Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Флюктуирующие токи в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

На правах рукописи

Смирнова Светлана Николаевна

ФЛЮКТУИРУЮЩИЕ ТОКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.03.11-Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Герасименко Марина Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Машков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физиотерапии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Куликов Александр Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.

Сеченова Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии».

Защита диссертации состоится « » в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан « » марта 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Полунина Виктория Валерьевна

I иОУДЯГ"'' ' " " БИБЛИОТЕКА 2013

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ, среди пороков развития патология органов брюшной полости составляет 40-50% в структуре всех врожденных аномалий. Аномалия развития кишечника наблюдается у 1 на 2500-3000 родившихся детей. (Ф.Ю. Исаков, 2001; M.D. Gerson, 2005; Л.А. Ким с соавт., 2011).

Долихосигма - одна из наиболее распространенных аномалий развития толстой кишки у детей, являющаяся пограничным состоянием между нормой и патологией. Частота встречаемости ее колеблется от 1:500 до 1:2000. (J.A. Cole et al, 2006; Е.В. Комарова, 2007; Н.П. Шабалов, 2011). Болезнь Гиршпрунга выявляется у 1 на 5000 новорожденных. (С.Н. Knowles et al, 2000; Т.Ю. Мороз с соавт., 2002; А.И. Ленюшкин с соавт., 2009). Атрезии ануса и прямой кишки встречаются с частотой один случай на 4 - 5 тыс. новорожденных. (В. Coulie et al, 2000; И.И.Чуплак, 2001; А.В. Шахарин, 2010). Лечение пороков развития толстой кишки чаще всего является оперативным, но в детской хирургии вопрос лечения хронических запоров остается дискутабельным. Программы проведения консервативной терапии не всегда содержат патогенетически обоснованные схемы лечения. (А.Г. Борзова с соавт., 2001; И.И. Кольченко с соавт., 2001; М. Bengtsson, 2004).

В консервативной терапии хроничеких запоров одно из значимых мест занимают физиотерапевтические методы лечения, например: индуктотермия, ДМВ-терапия, ДДТ, СМТ, интерференционные токи, криотерапия, бальнеотерапия (S.Swenson, et al, 1996; Е.В. Гусакова, 2003; О.Н. Кузнецов с соавт., 2004; А.В. Петрова, 2006; М.А. Хан с соавт., 2010), но в связи с наличием разнообразных симптомов постоянно расширяются методики физиолечения, с целью повышения качества жизни данных пациентов. (Г.Н. Пономаренко с соавт., 2004; Е.В. Гусакова, 2008; О.Ю. Собин, 2009).

Цель исследования - Разработать и научно обосновать целесообразность применения флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинико-функционального состояния и обосновать целесообразность включения флюктуоризации в комплексное лечение детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

2. Изучить влияние флюктуирующих токов на функциональное состояние толстой кишки, микроэкологический и микроэлементный статус, нервно-мышечный аппарат и микроциркуляцию передней брюшной стенки и ануса при консервативной терапии и после хирургических вмешательств у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

3. Разработать дифференцированный алгоритм к назначению флюктуирующих токов, в зависимости от этиопатогенетического фактора аномалий развития толстой кишки.

4. Оценить терапевтическую эффективность использования флюктуирующих токов по непосредственным и отдаленным результатам лечения, по данным клинико-лабораторных, функциональных и специализированных методов исследования.

5. Обосновать показания и противопоказания к назначению флюктуирующих токов у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Научная новизна.

Впервые разработана и научно обоснована целесообразность применения флюктуирующих токов у пациентов с врожденными аномалиями развития толстой кишки в составе комплексной терапии.

Доказано, что применение флюктуоризации в комплексной терапии детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки способствует нормализации моторной и эвакуаторной функции толстой кишки и запирательной функции ануса, восстановлению пассажа каловых масс по кишечнику, уменьшению каломазания. Флюктуоризация приводит к улучшению микробной экологии толстой кишки, повышая уровень лактобацилл, бифидобактерий и снижая уровень колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой.

Установлено, что флюктуирующие токи нормализуют микроэлементный статус у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, достоверно увеличивая содержание в крови калия, кальция, железа.

Доказано, что включение в комплексное лечение больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки флюктуоризации области ануса способствует нормализации сократительной активности мышц ануса, заключающейся в коррекции показателей электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода.

Впервые выявлена способность влияния флюктуирующих токов на исходно измененные показатели локальной гемодинамики и сатурации кислорода с активацией функциональных возможностей мышц живота, спины и анального отверстия.

Впервые определены принципы дифференцированного подхода к наложению электродов при проведении флюктуоризации, в зависимости от преобладающих нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, наличия каломазания и хирургического вмешательства в анамнезе.

При расположении электродов на передней брюшной стенке и в области верхнепоясничного и нижнегрудного отделов позвоничника эффективность более выражена у детей с долихосигмой и болезнью Гиршпрунга. Для пациентов с долихосигмой при наличии каломазания и с атрезиями ануса более эффективным оказалось расположение электродов на промежности и в области верхнепоясничного и нижнегрудного отделов позвоничника.

Практическая значимость.

Разработаны принципы комплексной медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки с применением флюктуирующих токов и дифференцированным выбором зоны воздействия в зависимости от клинических проявлений основного заболевания и наличия сопутствующих осложнений (каломазания). У пациентов с долихосигмой без каломазания и болезнью Гиршпрунга электроды распологают: один - на передней брюшной стенке, второй - в области нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. У детей с долихосигмой при наличии каломазания и с атрезиями ануса электроды располагают: один - в области ануса, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применение флюктуоризации способствует повышению эффективности лечебных мероприятий, нормализует пассаж каловых масс по кишечнику в течение 3-6 месяцев после курса, обеспечивает «медикаментозные каникулы» и отказ от использования очистительных клизм в течение 1 - 3 месяцев. Разработанные методики флюктуоризации позволяют часть мероприятий по физиотерапевтическому лечению перенести на амбулаторно-поликлинический этап, уменьшить сроки (на 10 - 12%) и частоту (до 1 - 2 раза в год, по сравнению с 2 - 4 курсами) госпитализации, адекватно адаптировать детей к социальным условиям.

Разработаны показания и противопоказания к назначению флюктуоризации области живота и области ануса при лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций, наличие современной отечественной сертифицированной физиотерапевтической аппаратуры позволяют рекомендовать применение флюктуирующих токов в комплексном восстановительном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки в лечебно-профилактических учереждениях (стационар, поликлиника).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Флюктуирующие токи влияют на пассаж каловых масс по кишечнику, микроциркуляцию и сатурацию кислорода, функциональную активность мышц в зоне воздействия, нормализуют микроэкологический и микроэлементный статус у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

2. Алгоритм выбора методики флюктуоризации зависит от этиопатогенеза, клинических проявлений заболевания и функциональной активности мышц ануса у больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Внедрение результатов в практику.Метод лечения внедрен в практическую работу отделения физиотерапии и реабилитации, отделения детской хирургии, отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и отделения физиотерапии МУЗ «Коломенская ЦРБ» Московской области.

Апробация работы. Доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы и новые технологии физиотерапии» (Москва, 11 сентября 2009г.), VI Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 10-11 ноября 2009г.), II Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 1-2 июня 2010г.), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 22-24 июня 2010г.), заседании Московского областного общества физиотерапевтов (Москва, 3 ноября 2011г.), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2012 (24-25 сентября 2012). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, отделения детской хирургии, кафедры физиотерапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (протокол №6 от 15.06.2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, в том числе 2 патента.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 180 страницах текста, включает 7 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, приктических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 257 источников, из них 197 отечественных и 60 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Под наблюдением находилось 105 детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, в возрасте от 3 до 10 лет. Среди пациентов преобладали мальчики - 73 (69,5%). С диагнозом долихосигма было - 70 (66,7%) детей, с атрезиями ануса - 25 (23,8%), с болезнью Гиршпрунга - 10 (9,5%). В анамнезе у 61 (58%) из обследованных детей были выявлены факторы риска по развитию внутриутробной и перинатальной гипоксии. Недоношенными родились - 43 (41%) ребенка.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречались заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 54,3% (57 детей). В 35,2% (37 детей) случаев отмечались заболевания бронхо-легочной системы, в 8,6% (9 детей) - заболевания сердечно-сосудистой системы и в 4,8% (5 детей) -заболевания моче-половой системы. У 46 (43,8%) больных имелись осложнения в виде каломазания или энкопреза, что значительно снижало

качество жизни ребенка. 35 детям раннее проводилось хирургическое вмешательство.

Все больные получали базовую терапию, включающую: стандартную медикаментозную терапию, диету, лечебную физкультуру, массаж живота и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациенты были разделены на группы, рандамизированные по полу и возрасту, различающиеся по методу лечения:

1 группа (контрольная) - 15 детей с долихосигмой.

2 группа - 27 детей с долихосигмой (из них 10 детей с каломазанием) которым проводили воздействие флюктуирующими токами с расположением электродов: один - в области передней брюшной стенки, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

3 группа - 28 детей с долихосигмой (из них 11 детей с каломазанием) которые получали воздействие флюктуирующими токами с расположением электродов: один - в области ануса, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

4 группа - 10 детей после хирургического лечения болезни Гиршпрунга, осложненной в послеоперационном периоде спаечной болезнью брюшной полости, которым назначали флюктуоризацию с расположением электродов: один - в области передней брюшной стенки, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

5 группа - 25 детей после хирургического лечения атрезий ануса, осложненных в послеоперационном периоде сфинктерной недостаточностью, которым проводилась флюктуоризация с расположением электродов: один - в области ануса, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей минерального обмена (калия, натрия, кальция, фосфора, железа), электрофорез белков сыворотки крови, копрологическое исследование кала, бактериологическое исследвание кала, рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и толстой кишки, расширенная электродиагностика, лазерная спектрофотометрия, определение текущего функционального состояния организма на комплексе «АЗОР ТДК-Хронос».

Пациенты обследовались до и после курса лечения, а так же в отдаленном периоде через 6-12 месяцев.

Методы лечения. Медикаментозная терапия включала в себя применение бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в день, мезима форте по 1/3 таблетки 3 раза в день, витамина В6 по 0,5 мл 1 раз внутримышечно через день, витамина В[ по 0,5 мл 1 раз внутримышечно через день, прозерина по 0,5 мл внутримышечно 1 раз в день, вазелинового масла по 1 чайной ложке 3 раза в

день, аципола по 1 таблетке 3 раза в день, очистительные клизмы по 300,0 — 400,0 мл изотонического раствора 1 раз в день.

Лечебный массаж проводили по классической методике на паравертебральные зоны нижнегрудных, поясничных и крестцовых сегментов. Затем проводили массаж живота по часовой стрелке. Лечебная физкультура была направлена на повышение мышечного тонуса, укрепление мускулатуры брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы и спины, усиление моторики кишечника, улучшение нейро-гуморальной регуляции пищеварительных процессов, укрепление организма в целом.

Флюктуоризация проводилась от аппарата АФТ СИ-01 - "МикроМед", Россия по двум методикам. Использовали следующие параметры флюктуирующего тока: двуполярный симметричный флюктуирующий ток (форма тока первая), сила тока в зависимости от возраста ребенка колебалась от 5 до 10 мА до получения выраженной вибрации (доза большая), продолжительность воздействия 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур. Первая методика - воздействие на область живота -расположение электродов: один 100-150 см2 - на передней брюшной стенке, второй 100-150 см2 - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Вторая методика - воздействие на область ануса -расположение электродов: один 50-100 см2 - в области ануса, второй 100-150 см2 - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Для статистического анализа данных был использован стандартный пакет программ, входящий в Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования и их обсуждения.

Клиническая картина у 89 детей с долихосигмой и болезнью Гиршпрунга характеризовалась запорами длительностью от 2 до 6 суток. У 21 ребенка имелись осложнения в виде каломазания. У 25 детей с атрезиями ануса клиническая картина проявлялась запорами и энкопрезом. Симптомы длительной каловой интоксикации выявлялись у всех обследованных детей в виде: слабости, раздражительности - у 61 (58%), снижения аппетита - у 78 (73,3%), быстрой утомляемости - у 64 (60,9%) пациентов. Проведенные исследования показали, что действие флюктуирующих токов зависит от зоны наложения электродов.

Проведение флюктуоризации области живота оказало влияние на улучшение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в виде появления регулярного самостоятельного стула у всех 27 (100%) детей II группы с долихосигмой и у 6(60%) - IV группы с болезнью Гиршпрунга. Однако данная методика не привела к восстановлению запирательной функции ануса, о чем свидетельствует сохранение каломазания у всех 10 пациентов II группы.

Флюктуоризация области ануса преимущественно влияла на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки, что

проявлялось прекращением каломазания у 11 пациентов III труппы. У пациентов V группы с атрезиями ануса сохранялся энкопрез, однако 5 (20%) пациентов этой группы отметили тенденцию к повышению анального контроля.

В отдаленном периоде, в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев у 61,9% пациентов сохранялся хороший аппетит и физическая активность. Однако, у 54% обследованных детей появились жалобы на задержку стула от 3 до 5 дней, у 9 % - каломазание. Это указывало на отсутствие пролонгированного клинического эффекта после однократного курса реабилитации детей с врожденной патологией толстой кишки и потребовало повторной медикаментозной коррекции и проведения флюктуоризации.

Определение в биохимическом исследовании крови различных макро-и микроэлементов позволяет судить о процессах переваривания пищи и механизмах пристеночного всасывания. Выявлено, что в результате проведения флюктуоризации, как с расположением электрода в области передней брюшной стенки, так и с наложением электрода в области промежности, улучшается всасывание, о чем свидетельствует достоверное повышение количественного содержания в крови пациентов основных групп (со II по V): калия с 3,2+0,1 ммоль/л до 4,0+0,1 ммоль/л, кальция с

I,84+0,02 ммоль/л до 2,20+0,01 ммоль/л, железа с 8,4+0,2 ммоль/л до

II,2+0,1 ммоль/л (Р< 0,05). В отдаленном периоде всасывание микроэлементов уменьшилось, в большей степени у детей IV группы, с болезнью Гиршпрунга и V группы с атрезиями ануса.

Коррегирующее действие флюктуирующих токов на исходно сниженные показатели гуморального звена иммунитета оценено по изменению в показателях электрофореза белков сыворотки крови. Определено однонаправленное влияние применяемых методик флюктуоризации на показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Проведение флюктуоризации у 15% пациентов с долихосигмой привело к снижению исходно повышенного содержания гамма-глобулинов с 15,9+1,4 г/л до 14,0+1,2 г/л. В клеточном звене иммунитета было отмечено снижение общего количества лейкоцитов с 11,6+0,3x109/л до 8,2+0,3x109/л и лимфоцитов с 59,4+1,5% до 42,8+3,6%. В отдаленном периоде (до 1 года) у 35% детей выявили повышение количества лимфоцитов в периферической крови до 54,1+1,2% и содержания гамма-глобулинов до 15,6+1,2 г/л, что свидетельствует о временном характере коррекции клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Изучение показателей микроскопического исследования кала позволяет косвенно судить об оказании флюктуирующими токами противовоспалительного действия на слизистую оболочку толстой кишки. Нами выявлено, что наиболее эффективным было проведение флюктуоризации с расположением электрода на передней брюшной стенке,

о чем свидетельствует отсутствие в кале продуктов воспаления (слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток) у 92,6% пациентов II групы с долихосигмой и у 40% пациентов IV группы с болезнью Гиршпрунга. Это коррелирует с данными клинического анализа крови, где у всех пациентов с долихосигмой после курса флюктуоризации живота отмечено снижение показателей активности воспаления в виде достоверного замедления СОЭ с 23,0+2,1 мм/ч до 4,2+0,6 мм/ч (Р<0,05). В отдаленном периоде (до 1 года) у 23,8% обследованных детей отмечена тенденция к повышению СОЭ до 13,0+0,8 мм/ч, однако этот показатель был ниже первоначального значения. В копрологическом анализе кала у 30,1 % пациентов вновь определялись слизь, лейкоциты, которые указывают на рецидив воспаления в слизистой оболочке толстой кишки.

Для оценки состояния количественного и качественного состава микробной флоры толстой кишки, которая может служить инициатором воспаления слизистой оболочки, нами проведено бактериологическое исследование кала. Коррекция микробной экологии толстой кишки в сторону улучшения после проведенного лечения произошло у всех обследованных детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки. При этом динамика изменения степени выраженности дисбиоза кишечника зависела от места наложения электродов при флюктуоризации.

В пользу существенной коррекции количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки у детей II группы с долихосигмой, под влиянием флюктуоризации области живота, свидетельствует исчезновение из фекалий условно-патогенных энтеробактерий, гемолитической кишечной палочки, грибов рода Candida у 44,4%, а так же заметное увеличение в фекалиях у 55,5% детей лактобацилл до 106- Ю7КОЕ/г и бифидобактерий до 108 - 109 КОЕ/г. Содержание кишечной палочки приблизилось к нормальным показателям и достигло 107 КОЕ/г фекалий. Полная нормализация кишечного микробиоценоза отмечена у 11 % пациентов.

Проведение курса флюктуоризации области живота у детей IV группы с болезнью Гиршпрунга не оказало достоверного влияния на восстановление микрофлоры толстой кишки, что объясняется недостаточной ликвидацией копростаза в результате выраженных спаечных процессов в брюшной полости после перенесенных оперативных вмешательств и требует проведения повторных курсов лечения.

После применения курса флюктуоризации области ануса у пациентов III и V группы отмечено отсутствие положительной динамики по большинству исследованных показателей.

В отдаленном периоде (от 6 до 12 месяцев) у 80 % детей в содержимом толстой кишки обнаруживается дисбаланс микрофлоры в виде накопления потенциально патогенных микроорганизмов (энтерококков, грибов рода Candida) и уменьшения количества так называемых «полезных

микроорганизмов» (лактобацилл и бифидобактерий), что свидетельствует об отсутствии пролонгированного влияния одного курса флюктуоризации на сохранение нормальной экологии толстой кишки.

С целью изучения двигательной функции кишечника были проведены ультразвуковое и рентгенологическое исследования (ирригоскопия и ирригография) толстой кишки. Оценивая данные ультразвукового исследования, следует отметить, что более выраженное стимулирующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки оказывает флюктуоризация области живота. При этом у 24 (88,2%) пациентов II группы с долихосигмой сократились размеры просвета сигмовидной кишки, у 5 (18,5%) - отмечается нормализация толщины мышечного слоя толстой кишки и ее тонуса. У 7 (70%) детей IV группы с болезнью Гиршпрунга на эхограмме регистрировалось поступательное движение химуса, что свидетельствует о восстановлении пассажа каловых масс по кишечнику. Тогда как после проведения флюктуоризации области ануса у 13 (46,4%) детей III группы с долихосигмой на эхограмме сохранялось росширение просвета сигмовидной кишки, у 18 (64,3%) - утолщение стенки толстой кишки за счет гипертрофии мышечного слоя. Кроме того, установлено, что на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки наиболее эффективно влияла флюктуоризация области ануса. Так, у 11 пациентов III группы с долихосигмой и наличием каломазания, на эхограмме выявлено сокращение размеров ампулы прямой кишки, тогда как у всех пациентов II группы с каломазанием, после проведения флюктуоризации области живота, сохранялось расширение ампулы прямой кишки с гипертрофией мышечного слоя и участками склероза. Следовательно, данная методика не является рациональной с целью повышения функциональных возможностей мышц ануса и требует необходимости включения в пролонгированный курс электростимуляции мышц ануса. После проведения флюктуоризации области ануса у детей V группы с атрезиями ануса, осложненными в послеоперационном периоде сфинктерной недостаточностью, положительная динамика на эхограмме не регистрировалась. Это объясняется недостаточным стимулирующим влиянием на мышцы ануса проведения одного курса флюктуоризации у детей с выраженными Рубцовыми деформациями и требует продолжительного комплексного лечения.

В отдаленном периоде, в сроки от 6 до 12 месяцев у всех детей, получавших флюктуоризацию на эхограммах сохранялась положительная динамика, по сравнению с исходными показателями до лечения в виде сокращения размеров просвета сигмовидной кишки и ампулы прямой кишки, повышения тонуса мышечного слоя, что свидетельствует о пролонгированном стимулирующем действии флюктуирующих токов на нервно-мышечный аппарат толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки является одним из наиболее информативных методов, позволяющих выявить ряд характерных нарушений со стороны кишечника, которые лежат в основе заболевания, обнаружить места нарушенной иннервации и ее протяженность, а так же определить изменение эвакуаторной функции толстой кишки и особенности моторики.

По результатам рентгенологического исследования, проведенного до начала лечения, у 70 обследованных детей подтвержден диагноз долихосигма: удлинение сигмовидной кишки, наличие дополнительных петель. Нарушение моторной функции в виде замедления перестальтики наблюдалось у 61 (87,1%) пациентов, атонии стенки толстой кишки - у 9 (12,8%), сглаженности гаустраций - у 57 (81,4%). У 58 (82,8%) больных определили нарушение эвакуаторной функции в виде неполного опорожнения толстой кишки. Снижение функциональных возможностей сфинктера прямой кишки регистрировалось у 21 (20%) ребенка с каломазанием в виде расширения ампулы прямой кишки. У 6 (60%) пациентов с болезнью Гиршпрунга на рентгенограмме выявлены различные по протяженности участки сужения с супрастенотическим расширением, а так же нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, о чем свидетельствует регистрация на ирригограммах у 4 (40%) пациентов участков спастического сужения и расширения ободочной кишки, у 6 (60%) - увеличение количества и неравномерность гаустрации, у 6 (60%) -ускоренная перистальтика. У 5 (50%) детей контурировалась тень калового камня.

Учитывая лучевую нагрузку на организм ребенка, повторное рентгенологическое исследование проводилось через 1 год после первого обследования и курса терапии. Анализ полученных данных подтверждал, что более выраженное влияние на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки оказывает флюктуоризация области живота, что объясняется повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника и мышц передней брюшной стенки: прямой мышцы живота (ш. rectum abdominis) и наружной косой мышцы живота (m. abliguus extemus abdominis) за счет непосредственного воздействия на них флюктуирующими токами. Кроме того, флюктуоризация оказала противовоспалительное действие на слизистую оболочку толстой кишки (по данным копрологического исследования кала, клинического анализа крови, электрофореза белков сыворотки крови), что привело к улучшению нервной регуляции моторики за счет нормализации функции интрамуральных нервных сплетений. Нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки сохраняется до 1 года у пациентов II группы с долихосигмой. Об этом свидетельствует регистрация на ирригограммах полного опоражнения дистального отдела толстой кишки у 21% детей, усиление перистальтики у 18,7%,

восстановление гаустраций у 25%. У пациентов IV группы с болезнью Гиршпрунга положительная динамика не стабильна, что подтверждает необходимость проведения повторных курсов лечения.

Напротив, флюктуоризация области ануса в основном оказала положительное влияние на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки, на что указывает регистрация на ирригограммах сокращения размеров ампулы прямой кишки до нормальных у 12,5% детей III группы с декомпенсированными стадиями долихосигмы.

Одним из важных звеньев в этиопатогенезе и, в особенности к активизации восстановительных процессов при любой патологии играет кровообращение, особенно объем циркулирующей крови в микроциркуляторном русле (Укр.), не менее важным показателем является и объем - сатурация - кислорода (802). Соотношение данных показателей четко отражает особенности микроциркуляции в зоне измерения в настоящий (текущий) момент, а так же по динамике изменений возможно судить об эффективности проводимого лечения. С этой целью нами проведена лазерная спектрофотометрия на аппарате «Спектротест» ТУ 9442001-07614596-2004, г. Фрязино, М.О.,Федеральное государственное унитарное предприятие «НПП «ЦИКЛОН-ТЕСТ». Учитывая, что у нас под наблюдением находились дети с различной патологией толстой кишки, как оперированные, так и не оперированные, большой интерес представляет изучение состояния микроциркуляторного русла и скорости протекания обменных процессов в различных зонах.

Оценивая динамику показателей лазерной спектрофотометрии, следует отметить, что применение флюктуирующих токов оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию и объем кислорода в месте наложения электродов, что привело к активации восстановительных процессов и спрособствовало повышению функциональных возможностей мышц живота, спины, анального отверстия, о чем свидетельствует коррекция исходно-измененных показателей локальной гемодинамики. По данным лазерной спектрофотометрии у всех детей основных групп (И - V группы) в рефлекторной зоне - нижнегрудном и верхнепоясничном отделе позвоночника, где всегда располагался один электрод, выявлена активизация кровообращения в микроциркуляторном русле справа и слева до 0,20+0,02 у.е. против исходных 0,16+0,02 у.е. (норма 0,20+0,05 у.е.) и оксигенации (802) тканей до 0,84+0,02 у.е. против 0,72+0,02 у.е. (норма 0,82+0,1 у.е.), что подтверждает улучшение состояния микроциркуляторного русла и скорости протекания обменных процессов в зоне измерения (таб. 1.).

В проекции передней брюшной стенки изменения зависят от методики проведения флюктуоризации. Наложение электрода в области передней стенки живота привели к повышению мышечной активности и

Рис. 1. Показатели лазерной спектрофотометрии в зависимости от врожденной патологии : а) в проекции восходящего и нисходящего отделов толстой кишки; б) в проекции ануса.

скорости протекания обменных процессов, на что указывает улучшение микроциркуляции и объема кислорода в области передней брюшной стенки. У больных с долихосигмой улучшились показатели Укр. с 0,17+0,05 у.е. до 0,20+0,03 у.е. и объема кислорода с 0,70+0,02 у.е. до 0,81+0,03 у.е. У пациентов с болезнью Гиршпрунга уменьшились ранее выявленные застойные явления в микроциркуляторном русле. Отмечено достоверное повышение показателя микроциркуляции в проекции поперечного отдела толстой кишки Укр. с 0,10+0,02 у.е. до 0,18+0,04**у.е. в проекции восходящего с 0,12+0,02 у.е. до 0,18+0,04**у.е. и нисходящего отделов с 0,12+0,05 у.е. до 0,17+0,03**у.е. после курса лечения. Аналогично улучшились показатели сатурации кислорода в проекции поперечного отдела толстого кишечника Б02 с 0,32+0,05 у.е. до 0,70+0,04* *у.е. в проекции восходящего с 0,48+0,01 у.е. до 0,69+0,05**у.е. и нисходящего отделов с 0,46+0,04 у.е. до 0,67+0,03** у.е. после курса лечения (**Р<0,05 по

\/кр справа \/кр слева Б02 справа 502 слева

атрезия ануса

О

норма

долихосигма долихосигма с каломазанием

б-нь Гиршпрунга

сравнению с показателями до лечения) (рис. 1а.). Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у детей с атрезией ануса. Если исходно выявлено достоверное снижение объема кровотока до 0,08+0,01*у.е. на фоне повышенной сатурации кислорода до 1,45+0,08 у.е. за счет недостаточной функции мышц ануса, то после курса флюктуоризации области ануса повысился показатель Укр. до 0,15+0,02**у.е. и уменьшился БОг до 1,03+0,05**у.е.? хотя и не достигли нормы здорового ребенка 0,23+0,02 у.е. и 0,94+0,3 у.е. соответсвенно (**Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения), что свидетельствует о необходимости проведения повторных курсов флюктуоризации. Улучшение микроциркуляции и скорости обменных процессов в области ануса связано с появлением новых миофибрилл и уменьшением количества рубцовой ткани. При проведении флюктуоризации живота отмечена незначительная положительная динамика за счет общерегулирующего влияния комплекса реабилитации (рис. 1 б.).

В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев у всех детей, получавших флюктуоризацию, сохранялась незначительная положительная динамика. Хотя, следует отметить, что микроциркуляция и сатурация кислорода снижалась в течение 6 месяцев после лечения, но они превышали исходные данные. В рефлекторной зоне в области нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника данные лазерной спектрофотометрии составили Укр. 0,19+0,03 у.е. от 0,20+0,02 у.е. после курса при первоначальных данных 0,16+0,02 у.е. (норма 0,20+0,05 у.е.). Сатурация кислорода так же осталась на достаточно высоком уровне 0,79+0,3 у.е. при показателях после курса леченияя 0,84+0,02 у.е. и исходных 0,72+0,02 у.е. (норма 0,82+0,1 у.е.), что может подтверждать удовлетворительную скорость протекания обменных процессов в зоне измерения.

При проведении флюкуторизации в области передней брюшной стенки живота у детей с долихосигмой и каломазанием (II группа) установлено, что в проекции поперечного отдела толстого кишечника Укр. составил 0,19+0,04 у.е. против 0,21+0,04 у.е. после курса лечения и исходных 0,17+0,03 у.е., а сатурация кислорода 802 составила 0,87+0,12у.е. при цифрах 0,90+0,11 у.е. после курса от исходных 0,83+0,11 у.е. Приведенные данные подтверждают достаточную эффективность курса в течение 6 месяцев. У пациентов III группы, которым проводилось воздействие в области промежности выявлено незначительное повышение показателей микроциркуляции в течение 6 месяцев в области ануса: Укр. 0,24+0,04 у.е. от 0,23+0,03 у.е. после лечения и от первоначально повышенных 0,27+0,06 у.е., а объем кислорода 802 0,98+0,06 у.е. по сравнению с 0,92+0,06 у.е. после лечения, и исходными 1,12+0,08 у.е. Аналогичные изменения выявлены и у пациентов с болезнью Гиршпрунга и атрезией ануса. Следовательно, флюкутирующие токи пролонгировано влияют на

Таблица 1.

Динамика показателей лазерной спеюрофотометрии у детей с врожденными аномалиями толстой кишки после

курса лечения.

Показатель Группа В проекции отдела поперечного толстой кишки В области ануса

Укр Укр

до курс ДО курс ДО курс до курс

норма 0,20±0,05у.е. 0,82+0,1 у.е. 0,23+0,02у.е. 0,94+0,Зу.е.

I группа 0,18+0,03 0,18+0,02 0,74+0,05 0,76+0,04 0,21+0,05 0,21+0,02 0,89+0,04 0,90+0,05

II группа без каломазания 0,17+0,05 0,20+0,03 0,70+0,02 0,81 ±0,03 0,20+0,03 0,21+0,02 0,88+0,05 0,90+0,03

II группа с каломазанием 0,17+0,03 0,21+0,04 0,90+0,11 0,83+0,11 0,27+0,06 0,25+0,02 1,12+0,08 1,03+0,04

III группа без каломазания 0,17+0,04 0,18+0,03 0,70+0,02 0,73+0,03 0,20+0,03 0,24+0,04 0,88+0,05 0,93+0,04

III группа с каломазанием 0,17+0,03 0,18+0,02 0,91+0,12 0,89+0,11 0,27+0,06 0,23+0,03 1,12+0,08 0,92+0,06

IV группа живот 0,10+0,02* 0,18+0,04** 0,32+0,05* 0,70+0,04 ** 0,25+0,02 0,23+0,03 1,08+0,05 1,01+0,04

V группа анус 0,10+0,03* 0,12+0,02* 0,33+0,04* 0,42+0,02 * ** 0,08+0,01 * 0,15+0,02* ** 1,45+0,08 * 1,03+0,05 **

*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

микроциркуляцию в зоне наложения электродов с незначительным регрессом достигнутых сразу после курса лечения показателей. При проведении расширенной электродиагностики до начала лечения у всех пациентов отмечено снижение электровозбудимости, как в области мышц живота, так и ануса, что может косвенно свидетельствовать о недостаточной восприимчивости мышечной ткани к нервному импульсу, и может быть обусловлено как наличием явлений атрофии (недостаточной развитости мышечных волокон), так и о соединительнотканном -рубцовом перерождении миофибрилл в послеоперационном периоде.

При исследовании наружных косых мышц живота (m. obliquus extemus abdominis) выявлялось количественное повышение показателей электровозбудимости у всех детей с врожденной патологией кишечника. Так реобаза - ответ на гальванический ток составлял 2,2+0,1*мА (при норме 0,7-1,0 мА), экспоненциальный ток 3,5 +0,3*мА (при норме 1,9-2,2 мА), прямоугольный ток 2,9+0,2*мА (при норме 1,6-1,8 мА), при сохранении нормальной аккомодации 0,89+0,1 у.е. (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста). В месте наложения калостомы показатели электровозбудимости, возрастали слева и составляли 4,2+0,1*мА на гальванический ток, 6,5 +0,3 *м А на экспоненциальный ток и 7,2+0,2*мА на прямоугольный ток, что закономерно приводило к повышению показателя аккомодации до 1,1+0,1 у.е., то есть отражало наличие Рубцовых изменений в мышечной ткани (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста). Состояние прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) выше и ниже пупка зависело от проведенного оперативного вмешательства. Показатели электровозбудимости ниже пупка были: гальванический ток 4,0+0,2*мА, экспоненциальный ток 7,0+0,4*мА, прямоугольный ток 7,8+0,4*мА, при повышении аккомодации 1,2+0,1 у.е. (Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста).

Особый интерес представляет электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani extemus). Установлено, что в случае наличия болезни Гиршпрунга и долихосигмы без каломазания мышцы ануса работают с количественным повышением показателей на все виды тока (гальванический ток 2,2+0,1*мА (при норме 0,6-0,9 мА), экспоненциальный ток 4,2+0,3*мА (при норме 1,8-2,2 мА), прямоугольный ток 3,8+0,2*мА (при норме 1,4-1,8 мА), при сохранении нормальной аккомодации 0,95+0,1 у.е. (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста) У пациентов с долихосигмой и каломазанием электровозбудимость была так же снижена, но показатели были выше (гальванический ток 3,6+0,3**мА, экспоненциальный ток бЛ+О^^мА, прямоугольный ток 7,7+0,5**мА, при повышении аккомодации 1,2+0,2 у.е. (**Р<0,05 по сравнению с аналогичной группой

без каломазания). При наличии атрезии ануса и проведении хирургических вмешательств показатели элеткровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani extemus) резко изменялись по типу реакции частичного перерождения по типу А (РЧП А), что проявлялось в извращении формулы Пфлюгера-Бренера - преобладание анодзамыкательного рефлекса над катодзамыкательным рефлексом, наличии вялых сокращений при достаточно высокой силе тока (гальванический ток 6,2+0,4* **мА, экспоненциальный ток 7,4 +0,4* **мА, прямоугольный ток 9,9+0,5* **мА, при достоверном повышении аккомодации 1,59+0,23* **у.е. (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста и **Р<0,05 по сравнению с детьми без каломазания).

Проведенные нами исследования показали, что на функциональную активность мышц передней и боковой стенки живота, мышц ануса влияет расположение электродов при флюктуоризации.

При исследовании наружных косых мышц живота (m. obliquus extemus abdominis) наиболее четко видно влияние различных методик расположения электродов у больных с долихосигмой. Так у пациентов контрольной группы - динамика электровозбудимости незначительная. При расположении электрода в области промежности отмечена только тенденция к улучшению, а при расположении электрода в области передней брюшной стенке, когда в зону воздействия попадает центр брюшной стенки - положительные изменения более выражены, чем в двух других группах больных, леченных по поводу долихосигмы.

Наиболее значимым является достоверное уменьшение реобазы у детей, имеющих спаечную болезнь и оперированных по поводу болезни Гиршпрунга ответ на гальванический ток составил 2,9+0,2 мА (при исходных 4,2+0,1 мА), экспоненциальный ток 5,6+0,3 мА (при исходных 6,5+0,3 мА), прямоугольный ток 5,9+0,4 мА (при исходных 7,2+0,3 мА), при незначительном уменьшении показателей аккомодации с 1,13+0,12 у.е. до 1,06+0,10 у.е.

У больных, оперированных по поводу атрезий ануса, отмечена незначительная динамика в функциональной активности наружных косых мышц живота, что обусловлено расположением электродов в проекции ануса, и воздействие на эти мышцы было опосредованным, за счет улучшения иннервации с поясничного сплетения.

Закономерно отмечены изменения и в электровозбудимости прямой мышцы живота (m. rectus abdominis). Четко отслеживается особенность влияния различных методик флюктуоризации у пациентов с долихосигмой.

При расположении электрода на передней брюшной стенке у больных с долихосигмой происходит непосредственная

Таблица 2.

Динамика показателей расширенной электродиагностики прямой мышцы живота у детей с врожденными __аномалиями толстой кишки после курса лечения.__

вид тока гальванический (мА) экспоненциальный (мА) прямоугольный (мА) Аккомодация (у.е.)

ДО после ДО после ДО после ДО после

группы курса курса курса курса

прямая мышца живота (m. rectus abdominis)

норма 0,7-1,0 мА 1,9-2,2мА 1,6- 1,8мА 0,85-0,92

I группа 2,2+0,2* 2,0+0,2* 3,6±0,3* 3,4+0,2* 3,2±0,2* 2,9±0,2* 0,89+0,12 0,86+0,10

II группа 2,3+0,3* 1,4+0,1 ** 3,7 +0,3 * 2,4+0,2 ** 2,9±0,3* 2,1+0,3* 0,88+0,12 0,87+0,14

III группа 2,3+0,3* 2,0+0,2* 3,6 ±0,4* 3,3 +0,3* 2,9+0,3* 2,7±0,3* 0,89+0,11 0,90±0,12

IV группа 4,1+ОД* 2,3+0,1* ** 7,0+0,3* 4,8+0,3* ** 7,8+0,4* 4,7±0,4* ** 1,21+0,10 1,01+0,12

V группа 4,0+0,2* 3,7+0,2* 7,1 ±0,4* 6,7+0,3* 7,9±0,4* 7,4±0,3* 1,22+0,12 1,10+0,11

Наружная косая мышца живота -m. obliquus extemus abdominis (выше гребня подвздошной кости)

норма 0,7-1,0 мА 1,9-2,2мА 1,6- 1,8мА 0,85-0,92

I группа 2,2+0,1* 2,1+0,2* 3,5+0,3* 3,4±0,2* 2,9+0,2* 2,7±0,2* 0,89±0,11 00,89+0,11

II группа 2,3+0,2* 1,8+0,1 * 3,6±0,4* 2,8±0,2 * 2,8±0,3* 2,3±0,2* 0,90+0,11 0,89+0,12

III группа 2,2+0,3* 2,1+0,2* 3,6±0,3* 3,4 ±0,3* 2,9±0,3* 2,8±0,3* 0,89+0,12 0,88+0,13

IV группа 4,2+0,1* 2,9+02* ** 6,5±0,3* 5,6±0,3* 7,2±0,3* 5,9±0,4* 1,13+0,12 1,06+0,10

V группа 4,1+0,2* 3,8+0,3* 6,4+0,2* 5,7+0,3* 7,1+0,2* 6,9+0,3* 1,11+0,14 1,10+0,14

*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

электростимуляция мышц живота (преимущественно прямой мышцы) и активизация иннервации со стороны поясничного сплетения (табл. 2.).

А вот расположение электрода в области промежности, ответ на флкжуторизацию со стороны прямой мышцы был незначителен, но превышал результаты при базовом лечении. Следовательно, флюктуирующие токи оказывают стимулирующее влияние на мышцы, находящиеся в зоне воздействия и уменьшают явления атрофии, обусловленные снижением их сократительной способности (что так же может сказываться и на акте дефекации). Поэтому, положительная динамика электровозбудимости прямо коррелирует с клиническими данными и улучшением акта дефекации.

Значимо влияние флюктуирующих токов на мышцы, имеющие соединительнотканное перерождение - рубцовую деформацию, возникшую после оперативного лечения пациентов с болезнью Гиршпрунга. Мы отметили выраженное улучшение функционального состояния прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) выше и ниже пупка.___

болезнь Гиршпрунга

мазанием

прямоугольным ТОК

аккомодация

Рис.2. Электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (т. sphincter ani externus) в зависимости от патологии.

Показатели электровозбудимости ниже пупка значительно улучшились: ответ на гальванический ток снизился с 4,1+0,2*мА до 2,3+0,1* **мА после курса лечения, на экспоненциальный ток с 7,0+0,3*мА до 4,8+0,3* **мА, на прямоугольный ток с 7,8+0,4*мА до 4,7+0,4* **мА, и даже повышенная аккомодации 1,21+0,10 у.е. снизилась до 1,01+0,12 у.е., что косвенно подтверждает развитие новых миофибрил в прямой мышце живота (Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста и **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения).

После проведенного курса флююктуоризации отмечено

курс

б мое

разнонаправленное действие методики наложения электродов на показатели электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) (рис. 2.). __

ОЗ.ФЛКТануса без каломазания аг.ФЛКТмивота без капомазания м.А 1З.ФЛНТануса с каломазанием

П 2. ФЛНТжшюта с каломазанием

до "VPC 6 мое до

экспоненциальный ток прямоугольный ГОК

гальванический гок

Рис.3. Динамика электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (т. sphincter ani externus) в курсе лечения в зависимости от методики наложения электродов.

В случае наличия болезни Гиршпрунга и долихосигмы, как без капомазания, так и с каломазанием, расположение электродов в проекции брюшной стенки не оказывает прямого влияния на мышцы ануса, они так же продолжают работать с количественным повышением показателей на все виды тока. При наличии каломазания у пациентов с долихосигмой электровозбудимость сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) достоверно не изменяется и отмечается слабая тенденция к снижению показателей, хотя во всех случаях они достоверно выше нормы по сравнению со здоровыми детьми (гальванический ток до 3,6+0,3 мА после 3,2+0,1 мА, экспоненциальный ток до 6,7+0,5 мА после курса 6,1+0,3 мА, прямоугольный ток до 7,7+0,5 мА и после лечения 6,8+0,4 мА, аккомодация до 1,2+0,2 у.е. после 1,11+0,12 у.е. (таб. 2.). Следовательно, данная методика не является рациональной при проведении флюктуоризации с целью повышения функциональных возможностей мышц ануса.

А вот флюктуоризация, когда электрод располагается на промежности обеспечивает эффективную электростимуляцию мышц ануса, как без, так и при наличии каломазания (рис. 3.). Нами установлено, что электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) у больных с долихосигмой без каломазания значительно повышается, что проявляется уменьшением показателей ответа на

используемые токи. Если до лечения реобаза составляла 2,2+0,2*мА, то к окончанию курса - 1,1+0,2**мА, ответ на экспоненциальный ток был 4,3+0,3*мА, стал 2,6+0,3**мА, а на прямоугольный был 3,9+0,2*мА стал 2,5+0,3**мА (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста, **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения) (рис. 3.). Так же получен выраженный положительный эффект у больных с долихосигмой при наличии каломазания. Выявлено, что реобаза снизилась с первоначальных показателей 3,6+0,3*мА до 1,6+0,2* **мА после курса лечения, ответ на экспоненциальный ток с 6,7+0,5*мА до 3,6+0,4* **мА, а на прямоугольный - с 7,7+0,3*мА до 4,2+0,4 * **мА после курса лечения.

У пациентов с атрезией ануса после хирургических вмешательств показатели электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (ш. sphincter ani externus) с первоначальных изменяний по типу реакции частичного перерождения по типу А (РЧП А), стали носить только количественный характер. После курса лечения ответ на гальванический ток снизился до 2,2+0,3* **мА с первоначальных цифр 6,2+0,4* **мА, на экспоненциальный ток до 3,9+0,3* **мА с исходных 7,4 +0,4* **мА и на прямоугольный ток до 5,4+0,5* **мА с 9,9+0,5* **мА. Следовательно, электростимуляции флюктуирующими токами, даже у такой тяжелой группы пациентов, может улучшать функциональные возможности мышц ануса.

В отдаленном периоде, в сроке наблюдения от 6 до 12 месяцев, мы выявили, что показатели электровозбудимости мышц передней стенки живота и мышц ануса начинают возвращаться к исходным показателям до лечения. Хотя они, конечно, были лучше, чем до комплекса реабилитационных мероприятий, но удерживаться длительно не могли. Это объяснимо тем, что при наличии врожденной патологии, одного курса терапии недостаточно и необходимо пролонгированное физиолечение.

Влияние флюктуирующих токов на текущее функциональное состояние организма в процессе лечения изучалось по системе «Азор ТДК-Хронос». Данные полученные нами до начала лечения коррелировали с выявленными нарушениями в биохимических показателях крови, результатами ультразвукового исследования органов брюшной полости и говорили о вовличении в патологическую систему ряда внутренних органов (печень, желчный пузырь, почки, кишечник). В результате применения флюктуоризации произошли положительные изменения функционального состояния организма у всех пациентов. Это обьясняется тем, что при всех методиках воздействия один электрод всегда накладывался на рефлексогенные зоны и вследствии оказания общерефлекторного действия нивелировался функциональный дисбаланс в организме, стимулировались компенсаторные механизмы. Однако, отмечено и разнонаправленное действие применяемых методик флюктуориации. Так, после

флюктуоризации области живота у пациентов II группы с долихосигмой и IV группы с болезнью Гиршпрунга, выявлен положительный ответ со стороны органов выделения (почки, желчный пузырь), при этом незначительное усиление «напряжения» по цветовой шкале в области печени у детей II группы расценено, как повышение функциональной активности.

Проведение флюктуоризации области ануса у пациентов III группы с долихосигмой и V группы с атрезиями ануса привело к значительному снижению «напряжения» в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, что объясняется улучшением нервно-рефлекторных связей и коррелирует с данными расширенной электродиагностики. У пациентов V группы с атрезиями ануса отмечено уменьшение кожно-гальванического сопротивления в области проекции малого таза и нижних конечностей, что обусловлено активацией кровообращения и купированием застойных явлений и коррелирует с данными лазерной спектрофотометрии.

Наиболее длительное (до 1 года) улучшение функционального состояния организма сохранялось у пациентов II группы с долихосигмой. У пациентов с выраженными органическими нарушениями (IV и V группы) в отдаленном периоде (до 6 месяцев) положительная динамика по цветовой шкале имела тенденцию к угасанию, что подтверждает необходимость проведения поддерживающих курсов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием флюктуоризации нормализуется моторная и эвакуаторная функции толстой кишки, восстанавливается пассаж каловых масс по кишечнику, что сопровождается заметным клиническим улучшением в виде появления регулярного самостоятельного стула, как при проведении курса флюктуоризации области живота (у 100% больных с долихосигмой и у 60% с болезнью Гиршпрунга), так и при проведении курса флюктуоризации области ануса (у 75% больных с долихосигмой). Среди больных контрольной группы восстановление регулярного самостоятельного стула наблюдается в 2 раза реже (у 46,7% больных).

2. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки позволяет снизить активность воспалительного процесса в слизистой оболочке и обеспечивает коррекцию макро- и микроскопических показателей продуктов воспаления в содержимом толстой кишки (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), а так же создает благоприятные условия для нормализации микроэлементного статуса, проявляющегося в достоверном увеличении содержания в крови: калия с 3,2+0,1 ммоль/л до 4,0+0,1 ммоль/л, кальция с 1,84+0,02 ммоль/л до 2,20+0,1 ммоль/л, железа с 8,4+0,2 ммоль/л до 11,2+0,1 ммоль/л.

3. Флюктуоризация области живота способствует улучшению микробной экологии толстой кишки, нормализуя содержание полноценных кишечных палочек (до 108 КОЕ/г) у 44,4% больных, повышая уровень лактобацилл (до

106 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 108 КОЕ/г) у 55% пациентов, снижая уровень колонизации кишечника потенциально патогенными микроорганизмами (энтерококками, стафилококками, грибами рода Candida).

4. Флюктуирующие токи оказывают коррегирующее влияние на исходно измененные показатели электровозбудимости, локальной гемодинамики с активацией функциональных возможностей мышц живота, спины и анального отверстия.

5. Флюктуоризация области живота:

а) у пациентов с долихосигмой приводит к повышению мышечной активности и скорости протекания обменных процессов в тканях передней брюшной стенки, что подтверждается достоверным повышением электровозбудимости прямой мышцы живота (m. rectum abdominis) в виде улучшения реобазы с 2,3+0,3 мА до 1,4+0,1 мА, снижения ответа на экспоненциальный ток с 3,7+0,3 мА до 2,4+0,2 мА, на прямоугольный ток с 2,9+0,3 мА до 1,2+0,3 мА, а так же активацией микроциркуляции (Укр.) с 0,17+0,05 у.е. до 0,20+0,03 у.е. и сатурации кислорода (S02) с 0,70+0,02 у.е. до 0,81+0,03 у.е.

б) у пациентов с болезнью Гиршпрунга способствует уменьшению проявлений спаечных процессов с ликвидацией застойных явлений в микроциркуляторном русле передней брюшной стенки, на что указывает достоверное повышение показателя объема кровотока (Укр.) с 0,10+0,02 у.е. до 0,18+0,04 у.е. и сатурации кислорода (S02) с 0,32+0,05 у.е. до 0,70+0,04 у.е., и улучшает функциональное состояния прямой мышцы живота, что подтверждается снижением ответа на гальванический ток с 4,1+0,2 мА до 2,3+0,1 мА, на экспоненциальный ток с 7,0+0,3 мА до 4,8+0,3 мА, на прямоугольный ток с 7,8+0,4 мА до 4,7+0,4 мА, а так же уменьшением аккомодации с 1,21+0,10 у.е. до 1,01+0,12 у.е.

6. Флюктуоризация области ануса:

а) у пациентов с долихосигмой и сопутствующим каломазанием нивелирует изменения локальной гемодинамики в тканях промежности, свидетельствующие о наличии постоянного вялотекущего воспаления с застойными явлениями, на что указывает снижение до 0,23+0,03 у.е. первоночально повышенного 0,27+0,06 у.е. объема микроциркулирующей крови и сатурации кислорода (S02) до 0,92+0,06 у.е. с исходных 0,12+0,08 у.е., и способствует нормализации сократительной активности наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus): снижение реобазы с 3,6+0,3 мА до 1,6+0,2 мА, ответ на экспоненциальный ток с 6,7+0,5 мА до 3,6+0,4 мА, на прямоугольный - с 7,7+0,3 мА до 4,2+0,4 мА, что привело к прекращению каломазания у 98% больных.

б) у пациентов с атрезиями ануса оказала фибринолитическое действие на рубцово-измененные мышцы ануса с увеличением количества

функционирующих миофибрилл и повышением их функциональных возможностей, на что указывает уменьшение показателя аккомодации с 1,59+0,23 у.е. до 1,08+0,04 у.е., снижение ответа на гальванический ток с 6,2+0,4 мА до 2,2+0,3 мА, на экспоненциальный ток с 7,4+0,4 мА до 3,9+0,3 мА, на прямоугольный ток с 9,9+0,5 мА до 5,4+0,5 мА, а так же повышение объема циркулирующей крови (V кр.) с 0,08+0,01 у.е. до 0,15+0,02 у.е. и скорости протекания обменных процессов с 1,45+0,08 у.е. до 1,03+0,05 у.е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Флюктуоризацию целесообразно применять в комплексной медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, с дифференцированным выбором зоны воздействия в зависимости от клинических проявлений основного заболевания и наличия сопутствующих осложнений (каломазания).

2. Флюктуоризацию области живота проводят больным с врожденными аномалиями развития толстой кишки, клинически проявляющиеся хроническими запорами по следующей методике: электроды располагают один на передней брюшной стенке, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5-10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур.

3. Показанием к проведению флюктуоризации в области ануса у больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки является функциональная недостаточность сфинктера прямой кишки, клинически проявляющаяся каломазанием или энкопрезом. Электроды располагают: один в области ануса, второй - в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5 - 10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур.

4. У больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки целесообразно назначение повторных поддерживающих курсов лечения через 6-10 месяцев, для закрепления полученных результатов. Простота выполнения, отсутствие побочных эффектов позволяют использовать эти методики в амбулаторной практике.

5. Противопоказания к назначению: общие противопоказания к физиотерапии;

■ К флюктуоризации области живота: острая кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит.

■ К флюктуоризации области ануса: геморрой, трещины заднего прохода с кровотечением, стеноз заднего прохода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова С.Н. Импульсные токи при хронических запорах у детей / С.Н.Смирнова, О.В.Трунова // Медицина и качество жизни. - 2009.- №2-С.38.

2. Смирнова С.Н. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями толстой кишки / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова, А.Е.Машков, Д.А. Пыхтеев, М.Ю. Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2009. - №6.- С.40-43.

3. Смирнова С.Н. Особенности реабилитации детей с врожденными аномалиями толстой кишки / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова, О.В. Трунова // Материалы специализированной выставки-форума: «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья». Москва. - 2009.- С.34-35.

4. Смирнова С.Н. Флюктуирующие токи как метод электростимуляции / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова // Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация». Москва. - 2010. - С.130-131.

5. Смирнова С.Н. Современные технологии медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями толстой кишки // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». Москва. - 2010. - С.179-181.

6. Смирнова С.Н. Патент РФ №2395312 на изобретение «Способ лечения хронических запоров у детей» опубл. 27.07.2010 // Бюл.-2010.-№21. - 8с. / М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, А.Е. Машков, С.Н. Смирнова, Д.А. Пыхтеев.

7. Смирнова С.Н. Комплексное лечение детей с врожденной аноректальной патологией / А.Е. Машков, Д.А. Пыхтеев, В.И. Щербина, А.Е. Наливкин, Э.А. Семилов, В.В. Слесарев, Е.В. Филатова, С.Н. Смирнова, Е.З. Друздюк, Ю.Н. Филюшкин, О.В.Москалец, Е.В. Русанова, О.В. Трунова, З.И. Полянская // Пособие для врачей. - Москва, - 2010. - 15с.

8. Смирнова С.Н. Патент РФ №2405573 на изобретение «Способ восстановления запирательного аппарата прямой кишки» опубл 10.12.2010 // Бюл.-2010 №21. - 5с. / А.Е. Машков, A.B. Куликов, И.Ю. Шпуров, Д.А. Пыхтеев, В.В. Слесарев, Ю.Н. Филюшкин, Е.А. Ермилов, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, С.Н. Смирнова.

9. Смирнова С.Н. Флюктуоризация как метод восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата / С.Н. Смирнова, И.А. Захарова, Е.В. Филатова, М.Ю. Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2011. - №3 - С.44-47.

Подписано в печать 09.07.2012 г. Формат 60x90/16. О&ьем 1,5 п.л. Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ №37155.

Отпечатано в типографии «Сам Полиграфист» 129090, г. Москва, Протопоповский пер., д. 6. www.onebook.ru

2012252475

2012252475