Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Распространенность черепно-мозговой травмы и организация нейрохирургической помощи пострадавшим на модели отдельного региона РФ (г. Тамбов)

На правах рукописи

ЧИРКИН ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ НА МОДЕЛИ ОТДЕЛЬНОГО РЕГИОНА РФ (г. ТАМБОВ)

14.01.18 - нейрохирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

□03434088

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003494088

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится » 2010 г. в 1^час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан

ООА^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения в большинстве стран мира (Авакян Г-Н. и соавт., 2003; Агаева К.Ф., 2001; Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. и соавт., 2002; Олюшин В.Е., 1998; Ярцев В.В. и соавт.,1995; Adekoya N. et al., 2002; Armando B.N. et al., 2001; Jennett В., 1996; Kraus J.F. et al., 1988, 1996). Смертность от травм в большинстве стран стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний (Степанова H.H., 1981; Лисицын Ю.П., 1998). Высокая заболеваемость и летальность в результате механических повреждений головного мозга, прежде всего, среди молодой и трудоспособной части населения выводят эту патологию за рамки медицинских проблем И ставят в ряд наиболее социально значимых (Bullock M.R. et al., 2000; Jennett В. et al., 2000).

Сегодня, в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире, поражение познавательных возможностей человека при черепно-мозговой травме является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ЧМТ, так и для всего общества (Доброхотова Т.А., 1999; Осетров О.С., 1990; Парфенов В.Е., 2004; Ромаданов A.IL, 1986; Канавец С.П. и соавт., 2005).

Статистические данные о заболеваемости различных групп населения черепно-мозговой травмой, её исходах, являются основой для разработки региональных и общегосударственных программ по снижению отрицательного многофакторного влияния травматизма, позволяют выявить особенности возрастной структуры травм головы, преобладающие причины, роль различных социально-гигиенических факторов, влияющих на частоту и смертность при ЧМТ. Целью этих исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью-улучшения исходов травматических повреждений мозга (Потапов A.A. и соавт., 2003; Bullock M.R. et al., 1996,2000, 2002).

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от ЧМТ являются клинико-эпидемиологические исследования, направленные на: а) выяснение частоты распространенности черепно-мозговой травмы в данной популяции; б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга; в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контингенту пострадавших среди населения, проживающего на Определенной административной территории (Непомнящий В.П. и соавт., 2002).

Следует отметить, что в результате произошедших в последние десятилетия в России существенных социально-экономических изменений важность исследований, посвященных эпидемиологии черепно-мозговых травм/

совершенствованию медицинской помощи с учетом региональных особенностей здравоохранения, возрастает. Актуальность проведения таких исследований определяется также тем, что в последние десятилетия достигнут значительный прогресс в улучшении исходов черепно-мозговых травм в результате применения доказательных лечебно-диагностических рекомендаций, в которых важная роль отводится научно-обоснованной организации медицинской помощи (Потапов А.А. и соавт., 2005; Bullock M.R. et al., 1996; Vos P.E. et al., 2002).

В Тамбовской области и в г. Тамбове исследований, посвященных изучению распространенности черепно-мозговой травмы, её структуры, выявлению роли социально-гигиенических факторов риска, уровня организации медицинской помощи при этой патологии, ранее не проводилось. Отсутствие этой информации и необходимость повышения эффективности системы организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой определили выбор темы нашего исследования.

Цель исследования

Научно-методически обосновать и разработать комплекс организационных и лечебных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с ЧМТ в городе Тамбове.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эпидемиологию черепно-мозговой травмы в г. Тамбове.

2. Определить основные факторы, повышающие риск ЧМТ и преобладающие причины летальности при травмах головы в городе Тамбове.

3. Оценить соответствие организации мед иод некой помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой совремеЕШым принципам диагностики и лечения этой патологии на различных этапах.

4. Установить и разработать первоочередные организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Тамбове.

Научная новизна исследования

Впервые на основании подробного анализа ЧМТ среди жителей города Тамбова - одном из типичных городов Центрально-Черноземного региона, -раскрыты преобладающие причины этих травм, их структура, временная характеристика, объем и качество лечебно-диагностической помощи, медико-демографические аспекты, что позволило оценить эффективность медицинской помощи на ее различных этапах и соответствие современным требованиям. Впервые составлен прогноз уровня ЧМТ как в целом, так и по видам на ближайший период. Эти данные необходимы для разработки первоочередных организационно-лечебных мероприятий по снижению летальности и улучшению функциональных исходов при травмах головы.

Выявлены недостатки в оказании медицинской помощи в регионе как на догоспитальном, так и на специализированном этапах, которые определяют наиболее важные организационные вопросы, решение которых необхо-

димо для совершенствования медицинской помощи при черепно-мозговой травме.

С учетом современных доказательных организационных, диагностических и лечебных рекомендаций ведения больных с ЧМТ предложен перечень первоочередных действий по улучшению исходов ЧМТ, заключающихся в мероприятиях по снижению показателей летальности на догоспитальном этапе, обеспечению своевременного поступления пострадавших на этап специализированного лечения, улучшению диагностики и внедрению современных методов интенсивной терапии.

Практическая значимость

Данные о клинико-статистических особенностях черепно-мозговых травм в г. Тамбове и состоянии организации медицинского обслуживания использованы для разработки комплекса мероприятий по обеспечению своевременной и оптимальной лечебно-диагностической помощи этой категории пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах на основе установления наиболее значимых направлений по улучшению исходов ЧМТ в регионе.

Полученные данные о частоте, структуре, тяжести травм, исходах, а также составленный прогноз, послужили основанием для планирования развития нейротравматологической службы в г. Тамбове и могут быть рекомендованы для других городов Центрально-Черноземного региона.

Положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеническая и медико-демографическая характеристика распространенности и смертности от ЧМТ позволяет считать эту проблему в высокой степени социально значимой для рассматриваемого региона — г. Тамбова.

2. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в г. Тамбове не соответствует в должной мере основным положениям современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций и нуждается в усовершенствовании.

3. Комплекс первоочередных организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в г.Тамбове на основе повышения своевременности первой и специали- зиро-ванной медицинской помощи, улучшения исходов травм головы в результате внедрения современных методов ведения больных с ЧМТ на всех этапах медицинской помощи.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре клинических дисциплин медицинского института Тамбовского государственного университета им Г.Р. Державина, на лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами: неврологами и нейрохирургами, травматологами, хирургами, врачами скорой медицинской помощи, в работу отделения хирургии травмы ЦНС ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», а также нейрохирургических отделений МЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова и Там-

бовской областной больницы, С целью совершенствования догоспитального этапа оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, составлено и тиражировано методическое письмо для врачей и фельдшеров станции скорой помощи «Оказание медицинской помощи больным с острой ЧМТ и спиналь-ной травмой», а также памятка для населения «Что делать при травме головы...».

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и получили одобрение на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии», Тамбов, 2006 г., межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии», Балаково, 2009 г., 1-й Международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга», Тамбов, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них журнальных статей в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ -1, в научно-практических журналах - 2, в сборниках научных трудов - 2 (Саратов, 2004), в материалах межрегиональных и международных конференций - 12 (Тамбов, 2006, 2009, Балаково, 2009), методических рекомендаций-1.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 238 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В основном тексте работы имеется 74 таблицы, 16 рисунков, библиографический указатель сдержит 227 литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленных цели и задач исследования работа проводилась в медико-эпидемиологическом и медико-организационном направлениях.

Медико-эпидемиологическое направление исследования заключалось в изучении эпидемиологии черепно-мозгового травматизма в г. Тамбове по данным 2008 года с учетом возрастно-половых, социальных и клинических параметров. С использованием статистических методов исследования изучены происходящие изменения в состоянии здоровья населения и проведена их оценка, анализ уровня и причин возникновения травм, анализ динамики, уровней риска, оценка вклада ЧМТ в общую смертность и продолжительность жизни населения, составление модели прогноза распространенности ЧМТ.

В медико-организационном направлении изучалась существующая организация медицинской помощи (на догоспитальном и госпитальном этапах) пострадавшим с черепно-мозговой травмой в Тамбове в 2008 году. Медико-организационный анализ был направлен на выявление дефектов в медицин-

ском обслуживании, ликвидация которых будет способствовать уменьшению числа предотвратимых осложнений и летальных исходов.

В целом программа комплексного клинико-социального исследования больных, получивших черепно-мозговую травму, состояла из четырех этапов.

I этап (раздел) программы - "Распространенность черепно-мозговой травмы среди населения г. Тамбове". Изучение распространенности ЧМТ проводилось на основании данных, представленных в специальной карте регистрации больных, получивших травму черепа и головного мозга. Из первичной медицинской документации (журнал регистрации больных, поступивших и выписанных из стационара, историй болезней и амбулаторных карт, врачебных свидетельств о смерти) проведена выкопировка данных по всем случаям ЧМТ.

Основная работа проводилась на базе нейрохирургического отделения МЛГТУ «Городская больница № 3» г. Тамбова, являющейся функциональным центром по оказанию нейрохирургической помощи населению г. Тамбова. Кроме того, использовалась информация нейрохирургических, травматологических, неврологических и других отделений областной и городских больниц, областной детской больницы, поликлиник, записи в журналах регистрации вызовов ССМП, травмпунктов, приемных отделений ЛПУ, оказывающих помощь пострадавшим с травмой головы в г. Тамбове. Кроме того, на этом этапе были проанализированы 195 протоколов вскрытия лиц, умерших от ЧМТ (данные Бюро судебно-медицинской экспертизы). При этом осуществлялась выкопировка сведений из первичной медицинской документации на основе методики, разработанной в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в «Карту на получившего ЧМТ в 2008». Для виртуального варианта карты были выбраны электронные таблицы Microsoft Excel, куда данные вносились в виде кодов.

Таким образом, единицей учета служил случай ЧМТ жителя г. Тамбова, верифицированный врачом. При изучении протоколов судебно-медицинской экспертизы трупов выбраны случаи изолированной ЧМТ и случаи сочетанной травмы, где судебно-медицинским экспертом ЧМТ определялась как основная причина смерти.

Несмотря на то, что травмы мягких тканей головы не являются ЧМТ, (рубрики SOO.O-SOl.9 в МКБ № 10) указанные формы травмы головы являются фактором риска более тяжелой травмы и были учтены по обращаемости в приемные отделения нейрохирургических отделений. При этом учитывались пол, возраст пострадавших, время обращения, причина травмы, необходимость хирургической обработки, наличие алкогольного опьянения.

II этап (раздел) программы - "Социально-гигиеническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой". Раздел включал следующие вопросы: пол, возраст больных с ЧМТ, уровень образования, профессиональный состав больных, дату травмы, время суток, когда травма произошла, характеристику

обстоятельств ЧМТ, вид травматизма, место получения травмы и ее механизм, наличие алкоголя в момент получения травмы.

1П этап (раздел) программы - "Клиническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой". В этом разделе программы представлена клиническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой и анализом состояния сознания в момент поступления в стационар, описание клинической формы ЧМТ, характеристику процесса постановки диагноза.

IV этап (раздел) программы - "Основные показатели эффективности лечения и организация медицинской помощи больным С черепно-мозговой травмой". В этом разделе представлена оценка качества догоспитального и госпитального этапов оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, уровень использования лечебно-диагностического комплекса стационаров, анализ ошибок в организации медицинской помощи.

Кроме того, на этом этапе были разработаны научно-обоснованные первоочередные организационные мероприятия по совершенствованию и повышению эффективности медицинской помощи больным ЧМТ в Тамбове.

Клинические критерии оценки тяжести ЧМТ у пострадавших дополнялись также оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ). Для облегчения адекватного применения ШКГ в практической работе врачами, схема её применения была приведена в разработанном нами унифицированном вкладыше в историю болезни - лист первичного осмотра пострадавшего с ЧМТ.

Анализ результатов исследования проводился в соответствии с рекомендациями, разработанными в Институте нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, совместно с ЦНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1987) и исследований О.В. Могучей (1985, 1993), адаптированными к задачам настоящего исследования.

Результаты и их обсуждение

Средний уровень ЧМТ среди населения г. Тамбова составил 7,84 %о, что выше, чем в европейских странах, в которых он колеблется от 1,57 %о до 3,4 %>. Повозрастная кривая уровней ЧМТ в общем виде имеет два неравнозначных участка: достаточно крутой подъем от 4,93 %> в возрастном интервале 5-9 лет до максимального уровня в 13,59 % в возрасте 20-24 года. После этого наступает фаза длительного снижения вплоть до минимума — 2,8 %о у лиц в возрасте 85 лет и старше (рис. 1).

Средний уровень ЧМТ у мужчин составляет 12,57 %о, что в 1,6 выше показателя всего населения. При этом значения показателя выше среднего наблюдаются уже в возрасте 15-19 лет (12,83 %>) и вплоть до 40-44 лет (12,99 %о), а максимум составляет 22,78 %о и приходится на возраст 20-24 года.

15,0 14,0 13,0 12,0 511,0

5ю,о

5 9,0

га 8,0 1-7П.

3,0

г,о 1,0 0,0

Возрастные интервалы, годы

Рис. 1. Распространенность черепно-мозговой травмы среди населения г.Тамбова в 2008 году

Среди женского населения повозрастная динамика частоты ЧМТ не отличается значительными подъемами или спусками. Средний уровень ЧМТ составляет у них 4,04 %о, максимальный приходится на возраст 25-29 лет и равняется 5,55 %о, а минимальный - на 85 лет и старше с уровнем 2,25 %о (рис. 2).

Сравнительный анализ повозрастных показателей распространенности ЧМТ в мужской и женской популяциях г. Тамбова выявил следующее (рис. 2). Мужчины в среднем в 3,1 раза чаще лолучают ЧМТ по сравнению с женщинами. Причем «пиковые» превышения приходятся на молодые возраста: в 20-24 года.разность составляет 310,4 %, в 25-29 лет - 261,7 %, в 30-34 -213,8 %. Весь период от 15 до 44 лет характеризуется превышением распространенности ЧМТ среди мужчин более чем на 200 % по сравнению с показателем у женщин.

У населения г. Тамбова в 2008 году средний возраст пострадавшего составлял 33,8 года, в то время как средний возраст всего населения равнялся 37,6 года. Это обстоятельство дополнительно доказывает, что черепно-мозговая травма - это патология преимущественно молодого возраста, особенно у мужчин, среди которых средний возраст пострадавших от ЧМТ составляет 32,6 года (при среднестатистическом возрасте мужского населения -34,9 года). У женщин, пострадавших от ЧМТ, средний возраст равняется 36,6 лет (при среднестатистическом возрасте женского населения - 39,7 года). Все описанные различия статистически достоверны (Р < 0,001).

30 25

20

го §5

С 10

5

0

® Мужчины П Женщины

¿4

<> (£>

к

Возрастные группы, годы

Рис. 2. Распространенность черепно-мозговой травмы среди мужского и женского населения г. Тамбова в 2008 году

Было выявлено, что минимальный уровень абсолютного риска ЧМТ приходится на возрастной период 86 лет и старше (3 %о и менее). Низкий уровень риска с частотой ЧМТ 3,01-3,84 %о приходится на возраст 77-85 лет, средний (3,85-9,53 %о) - на возрастные интервалы 0-18 лет и 36-76 лет. Высокий риск с показателем 9,54-13,25 %о соответствует возрастам 19-21 и 26-35 лет, максимальный риск получения ЧМТ имеют лица в возрасте 22-25 лет (13,26 и более случаев на 1000 населения).

Из всех пострадавших от ЧМТ подавляющее большинство - 71,0 % приходилось на лиц трудоспособного возраста (среди мужчин - 77,7 %, среди женщин - 64,3 %), на втором месте находились лица пенсионного возраста с долевым значением 13,5 %, на третьем - дети - 11,6 % и на четвертом -подростки - 3,9 %. Однако, у мужчин второе место занимали дети - 10,5 %, третье - лица пенсионного возраста - 7,5 %, а у женщин наоборот второе место занимали лица пенсионного возраста - 19,6 %, а на третьем были дети с долей 12,6 %.

Наибольшую частоту имели бытовые ЧМТ, которые составляли 2,48%о. Эта величина охватывала все случаи травм, полученных при различных бытовых обстоятельствах как в жилых помещениях, так и за их пределами.

На втором месте находились криминальные травмы с частотой 2,36 %о. К ним были отнесены все случаи ЧМТ, полученных при насильственных действиях криминального характера в домашних условиях, при выполнении должностных обязанностей, во время отдыха и т.д. Кроме того, в эту группу

вошли случаи ЧМТ явно криминального характера, но по настоянию пострадавшего регистрируемые как бытовые (скрытый криминал).

Третье место занимали ЧМТ, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Их распространенность составляла 1,66 %а. При этом нами отдельно учитывалось обстоятельство нахождения в автомобиле (распространенность - 0,42 %о) и участие в ДТП в качестве пешехода (распространенность - 0,94 %а).

Случаи производственной ЧМТ имели незначительную частоту -0,19 %о, что вероятно, связано с небольшим количеством крупных промышленных предприятий на территории г. Тамбова. Кроме того, необходимо учитывать, что Тамбовская область - это аграрный регион и значительная часть промышленных предприятий связана с переработкой сельскохозяйственной продукции, являющийся травмонеопасной отраслью производства.

Из ведущих видов ЧМТ наибольшие половые различия в распространенности наблюдались при криминальной травме: -среди мужчин - 4,1 %о, а среди женщин - 0,97 %о (ИСП = 4,2 раза ори высокой степени достоверности - Р < 0,001). Частота бытовых травм у мужчин составляла 3,83 %о, у женщин - 1,39 % (ИСП = 2,8 раза жри Р < 0,001), частота ДТП у мужчин - 1,8 %о, а у женщин -1,0 %о (ИСЛ= 13 раза при Р < 0,001).

Анализ уровней смертности населения т. Тамбова от ЧМТ показал, что в целом интенсивный показатель смертности составлял 0,69 ± 0,05 на 1000 населения: среди мужского населения - 1,19 ± ©,10 %о, среди женского - 0,28 ± 0,04 %о. Таким образом, для мужчин риск умереть от ЧМТ был в среднем в

4.1 раза больше, чем для женщин.

При этом установлено, что вероятность умереть от ЧМТ в разные возрастные периоды имела значительные различии у лиц разного пола. Так, в возрасте 30-34 года показатель смертности мужчин был в 14,5 раза выше, чем женщир, в возрасте 20-24 года - в 10,3 раза выше, в возрасте 40-44 года - в

7.2 выше, в возрасте 45-49 - в 7,0 раз выше. Наименее существенные различия между уровнями смертности мужчин ¡и женщин наблюдались в период детства (от 0,0 в 0-4 года до 1,9 раза в 5-9 лет) и ш старческом возрасте (от 1,7 раза в 80-84 года до 3,9 раза - в 70-74 года).

Таким образом, наибольшие различия в абсолютном риске погибнуть от ЧМТ приходились на трудоспособный возраст, когда поведение мужчин более социально активно, а значит более травмоопасно.

Общая летальность при ЧМТ состаишга .3,79 ± 0,60 %: у мужчин - 9,47 ± 0,74 %, у женщин - 7,10 ± 1,02 % (ИСП = 133 раза).

Наиболее существенные различия между иолами в показателях летальность приходились на возрастной период -от 20-24 лет (ИСП = 2,49 раза) до 45-49 лет (ИСП = 2,64 раза), максимум различий ваБлюдался в интервале 3034 года, когда общая летальность мужчин было -в 4,64 раза выше, чем общая летальность женщин (рис. 3).

Для оценки вклада смертности от ЧМТ в среднюю продолжительность жизни населения нами использовались базовые таблицы смертности населе-

ния г. Тамбова, рассчитанные по официальным статистическим данным на 2008 год. Используя собственные статистические данные нами были рассчитаны таблицы смертности с исключением случаев смерти от ЧМТ населения г. Тамбова в 2008 году.

60,0

1- 50,0

т

к о 40,0

ж X

3 а 30,0

&

о. 1- 20,0

о

о 10,0

*Н

I 0,0

- Мужчины

■ - - Женщины

о> </> „п.* Ъ * <? & «? „л* л91

•£> ^ т? V1 ^ 4> «Р ^ <£> Ф & Ф Ф л* <£>

Возрастные интервалы, годы %

Рис.3 Общая летальность от черепно-мозговой травмы среди населения г. Тамбова в 2008 году

Сравнительный анализ таблиц смертности показывает, что если средняя продолжительность предстоящей жизни для населения г. Тамбова в 2008 году составляла 67,1 года, то при условии исключения случаев смерти от ЧМТ она бы составляла 68,2 лет; для мужского населения - 60,6 лет и 62,0 года, а для женского населения - 73,9 года и 74,4 года соответственно.

Таким образом, смертность от ЧМТ сокращает продолжительность жизни всего населения г. Тамбова на 1,1 года (13 месяцев и 6 дней), продолжительность жизни мужского населения г. Тамбова - на 1,4 года (16 месяцев и 24 дня), продолжительность жизни женского населения г. Тамбова - на 0,55 года (6 месяцев и 18 дней) (рис. 4).

Как показывают расчеты, при устранении всех случаев смерти от ЧМТ для всего населения г. Тамбова было бы сохранено в среднем 109282 человеко-лет жизни.

Легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга + ушиб головного мозга легкой степени) является преобладающей формой - на неё приходится 81,7±0,5 % всех случаев ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести вместе с хроническими гематомами составляет - 3,5±0,2 %. Легкая ЧМТ имеет частоту, равную 6,41 %о.

На долю тяжелой черепно-мозговой травмы вместе с ЧМТ со сдавленней головного мозга приходится 18,3±0,5 % случаев, а показатель распространенности составляет 1,43 %о.

При анализе распределения различных форм ЧМТ в разных половых группах было установлено значительное преобладание более тяжелых форм ЧМТ у мужчин по сравнению с женщинами. Так, у мужчин ушибов головного мозга, включая огнестрельные ранения, было в 3,6 раза больше, чем у женщин (303 случая против 84 случаев соответственно). У мужчин по сравнению с женщинами в 5,2 раза больше форм ЧМТ, требующих хирургического лечения, при этом их соотношение составило 5,0.

Возраст, годы

Рис. 4. Увеличение продолжительности жизни населения г. Тамбова при условии исключения смертности от черепно-мозговой травмы

В целом ЧМТ сопровождалось сдавленней головного мозга в 7,5±0,4% случаев, наиболее часто - на фоне ушиба головною мозга тяжелой (37,8±1,9%) и средней степени тяжести степени (34,9±2,8%), а также при огнестрельных ранениях (30,4±9,8%).

Фактор алкогольного опьянения - постоянная составляющая эпидемиологии ЧМТ как один из главных факторов риска. Из 2217 человек, получивших ЧМТ, 805 (36,3 %) было в состоянии алкогольного опьянения (учитывались все случаи, когда факт опьянения был зарегистрирован в медицинской документации). При этом мужчины составляли 82,5 %, а женщины -17,5 %.

Наиболее велика доля ЧМТ в алкогольном опьянении в возрастных группах: 40-49 лет (48,3 % от всех пострадавших в этом возрасте), 50-59 лет -45,0 %, 30-39 лет - 41,1 %. Из пострадавших в возрасте 20-29 и 60 и более лет алкогольное опьянение фиксировалось у каждого третьего.

У лиц, имевших алкогольное опьянение, тяжесть ЧМТ значительно выше. Так, у пострадавших с наличием алкогольного опьянения доля ушиба головного мозга средней степени тяжести составляет 15,3 % против 8,5 % в группе не имевших опьянения, т.е. в 1,8 раза выше. Доля ушибов головного мозга тяжелой степени в этих группах составила 10,2 % против 8,9 % соответственно. Доля случаев сдавления головного мозга в группе имевших алко-

гольное опьянение была в 2,3 раза выше и составляла 8,8 % против 3,9 % в группе без признаков опьянения.

Клинические аспекты ЧМТ

По материалам нейрохирургического отделения МЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова за 2004-2008 гг. с острой травматической патологией головного мозга находилось на лечении 9320 больных. У 1188 пострадавших была тяжелая ЧМТ, что составило 12,7 %. По поводу травматических внутричерепных гематом было прооперировано 398 больных, или 4,3 % от общего количества поступивших больных с ЧМТ.

Для диагностики внутричерепных гематом всем больным проводилось краниография в 2-х, 3-х проекциях и ЭХО-ЭС. Смещение М-эхо получено в 352 случаях (88,4 %). В 93 случаях (23 %) проводилась каротидная ангиография. За последние годы в плане диагностики внутричерепных травматических гематом неуклонно возрастает роль компьютерной томографии, что существенно сокращает предоперационный период, а также способствует сокращению времени самой операции, так как отпадает необходимость в наложении поисковых фрезевых отверстий в черепе. У 207 больных (52 %) произведено КТ- или МРТ - исследование в областном диагностическом центре.

Наличие внутричерепных гематом с развитием синдрома сдавления головного мозга являлось показанием к хирургическому лечению. При нестабильном состоянии пострадавшего с целью сокращения времени хирургического доступа выполнялась резекционная трепанация черепа.

Сделано 290 операций или 73 % от общего количества прооперированных больных. При наличии латеральной дислокации головного мозга обязательно выполнялась «подвисочная декомпрессия» за счет резекции чешуи височной кости до основания средней черепной ямки.

Костно-пластические трепанации черепа выполнены в 111 случаях, что составило 27,8 %.

Из числа пострадавших с внутричерепными гематомами было прооперировано по поводу: а) субдуральных гематом - 214 (55 %); б) эпидураль-ных гематом - 29 (7 %); в) внутримозговых гематом — 59 (14 %); г) множественных гематом - 96 (24 %).

Из числа пострадавших с множественными внутричерепными гематомами (96 больных) на операции выявлены: в 25 случаях двусторонние субду-ральные гематомы; в 8 случаях двусторонние субдуралыше и эпидуральные гематомы; в 2 случаях эпидуральная, субдуральная и внутримозговая гематомы с одной стороны; в 21 случае сочетание эпидуральной и субдуральной гематом с одной стороны; в 3 случаях сочетание эпидуральной и внутримоз-говой гематом с одной стороны; в 16 случаях сочетание субдуральной гематомы и субдуральной гидромы с одной стороны. В 45 случаях (11,3 %) внутричерепные гематомы сопровождались очагами ушиба-размозжения вещества головного мозга, что потребовало дополнительного удаления контузион-ного очага.

В 125 случаях внутричерепные гематомы сопровождались переломами свода и основания черепа, что составило 31,4 %. В 15 случаях (3,7 %) имелось послеоперационное осложнение в виде накопления эпидуральной гематомы под костным лоскутом, что послужило показанием к повторной операции с удалением эпидуральной гематомы. В 28 случаях проводилась повторная операция, при этом: а) к 8 случаях (1,8 %) удалялись внутримозговые гематомы; б) в 14 случаях (3,5 %) удалялись повторные внутримозговуые гематомы; в) в 6 случаях (1,6 %) проводилось удаление очага размозжения головного мозга. По поводу реконструктивных операций на черепе (кранио-пластика никшшд-титановыми имплантатами) за отчетный период было прооперировано 79 больных.

За последние годы в отделении активно внедряется в хирургическую практику временное расположение костного лоскута под кожу передней брюшной стенки с целью использования для дальнейшей аутопластики черепа.

По времени оперативного вмешательства с момента поступления в стационар пострадавшие распределились следующим образом: до 1 суток - 345 (86,6 %); до 3-х суток - 36 (9 %); свыше 3-х суток - 17 (4,2 %). По возрастному составу: 20-30 лет - 65; 31-40 лет - 141; 41-50 лет - 98; 51-60 лет - 67; свыше 60 лет - 27. В состоянии алкогольного опьянения поступило 156 больных (39 %).

Летальность при внутричерепных гематомах остается высокой и составляет, по данным разных авторов 12-14 % (при эпидуральных гематомах), 63,9-70,5 % (при множественных внутримозговых гематомах). По данным нашего отделения послеоперационная летальность при внутричерепных травматических гематомах составила 29,9 % (умерло 119 из 398 прооперированных больных).

Отдаленные результаты лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами прослежены у 153 больных, обследование которых производилось путем повторной госпитализации для проведения курсов восстановительного лечения (в том числе, для пластики дефектов черепа) и амбулаторного наблюдения. При этом практически отсутствует патологическая симптоматика у 67 человек (43,7 %). У остальных преобладающие синдромы: а) психоорганический - 22 (14,3 %); б) эпилептический - 16 (10,5 %); в) астенический - 25 (16,3 %); г) диэнцефальный - 6 (3,9 %); д) синдром трепанированных, с дефектом костей свода черепа - 17 (11,1 %).

Трудоспособны 68 человек (44,4 %). Ограниченно трудоспособны (инвалиды 3 группы) - 45 человек (29,4 %). Нетрудоспособны (инвалиды 1-2 группы) — 40 человек (26,1 %). То есть, по ШИТ: а) выздоровление - 67 человек; б) умеренная инвалидизация - 45 человек; в) грубая инвалидизация - 40 человек.

Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе

За 2008 год в г. Тамбове было зарегистрировано 5654 случаев острых травм головы, 3437 (60,8 ± 2,5 %) из которых представляли собой травмы мягких тканей головы и 2217 - верифицированные ЧМТ (39,2 ± 2,5 %). Из 2217 пострадавших от ЧМТ 1255 человек (56,6 ± 1,1 %) были госпитализированы, 651 человек (29,4 ± 0,8 %) - находился на амбулаторном лечении, 116 человек (5,2 ± 0,5 %) отказались от госпитализации и 195 человек (8,79 ± 0,6 %) умерли (в том числе в стационарах - 51 человек).

В изучаемой популяции от ЧМТ всего на догоспитальном этапе погибли 144 человека, что составляет 73,8 % от всех случаев смертей от ЧМТ. Наибольшее число погибших при отсутствии медицинской помощи отмечено при умышленных травмах головы. Среди 46 человек, умерших от нападений, 34 человека (73,6±6,5 %) умерли без оказания медицинской помощи. При дорожно-транспортной травме из 63 человек без оказания медицинской помощи погибли 37 человек (58,7±5,1 %). При суицидальных попытках на догоспитальном этапе умерли 85,2±11,3 % пострадавших.

На догоспитальном этапе большая часть пострадавших с травмами головы (53,8±1,4 %) первую медицинскую помощь получили от персонала скорой медицинской помощи. Средняя нагрузка на врачебную бригаду составила 14 вызовов в сутки. ССМП было принято 3823 вызова к пострадавшим с подозрением на ЧМТ. 3698 пострадавших были доставлены в приемные отделения МЛПУ «Городская больница № 3» и ГУЗ «Областная больница». В 5 случаях ЧМТ смерть наступила во время транспортировки, в 2 случаях - на месте происшествия на фоне проводимых реанимационных мероприятий. В 2 случаях больные погибли при продолжении реанимационных мероприятий в приемных отделениях. Среди госпитализированных пострадавших с ЧМТ 69,7±1,4 % доставлено бригадами скорой медицинской помощи.

В 2008 году Тамбовская ССМП обеспечила в 82,010,9 % случаев вызовов прибытие к больному в течение не более 20 минут после вызова. Данный показатель соответствует нормативным (приказ № 179 от 1.11.2004 г. МЗ и социального развития Российской Федерации), но далеко отстает от показателей работы аналогичных служб в странах, где отмечается снижение смертности населения от ЧМТ.

Травматологическим пунктом и поликлиниками были направлены 405 человек, пострадавших от ЧМТ (27,5±2,2 %). Неотложную травма- тологиче-скую помощь жителям г. Тамбова оказывают только в одном травматологическом пункте, расположенном при МЛПУ "Городская больница им. Архиепископа Луки».

Самостоятельно обратились или были доставлены попутным транспортом в приемные отделения МЛПУ «Городская больница №3» и ГУЗ «Областная больница» 308 пострадавших (18,3+1,4 %).

При анализе результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе можно установить наиболее важные направления работы по

совершенствованию медицинской помощи для улучшения исходов ЧМТ. Таковыми являются:

1. Мероприятия по снижению показателей смертности от травм головы до оказания медицинской помощи.

2. Снижение смертности на догоспитальном этапе и улучшение исходов госпитального этапа лечения в результате увеличения оперативности работы бригад скорой медицинской помощи, внедрения современных методов интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе.

Этап специализированной медицинской помощи

В г. Тамбове специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в МЛПУ «Городская больница № 3», в составе которого имеется нейрохирургическое отделение на 50 коек, в ГУЗ «Тамбовская областная больница», где расположено нейрохирургическое отделение на 40 коек. Кроме того, в ГУЗ «Тамбовская областная детская больница» в травматологическом отделении имеется 6 коек нейрохирургического профиля, а также осуществляется лечение легкой ЧМТ (сотрясения головного мозга) на койках травматологического профиля.

Основной базой оказания специализированной нейрохирургической помощи является МЛПУ «Городская больница № 3». В 2008 году в этой больнице проходило лечение 810 больных с ЧМТ, что составляло 64,5 % от всех госпитализированных с этой патологией в г. Тамбове.

В приемные отделения указанных лечебных учреждений в 2008 году с диагнозом направления «черепно-мозговая травма» обратилось 5654 человек, 35,5i0,5 % было госпитализировано. На амбулаторное лечение было направлено 1660 пострадавших с травмами головы, в том числе - 651 с ЧМТ и 1009 - ТМТГ после ПХО ран головы. Из них не были госпитализированы 116 человек с ЧМТ, практически во всех случаях из-за отказа от госпитализации; среди них 18 пострадавших с диагнозом «ушиб головного мозга». Госпитализировано 1255 человек, или 60,5 % пострадавших с ЧМТ. Небольшой процент госпитализации вызван как недостаточностью коечного фонда, так и отказом больных от госпитализации. Частота госпитализации ЧМТ составила 4,44 на 1000 населения г. Тамбова.

Структура клинических форм ЧМТ в нейрохирургических отделениях свидетельствует о преобладании легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени), которые составили 81,4Ю,4 % от всех госпитализированных с ЧМТ. Вместе с тем, в структуре госпитальной заболеваемости удельный вес больных с тяжелыми формами ЧМТ ежегодно возрастает. По данным нейрохирургического отделения МЛПУ «Городская больница № 3», с 2004 по 2008 год количество пострадавших, госпитализированных по поводу ушиба головного мозга, выросло на 36,9 %, больных с различными факторами сдавления головного мозга - на 55,5 %. При этом из 143 случаев летальных исходов при тяжелой ЧМТ 37,7 % составляли внутричерепные гематомы различной локализации (эли-, субдуральные, внутримоз-говые), 17,5 % - ЧМТ с повреждениями костей черепа (перелом основания

черепа, лобной, височной, теменной и костей лицевого черепа), 14 % - изолированные ушибы головного мозга с размозжением ткани мозга, 30,8 % - со-четанная ЧМТ.

В настоящее время для сопоставления результатов лечения и исходов ЧМТ общепринято оценивать тяжесть ЧМТ по шкале комы Глазго (ШКГ). Стандартизация тяжести состояния пострадавших по ШКГ позволяет сопоставлять результаты лечения в стационарах разных стран независимо от тяжести и клинических форм ЧМТ.

Деление тяжести ЧМТ у пострадавших, госпитализированных в отделения неотложной нейрохирургии, на легкую, умеренную и тяжелую ЧМТ в соответствии с ШКГ представлено в табл. 1.

Таблица 1

Структура тяжести черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго в отделениях Неотложной нейрохирургии

Шка- Мужчины Женщины Всего

лакомы Глазго Всего Умерло Летальность, (%) Всего Умерло Летальность, (%) Всего Умерло Летальность, (%)

15-13 760 6 0,80 335 2 0,70 1093 8 0,77

12-9 62 7 11,46 12 1 10,77 77 8 11,00

8-3 62 30 48,35 23 4 18,72 85 34 40,02

Всего 884 43 4,86 371 8 2,16 1255 51 4,06

Анализ показал, что больничная летальность в нейрохирургических отделениях стационаров г. Тамбова при тяжелой травме по ШКГ при ЧМТ составила 40,0±5,6 %, при средней и легкой - 11,0±2,7 % и 0,8±0,2 %, соответственно. Сравнение показателей мужчин и женщин выявило, что мужчины умирали чаще женщин при тяжелой травме по ШКГ: 48,4+3,0 % - мужчины, 18,7±2,1 % - женщины, Р<0,01. При средней и легкой травмах по ШКГ количество умерших примерно одинаково у мужчин и женщин (средняя степень -11,5±2,9 % и 10,8+8,1 %, легкая - 0,8±0,2 % и 0,7±0,4% соответственно).

При изучении сроков поступления после травмы пострадавших с ЧМТ в отделения неотложной нейрохирургии было установлено, что большая их часть поступает со значительным запозданием. Наши расчеты свидетельствуют, что 19,1 ±1,4 % пострадавших с диагнозом «Ушиб головного мозга» и 15,4±1,6 % больных с травматическим сдавлением головного мозга поступают спустя сутки и более после травмы. Даже 9,2±0,5 % пострадавших с тяжелой и 8,7±0,5 % с умеренной по тяжести ЧМТ поступили через сутки после травмы.

Хирургическая активность при ЧМТ (без учета операций на мягких тканях головы) составила 39,2+0,8 %. Общая послеоперационная летальность (без учета ПХО ран мягких тканей) равняется 5,2±0,6 %.

Максимальная послеоперационная летальность отмечается при сочетании нескольких факторов сдавления - 45,4±8,8 %, что обычно наблюдается в случаях ЧМТ с большой энергией травмирующей силы. Высокая летальность при рецидивах внутричерепных гематом (29,0±11,8 %) объясняется тем, что при отсутствии возможности послеоперационной визуализации диагностика повторного сдавления головного мозга происходила главным образом по клиническим проявлениям, т.е. в фазе наступающей декомпенсации травмы.

Оценку результатов хирургического лечения целесообразно проводить в однородных по степени угнетения сознания по ШКГ группах пострадавших. Летальность после операций по поводу ЧМТ в группе с ШКГ 13-15 баллов 8,6±2,6 %, 12-9 баллов - 26,1±6,5 %, менее 8 баллов - 67,3±4,7 %. Сравнение показателей послеоперационной летальности у мужчин и женщин выявило, что при тяжелой и умеренной ЧМТ по ШКГ мужчины умирали чаще женщин (при тяжелом травме - 71,7±4,9 % у мужчин против 41,2±]2,3 % у женщин, Р<0,05; при умеренной тяжести - 28,9±7,5 % у мужчин против 14,3±14,3 % у женщин, Р<0,05).

У части больных с уровнем 15-14 баллов по ШКГ при поступлении не удается своевременно выявить факторы сдавления или они оперируются в фазе грубой декомпенсации. В этих случаях на исход заболевания уже не влияет устранение фактора сдавления из-за наступления вторичных, часто необратимых, поражений головного мозга.

Послеоперационная летальность была бы меньше также при условии своевременного обращения пациентов за медицинской помощью. Запоздалое поступление пострадавших наблюдается, в том числе, среди пациентов со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами, где своевременность оказания хирургической помощи, как правило, имеет решающее значение. Так, значительная часть пострадавших с внутричерепными гематомами поступает в стационары спустя 12 часов после травмы. Таких больных с субдуральными гематомами поступило 20,6±4,2 %, с эпиду-ральными гематомами - 18,0±5,1 %, с сочетанием гематом и очагов размоз-жепия - 20,0±7,2 %.

Суммируя данные по госпитальному этапу медицинской помощи, можно констатировать, что основные показатели работы в нейрохирургических отделениях г. Тамбова в 2008 году по оказанию неотложной помощи пострадавшим с ЧМТ уступают данным развитых стран и требуют совершенствования. Основными направлениями улучшения результатов медицинской помощи на этапе специализированной помощи должны быть:

1. Обеспечение своевременного поступления больных с догоспитального этапа на этап специализированного лечения.

2. Внедрение современных методов ведения больных для обеспечения снижения госпитальной летальности прежде всего в группе больных с легкой и умеренной ЧМТ.

ВЫВОДЫ

1. Частота черепно-мозговой травмы среди жителей город Тамбова составляет 7,84 случая на 1000 населения. Мужчины получают черепно-мозговую травму в 3,1 раза чаще, чем женщины -12,57 %о и 4,04 %> соответственно. Распространенность ЧМТ у детей (0-14 лет) составила 5,71 на 1000. Максимальный абсолютный риск получения ЧМТ имели лица в возрасте 2225 лет, когда уровень частоты ЧМТ составляет 13,26 и более случаев на 1000 населения. Основными причинами черепно-мозговой травмы за исследованный период были бытовые травмы (30,9 %), криминальные (30,6 %) и дорожно-транспортные (21,2 %).

2. Средний возраст пострадавших составлял 33,8 года, в то время как средний возраст всего населения - 37,6 года, т.е. ЧМТ получают люди молодого возраста. Средний возраст пострадавших мужчин составлял 32,6 года, а женщин - 36,6 года.

3. Смертность населения города Тамбова от ЧМТ - 0,689 случая на 1000, у мужчин - 1,191 %о, у женщин - 0,287 %о. Основными причинами неблагоприятных исходов ЧМТ являются дорожно-транспортный (37,4 %) и умышленный травматизм (22,8 %).

4. Установлено, что смертность от ЧМТ сокращает продолжительность жизни всего населения г. Тамбова на 1,1 года (13 месяцев и 6 дней), продолжительность жизни мужского населения г. Тамбова - на 1,4 года (16 месяцев и 24 дня), продолжительность жизни женского населения г. Тамбова - на 0,55 года (6 месяцев и 18 дней). Кроме того, за счет смертности от ЧМТ на 109282 человеко-лет снижается жизненный потенциал популяции.

5. Общая летальность при ЧМТ составила 8,8 %, (у мужчин - 9,5 %, у женщин - 7,1 %), и увеличивалась пропорционально возрасту, составляя к 85 годам 42,9 %.

6. На догоспитальном этапе погибли 144 человека, при этом 73,6 % погибших медицинская помощь не оказывалась. Первоочередными мероприятиями по улучшению исходов ЧМТ на догоспитальном этапе является обеспечение своевременности обращения населения за медицинской помощью и увеличения оперативности работы службы скорой медицинской помощи.

7. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой требует совершенствования на всех её" этапах, и, прежде всего на основе современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Тамбове необходимо проводить организационную работу в нескольких направлениях.

1. Для уменьшения значительного отрицательного воздействия на исходы черепно-мозговых травм необращения и несвоевременного обращения населения за медицинской помощью при травмах головы необходимо проведение систематической санитарно-просветительской работы в средствах массовой информации.

2. Для увеличения оперативности оказания медицинской помощи бригадами ССМП, повышения эффективности лечения на догоспитальном этапе, необходимо принять меры для материально-технического оснащения ССМП, включая оборудование для обеспечения выполнения современных методов медицинской помощи на догоспитальном этапе.

3. На циклах тематического усовершенствования следует проводить обучение фельдшеров, врачей скорой помощи, анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов основам современных лечебно-диагностических рекомендаций при травматических поражениях ЦНС.

4. Необходимо дальнейшее совершенствование нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой. С целью обеспечения возможности круглосуточного выполнения компьютерной томографии пострадавшим с нейротравмой необходимо дооснастить нейрохирургическое отделение МЛПУ «Городская больница № 3» компьютерным томографом.

5. Для улучшения исходов лечения на этапе специализированной помощи целесообразно оснащение отделений анестезиологии и реанимации необходимым лечебно-диагностическим оборудованием (мониторами ВЧД, газового состояния крови, системной и церебральной гемодинамики, современной дыхательной аппаратурой) для выполнения современных стандартов ведения тяжелой черепно-мозговой травмы.

6. В случаях направления пострадавших с травмами головы на амбулаторное лечение необходимо обеспечивать пострадавших письменными и устными инструкциями для своевременного повторного обращения за медицинской помощью.

7. В статистических отчетах нейрохирургических отделений г. Тамбова по оказанию неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой, наряду с общепринятыми целесообразно использование дополнительных объективных характеристик ЧМТ, таких как ШКГ, а также подробных характеристик типа и методики нейрохирургического вмешательства для последующего их введения в электронную базу данных. Формирование персонифицированного регионального банка данных по ЧМТ, опирающегося на объективные характеристики ЧМТ, должно послужить важным инструментом в планировании медицинской помощи и разработке научно-обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению ЧМТ, учитывающих особенности регионального здравоохранения.

8. Совместно с муниципальными властями и ГИБДД реализовать мероприятия по профилактике дорожно-транспортного травматизма:

- улучшить структуру расположения знаков дорожного движения и его регулирования; -

- на улицах крупных городов Тамбовской области уменьшить скорость движения транспорта до 50 км/час;

- обеспечить полноценное освещение улиц городов и поселков;

- обеспечить хорошее состояние дорожного покрытия улиц, по которым движется транспорт;

- проводить широкую пропаганду безаварийного движения в средствах массовой информации;

-разработать и законодательно утвердить новые формы наказания пьяных водителей и пешеходов, нарушающих правила дорожного движения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чиркин, Ю. Н. Клиническая оценка и лечение больных с ЧМТ на догоспитальном этапе: Методические рекомендации для работников скорой помощи / Ю. Н. Чиркин. - Тамбов, 1987. - 5 с.

2. Чиркин, Ю. Н. Летальность при черепно-мозговой травме / Ю. Н. Чиркин, С. В. Дядык // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы. - Саратов, 2004. - С. 130-133.

3. Чиркин, Ю. Н. Сравнительная характеристика восстановительного лечения ушибов головного мозга с субарахноидальной геморрагией / Ю. Н. Чиркин, А. Ю. Кобзев // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы. - Саратов, 2004. - С. 163-166.

4. Чиркин, Ю. Н. Анализ лечения пострадавших с внутричерепными травматическими гематомами за 2001-2005 гг. / С. М. Сатин, А. Д. Якименко, Ю. Н. Чирки и соавт. // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Сб. материалов межрегион. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 116-119

5. Чиркин, Ю. Н. История развития нейрохирургической службы Тамбовской области / Ю. Н. Чиркин II Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 178-182.

6. Чиркин, Ю. Н. Сравнительная характеристика восстановительного лечения ушибов головного мозга с субарахноидальной геморрагией / Ю. Н. Чирки, А. Ю. Кобзев // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Сб. материалов межрегион. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - 186-189.

7. Чиркин, Ю. Н. Анализ лечения пострадавших с внутричерепными травматическими гематомами за 2004-2008 гг. / Ю. Н. Чиркин, Н. А Михалёв, А. Д. Якименко и соавт. // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 97-100.

8. Чиркин, Ю. Н. Анализ летальности при черепно-мозговой травме / Ю. Н. Чиркин, Н. А. Михалёв, А. Д. Якименко и соавт. // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 94-97.

9. Чиркин, Ю. Н. Вклад черепно-мозговой травмы в продолжительность жизни населения г. Тамбова / Ю. Н. Чиркин, С. Н. Симонов // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 100-110

10. Чиркин, Ю. Н. Временная организация и прогнозирование черепно-мозговой травмы (на примере г. Тамбова) / Ю. Н. Чиркин, С. Н. Симонов // Парацельс. - 2009. - № 13. - С. 18-26.

11. Чиркин, Ю. Н. Временная организация черепно-мозговой травмы / Ю. Н. Чиркин, С. Н. Симонов // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 110-116

12. Чиркин, Ю. Н. Летальность при черепно-мозговой травме по результатам работы нейрохирургического отделения за 2006-2008 гг. / Ю. Н. Чиркин, Ю. В. Танвель, И. С. Евдокимов и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. - Балаково, 2009. -С. 81-84.

13. Чиркин, Ю. II. Медико-демографический анализ смертности населения г. Тамбова от черепно-мозговой травмы / Ю. Н. Чиркин, С. Н. Симонов / Вестн. Волгоградск. гос. мед. ун-та,- 2009.- № 4.- С. 99-102.

14. Чиркин, Ю. Н. Организация специализированной медицинской помощи больным с травмой ЦНС в г. Тамбове, Тамбовской области и выполнение Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» / Ю. Н. Чиркин, Н. А Михалёв, А, Д. Якименко и соавт. // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009.-С. 117-124.

15. Чиркин, 10. Н. Реабилитационная терапия больных с ушибом головного мозга по результатам работы нейрохирургического отделения 2004-2008 гг. / Ю. Н. Чиркин, Ю. В. Танвель, И. С. Евдокимов и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. -Балаково, 2009. - С. 79-81.

16. Чиркин, Ю. Н. Реабилитационная терапия больных с ушибом мозга / Ю. Н. Чиркин, Ю. В. Танвель, И. С. Евдокимов и соавт. // Парацельс. - 2009. - № 7. - С. 14-15.

17. Чиркин, Ю. Н. Результаты лечения больных с внутричерепными травматическими гематомами за 2004-2008 гг. / Ю. Н. Чиркин, Ю. В. Танвель, И. С. Евдокимов и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. - Балаково, 2009. - С. 84-87.

18. Чиркин, Ю. Н. Сравнительная характеристика восстановительного лечения ушибов головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием / Ю. Н. Чиркин, Н. А. Михалёв, А. Д. Якименко и соавт. // Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 124-127.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01—03. Бесплатно.

Подписано в печать 10.03.10 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения в большинстве стран мира (Авакян Г.Н. и соавт., 2003; Агаева К.Ф., 2001; Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. и соавт., 2002; Олюшин В.Е., 1998; Ярцев В.В. и со-авт.,1995; Adekoya N. et al., 2002; Armando B.N. et al., 2001; Kraus J.F. et al., 1988, 1996). Смертность от травм в большинстве стран стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний (Степанова Н.Н., 1981; Лисицын Ю.П., 1998). Высокая заболеваемость и летальность в результате механических повреждений головного мозга, прежде всего, среди молодой и трудоспособной части населения выводят эту патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых (Bullock M.R. et al., 2000; Jennett В. et al., 2000).

Сегодня, в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире, поражение познавательных возможностей человека при-черепно-мозговой травме является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ЧМТ, так и для всего общества (Доброхотова Т.А., 1990; Осетров О.С., 1990; Парфенов В.Е., 2004; Ромаданов А.П., 1986; Канавец С.П. и соавт., 2005)

Статистические данные о заболеваемости различных групп населения черепно-мозговой травмой и её исходах являются основой для разработки региональных и общегосударственных программ по снижению отрицательного многофакторного влияния травматизма, позволяют выявить особенности возрастной структуры травм головы, преобладающие причины, роль различных социально-гигиенических факторов, влияющих на частоту и смертность при ЧМТ. Целью этих исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов повреждений мозга (Потапов А.А. и соавт., 2003; Bullock M.R. et al., 1996; 2000; 2002).

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от ЧМТ являются клинико-эпидемиологические исследования, направленные на: а) выяснение распространенности черепно-мозговой травмы в данной популяции; б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга; в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контингенту пострадавших среди населения, проживающего на определенной административной территории (Непомнящий В.П. и соавт., 1998-2002).

Следует отметить, что в результате произошедших в последние десятилетия в России существенных социально-экономических изменений важность исследований, посвященных эпидемиологии черепно-мозговых травм, совершенствованию медицинской помощи с учетом региональных особенностей здравоохранения, возрастает. Актуальность проведения таких исследований определяется также тем, что в последние десятилетия достигнут значительный прогресс в улучшении исходов черепно-мозговых травм в результате применения доказательных лечебно-диагностических рекомендаций, в которых важная роль отводится научно-обоснованной организации медицинской помощи (Потапов А.А. и соавт., 2005, Bullock M.R. et al., 1996; Vos P.E. et al., 2002).

В отдельных регионах Российской Федерации проводились немногочисленные исследования, однако в Тамбовской области и в г. Тамбове, в частности, исследований, посвященных изучению распространенности черепно-мозговой травмы, её структуры, выявлению роли социально-гигиенических факторов риска, уровня организации медицинской помощи при этой патологии ранее не проводилось. Отсутствие этой информации и необходимость повышения эффективности системы организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой определили выбор темы нашего исследования.

Цель исследования. Научно-методически обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с ЧМТ в отдельном регионе Российской Федерации (город Тамбов).

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую эпидемиологию черепно-мозговой травмы в г. Тамбове.

2. Определить основные факторы, повышающие риск ЧМТ и преобладающие причины летальности при травмах головы в городе Тамбове.

3. Оценить соответствие организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой современным принципам диагностики и лечения этой патологии на различных этапах.

4. Установить и разработать первоочередные организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Тамбове.

Научная новизна исследования. Впервые на основании подробного анализа ЧМТ среди жителей города Тамбова - одном из типичных городов Центрально-Черноземного региона - раскрыты преобладающие причины этих травм, их структура, временная характеристика, объем и качество лечебно-диагностической помощи, медико-демографические аспекты, что позволило оценить эффективность медицинской помощи на ее различных этапах и соответствие современным требованиям. Впервые составлен прогноз уровня ЧМТ как в целом, так и по видам на ближайший период. Эти данные необходимы для разработки первоочередных организационно-лечебных мероприятий по снижению летальности и улучшению функциональных исходов при травмах головы.

Выявлены недостатки в оказании медицинской помощи в регионе как на догоспитальном, так и на специализированном этапах, которые определяют наиболее важные организационные вопросы, решение которых необходимо для совершенствования медицинской помощи при черепно-мозговой травме. С учетом современных доказательных организационных, диагностических и лечебных рекомендаций ведения больных с ЧМТ предложен перечень первоочередных действий по улучшению исходов ЧМТ, заключающихся в мероприятиях по снижению показателей летальности на догоспитальном этапе, обеспечению своевременного поступления пострадавших на этап специализированного лечения, улучшению диагностики и внедрению современных методов интенсивной терапии.

Практическая значимость исследования. Данные о клинико-статистических особенностях черепно-мозговых травм в г. Тамбове и состоянии организации медицинского обслуживания использованы для разработки комплекса мероприятий по обеспечению своевременной и оптимальной лечебно-диагностической помощи этой категории пострадавших на догоспитальном и госпитальных этапах на основе установления наиболее значимых направлений по улучшению исходов ЧМТ в регионе. Полученные данные о частоте, структуре, тяжести травм, исходах, а также составленный прогноз, послужили основанием для планирования развития нейротравматологической службы в г. Тамбове и могут быть рекомендованы для других городов Центрально-Черноземного региона.

Публикации и внедрение результатов исследования в практику.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них журнальных статей в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ -1, в научно-практических журналах - 2, в сборниках научных трудов - 2 (Саратов, 2004), в материалах межрегиональных и международных конференций - 12 (Тамбов, 2006, 2009, Балаково, 2009), методических рекомендаций - 1.

Материалы исследования внедрены в работе нейрохирургических отделений МЛПУ «Городская больница № 3» г. Тамбова и Тамбовской областной больницы, а также в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин медицинского института Тамбовского государственного университета им Г.Р. Державина, на лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами: неврологами и нейрохирургами, травматологами, хирургами, врачами скорой медицинской помощи. С целью совершенствования догоспитального этапа оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, составлено и тиражировано методическое письмо для врачей и фельдшеров станции скорой помощи «Оказание медицинской помощи больным с острой ЧМТ и спинальной травмой», а также памятка для населения «Что делать при травме головы.».

Апробация работы. Основные положения работы доложены, обсуждены и получили одобрение на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии», Тамбов, 2006 г., межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии», Болаково,,2009 г., 1-й Международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые поражения и заболевания головного и спинного мозга», Тамбов, 2009 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Социально-гигиеническая и медико-демографическая характеристика распространенности и смертности от ЧМТ позволяет считать эту проблему в высокой степени социально значимой для рассматриваемого региона - г. Тамбова.

2. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в г. Тамбове не соответствует в должной мере основным положениям современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций и нуждается в усовершенствовании.

3. Комплекс первоочередных организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в г. Тамбове на основе повышения своевременности первой и специализированной медицинской помощи, улучшения исходов травм головы в результате внедрения современных методов ведения больных с ЧМТ на всех этапах медицинской помощи.

выводы

1. Частота черепно-мозговой травмы среди жителей город Тамбова составляет 7,84 случая на 1000 населения. Мужчины получают черепно-мозговую травму в 3,1 раза чаще, чем женщины - 12,67 %о и 4,04 %о соответственно. Распространенность ЧМТ у детей (0-14 лет) составила 5,71 на 1000. Максимальный абсолютный риск получения ЧМТ имели лица в возрасте 22-25 лет, когда уровень частоты ЧМТ составляет 13,26 и более случаев на 1000 населения. Основными причинами черепно-мозговой травмы за исследованный период были бытовые травмы (30,9 %), криминальные (30,6 %) и дорожно-транспортные (21,2 %).

2. Средний возраст пострадавших составлял 33,8 года, в то время как средний возраст всего населения - 37,6 года, т.е. ЧМТ получают люди молодого возраста. Средний возраст пострадавших мужчин составлял 32,6 года, а женщин - 36,6 года.

3. Смертность населения города Тамбова от ЧМТ - 0,69 случая на 1000,' у мужчин - 1,19 %о, у женщин - 0,29 %о. Основными причинами неблагоприятных исходов ЧМТ являются дорожно-транспортный (37,4 %) и криминальный травматизм (22,8 %).

4. Установлено, что смертность от ЧМТ сокращает продолжительность жизни всего населения г. Тамбова на 1,1 года (13 месяцев и 6 дней), продолжительность жизни мужского населения г. Тамбова - на 1,4 года (16 месяцев и 24 дня), продолжительность жизни женского населения г. Тамбова - на 0,55 года (6 месяцев и 18 дней). Кроме того, за счет смертности от ЧМТ на 109282 человеко-лет снижается жизненный потенциал популяции.

5. Общая летальность при ЧМТ составила 8,8%, (у мужчин - 9,5 %, у женщин - 7,1 %), и увеличивалась пропорционально возрасту, составляя к 85 годам 42,9 %.

6. На догоспитальном этапе погибли 144 человека, при этом 73,6 % погибших медицинская помощь не оказывалась. Первоочередными мероприятиями по улучшению исходов ЧМТ на догоспитальном этапе является обеспечение своевременности обращения населения за медицинской помощью и увеличения оперативности работы службы скорой медицинской помощи.

7. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой требует совершенствования на всех её этапах, и, прежде всего на основе современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Тамбове необходимо проводить организационную работу в нескольких направлениях.

1. Для уменьшения значительного отрицательного воздействия на исходы черепно-мозговых травм необращения и несвоевременного обращения населения за медицинской помощью при травмах головы необходимо проведение систематической санитарно-просветительской работы в средствах массовой информации.

2. Для увеличения оперативности оказания медицинской помощи бригадами ССМП, повышения эффективности лечения на догоспитальном этапе, необходимо принять меры для материально-технического оснащения ССМП, включая оборудование для обеспечения выполнения современных методов медицинской помощи на догоспитальном этапе.

3. На циклах тематического усовершенствования следует проводить-обучение фельдшеров, врачей скорой помощи, анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов основам современных лечебно-диагностических рекомендаций при травматических поражениях ЦНС.

4. Необходимо дальнейшее совершенствование нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой. С целью обеспечения возможности круглосуточного выполнения компьютерной томографии пострадавшим с нейротравмой необходимо дооснастить нейрохирургическое отделение МЛПУ «Городская больница № 3» компьютерным томографом.

5. Для улучшения исходов лечения на этапе специализированной помощи целесообразно оснащение отделений анестезиологии и реанимации необходимым лечебно-диагностическим оборудованием (мониторами ВЧД, газового состояния крови, системной и церебральной гемодинамики, современной дыхательной аппаратурой) для выполнения современных стандартов ведения тяжелой черепно-мозговой травмы.

6. В случаях направления пострадавших с травмами головы на амбулаторное лечение необходимо обеспечивать пострадавших письменными и устными инструкциями для своевременного повторного обращения за медицинской помощью.

7. В статистических отчетах нейрохирургических отделений г. Тамбова по оказанию неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой, наряду с общепринятыми целесообразно использование дополнительных объективных характеристик ЧМТ, таких как ШКГ, а также подробных характеристик типа и методики нейрохирургического вмешательства для последующего их введения в электронную базу данных. Формирование персонифицированного регионального банка данных по ЧМТ, опирающегося на объективные характеристики ЧМТ, должно послужить важным инструментом в планировании медицинской помощи и разработке научно-обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению ЧМТ, учитывающих особенности регионального здравоохранения.

8. Совместно с муниципальными властями и ГИБДД реализовать мероприятия по профилактике дорожно-транспортного травматизма:

- улучшить структуру расположения знаков дорожного движения и его регулирования;

- на улицах крупных городов Тамбовской области уменьшить скорость движения транспорта до 50 км/час;

- обеспечить полноценное освещение улиц городов и поселков;

- обеспечить хорошее состояние дорожного покрытия улиц, по которым движется транспорт;

- проводить широкую пропаганду безаварийного движения в средствах массовой информации;

-разработать и законодательно утвердить новые формы наказания пьяных водителей и пешеходов, нарушающих правила дорожного движения.