Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распознавание и лечение энтеральной недостаточности при долихосигме у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН Ташкентский педиатрический медицинский институт

На правах рукописи

ГАВРИЛОВА АЛЕКСАНДРА НИКОЛАЕВНА

РАСПОЗНАВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ДОЛИХОСИГМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 —Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ -1991

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 4 Ташкентского педиатрического медицинского института.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -доктор медицинских наук, профессор И. А. БОДНЯ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор А. Т. СУЛТАНОВ

доктор медицинских наук, профессор А. И. ВОЛКОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -Российский медицинский Университет

Защита диссертации состоится _199 ¿-г.

в „ /Л* часов на заседании специализированного Совета Д 087.10.01 в Ташкентском педиатрическом медицинском институте (700140, г. Ташкент, ул. Чермет, 103).

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке ТашПМИ.

Автореферат разослан " 199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских^на)^"

\

профессор

х на]

Д. Б. Мухамедов

д> Ferst;: 4.*"

;:„ .та*

Отдйл :сярггций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы,- Проблема раннего распознавания сопряженного вовлечения в патологический процесс тонкой кишки у детей,; страдавших долито-(мегадолихо) сигмой, а своевременной коррекции возможных морфофункциональных ее изменений - одна из актуальных в детской гастроэнтерологии. Диагности-

.... ^ CJ

ка "тонкокишечного синдрома" лишь на основании клинических данных является недостаточной, в связи с чем возникает необходимость поиска наиболее результативных показателей выявления изменений в тонкой кишке и установления причин, вызывающих и гтптттгерм йяунц^т эти изменения.

Нарушение функции тонкой кишки встречается при целом ряде зайсигевааий,. но преимущественно гастроэнтерологических.

........ • •" • "' v

При расстройстве йорыапьной деятельности тонкой кишки страдают не только ее основные функции (расщепление пшцевых_полиме-ров и всасывание образующихся при этом более простых веществ), но и развивается иммунные сдвига, изменяется функция дягестив-ных гормонов.

В настоящее вреш недостаточность пищеварения обозначается термином "маддигестия", а нарушение' всасывательной функции - "мадъабсорбцил". Расстройства пищеварения и всасывания обычно сочетаются, а в этой связи ряд авторов'предлагает ука-~ занное сочетание называть - "малассимиляция". Однако, ряд отечественных гастроэнтерологов, в частности A.B. Фролькис(1989), считает этот термин далоприемлемам. Б объяснении такого заключения. оа исходит из положения о том, что изменение процесса

ассимиляции падевых веществ «ода* явжгься слвдс*вз;еи Ее только нарушения процесса 1шг.еварейая в гонкой kissb, ко и заболевания других органов и си'теы. Цраашлерасц по кгздаа названного автора, использован&е герасщ* "знтераль&гя надоссахоч-ность", охЕаишаащего весь кошдкехс гсягкйгШЕзчшх issssipoécib, все его интес«шальные и экстрагшгесажяальЕне проягзешгя»

В совреиешой дзиеразгург ш яз вгифвахза дезагх, сове- ' •щавдах вопроси дрюбрехеняой фор¿¿а вгаераакой Еодосгагочкос-та гонкой каска у„детей, сзсргдаггш: доета- и изгадагахорит-

ыой. А вместе с тем, устаяовжейЕе фг&ха' соткгазяого тзлгче-* ■

нвя в патологический процесс гонкой laasa щра вагой' сбшаш yoatei сыграй» важную роль в ощредедеаш крута азпохъзсванжя средою целедаправл&шого леченм, чго даю tía возгяшазсжь шшвсахь резульгагавлосзЕь' ойаецрашягой каз^гконой ксвсзрва-ТЕВНОЙ lepsnss»

* - - - ■ .....

Црв яазлвдеш^ щ&гШ с д&двхосегьой ч'&ггнш ьежачесган ш признака:»;?; явалгсь своёегьез£2е вабсйззаанги soasofi кешки: вадутае гнвог&, урчаке а нграпи^з^з ь к^зчтака, лераодаязс-кое появление так нааяваг^х "ашсех^ввизх воаосаз" , дфод» массы 1ела, ааорекоая, ярсл&x&&za _

Однако, пере^всдеаане сшйш ье лхашеся пггогасаоаая-ш, что требуеас. расаафрозкя дх epcajsb^ecszs» евз^а novo, по загшоченао ряда авторов (1„Аа IcEáscicXí; ü соевг,,, IS3Q; а»в. ©ролькас, 1989) только ecjhmxsoíbsssís сшгаазьазг ш«о-дов исследования для оценки тэдазаргкедшгх и рз&ор&й2ВЕЗх процессов в тонкой кипке с цраи&шшая ^ушацЕокаяшис натру- '• зок, даег возможность выявления взаевевиЗ шаолвзачгских отклонений на субклидичесгаас сгагг^ях»

Вышеизложенное увилось основанием для проведения настоящих исследований. *

Цель работы - повышение эффективности консервативного - •

•» *

лечения долихосигда у детей путем целенаправленной коррекции морфофункца^дальных отклонен:«.! со стороны тонкой кишки, сопряженно вовлекаемой в патологический процесс..

Задачи исследования;.

———————• .я

- определить частоту и характер вовлечения в патологический процесс тонкой кишки при долихйсигме у детей;

- установить наиболее информативные клинические и лабораторные критерии нарушения ее пищеварительной и всасывательной функции;

- характеризовать степень функциональных и морфологических изменений в'тонкой кишке с выяснением их роли в особенностях течения и тяжести основного -заболевания;

- изыскать средства возможной коррекции нарушений деятельности тонкой" кишки с использованием средств, направлен- -шх на восстановление ее ферментативной активности и всасывательной функции, стимуляторов процессов регенерации и нормализации моторика.

Научная новизна. Осуществлен новый подход к решению проблемы совершенствования методов лечения долихосигын у детей путем внязлення "содружественных" изменений тонкой кишки в виде нарушения процессов пищеварения и всасывания.

Впервые в практике обследования детей с долихосигмой изучено состояние названных функций кишечника с использованием . тестов комплексной диагностики и уточнением методических приемов функционального обследования.

В свете полученных.сведений расширяются представления о патогенезе нарушений функций кишечника у детей с долихоскг-мой и подтверждается патогенетическая целесообразность использования в комплексном лечении больных средств, направленных на"восстановление "морфафункционального состояния тонкой кишке. • •

Дано теоретическое обоснование предложенного варианта целенаправленного лечения, исходя из выявленных расстройств функции .тонкой кишки в зависимости от морфологического варианта долихосигмы. .

■ Впервые 'обоснована целесообразность дифференцированного использования-растворов кристаллических аминокислот (неоаль-везиаа и левамина-70) для парентерального применения -раздельно и в сочетании, с анаболическим гормоном пролонгированного действия--ретабрлилом, а также белкового энпита, наряду с традиционно' используемыми средствами симптоматической консер вативной терапии.

. Результативность предлагаемой тактики лечения подтверждена клднико-лабораторныма и'эндоскопическими данными, отра-жавдими возможности современного обследования больны?. _ • .Практическая ценность состоит в предложении наиболее э^ фективного варианта комплексной консервативной терапии доли-хосигш у детей с применением целенаправленных средств улучшения или-восстановления нормальной пищеварительной функции тонкой кишки.

Дифференцированно, с учетом тяжести 'заболевания и степ ни выраженности признаков энтеральной недостаточности, реко шендуются растворы кристаллических аминокислот (неоальвезин

левамин-70), обладающих не только питательной ценностью, но и стимулирующим и д^зинтоксикационным действием. С,целью улучшения утилизации аминокислот тканями - применяют ретаболил. Названное сочетание показано вйем больным с мегадолихосигмой,

о

рассматриваемой как осложнение долихосигмы, и отличающейся более тйжелым Течением, а также детям с "чибтой" долихосигмой, у которых кламико-лабораторнне показатели.свидетельствуют о наличии энтеральной недостаточности. В случае более благоприятного течения долихосигмы следует ограничиться назначена-ем белкового энпита.

Предлагаемая модификация лечения улучшает ферментативную деятельность тонкой кишка, ее всасывательную и пищеварительную функции. Клиническими критериями эффективной терапии служит 'исчезновение (или уменьшение) признаков вторичной энтеральной недостаточности.

Внедрение результатов работы. Комплексное исследование ■ морфофунздионального состояния тонкой кишки у детей с долихосигмой (мегадолихосигмой) и рекомендации дифференцированного варианта консервативной терапии, используются в гастроэнтерологическом отделении 5 детской.больницы г. Ташкента, в НИИ Педиатрии Минздрава Республики Узбекистан, в ЦРБ Орджоникид--зевского района Ташкентской области. Полученные автором данные по"диагностике и лечению долихосигмы обобщены в методических рекомендациях для врачей и включены в программу обучения ' студентов-субординаторов.

Материалы диссертации обсуждены на конференции молодых ученых ТашПШ (Ташкент, 1987, '1988 гг.), Ш съезде педиатров Узбекистана (Ташкент, 1988 г.).

Структура и объем 'диссертации. Работа изложена на "страницах^машинописи.*Состоит.щз введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практическая рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 3.3 таблицами, / О рисунками и список литературы содержат •.- авторов, из них /*/ $ отечественных а зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования

Работа выполнялась на кафедре детских^болезней № 4 Ташкентского Ьедиатрического медицинского института, в гастроэнтерологическом' отделении детской больницы № 5 куйбышевского . • * т

района г. Ташкента. Обследовано 98 детей с долихосигмой в возрасте от 3. до 15 лат. У 74,5% из них была диагностирована "чистая" форма долихосигмы и у 25,5% - осложненная мегадоли-хосигма.

Исследование больных включало изучение анамнеза казни, • особенностей начала заболевания, объективных данных. На первом этапе проводилось использование традиционных методов исследования, которые включали, помимо динамического клинического наблюдения: общий анализ крови, мочи, кала, комплексное биохимическое исследование крови, имеющее целью выявление эн-терогенных метаболических расстройств (определение содержания белка,- белковых фракций сыворотки крови, протромбина, холестерина, кальция и калия). Одновременно общепринятыми методами определялось функциональное состояние желудка, гепаяобилйар-ной системы, поджелудочной железы.

Моторная,функция и рельеф слизистой тонкой кишки исследовались с помощью.рентгенологического метода. Для изучения анатомоморфологических изменений кишечника применялись гастро-дуоденофиброскопия и ректороманоскопия.

. Обязательным являлось повторное (3-4 раза) бактериологическое исследование кала на предмет исключения хронических заболеваний кишечника инфекционной природы.'

Второй этап обследования включал целенаправленное исследование морфофункционального состояния тонкой кишки.

Специальные исследования складывались из:

- определения ферментативной функции тонкой кишки путем изучения активности кишечных ферментов в дуоденальном содержимом и кале;

- всасывательной функции с использованием:

а) так называемых "ориентировочных методов", включающих .расширенное копрологическое исследование по Алексееву-Беркману, йодкалиевую пробу;

б) тестов на всасывание жиров (липоидоловая проба), определением жира в кале химическим способом и тонкослойной хроматографией жиров кала с-количественным и качественным исследованием лилидного спектра;

в) всасывание углеводов с помощью нагрузки о-ксилозой, в том числе и после предварительной активации пищеварительной системы отварным мясом,

- мембранное пищеварение оценивали нагрузкой лактозой, мальтозой и сахарозой, у части больных - лактозой, глюкозой и водорастворимым крахмалом. Одновременно определялась активность- лактазы, м альт азы и щелочной фосфатазн в гомогенатах

о

слизистой тонкой кишки? полученной методом асдирационной био-■ псаи. •

Дга определения эятерокиназы в дуоденальном содержимом и кале использовался метод .Г.К. Шлыгина (1967), Щелочной фос-фатазы - Л.С.° Фоминой с соавт. (1951).

Йодкалиевая проба рассматривалась наш как характеризую' щая начальный этап всасывания (Т.А. Лецис'с соавт., 1974). Липоидоловая (йодлилоловая) проводилась в модификации Е.Г. . Лившиц с соавт. (1971, 1972). Содержание жира в кале определялось химическим способом Камера.

Качественное и количественное исследоганиё липидного спектра каЬа осуществляли методом' тонкослойной хроматографии. Расчет велся в шлламолях на I кг сухого кала.

Изучение пищеварительной деятельности тонкой .кишки у 21

больного проводили нагрузкой лактозой, мальтозой и сахарозой

• *

с параллельным определением всасывательной способности кишечника по данным пробы с D-ксилсзой. У 60 детей для оценки пищеварительной функций тонкой кишки и резорбтивных процессов ' в качестве углеводных нагрузок использовались растворы сахарозы, водорастворимого крахмала л глюкозы. Исследования проводились последовательно через день.

У 12 детей одновременно изучалась активность лактагы,

5»

мальтазы и щелочной фосфатазы в гомогенатах слизистой оболочки тонкой кишка," полученной методом аспирационной биопсии.

Аспирационную биопсию тояко.й кишки производили в процессе гастродуоденофиброскошш с последующим определением активности дисахаридаз (по методу Dahigvist) и щелочной фосфатазы (по методу Sols и Guente ).

п

Для характеристики гидролитических и резорбтивных процессов в полости кишки и на мембране клеток высчитывали коэф-.фициенты по М.И. Думешу (1968). По данным автора последние отражают соотношение прироста уровня.гексоз в крови после прие-ма'глюкозы и сахарозы - Г/С, глюкозы и крахмала - Г/К, сахарозы и крахмала - С/К.

У 25 детей всасывательная функция тонкой кишки изучалась ' с помощью нагрузки гьксилозой после предварительной активации пищеварительной системы отварным мясом (Г.С. Рыбакова и соавт., 1973; Л.Н. Валенкевич, 1978). По заключению ряда авторов, проба оценивает не только ^резорбтивную функцию тонкой кишка, но и ее резервные возможности.

В порции сока тощей кишки определялась протеолитическая активность (по Ансону), активность амилазы (по Каравею) и липазы (по Бонди-Рожковой).

Полученные результаты и их обсуждение

Дня суждения о состоянии тонкой кишки нами изучалась, прежде всего, совокупность основных клинических проявлений заболевания,, составляющих понятие "энтеральная недостаточность'.'

Наиболее демонстративным признаком, указывающим на энте-ральную недостаточность, явился дефицит массы разной степени выраженности (40$). В большинстве, случаев это была дистрофия I степени. Исключение составили дети с мегадолихосигмой - в этой группе дистрофия П степени определялась у 12 из 25.

Вторым по частоте симптомом являлись поносы. У обследованных нами детей с долихосигмой, у которых ведущим был хронический запор, лишь при целенаправленно собранном анамнезе

удавалось установить периодически появляющиеся поносы прехо-"дящего характера, котбрые зачастую трактовались родителями больных детей как проявление нерационального использования слабительных средств. Однаке наблвдение в стационаре не подтвердило это предположение. Таких- больных среди детей с мега-долихосигмо.й было больше, половины (5650; среди детей с "чистой" долихос^гмой они встречались заметно реже (16%). Преходящий характер поносов сменялся запором.

Косвенным признаком, указывающим на вовлечение в патологический процесс тонкой кишки, явилась боль в среднем отделе

живота, в области пупка (24,4$).

'1

Аналогично расценивалось нами и наличие гипохромной ане-

• 9

мии,"примерно, у 1/3 больных (30%).

Что касается ведущих клинических симптомов собственно до-лихосигш, то к таковым мы относили хронически!, копростаз толстой кишки и боли в животе. Упорные боли'в животе, не исчезающие после опорожнения кишечника, были свойственна детям с ме-гадолихосигмой (44%); преобладающему числу наблюдаемых детей - меняющаяся локализация и характер болей.

У половины (50%) обследованных при длительной задержке стула наблюдались явления каловой интоксикации. _

Обращает на себя внимание более выраженная и разнообразная клиническая римтоматика у больных с мегадолихосигмой. При рассмотрении и других клинических признаках энтеральной. недостаточности мы отмечали их присутствие почти у всех детей названной группы.

Характерными симптомами явились вздутие живота (100%), чувство распирания (100%), тяжести (82,6%), снижение (или от-

сутствие) аппетита (73,45?).

Как видно из приведенных данных, перечисленные признаки, расцениваемые нами как отражающие вовлечение в патологический "процесс тонкой кишки, относительны, так как не отличаются'па-тогномоничностью и могут быть проявлением других хронических поражений кишечника.

О нарушении нормального хода процесса пищеварения у обследованных больных свидетельствовали данные анализа кала по Алексееву-Беркману. К преимуществам этого метода следует отнести возможность выявления начала воспалительных изменений в тех случаях, когда яри эндоскопии и рентгенологическом исследовании признаки, характеризующие воспалительный процесс,' еще отсутствуют. ' *

Так, если при ректороманоскопии наличие воспалительного процесса в толстой кишке устанавливалось у 54% больных, то при исследовании кала по Алексееву-Беркману, число детей с отклонениями отдельных показателей от нормы колебалось в пределах от 62$ до 98$.

Наиболее часто констатировались коли-дистальннй (84$) и-энтеральный (59$) синдромы, что подтверждалось и клиническими наблюдениями. Частое их сочетание свидетельствовало об изменении не -только со стороны толстой кишки - места локализации основного патологического процесса, но и тонкой. На вовлечение в патологический процесс других органов системы пищеварения указывали'гастрогенный синдром (56$) и синдром панкреатической недостаточности (22$).

О расстройстве всасывательной функции тонкой кишки свидетельствовали и другие так называемые "ориентировочные" про-

бы: удлинение йодкалиевого времени (у детей с ыег адо лихо сигмой ,. прим?рно в 2 раза» по сретненшо с нормой - 16,9+3,4 мин при норме - 8,8+0,8 мин); уменьшение выделения йода с мочой при проведении йодлиполовой пробы. Названная проба отражала , расстройство всасывания жиров. - .¿'нарушении этого процесса го-вар&т даяаые пробы Камера и тонкослойной хроматографии жиров в кале (табл. I).

Экскреция липвдов с калом у детей с долихосигмой

(М + и )

Таблица I

Обследованные дети

Показатели (в ммоль/кг) • . здоровые . (контроль) Г больные : "чистой" : долихосигмой с: мегадолихо-: сигмой

Обще лилида * 19,7+2,3 29,5+3,8 30,5+4,6

фосфолипиды 1,44+0,2 ' 2.3+0..2' 2,5+0,3

Свободный * холестерин' 4,2+1,1 4,7+1,0 4,6*0,8 •

Эфиры холестерина 4,3+1,2 5,2+1,3 5,9+0,8

Свободные жирные •кислоты 2,6+0,3 20,3+6,4 24,5+8,2

Моноглицериды . 3,9+0,4 2,4+0,05 . 2,9+0,3 •

Диглицериды Р 0,87+0,Г 0,92+0,4 0,84+0,5

Триглицериды 2,3+0,2 2,2+0,8 2,5+0,4

Повышенная экскреция жира с калом была характерной для 84% больных. Наблвдавдаяся стеаторея складывалась в основном из повышенной экскрещи фракций фосфолшвдов и свободных жирных кислот.

Нарушение кишечного всасывания характеризовала и проба с о-ксилозой. Подразделяя выявленные изменения всасывания Б-ксилэзы на "умеренные" и "выраженные", мы отмечали последний вариант примерно у 1/4 части (22%) больных; "умеренные" констатировались заметно чаще - у 4352 больных.

Степень изменения всасывания с -ксилозы находилась в тесной взаимосвязи с выраженностью клинических проявлеяий доли-хосигмы, указывающих.на участие в патологическом процессе .тонкой кишки. Наиболее демонстративно изменения проявлялась у детей с мегадолихоскгагой. ' -

Использование- предварительной пищевой нагрузки в виде отварного мяса дало возможность не только оценить резорбтивную функцию тонкой кишки, но и выявить ее функциональные возможности в состоянии пищеварительной деятельности.

У ряда обследованных наш больных из числа с "чистой" долихосигмсй и почта у всех ¿'осложнением в виде мегадолихо-сигмы реакция на пищевую нагрузку, либо отсутствовала, -либо оказалась (реже) сниженной. Названные изменения рассматривались как проявление дефектов мембранного пищеварения и всасывания. ,

* По нашим данным, использование пищеварительной нагрузки позволило выявить детей с нарушенной экскрецией о -ксилозы с мочой на 10/2 больше по сравнению с результатами применения .общепринятой методики.

Нарушение пищеварительной функции тонкой кишки подтверждалось и исследованием с использованием нагрузка углеводами-лактозой, мальтозой и сахарозой у группы детей при ненарушенном всасывании (показатели цробы Б-ксилозы не аиленены).

Анализ результатов исследования показал, что у преобладающего числа детей этой груилы. (71$) оказались достоверно снижен^шми средние значения лактозы. Что касается связи между установленной лактазной недостаточностью ж типичным' для этих больных синдромом непереносимости молока, то следует подчеркнуть, чт у большинства больных с долихосигмой не было выявлено отчетливой-зависимости между снижением активности лактазы и клиническими проявлениями этого состояния. Зна-

• чительно реже -констатировалось нарушение гидролиза ыадьтазы

*

(52$) и.сахаразы (30$).

При--использовании другого варианта комбинированных углеводных нагрузок (глюкоза, сахароза, крахмал), мы изучили прирост гликемии. : При. этом 'принималось во внимание; что расщеп* *

лете • даоахарвдов целиком зависит от'дасахардцазной активности мембрана'щеточной каймы- (А.М. Уголев, 1972). В связи с этш пробу с' сахарозой' мы .рассматривали как • отражавшую мембранное пищеварение. Что же-касается гидролиза крахмала, то известно,, что он осуществляется ферментами химуса (полостное пищеварение) и завершается;на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки под. воздействием ферментов клеток кишечного эпителия.

• ■.' ' ' v .

Таким образом, по результатам нагрузки крахмалом представилось возможным судить о состоянии полостного, мембр.анного пищеварения й всасывания.- '

Средние показатели прироста гликемии при.использовании в. качестве; нагрузки глюкозой не отличались от нормы у детей с "чистой" долихосигмой; также мало значимо (Р > 0,05) было и снижение прироста гликемии при нагрузке сахарозой у этой . же группы больных. Снижение прироста гликемии как при той,

так и при другой'нагрузке у детей с мегадоляхосигмой отличалось высокой степеньЪ достоверности (Р< 0,001) (т&Зл. 2).

Прирост уровня гликемии ^ерез 15 и 30 минут после

нагрузки глюкозой, сахарозой и крахмалом» у детей

с долихосигмой (М + т )

- Таблица 2

•Группы обследованных детей

Показатели •: больные с: «

(в ммоль/л) здоровые

(контроль) : "чистой" мегадолихо-

:доли£осигмой сигмой

15 мин 1,76+0,15 1,45+0,3 0,86+0,15

СИ со р - 0,05 0,01

Ч 30 мин 3,50+0,2 ' 2,64+0,5 1,20+0,5

Й р 0,05 0,001

15 мин 8,50+0,3 • 1,70+0,2 1,24+0,2

<Я со Г 0,05 0,001

1 30 мин 2,38+0,3 2,20+0,3 1,25+0,3 .

о р • ■ 0,05 0,001'

15 мин 1,29+0,2 2,15+0,3 1,20+0,4'

§ Р 0,05 0,05

I 3 0 мин 2,18+0,25 3,2+0,5 . '2,0+0,3

4 £ ' Р 0,05 0,05

Примечание. Р - достоверность различий по сравнению со здоровыми (контроль) детьми

Снижение гидролиза сахарозы рассматривалось нами как следствие нарушения абсорбционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки и вторичной недостаточности дисахарвдаз.

Исключение составили данные при использовании нагрузки

с крахмалом - скорость его гидролиза в полости тонкой кишки оказалась несколько повышенной (Р > 0,05). Названное обстоятельство' расценивалось- нами как проявление компенсаторной реакции. '■'.-.

Более показательные .данные получены при определении коэффициентов..-Г/С, Г/К и С/К, отражающих соотношение прироста гексоз в крови после использования в качестве нагрузок глюкозы, сахарозы, и крахмала.

О нарушении, перевфивающей способности тонкой кишки свк-' детельствовало.снижение активности лактазы и щелочной фосфа-тааы. Б наибольшей степени нарушалось переваривание лактазы, что подтверждалось не только изучением'названного фермента в слизистой оболочке толкой каши, но и в процессе применения соответствующей .углеводной нагрузки. Следует'подчеркнуть, что у ряда.больных клинические симптомы, указывающие на нарушение переваривания.углеводов, отсутствовали и обнаруживались только с помощыо':физиологических нагрузок.- • Можно предположить,что в этих случаях суммарная активность ферментов по всему кишечнику обеспечивает.'необходимый уровень переваривания углеводов. И только .тогда, когда наблвдается тотальное • демонйтратавнсз выраженное угнетение'их-активности, в клинической картине заболевания • появляются сиштомы, отражающие нарушение процесса переваривания.

О степени нарушения полостного пищеварения в торко'й кишке свидетельствовали изменения ее ферментативной деятельности (по данным 'оцр'еделения щелочной фосфатазы и энтёрокиназн в дуоденальном содержимом) с одновременной характеристикой состояния полостного пищеварения в тонкой кишке, путем опреде-

ления суммарной протеолитической активности сока тощей кишки, активности амилазы и? липазы (табл. 3).

Показатели активности пратеаз, амилазы а липазы в соке тощей кишка у детей с долихо- и мегадоли-хосигмМ

Контингент

обследованных

Статистический показатель

Активность ; липазы,мл :

протеаз : : амилазы,

' (ТЕ) : 0,1 наон : мг/мл/г

"час- а =28 о юй"

со долихо- ихв-

я сигмой

М+ ш

л________

ч

мега- ■

п =10

долим хосиг- т1л~ мой ..тах т

28.38.1СГ4- 1,1-2,4 564,559-

•■ 40,ЗЛО"4 • 324,0

30,5.10^+5,6 1,68+0,15 2424,0+156,4

2,26.10";- 0,34-1,35 384,0-18.6.Ю-4 ^ 8^24б

10,6+0,15 0,89+0,1 2304+110,8

Здоровые я =5"

дети .■ (контроль) Ш1Л"

^ шах

и

О,323.Ю-4- 1,1-2,5 564,0-

34,6.1СГ4 ' 8314,0

гб.З.Ю"4^^ 1,65+0,1 2342+128,5

Активность протеаз оказалась заметно сниженной у детей с мегадолихосигмой, среда которых преобладали.дети, у которых периодически появлялись преходящие поносы. Названное обстоятельство подтверждает предположение (Н.М. Ьереза, 1385) о существующей взаимосвязи синдрома-диареи со снижением протеолитической активности сока тощей кишки. Аналогично изменялись и такие показатели как активность липазы и амилазы. Разница

всех вышеперечисленных показателей у детей с "чистой" формой долихосигмы и мегадолихосигмой отличалась статистической достоверностью. (Р 0,05).

' При .изучении ферментовыделигельной функции, тонкой кишки у преобладающего .большинства детей отмечалась разная направленность изменений,-что.является характерной для патологии тонкой кишки-' (А.З; Фролькис, 1979).

Участие в"патологическом процессе тонкой .кишки демонстра-' тивно подтверждалось'определением энтерокиназы в дуоденальном содержимом,' так как известно, что выработка этого фермента происходит главным образом в двенадцатшерствдй кишке и в .верхних отделах .тощей кишки.' Изменение ферментативной активности. кишечника сопровождало обе формы- долихосигш, незавнси-мо -от тяжести -клинических проявлений, .отличаясь степенью выраженности или .характером .изменений. ■ •

При' "чие.тр.й" долихосигше при определении содержания энте-рокиназы в дуоденальном содержимом чаще всего имело место повышение ее.-активности, при мегадолихосигме - -снижение. Концентрация-в двенадцатиперстной кишке щелочной фосфатазы чаще всего увеличивалась,. Выделение названных .ферментов ^с калом, как правило,- повышалось. '

•Как.видно из -приведенных данных, расстройства пищевари-. тельной функции тонкой кишки у детей с долихосигмой являлись. составным звеном "общёй патогенетической цепи основного заболевания. Ведущую роль' в .патогенезе нарушений пищеварения в тонкой кишке у. детей'с долихосигмой мы отводили развивающимся воспалительным изменениям, сопровождающимися расстройствами обменных процессов (и, прежде всего, белкового обмена) поли-

дефицитного характера (И.А. Бодая и соавт., 1986),унижением неспецифической защиты, местного и гуморального ишунитета (H.H. Пирмухамедова, 1986); кишечным дисбактериозом (Х.А. Ход-яиметов, 1990). ''

, Определенная роль принадлежа® сопряженным изменениям со стороны других органов пищеварения. Так, в качестве вторичных сопутствующих заболеваний была диагностированы: аронический

О

энтероколит (48$), колит (.36%), гастрит (37,3$), дуоденит (36$), реактивный гепатит (53$) и-s; -'.?ология билиарной системы (81$), .. '

Исходя из известных данных, свидетельствующих о глубоких расстройствах белково-аминокислотного обмена при воспалительно-дегенеративных процессах в кишечнике, значении этих изменений в процессе'пищеварения (С.Ш. Шамсиев и соавт., 1980; A.A. Лдалшгав, 1990), мы считали обоснованные использование в лечении детей с долихосигмсй средств коррекции-белкового метаболизма, рассчиты'Ъая на их опосредованное воздействие на процесс пищеварения в целом. Подтверждением целесообразности такой тактики лечения служили гипо- и Диспротеинемии у преобладающего числа больных, а-также-клинические проявления белко-.вой недостаточности (дефицит массы и отставание в росте, жалобы на слабость и быструю утомляемость, снижению устойчивости к инфекции).

При выборе таких средств мы остановились на растворах ■ кристаллических аминокислот-(неоальвезин и левамин-70) в сочетании с ретаболшюм и белковом энпитом.

■Назначая растворы кристаллических аминокислот, мы рассматривали их не.только как средства питательной ценности, но

и_ обладаквде выраженным симулирующим и дезиятоксикацшнным . действием. Ретаболкл .использовался в качестве препарата,улучшающего ассимиляцию тканями аминокислот, вводимых в составе указанных растворов.

■ По наши.? наблюдениям разработанный лечебный комплекс

• - *

оказывал позитивное воздействие почти на все показатели, избранное для характеристики морфофункционального состояния тонкой ишаки. Это демонстративно проявлялось при сопоставлении результатов исследования аналогичных больных контрольной группы, в лечении которых применялись только симптоматически« средства. * ,

*

Результаты использования предлагаемых нами вариантов ко* сер^ативной терапии позволили определить показания к их дифференцированному назн£чевию .и предложить критерии оценки эф-в

фективности!

В итоге "значительного" улучшения удалось достигнуть у 23% больных, "улучшения" - у 68%, нерезультативным лечение • оказалось у 9%. У детей контрольной группы "улучшение" было достигнуто у 2 из 12 обследованных.

Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные варианты лечения для использования на этапе показанного консервативного лечения.

с*

„ ВЫВОДЫ

I. Среди 150 детей с хроническим копростазпм толстой кш ки 65,5% составили больные с долихослгмой; в 22,6% наблюдала хронический запор на почве постинфекциокного колита в 10,6% диагностировался "фукадаэкгдьяый" запор ив 1,3% - болезнь ГярсЕпрунга.

2. Комплексное обследование 98 детей с долихосигмой,включающее клинико-лабораторное, эндоскопическое и морфо-рентгено-' логическое, выявило сопряженное участие в основном патологическом процессе тонкой кишки .у 70$ больных.

3. Клиническими признаками энтеральной'недостаточности явились: дефицит массы (40$), гиповитаминоз (80$), вздутие кишечника, чувство расписания и тяжести Ц00% - 82$), боль в среднем отделе живота, в области пупка (24,4$), снижение (или отсутствие) аппетита' (73$), шлафекалия (37,4$), гипохромная ааемяя .(30$).

4. Несостоятельность пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки проявлялась: "плоскими"•гликешческима кривыми при нагрузке дисахаридаш; снижением функциональных резервов их всасывания после предварительной активации пищеварения отварным мясом; снижением всасывания в -ксилозы и изменением показателей суммарной протеолитической активности сока тощей кишки, активности липазы и амилазы в тонкокшпечном содержимом; расстройством ферментативной функции тонкой кишки;, повышенной экскрецией жира с калом и констатацией энтерально-го и коли-дастапьного синдрома при анализе кала по Алексееву-Беркману. -

51 Наиболее часто (71$) "плоские кривые" выявлялись при нагрузке лактозой, заметно реже мальтозой (52$) и сахарозой (30$).

6. При определении активности лазтазн, мальтазы и щелочной фосфатазы в гомогенатах слизистой тонкой кишки отмечалось снижение средних показателей активности лактазы (15,2+3,4 и 14,4+2,1 ед/г белка - соответственно) и щелочной фосфатазы

(645,7+78,6 и 454,4+58,3 *ед/г' белка); средние показатели активности мальтазы не отличались.о? нормальных.

7. Б слотом механизме расстройства пищеварения в целом ведущее значение придавалось развивающимся вгспалительньш изменениям в тонкой кишке с нарушением ферментативной активности процессов.пищеварения и всасывания.

8. Апробюованный вариант комплексной терапии с использованием йелкового энпита и' сочетания неоальвезина и левамина ■ -•70 с ретаболилом позволил у большинства детей расценить результативность лечения как "значительное улучшение" (23%),и "улучшение" .(68$). Длительность ремиссии до £ месяцев сохранялась у 37% больных и до I года - у 48%. .

ПРЖГМЕЙКИЕ РЕКОМЕЩЩЩИ

I. Дня выявления сопряженных морфофункциональных изменений тонкой кишки у детей с долихосигмой рекомендуется, наряду с оценкой клинической симптоматики энтеральной недостаточности, использовать следующие специальные исследования: а) основные: пробы с нагрузкой дисахаридами (лактозой, мальтозой, са- • харозой) с параллельным определением всасый.ания ь -ксилозы-

(с целью установления функциональных резервов названные пробы

»

следует применять после предварительной активации пищеваритель-• ной системы отварным мясом); изучение суммарной протеолити-ческой активности сока тощей кишки с одновременным определением активности липазы и амилазы в тондркишечном содержимом и б) дополнительные: проба .Камера и определение жиров в кале методом хроматографии; исследование кала по Алексееву-Беркма-

* •

ну; йодкалиевая а йодлапоидоловая пробы. .

2. Пра коррекции пищеварения у детей с долихосигмой на фоне индивидуальной диеты а традиционной симптоматической те-

рацни, целесообразно назначение растворов кристаллических ами-• • * ч

нокислот (неоалБвезин и левамия-70) в сочетании с аяаболлчес-« *

кам стероидом -ретаболалоа или включение-в рацион питания

с

белкового эноита.

'3. При маловыразительной клинической картине и незначительных отклонениях со сторош проб, характеризующих кишечное всасывание и пищеварение, рекомендуется белковый запит в возрастных дозировках на протяжении 1,5-2-х месяцев; при демонстративных клинических признаках вовлечения в патологический процесс тонкой кашки а лабораторных, показателях целенаправленного обследования - неоальвезан ила левадан-70.с ретаболилом. Последний назначается для улучшения утилизации тканями ашшо-' кислот, вводимый в составе названных препаратов. Курс леченая растворами аминокислот проводятся по следующей схеме - четырехкратное введение (внутривенно, каиельно) при дефиците мессы П степени и трехкратное - при дефиците массы I степени, из •расчета 25-50 мл на кг массы в сутки (не' более 75-100 мл на одно введение) с интервалом в 2-3 дня. Ретаболил используется в минимальной возрастной дозе I раз в 2 недели, на курс 3-4 -инъекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

X. Вопроса современной терапии ыегаколона у детей // Вопросы совершенствования специализированной детской гастроэнтерологической службы: Тез. докл. Республиканской научно-практ.

кснфередциа. - Самаркавд, 1Э84. - С. 57-58 (соавт. Л.С.* Пури-

•сова). »

* • • ■

2. Лечение хронического запора при мегадолихосигме у детей // Тез. докл. Ш съезда детских врачей Узбеки&тана. - Ташкент: Медицина, I9B8. - С. 322-3SJ3 (соавт. M.Â. Махамацканова)

3. Консервативное лечение мегаколона у детей: Методические рекомендации. -. Ташкент: Медицина, 1988. - 16 с. (соавт.

4. Мглорефдексотерадия в комплексном лечении хронической патологии желудочно-кишечного тракта // Мед. ду^н. Узбекистана. - 1986. - № 6. - С. 41-43 (соавт. М-.А. .Магурцумова, Г.Р. Муллашева)

Подписано к печати 21.12 91. Печать офсетная. Бумага писчая № 1. Печ. л. 1,5. Формат 60x90/16, Тираж 100 экз. Заказ № 323.

700029, Ташкент, Аллея Парадов, 2, НПО .Технолог"