесса и обеспечение стабильности достигнутых результатов ортопедического лечения.

5. Изучение мнения населения об удовлетворенности качеством ортопедической стоматологической помощи позволило определить основные предпочтения при выборе места получения медицинской помощи; факторы, влияющие на этот выбор и формирующие спрос на ортопедические стоматологические услуги. По мнению большинства респондентов (63,1%) предпочтение отдано государственным стоматологическим учреждениям. Это обусловлено влиянием факторов социально-экономического характера, в частности уровня доходов населения. При изменении экономической ситуации, вероятней всего, предпочтение в плане получения ортопедической стоматологической помощи будет отдано негосударственным стоматологическим предприятиям.

6. По данным социологического опроса врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников, в государственном и частном секторе стоматологии удовлетворенность условиями и результатами труда различна. К преимуществам работы в государственных стоматологических учреждениях относят возможность профессионального и творческого роста 71,8% опрошенных, стабильность функционирования организации - 82,3%, а преимуществом работы в негосударственных стоматологических предприятиях, по их мнению, являются хорошая материально-техническая база (65,7%), высокий уровень оплаты труда (57,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о потребности населения в ортопедической стоматологической помощи могут использоваться для стратегического и текущего планирования деятельности органами и учреждениями здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.

2. Разработанные коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг, выраженные в среднем количестве зубопротезных единиц приходящихся на одного больного данной возрастно-половой группы могут использоваться в работе органов законодательной и исполнительной власти, органов местного самоуправления при разработки и реализации нормативных актов по льготному зубопротезированию, для прогнозирования ресурсного обеспечения и разработки маркетинговых мероприятий государственными, муниципальными и частными стоматологическими организациями.

3. Разработанные методические рекомендации по оценке качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов могут использо-

ваться органами управления здравоохранением муниципальных образований, государственными и частными стоматологическими организациями для повышения эффективности управления и обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи населению.

4. С целью реализации прав граждан на получение ортопедических стоматологических услуг надлежащего качества органам управления здравоохранением муниципального образования рекомендуется проведение внешней (главными специалистами органов управления здравоохранением) экспертизы качества ортопедической стоматологической помощи.

5. Данные социологических исследований по изучению удовлетворенности пациентов качеством оказываемой ортопедической стоматологической помощи, врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников условиями труда, могут быть использованы руководителями органов здравоохранения и стоматологических организаций для разработки направлений по совершенствованию деятельности в современных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Актуальные проблемы ортопедической стоматологической службы в современных условиях // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием): Сб. науч. трудов.

- Вып. 3. - Иркутск, 2000. - С. 31-32 (соавт. Вязьмин А.Я.).

2. Изучение мнения населения о работе ортопедической стоматологической службы // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 24-25 апреля 2001. - С. 107-111 (соавт. Кицул И.С.).

3. Обеспечение качества работы зубных техников при изготовлении зубных протезов // Главная медицинская сестра: - №4. - М., 2001. - С. 31-33 (соавт. Кицул И.С.).

4. Медико-организационные подходы к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи в условиях рыночной экономики // Сб. тез. международ, науч.-практ. конф. «Копейкинские Байкальские чтения-2001» (28-29 июня 2001 года). - г. Иркутск-Ангарск. - С. 42-44.

5. Методические подходы к оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и качества изготовления зубных протезов // Сб. тез. международ, науч.-практ. конф. «Копейкинские Байкальские чтения-2001» (28-29 июня 2001 года).

- г. Иркутск-Ангарск. - С. 44-45.

6. К вопросу о факторах, влияющих на качество оказания ортопедической стоматологической услуги // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч.

трудов. - Вып. 6. - СПб: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 171-173 (соавт. Ки-пул И.С.).

7. Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и качества изготовления зубных протезов // Здравоохранение. -№11. — М., 2001. - С. 55-67 (соавт. Кицул И.С., Гайдарова Т.А.).

8. Потребность населения г. Иркутска в ортопедической стоматологической помощи // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: Сб. статей межрегиональной науч.-практ. конф. - Вып. 3. - Том 1. - Иркутск, 2001 - С. 162-171.

9. Изучение мнения медицинского персонала о работе ортопедической стоматологической службы г. Иркутска // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: Сб. статей межрегиональной науч.-практ. конф. - Вып. 3. - Том 2. - Иркутск, 2001.-С. 45-53.

10. Качество ортопедической стоматологической помощи и факторы на него влияющие // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: Сб. статей межрегиональной науч.-практ. конф. - Вып. 3. - Том 2. - Иркутск, 2001. - С. 111-116.

11. Изучение условий труда врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников (по данным социологических исследований) // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко. - Вып. 1.-М., 2002. - С. 102-107.