Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия

РГБ ОД 1 Я СЕН 1995

На правах рукописи

ЩЕПЛЯГИНА Лариса Александровна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный консультант: - Академик Российской АМН,

доктор медицинских наук, профессор А.А.Баранов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.А.Коровина доктор медицинских наук, профессор В.А.Петеркова доктор медицинских наук, профессор Н.А.Тюрин

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт педиатрии Российской АМН

Защита состоится "_"_ 1995 г. в "_" час.

на заседании специализированного совета Д.074.05.03 при Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова. (г.Москва, Б.Пироговская ул., д.19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук.

С.И.Эрдес

Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются негативными тенденциями в состоянии здоровья детей. Отмеча-этся неуклонный рост заболеваемости, особенно ее хронических Борм. (В.Ю. Альбицкий, А.А.Баранов, 1986; Ю. Е. Вельтищев. L994, М.Я.Студеникин, 1994, С.В.Алексеев, 1995).

Среди многочисленных факторов, влияющих на состояние здоровья подрастающего поколения выделяют напряженную экологическую обстановку во многих регионах России (Государствен-шй доклад о состоянии здоровья населения Российской Федера-даи в 1992 году; Доклад о государственной политике в области >храны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Рос-:ийской Федерации в 1993 году; М. Я. Студеникин с соавт., .989; Ю.Е.Вельтищев с соавт., 1992; А.А.Баранов. 1995). В [тоге многолетней нерациональной хозяйственно-бытовой дея-'ельности в природе накопились сотни вредных веществ (Доклад [сследовательской группы ВОЗ. 1973; Государственный доклад о юстоянии окружающей природной среды и природных ресурсов 'оссийской Федерации, 1993; Задачи по достижению здоровья [ля всех. Европейская политика здравоохранения, 1991; '.И.Сидоренко, 1981; Н.А.Пересадин, 1994).

Проблемы здоровья, связанные с промышленным загрязнением кружающей среды, усугубила Чернобыльская авария, в резуль-ате которой 17 областей России оказались загрязнены радио-уклидами.

Прекращение с семидесятых годов йодной профилактики в оссии, где 50% территорий имеют недостаток иода в воздухе, оде, почве, продуктах питания местного происхождения.

обострило еще одну важную экологическую и медико-социальную проблему, связанную с иод-дефицитными расстройствами здоровья (И.И.Дедов с соавт., 1992; А.Н.Назаров ссоавт., 1992).

Организм ребенка, в силу особенностей обмена, наличия критических периодов роста и развития (Ю.Е.Вельтищев, В. В. Фокеева. 1992; А. А. Ефимова, 1994; В. В. Юрьев с соавт., 1995), является наиболее чувствительным к повреждающему действию ксенобиотиков и дефициту жизненно важных микроэлементов. В связи с этим, именно с детского возраста должна начинаться работа по совершенствованию диагностики и лечения экологически зависимых болезней.

Несмотря на многочисленность изысканий в области экопа-тологии детского возраста, выявление экологически зависимых отклонений в состоянии здоровья остается сложной задачей. В значительной мере это связано с отсутствием единого протокола клинических и эпидемиологических исследований, использованием разных источников информации о заболеваемости, недооценкой роли региональных проблем здоровья, включая эндемичные болезни.

Крайне медленно внедряются для обработки массовых обследований населения современные методы эпидемиологической статистики, роль которых в уточнении характера причинно-следственных связей трудно переоценить.

Мало внимания уделяется количественной оценке факторов экологического риска, которые могли бы существенно дополнить и углубить представления о причинах формирования расстройств здоровья в условиях экологического неблагополучия и помочь

в выборе приоритетных программ первичной и вторичной профилактики.

Изложенное позволяет считать, что изучение особенностей состояния здоровья детей из районов с сочетанным неблагоприятным влиянием дефицита иода в природе и антропогенного загрязнения биосферы, а также факторов, определяющих особенности уровня и структуры их заболеваемости, является актуальным и своевременным.

Цель исследования: Выявить особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия, обусловленного йодной недостаточностью в природе и промышленным загрязнением окружающей среды, и разработать критерии формирования групп повышенного риска в отношении хронических болезней для дифференцированного подхода к первичной и вторичной профилактике.

Задачи исследования:

1. Оценить экологическую ситуацию в выбранных районах с учетом степени йодной недостаточности и уровня промышленного загрязнения мест проживания.

2. На основе эпидемиологического исследования определить межпопуляционные различия в распространенности зоба у детей из районов с разными экологическими условиями.

3. Выявить специфические черты зобной эндемии после многолетнего перерыва в йодной профилактике, при нарастающем загрязнении окружающей среды.

4. Оценить заболеваемость и физическое развитие детей из районов с разными экологическими условиями. Проанализировать особенности уровня, структуры и возрастной динамики хрони-

ческой патологии.

5. С учетом влияния факторов эндогенной и экзогенной природы определить критерии формирования групп повышенного риска в отношении хронических болезней.

6. Провести социальный маркетинг среди различных групп населения эндемичного по зобу района для обоснования мероприятий, повышающих эффективность массовой йодной профилактики.

Научная новизна: Впервые, на основе изучения особенностей физического развития, уровня, структуры и возрастной динамики заболеваемости дана комплексная характеристика состояния здоровья детей, проживающих в условиях сочетанного неблагоприятного влияния йодного дефицита и антропогенного загрязнения окружающей среды. Определены критерии формирования групп повышенного риска в отношении хронических болезней.

Установлены специфические черты зобной эндемии на современном этапе. Выявлены причины межпопуляционных различий распространенности зоба в экологически неблагоприятных районах. Показаны отрицательные медико-социальные последствия зоба в формировании болезней и отклонений физического развития детей на фоне многолетнего перерыва в йодной профилактике.

Установлено, что в условиях экологического неблагополучия ухудшается физическое развитие детей. На фоне сочетанного воздействия йодной недостаточности и промышленного загрязнения окружающей среды дисгармоничное развитие связано с большей частотой низкой длины тела у дошкольников и низкой

массы у школьников. Выявлено, что в районах со среднетяжелым дефицитом иода нормализация длины тела к школьному возрасту происходит за счет более интенсивного роста в 3,5 и 7 лет, что сопровождается увеличением числа детей с гиперплазией щитовидной железы.

Дана количественная оценка факторам экологического риска и доказан их вклад в формирование заболеваемости и отклонений физического развития.

Проведен социальный маркетинг для выбора оптимальных форм и методов организации массовой йодной профилактики в районах зобной эндемии.

Практическая значимость работы: Выявленная роль факторов экологического риска в формировании особенностей физического развития и заболеваемости детей дает возможность врачам практического здравоохранения дифференцированно подойти к диспансеризации, шире и эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы оздоровления.

Определение критериев для формирования групп повышенного риска в отношении хронических болезней позволяет использовать их при организации первичной и вторичной профилактики в амбулаторных условиях и приступить к созданию специализированного центра экологической диагностики и восстановительного лечения (г.Клин Московской области).

Выявленные особенности зобной эндемии после длительного перерыва в йодной профилактике имеют важное значение для оценки характера пораженности зобом детей под воздействием струмогенов разной природы, в том числе радионуклидов иода, инкорпорированных тысячами людей после Чернобыльской катает-

рофы.

Установленные причины межпопуляционных различий в распространенности увеличения щитовидной железы необходимы для составления региональных программ профилактики зоба.

Показано, что клинико-эпидемиологическая и морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей из эндемичного региона имеет решающее значение для верификации ра-диационно индуцированных форм рака щитовидной железы у детей из территорий, пострадавших от Чернобыльской катастрофы.

Полученные клинико-эпидемиологические данные и результаты социального маркетинга положены в основу выбора методов в средств йодной профилактики.

Результаты комплексных исследований детей из районоЕ экологического неблагополучия используются для разработка программного обеспечения медико-экологических проектов, отработки методов количественного расчета факторов риска эндогенной и экзогенной природы, а также создания системы, обеспечивающей мониторинг основных показателей здоровья дете{ (Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологичес-кий институт Минздрава и Медпрома РФ).

Материалы диссертации использованы:

- при подготовке Международного Чернобыльского проектг (Оценка радиологических последствий и защитных мер, 1992 г.; в части составления программы работы экспертов по оценк< распространенности зоба в пострадавших территориях, влиянш дефицита иода в природе на возникновение ближайших и отдаленных последствий облучения щитовидной железы, а также изучения особенностей соматической заболеваемости детей, пост-

радавших от аварии на ЧАЭС;

- при подготовке приказа Минздрава СССР N 58 от 15.02.91 г. "О создании экспертного совета по Государственной союзно-республиканской программе по охране здоровья детей от воздействия последствий Чернобыльской катастрофы ("Дети Чернобыля") в части, касающейся обоснования структуры научного обеспечения государственной программы "Дети Чернобыля";

- при подготовке решения коллегии Минздрава СССР от 10 апреля 1991 г. (протокол N 7-1) о ходе выполнения Минздравом СССР, АМН СССР, Минздравами РСФСР, УССР И БССР государственных программ по ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС и дополнительных мерах по их реализации в части обоснования изменений структуры и инфраструктуры медицинских учреждений, участвующих в решении вопросов профилактики, ослабления и ликвидации медицинских последствий аварии на ЧАЭС;

- при составлении сборника статистических материалов "Злокачественные новообразования" в Российской Федерации в 1993 г. (Москва. 1995 г.).

Издано учебное пособие "Оздоровление ослабленных и часто болеющих детей раннего и дошкольного возраста" - Москва, 1992 г..

Подготовлен информационный бюллетень "Эндемический зоб и его последствия для здоровья" - Москва, 1994 г.

Протокол эпидемиологического обследования для выявления экологически зависимых заболеваний применяется в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава и Медпрома РФ, Архангельской медицинской

Академии. Чувашском Государственном университете.

Данные о нарастании тяжести зобной эндемии после многолетнего перерыва в йодной профилактике, ее особенностях и динамике, а также результаты изучения роли факторов экологического риска в формировании болезней детского возраста используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей на кафедре ФУВ при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, на кафедрах педиатрии Архангельской Медицинской Академии и в Чувашском Государственном университете.

Материалы диссертации обсуждены на ХШ Европейском конгрессе по вопросам перинатальной медицины (Амстердам, 1990 г.), на Международном конгрессе "Женщины за окружающую среду" (Москва, 1993 г.), на Международной научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф" (Москва - Голицино, 1993 г.), на президиуме Российской Академии медицинских наук (Москва, 1993 г.), на Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы" (С.Петербург, 1994 г.), на Российской Ассамблее "Охрана здоровья матери и ребенка" (Москва, 1994 г.), на Всесоюзном совещании по вопросам организации оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС (Евпатория, 1991 г.), на конгрессе педиатров России "Новые технологии в педиатрии" (Москва, 1995 г.), на Украинской научной конференции "Актуальные проблемы санаторно-курортной помощи детям" (Евпатория, 1993г.), на научно-практической

- и -

конференции "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения" (Н.Новгород. 1994 г.), на научно-практической конференции "Реабилитация и санаторное лечение детей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС (Сочи, 1995г.), на Московском городском обществе детских врачей (1992, 1994 гг.), на обществе детских врачей Московской области (1993 г.), на обществе врачей - физиотерапевтов Московской области (1992г.), на областной научно-практической конференции "Экология и здоровье ребенка" (Клин, 1995 г.).

По материалам диссертации имеется 45 публикаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 5С/ страницах машинописного текста и состоит из введения, описания объема и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована . . таблицами, . УМ рисунками. Библиография содержит 260 отечественных и 166 зарубежных публикаций.

Материалы и методы исследования.

Программа работы предусматривала следующие этапы:

1. Экологическую характеристику территорий.

2. Клинико-эпидемиологические исследования по единому протоколу.

3. Анализ статистических данных о заболеваемости за 1989-1993 гг. (г.Клин Московской области; Российская Федерация), в том числе онкологической (Саратовская область; г.Клин Московской области).

4. Анкетирование по программе социального маркетинга.

Оценка состояния окружающей среды складывалась из показателей санитарно-гигиенического характера и сведений о недостатке иода в территории.

При гигиенической характеристике мест проживания учитывались следующие данные:

- количество промышленных объектов (ХРСО; КМО; ДМО); суммарный объем выбросов от источников загрязнения (КМО); удаленность предприятий от селитебных территорий (КМО); процент неудовлетворительных проб воздуха и воды (КМО; ДМО). среднегодовые концентрации вредных веществ в воздухе (КМО); содержание специфического антропогена в объектах окружающей среды (радионуклидов).

В г.Клин, в связи с существованием территорий с разным уровнем промышленного загрязнения, для каждой из них рассчитана комплексная нагрузка вредных веществ на организм, позволяющая ранжировать территории по интенсивности техногенного воздействия на ребенка. Кроме того, для г. Клин определен риск возможного рассеивания вредных веществ (сероводорода, сероуглерода, оксида углерода, оксидов азота, промышленной пыли) в приземном слое атмосферы города.

Для санитарно-гигиенической оценки территорий использована информация из Комитета экологии и природных ресурсов Саратовской области (Саратов, 1990), Калужского областного совета народных депутатов (Калуга, 1990) Межведомственного научно-технического ЦЕНТРА медицинских и экологических исследований (Москва), Московского научно-исследовательского института гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана, справочника по радиационной обстановке и дозами облучения в 1991 г. населения райо-

нов Российской федерации, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (С.Петербург, 1993).

С учетом дефицита официальной информации для экологической экспертизы территорий привлекались высококвалифицированные специалисты Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова, Межведомственного научно-технического ЦЕНТРА медицинских и экологических исследований (Москва). Московского научно-исследовательского института гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана.

Недостаток иода в природе определялся по уровню экскреции его с мочой (John Т. Dunn et al.. 1990; Р.Гутекунст, 1991; Рекомендации по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом иода, 1992).

Промышленное загрязнение и дефицит иода рассматривались нами как факторы экологического риска.

Комплексная экологическая характеристика позволила отнести все районы к территориям с сочетанным неблагоприятным воздействием на детей йодного дефицита и промышленного загрязнения внешней среды. В то же время, в интересах решения поставленных задач, выделялись приоритетные по значимости средовые факторы. Так, в Хвалынском районе Саратовской области в качестве основной экологической составляющей рассматривался среднетяжелый дефицит иода в природе; (медиана экскреции иода с мочой равна 4,6 мкг%) для г. Клин Московской области ведущим фактором экологического риска считали высокую техногенную нагрузку. Ульяновский район Калужской области характеризовался минимальной йодной недостаточностью (медиана экскреции иода с мочой составляет 9.3 мкг%) и низ-

ким (3,7 Ки/кв.км) загрязнением почвы радиоактивным цезием -137; Дедовок Московской области по совокупности критериев, признан районом, наиболее благоприятным в санитарно-гигиеническом отношении и имел легкую степень йодного дефицита.

Эпидемиологические исследования (ЭИ) проводились по единому Протоколу, который унифицировал порядок формирования репрезентативной выборки, сбор данных о заболеваемости, применяемые классификации, подходы к оценке состояния здоровья, перечень лабораторных и инструментальных методов, критерии экологической характеристики территорий и методы статистики для оценки факторов риска.

Всего обследовано 6615 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет (табл.1).

Тяжесть зобной эндемии оценивалась в соответствии с ре. комендациями ВОЗ (1991 г.). отечественных специалистов (Эндокринологический научный центр РАМН. 1992 г.) и зарубежных ученых (Дж.Т.Данн. 1991 г.). Учитывалась распространенность зоба, показатель экскреции иода с мочой и содержание тиреот-ропина (ТТГ), тироксина (Т4) и трииодтиронина (ТЗ) в сыворотке крови. Размеры зоба определялись по классификации О.В.Николаева (1966 г.). Ультразвуковое исследование щитовидной железы с целью уточнения обьема и особенностей структуры проведено 1779 детям в возрасте от 4 до 14 лет с использованием аппарата "Алока", оснащенного датчиком линейного типа с частотой 7,5 МГц, работающим в режиме реального времени. Экскреция иода с мочой определялась церий-арсенито-

Таблица 1

Количество обследованных детей в возрасте от 0 до 14 лет

Территории Число детей (чел.)

Мальчики Девочки Всего

Хвалынский район Саратовской области 747 773 1520

Клин Московской области 1493 1474 2967

Ульяновский район Калужской области 524 503 1027

Дедовск Московской области 550 551 1101

Всего 3314 3301 6615

вым методом (John.Т. Dunn et al, 1990) и сравнивалась с критериями степени йодного дефицита (Р. Гутекунст, 1991). Всего иодурия определена у 842 детей в возрасте от 6 до 14 лет.

Тиреотропин (ТТГ); тироксин (Т4); и трииодтиронин (ТЗ) исследованы у 592 детей иммуноферментным методом с использованием наборов Госсийско-Швейцарской фирмы "Диаплюс". В качестве контроля брались данные, прилагаемые к тест-системам.

Распространенность хронических болезней определялась на основании углубленных медицинских осмотров (В Ульяновском районе Калужской области - по данным регистра заболеваемости населения).

Статистические данные о здоровье детей г. Клин получены из годовых отчетов Управления здравоохранения Администрации Клинского района. Российской Федерации - из статистических сборников Госкомстата РФ.

Изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями проведено с применением дескриптивного эпидемиологичес-

кого исследования (анализ учетной формы N 7 и первичной документации) .

Физическое развитие оценивалось в соответствии с методическими рекомендациями "Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет" (1990 г.). Основные показатели физического развития рассчитывались с помощью компьютерной программы Staycent в структуре СУБД FOXBASE.

Разработка анкет для социального маркетинга осуществлялась с учетом имеющихся в мировой практике рекомендаций (R.K.Manoff, 1987; V.D.Huebner et al.. 1989).

Для оценки достоверности различий показателей использован критерий Стьюдента (t-критерий). Различия считались достоверными при Р<0,05.

Кроме того, для количественной характеристики факторов риска применялись методы многомерной статистики - дискрими-нантный анализ (J.Truet et al, 1967) и "Случай - контроль" (A.Ahlbom et al. 1984). Расчеты выполнены с использованием оригинальных программ, написанных сотрудниками лаборатории биоматематики центрального научно-исследовательского рентге-но-радиологического института МЗ МП РФ. Дискриминантный анализ использован в качестве скринингового метода оценки значимости факторов риска, в том числе экологического, для сравнения с другими параметрами. Углубленный анализ факторов риска с помощью метода "Случай-контроль" позволил в величинах атрибутивного и относительного рисков дать их количественную характеристику.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические особенности зобной эндемии.

Важнейшей характеристикой зобной эндемии остается распространенность зоба. В связи с этим, частота зоба изучалась особенно детально. Оценка размеров щитовидной железы проведена не только в популяции в целом, но и в группах, которые по физиологической специфике обмена имеют различную потребность в тиреоидных гормонах (0-3; 4-6; 7-11 и 12-14 лет). Полученные данные позволили установить, что эпидемиология зоба в современных условиях характеризуется рядом особенностей. Выявлено, что гиперплазия щитовидной железы формируется с первых лет жизни ребенка. В зависимости от территории, уровень ее в раннем возрасте колеблется от 20.2%о до 125,7%о; в дошкольном - от 67,3%о до 292,8%о, в популяциях в целом - от 194,5% до 494,7%. Причем, в дошкольном возрасте случаи зоба встречаются не только в районах со среднетяжелым дефицитом иода (ХРСО), высокой техногенной (КМО) или специфической антропогенной нагрузкой (УРКО), но и в самом "чистом" в санитарно-гигиеническом отношении районе (ДМО), что представлено в табл.2.

Чрезвычайно настораживает, что пораженность детей зобом из районов, с высокой техногенной нагрузкой выше, чем в территории с аналогичным уровнем йодного дефицита и благоприятной санитарно-гигиенической обстановкой. Так, частота встречаемости гиперплазии щитовидной железы в г.Клин, по сравнению с г.Дедовск, достоверно выше. Значимость различий для популяции в целом составляет Р<0,001; для возрастной группы

Таблица 2

Распространенность зоба у детей, на 1000 человек соответствующего возраста (по данным пальпаторно-визуального обследования)

Территории Возраст (годы)

Дошкольный Школьный Всего

0-6 0-3 4-6 7-14 7-11 12-14 0-14

Хвалынский район Саратовской области 292,8 125.7 370,0 743,2 704,3 840,0 494,7

Клин Московской области 195,2 120,1 284,0 576,0 562,0 599,7 430,0

Ульяновский район Калужской области 153.0 71,4 162,5 259.2 200,0 358,0 244,4

Дедовск Московской области 67,3 20,2 86,4 252,0 216,0 320,0 194,5

0-3 года - Р<0,001; 0-6 лет - Р<0,001.

Представляет интерес погодовая заболеваемость детей зобом. Возрастная динамика увеличения щитовидной железы во всех территориях характеризуется периодами спадов и подъемов, "пики" которых на фоне среднетяжелого дефицита иода носят более устойчивый и очевидный характер. Так. наибольшие подъемы заболеваемости отмечаются там в 3. 5, 7 и 12 лет. По-видимому, это можно объяснить тем, что, в условиях йодного дефицита , потребность в тиреоидных гормонах, при переходе к каждому следующему, качественно новому этапу физического и умственного развития, в определенной степени обеспечи-

вается гипертрофией щитовидной железы.

Важно отметить, что данные, полученные о распространенности зоба пальпаторно-визуальным методом и с использованием УЗИ одинаково отражают закономерности формирования эндемии в условиях йодного дефицита. В связи с этим, можно считать, что при массовых обследованиях осмотр и пальпация остаются весьма эффективными методами выявления увеличения щитовидной железы.

Еще одной особенностью, выявленной при ЭИ. является значительная частота поражения щитовидной железы у пальчиков, о чем свидетельствует снижение индекса Ленца Бауэра до 1:1,7-1:1,0.

У детей из районов с разными экологическими условиями установлены специфические черты тиреоидного статуса. Изучение характеризующих его параметров обусловлено тем, что гиперплазия щитовидной железы нередко сопровождается гипотиреозом, чаще субклиническим (Э.П.Касаткина, 1991; Г.Це1ащ5е. 1990; Н.Кгаисгупзка а1, 1991). который собственно и является главной причиной расстройств здоровья, ассоциированных с зобом. Проведенные нами клинико-гормональные исследования не выявили манифестных форм гипотиреоза. В то же время, признаки субклинического гипотиреоза, оцениваемые по соотношению ТТГ, ТЗ и Г4 (повышение ТТГ в сочетании с пониженным уровнем Т4 и нормальным или повышенным ТЗ; неизмененное содержание ТТГ при пониженных значениях Т4 и/или ТЗ) довольно часто определялись у детей из всех четырех территорий. Число детей с субклиническим гипотиреозом колебалось от 10.255 в г.Дедовск до 36% - в Хвалынском районе. Соотношение

гормонов, характеризующее субклинический гипотиреоз, отличалось в районах с разными экологическими условиями. Так, у школьников, на фоне среднетяжелого дефицита иода гипотиреоз на 47% определялся повышением уровня ТТГ. на 53% - снижением концентрации ТЗ и Т4. В то же время, в районе с преимущественным промышленным загрязнением субклинический гипотиреоз на 95% связан с увеличением содержания в крови ТТГ. Причем, у дошкольников, наиболее чувствительных к токсическому действию ксенобиотиков, гипотиреоз встречался достоверно чаще (Р<0,05), чем у школьников, и составлял соответственно 48% и 26,5%. Более того, установлено, что в районах с высоким уровнем промышленного загрязнения гипофункция щитовидной железы регистрируется чаще (Р<0,001), чем в районе, свободном от промышленных объектов.

Высокая частота субклинического гипотиреоза (от 10,2% до 36%) у детей из районов с йодной недостаточностью создает реальные условия для появления там групп повышенного риска в отношении возникновения разнообразных отклонений в здоровье, в первую очередь заболеваемости и дисгармоничного физического развития.

Учитывая, что йодный дефицит и промышленное загрязнение среды влияют на функциональное состояние щитовидной железы, представлялось важным определить преимущественный вклад каждого из факторов экологического риска в возникновение гиперплазии щитовидной железы. Так, при сравнительной оценке значимости факторов экологического риска методом дискрими-нантного анализа, можно видеть, что наибольшую значимость йодная недостаточность имеет для Хвалынского района (коэффи-

циент дискриминантной функции равен +0,821) и меньшую - для г. Клин (коэффициент дискриминантной функции составил +0,255). В то же время, расчет атрибутивной доли для антропогенного загрязнения в г.Клин показал, что техногенная нагрузка с высокой степенью значимости на 22,26% повышает риск развития гиперплазии щитовидной железы, внося таким образом, определенный вклад в формирование напряженности эндемии.

Приведенные данные позволяют считать, что специфические черты зобной эндемии: формирование гиперплазии щитовидной железы с раннего и дошкольного возраста сглаживание половых различий, распространенность субклинического гипотиреоза связана как с длительным перерывом в йодной профилактике, так и с ростом загрязнения окружающей среды. Характерно, что влияние факторов экологического риска в разных популяциях неодинаково.

Оценка здоровья детей из районов экологического неблагополучия.

Изучение состояния здоровья детей, проживающих в условиях сочетанного неблагоприятного влияния дефицита иода в природе и промышленных токсикантов приобретает в настоящее время практическое значение в связи с возможностью определения роли зоба в развитии хронических болезней и нарушений физического развития. Конкретизация этого вопроса может использоваться для приоритетного проведения программ массовой йодной профилактики с целью эффективного оздоровления детей.

На первом этапе оценки состояния здоровья проанализированы уровень, особенности структуры, а также возрастная динамика хронических болезней в Хвалынском районе, наиболее

неблагополучном с точки зрения обеспечения детей иодом. Общий уровень заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров там оказался выше, чем во многих регионах страны, где проводились аналогичные обследования. Для детей от 0. до 14 лет распространенность хронической патологии составила соответственно: в Хвалынском районе - 1662.7%о, в то время, как усредненное значение для нее по ряду территорий страны колеблется от 800 до 1000%о (Т.М.Максимова, 1994). Показатель общей заболеваемости среди мальчиков и девочек существенно не отличался.

Впервые выявлен и ряд особенностей структуры заболеваемости в Саратовской области. Первое ранговое место в Хвалынском районе занимают болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и иммунитета (534,2%о). Основной вклад в формирование данного класса вносят болезни щитовидной железы (гиперплазия щитовидной железы 1-111 ст.), которые составляют 92,5% от общего числа болезней этого класса. Второе ранговое место занимают болезни органов дыхания (354,6%о), среди которых значительно распространены хронические болезни миндалин и аденоидов (201,3%о) и хронический фарингит (119,7%о). Обращает внимание значительная распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (126,3%о), особенно за счет сколиозов и нарушений осанки (суммарно 108,6%о). Нередко среди детей регистрировались разные формы психических расстройств (72,4%о). Примечательно. что "пик" выявления умственной отсталости отмечен в 7-9 лет (как, впрочем, и большинства других хронических болезней). Как показали наблюдения во время экспедиционных выез-

дов, эти особенности можно объяснить недостаточным медицинским вниманием к детям до их поступления в школу.

Требуют углубленного изучения причины высокого уровня болезней, объединенных в класс "Симптомы, синдромы и неточно обозначенные состояния" (94.7%о), особенно нарушений речи (5,3%о в возрасте 0-14 лет).

Представляет интерес сравнение частоты хронических болезней в Хвалынском районе с аналогичными среднероссийскими показателями, полученными НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко. Несмотря на ограниченный перечень данных, можно видеть, что в Хвалынском районе выше уровень по классам: "Психические расстройства", болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения, симптомы, синдромы и неточно обозначенные состояния (соответствующие значения по Хвалынскому району составляют 72,4%о; 126,3%о; 274,4%о, 94,7%о, для России - 37,0%; 95,0%о; 100,0%о и 46,9%о).

Представлялось важным уточнить возраст начала формирования хронических болезней в условиях йодного дефицита. Оказалось, что хронические болезни в районе среднетяжелой зобной эндемии формируются с первых лет жизни. Уже в три года у детей диагностируются фарингит, гипертрофия лимфоидного кольца глотки 11-111 степени, кариес. Число болезней увеличивается с возрастом. Кроме того, обращает на себя внимание, что подъемы заболеваемости полностью совпадают с "пиками" распространенности зоба, что, безусловно свидетельствует о их взаимосвязи.

Учитывая данные об уровне и структуре погодовой динамики хронических болезней, ассоциированных с возрастной спецификой распространенности зоба, можно считать, что геохимические особенности территории, обусловленные среднетяжелым дефицитом иода в природе, способствуют раннему возникновению хронических болезней, значительной их распространенности, особенно в критические периоды роста и развития ребенка - в 3. 5, 7 и 12 лет и, в определенной мере, связаны с субклиническим гипотиреозом.

Для оценки состояния здоровья на фоне высокой техногенной нагрузки выбран г. Клин, где наличие территорий с разнш уровнем промышленного загрязнения, позволило рассчитать количественный вклад в заболеваемость техногенной нагрузки как фактора экологического риска.

Для выявления особенностей заболеваемости в КМО, помимо данных углубленных медицинских осмотров, использовались статистические материалы, изучалась частота встречаемости в популяции "маркеров" экологического неблагополучия - врожденных пороков развития (Н.Н. Бочков с соавт., 1989) и злокачественных новообразований (Влияние окружающей среды на здоровье человека - Женева: ВОЗ, 1974).

Комплексный анализ всех доступных сведений о состоянии здоровья детей, позволил выявить ряд признаков, свойственных этой территории. Так, несмотря на то, что младенческая смертность в районе постоянно ниже среднероссийского уровня, другие показатели здоровья, особенно заболеваемость, характеризуются неблагоприятными тенденциями, начиная с периода новорожденное™. Причем, рост заболеваемости отмечается не

только у недоношенных, но и в большей степени - у доношенных новорожденных. За последние пять лет, по данным официальной статистики, общий прирост заболеваемости составил 77%, в том числе среди недоношенных - 21%, среди доношенных - 142%. Растет заболеваемость и в других возрастных группах, особенно по классам: "Болезни центральной нервной системы и органов чувств", "Болезни системы кровообращения", "Врожденные аномалии", "Новообразования", "Отдельные состояния, возникающие в перинатальный период" и др.

При сопоставлении статистических данных по г.Клин с аналогичной информацией по России, можно отметить, что там более часто регистрируются болезни органов дыхания, костно-мы-шечной системы, болезни нервной системы и органов чувств, особенно детский церебральный паралич, и болезни органов кровообращения.

Несмотря на скрининговую роль статистических сведений, большой интерес представляют результаты сравнения заболеваемости по обращаемости в г. Клин и ряде областей Российской Федерации, лидирующих по уровню загрязнения мест проживания (Архангельская' область - АО, Кемеровская область - КО и Нижегородская область - НО). Важными представляются данные по "маркерам" хронического экологического неблагополучия - ВПР и новообразованиям. В г. Клин для ВПР эти значения выше соответственно в 3,0; 8,8; 6, 9 раза, для новообразований - соответственно в 3,1; 6,8 и 5, 8 раза. Превышение наблюдается также для болезней нервной системы и органов чувств (соответственно - в 1,9; 1,5; и 1,3 раз), системы кровообращения (соответственно - в 1,8; 5,5 и 1.5 раза), органов дыхания

(соответственно - 1,1; 1.5 и 1,3 раза), костно-мышечной системы и соединительной ткани (соответственно в 1.3; 3,8; 1,9 раза).

Установлен ряд особенностей в уровне и структуре заболеваемости детей в г.Клин и по данным углубленных медицинских осмотров. Прежде всего, обращает на себя внимание более высокая (Р<0.001) общая заболеваемость (2677,9%о) по сравнению с Хвалынским (2122%о) и Ульяновским (939.8%о) районами (табл.3), а также показатели по ряду других социально значимых болезней: органов пищеварения (449,2%о) и костно-мышеч-ной системы (355,9%о), в том числе сколиоза (191.0%о) врожденных деформаций грудной клетки (134%о), болезней органов дыхания (216,1%о), кариеса (406,7%о), вегето-сосудистой дис-тонии (194,9%), аллергозов (97,5%о).

Кроме того, тщательное обследование позволило установить, что 25% детей имела массу неспецифических жалоб на повышенную утомляемость, головные боли, носовые кровотечения, необъяснимую слабость, не очерченных конкретной нозологической формой, практически у каждого десятого ребенка была лим-фаденопатия разной степени выраженности.

Подсчитанный усредненный за девять лет показатель ВПР для г. Клин (15,5%о). был ниже аналогичного показателя Европейского регистра (22,7%о). В то же время, анализ структуры пороков не исключал недоучета этой патологии. Более того, обращал на себя внимание значительный разброс частот ВПР по годам (от 9,77 до 20,7%о в городе и от 4,34 до 28,4%о - на селе). При таком разбросе показателей нельзя исключить связи колебаний частот ВПР с различиями в объеме и качестве выбро-

Таблица 3

Заболеваемость детей в территориях с разными экологическими условиями, на 1000 человек в возрасте от 5 до 14 лет

Классы, группы болезней, нозологические формы Территории

Клин Московской области N=472 Хвалынский район Саратовской области N=705 Ульяновский район Калужской области N=1197

1. Хронические болезни миндалин и аденоидов 182,2 268,0 192,1

2. Хронический фарингит (назо-фарингит) 3 8,0 190,0 8,3

3. Болезни органов пищеварения 449,2 91,0 340,8

4. Кариес 406,7 257,0 271.5

5. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 355,9 193,0 3.34

6. Сколиоз 191.0 82,3 1.7

7. Аллергический диатез 97,5 11,3 35,0

8. Вегето-сосудис-тая дистония 194.9 31,2 3,3

Общая заболеваемость 2677.9 2122,0 939,8

сов предприятий в разные годы. Однако, отсутствие необходимой гигиенической информации затрудняет возможность разобраться в этом вопросе.

За последние пять лет отмечен рост заболеваемости детей злокачественными новообразованиями. Несмотря на очевидный недоучет, прирост показателя за 1989-1993 гг. составил 58,6%, а его усредненное значение за этот же период намного

превысило показатель по России и достигло 14,5 на 100000 детей в возрасте от 0 до 14 лет в (России - 9,5).

Для доказательства роли антропогенной нагрузки в развитии заболеваемости, рассчитывалась количественная величина фактора экологического риска, обусловленного высоким уровнем техногенного загрязнения мест проживания детей. Проведенный расчет атрибутивного риска показал, что высокий уровень загрязнения мест проживания повышает вероятность развития зоба, на 22,26%; болезней органов пищеварения - на 77,6%; кариеса - на 91,37%, болезней органов дыхания - на 87,0%.

До настоящего времени механизм воздействия антропогенного фактора на организм ребенка является предметом дискуссий среди исследователей. В то же время, объяснение особенностей заболеваемости детей в районах с техногенной нагрузкой, остается серьезной и сложной задачей. Приводятся многочисленные данные о функциональном состоянии органов и систем у детей из экологически неблагополучных территорий. Развитие патологии нередко связывают с генетически обусловленной повышенной чувствительностью к отдельным ксенобиотикам (Ю.Е.Вельтищев, 1991), гиперчувствительностью детей к физическим и химическим детерминантам среды (J.J.Kropp, 1993; Н. А.Агаджанян, 1995). Большинство ученых считают, что во всех случаях хронического антропогенного воздействия, не достигающего токсического, существует ряд общих механизмов "запуска" и прогрессирования патологического процесса, связанных с влиянием антигенов антропогенного происхождения на иммунную систему (Ю. Е. Вельтищев, 1991; С.А.Шер, 1991; Т.И.Бонашевская, 1993; Г. В. Римарчук с соавт., 1995). На этом

фоне в иммунной системе развивается две фазы изменений - естественная стимуляция и следующее за этим, в случае отсутствии компенсации - ослабление адаптационных механизмов. Параллельно специфическим, в ответ на антигены, включаются и факторы неспецифической защиты, в первую очередь активизируется фагоцитоз, система комплемента, увеличивается содержание лизоцима в секретах (В.Г.Дорофейчук, 1994). Вероятно, если иммунологические механизмы блокируют антиген на уровне барьерных органов (дыхательный, пищеварительный тракт, моче-выводящая система) или хотя бы на уровне региональных лимфатических узлов, то ребенок приспосабливается к избыточным нагрузкам ксенобиотиков и не заболевает. Если же адаптация не наступает, то, по-видимому, развивается сенсибилизация к этим антигенам с последующим антителообразованием, нередко возникновением иммунопатологических реакций, протекающих преимущественно в виде инфекционного и/или аллергического синдромов (Д.В.Стефани, Ю. Е.Вельтищев, 1977; И.В. Орадовская, 1992; Р.Р.Шиляев с соавт., 1993; В. В.Фокеева. 1995). Эти синдромы характеризуются в первую очередь рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями, аллергическими болезнями, и, по-видимому, сопровождаются гипертрофией лимфоидной системы.

Таким образом, высокий уровень общей заболеваемости, по-раженность органов дыхания и пищеварения у большого числа обследованных, значительная доля часто болеющих респираторными инфекциями, высокая частота аллергических болезней и лимфаденопатий у детей, проживающих в г. Клин и имеющих хронические болезни, по-видимому, может рассматриваться как

проявление декомпенсации адаптационных механизмов на фоне постоянного воздействия высокой техногенной нагрузки на организм ребенка.

Безусловно, одним из значимых факторов в развитии болезней. в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и промышленного загрязнения окружающей среды играет и снижение функции щитовидной железы, которое выявилось при обследовании у трети детей из индустриально развитого города. Промышленная интоксикация и гипотиреоз однонаправленно действуют на иммунную систему, снижая ее резервные возможности, что является крайне неблагоприятным для ребенка.

В отношении значительной пораженности опорно-двигательного аппарата, однозначную гипотезу высказать трудно. Механизмы развития сколиоза, нарушений осанки и появления большого числа врожденных деформаций грудной клетки могут быть связаны с нарушением обмена кальция в условиях техногенных аномалий, формирующихся на фоне огромного спектра химических компонентов промышленных выбросов. В случаях появления врожденных дефектов скелета, можно предположить токсическое воздействие ксенобиотиков на развивающийся плод. В отношении одной из причин высокой распространенности сколиоза и нарушений осанки, нельзя исключить негативное влияние на мышечную ткань периодически возникающего дефицита тиреоидных гормонов. ■

Оценка медико-социальных последствий эндемического зоба для здоровья детей.

Сложность решений вопроса о степени влияния техногенных нагрузок на здоровье определяется тем, что экология человека

неразрывно связана с неизбежными процессами прогрессировать антропогенного изменения окружающей природной среды. Совершенно очевидно, что при сложившемся в стране социально-экономическом положении быстрое совершенствование технологий и производств в настоящее время весьма затруднительно.

В этих условиях чрезвычайно важно использовать все доступные средства сохранения и восстановления здоровья детей. Как показали наши исследования, одним из методов оздоровления детей из районов с сочетанным неблагоприятным действием йодного дефицита и промышленного загрязнения может быть йодная профилактика. Отсутствие в настоящее время государственной политики в области ликвидации' иод-дефицитных состояний привело к заметному росту среди детей ассоциированных с зобом заболеваний. В связи с этим, одной из задач настоящего исследования было сконцентрировать внимание на медико-социальных последствиях эндемического зоба на фоне многолетнего перерыва в проведении плановой йодной профилактики.

Общеизвестно, что эндемический зоб является наиболее частым проявлением йодной недостаточности в биосфере и нередко сопровождается разнообразными нарушениями функционального состояния щитовидной железы. Среди них, как правило, преобладают различные формы гипотиреоза - как врожденного так и приобретенного (чаще субклинического). Среди проявлений гипотиреоза особое место занимают изменения в работе жизненно важных органов (М.Е. Зельцер, 1978; O.Hnllova, 1993; М.Klein et al, 1994) и отклонения физического развития, особенно отставание в росте (М.А.Жуковский. 1971; Э.П.Касаткина. 1993; F.Azlzl, 1993).

Считается, что в организме нет такой системы органов, для нормального функционирования которой не требовалось бы достаточного количества тиреоидных гормонов.

Учитывая, что выраженность симптомов недостаточного образования тиреоидных гормонов тем больше, чем тяжелее степень йодного дефицита и соответственно - распространенность зоба, в районе со среднетяжелой йодной недостаточностью проведена сравнительная оценка соматической заболеваемости детей в зависимости от наличия у них увеличения щитовидной железы. Как показали проведенные исследования, у детей с зобом. по сравнению с детьми без зоба, показатели заболеваемости оказались выше практически по всем выявленным классам, группам болезней и нозологическим формам. Это особенно характерно для искривления позвоночника, дискинезии желчевыво-дящих путей, гастродуоденита, вегето-сосудистой дистонии и умственной отсталости. Важным предсталяется тот факт, что для классов "Болезни костно-мышечной системы" и "Болезни органов дыхания" эти различия оказались статистически достоверными (Р<0,05).

Подтверждение подобной закономерности для территорий с легким дефицитом иода и небольшой распространенностью зоба является более сложным из-за трудности подбора адекватных групп сравнения. В связи с этим, на материале Ульяновского регистра для оценки вклада зоба, как фактора риска развития отклонений в здоровье детей, проведена обработка данных о заболеваемости с применением метода "Случай-контроль". При этом вклад зоба выражался в единицах атрибутивного риска, в процентах.

Учитывая, что субклинический гипотиреоз развивается тем чаще, чем больше размеры щитовидной железы, показатели атрибутивного риска рассчитывались отдельно для случаев гиперплазии 1 и 11-111 ст. Статистическая обработка касалась заболеваний. которые были достаточно представлены в регистре. В перечень этих болезней вошли: гипертрофия лимфоидного кольца глотки, воспалительные заболевания носоглотки (фарингит, на-зофарингит. тонзиллит, синусит - (суммарно), болезни органов пищеварения (класс в целом), кариес. Отдельно рассчитывался риск возникновения одного из хронических заболеваний. При анализе результатов отмечена одна общая закономерность: величина атрибутивного риска оказалась выше при гиперплазии щитовидной железы 11-111 ст.. по сравнению с увеличением органа 1 ст. Если при зобе 1 ст. вероятность развития гипертрофии миндалин и аденоидов, воспалительных заболеваний носоглотки, кариеса и любой хронической патологии возрастает соответственно: на 33,0%, 25,0%, 14,0% и 23,7%, то при зобе 11-111 ст. риск увеличивается соответственно: для гипертро-Вии миндалин и аденоидов - на 76,28%, для болезней органов пищеварения (суммарно) - на 63,75%, для кариеса - на 64,0%, цля развития одного из хронических заболеваний - на 44,9%.

Попытка использовать такой подход для г. Клин оказалась менее успешной. Положительные значения атрибутивного риска 5ыли получены только для сколиоза (49,0%) и кариеса (30,8%). Анализ причин подобного результата позволил считать, что они не противоречат выявленным ранее закономерностям. По-видимому, в условиях интенсивного промышленного загрязнения, ксенобиотики оказывают общетоксическое действие не

только на щитовидную железу, но и на другие органы и системы. что подтверждает чрезвычайно высокая заболеваемость детей г. Клина.

Физическое развитие давно вошло в перечень показателей, характеризующих здоровье ребенка. Для дифференцированного анализа влияния техногенной нагрузки и йодной недостаточности на физическое развитие детей, антропометрические данные анализировалось в популяциях детей, существенно отличающихся степенью воздействия рассматриваемых факторов экологического риска.

Комплексная оценка физического развития, проведенная по таким градациям как: нормальное физическое развитие, низкая длина и масса тела, высокая длина и масса тела, позволила установить, что в обеих территориях число детей с нормальный физическим развитием меньше, чем в среднем по России (г. Клик - 64,4%, Хвалынский район - 62,9%; Россия - 70,0%). Углубленный анализ выявленных различий позволил уточнить, чтс уменьшение числа детей с нормальным физическим развитием е Хвалынском районе связано с высоким удельным весом дошкольников с низкой длиной тела. В то же время доля детей с низким ростом в школьном возрасте не отличается от среднероссийских показателей. Обращает на себя внимание то, что прибавка роста в дошкольном возрасте идет неравномерно, за счет наиболее интенсивного роста в 3, 5, 7 лет, что еще раз определяет необходимость повышенного медицинского внимания к ребенку в эти периоды развития. В г. Клин также выявляется достоверно большее число детей дошкольного возраста с низко? длиной тела, в сравнении со школьным возрастом (Р<0.001), не

юля их значительно меньше, чем в Саратовской области. Вместе с ,тем. в промышленном городе низкий рост в раннем возрасте встречается в 1.9 раза чаще, чем в дошкольном и 2,9 раза ¡олыие. чем в школьном. Такая динамика роста у детей в Клину также может быть связана с наличием у них зоба, который с ¡ысокой частотой выявлялся с первых лет жизни.

С другой стороны, нельзя не обратить внимания еще на два юпекта, связанных с особенностями Физического развития детей из промышленного города. Во-первых, к школьному возрасту. достоверно увеличивается число детей с низкой массой тега (Р<0.001). Во-вторых, дети с увеличением щитовидной желе-¡ы чаще имеют низкую массу тела. Так при увеличении щитовид-юй железы 11% дошкольников и 12% школьников имели низкую «ассу тела. В группе же без гиперплазии, доля детей с низкой иссой тела была меньше и составляла соответственно 6,7% и 5,8%. По видимому, эти наблюдения можно объяснить общетокси-шским хроническим действием ксенобиотиков на весь организм, зключая щитовидную железу.

Выявленные особенности физического развития, безусловно, гребуют дальнейшего углубленного анализа для накопления зна-шй о влиянии факторов экологического риска на процессы рос-га и развития детей.

Одним из важных разделов, касающихся оценки медико-соци-шьных последствий зоба для здоровья, является анализ ново-)бразований щитовидной железы у детей в эндемичном районе.

Проведенные исследования в Хвалынском районе как среди 1етей. так и среди взрослого населения, свидетельствуют о зысокой тенденции к образованию узлов в ткани щитовидной же-

лезы. Во-первых, число узловых форм зоба и/или диффузно-уз-ловых, в эндемичном районе более, чем в 3 раза выше средне-популяционных значений и достигает 1, 835. Во-вторых, длительное, в течение двадцати лет, наблюдение за 137 пациентами, на фоне отсутствия не только профилактики, но и лечения зоб-но-измененной железы, показало четырехкратный рост числа пациентов, имеющих узловой зоб.

Более того, анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы, а также изучение истори! болезни 40 детей с верифицированным раком щитовидной железы, из Саратовской области, свидетельствует о том, что в области, с огромными территориями зобной эндемии, рак щитовидно{ железы как у взрослых, так и у детей, встречается чаще, 4et в среднем по России. Особенно настораживает поздняя его диагностика и высокая доля (12,5%) низкодифференцированныз злокачественных новообразований у детей. Важно также отметить, что у 25% больных рак развивается на фоне гипофункцио-нального состояния щитовидной железы при наличии сформировавшейся тиреоидной патологии.

Масштабы зобной эндемии не ограничиваются описанным территориями. Эффективность восполнения дефицита иода длз сохранения физического, соматического и психического здоровья показана во всем мире. Об этом свидетельствует ряд рекомендательных документов ВОЗ и специальные международны! программы (WH0-UNICEF-ICC1DD-ETA, CEL, 1992; R.Hampel. 1993; L. Lewlnskl et al, 1993).

Проблемы, связанные с ростом напряженности зобной эндемии в России в настоящее время достаточно активно обсуждают-

:я. В то же время в стране не создано государственной программы ее ликвидации. Несмотря на кажущуюся простоту решения, шание методов и средств профилактики, разработке такой фограммы должна предшествовать соответствующая подготовка. >оль такого подготовительного механизма должен выполнить со-даальный маркетинг, который широко применяется во многих :транах мира для реализации профилактических программ ;к.К.МапоГ1", 1987). В настоящее время им пользуются как инструментом. позволяющим использовать коммерческие средства и гетоды для решения социальных задач на государственном уров-1е. Доказано его важное значение в формировании спроса на ¡редства профилактики (медикаменты, продукты питания), информацию о проблеме и необходимости ее решения, чтобы сохра-шть свое здоровье.

Проведенный в Хвалынской районе социальный маркетинг :реди различных групп населения показал, что 32,4% опрошен-1ых совершенно не знакомы с нарушениями здоровья, связанными : недостаточностью иода; 37.8% - соотносят их с патологией ¡зрослого населения; 74% медицинских работников имеют раз-юзненные знания о последствиях зоба для здоровья детей и [одростков. Все респонденты отмечают отсутствие или крайне [едостаточные сведения о проблеме в средствах массовой ин-гармации и просветительской литературе. Более двух третей юспондентов (86,5%) отмечают, что программа йодной профи-|актики может быть эффективной только при хорошем информаци-1ННом обеспечении населения о медико-социальных последствиях ¡оба для здоровья человека и возможности выбрать на фарма-[евтическом и продовольственном рынках средства для воспол-

нения йодного дефицита.

Полученные данные об особенностях зобной эндемии и состоянии здоровья детей из районов с сочетанным неблагоприятным воздействием некоррегируемого дефицита иода и промышленного загрязнения окружающей среды имеют важное научно-практическое и народно-хозяйственное значение. Результаты исследования целесообразно использовать для формирования Государственной межведомственной программы профилактики иод-дефицитных заболеваний и региональных программ в области медицинской. социальной защиты населения и природоохранной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Систематизированы методические подходы к выявленш экологически зависимых расстройств здоровья у детей. чт< позволило оптимизировать порядок формирования репрезентативной выборки, получения данных о заболеваемости, перечеш применяемых классификаций, подходы к оценке состояния здоровья, диагностические программы и методы многомерной статистики для оценки факторов риска.

2. Установлены межпопуляционные различия частоты увеличения щитовидной железы у детей из районов с йодной недостаточностью. Показатель пораженности зобом на фоне среднетяже-лого йодного дефицита составляет 494,7 на 1000 детей от 0 да 14 лет. При легком дефиците иода распространенность гиперплазии щитовидной железы колеблется от 430,035о в районах ( высокой антропогенной нагрузкой до 194,556о - в территориях

>лагоприятных по санитарно-гигиеническим показателям.

3. Выявлены изменения в течении зобной эндемии на фоне цштельного перерыва в йодной профилактике и нарастающего загрязнения окружающей среды, характеризующиеся высокой распространенностью зоба, в том числе среди детей раннего (от 20,2 до 125,7%о) и дошкольного (от 67,3%о до 292,8%о) зозраста, сглаживанием половых различий (индекс Ленцы-Бауэра 1е превышает 1:1,7) и значительной (от 10,2% до 36%) частотой субклинического гипотиреоза.

4. При среднетяжелой эндемии зоба хроническая патология рормируется с первых лет жизни и имеет специфические воз-эастные изменения, проявляющиеся "пиками" в 3 года (960,6%о); 5 лет (1481,4%о); 7 лет (2245,8%о) и 12 лет (2292,2%о). Подъемы соматической заболеваемости полностью совпадают с возрастной динамикой зоба и, в определенной ме-эе, связаны с субклиническим гипотиреозом. Отмечается также зысокая частота узловых образований в щитовидной железе (1,8%), в том числе рака, особенно его низкодифференцирован-■шх форм.

5. На фоне интенсивного техногенного воздействия отмечен высокий уровень ряда социально значимых болезней: органов дыхания (216,1%о), пищеварения (449,2%о), костно-мышеч-кой системы и соединительной ткани (355,9%о), злокачественных новообразований (14,5 на 100000 детей от 0 до 14 лет). Кроме того, промышленное загрязнение ведет к росту тяжести зобной эндемии.

6. Показано, что в районах с сочетанным неблагоприятным влиянием йодного дефицита и промышленного загрязнения окру-

жающей среды увеличивается число детей с дисгармоничным развитием. При среднетяжелой йодной недостаточности чаще встречается отставание роста в дошкольном возрасте; на фоне техногенного воздействия - больше школьников имеют низкую массу тела.

7. Установлено однонаправленное действие факторов экологического риска на заболеваемость. Промышленное загрязнение окружающей среды повышает риск развития болезней органов дыхания - на 87.0%, органов пищеварения - на 77,6%. кариеса -на 91,37%, увеличения щитовидной железы - на 22,26%. В условиях йодной недостаточности гиперплазия щитовидной железы первой степени увеличивает риск возникновения хронической патологии - на 23,7%, второй - третьей степени - на 44,9%.

8. В территориях экологического неблагополучия группы повышенного риска в отношении хронических болезней составляют дети, проживающие в условиях высокого уровня антропогенного воздействия, имеющие низкую массу тела, увеличение щитовидной железы любой степени и возраст: 3, 5, 7 и 12 лет. Они требуют индивидуальной программы медицинского наблюдения, обследования и оздоровления.

9. По данным социального маркетинга установлено отсутствие у большинства населения и медицинских работников необходимой информации о негативных последствиях йодной недостаточности для здоровья, особенно в детском возрасте. Показано также, что фармацевтический и продовольственный рынки не обеспечены средствами для восполнения йодного дефицита. Полученные результаты свидетельствуют о важности социального маркетинга как для формирования программ йодной профилакти-

ки, так и для определения мероприятий, повышающих их эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В районах экологического неблагополучия при разработке программ первичной и вторичной профилактики целесообразно принимать во внимание раннее формирование расстройств здоровья, подъемы заболеваемости в 3, 5, 7 и 12 лет, выделять группу повышенного риска в отношении хронических болезней.

2. Полученные данные о росте напряженности зобной эндемии на фоне промышленного загрязнения и негативном влиянии зоба на физическое развитие и заболеваемость детей необходимо использовать для обоснования межведомственной Государственной программы профилактики иод-дефицитных заболеваний.

3. Роль факторов экологического риска и их количественные значения рекомендуется принимать во внимание при состав-пении схем диспансеризации, выборе форм оздоровления детей, трогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных ¿едино-социальных и природоохранных мероприятий.

4. В районах, с сочетанным воздействием йодной недостаточности и антропогенных факторов, заключение об экологически зависимых расстройствах здоровья необходимо давать с учетом распространенности ассоциированной с зобом патологии.

5. При оценке влияния на частоту гиперплазии щитовидной келезы антропогенов разной природы, целесообразно сопоставить выявленные изменения с особенностями зобной эндемии, сформировавшимися на фоне многолетнего перерыва в йодной

профилактике.

6. В районах экологического неблагополучия необходим' проведение долговременного мониторинга здоровья детей. Осно ванный на данных регистров, включая специализированные врожденных пороков развития, злокачественных новообразова ний, тиреоидной патологии и др.. он может составить баз единой системы организации медицинской помощи населению Рос сийской Федерации.

Т. Социальный маркетинг должен предшествовать формирова нию региональных программ йодной профилактики. Он обеспечи вает сведениями об отношении населения к проблеме, его ин формированное™ о последствиях иод-дефицитных заболевани; для здоровья, потребности в средствах профилактики, а такж о наличии их на фармацевтическом и продовольственном рынках

СПИСКОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-организационные мероприятия по сохранению здо-овья детей, подвергшихся радиационному воздействию в ре-ультате катастрофы на Чернобыльской АЭС. // Педиатрия. -

991. - N 12. - С. 5-8.

2. Научные исследования в области медицинской защиты де-ей в связи с аварией на Чернобыльской атомной станции. // атеринство и детство. - 1992. - N 12. - С.3-5 (соавт.Бара-ов А. А.. Балева Л. С.).

3. Создание модели оптимизации мероприятий медицинской ащиты населения после аварии на ЧАЭС. // Актуальные пробле-ы санаторно-курортного лечения детей. Тр.ин-та. - 1992. -ып.1 - Евпатория. - 1992. - С.60-61.

4. О риске возникновения рака щитовидной железы у насе-ения из районов зобной эндемии, подвергшихся загрязнению адиоактивным иодом в результате аварии на Чернобыльской ЭС. // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения де-ей: Тр.ин-та. - 1992. -Вып. 1. -Евпатория. - 1992. -.76-78.

5. Оздоровление ослабленных и часто болеющих детей ран-его и дошкольного возраста (учебное пособие) - Москва: -ОНИКИ, Н.Новгород. - НИИ педиатрии. - 1992. - 30 с. (соавт. имарчук Г.В., Борисова 0.И., Масликова Г.В.. ПуртовИ.И., 'вр С. А.).

6. Аэрозоли и лекарственный электрофорез в комплексном ечении детей с заболеваниями органов дыхания из зон радио-уклидного загрязнения. // Актуальные проблемы санаторно-ку-ортного лечения детей: Тр.ин-та - Вып.11. - Евпатория. -

992. - С. 19-20 (соавт. Беспалько Н.Н., Середа Е.В., Ревяки-а Р. А., Михеева Г. А., Рогова Н. А., Павитова Н. А., Надточий ..С.).

7. Физические факторы в терапии детей, подвергшихся воз-.ействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС. // Актуальные роблемы санаторно-курортного лечения детей: Тр.ин-та. -ып. 11. - Евпатория,- 1993. - С.8-9 (соавт.Боголюбов В.М., ан М.А., Бабина JI.M., Джагинян А.И).

8. Морфофункциональные особенности эритроцитов у детей, мевших контакт с малыми дозами ионизирующего облучения. // .ктуальные проблемы санаторно-курортного лечения детей: р.Ин-та. - Вып. 11. - Евпатория. - 1993. - С. 30-31 (соавт. 1лаксина Г. В., Вычерова А. Н.).

9. Состояние здоровья детей из регионов зобной эндемии. '/ Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения детей: р. ин-та. - Вып. 11. - Евпатория. - 1Э93. - С.110-111 (со-.вт. Болотова Н. В., Глухова Т. В.).

10. Распространенность неинфекционных заболеваний орга-:ов пищеварения' у детей, подвергшихся действию малых доз ио-изирующего излучения. // Медицинские аспекты последствий .варии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. научно-практ. конф. ¡7-28 мая 1993 г. - Курск. - 1993. - С. 14-15 (соавт. Карпо-iaC.C., Плетнева Н.Б., Волкова Е. А., Белецова Л. А.).

И. Функциональное состояние вегетативной нервной, сер-1ечно-сосудистой систем у детей с патологией желудочно-ки-¡ечного тракта, пострадавших в результате Чернобыльской ка-■астрофы. // Медицинские аспекты последствий аварии на Чер-юбыльской АЭС: Тез.докл. научно-практ. конф. 27-28 мая 1993

г. - Курск. 1993. - С.34-36 (соавт. Поберская В.А., Римарчу Г. В., Кожелупенко Л.В.. Краданова Е.А., Дементьева О.И. ).

12. Об оценке здоровья человека на территориях экологи ческого неблагополучия. // Медико-социальные проблемы и рол санаторно-курортной системы в оздоровлении населения, под вергшегося радиационному воздействию в результате аварии н Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф: Мат-л Междунар. научно-практ. конф. - Москва. - 1993. - С. 61-62.

13. Особенности психологического статуса детей, подверг шихся воздействию малых доз радиации, динамика под влияние санаторно-курортного лечения. // Российский вестник перина талогии и педиатрии. - 1993. N 4. - С.34-36 (соавт. Ха М. А., Дриневский Н.П., Поберская В. А., Голубова Т.Ф., Лысен ко В.И.).

14. Опыт и перспективы применения биологически активны добавок и лизоцима в детском лечебном питании. // Медико-со циальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздо ровлении населения, подвергшегося радиационному воздействи в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиацион ных катастроф: Мат-лы Междунар. научно-практ. конф. - Моек ва. - 1993. - С.143-145 (соавт. Щербакова Э.Г., Журавлев Т.А., Растунова Г.А., Соболева C.B., Семенова Л.П., Шаманов Г. П.).

15. Состояние здоровья детей из региона с дефицитом иод в окружающей среде. EMRS 1993 FALL MEETING: 4 th Europea Eeast - West-Conference Exlblthln on Materials and Procès /Interparllament Assembly of States participants of CIS. Ml nlstre of Science of Russia. City of St. Peterburg. Commis slon of the European Communltle. Council of Europe. Europea Parliament. Academl of Science of Russia. Academy of Selene of Ukraine - St.Peterburg. (Russia). 1993 - E - V - 2 (со авт. Лисенкова Л. А., Болотова Н. В.. Глухова Т. В.. Курмачев. H.A.).

16. Состояние здоровья детей, эвакуированных в Московс кую область из регионов, подвергшихся радионуклидному заг рязнению в результате аварии на ЧАЭС. // Достижения отечест венной гастроэнтерологии: Сб.тр. - Т. 1. - Н.Новгород. 1994. - С.22-26 (соавт. Щербакова М.Ю., Вычерова А.Н., Тюри на Т. К., Плаксина Г. В. ).

17. Особенности уровня и структуры хронической патологи: у детей, проживающих в районе зобной эндемии. // Молекуляр но-генетические механизмы действия малых доз радиации. /По, ред. А.Г.Румянцева - Москва. - 1994. -С.26-33. (соавт. Ли сенкова Л.А.. Болотова Н.В., Глухова Т.В.).

18. Клинические подходы к выявлению соматических заболе ваний, ассоциированных с эндемическим зобом. // Под ред А.Г.Румянцева. - Москва. - 1994. - С.34-42 (соавт. Лисенков; Л. А., Болотова Н. В., Глухова Т. В., Какорина Е. П. ).

19. О здоровье населения, подвергшегося воздействию ра диоактивного иода в результате Чернобыльской катастрофы. / Молекулярно-генетические механизмы действия малых доз радиа ции. /Под ред. А.Г.Румянцева. - Москва. - 1994. - С.43-4 (соавт. Бухны А.Ф., Семичева Т. В., Болотова Н. В., Глухов;

20. О принципах выбора мероприятий медицинской защит] населения, пострадавшего при радиационной аварии. // Молеку лярно-генетические механизмы действия малых доз радиации

'Под ред. А.Г.Румянцева. - Москва. - 1994. - С.45-49 (соавт. 1аранов A.A., Румянцев А. Г., Бухны А.Ф., Семичева Т. В., Ко-;алев Г. И., Тищук Е. А.).

21. Неинвазивный скрининг-тест оценки здоровья детей в югионах с различной экологической обстановкой. // Экология 1етства: социальные и медицинские проблемы: Мат-лы Всерос. [аучн. конф. 22-24 ноября 1994. - Санкт-Петербург. - 1994. -1.168-170 (соавт.Римарчук Г.В., Щербакова М.Ю., Тюрина Т.К., ¡ычерова А.Н., ЮринаТ.М., Новикова А. В.).

22. Функциональное состояние кардиореспираторной системы [етей из регионов, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. '/ Педиатрия. - 1994. - N 4. - С. 88-90 (соавт. Степанова :.И., Колпаков И.Е., Кондрашова В.Г., Колесников Ю.А.).

23. Медико-социальные проблемы эндемического зоба у де-■ей. // Педиатрия. - 1994. - N 5. - С. 18-20 (соавт. Баранов и А., Болотова Н.В., Курмачева Н. А., Какорина Е.П., Свинарев I.D.).

24. Распространенность и особенности течения гастродуо-[енальной патологии у детей из экологически благоприятного 1айона. // Педиатрия. - 1994. - N 5. - С. 36-38 (соавт. Шабу-•ина Е. И., Жукова Е. А.. Ипатов Ю. П., Камаев И. А.).

25. О статистике солидных злокачественных опухолей у де-•ей Брянской области. // Новые организационные формы проти-юраковой борьбы: Мат-лы Межгосударственного симпозиума ¡1-22 сентября 1994 г. - Челябинск. - 1994. - С. 79-80 (со-ibt. Бухны А.Ф., Старинский В.В., Грецова В.И., Мокина В.Д., 'еменник Л. В.).

26. Использование ультрасонографии в изучении эндемичес-:ого зоба. // Случн1 проблемы експериментально1 та клиничес-:ol эндокринолог1: Тез.допов1дей 5 з'1зду эндокринолог1в Ук-1а1ни. - Ки1в. - 1994. - 180 с. (соавт. Болотова Н. В., Ли-;енкова Л. А., Глухова Т. В., Круглов А. В.).

27. О динамике заболеваемости раком щитовидной железы [аселения областей Российской Федерации, пострадавших в ре-¡ультате аварии на ЧАЭС. // Рак щитовидной железы: Тез.Меж-■осударственного симпозиума 8-9 июня 1994. - Псков. - 1994.

• С.78-79 (соавт.Ременник Л.В., Мокика В.Д., Харченко Н.В.).

28. О факторах риска возникновения рака щитовидной желе-;ы на территориях, пострадавших от аварии на ЧАЭС. // Рак [итовиднои железы: Тез. Межгосударственного симпозиума 8-9 \ :юня 1994. - Псков. - 1994. - С.79-80 (соавт. Ременник Л.В., :отникова Е. Н., Старинский В. В., Мокина В. Д.).

29. Распространенность соматических заболеваний у детей : эндемическим зобом. // Проблемы эндокринологии. - 1994. -[ 4. - С. 14-16 (соавт. Касаткина Э.П., Лисенкова Л. А., Боло-■ова Н.В., Курмачева H.A., Глухова Т. В., Какорина Е.П.).

30. Роль эхографии щитовидной железы в диагностике энде-ического зоба. // Проблемы эндокринологии. - 1994. N 4. -1.16-19 (соавт. Болотова Н. В., Лисенкова Л. А., Глухова Т. В., :руглов A.B., Перепелова Е.М.).

31. Здоровье детей в районе зобной эндемии. // Врач. -994. - N 7. - С.16-17 (соавт. Лисенкова Л., Болотова Н., 'лухова Т., Курмачева Н.).

32. Кристаллографический экспресс-тест "здоров-болен" [ля массовых обследований детей в регионах с различной эко-югической обстановкой. // "Экология и здоровье человека": 'ез. докл. Всерос.научно-практ.конф. 10-14 октября 1994. -

Самара. - 1994. - С.140-141 (соавт. Римарчук Г.В.. Плаксин Г. В.. Урсова Н.И.. Тюрина Т.К., Вычерова А.Н.. Цывенков Л. А.).

33. Злокачественные новообразования щитовидной железы детей в экологически неблагополучных регионах. // Педиатрия - 1994. N 5. - С. 15-18 (соавт. Ременник A.B., Мокина В.Д. Старинский В. В., Грецова В. И., Харченко Н. В.).

34. Методология выявления экологически зависимой патоло гии (эпидемиологические аспекты). // Экология и здоровье ре бенка /Под ред. А.А.Баранова. - Москва. - 1995. - С.8-13.

35. Эндемический зоб у детей - медицинские и социальны проблемы. // Экология и здоровье ребенка. /Под ред. А.А.Ба ранова. - Москва. - 1995. - С.23-32 (соавт. Баранов A.A. Болотова Н.В., Курмачева Н.А., Какорина Е.П., Свинарев М. Ю.

36. Эпидемиологические и клинико-морфологические особен ности рака щитовидной- железы в регионе зобной эндемии. / Экология и здоровье ребенка. /Под ред. А.А.Баранова. - Моек ва. - 1995. - С.46-52 (соавт. Ременник Л.В., Баранов A.A. Румянцев А. Г., БухныА.Ф., Лисенкова Л. А., Максимова Е. А. Болотова Н. В., Амирова И. М., Решетов Г. Н., Франк Г. А., Моки на В. Д.).

37. Врожденные пороки развития в структуре смертност детей из районов с интенсивно развитой промышленностью // Экология и здоровье ребенка. /Под ред. А.А.Баранова. Москва. - 1995. - С.145-151 (соавт. Римарчук Г.В., Жученк H.A., Кириллова Е. А., Кузнецова Л. А., Белозерцева В. С. Кальницкии А.И., Голикова Л. А., Вараксин В.И.).

38. Заболеваемость злокачественными новообразованиям детского населения Брянской и Калужской областей после ава рии на Чернобыльской АЭС. // Экология и здоровье ребенка /Под ред. А.А.Баранова. - Москва. - 1995. - С.215-224 (со авт. Ременник Л. В., Мокина В. Д., Грецова В. И., Харченк Н. В., Старинский В. В.. Бухны А. Ф.).

39. Программа наблюдения за состоянием здоровья детей и регионов экологического неблагополучия. // Экопатологи детского возраста. Сборник лекций и статей. /Под ред

B.Н.Ярыгина, Ю.П.Пивоварова,. В.Ф.Демина. С.О.Ключникова. Москва. - 1995. - С. 314-317 (соавт. Римарчук Г. В.. Плаксин Г. В.. Урсова Н.И.. Щербакова М.Ю., Тюрина Т.К.).

40. Заболеваемость детей на фоне комбинированного воз действия неблагоприятных факторов среды проживания. // Экс патология детского возраста: сборник лекций и статей. /По ред. В.Н.Ярыгина, Ю.П.Пивоварова, В.Ф.Демина. С.0.Ключнике ва. - Москва. - 1995. - С.213-214 (соавт. Римарчук Г.В., Ба ранов A.A., Вычерова А.Н., Лория С. С., Чернов В.М., Ивушки

C.А., Домников А.И., Тюрина Т.К.).

41. Здоровье детей, проживающих в условиях сочетанног воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. / Экопатология детского возраста: Сборник лекций и статей /Под ред. В.Н.Ярыгина, Ю.П.Пивоварова, В.Ф.Демина, С.0.Ключ никова. - Москва. - 1995. - С.140-143.

42. Исследование влияния факторов риска на здоровье де тей, испытывающих сочетанное воздействие йодной недостаточ ности и промышленных токсикантов. // Новые технологии в пе диатрии: Мат-лы конгресса педиатров России 19-21 апрел 1995 г. - Москва. - 1995. - С. 77-78 (соавт. Римарчук Г. В.

шсеенок Е. В.. Ибрагимова Г. В.. Вычерова А. Н.).

43. Выявление причин заболеваемости детей после радиаци-мой аварии на ЧАЭС. // Новые технологии в педиатрии: iT-лы конгресса педиатров России 19-21 апреля 1995 г. -юква. - 1995. - 78 с. (соавт. Ковалев Г.И., Украинский Т.. Зорин А.В.. Даниелян С. А., Осипова Т.Т.. Кулагин А.).

44. Неинвазивный скрининг-тест оценки здоровья детей в ¡гионах с различной экологической обстановкой. // Новые ¡хнологии в педиатрии: Мат-лы конгресса педиатров России 1-21 апреля 1995 г. - Москва. - 1995. - 53 с. (соавт. Ри-.рчук Г. В.. Плаксина Г. В.. УрсоваН.И., Цывенкова Л. В.).

45. Chernobyl nuclear accident and fetal Maternal health ' Care, Concern and Cure in Perinatal Medicine Edited by G.Koppe, Т.К.A.B.Eskes, H.P.van Geyn - Amsterdam - 1992. .205-208 (In coop. A.Baranov, L.Slchlnava).

Список сокращений

ХРСО - Хвалынский район Саратовской области;

КМО - г.Клин Московской области;

УРКО - Ульяновский район Калужской области;

ДМО - г.Дедовск Московской области;

ТТГ - тиреотропный гормон;

Т4 - общий тироксин;

ТЗ - общий трииодтиронин;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭИ - эпидемиологическое исследование;

ВПР - врожденные пороки развития.