Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Распространение маркеров гепатитов А и В среди здорового населения и этиологическая структура острых вирусных гепатитов в регионах, контрастных по уровню заболеваемости

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ им, Д. И. ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи УДК 578.891 : 616.036.22 ЯШИНА Татьяна Львовна

РАСПРОСТРАНЕНИЕ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ АИВ СРЕДИ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РЕГИОНАХ, КОНТРАСТНЫХ ПО УРОВНЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14,00.30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте вирусологии им. Д. \ Ивановского АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Шахгильдян; доктор медицинских наук М. О. Фаворов.

доктор медицинских наук, профессор Е. П. Ковалёва; доктор медицинских наук М. А. Горбунов.

Ведущее учреждение — Институт эпидемиологии и микр< биологии им. Н. И. Гамалеи АМН СССР.

в « . . . » час. на заседании специализированного совет

Д 001.20.02 в Институте вирусологии им. Д. И. Ивановског АМН СССР (Москва, 123098, ул. Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инст! тута вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР.

Автореферат разослан « /9 » . ¡ллльр ИЛлА^_ 1990 г.

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. М. Жуковски

ГСЖ'Й

• дальность проблемы. Вирусные гепатиты (ВТ) представляют уальную и важную проблему здравоохранения, что обусловле-высокими показателями заболеваемости, наличием летальных исхо-, возможностью хронизации при' отдельных нозологических формах и, как следствие, приводит к значительным экономическим потеВ настоящее время на основании комплекса юшнико-эпидемколо-еских исследований в сочетании с лабораторными методами диагно-ки выделено по крайней мере 5 нозологических форм ВГ: гепатит А ), гепатит В (ГВ), гепатит ни А на В с парентеральным механиз-передачи инфекции (ГнАнШ), гепатит ни А ни В с фекаяьно-оралъ-механизмом передачи инфекции (ГнАнВ ф-о), дельта инфекция.Рас-страненив ЕГ в мирз весьма неравномерно. На территории нашей аны одним из регионов с высоким уровнем заболеваемости ВГ явля-ч республика Средней Азии, где показатели почти в 5 раз превы-г общесоюзный уровень. На доли этого региона в 1987 г. приходи-ь 47 % забелевших вирусными гепатитами, в то время как проживаешь II % населения /На-рковш с соавт., 1989 /. Кроме того, сфи-тьная регистрация не охватывает всех нозологических форм ВТ, и соотношение в различных регионах остается невыясненным.

В последние года разработаны и внедрены в практику высокочув-етельнне метода специфической диагностики маркеров НВУ-, НАУ-, ьта инфекции /Ананьев, 1982; Дорошенко, 1980; Вязов с соавт., 5; Ч/.Ъивхпеех et а1, 1980; Ьеаоп вЬ а1. ; 1981; Бие^Ив вt , 1982 /.

Применение этих методов позволяет изучить истинную широту рас ¡гранения вирусных гепатитов, определить регионы, гиперэндешч-дая отдельных нозологий, а также дает возможность выявлять кии-юкя шдиагносцируеше варианты течения ВГ, определять соотношу •

ние манифестных безкелтушных и инапарантных форм.

Методом исключения ГА и ГВ установлено существование гепат* тов ни А ни Б с парентеральным и фекалыю-оральным механизмами г редачи возбудителя. За последние годы этиологически расшифровав эпидемические водные вспышки ГаАяВ ф-о на значительных территоря Азии, Африки, в такт в среднеазиатских республиках СССР /Фаворе с соавт., 1986; Шахтильдян с соавт., 1986; Хухлович с соавт.,19£ Wong et al. , 1980; Khuioo et al. , 1983 /.

Прогресс в развитии методов определения различных маркеров русных гепатитов делает реальным решение вопроса о широте расдрс ранения БГ среди здорового населения в регионах, контрастных и уровня) заболеваемости, позволяет изучить особенности возрастной намики инфицирования вирусами ГА и ГВ, дает возможность опредаяя отличия этиологической структуры ВГ на этих территориях.

Решение всех этих малоизученных вопросов имеет вагшое значе ние для дальнейшего совершенствования системы мероприятий по про лактике вирусных гепатитов и, прекде всего, в плане подготовки м совой аакцинопрофилактики гепатита В.

_Ц£5Ь диссертационной работы - установление широты раслростр нения среда населения различных возрастных групп маркеров вирусн гепатитов и расшифровка этиологической структуры ВГ в регионах,к трастных по уровню заболеваемости при использовании методов спец фической лабораторной диагностики. ■ ■

Для достикзния ух{азаннсй цели были поставлены следующие SSM

1. Провести сравнительное изучение частоты обнарукения кар ров НВУ-инфешш: НВ^А^, анти-НВ5, анти-НВс, НВеА^, анти-НЗе; НА; инфекции: анти-НАУ; дельта-инфекции: аяти-дельта среди различных возрастных групп населения Ыоскеы и Оиской области Киргизии.

2. Установить этиологическую структуру острых вирусных геп;

тов на этих территориях в период сезонного подъема и меясэпиде-ческий период на основании результатов обследования больных ВГ :сокочувствителышми методами специфической лабораторной диагноста.

3. Сопоставить результаты анализа официально регистрируемой [бодеваемости ВГ с данными изучения широты распространения марке->в ГА, 1Б среда населения обследованных регионов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отекая область Киргизской ССР является гиперэнделичным моном по НВУ инфекции (ЕВ;-А.^ выявлен у 10,3 % населения, антя-¡з - у 22,4 %, только анти-НВс - у 14,0 %, суммарная инфивдрован-ють составила 46,7 55). Москва - регион с низким распространением •ой ¡«¡фэкции - НВ5А^ обнаружен у 2,0 % населения, анти-НВ5 - 10,05?, >лько анти-НВс - у 4,5 %, суммарная частота выявления маркеров НВУ 16,5 %.

2. В регионах с различной широтой распространения НВУ инфак-ш интенсивность развития эпидемического процесса различна. В эн-эмичном по НВУ регионе инициирование происходите преимущественно в ишам детском возрасте (0-12 мае.), что проявляется максшанышми жазагелями заболеваемости ГВ, наиболее частым обнаружением ЯВ5А^ 14,9 %, сочетающимися в 54,5 % с НВэА^ п в 69,2 % - с анти-НВс гасса' йд М в этой возрастной группе. В регионе с низким распрос-ранзнием НВУ шфеквдш эпидемический процесс протекает вяло (НВ6А^ *явлея у детей в 1,2 %, ачти-НВ5 - в 4,9 % случаев, отмечаются яиз-1е показатели заболеваемости 1В среди них) и активизируется у взрос-IX, что проявляется увеличением числа лиц с анти-НВ^ до 14,0 52,рос-

$ показателей заболеваемости и суммарной инфицированяоети НВУ до 3,7 %.

3. В Киргизской ССР, эндемичной для НВУ инфекции, имеет широ-

кое распространение дельта инфекция. У 25,8 % лиц с НБаА^-мией с ди обследованного населения выявлены анти-дельта (суммарные), а , ля острого дельта гепатита (ко- и супер-инфекции) составила 17,6 от острого HB3Ag позитивного гепатита В.

4. В отличие от Москвы, где лишь к 15-19 годам у 50,7 % яа< ления обнаруживали анти-НАУ, б Киргизии ука к 3 годам у 72,5 % bi явлены антитела к вирусу гепатита А, то есть уке в раннем детское возрасте имеет место инфицирование этим вирусом.

5. Киргизская ССР является территорией, эндемичной для гепг гита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудите.* Об этом свидетельствуют как крупные вспышки этого заболевания,koi да частота ГнАнВ составляет 72,2 %, так и спорадические случаи,ш, гаие место в мекэпидемяческдЁ период.

Ншшшб-^шша

1. Впервые с помощью высокочувствительных методов диагноста ки проведено сравнительное изучение широты распространения марке ров НВУ, НАУ-, дельта-инфекций среда различных возрастных групп н селения в регионах, контрастных по уровню заболеваемости (Москвы Ошской области Киргизской ССР).

2. Показаны принципиальные различия в развитии эпидемически процессов и формирования иммунитета при НАУ и НВУ инфекциях в per ояах с различным уровнем инфицирования населения на основании con стааления данных о широте распространения маркеров ГА, ГВ и офицй ально регистрируемой заболеваемости.

3. Установлен высокий удельный вес фекальяо-орального гепат та ни А ни В в обшей заболеваемости в Киргизии. Показано, что эли девическая вспышка, имевшая место в Ошской области Киргизской ССР осенью 1987 г., обусловлена вирусом ГнАнВ ф-о.

4. Выявлено широкое распространение дельта инфекции среди

сиц с НВ5А^ на территории Киргизской ССР (25,8 %).

ПдШШЙёРК.эя ц§вдос.т£

1. Установлены наиболее поражаемые группы НАУ, ИВУ, дельта-шфекцией, ГнАнВ ф-о в различных регионах страны, нувдашяеся в [поведении первоочередных профилактических мероприятий

2. Показано значение применения современных методов индика-(ии маркеров вирусных гепатитов доя установления этиологии заболе-:ания.

3. Выявлены критерии эпидемиологической диагностики ГнАнВ с щтеральнш механизмом передачи возбудителя, которые могут быть ис-юльзованы в работе практических врачей.

5аиШёаИ2_503УЛ.еШШ.^.ёзудьта.тов. Материалы диссертации ис-юльзованы при составлении методических указаний "Эпидемиология и рофилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А ни В о ¡екальво-оральнш механизмом передачи возбудителя" и "Эпидешоло-ня и профилактика вирусных гепатитов В, дельта, ни А ни В с парен-еральным механизмом передачи возбудителя", являющихся приложением и 2 к приказу МЗ СССР Л 408 от 12 июля 1989 г. "О мерах по снике-ию заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

Апробация работа. Материалы диссертации доложены на научной онференция молодых ученых Института вирусологии им. Д.И.Ивановско-о АМН/СССР в 1937 г., Международной школе молодых ученых в г.Суз-але в 1987 г., на У1-й региональной конференции сан.врачей, эпяце-иологов и инфекционистов Киргизской ССР 1989 г, в г. Ош; на ХУШ-й сесоюзном съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов в г. лма-Ате в 1989 г,

Щй&ЯЩШШи По материалам диссертации опубликовано 5 научных абот. .

ОЯ^ШЗ-Д-Р^^ОШС.йР.тйМ• Диссертационная работа состоит

из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследовани обсуждения подученных результатов, выводов и указателя литератур вО отечественных и -/2)6 зарубегшкх авторов. Диссертация излокея на страницах машинописного текста, включает Ы таблиц и 5 рисунков.

СОБСТНШНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Материалы и метода

Изучение широты распространения маркеров ГА и ЕВ 'среди здор зого населения, а такке расшифровку этиологической структуры ост; ВГ проводили в двух регионах - Москве и Ошской области Киргизско: ССР, резко отличаотихся по уровню заболеваемости.

В течение 1986-1987 гг. было обследовано 2019 человек здоро: го населения этих двух регионов в возрасте от I мес. до 70 лет.Ч. ло обследованных детей в Москве составило 485, в Ошской области • 523, взрослых - 555 и 456, соответственно.

Сыворотки щ>ови детей и части взрослых были собраны в Москв; в клинической инфекционной больнице 16 I и детской городской клин; ческой больнице № 2 им. Русакова и в стационарах г.Ош и области от больных, находящихся на лечении с острыми респираторными забо: ванияыи, острыми хирургическими заболеваниями, острыми травмами ; заболеваниями уха, горла, носа. Значительная часть обследованных взрослых в обоих регионах была представлена безвозмездными донор; ми.

В сыворотках Зфови этих лиц определяли следующие маркеры НК инфекции: НВ6А^., анти-НВз, анти-НВс методами ИФА и РИА. При обнаружении НВ3А^ результаты додтвервдаля реакцией нейтрализации и д; лее исследовали на наличие НВеА^, анти-НВе (МА), анти-НВс класс; З^М (ИФА), анти-дельта (ИФА). В сыворотках кроэи определяли такк<

ркер НАУ инфекции антя-НАУ суммарные методом ИФА.

Одновременно в этих регионах проведено изучение этиологичес-й структуры острых ВГ. С этой цель» в Москве в период сезонного 'дъема заболеваемости (октябрь 1987 г.) было обследовано 304 и в ¡^эпидемический (апрель 1987г.) - 192 больных с гелтушными форма-i острых БГ, поступивших в КИБ ¡il. В Оиской области в эпидемиче-:ий период (октябрь 1987 г.) обследовано 227 и в мекэпидемический трель 1983 г.) - 125 больных острыми ВГ из г.Ои и нескольких рай-юв области. Сыворотки крови от больных получены яа I-7-й день железного периода. Их исследовали на следующие маркеры: HBSA<^, анти-¡с класса Jg'M , анти-НАУ И (ИФА), аяти-дельта Уд M , аяти-)льта суммарные (ИФА).

Для тестирования маркеров НВУ, НАУ, делыа-ияфекция были яс->льзованы отечественные тест-системы, разработанные в Институте фусологяя им. Д.И.Ивановского АМН СССР. Определение маркеров вы-злнено авторш.-В работе проведен ретроспективный анализ'данных юголвтней заболеваемости вирусными гепатитами, предоставленных ЭС г.Москвы а Ошской области Киргизской ССР.

Статистическая обработка полученных данных проведена с испол названием параметрических (критерий Стькщента-Т) я яепараметрических зтодов (критерий углового преобразования Фшера).

2. Особенности заболеваемости вирусными гепатитами в Москве и в Ошской области Киргизии

. Ретроспективный анализ заболеваемости ВГ в двух анализируемых агяояах показал, что за последние 15 лет показатели в Ошской обла-гл была в среднем в 6,9 раз выше, чем в Москве и превышали в 3,2 эза общесоюзные (рис.1). В обоих регионах официальная регистрация чигывает лишь ГА и ГВ. Уровень заболеваемости ГА в Москве в 1984-Э87 гг. варьировал от 78,2 до 96,7 на 100 тыс.населения я шел

тенденцию к снижению. В Ошской области в этот же период показател! заболеваемости ГА нарастали и достигли максимума - 1735,3 на 100 тыс.населения в 198? г. Однако к гепатиту.А,по данным официальной статистики, были отнесены и случаи гепатита ни А ни В с фзкально-оральным механизмом передачи возбудителя, который широко распространен в Средней Азии. Учитывая неполное разграничение в Киргизии отдельных видов гепатитов, мы вынуждены бьии рассматривать суммарные показатели заболеваемости ВТ.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НА 190 ТУС.

1600

1200

800

400

СШСКАЯ ОБЛАСТЬ

'л-.

-X

— X.

/

Л х"

'V СССР \____

мб&Ш

1974 75 76 77 78 79 60 81 82 83 64 85 86 87 ГОДЫ

Рис. I. Многолетняя динамика показателей заболеваемости вирусными гепатитами в Москве, Опекой области Киргизии и в целом по стране.

Существенные различия имелись в многолетней динамике -показателей заболеваемости гепатитом В, которые в Ошской области в 2,6 раза выше, чем в Москве. На этих территориях сущбствеяно отличались и возрастные структуры заболевших как ВТ в целом, так и гепатитом Е Уровень заболеваемости ВТ в Опекой области наиболее высок в возрас-

fflx группах 1-2 года и 20-29 лег и превышал показатели в Москве в эответствуюцих группах в 34,4 и 10,7 раза. Различия в возрастной груктуре заболевших гепатитам Б максимально проявляются в младших эзрастных группах - 0-12 кес. и 1-2 года, где показатели в Оаской Зласти составили 410,0 и 300,0 на 100 тыс.населения, в то время ак в Москве - лишь 23,6 и 11,2 на 100 тыс., соответственно.

Лдя обоих регионов характерно наличке сезонного подъема забо-зваемости в осенний период, однако в Москве он выражен незначите-вно, а в Ощской области масштабы этих подъемов в отдельные годы эгут приобретать черты эпидемической вспышки и отличаться рядом 1Идемиологических особенностей.

Эпидемическая вспышка ВГ осенью 19Б7 г. на территории Кирги-1и отличалась следующими особенностями: эксплазивным нарастанием тола заболевших, своеобразием возрастной структуры больных - пре-лущественное поражение лиц в возрасте 15-29 лет, низкой очаговос-ыо в семьях, выраяенной неравномерностью распределения уровня за-злеваемости по территории области, высокой частотой развития тя-злых форм болезни и летальных исходов у беременных женщин, особен-з - во второй половине беременности. Почти все вышеперечисленные зобеяности этой эпидемической вспышки характерны для вирусного ге-атита ни А ни В с энтеральннм механизмом передачи возбудителя и эвпадают с описанными ранее /Шахгильдяя с соавт., 1986; Оаворов соавт., 1986; Хухлович с соавт., 1989; Wong et al. ,1980 и др./.

3. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов <-. в Москве а' в Киргизской СОР

3.1. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Ошской области Киргизии

Результаты этиологической расшифровки вспышки ВГ осенью 1987 г.

в Опекой области показали, что основная часть (164 из 227) больны не шела маркеров острого ГА, ГВ, дельта инфекции, то есть методе: исключения этих маркеров у 72,2 % заболевших бш диагносцирован ф> кально-оральный ГнАнВ. Обращает на себя внимание, что ГнАнВ ф-о практически не встречался среди детей до 6 лет, а среди школьника 7-14 лет частота этой инфекции составила 50,0 % от всех заболевши: в этом возрасте. В груше 15-29 лет ГнАнВ ф-о встречался с максимальной частотой - 97,4 % случаев. Эти данные подтверждают эпидемиологическую особенность ГнАнВ ф-о - избирательность поражения взрослых 15-29 лет.

Неравномерность показателей заболеваемости в отдельных районах области подтверждается различной долей ГнАнВ {¡но среди забеде мих в этих районах. В Баткенском я Сузакском районах, где показат ли заболеваемости были какешатьными (5284,3 и 3323,5 на 100 тыс населения) удельный вес гепатита ни А ни В составил 98,0 % и 88,1 соответственно. В г. Ои , где средний показатель составил 1123,0 на 100 тыс. населения, ГнАнВ ф-о был установлен у 49,0 % больных ВТ, в то же время доля ГА составила 37,3 %. Подобное соотношение ГА и ГнАнВ ф-о отмечалось и в Базар-Курганском районе - 56,7 и 34 соответственно. Достаточно высокий удельный вес ГА в структуре за левших в двух последних районах сочетался со значительным вовдече ем детей мгсадшего возраста в эпид,процесс. Таким образом, предста ленные данные свидетельствуют о том, что подъем заболеваемости в-них районах был обусловлен в основном вирусом ГнАнВ ф-о, в других как вирусом ГнАнВ ф-о, гак и вирусом гепатита А.

Этиологическая структура острых ВГ по результатам определени специфических маркеров ВГ представлена на рис. 2. Как видно из этого рисунка, ГА имел место в октябре 1987 г. у 20,4 % больных, ГВ - у 5,3 %, смешанная инфекция ГА и ГВ - у 0,9 %, острый дельта гепатит (Ко- и супер-инйекция) - у 1,3 50.

аисКАЯ ОБЛАСТЬ

МОСКВА

*

ДЕТИ 0-14 ЛЕГ

80 60 40

20

80 60 40 20

16,7

5,дутт|3,з з,з

~"РГТЗ

ВЗРОСЛЫЕ СТАРШЕ 34 ЛЕТ 7.

1.8

тшш

5,4

0,6

гепатит А гепатит В [ГуТ\) гепатит ни А ни В

□ гепатит А ¡-—--гепатит дельта .ищи 1 л и 1 шиш ■ гепатит В и__/ко-и супер-инф/ вша ^носителей

Рис.б. . Этиологическая структура острых вирусных.гепатитов в Москве и Ошской области Киргизии в эпидемический период

ГА и ГнАнВ

Среди больных ГА и ГяАнВ ф-о выявлены случаи носительства НВ5Ас|, составившие 6,5 и 6,2 %, соотвзтственно, что практически не отличалось от частоты обнаружения НВ3А^-емии среди здорового населения в этом регионе - 10,3 % (Р< 0,05).

Анализ результатов обследования 125 больных ВГ в меаэпвдеми-•ческиГг период (апрель-июнь 1988 г.) в Ошской области показал сущ( ствозаяпе спорадических случаев ГяАнВ ф-о, составивших 38,4 % о1 общего числа больных вируснкьш гепатитами, причем у взрослых -48,0 %, у детей - 24,0 %. Однако столь высокий процент, спорадиче< кого ГнАнВ ф-о в меаэпвдемический период, по-видимому, связан с тем, что исследование проводили после эпидемической вспышки 198?

Исследование этиологической структуры ВГ в зависимости от вс раста показало, что ГА имел место в основном у детей преимуществе но младшего возраста и составлял среди заболевших ВГ 1-6 лег в эг демкческкй период 83,3 %, 7-14 лет - 33,3 %, а у взрослых - лишь 1,8 %. В межэпидемияеский период гепатит А составил всего 7,2 % 1 структуре ВГ, все эти случаи наблюдались среди детей в возрасте до 6 лет.

Гепатит В среди заболевших в эпидемический и межэпидемичеси период составил 5,3 и 34,4 %, соответственно. Увеличение удельно! веса 1В в межэпидемический период происходило за счет снижения Ч1 ла случаев энтеральных гепатитов (ГА, ГнАнВ ф-о), обусловливающих сезонный подъем заболеваемости ВГ.

Следует отметить, что 27,9 % в весенний и 17,8 % в осенний к риод в отом регионе от острого позитивного гепатита занимае

дельта гепатит (ко- и супер-инфекция), который по данным ряда авт ров протекает тяжело и часто дает неблагоприятные исходы /Кетила2 зе с соавт., 1986; Хлопова , Г989 и др. /.

Среди наблюдавшихся больных ВГ имелась группа лиц, у которых

»дновременно обнаруживали НВ3А^, аяги-НВс класса ^ М , и ачти-?ела к вирусу гепатита А класса Од М . В нашей работе они рассмат-жвались как больные остро;; сочетанной инфекцией ГА и ГВ. Эту груп-гу составили дети в возрасте до 6 лег. В этиологической структуре !Г данная инфекция ГА и ГВ занимает 0,9 % в эпидемический и 4,8 % -! межэпидемический период.

3.2. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов с Москве

Этиологическая структура острых ВГ в Мосзэе и в Окской облас-■и Киргизии существенно отличалась. Наибольшую часть среди заболев-шх ВГ в Москве как з эпидемический, так и в межэподсмическпй пери->д, составили больные гепатитом А - 76,0 и 46,9 %, соответственно, [а долго гепатита В приходилось 17,4 % рольных осенью и 43,2 % вес-юй. Сезонные изменения в структуре ВГ в этом регионе обусловлены увеличением числа случаев ГА в эпидемический период, что, в свою »чередь, привело к сяилешта доли гепатита В.

Среди детей ГА доминировал как в эпидемический, так и в меж-тидемический период - 85,4 и 81,0 %, соответственно (Р > 0,1 ). т взрослых происходило существенное увеличение ГА в структуре за-¡олевших - от 37,6 % весной до 71,6 % осенью, что свидетельствова-[о о более активном их вовлечении в эпидемический процесс в период :езонного подъема.

Гепатит В с наибольшей частотой встречался у взрослых преиму-(есгвенно старше 40 лет. В этой группе ГВ составит 61,5 и 80,0 % I рассматриваемые периода. Среди детей старше года доля ГВ была ¡езначительной - 2,3и 14,3 % - в зависимости от сезона.

Гепатит ни А ни В существенного значения в структуре заболев-!их в Москве ® шел и был обнаружен после исключения ГА и ГЕ у ,6-5,7 % больных. К тому из группа гепатитов ни А ни В неоднород-

и представлено пзрентералышм и фск&чьно-оральшш (спорадическим) ГнАнВ; последний, >ак правило, имел место у приехавших из Средней Азии.

Частота дельта гепатита (ко- и супер-инфекции) составила 7,23,6 % от острой НЗУ-инфеэдия. Среди детей в Москве дельта гепатит не был обнаруяок.

Полученные данные позволяет заключить, что основные отличим I структуре острых ВГ в рассматриваем регионах в эпидемический период определялись различной частотой отдельных нозологических видов ВГ и, прежде всего, ГА и ГнАнВ (рис. 2). В Москве в этот период деля ГА составила 76,0 %, в Ошской области в год эпидемического подъема заболеваемости - 72,2 % пришлось на ГнАнВ ф-о и лишь 20,4 - на ГА. Обрацает на себя внимание тот факт, что дети в обоих ре г? онах болеют преимущественно гепатитом А, что объясняется интенсивной циркуляцией вируса ГА среди лиц'этого возраста. У взрослых рас личия в структуре заболевших ВГ более выражеш и обусловлены наличием эпидемических процессов, вызванных разными этиологическими агентами: в Москве - вирусом ГА, в Ошской области - вирусом ГнАнВ Ф-о.

Сопоставление этиологической структуры в лвжэпидешчоский период (рис. 3) показало, что в Москве у 46,9 % заболевших диагностирован ГА, в Ошской области у 38,4 % больных имели место спорадические случаи ГнАнВ ф-о. Заслуживает внимания высокая частота острой дельта инфекции в Ошской области, которая определена у 17,5 % детей и 13,1 % взрослых, заболевших ВГ. В отличие от этого, в Мое! ве острый дельта гепатит не обнаружен среди детей. В целом острая дельта инфекция в 4 раза чаще обнаруживалась в Ошской области (15,2 %), чем в Москве (3,6 %) .

ЕВ ггиют л Я Г£ллт:;т в (ШЗ г^патл? ы-а низ

ГА * ГЗ ЩЩ Г£11Л7.:7 Д Г.ЬТЛ . ЩЩ ГА. и ГнАнЗ --(«л™з /;;о_ ,, С7пе1)_кн ,/ ььл^ш носителей

нв^

Гясукож Ь . Этнологическая стр/.гтура остркх вирусных

гепетотов в :!ое :ве я Огс.чо;1. области Киргизии в м&кятщсг'-ичес.'«?.! период ,

4. Иммунс>структура здорового населения Москвы и Ошской области Киргизии к вирусам гепатитов А и В

4.1. Иымуноструктура здорового населения к НВУ и ИйУ

Обследование 1040 лиц здорового населения Москвы на маркеры НВУ позволило выявить у 2,Ой- НВ5А^; 10,0 % тлели анти-НВ^ ; 4,5 % ~ только анти-НВс. При исследовании 979 сывороток крови населения Ощской области эти ;хе маркеры быяи определены соответственно: НВ5Ас| у 10,3 %, анти-ИВд - у 22,4 %, только анти-НВс - у 14,0 %.

Различия а частоте сбяарукения этик маркеров в изучаемых районах дсстсгеркы (Р < 0,01). Суммарная инашцированность ИВУ населения в Опекой области почти в 3 раза выие (40,7 ,2), чем в Москве (16,7 %) (Р< 0,001).

Анализ порченных результатов в зависимости от возраста показал, что НВ$Ас^-ем1;я среда детей г Москве низкая и в среднем составила 1,2 %, у взрослых этот показатель незначительно увеличился в группах 20-29 лет и 40-49 лет - 3,0 и 4,4 %, соответственно. Однако выявленные различия не были статистически значимы (Р>0,07). Напротив, в Окской области НВ5А^-омия имела тенденцию к снижению с возрастом - от 14,2 % в первый год жизни ДО 12,3 % в 3-6 лет и далее до 4,8 % в 40-49 лет (Р < 0,03) (ряс. 4).

Частота обнаружения анти-НВ3 с возрастом увеличивалась в обоих регионах. Однако в Москве этот процесс практически не выражен у детей, и анти-НВз в возрасте 1-2, 3-6, 7-14 лет определяли у 5,5 5,7 %; '5,8 % лиц, соответственно (Р >-0,1). Среди взрослых увеличе ние вити-НЕй более значимо - от 7,7 % в 15-19 лет до 22,4 % ~ в 50 лет и старше (Р < 0,01).

В Ошской области существенное увеличение частоты анти-НВ$ происходило уке в младшем детском возрасте. Здесь у детей первого года кизни анти-НВз определяли в 3,2 % случаев, а в 3-5 лет - в 18,5 /Г(Р< 0,01). У взрослых после 20 лет значительных изменений не наблюдалось, и анти-НВ5 выявляли в группе 20-29, 30-39, 40-49 'лет в 31,1; 33,6; 31,7 %,. соответственном (Р >0,1).

Исследование сывороток крови на наличие суммарных анти-НВс вы явило дополнительно лиц, инфицированных НВУ. Частота обнарукения этого маркера при отсутствии НВ$А^ и анти-НВз составила в Москве 4,5 %, в Ошской области - 14,0 %. Однако в обоих регионах прбслеки валась тенденция увеличения частоты анти-НВс с возрастом - от 2,3 п 1-2 гола до 10,0 % в 50 лет и старше в Москве, и от 10,0 до

МОСКВА

10,0 21,1 4,4

.-..„.у'

10,4 22,4 1,5

О- 12 1-й З-б 7-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50 < 1.1ЕС ГОДА ЛЕТ ЛЕГ ЛЕТ ЛЕГ ЛЕТ ЛЕТ

Ш

14,9 3,2. 5,3

И,5 10,8

32,3

18.5

13.6

9,7 21,6 14,9

11,5 19,3 12,8

О Ш С К А Я ОБЛАСТЬ

10,6 31,1 13,0

анти-

9,9 33,3 15,3

в

%

4,8 31,7 25,4

4,6 32,6 20,9

анти-НВс/только/

Рисунок ¡1.

Частота выявления маркёров НВУ-ий'£енции среди населения различных возрастных групп Москвы и Ошской области Кирг.ССР

20,0 % в соответствующих группах в Ошской области.

Суммарная частота выявления маркеров НВУ (НВ&Ас|, анти-НВ$ , анти-НВс только) среди населения также увеличивалась с возрастом, но темпы ее увеличения были разными в исследуемых регионах. В Мое кве суммарная инфицированность у детей изменялась несущественно (8,3 % в 0-12 месяцев; 10,Б % в 7-14 лет; Р > 0,5), и нарастала у взрослых - 12,8 % в 15-19 лет; 34,3 % а группе 50 лет и старше (Р< 0,01). В Ошской области суммарная частота выявления маркеров НВУ у детей 7-14 лет была почти вдвое выше, чем в возрасте 0-12 месяцев (46,3 % и 23,4 %, соответственно; Р < 0,01), и у взрослых уке существенно не изменялась (54,7 % - в 20-29 лет; 61,9 % в 40-49 лет; 58,1 % в 50 лет и старте (Р > 0,1).

Таким обра эта, данные возрастной структуры больных вирусными гепатитами совпадают с результатами широты распространения маркеров НВУ в обоих регионах. В Москве низкие показатели заболеваемости ГВ среди детей сочетались с незначительным инфицированием НВУ I этом возрасте. У взрослых повышение уровня заболеваемости ГВ сопрс вождается увеличением частоты выявления НВ^А^-емии, ростом показателей суммарной инфицированкоста в старших возрастных группах. В С ской области максимальные показатели заболеваемости ГВ отмечались у детей двух первых лет башни, среди которых определена и наибольшая частота Н%А^-емяи. В результате уже в детском -возрасте происходит резкое увеличение показателей суммарной инфицироэашюсти НВУ

Обследование НВ$Ас| позитивных лиц на наличие анти-НВс ^ м (маркер активна репликации НВУ) показало, что б Москве и в Ошской облас-.'и эти антитела определяли приблизительно с одинаковой частотой - 33,1 % и 34,7 %, соответственно. Было установлено, что часто та выявтелкя анти-НВс ^ И у НВ Асриозиишшх лиц.с возрастом снижалась. Ток, в Омской области этот каркер в группе 0-12 месяцев об

:арувен у 69,2 % лиц НВзАс^-емией, в 1-6 лет - у 48,4 %, а у лиц ¡тарше 30 лет - в 23Д Обследование лиц с НВ5-антигенемией на омпояенты "Е" системы НВУ в исследуемых регионах выявило сушест-юяные различия. Частота определения НВеА^ в Оюской области была ;очти в 5 раз вше (24,7 %), чем в Москве (5,0 %) (Р < 0,01). Анти-ела к НВеАс| в этих регионах обнаруживала приблизительно с одинако-юй частотой - 70,7 % в Москве и 60,3 % в Киргизии, (Р >0,1).

Таким образом, значительная частота выявления в Киргизии лиц ) КВ3А^-емией,НВеА^ и анти-НВс Оу М у детей раннего возраста (02 месяцев, 1-2 года) мокет свидетельствовать об их недавнем инфицировании НВУ , а такие о существенной доле инапараятных форм ост-юго гепатита В в этом возрасте. Эти данные могут предполагать вн-:окую активность перинатального инфицирования НВ-вирусом детей ма-•ерями-носителями НВ3Ад в этом регионе-.

^ Изучение распространения дельта инфекции среди НВ5А^ позитив-;ых лщ установило, что аятя-дельта выявлены у 25,8 % лиц этой .'руплы в Ошской области. В Москве ни у одного из 21 обследованных штитела к дельта вирусу не были обкаруаены, что, возмокяо, связа-ю с незначительным числом наблюдений.

4.2. йммуноструктура населевт к вирусу гепататй А

Обследование здорового населения на наличие антител к НАУ (ан-га-НАУ) показало, что в Москве они были выявлены у 52,6 % лиц этой ?руппы,в Ошской области - у 90,3 я возрастная структура лиц с :аличием аяти-НАУ в исследуемых районах значительно отличалась.

В Москве пара станке числа иммунных к НАУ лиц происходит мед-:енно, в течение всей ашзни. У детей 0-6 месяцев а 55,9 % случаев шявляли материнские анти-НАУ, которые во втором полугодии сохраняясь лишь у 23,1 % лиц, а в возрасте 3-6 лет эти антитела определя-

ли в 19,4 % случаев. К 15-19 годам у 50,7 % лиц обнаруживали аята тела к вирусу гепатита А, однако, и далее с возрастом процесс ииф цирсвания продолжается и к 50 годам анти-НАУ выявляли в 85,7 % сл чаев.

В Ошской области эпидемический процесс развивался бурно,и ин фазирование НАУ осуществлялось среди детей раннего возраста. Об э

с»и||«тг«ьсТбует

чтет факт, что 72,5 % детей уке к 3-м годам имели антитела к вирус гепатита А, то есть 3/4 населения к этому возрасту успели перенес ти ту или иную форму ГА. К 14 годам в этом регионе 35,7 % населен кммунны к НАУ,

В Москве четко прослеживалась обратная корреляция мекду забо леваецостью ГА и частотой выявления анти-НАУ. По мере увеличения возрастом числа лиц, иммунных к НАУ, частота больных ГА постепенна снйЕалась и, соотэетсгвенно, уменьшались показатели заболеваемос

3 Опекой области при сопоставлении частоты выявления анти-НД с показателями заболеваемости ЗГ четкой корреляции отмечено не бы; Первый пик заболеваемости имел место в возрасте 1-2 лет, что совш дало с максимальной частотой случаев ГА в раннем детском возрасте и наименьним числом лиц с наличием анти-НАУ. Второй подъем заболеваемости ВГ в 20-29 лет не связан с НАУ инфекцией, так как 98,7 % населения в эта; возрастз иммунны к НАУ и случаи ГА у взрослых ре; ни. В этой возрастной группе подъем заболеваемости ВГ был обуслов; ГнАнВ с фекально-оральньш механизмом передачи, о чем свидетельстве вала высокая частота этой инфекции в этиологической структуре забс левания,

ВЫВОДЫ

I. Установлены значительные различия в широте распространена маркеров НВУ инфекции среда населения регионов, контрастных по уро ню заболеваемости ГВ (Москва, и Овская о&гасть Киргизии). Показано,

что Москва - регион с незначительным распространением НВУ инфекции (суммарная частота выявления маркеров НВУ составила 16,5 %х НВ$А^ -2,0 %, анти-НВ5 - 10,0 %, анти-НВс - лишь 4,5 %). Киргизская ССР -регион, гиперзндемичный по гепатиту В, где суммарная инфицирован-ность НВУ составила 46,7 % (НВ^Ад - 10,3 %, антя-Щ - 22,4 %, анти-НВс-лишь 14,0 %).

2. В регионе, гип академичном по НВУ инфекции (Киргизская ПОР), инфицирование НВУ происходит в раннем детском возрасте. Среди детей первого года жизни частота обнарунения была максимальной - 14,9 % и сочеталась в 54,5 % случаев с наличием НВеА^, а з 69,2 % случаев - с анти-НВс ^ М. К 3-5 годам происходит значительный рост числа иммунных лиц к НВУ (3,2 % в 0-12 месяцев; 18,5 % з 3-6 лет; Р< 0,05). В регионе с низким распространением НВУ (Москва) инфицирование осуществлялось преимущественно среди взрослых.

( детей НВ$- антигенемия была на низком уровне - 1,2 % и увеличивалась у взрослых до 2,7 % (Р>0,05); анти-НВ5 обнаруживали лишь р 4,9 % детей и у 14,8 % взрослых (Р < 0,05).

3. В Киргизской ССР - регионе, гиперэндемичном по НВУ-янфек-хии, установлено широкое распространение дельта-вирусной инфекции [среди лщ с НВ5А^.-емлей у 25,8 % обнаружены анти-дельта).

4. В Киргизии в условиях активной циркуляции НАУ инфицирова-ше происходит уже в младшем детском возрасте (к 3-м годам 72,5 % гетей имели анти-НАУ в крови). В Москве инфицирование вирусом гепатита А осуществлялось медленно (анти-НАУ определены у Щ,4 % детей 1-6 лет, у 50,7 % взрослых 15-19 лет и 86,7 % - в 40-49 лет).

5. В Киргизской ССР выявлен гепатит на А ни В с фекально-ораль км механизмом передачи возбудителя. Данная территория является эн-емичной для этого гепатита, о чем свидетельствуют эпидемические ¡спкшки, когда частота ГнАяВ ф-о составила 72,2 % от всех ВГ, а

также наличие спорадических случаев в мехэпидемический период.

6. Установлены отличительные эпидемиологические особенности фекально-орального гепатита ни А ни В, к которым могут быть отнесе ны эксплазивное нарастание числа заболевших, территориальная нераь номерность уровней заболеваемости, избирательное поракение лиц в возрзсте 15-29 лет, низкая очаговость а семьях, большая частота ра вития тяаелых форм болезни и летальных исходов среди беременных &е иин.

к в

й

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору И.В.Шахгияьдяну и доктору медицинских наук ¡Д.О.Фаворову за постоян нов витание и всестороннюю пометь в выполнении диссертации и знания, полученные при совместной работе.

Благодарю доктора медицинских наук, профессора В.А.Ананьева, старшего научного сотрудника П.А.Кухловцча, доктора медицинских наук М.И.Михайлова, кандидата медицинских наук А.В.Сычёва за оказание большой помощи.

Сердечную признательность выраасаю заслувешюму деятелю науки РСФСР, профессору Е.С.Кетиладзе за постоянное внимание и оказанную помощь..

Глубокую признательность выражаю старшему научному сотруднику Н.В.Дорошенко, кандидату биологических наук СД.Аракелоау, кандидату биологических наук Е.З.Гольдберг, кандидату медицинских наук А.В.Гурову за ценные советы и всестороннюю поыоаь в выполнении научных исследований.

Благодарю начальника эпид.управления Киргизской ССР С.Н.Фирсо-ву, сотрудников Оиской областной санэпидстанции А.Э. Эралиева ,

1.Т.Цыбух, а такке эпидемиологов Московской городской СЗС Р.Г.Рез-шченко и Л.В.Жукову за помсшь в работе.

Искреннюю признательность выраааю всем сотрудникам юпшичес-<ого отдела и лаборантам М.С.Шатгозой и Г.П.Мелковой.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Михайлов М.И., Яшина T.JL, Семененко Т.А. и др. Маркеры гепатита В и дельта инЬекции у детей, проживающих, в регионах с различным уровнем HBsAcj-носигедьства / Охрана материнства и детства. - 1987, К 9. - G. 18-21. . Фаворов Î.I.O., Кузин С.Н., Яшина Т.1. а др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-ораяьнь'м механизмом передачи инфекции, особенности подъема заболеваемости в ¡Окном Узбекистане / Вопросы вирусологии, - 1989, Л 4. - С. Ш'ЧЧ2 . Фаворов М.О., Гольдберг Е.З., Гуров A.B., ЗаировГ.К., Яшина Г.Л., Кетилздзе Е.С., Жданов В.Ы. Некоторые физико-химические свойства вируса гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции и специфическая диагностика заболевания / Вопросы вирусологии. - 1989, № I. - С. 86-89. . Хухлович П.А., Шахгильдян И.В., Солодовников Ю.П., Шркевяч М.И., Недачин А.Е., Фаворов М.О., Кузин С.Н., Сычёв A.B., Яшина Т.Л. и др. Вопросы эпидемиологии вирусного гепатита ни А ни В с фе~ кально-оральнш механизмом передачи ивйекции } Журнал эпидемиологии, микробиологии, иммунологии. - 1989, & 5. - С. 42-47. Яшина Т.Л., Кузин С.Н., Залров Т.К. а др. Расшифровка этиологической структуры подъема заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии с использованием специфической диагностики гепатитов А, В, hi; А ни В 1J Сб. У съезда эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов Эстонской ССР. - Таллин. - 1987. - С. 97-S8.