РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, <br/>ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

Шелкова, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, <br/>ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

ДИССЕРТАЦИЯ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, <br/>ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Шелкова, Ольга Александровна Астрахань 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, <br/>ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

На правах рукописи

ШЕЛКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ

С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

14.00.09- «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2009

003485523

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Щеплягина Лариса Александровна

доктор медицинских наук,

доцент Башкина Ольга Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «■//»у 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000,г.Астрахань, ул.Бакинская,121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « _» иСи-ё/^Л 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, к.м.н., доцент Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы в России отмечается рост распространенности аллергических заболеваний у детей, ранняя их манифестация, частая хронизация и склонность к последующему прогрессированию (Балаболкин И.И., 2003). Эта проблема представляет особую актуальность для техногенно-нагруженных территорий с геохимическими аномалиями, прежде всего, йодным дефицитом (Акатова А.А., 2006). Негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на распространенность и тяжесть бронхиальной астмы у детей позволило отнести ее к экологически обусловленным заболеваниям, и считать маркером техногенного загрязнения среды обитания (Мизерницкий Ю.Л., 1998; Чучалин А.Г., 1999,).

Многие химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микро- и макроэлементов обладают струмоген-ным действием (Щеплягина JI.A., 1995; Маркова Т.А., 2003). Они затрудняют усвоение йода в щитовидной железе, вызывают дефекты ферментных систем, изменяют количество, структуру рецепторов и, как следствие, являются причиной заболеваний щитовидной железы (Касаткина Э. П., 2002; Шилин Д.Е., 2004; Воеводин Д.А.; 2006; Pillay К., 1998; Delange F.; 2000; Hansen P.S. et al., 2006). Результаты клинических наблюдений указывают на то, что помимо струмогенного действия, промышленные загрязнители вызывают хроническую интоксикацию, приводя к снижению активности факторов естественной резистентности, усилению специфических гуморальных и аутоиммунных реакций, способствуя тяжелому течению аллергических заболеваний (Зайцева О.В., 2001; Цветкова Е.А. и др., 2001; Скальный А.В., 2005; Patel М.М. et al.,2009).

И.И. Балаболкиным и соавт. (1991-1994гг.) выявлены нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники и ти-реоидной системе, являющейся важным патогенетическим звеном в процессе становления аллергической реакции. Регулятор-ная роль тиреоидных гормонов в синтезе Ig Е была показана в работе Manzolli S. et al., 1999 г., которые, в эксперименте уста-

новили, что тиреоидэктомия приводит к снижению уровня сывороточных анти-Ig Е.

Однако, проблема сочетанного влияния техногенной нагрузки и зобной эндемии на формирование аллергической патологии у детей остается малоизученной.

Астраханская область является регионом с сочетанным влиянием экологической дестабилизации окружающей среды, повышенного потенциала загрязнений токсикантами почвы, воздуха, водной среды и йодного дефицита средней степени тяжести (Джумагазиев А.А. и др., 2003г.).

Цель исследования

Изучить распространенность аллергических заболеваний и факторы, определяющие уровень и структуру аллергической патологии, в зависимости от степени йодной обеспеченности и антропогенной нагрузки.

Задачи исследования

1. Изучить встречаемость клинических симптомов аллергических заболеваний у детей и подростков в различных районах г. Астрахани по программе ISAAC.

2. Изучить влияние антропогенных и геохимических факторов на распространенность аллергических заболеваний у детей г. Астрахани.

3. Определить тиреоидный статус у детей с аллергической патологией, проживающих в условиях сочетанного влияния техногенной нагрузки и йодного дефицита.

4. Провести оценку качества жизни детей с аллергическими заболеваниями

Научная новизна

Впервые установлено, что среди астраханских школьников, встречаемость клинических признаков бронхиальной астмы среди восьмиклассников достигает - 13,4% и 15,8% - среди первоклассников, симптомов аллергического ринита - 33,4% среди восьмиклассников и 20,5% - среди детей 6-7 лет, симптомов атопического дерматита - 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников, что приближается, по данным анкетирования

ISAAC, к средним показателям по России.

Определены наиболее неблагоприятные в экологическом отношении районы города (Кировский и Ленинский), характеризующиеся, по сравнению с другими районами, повышенным потенциалом загрязнения атмосферного воздуха диоксидом серы, оксидом серы, оксидом азота. Установлено, что частота встречаемости симптомов аллергических заболеваний в районах с более выраженной антропогенной нагрузкой, значительно выше.

Выявлены наиболее низкие значения йодной обеспеченности, у детей с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения (Кировский, Ленинский), что подтверждено существованием прямой зависимости с уровнем загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота).

Установлено изменение уровня тиреоидных гормонов у детей с аллергическими заболеваниями (A3), более выраженное в подростковом возрасте.

При изучении качества жизни выявлена высокая степень влияния A3 на уровень эмоционального, социального, школьного функционирования, что существенно отражается на социальной адаптации ребенка, страдающего аллергическим заболеванием.

Практическая значимость

Получены данные о высокой распространенности симптомов A3 в детской популяции. Выявлены различия в степени обеспеченности йодом детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки. Установлена высокая распространенность сочетанного течения аллергических заболеваний и субклинического гипотиреоза у детей, проживающих в промышленно развитых районах города. Выявлено дезадаптив-ное снижение функциональной активности щитовидной железы и иммунологической защиты у подростков с A3, характеризующееся снижением уровня Тз и Т4 на фоне повышения ТТГ и IgE, в условиях сочетанного геотехногенного воздействия. Доказана необходимость совместного наблюдения детей с аллер-

гическими заболеваниями педиатром, аллергологом и эндокринологом с обязательным определением тиреоидного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность аллергических заболеваний среди школьников г. Астрахани превышает цифры официальной статистики более, чем в 10 раз.

2. Распространенность и структура аллергической патологии в различных районах г. Астрахани зависит от степени йодного дефицита и техногенной нагрузки среды обитания.

3. В условиях повышенной контаминантной нагрузки биосред и дефицита йода у детей формируются имунно-тиреоидные нарушения, требующие раннего выявления и коррекции.

4. Аллергические заболевания, в разной степени, оказывают влияние на качество жизни детей.

Внедрение в практику

Результаты исследований используются в лечебной практике детских поликлиник и больниц г.Астрахани при диспансерном наблюдении за детьми, а также включены в учебный план педиатрических кафедр ГОУ ВПО АГМА.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва), научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии.

Работа прошла апробацию на межкафедральном заседании с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии и работников практического здравоохранения. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 221 источник, из которых 105 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 4130 детей, посещающих образовательные учреждения в различных районах города. Работа предусматривала получение данных о распространенности симптомов A3 по международной программе «ISAAC» (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), представляющей собой международное изучение астмы и аллергии у детей (Э.Э. Лошкина, О.В. Зайцева, 2006), основным инструментом которой является опросник. Стандартная анкета состояла из 25 вопросов, выявляющих наличие у ребенка симптомов бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) и атопического дерматита (АД). В общей сложности было проанкетировано 1869 первоклассников и 2261 восьмиклассник в 34 школах города, у 518 детей дополнительно оценивались антропометрические показатели.

У 298 школьников 6-7 и 13-14 лет, из числа проанкетированных, были собраны опытные образцы мочи для определения йодурии. Исследуемая группа включала 159 детей, имеющих риск развития аллергической патологии, выявленных в ходе анкетирования по программе «ISAAC», и 139 практически здоровых детей.

Среди 159 детей с симптомами A3 88 детей имели риск реализации БА, 64 школьника отмечали симптомы АР, 20 - детей с проявлениями АД, 13 детей имели различное сочетание признаков БА, АР, АД. Измерение йодурии во второй порции мочи проводилось церий-арсенитовым методом, позволяющим оценить степень экскреции йода в диапазоне концентраций 20

- 200 мкг/л. Экскреция йода менее 20 мкг/л является признаком тяжелого дефицита йода, 20 -50 мкг/л - свидетельствует о дефиците йода средней тяжести, 50-100 мкг/л - о легкой степени дефицита йода. При величине медианы экскреции йода с мочой более 100 мкг/л считается, что данных, свидетельствующих о дефиците йода в обследуемой группе, нет (Контроль программы профилактики йодцефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли, Методические указания МУ 2.3.7.1064-01, 2001.).

На следующем этапе проведено общеклиническое и лабораторное обследование 63 детей, страдающих бронхиальной астмой и 21 практически здорового ребенка группы контроля. Для определения уровня тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), и тиреотропного гормона (ТТГ) использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа с применением двух типов моноклональных антител. Исследования проводились с использованием набора реагентов Тироид ИФА-ТЗ, Т4, ТТГ-ИФА-БЕСТ. Для подтверждения наличия аллергической патологии применялась тест-система для полуколичественного иммуноферментного определения общих IgE производства ООО НПО «Иммунотекс». Определение степени увеличения размеров щитовидной железы осуществлялось по критериям ВОЗ. Согласно этим критериям, выделены следующие степени размеров зоба: 0 степень - зоба нет; I степень - размеры щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден; II степень

- зоб пальпируется и виден на глаз.

Анализ показателей качества жизни (КЖ) 228 детей с A3 был проведен с помощью опросника Pediatric Quality of Life Questionnaire - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001), являющимся одним из наиболее популярных опросников в мире (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2002).

Среди включенных в исследование детей 25 человек имели сочетание Б А и АР, 19 - сочетание Б А и АД, 10 - сочетание АР и АД, а также 15 детей с комбинацией трех нозологических единиц - БА, АР, АД. Проводилось одновременное анкетирование родителей. Перед началом анкетирования ребенку подробно объяснялась процедура заполнения опросника. Дети младшего

возраста заполняли анкету с помощью исследователя. Для исключения влияния друг на друга, дети заполняли опросник отдельно от родителей. Родителями и детьми старше 7 лет подписывалось информированное согласие на участие в исследовании.

Опросник состоит из 23 вопросов, которые объединены в следующие шкалы: 1)физическое функционирование (ФФ) - 8 вопросов, 2) эмоциональное функционирование (ЭФ) - 5 вопросов, 3)социальное функционирование (СФ) - 5 вопросов, 4)жизнь в школе/детском саду (ЖШ) - 3 или 5 вопросов (в зависимости от возраста детей). В процессе статистической обработки данных определяются суммарные баллы по различным шкалам опросника и общий оценочный балл . Математическая обработка полученных данных проводится по защищенным авторским правом методам, которые предоставляются непосредственно авторами опросника. В исследовании использовалось программное обеспечение "PedsQLin", предназначенное для ввода первичной информации с последующей обработкой в отделе по изучению качества жизни НЦЗД РАМН.

Накопление, первичную обработку, анализ и визуализацию информации проводили с использованием стандартных и специально разработанных программных продуктов. Сбор данных анкетирования проводился с помощью программных продуктов CronosPlus, PedsQL, Access.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьтерной программы Microsoft Excel 2003, Statistica 6,0. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения (8), t-критерия Стьюдента достоверности различий средних, критерий достоверности р. Проводилось вычисление коэффициентов корреляции как параметрических, так и непараметрических, с оценкой степени достоверности последних. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований_

Вид исследования Единицы информации

1. Анкетирование по программе ISAAC 4130 детей

2. Оценка физического развития 518 детей

3. Изучение показателей йо-дурии у детей 298 детей

4.0бщеклиническое и лабораторное обследование 84 ребенка

5. Исследование качества жизни 228 пар мать-ребенок

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения уровня аллергических заболеваний в городе Астрахани использовался адаптированный вариант программы ISAAC, предназначенный для исследования распространенности симптомов аллергических заболеваний в двух возрастных группах: 6-7 и 13-14 лет.

В РФ официальные данные основываются на результатах статистических отчетов по обращаемости и, к сожалению, не отражают реальную ситуацию по сложившейся проблеме. Так, по данным статистических отчетов, в г. Астрахани количество детей состоящих на диспансерном учете с A3 не превышает 1 -1,29% по каждой нозологической единице.

Из общего количества детей, имеющих риск реализации аллергических заболеваний, выявленных по результатам анкетирования, 34% детей проживали в Ленинском районе, 26% - в Кировском, 24% - в Трусовском, 16% - в Советском районах города.

Установлено, что среди восьмиклассников 82 ребенка (3,6%) на момент анкетирования уже имели установленный диагноз Б А. Из них 16, также страдали поллинозом, 15 — атопи-ческим дерматитом. Среди остальных, практически здоровых подростков, 302 (13,4%) ребенка в течении жизни, также отме-

чали наличие приступов свистящего хрипящего дыхания, причем более половины из них (156 человек) отмечали данные симптомы за последние 12 мес. При анкетировании первоклассников выявлено, что установленный диагноз БА среди них встречался почти в 3 раза реже по сравнению с восьмиклассниками (1,3%) (р<0,05). Однако, симптомы БА, среди практически здоровых детей данной возрастной группы, встречались у 15, 8% (293 ребенка).

Наряду с распространенностью симптомов БА, также оценивали проявления аллергического ринита и АД. На момент анкетирования 127 (5,6%) восьмиклассников и 97 (5,3%) первоклассников уже страдали АР. Среди практически здоровых детей признаки поллиноза в виде заложенности носа, чиханья и насморка, при отсутствии простуды или острого респираторного заболевания, отмечали в течение жизни 361первоклассник (20,5%) и 712 (33,4%) восьмиклассников, причем за последние 12 мес. указанные симптомы были выявлены у 246 (13,9%) первоклассников и 515 (24,1%) восьмиклассников.

При изучении частоты симптомов АД было установлено, что она снижается с возрастом. Практически у всех детей, положительно ответивших на вопросы анкеты из раздела кожных проявлений атопии, ранее был установлен соответствующий диагноз. Частота симптомов АД среди школьников составила 7,1% среди первоклассников и 5,2% у восьмиклассников.

Анализ структуры A3 выявил, что у детей младшего школьного возраста чаще определяются симптомы бронхиальной астмы, в то время как у подростков резко возрастает риск аллергического ринита, причем в зависимости от района проживания данные показатели имели различное значение. Так, в Кировском и Ленинском районах города отмечался более высокий процент детей 13-14 лет с риском АР (33% и 42%, соответственно), а Советском и Трусовском у детей 6-7 лет чаще встречались симптомы Б А (21% и 16%, соответственно), нежели в других районах города.

Оценивая физическое развитие 138 детей, имеющих симптомы A3 по результатам анкетирования по программе ISAAC, достоверных различий в сравнении с основной группой детей

(п=380) выявлено не было (р>0,05). Распределение рос-то/массовых показателей находилось в коридоре средних значений антропометрических параметров для изучаемых возрастных групп. Однако, наблюдалась тенденция к распределению наиболее низких антропометрических показателей в Кировском и Ленинском районах города.

Из числа проанкетированных по программе ISAAC у 298 детей, были собраны образцы мочи для исследования уровня йодурии. Исследуемая группа объединила 159 детей имеющих риск развития аллергической патологии, выявленных в ходе анкетирования по программе «ISAAC», и 139 практически здоровых детей.

Среди 159 детей с симптомами A3 88 детей имели риск реализации БА, 64 школьника отмечали симптомы АР, а также 20 детей с проявлениями АД, 13 детей имели различное сочетание признаков БА, АР, АД.

Медиана йодурии в обследованной группе детей, с предрасположенностью к A3, в среднем составила 48,7 мкг/л, что, согласно критериям оценки потребления йода, соответствует средней степени тяжести йодного дефицита. При этом, медиана йодурии в группе практически здоровых детей имела значения 67,2 мкг/л (р< 0,001), находясь в коридоре значений, свидетельствующих о йоддефиците легкой степени.

У детей с симптомами БА медиана концентрации йода в моче составила 49,9 мкг/л (р< 0,05), у детей с признаками АР -45,9 мкг/л (р< 0,05), а у детей с кожными проявлениями атопии, также, как при АР - 45,9 мкг/л (р< 0,05).

Наиболее низкие показатели йодурии среди обследованных детей наблюдались в Кировском и Ленинском районах города Астрахани, приближаясь к нижней границе йодной недостаточности средней степени тяжести. Установлено, что большая часть обследованных детей, имеющих уровень йодурии менее 20 мкг/л, что соответствует тяжелому йоддефициту, проживали в Кировском и Ленинском районах города.

Таблица 2

Выраженность йодного дефицита среди школьников с симптомами аллергических заболеваний в различных районах г. Астрахани

Район располо- Количе- Выраженность йодного дефицита

жения учебного ство об- 0-20 20-50 50-100 >100

заведения следо- мкг/л мкг/л мкг/л мкг/л

ванных % % % %

Трусовский р-н 42 33,6 27,2 29,4 9,8

Советский р-н 45 32,3 21,2 34,7 11,8

Кировский р-н 35 40,8 20,0 36,2 3,0

Ленинский р-н 37 42,9 14,3 14,3 28,6

Для изучения возможных причинно-следственных факторов в реализации АЗ у детей с субклиническим гипотиреозом, были проанализированы данные Гидрометеослужбы Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Астраханской области о состоянии атмосферного воздуха и питьевой воды в различных районах города. Наибольшие значения концентрации всех, подлежащих контролю контаминантов, определяются в Кировском районе города, что позволяет судить о существовании прямой зависимости между уровнем йодной обеспеченности и уровнем экотоксинов в атмосферном воздухе. Проведенный корреляционный анализ подтвердил, что уровни концентрации основных поллютантов - диоксида азота, оксида азота, диоксида серы - имеют значимые показатели в Кировском и Ленинском районах (р< 0,05), где более значительно выражен дефицит йода и частота выявляемых симптомов АЗ у детей. Несколько лучше выглядит обстановка в Трусовском и Советском районах (р> 0,05). Анализ показателей качества питьевой воды выявил неудовлетворительные органолептические и вкусовые качества, а также высокий общий уровень загрязнения природной гидросистемы микроэлементами и солями тяжелых металлов (Мп, Щ, РЬ) в Трусовском районе, что, оказывает

влияние на степень аллергизации детского населения данного района города (р< 0,05).

При обследовании 63 детей с аллергическими заболеваниями и 21 ребенка контрольной группы, кроме общеклинических данных и пальпаторного исследования щитовидной железы, определялись уровни Т3, Т4, ТТГ, общих 1§Е.

Пальпаторное исследование ЩЖ показало, что 30% подростков, страдающих АЗ, имеют увеличение ЩЖ, соответствующее II ст., 29% - I ст., у 41% - пальпаторные размеры ЩЖ были в норме. В группе контроля, лишь трое детей пубертатного возраста имели увеличение ЩЖ II ст., в остальных случаях, размеры железы не выходили за рамки I ст. увеличения. В младшей возрастной группе, у 4 детей основной группы (12%) определялась I ст. увеличения размеров ЩЖ.

При этом, изучение гормонального спектра крови выявило, что уровень Т3, Т4, ТТГ не выходил за рамки установленных возрастных норм (Рис. 1). При аналитической оценке содержания трийодтиронина в сыворотке крови детей с АЗ установлен повышенный уровень Тз в 90% случаев в сравнении с группой контроля.

150,00

100,00 50,00 0,00

ШТ4(нмоль/л) ОТЗ(нмоль/л) ВТТГ(мкМЕ/мл)

Рис. 1. Уровень тиреоидных гормонов у здоровых и больных аллергическими заболеваниями детей

129,30

110,00

94,30

78,40

контрольб- 7 лет контроль 13-14 лет дети с АЗ 6-7 лет дети с АЗ 13-14 лет

У детей с аллергической патологией, в сравнении с группой практически здоровых детей, наблюдалось снижение уровня тироксина при одновременном повышении уровня ТТГ, как в группе детей 6-7 лет, так и у подростков (р< 0,05). Таким образом, на первом этапе воздействия струмогенов происходит повышение уровня Т3 в крови за счет адаптивно-компенсаторной реакции всего организма и ЩЖ на возросшую потребность в тиреоидных гормонах для поддержания метаболических процессов в условиях экологического неблагополучия. Это обеспечивается усилением конверсии Т4 в Т3, а также увеличением синтеза Т3 в ЩЖ (Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа, 2005). В условиях сочетанной конта-минантной нагрузки с йодным дефицитом требуется больше Т3, контролирующего энергетический обмен в тканях. Длительное усиленное потребление Т3 ведет к «неэффективной» зобной трансформации, сопровождающейся снижением уровня тироксина на фоне активации синтеза ТТГ (Акатова A.A., 2006).

При изучении влияния аллергических заболеваний на ти-реоидный статус у детей, исследовался уровень IgE у больных аллергическими заболеваниями и практически здоровых детей. Полученные результаты повторяют существующее правило: во всех случаях аллергических заболеваний уровень IgE был значительно выше, чем в контрольной группе (рис. 2).

IgE, МЕ/мл

□ Контроль 6-7 лет КЗ Контроль 13-14 лет

■ Дети с A3 6-7 лет Н Дети с A3 13-14 лет

Рис. 2. Уровень у здоровых и больных аллергическими заболеваниями детей

Наличие межсистемных взаимосвязей между аллергическими заболеваниями и функциональной активностью ЩЖ было проверено путем установления корреляционной зависимости между уровнем ^Е и концентрацией тирео-идных гормонов, (рис. 3)

§1Т4,нмоль/л ¡ÜT3, нмоль/л ИТТГ, мкМЕ/мл

Рис. 3. Корреляционная связь показателей Т3, Т4: ТТГ и IgE у детей с аллергическими заболеваниями

В группе подростков 13-14 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, установлены взаимосвязи между содержанием общих IgE и уровнем трийодтиронина и тироксина: IgE-Т3 (г = -0,121; р<0,05), IgE-T4(r = -0,580; р<0,001). Вместе с тем, взаимосвязь уровня IgE и ТТГ имела прямой характер: IgE-ТТГ(г = 0,245; р<0,02). У детей 6-7-летнего возраста аллергические заболевания протекали на фоне относительно стабильного уровня TTr(IgE-TTT г= 0,064; р>0,05), в то время, как концентрация тироксина и трийодтиронина увеличивалась: IgE-T^r = 0,230; р<0,05), IgE-T3 (г =0,622; р<0,001).

В подростковом возрасте потребность в тиреоидных гормонах увеличивается. Однако, в условиях природного йоддефи-цита, сочетанного со струмогенным эффектом антропогенных поллютантов, не обеспечивается достаточный синтез гормонов ЩЖ (Маркова Т.А., 2003). Нарастающий дефицит тиреоидных

гормонов приводит к нарушениям процессов фагоцитоза и иммуногенеза, пролиферация, дифференциация периферических Ти В-лимфоцитов. Изменение показателей тиреоидного статуса, даже в пределах границ норм, может влиять на характер иммунного ответа - патогенетическую основу формирования аллергической патологии. (Ве5еск>узку Н., 1996).

При изучении показателя качества жизни детей с аллергическими заболеваниями выявлено, что наиболее низкие значения данного параметра имеют дети, страдающие атопическим дерматитом в возрастной группе 13-18 лет. Интерес представляет тот факт, что с позиции подростков, степень влияния бронхиальной астмы на уровень собственного КЖ, менее значительна, нежели АД (табл. 3). Предположительно, данная тенденция объясняется косметическим дефектом при АД, формирующим психоэмоциональный дискомфорт.

Таблица 3

Показатели качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом в возрастном аспекте (в баллах)

Возраст детей Бронхиальная астма Аллергический ринит Атопическим дерматит

Родители Дети Родители Дети Родители Дети

2-4 года 74,98± 15,8 83,10± 9,98 75,67± 11,5

5-7 лет 63,25± 12,0 64,3 6± 12,1 68,90± 13,2 69,73± 11,8 64,60± 13,3 65,б0± 12.7

8-12 лет 65,39± 15,1 70,01± 16,4 70,99± 15,6 74,85± 14,0 67,63± 13,6 72,72± 15,6

13-18 лет 68,54± 16,2 75,37± 15,0 72,44± 14,3 76,62± 12,9 60,40± 6,90 61,65± 10,0

Несмотря на то, что бронхиальная астма, зачастую, приводит к инвалидизации и формирует особенности жизнедеятельности ребенка, дети с данной патологией оценивают собственное КЖ выше, чем их родители (соответственно М=71,03±15,09; М=67,05± 15,29). Наиболее благополучно, по мнению детей, протекает их социальное функционирование (М=80,23±18,02), в то же время настораживают низкие показатели школьного функционирования (М=62,35±16,28), подразумевающие успеваемость в школе, пропуск занятий по причине плохого самочувствия, посещения врача. При детальном рассмотрении суммарного балла КЖ детей-астматиков в возрастном аспекте, самые низкие показатели КЖ выявлены у детей в возрасте 5-7 лет (М=64,36±12,10).

Изучение параметра КЖ детей с БА в зависимости от степени тяжести заболевания, выявило, что при БА средней тяжести, дети существенно лучше оценивают свое физическое функционирование, нежели родители (р<0,05). Вызывает интерес тот факт, что родители детей с тяжелым течением БА воспринимают многогранный показатель качества жизни детей значительно лучше их самих. Это касается всех шкал КЖ, и наиболее сильно отражается на социальном функционировании ребенка. Таким образом, родители, зачастую, недооценивают степень влияния заболевания на жизнедеятельность ребенка, а дети не всегда откровенно посвящают родителей в проблемы эмоционального и социального характера, обусловленные заболеванием.

Наиболее благополучно оценивают своё КЖ дети, страдающие аллергическим ринитом. Показатель суммарного балла оценки КЖ у детей с АР (М=74,01±13,56) достоверно выше данного показателя детей с диагнозами бронхиальной астмы (М=71,03±15,09; р<0,05), атопического дерматита (М=67,94± 14,03; р<0,05). Высокие значения суммарного балла качества жизни детей с аллергическим ринитом в возрастной группе 2-4 года, объясняются редкой встречаемостью заболевания в столь раннем возрасте, однако, в последующие годы - 5-7 лет, данная патология оказывает наиболее существенное влияние на жизнь ребенка.

В результате проведенного исследования, отмечено, что сочетание бронхиальной астмы, атопического дерматита и ал-

лергического ринита наиболее сильно сказывается на уровне физического функционирования ребенка, в то время, как комплексное влияние БА и атопического дерматита значительно отражается на уровне эмоционального, социального, школьного функционирования (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика параметров качества жизни детей, имеющих сочетание нескольких аллергических

заболеваний (в баллах)

Парамет- БА+АР+АД БА+АР БА+АД

ры КЖ Родители Дети Родители Дети Родители Дети

Физиче- 63,43± 67,43± 70,33± 74,56± 67,3 6± 71,89±

ское 19,97 17,24 20,14 22,96 21,03 19,08

функцио-

нирование

Эмоцио- 60,35± 65,02± 60,71± 66,67± 49,09± 56,25±

нальное 16,34 19,67 12,17 22,56 22,13 21,76

функцио-

нирование

Социаль- 76,43± 77,14± 77,26± 83,89± 62,73± 68,12±

ное функ- 17,09 18,33 13,47 17,20 15,89 18,27

циониро-

вание

Функцио- 61,43± 60,09± 56,14± 71,11± 51,27± 65,01±

нирование 15,65 13,71 15,33 12,31 18,43 16,87

в школе

Общий 65,22± 67,55± 67,17± 74,27± 59,17± 66,71±

показа- 18,46 12,34 12,85 15,94 16,71 13,74

тель КЖ

Таким образом, аллергические заболевания существенно снижают показатели КЖ, как с позиции самих детей, так и их родителей, причем дети, зачастую, более оптимистично оценивают собственное состояние. При достаточно высоких цифрах физического и эмоционального функционирования дети и родители очень низко оценивают жизнь в школе, что подтверждает высокую степень влияния АЗ на социальную адаптацию ребенка.

выводы

1. Распространенность клинических симптомов бронхиальной астмы по программе ISAAC среди астраханских школьников достигает 13,4% у восьмиклассников и 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита - 33,4% среди восьмиклассников, и 20,5% - среди детей 6-7 лет, симптомов атопического дерматита - 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников (по данным статистических отчетов, количество детей состоящих на диспансерном учете с аллергическими заболеваниями не превышает 1 - 1,29% по каждой нозологической единице).

2. Установлено, что наибольший процент встречаемости симптомов аллергических заболеваний у детей был в Кировском - 34% и Ленинском - 26% районах города, где показатели техногенного загрязнения атмосферного воздуха выше. Выявлено существование прямой зависимости между степенью загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота) и выраженностью йоддефицита (по данным йодурии) у детей в данных районах города. Медиана йоду-рии в группе детей, с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в среднем составила 48,7 мкг/л, что достоверно ниже концентрации йода в моче в группе практически здоровых детей (67,2 мкг/л, р< 0,001).

3. В группе подростков 13-14 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, установлены взаимосвязи между содержанием общих IgE и уровнем трийодтиронина и тироксина: IgE-Тз (г = -0,121; р<0,05), IgE-T4(r - -0,580; р<0,001). Вместе с тем, взаимосвязь уровня IgE и ТТГ имела прямой характер: IgE-TTr(r = 0,245; р<0,02). У детей 6-7-летнего возраста аллергические заболевания протекали на фоне относительно стабильного уровня TTr(IgE-TTF г= 0,064; р>0,05), в то время, как концентрация тироксина и трийодтиронина увеличивалась: IgE-T4(r = 0,230; р<0,05), IgE-T3 (г =0,622; р<0,001).

4. Исследование качества жизни детей с аллергическими заболеваниями продемонстрировало, что при достаточно высоких цифрах физического и эмоционального функционирова-

ния дети и их родители очень низко оценивают жизнь в школе, что подтверждает высокую степень влияния аллергической патологии на социальную адаптацию ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность аллергической патологии, детям школьного возраста проводить анкетирование по программе ISAAC 1 раз в 2 года, с целью выявления и ранней постановки на диспансерный учет детей с клиническими признаками аллергических заболеваний.

2. Детям, страдающим аллергическими заболеваниями, проживающим в районах повышенной антропогенной и геохимической нагрузки осуществлять ежегодное наблюдение эндокринолога с обязательным контролем тиреоидного статуса и размеров щитовидной железы.

3. При сочетанном течении аллергического заболевания и субклинического гипотиреоза проведение йодной профилактики согласовывать с аллергологом и эндокринологом

Список научных работ соискателя по теме диссертации, опубликованных в научных рецензируемых журналах, рекомендованых ВАК РФ

1. Распространенность аллергических заболеваний у школьников Астрахани/ Д.А.Безрукова, Л.С.Намазова, А.А.Джумага-зиев O.A. Шелкова // Педиатрическая фармакология. -2007.- №4, том 4,- С 72-75.

2. Влияние бронхиальной астмы, аллергического ринита и ато-пического дерматита на качество жизни детей / А.А.Джу-магазиев Л.С.Намазова-Баранова, Д.А. Безрукова, O.A. Шелкова // Педиатрическая фармакология. - 2009.- №2, том 6. - С 40-42.

3. Распространенность аллергических заболеваний у детей и подростков, проживающих в условиях йоддефицита и антропогенной нагрузки атмосферы/ Д.А.Безрукова, A.A. Джу-магазиев, А.Б.Мясищева, O.A. Шелкова //Экология чело-века.-2009.-№8-С.55-61.

Список научных работ опубликованных соискателем по теме диссертации в других источниках

1. Проблема йодного дефицита в Астрахани/ М.В.Богданьянц, АА.Джумагазиев, И.Е. Квятковский, O.A. Шелкова// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»., М:. 2007.- С. 88-89.

2. Эпидемиология атопического дерматита у астраханских школьников/ Д.А.Безрукова, A.A. Джумагазиев, O.A. Шелкова// Труды Астраханской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения»., Астрахань, 2007,- С 30-33.

3. Уровень дефицита йода у детей с клиническими признаками аллергических заболеваний г. Астрахани/ A.A. Джумагазиев, Д.А. Безрукова, O.A. Шелкова// Сборник статей конгресса «Лекарство и здоровье человека». Астрахань:. 2007. - С 22-24.

4. Распространенность симптомов атопического дерматита у астраханских школьников (по Международной программе «ISAAC»)/ Д.А.Безрукова, A.A. Джумагазиев, O.A. Шелкова// Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»., М:. 2008.- С. 108-109.

5. Симптомы бронхиальной астмы у астраханских школьников (по Международной программе «ISAAC»)/ Д.А.Безрукова, A.A. Джумагазиев, O.A. Шелкова// Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»., М:. 2008,- С. 39.

6. Качество жизни и медико-социальные проблемы детей в условиях природного йоддефицита и антропогенной нагрузки/ Д.А. Безрукова, М.В. Богданьянц, A.A. Джумагазиев, O.A. Шелкова// Астраханский медицинский журнал (приложение). - 2008,-№ 3.- С. 246-248.

Физическое развитие детей младшего возраста в йододефицит-ном регионе /А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева, О.А.Шелкова, Д.А.Безрукова, В.А. Федоренко// Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ/ под ред. проф. А. Г. Муталова -Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».- 2008,- С. 56-57. Перекисное окисление белков слюны у детей грудного возраста с различной степенью обеспеченности йодом/ Д.А.Безрукова,

А.Б.Мясищева, НА. Степина, О.А. Шелкова// Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов).- 2009.- Москва, 6-10 апреля.- С

9. Качество жизни детей с аллергической патологией, проживающих в условиях сочетанного йоддефицита и антропогенной нагрузки/ O.A. Шелкова// Сборник работ молодых ученых АГ-МА (материалы конференции), 26 февраля, Астрахань,- 2009 г,-

10. Роль техногенного загрязнения окружающей среды и йоддефицита в формировании атопической патологии/ А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова, O.A. Шелкова, А.И. Плотникова// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России», 22-23 апреля, Анапа.- 2009г.- С144-145.

11. Показатели качества жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом/ O.A. Шелкова, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, А.И. Ковтунов// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России», 22-23 апреля, Анапа- 2009г.- С 242-243.

376.

С37-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗ - аллергические заболевания

АР - аллергический ринит АД - атопический дерматит БА - бронхиальная астма ЗВ - загрязняющие вещества ЙД - йодный дефицит ЙДЗ - йоддефицитные заболевания

ЙДС - йоддефицитные состояния

ЙН - йодная недостаточность

КЖ - качество жизни

НЦЗД РАМН - Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

ТТГ- тиреотропный гормон Т3- трийодтиронин

- тироксин ЩЖ - щитовидная железа

Шелкова Ольга Александровна

Распространенность аллергических заболеваний и качество жизни детей с аллергической патологией, проживающих в условиях йодного дефицита и антропогенной нагрузки

14.00.09- «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.10.09. Тираж 100 экз. Заказ №2712. Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Шелкова, Ольга Александровна :: 2009 :: Астрахань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и эпидемиология аллергических заболеваний у детей

1.2. Проблема йодцефицита в современном мире 18 1.3.Значение дефицита йода в патогенезе аллергических реакций у детей, ^ проживающих в условиях экологического неблагополучия

1.4. Исследование качества жизни детей с аллергической патологией

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Программа исследования и основные методические подходы 38 2.2.Эпидемиологические исследования: методы выявления распространенности аллергических заболеваний среди детей, оценка 39 физического развития школьников

2.3. Методы определения йоддефицита у детей

2.4. Биохимические методы

2.5. Методы определения показателей качества жизни детей с аллергическими 44 заболеваниями

2.6. Методы сбора, хранения и статистической обработки информации

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У

ШКОЛЬНИКОВ г. АСТРАХАНИ (по данным опросника ISAAC)

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ЙОДНОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ И ТИРЕОИДНЫЙ

СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ АСТРАХАНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В 59 РАЗЛИЧНЫХ РАЙОНАХ ГОРОДА

Глава 5. ВЛИЯНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КАЧЕСТВО

ЖИЗНИ ДЕТЕЙ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Шелкова, Ольга Александровна, автореферат

В последние годы в России отмечается рост распространенности аллергических заболеваний у детей, ранняя их манифестация, частая хронизация и склонность к последующему прогрессированию (6). Эта проблема представляет особую актуальность для техногенно-нагруженных территорий с геохимическими аномалиями, прежде всего, йодным дефицитом (3). Негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на распространенность и тяжесть бронхиальной астмы у детей позволило отнести ее к экологически обусловленным заболеваниям, и считать маркером техногенного загрязнения среды обитания (16).

Многие химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микро- и макроэлементов обладают струмогенным действием (58, 99). Они затрудняют усвоение йода в щитовидной железе, вызывают дефекты ферментных систем, изменяют количество, структуру рецепторов и, как следствие, являются причиной заболеваний щитовидной железы (22, 41, 97, 138, 156). Результаты клинических наблюдений указывают на то, что помимо струмогенного действия, промышленные загрязнители вызывают хроническую интоксикацию, приводя к снижению активности факторов естественной резистентности, усилению специфических гуморальных и аутоиммунных реакций, способствуя тяжелому течению аллергических заболеваний (39, 80,190).

И.И. Балаболкиным и соавт. (1991-1994гг.) выявлены нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, и тиреоидной системе, являющейся, важным патогенетическим звеном, bi процессе становления-аллергической реакции (7, 8). Регуляторная роль тиреоидных гормонов в синтезе Ig Е была показана в работе Manzolli S. et all., 1999 г., который, в эксперименте установил, что тиреоидэктомия приводит к снижению уровня сывороточных анти- Ig Е.

Цель исследования

Задачи исследования

4. Провести оценку качества жизни детей с аллергическими заболеваниями

Научная новизна

Впервые установлено, что среди астраханских школьников, встречаемость клинических признаков бронхиальной астмы среди восьмиклассников достигает - 13,4% и - 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита - 33,4% среди восьмиклассников и 20,5% среди детей 6-7 лет, симптомов атопического дерматита - 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников, что приближается, по данным анкетирования ISAAC, к средним показателям по России.

Выявлены наиболее низкие значения йодной обеспеченности, у детей с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения (Кировский, Ленинский), что подтверждено существованием прямой зависимости между степенью загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота).

Практическая значимость

Получены данные о высокой распространенности симптомов A3 в детской популяции. Выявлены различия< в степени обеспеченности йодом детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки. Установлена высокая распространенность сочетанного течения аллергических заболеваний и субклинического гипотиреоза у детей, проживающих в промышленно развитых районах города. Выявлено дезадаптивное снижение функциональной активности щитовидной железы и иммунологической защиты у подростков с АЗ, характеризующееся снижением уровня Тз и Т4 на фоне повышения ТТГ и IgE, в условиях сочетанного геотехногенного воздействия. Доказана необходимость совместного наблюдения детей с аллергическими заболеваниями педиатром, аллергологом и эндокринологом с обязательным определением тиреоидного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

3. В условиях повышенной контаминантной нагрузки биосред и дефицита йода у детей формируются иммуно-тиреоидные нарушения, требующие раннего выявления и коррекции.

4. Аллергические заболевания, в разной степени, оказывают влияние на качество жизни детей.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, <br/>ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ"

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность клинических симптомов бронхиальной астмы по программе ISAAC среди астраханских школьников достигает 13,4% у восьмиклассников и 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита - 33,4% среди восьмиклассников, и 20,5% - среди детей 6-7 лет, симптомов атопического дерматита — 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников (по данным статистических отчетов, количество детей состоящих на диспансерном учете с аллергическими заболеваниями не превышает 1 - 1,29% по каждой нозологической единице).

2. Установлено, что наибольший процент встречаемости симптомов аллергических заболеваний у детей был в Кировском — 34% и Ленинском - 26% районах города, где показатели техногенного загрязнения атмосферного воздуха выше. Выявлено существование прямой зависимости между степенью загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота) и выраженностью йоддефицита (по данным йодурии) у детей в данных районах города. Медиана йодурии в группе детей, с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в среднем составила 48,7 мкг/л, что достоверно ниже концентрации йода в моче в группе практически здоровых детей (67,2 мкг/л, р< 0,001).

3. В группе подростков 13-14 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, установлены взаимосвязи между содержанием общих IgE и уровнем трийодтиронина и тироксина: IgE-Тз (г = -ОД 21; р<0,05), IgE-Т4(г = -0,580; р<0,001). Вместе-с тем, взаимосвязь уровня IgE и ТТГ имела прямой характер: IgE-TTF(r = 0,245; р<0,02). У детей 6-7-летнего-возраста аллергические заболевания протекали-на фоне относительно стабильного уровня TTT(IgE-TTr г= 0,064; р>0,05), в то время, как концентрация тироксина и трийодтиронина увеличивалась: IgE-T^r = 0,230; р<0,05), IgE-Тз (г =0,622; р<0,001).

4. Исследование качества жизни детей с аллергическими заболеваниями продемонстрировало, что при достаточно высоких цифрах физического и эмоционального функционирования дети и их родители очень низко оценивают жизнь в школе, что подтверждает высокую степень влияния аллергической патологии на социальную адаптацию ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

АНКЕТА ISAAC

Уважаемые родители!

Мы приглашаем Вашего ребенка, так же как и всех его одноклассников, принять участие в важном изучении здоровья школьников. Исследование одобрено министерством здравоохранения и образования города, проводится в большинстве школ города Астрахань. Оно выполняется в рамках международной программы, изучающей уровень здоровья детей во многих странах мира (Канада, Англия, Франция, США, Германия). Мы просим Вашего ребенка заполнить анкету. Ответы будут конфиденциальными, в компьютер поступит только кодовый номер. Администрация и учителя Вашей школы ознакомились с программой исследования и согласны на ее проведение.

Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы и отметьте правильный ответ. Если Вы не знаете ответа - не отмечайте ничего.

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ

1. Школа №, Класс

Фамилия, Имя, Отчество ребенка

2. Дата заполнения (день, месяц, год)

Возраст ребенка

Дата рождения (день, месяц, год)

3. Пол Вашего ребенка (подчеркнуть) мальчик, девочка

4. Национальность ребенка

5. У Вашего ребенка когда-нибудь были затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 10

6. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 10

7. Сколько приступов затрудненного хрипящего свистящего дыхания у Вашего ребенка было за последние 12 месяцев?

Ни одного □ От 1 до 3 □ От 4 до 12 □ Более 12 □

8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, сон Вашего ребенка был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?

Никогда не просыпался от этого □ Менее, чем одну ночь в неделю □ Одну и более ночей в неделю □

9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее свистящее дыхание настолько тяжелым, чтобы ограничить речь Вашего ребенка до одного или двух слов между вдохами? да □ нет □

10. У Вашего ребенка когда-нибудь была бронхиальная астма? да □ нет □

11'. За последние 12 месяцев в грудной клетке Вашего ребенка были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой? да □ нет □

12. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей? да □ нет □

13. У Вашего ребенка когда-нибудь были чиханье, насморк или заложенный нос, когда у вас не было простуды или ОРЗ? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 18

14. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были чиханье, насморк или заложенный нос, когда у него не было простуды или ОРЗ? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 18

15. За последние 12 месяцев сопровождались ли чиханье, насморк, заложенность носа у Вашего ребенка зудом глаз и слезотечением, когда у него не было простуды или ОРЗ? да □ нет □

16. В какие из прошедших 12-и месяцев возникали чиханье, насморк или заложенность носа у Вашего ребенка, не связанные с простудой или ОРЗ?

Январь □ Июль □ Февраль □ Август □ Март □ Сентябрь □ Апрель □ Октябрь □

Май □ Ноябрь □ Июнь □ Декабрь □

17. За прошедшие 12 месяцев, как сильно чиханье, насморк или заложенный нос (не связанные с простудой или ОРЗ) мешали повседневной жизни Вашего ребенка?

Никогда □ Немного □ Умеренно п Сильно □

18. У Вашего ребенка когда-нибудь были поллиноз, сезонный ринит, сенная лихорадка? да □ нет □

19. У Вашего ребенка когда-нибудь была зудящая сыпь, которая проявлялась и исчезала по крайней мере в течение б месяцев? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 25 .

20. За последние 12 месяцев была ли эта зудящая сыпь у Вашего ребенка? да □ нет □

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 25

21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из нижеперечисленных частей тела: локтевые сгибы, под коленями, лодыжки, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей? да □ нет п

22. В каком возрасте сыпь появилась в первый раз?

До 2-х лет □

В возрасте 2-4 года □

В возрасте 5 лет и старше □

23. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью? да п нет □

24. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш ребенок просыпался ночью от этой зудящей сыпи?

Ни разу □

Менее, чем 1 ночь в неделю □ Одну и более ночей в неделю □

25. У Вашего ребенка когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит? да □ нет □

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шелкова, Ольга Александровна

1. Ado, А .Д. Общая аллергология// А.Д. Адо. М.: Наука, 1978.- 426 с.

2. Алъбицкий, В.Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления / В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов// Саратов, 1986.- 83 с.

3. Акатова, A.A. Особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом в регионе геотехногенного воздействия химических факторов // Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- НЦЗД РАМН.-М.,2007.- 49с.

4. Балаболкин, И.И. Проблемы профилактики аллергических заболеваний у детей (Передовая статья)! И.И. Балаболкин //Педиатрия,- 2003.-№6.- С. 1-4.

5. Балаболкин, И.И. Изменения эндокринного статуса у детей с бронхиальной астмой/ И.И. Балаболкин, Д.Ш. Мачарадзе, И.Е. Петриченко и др. // Педиатрия.г 1991.-№8.-С.23-25.

6. Балаболкин, И.И Особенности функционального состояния щитовидной железы и коры надпочечников у детей с бронхиальной астмой/ И.И. Балаболкин, E.H. Арсеньева, М.И. Баканов, Н.В. Юхтина // Педиатрия.-1994.-№3.-С.6-8.

7. Балаболкин, И.И. Опыт применения Рузама в лечении детей с аллергическими заболеваниями / И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, H.A. Обухова и др.// Педиатрия.- 2006.- №4.-С.71-73.

8. Баранов, A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения / A.A. Баранов // Росс, педиатр, журнал.-1998.-№ 1 .-С.5-8.

9. Баранов, A.A. Аллергия// A.A. Баранов, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.П. Сидоренко// Мед. Газета.- 2007.- №№53-54 от 20-25.07.

10. Баранов, A.A. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков/ Баранов A.A., Щеплягина Л.А. // М., 1998,- 334 с.

11. Белан, Э.Б. Развитие бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом: анамнез факторов риска/ Белан Э.Б. //Рос. аллергологический журнал, 2005.-№4.-С.60-64.

12. Боборыкина, А.Е. Оценка здоровья и йодной обеспеченности детей раннего и дошкольного возраста //Автореф. дис. канд. мед. наук.-Уральская гос. мед. акад.- Екатеринбург, 2007.-23с.

13. Бронхиальная астма / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина: В 2 т. -М.: Агар, 1997.-432 с.

14. Буканова, С.В. Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом/ С.В. Буканова, Л.Н. Самсонова, Г.В. Ибрагимова и др.// Педиатрия,- 2004.-N3.-C.15-18.

15. Буканова, С.В. Андрологическое здоровье пациентов с диффузным эндемическим зобом / С. В. Буканова, Л. Н. Самсонова; Э. П. Касаткина // Детская хирургия : Научно-практический журнал. 2004. - N 4 . - С. 41-43.

16. Варфоломеев, С.Д. Простагландины новый тип биологических регуляторов / С.ДЛЗарфоломеев// Соросовский Образовательный Журнал.-1996.- №1,- С.40-47.

17. Васильева, Т.И. Биохимическая оценка функционального состояния коры надочечников // Т.И. Васильева, В.Г. Подковкин, Е.Л. Чикина// Вестник СамГУ Естественнонаучная серия. Биология.-2002,- №4(26).-С. 137-144.

18. Власов, B.B. Введение в доказательную медицину/ В.В. Власов. —М., Медиа Сфера—2001 —392 с.

19. Волгин, В.Н. Иммунологические и эндокринологические изменения у больных различными клиническими формами атопического дерматита и методы их коррекции //Автореферат дисс. канд. мед. наук.-СПб.,1995—23 с.

20. Воеводин, Д.А. Цитокиногормональные взаимодействия: положение об иммуноэндокринной регуляторной системе/ Д.А. Воеводин, Г.Н. Розанова// Педиатрия.- 2006.- № 1.- С.95-102.

21. Гаращенко, Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей/ Т.И. Гаращенко// Русский медицинский журнал PrMY.-2006.-N3.-C.273.

22. Гасъков, А.Ю. Особенности развития йододефицита у детей, живущих в условиях загрязнения окружающей среды фторсодержащими веществами/

23. A.Ю.Гаськов, М.Ф.Савченков,Н.Н. Юшков//Гиг. Санит.-2005.- №6.-С.53-55.

24. Гшяревский, С. Р. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы /С.Р. Гиляревский,

25. B.А. Орлов//Кардиология, 1992.-№6.-С.49-53.

26. Гшяревский, С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине/ С.Р.Гиляревский, В.А. Орлов.- Москва, НПО "Союзмединформ".-1992.-65 с.

27. Гойкова, JI.A. Фармакологические методы коррекции стресса / Л.А.Гойкова, Е.В.Зорян, E.H. Анисимова// Вопр. биол. медиц. и фарм. Химии.- 2004.- №3.- С.3-5.

28. Голубев, С.А. Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней/ С. А .Голубев, М.Н.Милый// Медицинские новости.- 2000.-№2.-С.23-27.

29. Гордеев В.И. Качество жизни детей, перенесших^ неотложные хирургические операции» и реанимацию в периоде новорожденное™. //Автореф. дис. . докт. мед. наук.- СПб., 1996.^43с.

30. Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии/ Е.В. Гублер.-Ленинград.-1990,-176с.

31. Дедов, И.И. Йодцефицитные заболевания в Российской Федерации/ И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, Н.Ю. Свириденко.- М.: Эндокринологический Научный Центр РАМН, 1999.- 25 с.

32. Дедов, И.И. Йодцефицитные заболевания в Российской Федерации/ И.И.Дедов, Н.Ю.Свириденко// Вестн. Рос. Академии мед. Наук.- 2001.- № 6.-С. 3-12.

33. Дидур, МД. Современные методики определения* качества жизни больных бронхиальной астмой (Сб. научн. работ)/ М;Д. Дидур СПб.,- 1998.-Вып.2.-С.317-320.

34. Ефимова, Н.В. Оценка воздействия фтора на детей в Иркутской области/ Н.В.Ефимова, В.Б. Дорогова, О.М. Журба, В.А. Никифорова// Мед. Тр. Пром. Экол. 2009.-№5.-С.23-26.

35. Желтухина, E.JI. Психофизиология и качество жизни у детей 8 — 14 лет, страдающих бронхиальной астмой//Автореф. дис. канд. мед. наук.-Москва, 2000.- 24С.

36. Зайцева, О.В. Бронхиальная астма у детей (факторы риска, принципы первичной и вторичной профилактики)// Автореф. дис. докт. мед. наук.-Москва, 2001.- 48С.

37. Ильина, Н.И. Эпидемиология аллергического ринита/Н.И. Ильина// Российская ринология.- 1999.- № 1.- с.23-25.

38. Касаткина, Э.П. Диффузный нетоксический зоб/ Э.П.Касаткина// Проблемы эндокринологии.-2001 .-Т.47.-№4.-С.З-6.

39. Касаткина, Э.П. Иоддефицитные заболевания у детей и подростков/ Э.П. Касаткина и др.// Пробл. эндокринологии. 1997. -Т.43.- № 3. С. 3-7.

40. Касаткина, Э.П. Роль врача первичного звена здравоохранения в профилактике йоддефицитных заболеваний/Э.П. Касаткина// Педиатрия-Приложение к Consilium-Medicum).-2005.-T.7.-N 2.http://old.consilium-medicum.com/media/pediatr/0502/76.shtml (август 2009)

41. Касаткина, Э.П. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы/ Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, JI.M. Петрова и др.//Проблемы эндокринологии.- 2001.- Т.47.- №3. С.10-15.

42. Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли//Методические указания МУ 2.3.7.1064-01,Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко, М.:, 2001.-с 35.

43. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей./ Под ред. акад. РАМН, проф P.M. Хаитова,- М.: Медпресс-информ,- 2002.- 623 с.

44. Клиническая иммунология■ и аллергология/ Под ред. JI. Иегера. в. 3 Т.Т.,-М.: Медицина; 1990.-523 с.

45. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. A.B. Караулова, М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

46. Коваленко, T.B. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 2000. -46с.

47. Комарова, О.Н. Роль лейкотриенов 4 и 5 в патогенезе бронхиальной астмы у детей / О.Н.Комарова, Н.М.Шилина, Н.Н.Погомий и др.// Педиатрия.-2006.- № 5.- С.35-42.

48. Кудрявцева, A.B. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей/ A.B. Кудрявцева, JI.K. Катосова, И.И. Балаболкин, В.Г. Асеева// Педиатрия.- 2003.- №6.-С.12-15.

49. Лошкина, Э.Э. Маркеры аллергического воспаления у детей из групп высокого риска по развитию бронхиальной астмы/ Э.Э.Лошкина, О.В. Зайцева // Педиатрия.- 2006.- №4. С. 94-97.

50. Лусс, Л.В. Лечение аллергического ринита (лекарственная терапия)/ Л.В.Лусс// Materia Medica.- 1999.-Т. 23.-№ 3.- с.56-69.

51. Мазитова, Л.П. Современный взгляд на патогенез и системную терапию аллергических воспалительных заболеваний кожи у детей/Л.П. Мазитова// Вопросы современной педиатрии.-2004.- Т.З.- №2.- С.33-37.

52. Мазитова,. Н.Л. Морфологическая характеристика реакции щитовидной железы на* частичную резекцию и экстирпацию поднижнечелюстной' слюнной^ железы в эксперименте / Н.Л.Мазитова, П.П.Оолдатенко // БГМУ-Информация- БМЖ.- 2002,-№1.-С.21-27.

53. Никитина, И.Л. Роль антенатальной йодной профилактики в формировании когнитивных функций у детей дошкольников Забайкальского региона/И.Л.Никитина, Т.И.Баранова// Дальневосточный медицинский журнал.-2007.-№ 4.-С.8-10.

54. Никитина, И.Л. Функциональное состояние щитовидной железы при атопическом дерматите у детей / Никитина И.Л., Бишарова A.C., Шипулина Е.А. и др. //Вестник последипломного медицинского образования,- 2003. -№3-4. С.52-53.

55. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине/ А.А.Новик, Ионова Т.И. СПб.: Издательский дом «Нева», М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.к*

56. Номоева, И. К. Влияние "Иодпропионикса" на течение бронхиальной астмы в условиях йодной недостаточности //Дис. канд. мед. наук. 2007 ЦНМБ; Шифр Д2007-619; ЗД; Инв.номер Д185797; Баркод 00149932; Экз.номер 1.

57. Охрана материнства и детства в России и Великобритании: междисциплинарный подход /Отв. ред. Н.С. Григорьева; Пер. с англ. A.B. Соловьева, В.М. Чубарова. М.: Медицина, 2002.-224 с.

58. Псьмпура, А. Н. Классика аллергии: поллиноз/ А. Н.Пампура, Д. Б. Мунблит // Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ.-Газета «Аллергокласс», 2005.-Выпуск 1 (4)

59. Петрова, Т.И. Влияние экологических факторов на формирование аллергических заболеваний у детей/ Т.И! Петрова, В.Б. Гервазиева, Ф.Ф. Даутов //Рос. педиатр. Журнал, 2002.-№4.-С. 18-21.

60. Петров, В.И. Качество жизни при бронхиальной астме: методы оценки в педиатрической практике/ В.И. Петров, И.В.Смоленов, С.С. Медведева и др. //Росс. Педиатр. Журнал.-1998.-№4.-С. 16-21.

61. Петряйкина, Е. Е. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода у детей раннего возраста/ Е. Е. Петряйкина, В. Ф. Пилютик // Лечащий Врач.-Сайт РГМУ, Морозовская ДГКБ.- Москва.- 2004.

62. Пирожникова, H. М. Взаимосвязь йодного дефицита и сенсибилизации у беременных из экологически неблагоприятных регионов/ H. М. Пирожникова// Пермский мед. журн. 2005.- Т.22.- № 2.-С.67-73.

63. Пыжева, Е.С. Отдаленные результаты клинического применения препарата Рузам в комплексной терапии больных бронхиальной астмой// Дисс. канд. мед. наук.- М., 1997.- 150 с.

64. Ревякина, В.А. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и организация педиатрической аллергологической службы в России/ В.А. Ревякина// Педиатрия.- 2003.-№3.-С.47-57.

65. Ревякина, В.А. Лечение бронхиальной астмы у детей/ В.А. Ревякина // Детский Доктор.-1999.- № 4.- С 23-28.

66. Рудницкий, C.B. Клинико-иммунологические особенности и эндокринные нарушения у детей с атопическим дерматитом //Автореферат дисс. канд. мед. наук.— Пермь, 2000. — 23с.

67. Рыбкина, H.JI. Показатели качества жизни детей младенческого возраста, проживающих в Республике Татарстан / Н.Л. Рыбкина, И.В. Винярская, В.В. Черников// Вопросы современной педиатрии. 2007. -Т.6.- №6. -С. 10-12.

68. Свинарев, М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности йодного дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2002. — 48с.

69. Сенкевич, Н:Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой// Дис. докт. мед. наук.- М., 2000.- 408с.i t

70. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях/ В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарчук. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -256 с.

71. Скачкоеа, М.А. Бронхолегочная патология у детей в промышленном городе/М.А. Скачкова//Рос. педиатр. Журнал.- 2003.-№2.-С.31-35.

72. Скепьян, H.A. Аллергические болезни. Дифференциальный диагноз, лечение/ H.A. Скепьян,- Беларусь, 2000.-286 с.

73. Скучалина, JJ.H. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей Северного Казахстана по критериям ISAAC/ Л.Н.Скучалина, Е.Н.Старосветова, Л.Н.Гавриш// Аллергология.-2001.- №1.- С.45-49.

74. Скальный, A.B. Биоэлементология: основные понятия и термины Текст.: терминологический словарь / A.B.Скальный, И.А. Рудаков, С.В. Нотова, В.В. Скальный, Т.И. Бурцева, О.В. Баранова, С.Г. Губайдулина. Оренбург: ГОУ ОГУ, 2005. - 50 с.

75. Смирнова, И.О. Химическая общность нервной, эндокринной и иммунной систем кожи / И.О. Смирнова, И.М. Кветной, С.И. Данилов и др. //Вестник последипломного медицинского образования.- 2002.-№3.-С.46-47.

76. Смольникова, Е.В. Определение IL-4 и IL-8 в сыворотке крови и назальном секрете больных аллергическим и инфекционным ринитами/ Е.В.Смольникова, Ю.И.Кочетова, Н.М.Мусалова, М.А. Мокроносова // Аллергология.- 2005.- №4.-С.45-47.

77. Снопа О. О. Перинатальные факторы риска развития аллергии у грудных детей// Автореф. дис. канд. мед. наук.- Львов, нац. мед. ун-т им. Д.Галичского. Львов, 2004. - 19 с.

78. Суплотова Л.А. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири// Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — Тюмень, 1997.-42С.

79. Супрун, C.B. Динамика состояния здоровья беременных женщин и детей, проживающих в условиях микроэлементного дисбаланса/С.В.Супрун,

80. В.К.Козлов, Г.А.Аристова, О.А. Яхина // ДМЖ.-2007.- №4.-с.5-7.

81. Таранушенко Т.Е. Иоддефицитные заболевания у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1999. -41с.

82. Таранушенко, Т.Е. Последствия зобной эндемии и йодная обеспеченность у новорожденных / Т. Е.Таранушенко, JL А.Щеплягина, И. Ю.Трифонова, В. Н. Панфилова //Сибирское медицинское обозрение: Ежеквартальный медицинский журнал.—2002. № 3. - С. 28-33.

83. Текучева, JI.B. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергодерматозов у детей/ Л.В.Текучева, Л.П.Мазитова // Вопросы современной педиатрии.-2003.- Т.2.- №5.- С.80-84.

84. Туманян Н.Р. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем возрасте// Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- Москва, 2001.-42С.

85. Федосеева, В.Н. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии/ В.Н.Федосеева, Г.В. Порядин, JI.B. Ковальчук и соавт. Львов, 1997.- 301 с.

86. Федоскова, Т. Г. Аллергические заболевания в клинической практике/ Т. Г. Федоскова, Н. И. Ильина// Рус. мед. журн. 2005.-Т. 13 (15).- с. 1022-1030.

87. Хавкин, А.И. Пищевая аллергия у детей: принципы профилактики/ А.И Хавкин., А.Н. Пампура, О.И. Герасимова // Медицинский научный и учебногметодический журнал.-2005.-№ 28(Октябрь).-С.36-44.

88. Храмова, Е.Б. Развитие детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом, проживающих в условиях йодной эндемии / Е.Б. Храмова, Л.А.Суплотов, С.А. Сметанин // Педиатрия.-2004.-№ З.-с. 10-15.

89. Шапкина, JI.A. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Приморском крае по результатам скрининга врожденного гипотиреоза/ Л.А. Шапкина, Э.П. Касаткина // Рос. педиатр. Журнал.- 2002.-№6.-С.35-36.

90. Шелестова, Л.П. Профилактика акушерских и перинатальних осложнений в юных беременных с субклиническим гипотиреозом: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01 /; Винниц. нац. мед. ун-т им. М.И.Пирогова. -Винница, 2004. 20 с. - укр.

91. Шилин, Д. Е. Тиреоидный и иммунный статус детей, перенесшихнеонатальную гипертиреотропинемию / Д. Е. Шилин, С.А. Столярова, A.M. Лягинская// В сб.: Высокие медицинские технологии в эндокринологии.- М., 2006.- С.558.

92. Широкова, О.С. Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка// Автореф. дис. канд. мед. наук.- Иваново, 2007.-24С.

93. Щеплягина, Л.А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1995.-47с.

94. Щеплягина, Л.А. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дефицита микроэлементов у детей / Л.А. Щеплягина // Русский мед. журнал-2001.-№ 19.-С. 812-816.

95. Щеплягина,Л.А. Эффективность профилактики икоррекции дефицита йода у детей раннего возраста/ Л.А. Щеплягина, С.И. Долбова// Педиатрия.-2006.-№ 4.-С.75-78.

96. Щеплягина, Л.А. Нормативные показатели объемов щитовидной железы по данным УЗИ у детей Пермского региона/ Л.А. Щеплягина, Л.В.

97. Софронова, К.Ю.Чудинов, И.П. Корюкина // Рос. педиатр. Журнал.-2002.-№4.-С.46-47.

98. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина.- М.: Практика, 1999.- С.611-613.

99. Юхтина, Н.В. Изменение гормонального статуса у детей с бронхиальной астмой/ Н.В. Юхтина, А.Г.Кучеренко, Л.Д. Шакина // Рос. педиатр. Журнал.-2002.-№6.-С.43-45.

100. Яитикова, М.В. Влияние экологических факторов на возникновение острых нарушений мозгового кровообращения у населения промышленного города Западной Сибири / М.В. Яшникова// Бюллетень сибирской медицины.- 2008.-№ 5.-С.238-243.

101. Aaronson, N.K. International quality of life assessment (IQOLA) project./ N.K. Aaronson, C.Acquadro, J. Alonso et al. //Qual Life Res.- 1992.- №1.-P.349-351.

102. Annesi-Maesano, I. Exposure to fine air particles and occurrence of allergic diseases: results of ISAAC-France phase 2 Я. Annesi-Maesano, D.Caillaud, F. Lavaud et al. // Arch. Pediatr. -2009:- Mar.-N.16(3).-P.299-305.

103. Badawi, N. Maternal thyroid disease: A risk factor for newborn encephalopathy in term infants / N. Badawi, J.J. Kutinczuk, C. L Mackenzie, et al. //Brit. J. Obstet. Gynecol.-2000-Vol. 107, № 6.-P.798-801.

104. Bachert, C. Allergic Rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008). The Belgian perspective./ C. Bachert, M. Jorissen ,B. Bertrand , et al. // BENT.-2008.-N4(4).-P.253-257.

105. Badia Llach, X. Instruments for measuring health-related quality of life in children and adolescents with asthma/ X. Badia Llach, A. Benavides Ruiz, L. Rajmil Rajmil // An. Esp. Pediatr.- 2001.- Mar.-N54(3).-P.213-221.

106. Baena-Cagnani, C.E. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) in Latin America / C.E. Baena-Cagnani. // Rev. Alerg. Mex.- 2002.- Nov-Dec.-N49(6).-P.181-188.

107. Baltisberger, B.L. Decrease of incidence of toxic nodular goitre in a region of Switzerland* after lull correction of mild iodine deficiency/ B.L. Baltisberger, C.E. Minder, H. Biirgi // Eur. J. Endocrinol.- 1995.-N.132.-P.546-549.

108. Beal, F.Gerra. Multiple organ failure syndrome: Systemic inflammatory response and organ dysfunction / F.Gerra Beal. // JAMA. -1999. V.272. -P 226260.

109. Beltrani, Vincent S. Consensus Conference on Pediatric Atopic dermatitis/ Vincent S. Beltrani, Mark Boguneiwicz // Jornal of the American Academy of Dermatology.- Dec. 2003. -Vol.49.- №6 .-P.l-9.

110. Boas, M. Environmental chemicals and thyroid function / M. Boas, U. Feldt-Rasmussen, N. E. Skakkebask and K.M. Main// Eur. J. of Endocrin.- 2006.-Vol. 154.- Iss. 5.-P.599-611.

111. Bone, R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome/ R.Bone // Critical Care Medicine.- 1996.-Vol.124.-Nl. P.163-173.

112. Bousquet, J. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire/ J.Bousquet, M. Bullinger, C. Fayol et al. // Allergy Clin. Immunol.- 1994.-N 94.-P. 182-188.

113. Bousquet, J. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire/ J. Bousquet, J. Knani, H. Dhivert et al. // Am.: J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.-N149(2 pt l).-P.371-375.

114. Brenninkmeijer, E.E. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review./ E.E. Brenninkmeijer, M.E. Schram, M.M. Leeflang, et al.// Br. J. Dermatol.- 2008.- Apr.-Vol.l.-N58(4).-P.754-765.

115. Broms, K. Effect of degree of urbanisation on age and sex-specific asthma prevalence in Swedish preschool children./ K. Broms, Di Norback, M. Eriksson, et al. //BMC Public Health. -2009.- Aug.-Vol. 20.-N.9(l).-P.303.

116. Bullinger, M. Health related quality of life assessment in children/ M. Bullinger, U. Ravens-Sieberer// Eur. Rev. Appl. Psy.- 1995.-N 189.-P. 245-254.

117. Bunnag, C. Epidemiology and current status of allergic rhinitis and asthma in Thailand ARIA Asia-Pacific Workshop report./ C. Bunnag, P. Jareoncharsri, P. Tantilipikorn, et al. // Asian Pac. J. Allergy. Immunol.- 2009.- Mar.-N27(l).-P.79-86.

118. Burgi, H. Thyroid volumes and urinary iodine in Swiss school children, 17 years after improved prophylaxis of iodine deficiency/ H. Burgi, L. Portmann, J. Podoba et al. // European Journal of Endocrinology.- 1999.-Vol. 140.- Iss. 1.-P. 104-106.

119. Cagnani, C.E. Allergic rhinitis update and its impact on asthma (ARIA 2008). Latin American perspective / C.E. Cagnani, D. Solé, S.N. Diaz, et al. // Rev. Alerg. Мех.- 2009.- Mar-Apr.-N56(2).-P.56-63.

120. Castro, H.A. Effect of air pollution on lung function in schoolchildren in Rio de Janeiro, Brazil./ H.A. Castro, M.F. Cunha, G.A. Mendoza, et.al. // Rev. Saude. Publica.- 2009.- Feb.-N43(l).-P.26-34.

121. Gaudri, D. Predicting the long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool-age./ D. Caudri, A. Wijga, C.M. Schipper, et al. // J. Allergy. Clin. Immunol.- 2009.- Aug.- N.7.

122. Cauwenberge, P. Van. Management of allergic rhinitis./ P. Van Cauwenberge, H. Van Hoecke. //B-ENT.- 2005,-Suppl 1.-P.45-62.- quiz 63-64.

123. Constitution of the World Health Organization- Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, Geneva.-October 2006. http://www.who.int/governance/eb/whoconstitutionen.pdf (август 2009).

124. Custovic, A. Exposure and sensitization in infants and children./ A. Custovic, A. Woodcock // Cur. Opin. Allergy. Clin. Immunol.- 2001.- Apr.-Nl(2).-P.133-138;

125. Delange, F. Iodine deficiency as a cause of brain damage I F. Delange // Postgrad. Med. J.-2001-Vol. 77.-P. 217-220.

126. Delange, F. Silent iodine prophylaxis in Western Europe only partly corrects iodine deficiency; the case of Belgium/ F. Delange, A. Van Onderbergen, W. Shabana et al. //Eur. J. of Endocrinol.- 2000.-Vol. 143.- Iss. 2.-P.189-196.

127. Dockery, D. Particles in Our Air. Concentration and Health Effects / D. Dockery, C.A. Pope // Eds R. Wilson, J. Spendler. Cambridge, 1996.- P. 259.

128. Eiser, C. The measurement of quality of life in children: past and future perspectives/ C. Eiser, R. Morse // J. Dev. Behav. Periatr.- 2001.-Vol.22.-N.4.-P. 248-256.

129. Ellison-Loschmann, L. Ethnic differences in time trends in asthma prevalence in New Zealand: ISAAC Phases I and III./ L. Ellison-Loschmann, P.K. Pattemore, M.I. Asher, et al. //Int. J. Tuberc. Lung. Dis.- 2009.- Jun.-N.13(6).-P.775-782.

130. Entezari, A. A systematic review of recent asthma symptom surveys in Iranian children/ A. Entezari, Y. Mehrabi , M. Varesvazirian, et al. // Chron. Respir. Dis. -2009.-N.6(2).-P. 109-114.

131. Fok, A.O. What have we learnt from ISAAC phase III in the Asia-Pacific rim./ A.O. Fok, G.W. Wong // Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol.- 2009.-Apr.-N9(2).-P.l 16-122.

132. Forth Annual Conference of the International Society for QOL Research: Abstracts// Qual. Life Res.- 1997.-N. 7/8.-P.613-747.

133. Gaitan, E. Endemic goiter and endemic thyroid disorders/ E. Gaitan //World J. Surg.- 1991.-N. 15.-PI205.

134. Gilbert, E. Влияние аллергического ринита на качество жизни (QoL) / Е. Gilbert, J:R. D'Alonzo; //Ann. Allergy.- 1992.- Apr.-Vol.68.-N.4.-348-353.

135. Glinoer, D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency./ D: Glinoer // Clin. Obstet. Gynecol.-1997.-Vol.40, № l.-p. 102-116.

136. Glinoer, D. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny./ D. Glinoer, F. Delange // Thyroid.-2000.-Vol. 10.-P. 871-877.

137. Glinoer, D. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects/ D. Glinoer, P. De Nayer, F. Delange et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1995.-Vol. 80, № l.-P. 258-269.

138. Grange, J.M. The endocrine system and the immune response: prospects for novel therapeutic approaches/ J.M. Grange //QIMED. 1996. - Vol.89.-N.5-P.323-325.

139. Gysel, D. Van. Messages from the aalst allergy study. / D. Gysel Van, E. Govaere, K.M. Verhamme, et al. // World J. Pediatr.- 2009.- Aug.-N.5(3).-P.182-190.

140. Halliwell, B. Free Radicals in Biology and Medicine/ B. Halliwell, J. Gutteridge // Oxford: Oxford University Press.- 2007. -704 p.

141. Hasnain, S.M. Prevalence of asthma and allergic rhinitis among school children of Karachi, Pakistan, 2007/ S.M. Hasnain, Ml Khan , A. Saleem , M.A. Waqar // J. Asthma. -2009.- Feb.-N.46(l).-P.86-90.

142. Hryhorczuk, D. Risk factors for wheezing in Ukrainian children: Ukraine European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Group./ D. Hryhorczuk,

143. Dardynskaia, E. Lukyanova, et al. // Paediatr. Perinat. Epidemiol. -2009 .-Jul.-N.23(4).-P.346-351.

144. James, V.W. Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales and Type 1 Diabetes Module/ Varni W. James, , Tasha M. Burwinkle, Jenifer R. Jacobs, et al. // Diabetes Care .- 2003.- N.26.-P.631-637.

145. Janahi, I.A. Prevalence of asthma among Qatari schoolchildren: International Study of Asthma and Allergies in Childhood/ I.A. Janahi, A. Bener , A. Bush // Qatar.Pediatr. Pulmonol.- 2006.-Jan.-N.41(l).-P.:80-86.

146. Johansson, S.G.O. New diagnostic classification of allergic skin disorders./ S.G.O. Johansson, T. Bieber // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunology.- 2002.-N2.-P. 403-406.

147. Jokovic, A. Agreement between mothers and children aged 11 — 14 years in rating child oral health-related quality of life/ Jokovic, A., Locker D., Stephens M. // Community dent Oral. Epidemiol.- 2003.-Vol.31.-N.5.-P.335-342.

148. Kabir, M.L. Asthma, atopic eczema and allergic rhino-conjunctivitis in school children./ M.L. Kabir, F. Rahman, M.Q. Hassan et al. // Mymensingh. Med: J> 2005.- Jan.-N.l4(4).-P.41-45.

149. Katz, S. The sciece of quality of life/ S. Katz // J. Chron. Dis.- 1987.-N.40.-459-463.

150. Kudzyte, J. Time trends in the prevalence of asthma and allergy among 6-7-year-old children. Results from ISAAC phase I and III studies in Kaunas, Lithuania/ J. Kudzyte, E. Griska, J. Bojarskas // Medicina (Kaunas).- 2008.-N.44(12).-P.944-952.

151. Knsunoki, T. Changing Prevalence and Severity of Childhood Allergic Diseases in Kyoto, Japan, from 1996 to 2006. / T. Kusunoki, T. Morimoto, R. Nishikomori, et al. // Allergol. Int.- 2009.- Aug.- 25.-N.58(4).

152. Kvrgic, S. Quality of life and its measurement in children/ S. Kvrgic, O. Niciforovic-Surcovic // Med. Pregl.- 2002.-Vol.55.-N.l-2.- P.57-59.

153. Leem, J.H. Asthma attack associated with oxidative stress by exposure to ETS and PAH / J.H. Leem, J.H. Kim, K.H. Lee, et al. //J. Asthma.- 2005.- Jul-Aug.-N.42(6).-P.463-467.

154. Leung, D. Pathogenesis of atopic dermatitis./ D. Leung // J. Allergy Clin. Immunol.-1999.-N. 104(3, Pt.2).-P.99-108.

155. Liao, M.F. Prevalence of allergic diseases of schoolchildren in central taiwan. From ISAAC surveys 5 years apart./ M.F. Liao, M.N. Liao, S.N. Lin, et al. //J. Asthma.- 2009.- Aug.-N.46(6).-P.541-545.

156. Loonen, H.J. Measuring health-related quality of life of pediatric patients/ H.J. Loonen, , B.H. Derkx, A.R. Otley // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2001.-Vol.32.-N.5.-P.573-578.

157. López, C. C. Prevalence and severity of asthma in 6 and 7 year-old children from Torreon, Coahuila, Mexico./ Campos C. López, J.M. Carrillo Lucero, Campos J.E. López et al.// Rev. Alerg. Mex.-2008.- Jul-Aug.-N.55(4).-P.148-152.

158. Ma Y. Very low prevalence of asthma and allergies in schoolchildren from rural Beijing, China/ Y. Ma, J. Zhao, Z.R. Han, et al. // Pediatr. Pulmonol.- 2009.-Aug.-N.44(8).-P.793-799.

159. Matés, J.M. Allergy to drugs: antioxidant enzymic activities, lipid peroxidation and p rotein oxidative damage in human blood. / J.M. Matés, C. Pérez-Gómez, L. Olalla, et al. //Cell. Biochem. Funct.- 2000 .-Jun.-N.18(2).-P:77-84.

160. McSweeny, A.E. Chronic obstructive pulmonary disease; socioemotional adjustment and life quality/ A.E. McSweeny, R.K. Heaton, J. Grant et al. // Chest.-1980.- N.77.-P.309-311.

161. Meltzer, E.O. Burden of allergic rhinitis: results from the Pediatric Allergies in America survey./ E.O. Meltzer, M.S. Blaiss, M.J. Derebeiy, et al. // J. Allergy. Clin. Immunol.- 2009.- Sep.-N.124 (3 Suppl).-P.43-70.

162. Mezosi, E. Prevalence of iodine deficiency and goitre during pregnancy in east Hungary/ E. Mezosi, I. Molnar, A. Jakab et al.// European Journal1 of Endocrinology.-2000.-Vol. 143, Iss.4.- P.479-483.

163. Montefort, S. Increasing prevalence of asthma, allergic rhinitis but not eczema in 5- to 8-yr-old Maltese children (ISAAC)./ S. Montefort, P. Ellul, MI Montefort, et al. // Pediatr. Allergy. Immunol. -2009.- Feb.-N.20(l).-P.67-71.

164. Morales, Suárez-Varela M. Parents' smoking habit and prevalence of atopic eczema in 6-7 and 13-14 year-old schoolchildren in Spain. ISAAC phase III /

165. Suarez-Varela M. Morales, L. Garcia-Marcos, M.D. Kogan, et al. // Allergol. Immunopathol. (Madr).- 2008.- Nov-Dec.-N.36(6).-P.336-342.

166. Nikishina, I. The Russian version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ)/ I. Nikishina, N. Ruperto, N. Kuzmina, et al. // Clin. Exp. Rheumatol.- 2001.-Vol. 19(23).-P. 131-135.

167. Obtulowicz, K. Allergia rhinosinusitis. Diagnosis, programming and treatment monitoring/ K. Obtulowicz, J. Skladzien// Przegl. Lek.- 2005.-N62(12).-P. 1475-1479.

168. Pali-Scholl, I. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA update 2008). The Austrian perspective / I. Pali-Scholl, W. Pohl, W. Aberer, et al. // Wien. Med. Wochenschr.- 2009.-N.159(3-4).-P.87-92.

169. Patel, MM Air pollution and childhood asthma: recent advances and future directions./M.M. Patel, R.L. Miller // Curr. Opin. Pediatr.- 2009.- Apr.-N.21(2).-P.235-242.

170. Patel, S.P. Systematic review of worldwide variations of the prevalence ofi

171. S wheezing symptoms in children./ S.P. Patel, M.R. Jarvelin, MlP. Little // Environ.f, Health. -2008.-Nov 10.- N.7-P.57.

172. Peters, A. Medication use modifiesthe health effects of particulate sulfate airpollution in children with asthma / A. Peters, D. Dockery, J. Heinrich, H.E. Wichmann // Environm. Health. Perspect. 1997. - V.105. - P. 430-435.

173. Pillay, K. Congenital hypothyroidism and immunodeficiency: evidence for an endocrine-immune interaction/ K. Pillay// J.Pediatr.Endocrinol.Metab.- 1998.- № 11(6).- P. 757-761.

174. Postma, J. Community health workers and environmental interventions for children with asthma: a systematic review. / J. Postma, C. Kan-, G. Kieckhefer // J. Asthma.- 2009,- Aug.-N46(6).-P.564-576.

175. Priftis, K.N. Asthma symptoms and bronchial reactivity in school children sensitized to food allergens in infancy. / K.N. Priftis, D. Mermiri, A. Papadopoulou , et al. // J. Asthma.- 2008.- Sep.-N45(7).-P.590-595.

176. Ranganathan, S. Human requirements of iodine & safe use of iodised salt. / S. Ranganathan, V. Reddy //Indian J. Med. Res.- 1995.-Nov.-N.102.-P.227-232.

177. Ravens-Sieberer, U. Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results/ U. Ravens-Sieberer, M. Bullinger // Qual. Life Res.- 1998.-Vol 7.-P.399-407.

178. Ricci, G. Useful tools for the management of atopic dermatitis./ G. Ricci, A. Dondi, A. Patrizi // Am. J. Clin. Dermatol.- 2009.-N.10(5).-P.287-300.

179. Riedl, M.A. The effect of air pollution on asthma and allergy. / M.A. Riedl. // Curr. Allergy. Asthma. Rep.- 2008.- Apr.-N8(2).-P. 139-46.

180. Sacre Hazouri, J.A. Allergic rhinitis. Coexistent diseases and complications. A review and analysis / J.A. Sacre Hazouri. // Rev. Alerg. Méx.- 2006.- Jan-Feb.-N53(l).-P.9-29.

181. Shah, A. Allergic rhinitis and co-morbid asthma: perspective from India ~ ARIA Asia-Pacific Workshop report. / A. Shah, R. Pawankar // Asian. Pac. J. Allergy. Immunol.- 2009:- Mar.-N27(l).-P:71-77.

182. Solans, M. Health-related quality of life measurement in children and adolescents: a systematic review of generic and disease-specific instruments./ M. Solans, S. Pane, M.D. Estrada, et al. //Value Health.- 2008.- Jul-Aug.-Nll(4).-P.742-764.

183. Svinaryov, M. Iodine deficiency disorders in the Saratov province in Russia. /M. Svinaryov, V. Aranovich // J. Endocrinol. Invest.- 2003.-N26(2 Suppl).-P.16-19.

184. Swatee, P. P. Systematic review of worldwide variations of the prevalence of wheezing symptoms in children /, P. Patel Swatee, Jarvelin Marjo-Riitta, and Mark P. Little // Environ. Health.- 2008.-N 7.- P.57.

185. Tai, A. Association between asthma symptoms and obesity in preschool (4-5 year old) children. / A. Tai, R. Volkmer, A. Burton // J. Asthma.- 2009.- May.-N46(4).-P.3 62-325.

186. Varni, J.W. The pediatric quality of life inventory: measuring pediatric health-related quality of life from the perspective of children and their parents. / J.W Varni, C.A. Limbers //Pediatr. Clin. North. Am.- 2009.- Aug.-N56(4).-P.843-863.i

187. Varni, J. W. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Qualityi1.of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations

188. J.W. Varni, M. Seid, P.S. Kurtin//Med. Care.- 2001.-Vol.39.-P.800-812.1

Оглавление диссертации Шелкова, Ольга Александровна :: 2009 :: Астрахань

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Шелкова, Ольга Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шелкова, Ольга Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций