Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раннее энтеральное питание у больных после гастроэктомии

На правах рукописи

НАР АЛИЕВ УЛАНБЕК ТУРГУНАЛИЕВИЧ

РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Бишкек -

2009

003490044

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО « Кыргызско - Российский Славянский Университет» на базе клиники им. академика И. К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель:

-доктор медицинских наук, профессор . Бебезов Бахадыр Хакимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Шамиль Мукашевич доктор медицинских наук, профессор Акматов Бекболот Акматович

Ведущая организация:

ФГУ. Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО «Кыргызско - Российский Славянский Университет» (720000, г.Бишкек, ул. Киевская 44. E-mail: dissovetKRSUfaimail.ru).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Кыргызско -Российский Славянский Университет» (720000, г. Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан « | ^ » У |_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Защита состоится

часов на заседании

профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В странах бывшего СССР рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин, и раку молочной железы у женщин (Шайн A.A.,2004; Чисова В.И., Дарьялова С.А., 2007). Рак желудка составляет вторую по частоте причину смерти от злокачественных заболеваний (Шайн A.A., 2004; Обухова O.A. и др., 2005; Салтанов А.И., 2005; Чисова В.И., Дарьялова С.А., 2007; Huhman M.B. August D.A., 2009). В странах бывшего СССР рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин, и раку молочной железы у женщин (Шайн A.A.,2004; Чисова В.И., Дарьялова С.А., 2007).

Единственным радикальным методом лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство.

У онкологических больных, как следствие основной патологии, недостаточность питательного статуса, встречается более чем у 30% пациентов (Костюченко A.JL, Костин Э.Д., Курыгин A.A., 1996). По данным последних лет эта цифра достигла 45-86% (Хорошилов И.Е., 2000). При раке желудка трофические (питательные) и метаболические нарушения значительно превышают среднестатистические показатели онкологических больных и составляют 85% ( Никода В.В. и др., 2005; Bozzetti F., 1995; Daly J. et al. 1995; Jie Z.G. et al. 2008). По данным Европейской ассоциации специалистов парентерального и энтерального питания, она составляет в различных странах Европы от 75 до 88% (ESPEN, 2000). Кроме того, при развитии заболевания у онкологических больных имеет значение нарастание эндотоксикоза (Шайн A.A., 2004; Чисова В.И., Дарьялова С.А., 2007), что отражает глубину метаболических нарушений и создает основу для дальнейших полиорганных дисфункций.

Нутриционная поддержка - обеспечение организма необходимым количеством энергии и строительных субстратов для его жизнедеятельности, является абсолютно необходимой частью хирургического лечения больных,

з

перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, в особенности такой тяжелой категории как больные раком желудка. Осуществление ее через желудочно-кишечный тракт является наилучшим и наиболее безопасным методом.

В настоящее время энтеральное питание признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов в организм пациента и поэтому при проведении искусственного питания оно должно назначаться как можно в более ранние сроки (Хорошилов И.Е., 2000).

Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.

В качестве средств для энтерального питания в настоящее время используются мономерные электролитные смеси, элементные и полуэлементные смеси, полимерные сбалансированные смеси, модульные смеси и смеси направленного действия (Маев И.В., Шабуров Р.И., Хенкина H.A., 2003; Манзюк JI.B. и др., 2008; Салтанов А.И.,Снеговой A.B., 2008; Cederholm Т.Е., 1995).

Однако отдельные вопросы послеоперационной коррекции питательной недостаточности у больных раком желудка после радикального хирургического вмешательства изучены недостаточно. Не освещены все вопросы, связанные с конкретной методикой проведения энтерального питания у больных после гастрэктомии с различными степенями питательной недостаточности.

Таким образом, изучение методов раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии является актуальной проблемой в хирургии, а

дальнейшая их разработка перспективным направлением послеоперационной коррекции тяжелых хирургических больных.

Цель исследования

Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных после гастрэктомий.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние питания у больных раком желудка подвергшиеся радикальной гастрэктомии.

2. Разработать методику и алгоритм энтерального питания у больных раком желудка.

3. Оценить клиническую эффективность раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено состояние питания больных раком желудка, подвергнутых радикальному хирургическому вмешательству - гастрэктомии.

Разработан алгоритм энтерального питания больных раком желудка, подвергнутых радикальному хирургическому вмешательству - гастрэктомии, в зависимости от степени недостаточности питания.

Разработан энтеральный модифицированный зонд, который позволил оптимизировать основные параметры энтерального питания.

Впервые оценена клиническая эффективность раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости оценки состояния питания больных раком желудка для адекватной послеоперационной коррекции питательной недостаточности.

Предложенный алгоритм раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии является простым, доступным и эффективным методом

патогенетической коррекции питательной недостаточности в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Разработанный энтеральный модифицированный зонд позволяет оптимизировать основные функции зондов для энтерального питания и может применяться в хирургическом лечении больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больным раком желудка необходимо проводить оценку недостаточности питания, начиная с предоперационного периода.

2. Предлагаемый алгоритм ведения больных позволяет адекватно оценить состояние больного и провести коррекцию питательной недостаточности.

3. Применение энтерального питания в послеоперационном периоде у больных после гастрэктомий позволяет по многим критериям эффективно корригировать питательную недостаточность пациентов с различной степенью недостаточности питания, в сравнении с традиционным ведением послеоперационного периода.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах научной и клинической работы. Именно, в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.

Апробация результатов научной работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Кыргызской республики, (Бишкек, 1999); на научно-практической конференции, посвященной 95 - летию академика И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2003); на XI международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, КГМА, 2005); на XIV международной научной конференции молодых ученых и специалистов

б

(Бишкек, КГМА, 2009); на научно-практической конференции медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, КРСУ, 2009). Также материалы доложены на объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско- Российского Славянского Университета, кафедры общей хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии и сотрудников клиники общей хирургии им. академика И. К. Ахунбаева Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской республики (Бишкек, 2009).

Реализация полученных результатов

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии, отделения торакальной хирургии, отделения гнойной хирургии Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской республики.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско - Российского Славянского Университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 280 литературных источников, из них 146 - ближнего и 134 работ авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 32 рисунками и содержит 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 180 больных раком желудка, которые находились на стационарном лечении в отделении хирургической гастроэнтерологии и

7

эндокринологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской республики в период с 1999 года по 2009 год.

Все больные подверглись радикальной операции - гастрэктомии, которая явилась основным критерием отбора в исследуемые группы, а также проведенная интраоперационная назоинтестинальная интубация тонкой кишки для проведения энтерального питания в послеоперационном периоде.

Из 180 больных мужчин было 168 (93,3%), а женщин 12 (6,7%) Наибольшее количество больных было в возрастных группах от 21 до 60 лет - 112 больных (62,2 %).Средний возраст больных составил 56,2±2,9 лет.

Для изучения эффективности раннего энтерального питания после гастрэктомий была исследована основная группа- 86 больных, получавших в послеоперационном периоде в комплексном лечении энтеральное питание.

Контрольную группу составили 94 больных с идентичной патологией и тяжестью заболевания, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия и не проводились мероприятия ранней энтеральной терапии.

Исследуемые группы (основная и контрольная) были сопоставимы по срокам госпитализации, характеру диагностических и оперативных вмешательств, сопутствующей патологии, срокам проведения и объему оперативных вмешательств.

У больных изучались субъективные (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни), физикальные данные и поэтапно в плановом порядке проводилось исследование общих и биохимических показателей. Для уточнения онкопроцесса проводились рентгенологические исследования желудка, органов брюшной полости, грудной клетки. Основным методом диагностики была фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией патологического очага. У всех 180 больных диагноз рак желудка верифицирован в предоперационном периоде. При оценке распространенности рака желудка и его резектабельности помимо эндоскопического и рентгенологического исследований использовали УЗИ

брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и над-подключичных зон. А также для определения отдаленных метастазов и при наличии сомнений при других методах исследования проводили компьютерную томографию (КГ).

Исследование трофического статуса. К основным способам адекватной оценки трофического статуса (ТС), доступным в повседневной клинической практике относятся: соматометрические и лабораторные методы. Из соматометрических методов нами проводилось исследование индекса массы тела (ИМТ), окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом. Перечисленные соматометрические методы нами проведены у всех 180 больных. Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кегле определялся как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат (94). Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг)/рост2(м2). Оценка трофического статуса по показателю индекса массы тела проводилось в соответствии с общепринятыми данными Хорошилова И. Е. (2000).

Окружность плеча (ОП), которая определялась обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряжённой) руки больного.

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ЮКСТ) определялась с помощью штангенциркуля.

Среди лабораторных методов оценки ТС нами применены следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина и определение в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. Характеристика общего белка, альбумина и абсолютного количества лимфоцитов не требует дополнительного освещения в ввиду широкого клинического применения этих исследований.

Трансферрин - бета-глобулин сыворотки крови с периодом полураспада около восьми суток. Синтезируется в печени и является транспортером железа в крови. Его весьма незначительный внесосудистый

пул и более короткий, по сравнению с альбумином, период полураспада позволяют выявить более ранние изменения белкового питания при снижении его концентрации в сыворотке крови. Исследование данного показателя нами проведено у 30 больных, из которых 14 больных получали энтеральное питание и 16 без энтерального питания в послеоперационном периоде.

Выраженность супрессии лимфоцитов коррелирует со степенью белковой недостаточности. В связи с этим лимфологическому исследованию подвергнуты все больные основной и контрольной групп.

В нашем исследовании определение данных лабораторных показателей проводили поэтапно начиная с предоперационного периода и повторяли в динамике для объективной оценки мониторинга трофического статуса. При оценке лабораторных показателей трофического статуса мы придерживались данных Санкт-Петербургской Ассоциации-специалистов парентерального и энтерального питания (2001).

Для диагностики энергетической недостаточности, т.е. определения действительной потребности в калориях мы использовали формулу уравнения Харриса-Бенедикта:

Основной энергообмен (мужчины)= 66,47+(13,75х МТ )+(5х Р) - (6,76* В) Основной энергообмен (женщины) =655,1+(9,56х МТ)+(1,85* Р) -(4,68х В)

Где: МТ - масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (лет).

Данное уравнение позволяет упрощенно определить основные энергетические затраты лиц не подвергавшихся стрессу и находящихся в состоянии покоя. Для расчета с учетом факторов стресса и поправок на них мы придерживались следующей формулы:

ю

Действительные расходы

энергии (ккал/сут ) (ДРЕ) = ОЕО х ФА х фу х ТФ х ДМТ

Где:

ОЕО- основной энергообмен, рассчитан по указанному выше уравнению,

ФА - фактор активности, постельный режим - 1,1 ,палатный режим - 1,2, общий режим -1,3;

ФУ - фактор увечья, небольшие операции - 1,1, большие операции - 1,3, перитонит- 1.4, сепсис-1,5,

ТФ- термальный фактор, Ттела 38°С-1,1, Гтела 39°С-1,2, Т тела 40°С-1,3, Т тела 4ГС-1,4;

ДМТ - дефицит массы тела, От 10 до 20% - 1,1, от 20 до 30% - 1,2, более 30%-1,3

Методика энтералыдого питания. В нашем исследовании применен способ назоэнтерального зондирования пищеварительного тракта. При этом использовали промышленно изготовленные силиконовые и полиуретановые зонды небольшого диаметра и разработанный нами зонд, описанный ниже.

Все зонды устанавливались интраоперационно в тонкую кишку на заключительных этапах хирургического вмешательства. Нами применялись как однопросветные, так и двухпросветные зонды.

Преследуя декомпрессионно - питательную цель мы ограничили применение спадающего силиконового зонда, который активно применялся нами на начальных этапах внедрения нашей методики .Проведен поиск зонда, позволяющего в раннем послеоперационном периоде проводить не только кормление, т.е. введение питательных веществ, но и декомпрессию, особенно при нарушениях эвакуации содержимого тонкой кишки, а также санацию и дренирование просвета кишки. В результате был разработан модифицированный зонд, который позволил оптимизировать основные функции зондов для энтерального питания (удостоверение на рационализаторское предложение №48/08 «Модифицированный зонд для энтерального питания» от 22.12.2008).

Зонд состоит из двух элементов наружного и внутреннего, при этом каждый из них может применяться самостоятельно, но при сочетании каждый служит проводником друг другу. Материал, из которого изготовлена

и

внутренняя трубка - поливинилхлоридная, наружная трубка дополнительно покрыта силиконовым слоем. Длина наружной трубки -90см, внутренней-185см. На внутренней трубке отмечены градации: 1-я на 45см, 2-я на 55см, 3-я на 65см, и 4-я на 75см.

Нами интраоперационно устанавливался зонд следующим образом: -наружная трубка проводилась в момент наложения пищеводно-кишечного анастамоза, т.е. непосредственно швы на пищеводно-кишечный анастомоз накладывали на «зонде». По завершению операции проводили внутреннюю трубку, которую пропускали через наружную трубку и оперирующий хирург определял и корректировал местоположение питательного зонда на 30-40см дистальнее наложенного анастамоза в отводящем кишечнике, после чего под контролем хирурга удалялась наружная трубка нашего зонда. В послеоперационном периоде в нашем исследовании только у 6 больных возникла потребность в проведении кишечного лаважа.

Методика использования данного зонда позволила длительно в послеоперационном периоде использовать его и сочетать эвакуаторные и питательные функции, значительно снизился дискомфорт пациента при проведении процедуры зондирования, улучшились результаты послеоперационной реабилитации.

Введение питательных смесей осуществлялось через зонд пассивным и активным способами.

Пассивный способ представлял введение питательных веществ через подключенную к зонду обычной инфузионной системы и установлением на медицинском штативе сосуда со смесью. Активные способы в нашей работе представлены в двух вариантах: введение через зонд с помощью шприца типа Жаннэ , и с помощью медицинского насоса. Более технологичным и эффективным является аппаратный метод введения питательных смесей с помощью специальных дозирующих устройств. В нашем исследовании применялся перистальтический насос медицинский для введения жидких питательных смесей «Питон-101».

На этапах начала применения энтералыюго питания у больных после гастрэктомий использовали в качестве питательных веществ: детские питательные смеси, биолакт, натуральные говяжий, куриный бульоны и другие доступные средства.

В нашем исследовании больные в качестве питательных средств при энтеральном питании получали полимерные стандартные сбалансированные смеси- «Изокал» (Мед.Джонсон, Голландия) и «Нутризон» (Нутритек, Россия-Nutricia, Нидерланды). «Изокал» применен в 22 (12,2%) случаях, а «Нутризон» в 64 (35,5%) случаях.

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась на персональном компьютере Pentium-4. Для сравнительной характеристики использован пакет прикладных программ Microsoft Office 2003 (Access, Excel) и Statistica 6.0 for Windows. Средние величины вычислялись методом вариационной статистики. Для установления границ колебания значений вариантов использовались: формула среднего арифметического (М), средней квадратичной (а), (стандартная) ошибка средней арифметической (m), показатель достоверности рассчитывался по таблице Фишера - Стьюдента, за достоверные принимались различия Р<0,05.

Результаты исследования

У больных раком желудка недостаточность питания обусловлена целым рядом факторов: неадекватным потреблением питательных веществ, нарушение их приема, усвоения, метаболизма, вследствие прогрессирующего тяжелого онкологического процесса в желудочно-кишечном тракте.

Примененные методы не являются сложными и в клинической практике доступны для оценки состояния питания больных. Все методы изучения трофического статуса, соматометрические и лабораторные, имели прямую корреляцию. Чем меньше показатель критерия, тем глубже, тяжелее питательная недостаточность и наоборот изменение показателей в

положительную сторону характеризует улучшение состояния больного и купирование питательной недостаточности.

При изучении недостаточности питания у больных раком желудка можно отметить, что 88,9% больных подвергшиеся операции имели легкую и среднюю степень недостаточности питания, и только незначительная часть 8,9% имела тяжелую степень. Больные с нормальным питанием составили 2,2% (рис.1). Малочисленность больных с тяжелой степенью объясняется невозможностью проведения радикального метода хирургического вмешательства у этой категории больных. В связи с этим изучение недостаточности питания больных раком желудка, которым не была выполнена гастрэктомия не вошла в задачи нашего исследования.

Рис.1. Степень недостаточности питания по критериям трофического статуса у больных раком желудка (а-180)

При проведении энтерапьного зондового питания больных после гастрэктомий мы придерживались следующего алгоритма, который включал оценку общего состояния, оценку недостаточности питания, проведение технических мероприятий связанных с процедурой энтерального введения питательных смесей, технические особенности каждого дня проведения энтерального питания (рис.2).

Описанный алгоритм представляет общую и обобщенную схему мероприятий.

8,90% 2,20%

34,40%

□тяжелая

Алгоритм энтерального юндового питания больных после гастрэктомай

I

Оценка общего состояния

(на основе полного обследования больного)

(И Оценка недостаточности питании основе методов изучения трофического стату

Иитраонерационная установка i fu ____________. . онда ........'.....:.... . . i.....

Эвакуация кишечного содержимого ] после операции [ Промывание чистой водой', при большом : количестве содержимого кишечника : j

Пр«шедевие теста оценки всасывательной функции

. (по Хопошилону И.К.1_______

При отрицательном тесте кишечный лаиаж

I сутки- ведение гмектролитных и rnrr. смесей

VJ.Ht.Mtfx.-rm.TpoHi

"Ъ

2-6 сутки после операции- введение ню. смесей

Рис. 2. Алгоритм энтерального зондового питания у больных после гастрэктомий

Определение степени недостаточности питания, расчет потребностей организма больных, расчет концентрации питательной смеси с учетом скорости и объема его введения в зависимости от времени послеоперационного периода проводились с использованием специальной компьютерной программы, в которую были заложены основные расчетные формулы. Компьютерная программа была разработана совместно с программистами компании «Computer-pro».

В предоперационном периоде по основным показателям основная и контрольная группы были статистически однородны.

Приведем данные трофического статуса в динамике больных со средней степенью питательной недостаточности. Динамика показателей при средней степени недостаточности питания достаточно демонстративна. Соматометрические и лабораторные данные предоперационного периода и в послеоперационном периоде представлены в табл.1.

Анализ соматометрических и лабораторных критериев трофического статуса проводился в послеоперационном периоде на 6 и 12 сутки.

Таблица 1

Динамика соматометрических и лабораторных критериев на шестые и двенадцатые сутки послеоперационного периода

Показатели 6 сутки п/о 12 сутки п/о

Основн. гр. Котр. гр. Р Основн. гр. Контр. ГР- Р

Соматометрические (М±т) п=30 (М±т) п=34 (М±ш) п=30 (М±ш) п=34

ИМТ, кг/см2 20,45±0,35 20,05±0,3 <0,6 23,45±0,35 22,05±0,3 <0,05

ОП, см 21,85±0,2 21Д±0,1 >0,6 23,85±0Д 22,4±0,1 >0,01

КЖСТ, мм 9,25±0,15 9,0±0,1 <0,2 10,25±0,15 9,8±0,1 <0,01

Лабораторные

Альбумины, г/л 33,6±0,25 33,5±0,6 <0,02 40,6±0,25 35,5±0,6 <0,01

Трансферрин, г/л* 1,88±0,08 1,87 ±0,06 <0,01 2,08±0,1 1,85±0,06 <0,02

Лимфоциты, тыс 1756±48 1548±24 <0,01 2006±48 1744±24 <0,05

Примечание *- исследовано всего 26 больных, 12- основной группы, 14- контрольной группы

Как видно из представленной таблицы, положительная динамика показателей недостаточности питания при средней ее степени очевидна при проведении энтерального питания больных после гастрэктомий в послеоперационном периоде.

Все показатели представленных критерий имеют положительную динамику, но в группе больных, которым проводилась энтеральное питание в послеоперационном периоде стандартными питательными смесями, отмечена достоверная эффективность по сравнению с группой больных без энтерального питания в послеоперационном периоде.

При анализе лабораторных критериев оценки эффективности энтерального питания отмечена подобная соматометрическим показателям положительная динамика.

Изучение критериев трофического статуса у больных с легкой степенью недостаточности питания выявила также преимущества

энтерального зондового питания, причем восстановление показателей было более активным, чем у больных со средней степенью недостаточности питания.

Было изучено 46 больных основной группы и 50 больных контрольной группы с легкой степенью питательной недостаточности (табл.2). Динамика показателей статистически достоверно эффективнее при энтеральном питании, по сравнению с группой больных с традиционной послеоперационной терапией.

Таблица 2

Динамика критериев трофического статуса у больных с легкой степенью недостаточности питания на разных этапах лечения больных

Показатели Данные предоперационного периода Данные послеоперационного периода -

бсуткип/о 12сутки п/о

Основн. гр. Контр, гр. Основн. гр. Контр, гр. Основн. гр. Контр, гр.

Сомато-метрическне (М±т) п=46 (М±т) п-50 (М+ш) п=4й (М±ш) п=50 (М±ш) п=46 (М±ш) п=50

р>0,05 р<0,05 р<0,05

ИМГ, кг/см2 21,4±1,05 21,5±0,9 23,45±0,3 22,05±0,3 25,45±0,35 23,05±0,3

ОП, см 23Д±0,55 23,1±0,5 24,85±0,2 23,2±0,1 25,85±0,2 24,4±0,1

ЮКСТ, мм 8,6±0,4 8,5±0,45 9,85±0,15 9,0±0,1 10,5±0,15 9,8±0,1

Лаборатор-е

Альбумины, г/л 32,5±0,35 32,6±0,5 34,б±0,25 33,5±0,6 42,6±0,25 37,5±0,6

Лимфоцты, тыс 1642±273 1649±308 1956±48 1848±24 2206±48 1974±24

Если исходно в предоперационном периоде различия между показателями основной и контрольной групп недостоверны, то в послеоперационном периоде на 6 и 12 сутки отмечается достоверное превалирование показателей больных с энтеральным питанием.

При изучении длительности пребывания больных в стационаре отмечено, что больные, получавшие энтеральное питание в послеоперационном периоде, выписывались из стационара раньше, чем больные, получавшие традиционное лечение. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в основной группе составила 12,02±0,6 койко/дней, а в контрольной 14,5±0,8 койко/дней. В то же время продолжительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии в обеих группах не имела достоверных различий. В основной группе она составила 2,1 ±1,1 койко/дней, а в контрольной -2,3±1,2 койко/дней.

Несмотря на физиологичность метода энтерального питания, возможны технические, желудочно-кишечные и метаболические осложнения.

В наших условиях на этапах внедрения метода энтерального питания у 4 больных обнаружена была эрозия носа и глотки. Причиной этого определили достаточно жесткий зонд, который был удален.

У 5 больных, у которых был установлен спадающий силиконовый зонд, развилась пневмония, которая была связана с нарушением процессов дыхания и застой слизи вокруг зонда. Именно эти технические осложнения толкнули к разработке предлагаемого нами зонда, описанного выше.

Желудочно-кишечные осложнения возникли у 15 больных. Они проявились тошнотой, рвотой, диареей и запором. В связи с этим в питательную смесь, у больных с изменением стула, добавляли 50 мл «Бификола» (содержит штаммы бифидумбактерина и колибактерина).

Таким образом, энтеральное питание сбалансированными питательными смесями у больных с раком желудка после гастрэкгомий становится эффективным методом лечения у тяжелой категории хирургических больных. В целом несложной методикой энтерального питания сбалансированными питательными смесями у пациентов после гастрэкгомий можно добиться лучших результатов лечения больных раком желудка.

выводы

1. У больных раком желудка, подвергшихся радикальной операции гастрэктомии, недостаточность питания легкой и средней степени встречается у 88,9% пациентов, и только у 8,9% - тяжелая степень. Больные с нормальным питанием составляют 2,2%.

2. Предложенный алгоритм ведения больных позволяет оценить состояние больного и провести адекватно коррекцию питательной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. Раннее энтеральное питание сбалансированными питательными смесями у больных с легкой и средней степенью питательной недостаточности после гастрэктомий позволяет к шестым суткам восстановить показатели трофического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком желудка для адекватного введения послеоперационного периода необходимо проводить оценку недостаточности питания.

2. Методы оценки трофического статуса для определения степени питательной недостаточности являются простыми и доступными в клиническом применении.

3. Применение двухкомпонентного предлагаемого зонда позволит сократить технические осложнения энтерального питания.

4. Мероприятия раннего энтерального питания необходимо начинать в предоперационном периоде. Предложенный алгоритм раннего энтерального питания позволит адекватно провести коррекцию показателей недостаточности питания в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зондовое энтеральное питание в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. - Бишкек, - КГМА, 1999.- С. 104 - 112 (соавт. Бебезов Х.С., Садырбеков Ж.С.,Усенова Ф.К.,и др.).

2. Энтеральное питание в хирургической гастроэнтерологии // Роль науки в высшем образовании и актуальные проблемы практической медицины: Сб. науч. тр. - Бишкек, - КГМА, 1999. -С. 314 - 319 (соавт. Акылбеков И.К., Бебезов Х.С., Калиев М.Т.).

3. Искусственное энтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде в хирургической гастроэнтерологии // Развитие хирургии в Кыргызстане / Сборник материалов / - Бишкек, 2003 .-С. 378 - 384 (соавт. Бебезов Х.С., Садырбеков Ж.С., Чышгышбаев Ш.М. и др.).

4. Энтеральное питание в послеоперационном периоде в хирургической гастроэнтерологии // Здравоохранение Кыргызстана. - Бишкек, 2005, -№1. -С. 164 - 167 (соавт. Осмоналиев Б.К., Калиев М.Т., Ахвердиева Г.).

5. Наралиев У .Т., Бебезов Б.Х./ Коррекция нутриционной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.-2009.-№10 -С.63-66.

Список сокращений

имт - индекс массы тела

кт - компьютерная томография

оп - окружность плеча

тс - трофический статус

кжст - толщина кожно-жировой складки над трицепсом

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Соискатель

г1

а

Наралиев У.Т.

Изготовлено в типографии ОсОО"М Maxima" Кыргызская Республика, 720000, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 27 Тел.: +/996 612/900 435,902 907. Факс: +/996 612/ 900 407 E-mail: maxima@saimanet.kg

Ш опврегиамвя п®лиграсрич

танипа

Подписано в печать 13 ноября 2009 г. Тираж: 50

Актуальность проблемы

В странах СНГ рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин, и раку молочной железы у женщин (133, 134). Рак желудка составляет вторую по частоте причину смерти от злокачественных заболеваний (70, 98, 133, 134, 204).

Единственным радикальным методом лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство.

У онкологических больных, как следствие основной патологии, недостаточность питательного статуса, встречается более чем у 30% пациентов (34). По данным последних лет эта цифра достигла 45-86% (130). При раке желудка трофические (питательные) и метаболические нарушения значительно превышают среднестатистические показатели онкологических больных и составляют 85% (5, 82, 150, 155, 184). По данным Европейской ассоциации специалистов парентерального и энтерального питания она составляет в различных странах Европы от 75 до 88% (ESPEN, 2000). Кроме того, при развитии заболевания у онкологических больных имеет значение нарастание эндотоксикоза (133, 134), что отражает глубину метаболических нарушений и создает основу для дальнейших полиорганных дисфункций.

Нутриционная поддержка - обеспечение организма необходимым количеством энергии и строительных субстратов для его жизнедеятельности, является абсолютно необходимой частью хирургического лечения больных, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, в особенности такой тяжелой категории как больные раком желудка. Осуществление ее через желудочно-кишечный тракт является наилучшим и наиболее безопасным методом.

В настоящее время энтеральное питание признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов в организм пациента и поэтому при проведении искусственного питания оно должно назначаться как можно в более ранние сроки (130).

Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.

В качестве средств для энтерального питания в настоящее время используются мономерные электролитные смеси, элементные и полуэлементные смеси, полимерные сбалансированные смеси, модульные смеси и смеси направленного действия (54, 100, 108, 160).

Однако отдельные вопросы послеоперационной коррекции питательной недостаточности у больных раком желудка после радикального хирургического вмешательства изучены недостаточно. Не освещены все вопросы, связанные с конкретной методикой проведения энтерального питания у больных после гастрэктомии с различными степенями питательной недостаточности.

Таким образом, изучение методов раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии является актуальной проблемой в хирургии, а дальнейшая их разработка перспективным направлением послеоперационной коррекции тяжелых хирургических больных.

Цель исследования

Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных после гастрэктомий.

Задачи исследования

1. Изучить состояние недостаточности питания у больных раком желудка, подвергшихся радикальной гастрэктомии.

2. Разработать методику и алгоритм энтерального питания у больных раком желудка.

3. Оценить клиническую эффективность раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено состояние питания больных раком желудка, подвергнутых радикальному хирургическому вмешательству - гастрэктомии, в зависимости от степени недостаточности питания.

Разработан алгоритм энтерального питания больных раком желудка, подвергнутых радикальному хирургическому вмешательству - гастрэктомии, в зависимости от степени недостаточности питания.

Разработан энтеральный модифицированный зонд, который позволил оптимизировать основные функции зондов для энтерального питания (удостоверение на рационализаторское предложение №48/08 «Модифицированный зонд для энтерального питания» от 22.12.2008).

Впервые оценена клиническая эффективность раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости оценки состояния питания больных раком желудка для адекватной послеоперационной коррекции питательной недостаточности.

Предложенный алгоритм раннего энтерального питания у больных после гастрэктомии является простым, доступным и эффективным методом патогенетической коррекции питательной недостаточности в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Разработанный энтеральный модифицированный зонд позволяет оптимизировать основные функции зондов для энтерального питания и может применяться в хирургическом лечении больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больным раком желудка необходимо проводить оценку недостаточности питания, начиная с предоперационного периода.

2. Предлагаемый алгоритм ведения больных позволяет адекватно оценить состояние больного и провести коррекцию питательной недостаточности.

3. Применение энтерального питания в послеоперационном периоде у больных после гастрэктомий позволяет по многим критериям эффективно корригировать питательную недостаточность пациентов с различной степенью недостаточности питания, в сравнении с традиционным ведением послеоперационного периода.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах научной и клинической работы. Именно, в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.

Апробация результатов научной работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Кыргызской республики, (Бишкек, 1999); на научно-практической конференции, посвященной 95 - летию академика И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2003); на XI международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, КГМА, 2005); на XIV международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, КГМА, 2009); на научно-практической конференции медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, КРСУ, 2009). Также материалы доложены на объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско- Российского Славянского Университета, кафедры общей хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии и сотрудников клиники общей хирургии им. академика И. К. Ахунбаева Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской республики (Бишкек, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии, отделения торакальной хирургии, отделения гнойной хирургии Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской республики.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско - Российского Славянского Университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 280 литературных источников, из них 146 — ближнего и 134 работ авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 32 рисунками и содержит 10 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. У больных раком желудка, подвергшихся радикальной операции гастрэктомии, недостаточность питания легкой и средней степени встречается у 88,9% пациентов, и только у 8,9% - тяжелая степень. Больные с нормальным питанием составляют 2,2%.

2. Предложенный алгоритм ведения больных позволяет оценить состояние больного и провести адекватно коррекцию питательной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. Раннее энтеральное питание сбалансированными питательными смесями у больных с легкой и средней степенью питательной недостаточности после гастрэктомий позволяет к шестым суткам восстановить показатели трофического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком желудка для адекватного введения послеоперационного периода необходимо проводить оценку недостаточности питания.

2. Методы оценки трофического статуса для определения степени питательной недостаточности являются простыми и доступными в клиническом применении.

3. Применение двухкомпонентного предлагаемого зонда позволит сократить технические осложнения энтерального питания.

4. Мероприятия раннего энтерального питания необходимо начинать в предоперационном периоде. Предложенный алгоритм раннего энтерального питания позволит адекватно провести коррекцию показателей недостаточности питания в послеоперационном периоде.