Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации нейрохирургической помощи в субъекте Федерации

На правах рукописи

КИНДАРОВ Заур Баронович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТЕ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Москва-2014 005552236

005552236

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН.

Научный консультант: Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Первый заместитель директора ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Официальные оппоненты: Семенов Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный врач Института коронарной и сосудистой хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. H.A. Бакулева РАМН

Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник высшей школы РФ, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ

Пнцхелаурн Давид Ильич

доктор медицинских наук, заведующий 7-м нейрохирургическим отделением НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет им. H.H. Пирогова

Защита диссертации состоится «25» сентября 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 и на сайте http://vvwvv.nriph.ru

Автореферат разослан « »августа 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^

доктор медицинских наук ^ßä^f Т.И. Расторгуева

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Важнейшей целью в сфере здравоохранения на современном этапе является улучшение состояния здоровья населения, обеспечение доступности и надлежащего качества медицинской помощи (Стародубов В.И. и соавт., 2010; Щепин В.О. и соавт., 2011; Максимова Т.М., 2011, Щепин О.П., 2012; Михайлова Ю.В. и соавт., 2012;. Какорина Е.П., 2011; Линденбратен А.Л., 2014 и др.).

Большая роль в этом принадлежит, с одной стороны, первичной медико-санитарной помощи, а с другой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Несмотря на активное развитие действующих моделей различных видов специализированной медицинской помощи, актуальным является их совершенствование с учетом региональных особенностей субъектов Российской Федерации.

В частности, такие особенности характерны для Чеченской Республики, которая определенное время находилась в зоне военного конфликта, что сказалось как на высоком уровне травматизма, так и на организации медицинской помощи пострадавшим, в том числе от огнестрельных ранений. Особенно значимыми в Чеченской Республике в период боевых действий были вопросы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), являвшейся одним из ведущих повреждений при огнестрельных сочетанных травмах.

В настоящее время ситуация в республике характеризуется выходом из вооруженного конфликта, а сама система здравоохранения переживает восстановительный период. В этой связи актуальным является проведение исследований по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с учетом всех имеющихся особенностей данного региона.

В связи со стабилизацией политической обстановки претерпела определенные изменения структура травматизма, в которой возросла доля дорожно-транспортного и прочего травматизма. При этом 30-40% составляют повреждения центральной нервной системы, а первое место среди травматических повреждений остается за ЧМТ. В структуре инвалидизации населения, наступившей вследствие всех травм, ЧМТ выходит на первое место. По наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего, черепно-мозговые травмы, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания.

Наряду с этим в республике имеется целый ряд географических и национальных особенностей, оказывающих влияние на доступность и организацию оказания нейрохирургической помощи населению.

Кроме того, в Чеченской Республике не проводилось научных исследований, освещающих вышеназванные проблемы, в то время как наличие таких научно обоснованных данных имеет большое значение для организации и планирования нейрохирургической помощи на данной территории.

В этой связи в настоящее время по-прежнему остаются актуальными вопросы совершенствования оказания нейрохирургической помощи при ЧМТ, а также при других заболеваниях и травмах нервной системы населению Чеченской Республики, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать основные направления развития и совершенствования организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

- провести анализ состояния проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций;

- разработать программу и комплексную методику исследования;

- изучить особенности организации системы оказания специализированной медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями в Чеченской Республике, проанализировать ее ресурсное обеспечение.

- изучить объемы и показатели деятельности нейрохирургического отделения Чеченской республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (РКБ СМП);

- дать характеристику контингента пострадавших с ЧМТ;

- провести социологическое исследование с целью изучения мнений пациентов и врачей о качестве организации и доступности нейрохирургической помощи в Чеченской Республике;

- разработать предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи в республике.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в работе была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, аналитический, статистический, социологический (опрос), экономический и др.

Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями в субъекте Федерации, а предметом - организация специализированной нейрохирургической помощи.

Исследование проводилось на базе Чеченской Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи, оказывающей плановую специализированную и экстренную медицинскую помощь при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля.

Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании путей дальнейшего развития и совершенствования оказания нейрохирургической помощи при заболевании нервной системы, в т.ч. по-

страдавшим с ЧМТ, направленных на повышение ее доступности и качества организации в Чеченской Республике.

Затронутая в диссертационном исследовании проблема в данном субъекте Федерации ранее не исследовалась.

В работе изучено состояние проблемы и обобщен имеющийся отечественный и зарубежный опыт организации и оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным, в т.ч. пострадавшим с черепно-мозговой травмой в современных условиях. Изучены особенности организации оказания нейрохирургической помощи контингенту лиц с заболеваниями нервной системой, в т.ч. с черепно-мозговой травмой в республике, состоящие в высокой по сравнению с другими регионами РФ потребности населения в нейрохирургической консультативной выездной помощи и недостаточной ресурсной базе для ее оказания; имеющемся дефиците коечного фонда и врачей-специалистов; сосредоточении коечного фонда нейрохирургического профиля на базе одного ЛПУ; наличии географических особенностей республики; менталитете ее жителей; отсутствии необходимых условий для оказания нейрохирургической помощи детям младшего возраста и др.

Изучены особенности травматизма в Чеченской Республике и эпидемиология острой черепно-мозговой травмы, в частности, выявлена частота, причины и структура травмы по тяжести и другим факторам, представлена характеристика контингента пострадавших с ЧМТ.

С помощью социологического метода изучено мнение пациентов и врачей о доступности и качестве организации нейрохирургической помощи.

На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи, включающие определение по специально разработанной методике потребности населения в коечном фонде соответствующего профиля, организации реабилитации больных, развитию кадрово-

го потенциала нейрохирургической службы, улучшению взаимодействия различных учреждений в оказании нейрохирургической помощи и др.

Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в ФГБУ «Национальном НИИ общественного здоровья» РАМН в рамках плановой НИР «Научно-методическое обоснование улучшения качества организации медицинской помощи».

Материалы исследования предназначены для практического использования:

1. Органами управления здравоохранением, Министерством по чрезвычайным ситуациям при разработке на федеральном и региональном уровнях специальных программ, включающих совершенствование организации медицинской помощи населению.

2. Руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации при разработке и внедрении образовательных и информационно-просветительских программ по повышению уровня знаний медицинских и социальных работников, населения о современных возможностях диагностики, терапии и реабилитации больных с заболеваниями и травмами нервной системы.

3. Образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования при формировании учебных программ и планов.

Материалы диссертационного исследования использованы:

- при подготовке «Положения о республиканском реабилитационном центре» (2012 г.);

- при разработке «Положения о Республиканском сосудистом центре»; - при разработке республиканских стандартов оказания стационарной нейрохирургической помощи (2010 г.);

- при подготовке «Положения о порядке направления больных в нейрохирургическое отделение РКБ СМП» (2011 г.).

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность Чеченской республиканской больницы скорой медицинской помощи, используются в практической работе Республиканского центра медицины катастроф, Министерства автомобильных дорог Чеченской Республики, лечебно-профилактических учреждений республики при оказании медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.

Материалы исследования используются в учебном процессе в системе до- и последипломного образования на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья, педиатрии, врача общей практики, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии, нейрохирургии в Чеченском государственном университете.

По материалам исследования опубликовано 42 работы, в том числе 10 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование и обработка баз данных. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на: IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2006-2007 гг.); Черноморском конгрессе нейрохирургов «Люди и Здоровье» (С.-П., 2007 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010 г.); международной междисциплинарной конференции «MODERN PROBLEMS IN SISTEMIS REGULATION OF PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS». (Safaga (Egypt), - 2010 г.); XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС», (Красногорск, 2010 г.); 4-ой ежегодной Республиканской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Наука и молодежь» (Грозный, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012 г.); IV Республиканской научно-практической конференции «Социально-психологическая программа ЮНИСЕФ в Чеченской Республике: итоги, достижения, перспективы развития». (Грозный, 2011 г.); Республиканской научно-практической конференции «Пути совершенствования здравоохранения Чеченской Республики» (Грозный, 2012 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 150-летию образования Общества врачей Восточной Сибири в Иркутске «Актуальные вопросы здоровья населения и развитие здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2013 г.); Abstracts of the 2013 Annual meeting of Con-

gress of Neurological Surgeons. San Francisco (USA, 2013 г.); расширенной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2013 г.); межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2014 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа организации системы оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным в Чеченской Республике;

- результаты социологического изучения оценки доступности и качества организации нейрохирургической помощи в республике;

- результаты анализа распространенности черепно-мозговой травмы в республике;

- предложения по развитию и совершенствованию организации нейрохирургической помощи в республике.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 233 стр., состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 отечественных и 40 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных оказанию нейрохирургической помощи населению в России и за рубежом. Были изучены вопросы организации оказания

медицинской помощи больным с заболеваниями нервной системы нейрохирургического профиля и пострадавшим с ЧМТ в современных условиях, выявлены основные медико-организационные проблемы.

Показано, что в современной системе специализированной медицинской помощи все более важной проблемой становится ее оказание при нейротравме, наносящей обществу не только медико-социальный, но и значимый экономический ущерб. По данным Щепина О.П. (2007) ожидаемый эффект от разработки и внедрения в практику комплекса мероприятий по снижению нейротравматизма и его последствий составит в России 80 млрд. рублей ежегодно.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что большое число научных работ посвящено вопросам эпидемиологии нейротравм, анализу организации и качества медицинской помощи, оказанной пострадавшим. Подчеркивается, что наибольшая эффективность лечения пострадавших с нейро-травмой может быть достигнута при условии создании единой и четкой системы организации медицинской помощи на всех этапах. Для этого необходимо дальнейшее проведение исследований с целью обоснования комплекса мероприятий по совершенствованию организации нейрохирургической помощи с учетом региональных особенностей.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика базы исследования.

Исследование выполнялось в несколько последовательных этапов. Программа исследования представлена на рисунке 1.

В зависимости от решения конкретных задач единицей наблюдения являлись: пациент нейрохирургического отделения РКБ СМП, пострадавший с ЧМТ, врач Чеченской РКБ СМП и др.

Рис. 1. Программа исследования

Работа опиралась на широкую информационную базу. Основными источниками информации явились законодательные и директивные документы федерального уровня и субъекта Российской Федерации.

Особенности системы оказания нейрохирургической помощи на территории Чеченской Республики изучались в разные временные интервалы (в период военного конфликта и на этапе восстановления республики). Также анализировались маршруты потоков больных нейрохирургического профиля с заболеваниями и травмами (в т.ч. ЧМТ) в разрезе сроков оказания медицинской помощи (экстренная, плановая) и тяжести состояния; состав больных нейрохирургического отделения РКБ СМП в изучаемом периоде, структура и объемы оказываемой в нем специализированной медицинской помощи, в т.ч. общие показатели организации и качества оказания хирургической помощи (в частности, хирургическая активность, число операций на 1 должность врача нейрохирурга, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность); а также проведен комплексный анализ его деятельности. В качестве основных критериев для оценки деятельности нейрохирургического отделения использованы число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации. Основные показатели использования коечного фонда рассчитывались по общепринятым формулам и оценивались в динамике за 9 лет (с 2004 по 2012 гг.).

При изучении особенностей травматизма в Чеченской Республике и определении медико-социального портрета контингента пострадавших с ЧМТ, поступающих на нейрохирургические койки анализировались имеющиеся базы данных. В частности, были изучены такие вопросы, как: вид травматизма, через какое время от момента травмы пациент обратился в медицинское учреждение, кем была оказана первая помощь; как пациент был доставлен в лечебное учреждение (самотеком - пешком, попутным транспортом), машиной скорой медицинской помощи, санавиацией; наличие у по-

страдавшего алкогольного опьянения в момент получения ЧМТ; общее состояние при поступлении в медицинское учреждение, состояние сознания при поступлении (оценка по шкале комы Глазго); локализация повреждения мозга; наличия ушиба и ранения мягких покровов головы, перелома костей черепа; наличие сочетанности ЧМТ с другими травмами; клиническая форма черепно-мозговой травмы, наличие и вид внутричерепных кровоизлияний; через сколько времени от момента травмы произведена операция и от момента поступления в стационар; наличие осложнений; исход травмы и др.

С помощью специально разработанной анкеты было проведено социологическое исследование среди пациентов нейрохирургического отделения РКБ СМП и врачей различных специальностей. Всего в опросе приняли участие 455 пациентов и 132 врача.

Опрос пациентов был ориентирован на изучение их мнений и оценок по следующим направлениям: различные аспекты организации лечебно-диагностического процесса в нейрохирургическом отделении РКБ СМП, удовлетворенность результатами оказанной нейрохирургической помощи, информированность потребителей медицинских услуг по различным вопросам, вопросы реабилитации и существующие проблемы на догоспитальном этапе, отношение респондентов к платным медицинским услугам и существующие проблемы во взаимоотношениях врача и пациента.

При опросе врачей выяснялось их мнение о недостатках в организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике, организационных проблемах на догоспитальном этапе и при реабилитации пациентов, об информированности врачей по целому ряду вопросов, также врачам предлагалось внести свои предложения по совершенствованию оказания нейрохирургической помощи в республике и др.

Для проведения данного исследования были проведены следующие организационные мероприятия: сформированы координационные группы, проведены инструктивно-методические совещания с анкетерами. Из собранных

статистических материалов формировались базы данных для автоматизированной обработки с использованием специально созданных программных продуктов.

По специально разработанной методике была обоснована потребность в нейрохирургической помощи в Чеченской Республике, при этом сравнивались плановые данные и материалы по фактически используемому коечному фонду по данной специальности.

Для этого проводились специальные расчеты с использованием данных отдельных авторов (В.И. Перхов, 2009), в ходе которых определялось фактическое число используемых койко-дней на 1000 населения по нейрохирургическому профилю отделений.

При планировании объема нейрохирургической помощи на территориальном уровне учитывались данные, приведенные в Территориальной программе и удельный вес взрослых и детей в структуре населения. При этом, согласно алгоритму расчета, представленному в Территориальной программе, были введены поправочные коэффициенты: отношение удельного веса того или иного контингента в структуре населения территории к этим данным по стране.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике в современных условиях; разработаны и научно обоснованы основные направления ее дальнейшего развития и совершенствования организации на данной территории.

В начале 90-х годов нейрохирургическая помощь в республике оказывалась на базе двух отделений (по 40 коек в каждом). В результате военных событий служба была практически разрушена, и в 2000-2001 гг. в республике работал всего 1 нейрохирург.

На базе больницы скорой медицинской помощи в феврале 2002 г. начало функционировать отделение нейрохирургии на 20 коек, и, таким образом, было положено начало восстановлению нейрохирургической службы в республике.

На протяжении всех последующих лет, опираясь на имеющиеся кадры, формировался врачебный состав нейрохирургической службы республики, данный процесс в основном носил инкрементальный характер. Пополнение происходило, как правило, за счет молодых кадров прошедших обучение в ЧГУ, а в дальнейшем получивших послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «Нейрохирургия» на центральных базах нейрохирургии и постигавших здесь технологии сложнейших хирургических операций. В последнее время, благодаря процессу возвращения в республику врачей различных специализаций, в коллектив службы пришли опытные специалисты, имеющие большой клинический опыт.

Исследование проводилось на базе ГБ № 9 г. Грозного (с 2010 г. ГУ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» МЗ 4P), которая являлась самым крупным действующим лечебно-профилактическим учреждением не только города, но и всей республики и единственным лечебным учреждением города, оказывающим скорую медицинскую помощь. Многопрофильный стационар больницы оснащен современным оборудованием, в нем работают высококвалифицированные врачи разных специальностей. Мощность больницы составляет 550 коек, она включает в себя 16 специализированных подразделений.

В третьей главе дается описание организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике.

В настоящее время в Чеченской Республике сформирована традиционная для большинства регионов Российской Федерации система оказания медицинской помощи больным с заболеваниями и травмами нервной системы, которая осуществляется в рамках:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе специализированной медицинской помощи;

- специализированной стационарной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.

Организация оказания медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями в регионе осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 13.04.11 г. № 317н.

Медицинская помощь больным с нейрохирургическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется в ФАПах (фельдшерами) и других амбулаторно-поликлинических учреждениях участковыми терапевтами (педиатрами), врачами общей практики, а также врачом-неврологом в части выявления нейрохирургических заболеваний у населения, проведения лечебных мероприятий в амбулаторных условиях (в том числе на дому).

При наличии медицинских показаний пациент направляется на консультацию к врачу-нейрохирургу и врачам других специальностей, на восстановительное (в Республиканский реабилитационный центр) и санаторно-курортное лечение, медико-социальную экспертизу (МСЭК).

Амбулаторный прием больных с нейрохирургическими заболеваниями осуществляется врачом-нейрохирургом консультативной поликлиники РКБ, как при самостоятельном обращении пациента, так и по направлению врачей других специальностей при выявлении (подозрении) у пациента нейрохирургического заболевания.

Скорая медицинская помощь больным с нейрохирургическими заболеваниями осуществляется фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными брига-

дами скорой медицинской помощи реанимационного и неврологического профилей.

Пациенты с легкой черепно-мозговой травмой транспортируются в РКБ СМП для проведения компьютерной томографии и консультации врача-нейрохирурга. При наличии медицинских показаний, выявленных по результатам обследования и осмотра, больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение РКБ СМП. При отсутствии медицинских показаний к госпитализации больным с легкой черепно-мозговой травмой медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-неврологом с учетом рекомендаций врача-нейрохирурга, при отсутствии врача-невролога - врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) с учетом рекомендаций врача-нейрохирурга или врача-невролога.

Больным со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой скорая медицинская помощь оказывается специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение или отделение анестезиологии-реанимации РКБ СМП. Больные со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника и спинного мозга госпитализируются в нейрохирургическое отделение РКБ СМП, в случае госпитализации пациента в ближайший стационар - в отделение реанимации и интенсивной терапии. При госпитализации в медицинскую организацию, в структуре которой отсутствует нейрохирургическое отделение, лечащий врач осуществляет ведение и лечение больного и решает вопрос об экстренном переводе больного в профильное отделение РКБ СМП. Бригада СМП доставляет больных с нейрохирургическими заболеваниями в РКБ СМП.

Госпитализация в РКБ СМП для оказания специализированной медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями осуществляется при самостоятельном обращении пациента, по направлению врача-невролога, врача-нейрохирурга консультативной поликлиники РКБ, бригадой скорой медицинской помощи. Оказание специализированной медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями и повреждениями, требующими оказания экстренной и плановой медицинской помощи, осуществляется в РКБ СМП (рис. 2-3).

При поступлении в РКБ СМП для стационарного лечения больной с нейрохирургическим заболеванием осматривается в приемном отделении. В 2012 г. работа приемного отделения стационара была полностью перестроена. Медицинский персонал приемного отделения придерживается принципа, «что каталка с поступившим больным должна постоянно двигаться», так как любая потеря времени, может, стоит жизни. Больного, поступившего в приемное отделение, сразу по очереди осматривают дежурная бригада врачей из 6 человек (хирург, нейрохирург, травматолог, уролог, гинеколог, терапевт) во главе с ответственным врачом, который координирует работу бригады. В приемном отделении сосредоточены все диагностические службы, необходимые для срочной оценки состояния больного.

При отсутствии возможности оказания специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), силами РКБ СМП, МЗ ЧР обеспечивает оказание больным с нейрохирургическими заболеваниями медицинскую помощь, направляя их в учреждения здравоохранения других субъектов РФ или федеральные государственные учреждения.

Республиканский реабилитационный центр и санаторно-курортные учреждения

центральные базы

приемное отделение РКБ СМП

Врач общей практики, терапевт, педиатр

травмпункт

диспансерная группа

нейрохирургическое отделение РКБ СМП

психоневрологический диспансер

неирореанима-ционное отделение РКБ СМП

реанимационное отделение детской РКБ

РДКБ

неврологическое отделение

ближайшее ЛПУ

СМП ------» с реанимационном

блоком

специализированные отделения других ЛПУ

(невролог, травм., ортопед., чел.-лиц. хир.)

РКП РКБ

консультативная помощь

врач-неирохирург

другие врачи-специалисты

врачебно-физкультурный диспансер

помощь

по экстренным показаниям

помощь, оказываемая в плановом порядке

Рис. 2. Маршрутизация потоков ургентных больных при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля

Республиканский реабилитационный центр и санаторно-курортные учреждения

РКБ СМП

приемное отделение

РКБ СМП

нейрохирургическое отделение

РКБ СМП

нейрореаннма-ционное отделение

РДКБ

реанимационное отделение -X-

РДКБ

неврологическое отделение

ПАЦИЕНТ

ч ЛПУ

Врач общей практики, терапевт, педиатр врач-иевролог

РКП РКБ

консультативная помощь

врач-нейрохирург

другие врачи-специалисты

специализированные отделения других ЛПУ (невролог, травм., ортопед., чел.-лиц. хир.)

Республиканский онкологический диспансер

врачебно-физкультурный диспансер

помощь

по экстренным показаниям

помощь, оказываемая в плановом порядке

Рис. 3. Маршрутизация потоков плановых больных при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля

Географической особенностью республики является то, что она занимает относительно небольшую территорию (радиус около ста километров), поэтому в случае аварии или происшествия за короткий промежуток времени (30-40 минут) больного можно доставить в лечебное учреждение в г. Грозный, используя непрофильный транспорт.

Таким образом, на сегодняшний день в республике можно проследить несколько путей госпитализации больных или пострадавших в нейрохирургическое отделение РКБ СМП:

- место происшествия (начало заболевания) - специализированное отделение (это может быть выполнено как каретой скорой помощи, так и самотеком - попутным транспортом);

- место происшествия (начало заболевания) - неспециализированное отделение (это может быть выполнено как каретой скорой помощи, так и самотеком - попутным транспортом) - стабилизация состояния - консультация специалиста - лечение на месте. В данном случае неспециализированным отделением может быть отделение в одной из городских или районных больниц;

- место происшествия (начало заболевания) - неспециализированное отделение (это может быть выполнено как каретой скорой помощи, так и самотеком - попутным транспортом) - стабилизация состояния - консультация специалиста - перевод по показаниям в специализированное отделение.

В целом изучение организации медицинской помощи больным нейрохирургического профиля на территории Чеченской Республики позволило выделить основные имеющиеся проблемы нейрохирургической службы и сформулировать предложения по ее развитию.

В четвертой главе проведен анализ деятельности нейрохирургического отделения РКБ СМП.

Основными задачами данного отделения являются: оказание специализированной медицинской помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника, спинного мозга и ее последствиями, вертеб-рогенными заболеваниями, требующими нейрохирургической коррекции; консультативная помощь и организационно-методическое руководство ЛПУ республики по вопросам оказания нейрохирургической помощи; оказание специализированной помощи раненым и пораженным в случаях аварий и катастроф, повлекших за собой массовое поражение населения и др.

В структуре госпитализированных преобладали жители сельских районов республики (56,1%), что обусловлено особенностью расселения в регионе, где более 60% населения является сельским. В основном (88,3%) - это лица трудоспособного возраста.

Около 60% больных в отделение поступали в экстренном (в основном с черепно-мозговыми травмами, травмами центральной и периферической нервной системы) порядке. Предварительный диагноз пациентам устанавливался в течение первых суток с момента поступления, основной диагноз - не позднее трех суток с момента поступления больного.

За исследуемый период рост числа госпитализаций в отделении составил 225%, с 1277 в 2004 г. до 2873 в 2012 г.; частота госпитализации в регионе по нейрохирургическому профилю составила 2,3 случая на 1 тыс. жителей, а с учетом объема стационарной медицинской помощи по профилю реанимации (347 госпитализаций в год) - 2,6 случая на 1000 жителей.

Ежегодно число пролеченных больных на нейрохирургических койках увеличивалось в среднем на 23,6%.

В 2012 г. в нейрохирургическом отделении было реализовано 22064 койко-дня, что на 10431 койко-день или 89,7% больше объемов 2006 г. (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели деятельности нейрохирургического отделения РК БСМП за периоды 2004-2012 гг.

Наименование показателя Годы

2004 2005 2006 2008 2010 2012

Количество коек 40 40 40 40 40 40

Число дней занятости койки в году 290,8 429,7 381,5 417,6 455,9 551,6

Число использованных койко-дней 11633 17187 15260 16704 18235 22064

План койко-дней 12800 12768 12768 12768 12768 12768

% выполнения плана по койко-дням 90,9 134,6 119,5 131,0 142,8 172,8

Средняя длительность лечения больного 9,1 8,7 9,6 9,2 9,3 7,7

Оборот койки 31,9 49,4 39,7 45,4 49,0 71,6

Общая летальность (в %) 2,9 2,1 2,8 2,4 3,1 2,5

Выявлено, что коечный фонд нейрохирургического отделения РКБ СМП на протяжении всего изучаемого периода (2006-2012 гг.) использовался со значительной перегрузкой (фактическое число дней работы койки в году в 2012 г. колебалось от 381,5 дня в 2006 г. до 551,6 дня в 2012 г., что значительно выше планируемого; пропускная способность койки достигала 218,0%. Средняя длительность пребывания больного на койке сократилась с 9,6 дня в 2006 г. до 7,7 дня в 2012 г., что меньше средних показателей по нейрохирургическому профилю в Российской Федерации (14,8 дня) соответственно увеличился оборот койки, составив в 2012 г. 71,6 пункта. Выявлен-

ная динамика требует принятия целенаправленных управленческих решений, направленных на оптимизацию деятельности коечного фонда данного отделения.

В 2012 г. хирургическая активность в отделении составляла 27,1%, сократившись в 1,5 раза от базового значения по сравнению с 2006 г. При этом показатель хирургической активности на 1 должность врача вырос на 8,7 пункта, достигнув своей максимальной величины за весь изучаемый период -89,3 операции. Около половины нейрохирургических операций в отделении приходилось на долю черепно-мозговой патологии, наибольший показатель хирургической активности у больных с ЧМТ отмечался при переломах черепа и лицевых костей - 76,5%, при травматическом сдавлении головного мозга - 70,4%.

По мере изменения социально-политической обстановки в республике и в силу того, что специализированное отделение нейрохирургического профиля являлось единственным в регионе, в последние годы наблюдалось постепенное замещение экстренных поступлений плановыми госпитализациями, к 2012 г. их доля составила 38,8%, соответственно менялся состав больных по нозологиям.

В 2012 г. пострадавшие с нейротравмой и ее последствиями составляли 66,5% от общего числа всех госпитализированных больных в нейрохирургическое отделение РКБ СМП, на долю лиц с заболеваниями ЦНС приходилось 33,5% (рис. 4).

Послеоперационная летальность общая по нейрохирургическому отделению, находясь в пределах от 2,7 (2012 г.) до 5,6% (2005 г.), в среднем по годам составляла 4,4% и была ниже среднероссийского уровня в 2,1 раза (9,4%). За изучаемый период показатель снизился в 1,9 раза; также в 2,8 раза сократилось число послеоперационных осложнений. Сокращение этих двух показателей говорит о расширении технических возможностей стационара и роста уровня квалификации врачей.

нейротравма и ее последствия; 66,5

прочее; 6,8

дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника; 19,5

сосудистые заболевания головного и спинного мозга; 5,4

Рис. 4. Структура нейрохирургической патологии в отделении РКБ СМП в 2012 г. (в %)

В пятой главе представлена характеристика пострадавших с черепно-мозговой травмой, госпитализированных в нейрохирургическое отделение РКБ СМП.

Учитывая, что ЧМТ является ведущей причиной госпитализации в нейрохирургическое отделение, был проведен углубленный анализ контингента лиц, госпитализированных на нейрохирургические койки с данной патологией. Среди пациентов с ЧМТ 69,6% составляли мужчины и 30,4% женщины. Среди пострадавших с ЧМТ преобладают лица молодого и среднего возраста, более половины у них (51,6%) - не работающие граждане. У детей наименее «травматичным» является возраст 7-14 лет (36,2%), наиболее - дошкольный возраст (63,8%).

У пострадавших преобладали ЧМТ, полученные вследствие падения с высоты (32,6%) и дорожно-транспортных происшествий (31,7%), большинство последних получены в результате автомобильных аварий. Бытовой травматизм занимал третье рейтинговое место в общей структуре госпитализированных и отмечался в каждом пятом случае госпитализации (20,2%), производственный травматизм составлял 1,2%.

Основными причинами детского травматизма при ДТП являлись езда ребенка на велосипеде (28,1%) и наезд автотранспорта на пешехода (28,1%).

Выявлено, что наиболее «травматичными» днями в республике являются вторник (15,1%), четверг (15,5%) и пятница (15,7%), при этом в детских возрастах каждый пятый случай приходится на четверг (20,2% случая), в группе лиц моложе трудоспособного возраста большинство травм происходит по пятницам и воскресеньям (в 17,3%).

Наибольший удельный вес полученных ЧМТ зафиксирован во второй половине дня и вечерние часы (55,7%), каждый четвертый пострадавший (27,6%) получил травму в более раннее время - от 6 до 14 часов, 15,9% случаев произошли от 22 часов вечера до 6 часов утра.

Выявленные факты могут быть использованы для планирования и совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ. Известно, что благоприятный исход при травматизме во многом зависит от сроков получения помощи пострадавшему от момента травмы. Он состоит суммарно из времени получения первой помощи, времени оказания доврачебной помощи, врачебной, в т.ч. стационарной в условиях специализированного отделения.

Показано, что подавляющее большинство госпитализированных с ЧМТ (79,9%) обратились в стационар в течение 3 часов с момента получения травмы, среди них каждый второй пострадавший поступал в течение первого часа (39,0%). В 6,5% случаев пострадавшие поступали от 3 до 12 часов, в 2,7% - от 12 до 24 часов, у каждого десятого пациента временной промежу-

ток составлял более суток (10,5%). Необходимо констатировать, что наибольшая доля поздних обращений за специализированной медицинской помощью (свыше 3 часов) наблюдалась в детских возрастах от 0 до 14 лет -22,7%.

В 18,3% случаев первичная помощь пострадавшим оказывалась в травмпункте, в 13,8% - бригадой СМП, в стационаре - в 40,2% случаев.

У основной части пациентов с ЧМТ (70,4%) состояние при поступлении оценивалось как средней тяжести, у 16,9 - как тяжелое, у 2,2 - как крайне тяжелое.

Лишь 12,5% госпитализированных с ЧМТ имели ясное сознание, в 69,5% случаев состояние пациентов оценивалось как умеренное оглушение, у 8,8% больных была зарегистрирована кома разной степени и у 9,1% - сопор и глубокое оглушение.

У подавляющего большинства пациентов (86,9%) была диагностирована закрытая ЧМТ. В 65,2% случаев ЧМТ сопровождались ушибами и ранениями мягких покровов головы, у 19,6% пострадавших имелся перелом костей черепа.

Наибольший удельный вес ЧМТ, отягощенных переломами, наблюдался в детских возрастах от 0 до 14 лет (39,3%), большинство пострадавших имели изолированную ЧМТ (60,9%), в 38,5% случаев травма рассматривалась как сочетанная, у 0,5% - травма была комбинированной.

У основной части госпитализированных по поводу ЧМТ (63,5%) имелся наиболее легкий вариант диффузного травматического повреждения - сотрясение головного мозга. Ушибы головного мозга тяжелой степени, присутствовали у 12,7% больных, причем в 73,7% случаев они сопровождались сдавлением головного мозга, что усугубляло ситуацию неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов.

Сочетание с внутричерепными гематомами было выявлено у 16,9% госпитализированных с ЧМТ. В возрастной группе 50-59 лет каждый четвер-

тый случай госпитализации по поводу ЧМТ (24,2%) сопровождался кровоизлиянием в мозг, а в возрасте 60 лет и старше - почти каждый третий (29,0%).

По показаниям, было выполнено хирургическое лечение «на черепе» 28,5% госпитализированным с ЧМТ, наибольший удельный вес оперативных вмешательств отмечался в возрастных группах 50-59, 60 лет и старше - 37,9 и 38,7% соответственно.

Почти четверть нуждающихся в операции «на черепе», получила хирургическое лечение в течение первого часа от момента возникновения травмы (23,3%), каждый третий пациент был прооперирован в пределах 2 часов (34,6%), 24,2% - от 2 до 6 часов, 4,9% - от 6 до 24 часов и 10,3% - от 24 часов и более. Почти половина пациентов получила хирургическое лечение уже в первые полчаса после госпитализации (48,9%), 14,8% - от 30 мин. до 1 часа и 13,9% - от 1 часа до 2 часов.

В 11,5% случаев у госпитализированных были различные осложнения черепно-мозговой травмы. Чаще всего они встречались в детских (0-14 лет) и преклонных (60 лет и старше) возрастах -14,7 и 16,1% соответственно.

Средняя длительность пребывания в стационаре у пострадавших с ЧМТ составила 12,5 дня. У подавляющего большинства госпитализированных наблюдались улучшения (87,8%), случаи смертельного исхода составляли 6,0%.

Наибольшая доля летальных исходов отмечалась при ЧМТ, полученных при ДТП (40,5%). Почти каждый четвертый умерший изначально находился в крайне тяжелом состоянии (23,4%), состояние 2,1% оценивалось как терминальное.

Наиболее опасной с точки зрения сочетанных и множественных повреждений является сочетанная ЧМТ (СЧМТ).

Средний возраст пациентов с СЧМТ составил 34±2,5 года. Больные в возрасте до 15 лет составили 10,1%, от 15 до 60 лет - 84,4% и старше 60 лет-5,3%.

В результате ДТП СЧМТ получили 54,6% больных, огнестрельных ранений - 15,2%, падения с высоты - 16,1%, прочих причин (в основном избиения) - 14%. Средний процент летальности при СЧМТ составлял 11,7% (рис. 5). Летальность в группе больных с тяжелой СЧМТ составляла 55% (рис. 6), при крайне тяжелой СЧМТ летальность составляла 100%.

71,8

инвалидизация инвалидизация состояние

Рис. 5. Структура исходов при СЧМТ, %

55,0

инвалидизация инвалидизация состояние

Рис. 6. Структура исходов при сочетанной травме с тяжелой ЧМТ, %

Почти у половины больных непосредственной причиной смерти оказался шок и кровопотеря (при этом среди больных, поступивших в шоке 3-4 степени умерло 34,0%), и более чем у половины больных смерть наступила в первые сутки с момента госпитализации.

В группе больных, которым противошоковые мероприятия были выполнены в первые 3 часа, летальность составила 36,5%, а среди больных, которым противошоковые мероприятия проводились позже 3-4 часов с момента получения травмы, умерли 50%. На первом месте среди осложнений оказались кровотечения, затем пневмония, нагноение ран, перитонит, менинго-энцефалит.

Из числа больных с тяжелой и крайне тяжелой ЧМТ было прооперировано 68,7% больных. Из числа оперированных по поводу гематом трепанация черепа была выполнена 59,8% больным, по поводу вдавленного перелома 12,0%. Среди оперированных летальность в среднем была ниже - 47,8%, чем у не оперированных - 59,5%. Средняя длительность пребывания больных с СЧМТ в стационаре составила 15 суток. Для больных с тяжелой СЧМТ - 30 дней.

В целом, в ходе проведенного анализа была получена достаточно четкая картина относительно эпидемиологии черепно-мозговой травмы и организации оказываемой медицинской помощи пострадавшим с данной патологией в Чеченской Республике, что может способствовать разработке комплекса мероприятий и управленческих решений, направленных на совершенствование нейрохирургической помощи контингенту лиц с ЧМТ в субъекте РФ.

В шестой главе представлены результаты изучения общественного мнения об организации и доступности нейрохирургической помощи в Чеченской республике.

Проведенное социологическое исследование позволило выявить: недостатки в организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике и лечебно-диагностического процесса в нейрохирургическом отделении РКБ СМП; организационные проблемы на догоспитальном этапе и при реабилитации пациентов нейрохирургического отделения; отношение респондентов к платным медицинским услугам; наиболее значимые каналы получения инте-

ресующей информации для пациентов и повышения квалификации для врачей; существующие проблемы во взаимоотношениях врача и пациента и др.

В частности, по мнению большинства врачей-респондентов (72,2%), система оказания нейрохирургической помощи в республике не соответствует современному уровню, причем 47,4% респондентов считают, что ситуация за последние пять лет не изменилась.

Среди основных недостатков в обеспечении населения Чеченской Республики специализированной нейрохирургической помощью респондентами были выделены: слабая материально-техническая база, в частности, отсутствие современного оборудования и недостаточное лекарственное обеспечение (по 84,8 на 100 опрошенных), недостаточная обеспеченность и низкая квалификация врачей ЦРБ и вспомогательной службы (65,2), низкое качество организации консультативной нейрохирургической помощи (42,4), недостаточная доступность для пациентов высокотехнологичной нейрохирургической помощи (33,3), невнимательное отношение медицинского персонала к пациентам (11,1) и др.

Все опрошенные отметили, что в настоящее время единственное в республике нейрохирургическое отделение недостаточно оснащено медицинским оборудованием и лекарственными препаратами. Значимая часть респондентов (60,6 на 100 опрошенных) одним из главных мероприятий для улучшения качества оказания специализированной нейрохирургической помощи считают повышение квалификации врачей, особенно вспомогательной службы, врачей-травматологов и неврологов центральных районных больниц, неврологов и нейрохирургов, занимающихся реабилитацией пациентов с нейрохирургической патологией, врачей-реабилитологов.

Все респонденты отмечают определенные изменения в течении заболеваний в последние годы у пациентов нейрохирургического профиля, основными из которых, по их мнению, являются: рост числа случаев с запущенными и осложненными формами заболеваний (53,8 на 100 опрошенных) и

как следствие - более длительное и тяжелое течение заболевания (20,5), увеличение состояний, сопровождающихся нервно-эмоциональным напряжением, что затрудняет процесс реабилитации (48,5) и способствует развитию осложнений (23,3), появление необычных сочетаний симптомов заболеваний (12,8).

Среди наиболее значимых причин поздних обращений пациентов за нейрохирургической помощью были выделены такие как: недостаточная квалификация врачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (77,8 на 100 опрошенных), неудовлетворительная работа бригад скорой медицинской помощи (52,3), наличие очереди на госпитализацию ввиду недостаточного числа нейрохирургических коек (47,7).

Почти все опрощенные врачи (88,9%) предлагали больным пройти платно необходимые виды обследования и некоторые лечебные процедуры, приобрести необходимые лекарственные препараты для стационарного лечения. Среди пациентов 72,7% соглашались на эти услуги.

Большинство пациентов (44,6%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение РКБ СМП по направлению, 29,2% - доставлены бригадой СМП и почти столько же (26,2%) - обратились самостоятельно.

Среди опрошенных почти 40% указали, что ожидали прибытия бригады СМП менее 15 мин., 50% - около 30 минут, 4,6% - около 1 часа, 1,5% - более 2 часов.

Почти половине (49,2%) опрошенных при прохождении курса лечения в стационаре приходилось приобретать лекарственные препараты за свои деньги, тратить собственные денежные средства на инструментальное обследование.

Среди пациентов 96,9% не пришлось ожидать госпитализации в нейрохирургическое отделение РКБ СМП, а 3,1% - были госпитализированы в течение двух недель после получения направления. Среди респондентов 92,3%

считают врачей отделения высококвалифицированными специалистами и полностью им доверяют.

Большинство опрошенных (81,5%) полностью удовлетворены отношением к ним врачей, среднего медицинского персонала (67,7%) и результатом оказанных им медицинских услуг (92,3%). Менее удовлетворены пациенты отношением к ним младшего медицинского персонала (56,7%).

Особого внимания заслуживает решение проблемы проведения реабилитации после лечения в нейрохирургическом отделении.

В ходе опроса пациентов было выявлено, что 81,5% выписанных пациентов будут проходить реабилитацию в домашних условиях и лишь 7,7% - в санатории или другом ЛПУ (3,1%). При этом 38,5% опрошенных высказали пожелание о прохождении реабилитационного курса в санаторно-курортном учреждении или профилактории. Аналогичные пожелания о прохождении реабилитационного курса в санаторно-курортном учреждении или профилактории высказали соответственно 44,4% и 66,7% опрошенных врачей.

В целом, проведенное социологическое исследование среди врачей и пациентов также позволило выявить целый ряд проблем в процессе оказания и организации нейрохирургической помощи в Чеченской Республике, что послужило основой для разработки предложений по их устранению.

В седьмой главе представлены расчеты стоимостных данных оказания медицинской помощи в нейрохирургическом отделении и потребности в нейрохирургических койках.

Показано, что общая стоимость одного койко-дня при фактическом уровне заработной платы в нейрохирургическом отделении составляет 1425,86 руб. при нормативной обеспеченности и 1385,79 руб. при фактической обеспеченности штатами. При приведении уровня заработной платы в республике к средним федеральным значениям эти данные составят 2150,51 руб. и 2066,33 руб. соответственно. При этом итоги расчетов показывают более высокую ресурсоемкость оказания медицинской помощи в нейрохирур-

гическом отделении по сравнению со средними данными по другим профильным отделениям.

Расчеты планово-нормативного числа коек по нейрохирургическому профилю отделений для населения Чеченской Республики проведены в соответствии с Программой государственных гарантий с учетом удельного веса детей и взрослых в составе населения. При этом, согласно алгоритму расчета, представленного в Территориальной программе, вводятся поправочные коэффициенты: отношение удельного веса того или иного контингента в структуре населения территории к этим данным по стране.

В соответствии с Территориальной Программой в Чеченской Республике плановое число коек по нейрохирургическому профилю отделения составляет 63 койки. В ЛПУ республики в 2012 г. функционировало 40 нейрохирургических коек. Динамика использования коечного фонда отражена в таблице 2.

Таблица 2

Расчет фактически используемых койко-дней на 1000 населения

Годы Число коек Число госпитализированных Средняя длительность пребывания в стационаре Число использованных койко-дней Число дней работы койки в году

2000 20 671 6,2 4160,2 208,1

2005 40 1995 8,7 17187 429,0

2012 40 2873 7,7 22064 551,6

При этом при приведении в норму числа дней работы койки в году, равной примерно 330 дням, требовалось бы развертывание 70 коек.

С 2013 года был осуществлен переход с текущего на перспективное планирование, при этом измеритель объема больничной помощи остался прежний: койко-день, а величины этого показателя изменились. В частности, планово-нормативное число койко-дней по нейрохирургическим профилям отделений увеличилось на 17%.

Расчеты показывают, что плановое число коек по нейрохирургическому профилю отделения при нормативном показателе числа койко-дней, равном 17,98, составляет 0,56 койки на 10,0 тыс. человек населения. Численность населения Чеченской Республики на 01.01.2013 составляла 1302 тыс. человек. Следовательно, в соответствии с планово-нормативными документами число коек по нейрохирургии должно быть равно 73 койкам (0,56 х 130,2), а с учетом высокой занятости функционирующего коечного фонда, меньшей по сравнению с рекомендуемыми показателями средней длительности пребывания больных в стационаре, целесообразности развития высокотехнологичной медицинской помощи следует планировать развертывание не менее 80 коек.

В заключении представлено обсуждение полученных результатов, обобщены выявленные в ходе исследования проблемы в доступности и организации нейрохирургической помощи, которые послужили основой для разработки приоритетных направлений и конкретных предложений по совершенствованию организации и дальнейшему развитию данного вида специализированной медицинской помощи в республике. Приводятся также данные о реализации на различных иерархических уровнях целого ряда разработанных рекомендаций, которые уже позволили добиться улучшения доступности и качества нейрохирургической помощи в регионе.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций по проблеме свидетельствует о недостаточности работ, посвященных вопросам повышения доступности и качества организации нейрохирургической помощи, улучшению взаимодействия различных медицинских организаций и совершенствованию этапности ее оказания с учетом региональных особенностей.

2. Особенностями организации и оказания нейрохирургической помощи в Чеченской Республике являются: имеющийся дефицит специализированного коечного фонда и врачей-нейрохирургов на фоне высокой по сравнению с другими регионами РФ потребности населения в нейрохирургической помощи; сосредоточение коечного фонда нейрохирургического профиля на базе одного ЛПУ; наличие географических особенностей республики, менталитет ее жителей; серьезные недостатки в организации работы СМП; лечение непрофильных больных на нейрореанимационных койках ввиду недостаточного числа реанимационных коек другого профиля; отсутствие необходимых условий для оказания нейрохирургической помощи детям младшего возраста и др.

3. Коечный фонд нейрохирургического отделения РКБ СМП в период с 2006 по 2012 гг. использовался со значительной перегрузкой (фактическое число дней работы койки в году колебалось от 381,5 дня в 2006 г. до 551,6 дня в 2012 г., что значительно выше планируемого; пропускная способность койки достигала 218,0%). Средняя длительность пребывания больного на койке сократилась с 9,6 дня в 2006 г. до 7,7 дня в 2012 г., что меньше средних показателей по нейрохирургическому профилю в Российской Федерации (14,8 дня), соответственно увеличился оборот койки, составив в 2012 г. 71,6.

4. Черепно-мозговая травма является ведущей причиной госпитализации в нейрохирургическое отделение (42,9% от общего числа госпитализаций). При этом у большинства госпитализированных (71,2%) было зафиксировано сотрясение головного мозга, в 16,1% - поверхностная или открытая травма головы, у 8,9% - травматическое сдавление головного мозга, у 3,8% -переломы черепа и лицевых костей.

5. Установлено, что в Чеченской Республике в детских возрастах каждый пятый случай ЧМТ приходился на четверг (20,2% случая), в группе лиц моложе трудоспособного возраста большинство травм происходило по пятницам и воскресеньям (17,3%). Для трудоспособных возрастов особо «травматичными» днями были понедельник, вторник, пятница, суббота. Наибольший удельный вес полученных ЧМТ зафиксирован во второй половине дня и вечерние часы (от 14 до 22 часов) - 55,7%, что необходимо учитывать при совершенствовании организации специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ.

6. Результаты экспертной оценки свидетельствуют, что исход лечения больных с ЧМТ находится в прямой зависимости от качества оказания первой помощи больным уже на догоспитальном этапе, от транспортировки пострадавшего, от своевременной диагностики истинного характера и тяжести ЧМТ. Выявлено, что подавляющее большинство госпитализированных с ЧМТ (79,9%) обращались в стационар в течение 3 часов с момента получения травмы, наибольшая доля поздних обращений за специализированной медицинской помощью (свыше 3 часов) наблюдалась в детских возрастах от 0 до 14 лет - 22,7% и в группе от 30 до 39 лет - 23,3%. В группе больных, которым противошоковые мероприятия были выполнены в первые 3 часа, летальность составила 36,5%, а среди больных, которым противошоковые мероприятия проводились позже 3-4 часов с момента получения травмы, умерли 50%.

7. Социологическое исследование, проведенное среди врачей различных специальностей и пациентов нейрохирургического отделения Чеченской РКБ СМП, свидетельствует о наличии таких основных недостатков в организации нейрохирургической помощи в республике, как: слабая материально-техническая база, в частности, отсутствие современного оборудования и недостаточное лекарственное обеспечение (по 84,8 на 100 опрошенных), недостаточная обеспеченность и низкая квалификация врачей ЦРБ и вспомогательной службы бригад СМП по (65,2), низкое качество организации консультативной нейрохирургической помощи (42,4), недостаточная доступность для пациентов высокотехнологичной нейрохирургической помощи, в т.ч. наличие очереди на госпитализацию ввиду недостаточного числа нейрохирургических коек (33,3) и др. Также результаты исследования свидетельствуют о наличии проблемы проведения реабилитации после лечения в нейрохирургическом отделении и др.

8. Результаты расчетов свидетельствуют о более высокой ресурсоемкое™ оказания медицинской помощи в нейрохирургическом отделении по сравнению со средними данными по другим профильным отделениям; об увеличении общего объема финансирования и значительных изменениях в структуре расходов в связи с изменением уровня заработной платы и доведением этого показателя до среднего уровня по РФ.

9. Высокая занятость коечного фонда и низкий показатель средней длительности пребывания госпитализированных в стационаре свидетельствуют о необходимости развертывания дополнительных нейрохирургических коек. В соответствии с проведенными расчетами на основании увеличения в Программе государственных гарантий планово-нормативного числа койко-дней по нейрохирургии на 2014 год в 1,5 раза, число нейрохирургических коек в республике должно составлять 70-80.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развертывании дополнительных нейрохирургических коек целесообразно для повышения доступности специализированной помощи предусмотреть создание новых отделений на базе других учреждений территории.

2. Целесообразно создание нейрохирургического центра на базе РКБ СМП; для оказания помощи детям с травмами и повреждениями нервной системы - нейрохирургического отделения на базе детской многопрофильной больницы; в целях совершенствования консультативной нейрохирургической помощи в медицинских учреждениях региона - консультативной нейрохирургической бригады.

3. Необходимо совершенствование механизмов взаимодействия на различных этапах оказания нейрохирургической помощи в республике между территориальными органами управления здравоохранением и ЛПУ, оказывающими ВМП, между медицинскими организациями различной ведомственной подчиненности.

5. Для повышения доступности специализированной нейрохирургической медицинской помощи для пациентов целесообразно совершенствование качества организации и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в частности, совершенствование работы бригад СМП, дальнейшее совершенствование материально-технической базы РКБ СМП, в частности, повышение оснащенности нейрохирургического отделения РКБ СМП и диагностической службы современным медицинским оборудованием и лекарственными препаратами, внедрение высокоинформативных методов обследования больных и др.

6. Необходимо предпринять дополнительные меры по организации этапа ранней реабилитации в оказании медицинской помощи больным с ЧМТ, перенесшим оперативные вмешательства на центральной нервной системе. Для указанных целей наиболее целесообразной представляется организация стационарного нейрореабилитационного отделения на базе Чечен-

ской РКБ СМП, а также выделение нейрореабилитационных коек в составе травматологических межрайонных центров.

7. Необходимо сохранение и развитие кадрового потенциала нейрохирургической службы, повышение его профессионального уровня, оптимизация численности состава медицинских работников, в связи с чем, в рамках региональной целевой программы «Кадрового обеспечения системы здравоохранения Чеченской Республики на 2013-2017 гг.», должны быть предусмотрены разработка и внедрение следующей системы мер, в частности:

- в целях обеспечения непрерывного последипломного повышения квалификации кадров нейрохирургической службы, периодическое проведение выездных циклов усовершенствования силами специалистов ведущих кафедр федеральных и межрегиональных образовательных учреждений постдипломного образования, прохождение стажировки и обучения в ведущих клиниках России и мира с целью совершенствования навыков диагностики и лечения неврологических заболеваний;

- в целях формирования современных подходов к ведению больных нейрохирургического профиля необходимо проведение периодических республиканских семинаров по актуальным вопросам нейрохирургии;

- обучение сотрудников среднего медицинского звена навыкам ведения детей младшего возраста с травмами и поражениями нервной системы в тяжелом состоянии.

8. Для оптимизации работы медицинского персонала представляется целесообразным в рамках республиканской целевой программы «Информатизация системы здравоохранения Чеченской Республики» реализовать телекоммуникационные связи в плане развития телемедицины, что позволит приблизить специализированную медицинскую помощь к потребителю, особо это актуально для жителей труднодоступных районов. Среди направлений развития особое внимание, на наш взгляд, стоит уделить дистанционным консультациям (телефонным или посредством Интернета в Бкуре), что обес-

печит: получение квалифицированной консультативной помощи на местах в кратчайщие сроки; рациональное использование имеющихся кадровых ресурсов; сокращение затрат на санавиацию (временных и стоимостных).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Киндаров З.Б. Эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы в Республике Чечня / З.Б. Киндаров // Сб. научи, тр. с междун. участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» -Нижний Новгород, - 2010. - Вып. 3 (ч. 2) - С. 350-352.

2. Киндаров З.Б. Современные проблемы системной регуляции физиологических функций/ К.А. Идрисов, Х.М. Батаев, З.Б. Киндаров // 1-я междун. мевдисцип. конф. «MODERN PROBLEMS IN SISTEMIS REGULATION OF PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS». - Safaga (Egypt), - 2010. -C. 97-98.

3. Киндаров З.Б. Factors of stability to influence of stressful events in conditions of long extreme situation in the Chechen republic / K.A. Идрисов, Х.М. Батаев, З.Б. Киндаров // 1-я мевдун. междисцип. конф. «MODERN PROBLEMS IN SISTEMIS REGULATION OF PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS». - Safaga (Egypt), - 2010. - C. 98-100.

4. Киндаров З.Б. Совершенствование организации нейрохирургической больничной помощи в Чеченской Республике/ О.А. Козаченко, Н.Б. Соловьева, З.Б. Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - М., - 2012. - С. 242-245.

5. Киндаров З.Б. Проблемы кадрового обеспечения нейрохирургической службы Чеченской Республики / O.A. Козаченко, Н.Б. Соловьева, З.Б. Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2013. - Вып. 1 - С. 199-203.

6. Киндаров З.Б. Медико-статистические особенности черепно-мозговой травмы / З.Б. Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2013. - Вып. 2. -С. 135-140.

7. Киндаров З.Б. Влияние некоторых факторов на исход лечения пациентов при черепно-мозговой травме / O.A. Козаченко, Н.Б. Соловьева, З.Б. Киндаров // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - №1. - С. 24-26.

8. Киндаров З.Б. К вопросу о порядке оказания нейрохирургической помощи / З.Б. Киндаров // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - №3. - С. 27- 28

9. Киндаров З.Б. Структура госпитальной заболеваемости и совершенствование медицинской помощи в нейрохирургическом отделении / З.Б. Киндаров, М.М. Идалов, М.М. Юсупова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - №4. - С. 34-36.

10. Киндаров З.Б. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / З.Б. Киндаров // Сб. научн. тр. с междун. участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород, - 2013. - Вып.6. - С. 102-104.

Работы, опубликованные в других изданиях:

11. Киндаров З.Б. Диагностика, хирургическая тактика и исходы огнестрельных ранений черепа и головного мозга в мирное время и в условиях локальных вооруженных конфликтов/ A.A. Потапов, А.Д. Кравчук, А.Г. Гав-рилов, З.Б. Киндаров // IV съезд нейрохирургов России (материалы съезда) -М., - 2006. -С. 363.

12. Киндаров З.Б. Анализ исходов при сочетанной черепно-мозговой травме по данным Чеченской республики/ М.М. Идалов, З.Б. Киндаров, М.М. Юсупова, М.Л. Мурдалова, Д.Б. Исмаилов, P.M. Умаров // Мат. Всеросс. научн.-практ. конф. «Поленовские чтения». - Спб., - 2006. - С. 25-26.

13. Киндаров З.Б. Эпидемиология сочетанной огнестрельной травмы по материалам 9-й городской больницы г. Грозного / З.Б. Киндаров, М.М. Идалов, P.M. Умаров, МЛ. Мурдалова, М.М. Юсупова // Мат. Всеросс. научн.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., - 2007. - С. 36-37.

14. Киндаров З.Б. Сочетанная черепно-мозговая травма в Чеченской республике: эпидемиология и исходы / З.Б. Киндаров, М.М. Идалов, P.M. Умаров, М.Л. Мурдалова, М.М. Юсупова // Мат. Всеросс. научн.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., - 2007. - С. 37-38.

15. Киндаров З.Б. Анализ факторов, определяющих исход при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / З.Б. Киндаров, М.М. Идалов, М.М. Юсупова // Черноморский конгресс нейрохирургов «Люди и Здоровье», С.-П., - 2007. - С. 169.

16. Киндаров З.Б. Современные подходы к составлению штатного расписания ЛПУ (Методические рекомендации) / В.М. Шипова, Г.М. Гайдаров, A.B. Белостоцкий, З.Б. Киндаров // Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. -Иркутск: НЦ PBX СО РАМН. -2010.-52 с.

17. Киндарова З.Б. Сложные вопросы планирования численности медицинского персонала больничных учреждений для выполнения объема медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на 2010 г. / В. М. Шипова, 3. Б. Киндаров // Зам. главного врача, - 2010. - № 4. - С. 2227.

18. Киндаров З.Б. Современное состояние нормативной базы по труду в здравоохранении / В.М. Шипова, А.В. Белостоцкий, З.Б. Киндаров, М.В. Ермолова // Зам. главного врача, - 2010. - №6. - С. 22-28.

19. Киндаров З.Б. К вопросу о совершенствовании организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в Республике Чечня / З.Б. Киндаров // Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала: Сб. тез. XXXXII научн.-практ. конф. врачей ФГУ«5 ЦВКГ ВВС»,Красногорск.-М.: ОАО «Воентехиздат», - 2010. - С. 104-106.

20. Киндаров З.Б. История эволюции медицинской помощи при огнестрельных ранениях груди и живота / А.Я. Дадаев, З.Б. Киндаров, А.З. Керимов // Труды КНИИ РАН. Грозный, - 2010. - №3. - С. 143-159.

21. Киндаров З.Б. Анализ результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы у пациентов в Чеченской республике / З.Б. Киндаров // Труды КНИИ РАН. Грозный, - 2010. - №3. - С. 165-167.

22. Киндаров З.Б. К вопросу о подготовке национальных профессиональных врачебных кадров Чечни/ М.П. Ахмадов, Х.М. Батаев, З.Б Киндаров // 4-я ежег. Республ. научн.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов «Наука и молодежь». Грозный, - 2010. - С. 206-207.

23. Киндаров З.Б. Здравоохранение в Грозненской области / А.Я. Дадаев, З.Б. Киндаров// ВестникЧГУ. Грозный, - 2010. - Вып. 1. - С. 47-54.

24. Киндаров З.Б. Об организации охраны материнства и детства в Чечне (1924-2008 гг.) / З.И. Яхъяева, Х.М. Батаев, З.Б. Киндаров // Вестник ЧГУ. Грозный,- 2010. - Вып. 1. - С. 89-94.

25. Киндаров З.Б. Некоторые аспекты сочетанной травмы в Республике Чечня / З.Б. Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2010. - Вып.2. - С.88-90.

26. Киндаров З.Б. О подготовке национальных медицинских кадров в Чечне в XX-XXI / З.Б. Киндаров, Т.З. Ахмадов, Х.М. Батаев, Ш.М. Гацаев, С-М.Н Межидов. // Вестник АН 4P. Грозный, - 2011. - №2 (15). - С. 230-236.

27. Киндаров З.Б. Значение эмоционального фактора в патогенезе артериальной гипертензии/ Х.М. Батаев, С.А. Висуров, З.Б. Киндаров // Мат. IV Республ. научн.-практ. конф. «Социально-психологическая программа ЮНИСЕФ в Чеченской республике: итоги, достижения, перспективы развития». Грозный, - 2011. - С. 16-20.

28. Киндаров З.Б. Организация стационарной нейрохирургической службы в Чеченской Республике / З.Б. Киндаров, O.A. Козаченко, Н.Б. Соловьева // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -М., - 2012. - Вып. 1. - С. 67-69.

29. Киндаров З.Б. Становление и развитие медицинского образования в Чечне / Т.З. Ахмадов, З.Б Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2012. - Вып. 2. - С. 2528.

30. Киндаров З.Б. Организация нейрохирургической службы в Чеченской Республике / З.Б. Киндаров // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2012. - Вып. 3. - С. 65-67.

31. Киндаров З.Б. Применение нормативов по труду в расчетах себестоимости медицинской помощи / В.М. Шилова, З.Б. Киндаров, Т.Ю. Гряз-нова //Зам. главного врача. - 2012. - № 7. - С.86-92.

32. Киндаров З.Б. Правила и порядок составления штатного расписания ЛПУ: участие главной медицинской сестры (тема 11) / В.М. Шилова, З.Б. Киндаров // Главная медицинская сестра. - 2012. - № 5. - С.80-87.

33. Киндаров З.Б. Применение нормативов по труду в расчетах стоимости медицинской помощи (тема 12) / В.М. Шилова, З.Б. Киндаров, Т.Ю. Грязнова //Главная медицинская сестра. - 2012. - № 8. - С. 52-60.

34. Киндаров З.Б. Состояние нейрохирургической службы Чеченской Республики и пути ее дальнейшего развития / З.Б. Киндаров // Республ. научн.-практ. конф. «Пути совершенствования здравоохранения Чеченской республики». Грозный, - 2012. - С. 262.

35. Киндаров З.Б. Определение численности должностей для обеспечения разных режимов работы в медицинских организациях / В.М. Шилова, З.Б. Киндаров // Здравоохранение, - 2013. - №12. - С. 92-96.

36. Киндаров З.Б.- Медико-социальный портрет пациента с черепно-мозговой травмой / З.Б. Киндаров, O.A. Козаченко, Н.Б. Соловьева // Курский научн.-практ. вестник «Человек и его здоровье». Курск, - 2013. - №2. - С. 9094.

37. Киндаров З.Б. К вопросу об оказании первой медицинской помощи пострадавшим с нейротравмой в Чеченской Республике / З.Б. Киндаров, Н.К. Гришина, Н.Б. Соловьева // Всеросс. научн.-практ. конф. посвященная 150-летию образования Общества врачей Восточной Сибири в Иркутске «Актуальные вопросы здоровья населения и развитие здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации». Иркутск. - 2013. - С. 262-264.

38. Киндаров З.Б. Организация и пути оптимизации медицинской помощи в нейрохирургическом отделении / З.Б. Киндаров, М.М. Идалов, М.М. Юсупова // Труды КНИИ РАН. Грозный, - 2013. - № 6. - С. 115-157.

39. Kindarov Z. Evolution of traumatic brain injuries in the Chechen Republic: influence of social factors / M. Yusupova, Z. Kindarov // Abstracts of the 2013 Annual meeting of Congress of Neurological Surgeons. San Francisco, USA. - 2013.http://2013.cns.orq/posterbrowser.aspx

40. Киндаров З.Б. Организация медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в Чеченской Республике (по материалам РКБ СМП) / М.М. Юсупова, З.Б. Киндаров, P.M. Умаров, М.М. Идалов, Я.Р. Мунтаев, А.Э. Музышев // Вестник ЧГУ. Грозный. - 2013. - С. 21-24.

41. Киндаров З.Б. Оценка показателей хирургической помощи в нейрохирургическом отделении / З.Б. Киндаров, О.А. Козаченко, Н.Б. Соловьева // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М„ - 2014. - Вып. 1. - С. 138-143.

42. Киндаров З.Б. Планирование объема и финансирования медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях на 2014 г. / В.М. Шилова, З.Б. Киндаров // Зам. главного врача. - 2014. - № 2. - С.10-17.

Подписано в печать 04.08.2014 г. Заказ № 1120 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5

www.allaprint.ru