Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде

На правах рукописи

Мусселиус Юлия Сергеевна

«Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном

периоде».

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете. Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон Научный консультант:

Доктор биологических наук, профессор Т. С Попова.

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов Доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Цыпин

Ведущее учреждение: МНИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится « »_2004 года в

_часов на заседании диссертационного Ученого Совета К 208.072.04 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан «.........»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Хрипун А.И.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Коррекция пищевого статуса занимает важное место в составе комплексного лечения детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Попова Т.С. с соавт., 2002; Braun L. I. et al., 1994]. Организм ребенка обладает низким запасом питательных веществ и высокой напряженностью обменных процессов, поэтому при недостатке нутриентов у детей быстро нарушается физическое и психическое развитие, снижается естественный и приобретенный иммунитет [Бахман А.Л., 2001; Вельтищев Ю.Е., 2000; Костюченко А.Л. с соавт. 2001]. При нарушениях питания в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, что ухудшают клинический прогноз и результат лечения, увеличиваются затраты и срок пребывания больных в стационаре [Луфт В.М. с соавт, 2002; Hedriks W.H. et al., 1997; Swinamer D.L. et al., 1990; Wolfe RR., 1981]. При дефиците веса у детей свыше 40%, несмотря на успешно проведенную операцию, в послеоперационном периоде резко возрастает летальность [Dra-max M. et al., 1996].

Благоприятный исход оперативного вмешательства может быть достигнут при отсутствии дефицита структурных белков, нормальном водно-электролитном балансе и устойчивой иммунной системе организма [Лекманов А.У. с соавт., 2000; Шестопалов А.Е., 1998]. Поэтому у больных хирургического профиля с нарушенным естественным путем поступления пищи в организм особое значение приобретает искусственное лечебное питание. Его можно рассматривать, как фармакотерапию метаболических нарушений и источник энергопластических субстратов [Ла-додо К.С. с соавт., 1998; Попова Т.С. с соавт., 1996].

Хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором, вызывает изменение обмена веществ и перестройку нейро-эндокринной системы организма [Цыпин Л.Е. с соавт., 1999; Chwals W.J., 1992; Jauch K.W., 1997]. Дисфункция желез панкреато-дуоденальной зоны в послеоперационном периоде приводит к нарушению полостного пищеварения. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим гидролитические процессы в тонкой кишке в раннем послеоперационном периоде, является мембранное пищеварение. Эффективным такой тип питряярения становится лишь

г рос национальная! i библиотека 1

при использовании предварительно гидролизованных нутриентов в виде смесей для энтерального питания [Бондаренко В.А. с соавт., 1996; Хорошилов И.Е., 2000]. Поэтому появление в последние годы полуэлементных смесей для энтерального питания расширило возможности врачебной помощи, в значительной степени повысило эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Учитывая важность фактора питания в структуре лечебного процесса, а также появления в арсенале врачей новых питательных смесей особую актуальность приобретает выбор адекватной нутритивной поддержки у детей.

В литературе имеются сообщения, касающиеся коррекции пищевого статуса у детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Костю-ченко Л.А. с соавт. 2001, Ладодо К.С. с соавт., 2000, Edington et al, 2000). Однако в работах не представлены данные о применении современных препаратов для лечебного питания у детей соответственно их пищевому статусу; нет сведений о дозах и последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения искусственного лечебного питания; не освещены вопросы, касающиеся этапов проведения парентерально-энтерального питания относительно хирургического вмешательства. В связи с этим, изучение вышеперечисленных вопросов представляется актуальным.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем разработки алгоритма нутритивной коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде.

Задачи исследования:

1) Разработать критерии и оценить состояние пищевого статуса детей, поступающих в стационар для оперативного вмешательства по поводу свищей желудочно-кишечного тракта, заболевания пищевода и перитонита.

2) Разработать схему коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде с использованием парентерального и энтерального питания на основе данных клинического, биохимического, антропометрического обследования больных.

3) Определить лечебный эффект полуэлементных и полимерных сбалансированных смесей в составе энтерального питания в периоперативном периоде у

детей со свищами желудочно-кишечного тракта, с заболеваниями пищевода

и перитонитом.

Научная новизна.

Впервые на основе клинических, антропометрических, биохимических и инструментальных методов исследования дана оценка степени нарушения пищевого статуса детей со свищами желудочно-кишечного тракта и заболеваниями пищевода в периоперативном периоде.

Впервые для характеристики пищевого статуса детей со свищами и патологией пищевода с помощью метода биоимпедансометрии определен состав тела: жировая и безжировая, клеточная и внеклеточная массы тела в до- и послеоперационном периодах.

Установлено, что у детей с кишечными свищами и патологией пищевода имеется в различной степени выраженности расстройство питания, характеризующееся уменьшением массо-ростовых показателей, снижением жировой и клеточной массы (по данным импедансометрии), а также сниженным содержанием транстире-тина, альбумина, общего белка и лимфоцитов.

Показано, что после операций на органах желудочно-кишечного тракта ин-фузии солевого энтерального раствора, обогащенного пектином, способствуют раннему переходу на энтеральное питание.

У детей, оперированных по поводу перитонита объем и состав искусственного лечебного питания определяется выраженностью недостаточности питания и степенью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

В связи с развитием в ближайшем послеоперационном периоде транзиторной вторичной лактазной недостаточности, доказана необходимость использования безлактозных лечебных смесей.

Практическая ценность.

В диссертации, на основе данных клинического, биохимического и антропометрического обследования больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и анализа эффективности парентерально-энтеральной нутритивной терапии, разработаны и внедрены в практику отделения реанимации алгоритмы коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная методика нутритивной терапии в пред- и послеоперационном периоде внедрена в практику отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) и отделения реанимации Тушипской детской городской больницы (г. Москва).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 164 наименования работ (86 отечественных и 78 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ (заведующий кафедрой -академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков) Российского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин), г. Москва.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: V международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 2001; 2-ой научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002; городском семинаре заведующих отделениями реанимации и анестезиологии детских больниц Москвы, 2002; конгрессе «Современные технологии в педиатрии», Москва, 2003.

Содержание работы. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Характеристика клинических наблюдений. В работе представлены результаты обследования 80 больных детей с хирургическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, которым проводили парентеральную и энтеральную коррекцию пищевого статуса. Все больные находились на лечении в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в течение 1999-2003 г.г.

В исследование включены три группы оперированных больных: первую группу составили больные с кишечными свищами, вторую группу с заболеваниями пищевода и третью группу с перитонитом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и виду патологии.

Вод с 6 до 12 месяцев с 1 доЗ лет сЗ до 6 лет с 6 до 12 лет >12 лег Всего

патологии м д н д м д м Д и Д

Кишечные свищи (I группа) 2 7 2 2 1 1 - 2 5 2 24

Заболевания пищевода (П группа) 6 5 б 3 1 1 6 - 1 1 30

Перитонит (Ш группа) 1 - 2 1 2 - 8 6 4 2 26

Всего 9 21 12 10 6 16 6 14 ? 22 10 5 15 80

М - мальчики; Д - девочки.

Как следует из таблицы 1 более 50% детей двух первых групп - с кишечными свищами и пластикой пищевода - относились к возрастной категории до 3 лет. В третьей группе среди детей с перитонитом 20 больных (11%) были в возрасте старше 6 лет.

У 24 больных первой группы причиной развития свищей и выведения стом были язвенно-некротический энтероколит (4 больных), атрезия ануса (5), кишечная непроходимость (9), воспалительный процесс в брюшной полости (6).

У 30 больных второй группы заболевание пищевода было связано с атрези-ей пищевода (11 больных), с рубцовым стенозом пищевода после ожога прижигающей жидкостью («Крот» и «Белизна») (11) и с новообразованием пищевода (2).

g

У 25 больных третьей группы причиной развития перитонита был гангре-нозно-перфоративный аппендицит (20 больных), перфорация дивертикула Меккеля (3), кишечная непроходимость (2), некроз тонкой кишки (1).

На основании оценки пищевого статуса определяли вид искусственного лечебного питания: полное парентеральное питание, парентерально-энтеральное питание или полное энтеральное питание. По данным клинико-лабораторного и инструментального обследования определяли состав и объем лечебного питания, продолжительность его проведения.

В отделениях ДГКБ № 13 до 2001 года традиционный рацион питания (стол 1А, 1Б) больных с хирургическими заболеваниями брюшной полости состоял из натуральных продуктов. Все блюда готовили в жидком или кашицеобразном виде, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой желудочно-кишечного тракта. Рацион включал протертые каши молочные из овсяной и гречневой крупы, суп протертый овощной, пюре мясное, пюре картофельное, кефир, творог, компот. Питание составлялось с учетом возраста больного и клинического состояния. Режим питания дробный, 5-6 раз в сутки, в теплом виде..

В отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 2001-03 гг. для нутритивной поддержки начали использовать полуэлементные олигопептидные смеси (Нутрилон пепти ТСЦ, Альфаре), обладающие низкой осмолярностыо, всасывание которых в кишке происходило без активного участия ферментов. На этапах восстановления функций желудочно-кишечного тракта назначали полимерные сбалансированные смеси (Нутризон, Нутрилон 2, Nan, Nan кисломолочный, АЛ 110) и безлактозную гиперметаболическую смесь Нутридришс Состав смесей позволял проводить полное энтеральное питание в течение длительного промежутка времени. В связи с этим изменился состав лечебного питания на различных этапах лечения больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

В условиях появления новых энтеральных смесей для разработки и оценки лечебной тактики по коррекции пищевого статуса больных в периоперативном периоде, пациенты были разделены на 2 подгруппы: основную и контрольную. Нут-ритивная поддержка детей основной подгруппы включала последовательное использование солевого энтерального раствора (СЭР) и различных по составу пита-

тельных смесей, а в последующем традиционные лечебные диеты. Дети контрольной подгруппы получали только традиционные лечебные диеты.

Характер и объем проведения нутритивной коррекции у детей основной подгруппы при каждом виде патологии на этапах лечения имели свои особенности и определялись клиническим состоянием больного и динамикой пищевого статуса.

Обследования детей проводили на 2-х этапах нахождения в стационаре: предоперационном (при поступлении в клинику и перед операцией) и послеоперационном (в раннем послеоперационном периоде и при выписке из стационара).

Методы исследования

Клиническое наблюдение. Оценка анамнеза жизни и состояния развития больного.

Антропометрические методы исследования. Показатель роста, массы тела, толщины кожно-жировых складок. Для характеристики физического развития детей были использованы массо-ростовые индексы Брока (определяет дефицит или избыток массы тела в процентном отношении к нормальным средним величинам) и индекс Коула (отражает соотношение линейного роста к массе тела), а также про-центилъные таблицы, разработанные с учетом половой принадлежности и возраста (Вельтищев Ю.Е., 2000).

Инструментальные методы. Состав тела (тощая, жировая и клеточная массы тела) определяли с помощью метода импедансометрии на аппаратно-программном комплексе «Анализатор оценки баланса водных секторов организма» с программным обеспечением ABC - 01, «Медасс».

Лабораторные методы. Для оценки степени выраженности недостаточности питания, белково-синтетической функции печени исследовали уровень общего белка, сывороточного альбумина, транстиретина (тироксинсвязывающий преаль-бумин), лимфоцитов.

Содержание в сыворотке крови общего белка и белковых фракций определяли биуретовым методом с помощью автоматического биохимического анализатора Selectra-2 фирмы «Vitalab». Концентрацию транстиретина исследовали в 20022003 г.г. методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием антисывороток фирмы «The Binding Site». Фактические показатели общего белка,

альбумина и абсолютного числа лимфоцитов выражали в процентах от возрастной нормы.

Для определения лактазной недостаточности проводили копрологическое исследование и определяли содержание углеводов в кале с использованием реактива Бенедикта.

Для оценки тяжести состояния и прогноза развития заболевания использовали шкалу APACHE II

Учет и коррекцию фактического питания детей проводили по рекомендуемым нормам потребности в белках, жирах, углеводах и энергии для детей соответствующих возрастных групп (Михельсон В.А. с соавт., 2001). Суточную энергопотребность детей после операции определяли с использованием поправочных коэффициентов на физическую активность и заболевание (Бахман А. Л., 2001).

Лечебноепитание.

Искусственное лечебное питание включало парентеральное и энтеральное введение нутриентов. Парентеральное питание осуществляли введением в центральные вены 15-20% раствора глюкозы, 10% растворов аминокислот (Аминостерил КБ «Фрезениус Каби», Аминоплазмаль «Браун»), 10 или 20% растворов жировых эмульсий (Липовеноз «Фрезениус Каби», Липофундин MCT/LCT «Браун»), жирорастворимых витаминов (Виталицид N детский) и микроэлементов (Аддамель Н).

Внутрикишечные инфузии СЭР, обогащенного пектином, использовали до начала проведения раннего энтерального питания (Гальперин Ю.М., 1986). СЭР изоионичный химусу был следующего состава:

2,8 г, КС1 - 1,54 г, СаС1210 % раствор -15 мл; MgCI2 25 % раствор - 5 мл, дистиллированная вода - до 1 литра. Раствор содержал натрия 95,7 ммоль/л, калия 20,2 ммоль/л, кальция 15,0 ммоль/л, хлора 113,8 ммоль/л, глюкозы 33,3 ммоль/л; рН раствора - 5,7-5,8.

По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции кишки переходили сначала на частичное энтеральное питание с использованием полуэлементных смесей, а затем полное энтеральное питание с постепенным переходом на сбалансированные стандартные диеты.

Смеси для энтерального питания /. Полуэлементные олигопептидные смеси. Для детей всех возрастных

групп использовали смеси Нутрилон пепти ТСЦ («Нутриция») и Альфаре («Не-стле»). Смеси вводили при высоких кишечных свищах и в раннем послеоперационном периоде при восстановлении перистальтики кишечника.

//. Полимерные сбалансированные смеси. Для искусственного вскармливания детей до 3-х лет выбор смеси осуществляли в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта: 1) детям с сохраненной функцией ЖКТ применяли Нутрилоц 2, Nan, Nan кисломолочный («Нутриция»); 2) детям с тяжелой формой лактазной недостаточности - безлактозпую смесь АЛ-110 («Нестле»); 3) детям с легкой степенью лактазной недостаточности - низколактозную смесь Нутрилон («Нутри-ция»).

Состав энтерального питания детей старше 3-х лет определялся следующим образом: в пред- и послеоперационном периодах при полностью или частично сохраненной функция ЖКТ и при гипотрофии 1-III степени назначали Нутризон («Нутриция»); при подготовке к операции, в послеоперационном периоде при бел-ково-энергетическом истощении и сниженном аппетите использовали Нутрид-ринк.

Мониторинг при проведении коррекции пищевого статуса включал: измерение температуры тела; учет объемов введенной и выделенной жидкости; исследование содержания в плазме глюкозы, электролитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, ACT; определение общего анализа крови и общего анализа мочи.

Полученные в работе данные обработаны с помощью компьютерной программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» для ШМ РМ и t-критерию Стьюдента при уровне значимости р < 0,05 (Бенсман В. М., 2002).

Результаты проведенных исследований.

На основании проведенного обследования 80 больных с кишечными свищами, заболеваниями пищевода и перитонитом составлена классификация пищевого статуса, согласно которой выделено нормальное, пониженное и резко сниженное питание. В качестве критериев разделения на стадии выбраны антропометрические

показатели, характеризующие соматический пул белка (индекс Брока) и показатели висцерального пула белка (концентрация в крови транстиретина, альбумина, общего белка), а также количество лимфоцитов в периферической крови (Рис. 1). Исследуемые показатели на схеме представлены в порядке убывания их диагностической значимости. При пониженном питании выделена субклиническая и клиническая стадии. Это вызвано тем, что в отдельных случаях при нормальном показателе массы тела (индекс Брока 0-9%) отмечались гипопротеинемия и диспротеи-немия, являющиеся потенциальной причиной развития осложнений в послеоперационном периоде. На этом основании нормальный показатель массы тела не являлся определяющим параметром в оценке пищевого статуса больного ребенка.

При трех видах изучаемой патологии желудочно-кишечного тракта исходное состояние пищевого статуса, функциональное состояние кишечника и путь возможного введения нутриентов были различные (табл. 2).

Таблица 2. Особенности клинического течения изучаемых заболеваний и возможные пути введения нутриентов.

Объект исследования Вид патологии

Свтци желудочно-кишечного тракта Заболевания пищевода , . Перитонит

Нарушения пищевого статуса ++ + -

Нарушения водно-электролитного балапса ++ - +

Перистальтика кишечника + + -

Наличие очага инфекции ± - +

Вид питания

Пероральное питание ± - -

Энтеральное зондовое питание + + ±

Парентеральное + + +

++ ярко выраженное проявление признака (симптома); + наличие признака (симптома); ± слабо выраженное проявление признака (симптома); • отсутствие признака (симптома).

В работе проведено сравнение эффективности нутритивной коррекции пищевого статуса при трех хирургических патологиях по двум подгруппам: основной и контрольной. Особенности нутритивной коррекции детей основной подгруппы

относительно контрольной явились предметом оценки разрабатываемого лечения при каждом виде хирургической патологии желудочно-кишечного тракта.

Первую группу составили 24 больных с кишечными свищами: у 6 больных был высокий свищ, у 18 — низкий свищ. Все дети поступали для плановых оперативных вмешательств. Объем предоперационной подготовки, включая нут-ритивную коррекцию, а также сроки оперативного вмешательства определяли по состоянию исходного нутритивного статуса, степени нарушения гомеостаза и локализации свища.

Лабораторные показатели на этапах лечения больных основной и контрольной подгрупп представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей, массо-ростовых индексов в ос-

новной и контрольной подгруппах на этапах лечения.

Покнзатель I этап-предоперационный 11 э послеопе оап- рационный

При поступлении (А) Перед операцией (В) Ранний послеоперационный период (В) Период выздоровления (Г)

основная контрольная основная контрольная основная контрольная основная Кон-тральная

Белок {% от иор-ыы) 91,91 ±1,67 96,47 ±0,97 99,91 ±0,062 * -н 75,73 ±4,38' 70,85 ±3,281 98,82 ±2,76' 97,81 ±2,19 '•'

Альбумин (% отпорны) 96,09 ±1,4 98,35 ±1,64 99,73 ± 0,19 2 99,97 ±0,032 - - 100 ±0' 99,97 ±0,03'

ТТР, (нг/л) 114,36 ±8,72 _ 157,82 ±9,432 ^ 119,64 ±9,662 _ 176,64 ±3,78 1,1 _

Лимфоциты (%от норны) 69,73 ±7,54 73,81 ±2,68 79,36 ±3,85' 75,2 ±0,072 67,54 ±7,25' 30,0 ±2,97" 82,82 ±5,59" 64 ±81,9 '"2

Индекс Брока (%) 26,82 ±4,87 13,6 ±4,72 25,09 ±3,39 11,4 ±3,36 26,0 ±3,09 13,01 ±4,21 19,09 ±2,77 12,0 ±2,76

Индекс Коула 78,27 ±4,47 87,17 ±3,31 82,64 ±4,28 89,5 ±4,85 81,55 ±4,05 85,17 ±3,06 87,0 ±4,39 86,15 ±2,26'

Жировая масса, % от веса 14,01 ±1,15 - 16,12 ±0,74" - 14,75 ±1,512 - 15.3 ±1,26' > 1 I

Тоша* масса, % от веса 85,59 ±1,15 83,88 ±0,74 2 _ 85,25 ±1,51' _ 84,7 ±1,26'

Р б-а - статистическая достоверность между Б и А периодом; Р1 < 0,001

Р в-б - статистическая достоверность между В и Б периодом; Р2 <0,005

Р г-в - статистическая достоверность Г и В периодом; Р3 < 0,05 Рм ■ статистическая достоверность Г и А периодом.

Как следует из данных таблицы, тяжесть состояния больных основной подгруппы была более выражена по сравнению с больными контрольной подгруппы.

Это проявлялось большим снижением показателей белкового пула и массо-ростовых показателей.

Проведенные исследования среди детей основной подгруппы в предоперационном периоде показали, что при высоких кишечных свищах (5 больных) и при низких (7) спонтанно образовавшихся кишечных свищах, положительные результаты были достигнуты в процессе коррекции гомеостаза и при проведении полного парентерального питания. Эффективная коррекция гомеостаза достигалась при внутривенном введении полиионных растворов кристаллоидов, растворов Реамбе-рина 1,5 %, Инфукола 6% (ГЭК), коллоидов (альбумин 10%, плазма), 4% раствора хлорида калия, 10% раствора хлорида кальция, 10% раствора хлорида натрия, 25% раствора сернокислой магнезии. Парентеральное питание проводили из следующего расчета в сутки: белок 1,5-2,5 г/кг, жир 1,5-2 г/кг, углеводы 12-18 г/кг. Одновременно с парентеральным питанием осуществляли инфузии СЭР, обогащенного пектином, из расчета 10-15 мл/кг/сут. При низких, спонтанно образовавшихся свищах, СЭР вводили, если длительно отсутствовал прием пищи.

Распределение питательной нагрузки осуществляли в зависимости от анатомического расположения свища. При высоких свищах питательные смеси вводили на-зогастрально или назоинтестинально дистальнее кишечного свища, а при низких -назогастрально.

При восстановлении кишечной функции одновременно с парентеральным питанием внутрикишечно вводили полуэлементные олигопептидные смеси (Альфаре или Нутрилон пепти). Доля энтерального питания составляла от 15 до 30% суточного калоража. Питательные смеси вводили через зонд капельно с постоянной скоростью 0,5 - 2 мл/кг/час в течение суток. При высоком свище и введении смеси в желудок контролем адекватности питания служил характер химуса: оптимальным являлось отсутствие в химусе вводимой смеси. Объем и скорость инфузии увеличивали постепенно, соответственно количеству усвоенной смеси.

В дальнейшем выбор смеси определяли по локализации свища. При высоком свище продолжали вводить полуэлементные олигопептидные смеси (Нутрилон пепти, Альфаре) вплоть до оперативного вмешательства. Самостоятельное закрытие свища произошло у 3-х больных через 4-6 недель консервативной терапии. При низком, спонтанно образовавшемся свище, вводили полимерные сбалансиро-

ванные смеси с учетом толерантности к лактозе в дозе, соответствующей возрасту пациента. Дети с выведенными стомами в предоперационном периоде в качестве дополнения к традиционному хирургическому рациону получали полимерные сбалансированные смеси (Нутризон, Нутридринк).

Условием для выполнения оперативного вмешательства являлась нормализация уровня висцеральных белков (транстиретин, альбумин, общий белок), ликвидация лимфопении и купирование воспалительного процесса в окружающих свищ тканях.

В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки), после наложения высоких и низких межкишечных анастомозов отмечался парез кишечника. Тяжесть состояния по шкале APACHE II в основной подгруппе составила 11,54±1.2, в контрольной подгруппе б,2±1,5 балла. Коррекция пищевого статуса и устранение метаболических расстройств достигались за счет полного парентерального питания, назначаемого из следующего расчета: белок 1,5-2 г/кг/сут, жиры 1,5-2 г/кг/сут, углеводы 10-15 г/кг/сут.

Для восстановления функций кишечника и перехода на зондовое питание через 3-4 дня после операции в течение 1-2-х дней в желудок через зонд вводили -СЭР, содержащий 1 % пектина из расчета 11,7±2,7 мл/кг/сут.

По мере восстановления пассажа по кишечнику (жидкий стул) парентеральное питание дополняли эптеральным введением полуэлементных олигопсптидных смесей (Нутрилон пепти ТСЦ, Альфаре), которые вводили из расчета 17-22 мл/кг/сут. Энтеральное питание проводили с постоянной скоростью при 6-ти часовом ночном перерыве.

При восстановлении кишечной функции (полуоформленный стул) переходили на полное энтеральное питание. Выбор смеси осуществляли, учитывая возможность развития у ребенка в послеоперационном периоде вторичной лактазной недостаточности. Среди 24 детей контрольной и основной группы у 7-и детей при стандартном проведении лечебного питания отмечались симптомы лактазной недостаточности, проявляющиеся болями в животе, урчанием, вздутием живота, водянистым пенистым стулом («бродильная диарея»). При проведении копрологиче-ского исследования отмечалась кислая реакция кала (РН менее 5,5) и повышенное содержание углеводов 0,26%-0,4% (норма до 0,25%).

Полимерные (адаптированные) лактозосодержащие или безлактозные смеси вводили в течение 5-10 дней после операции с дальнейшим плавным переходом на натуральные продукты питания. У детей с дефицитом массы тела более 10%, в качестве дополнительного источника питательных веществ, применяли сбалансированные по составу энтеральные диеты.

По данным проведенных исследований, результатом нутритивной коррекции у детей основной подгруппы явилось не только сокращение сроков лечения, но и получение лучших показателей состояния пищевого статуса (табл. 3). На основании анализа эффективности лечения 24 больных с кишечными свищами различной локализации составлен алгоритм нутритивной коррекции пищевого статуса (рис. 2).

ВТОРУЮ ГРУППУ составили 30 детей с атрезией пищевода и рубцовым стенозом пищевода после химического ожога прижигающей жидкостью. Все больные этой группы были носителями гастростомы, трое детей имели также эзофагосто-му. Исходные показатели, характеризующие состояние пищевого статуса, в основной и контрольной подгруппах были снижены (табл. 4).

Для успешного проведения колоэзофагопластики пациенты нуждались в коррекции белкового и иммунного статуса. Проведенные исследования среди детей основной подгруппы с пониженным пищевым статусом показали, что применение дополнительного лечебного питания в виде полимерных сбалансированных смесей в сочетании с натуральными продуктами традиционных хирургических диет, позволяло нормализовать уровень висцеральных белков (транстиретин, альбумин, общий белок), приводило к ликвидации лимфопении и создавало возможность выполнения оперативных вмешательств. Детям до 3-х лет соответственно возрастной дозировке вводили смесь Алл 110, Нутрилон низколактозный; детям старше 3-х лет - смесь Нутризон в стандартном разведении по 150-200 мл 4-5 раз в сутки в течение 7-15 дней в гастростому.

Дети с резко сниженным пищевым статусом дополнительно к энтеральному питанию все недостающие ингредиенты получали парентерально.

Оперативное вмешательство состояло из пластики пищевода толстой кишкой с проведением трансплантата загрудинно или в заднем средостении с экстир-

пацией пищевода. Тяжесть состояния по шкале APACHE П в основной подгруппе составила 17.14±1.23, в контрольной подгруп^±балла.

Таблица 4. Динамика лабораторных показателей, массо-ростовых индексов в основной и контрольной подгруппах на этапах лечения.

Показатель I этап -предоперационный Цэтал-послеоперациониыВ

При поступлении (А) Перед операцией ГБ) Равняй послеоперационный период (В) Период выздоровления (Г)

основная контрольная основная контрольная основная контрольная основная Контрольная

Белок (% от нормы) 95,85 ±1.07 93,11 ±0,8 98,61 ±0,79' 97,18 ±1,65' 66.69 ±2,10' 61,4 ±2,63' 98,84 ±0,65 11 91,17 ±4,18 "

Альбумин (% от нормы) 95,92 ±1.(1 96,47 ±2,1 99,08 ±0,51' 97,1 ±1.5 2 - - 99,69 ±0,21' 97,45 ±1,8'

ТТР, (ыг/л) 132,61 ±10,»9 - 162 ±9,67' _ 72,92 ±7,47' 141,31 ±5,79 u _

Лимфоциты (•/.от нормы) 72,69 ±5,85 68,5 ±2,4 82,85 ±4,73' 81 ±0,82' 60,85 ±8,83' - 67,46 ±6,6'-' 62.2 ±8,6'-'

Индекс Брока (%) 11,3 ±3,73 12,4 ±2,62 9,23 ±3,42 11,16 ±1,15* 14,07 ±336 16,4 ±3,51' 10,46 ±0,5' 14,91 ±2,65'

Индекс Коул» 91,76 ±4,51 84,25 ±3,75 94,61 ±4,12 88,5 ±1,23* 89,85 ±4,22 84,87 ±3,45' 91,85 ±4,16 86 ±2,18'

Жировая масса, % от веса 15,99 ±1,01 - 18,71 ±0,78' - 15,03 ±0,321 - 16,42 ±1,8" -

Тощал масса, % от веса 84,01 ±1,01 81,29 ±0,78' - 84,97 ±U2' — 83,98 ±1,8' —

/Щ VI вал II,Ц| _ ДМ,/О _ 11,3*

Р в-а—статистическая достоверность между Б и Л периодом; Р ад - статистическая достоверность между В и Б периодом; Р г-в - статистическая достоверность Г н В периодом; Р г-л- статистическая достоверность Г и А периодом.

Р2 <0,005 Р3 <0,05

Со 2 суток после операции лечебное питание включало полное парентеральное питание из следующего расчета в сутки: белок 1,5-2 г/кг, жиры 1 г/кг, углеводы 12-15 г/кг.

При появлении перистальтики кишечника в течение 1-2 дней в гастростому то расчета 10-15 мл/кг в сутки вводили СЭР, содержащий 1 % пектина. Полуэлементные олигопептидные смеси в стандартном разведении вводили в гастростому с постоянной скоростью при 6-ти часовом ночном перерыве из расчета 20±2 мл/кг. Ежедневно увеличивали объем вводимой смеси. К четвертым суткам энтерального питания объем введения достигал 80-90 мл/кг. Невосполненный калораж дополняли парентеральным введением нутриентов. При полном восстановлении у детей кишечной функции (многократный самостоятельный оформленный стул) в течение

5-10 дней проводили полное энтеральное питание полимерными сбалансированными безлактозными смесями. С 6-х по 15 сутки в гастростому болюсно вводили полимерные сбалансированные смеси по 100-200 мл 5 раз в сутки и лечебное питание (протертая пища). После контрольной фиброэзофагогастродуоденоскошш (18-20-е сутки после операции) больных переводили на пероральное кормление традиционных хирургических диет.

Нутритивная коррекция по разработанной схеме, проведенная у детей основной подгруппы, показала высокую эффективность результатов лечения. Включение питательных смесей в традиционный рацион питания детей основной подгруппы привело к улучшению пищевого статуса с нормализацией отдельных показателей (индекс Брока, концентрация в крови альбумина и ТТР) и сокращению сроков пребывания в стационаре с 35,3±4,8 (контрольная подгруппа) до 27,9±1,8 кой-ко-дней.

На основании анализа эффективности лечения 30 больных с заболеваниями' пищевода составлен алгоритм нутритивной коррекции пищевого статуса (рис. 3).

Третью группу составили 26 детей с диагнозом перитонит. Сроки заболевания были в пределах 8-24 часов. У всех больных причиной развития перитонита была острая хирургическая патология. Больные были оперированы в экстренном порядке.

Всем больным в течение 2-3 часов проводилась интенсивная предоперационная подготовка, направленная на улучшение гемодинамики, борьбу с инфекцией, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. В состав инфузионной терапии включали растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (реополиг-люкин, HAES-стерил, гемодез, трисоль и др.).

На момент госпитализации у детей с острой хирургической патологией отмечалось значительное снижение абсолютного числа лимфоцитов от нормы) и незначительное снижение уровня общего белка от нормы) и альбумина от нормы). По индексам Брока и Коула пищевой статус соответствовал норме (табл. 5).

Оперативные вмешательства, выполненные лапароскопическим или лапаро-томным доступом, были направлены на удаление источника интоксикации и санацию брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжали антибактери-

Таблица 5. Динамика лабораторных показателей, массо-ростовых индексов

в основной и контрольной подгруппах на этапах лечения.

Показатель 1 этап (предоперационный) 11 этап (послеоперационный)

При поступлении (А) Ранний послеоперационный (Б) Период выздоровления (В)

основная контрольная основная контрольная основная контрольная

Белок (% от нормы) 94,31 ±2,09 96,17 ±1,47 78,92 ±3,82' 73,57 ± 2,33 1 963« ±1,69 93,23±2,83'-2

Альбумин (% от нормы) 95,84 ±1,62 96,97 ±2,15 - - 97,5 ± 0,943 94,62± 1,451

ТТР (мг/л) 77,1 ±14,53 - 66,16 ±9,221 - -

Лимфоциты (% от нормы) 57,23 ± 6,54 31,2 ±7,75 55,08 ±7,92 27,33 ± 12,5 86,54 ± 644'-1 69,13±15,211-'

Индекс Брока (%) 7,76 ±1,21 8,85 ±0,89 10,23 ±1,56 10,56 ±2¿9 2 8^1 ±0,08 9,9 ±2,312

Индекс Коула 101,5 ±4,34 100,75 ±3,92 953« ±5,51 93,51 ±53 2 97,61 ±5,05' 95,01 ±6,23

Р б-л - статистическая достоверность между Б и А периодом; Р1 <0,001 Р в-б - статистическая достоверность между В и Б периодом; Р1 <0,005

Рв-л- статистическая достоверность между В и А периодом; Р3 <0,05.

альное и детоксикационное лечение. Использовали растворы, устраняющие гипо-волемию, гидроионые и метаболические нарушения, корригирующие белковый состав плазмы. Проводились мероприятия, направленные на восстановление функции кишечника.

Тяжесть состояния по шкале APACHE II в основной подгруппе составила 5.69±1.75, в контрольной подгруппе 6±0.72 балла.

Для сокращения времени пареза кишечника с первых суток после операции 1-2 раза в сутки проводили медикаментозную и механическую стимуляцию перистальтики кишечника. Внутривенно вводили - 10% растворы хлорида натрия и хлорида кальция или подкожно - 0,05% раствор прозерина. С 1-х суток после операции также через 30 минут после внутривенной стимуляции ставили гипертоническую клизму с 2% раствором хлорида натрия (детям до 1 года) или 5% раствором хлорида натрия (детям старше 1 года). Объем вводимого в клизме раствора соответствовал возрастной дозировке.

В первые сутки после операции детям внутривенно вводили 5% раствор глюкозы и раствор электролитов. Парентеральное питание в послеоперационном периоде начинали со 2-х суток и проводили из следующего расчета: белок - 1,5-2 г/кг, углеводы 10-15 г/кг. Больные с дефицитом веса (гипотрофия I степени) дополнительно получали жировые эмульсии из расчета 1,5 г/кг жиров в сутки.

Для подготовки больного к зондовому питанию с 3-х послеоперационных суток в течение 1-2 дней в желудок вводили СЭР, содержащий 1 % пектина, из расчета 10-15 мл/кг. По мере восстановления функции кишечника парентеральное питание дополняли энтеральным введением нутриентов. В течение суток с 6-ти часовым ночным перерывом в желудочный зонд вводили полуэлементные олигопеп-тидные смеси в стандартном разведении из расчета 5-30 мл/кг/час. Через 1-2 дня переходили на полимерные сбалансированные смеси (АЛ 110, Нутризон), которые дробно вводили по 50-100 мл через 2-3 часа. К б-м послеоперационным суткам переходили на полное энтеральное питание, включающее клиническую диету и смесь Нутридринк по 100-200 мл три раза в день. В последующие сутки и до выписки из стационара больные получали продукты лечебного стола 16.

В обеих подгруппах при стабилизации состояния начинали ГБО (6-10 сеансов). В последующем проводили физиотерапевтическое лечение: электрическое поле УВЧ и электрофорез с лидазой на правую подвздошную область (5 процедур).

Как следует из таблицы 5, у детей основной подгруппы проведение нутри-тивной терапии имело более выраженный лечебный эффект, по сравнению с детьми контрольной подгруппы. Так, продолжительность пребывания в стационаре детей основной подгруппы было на 4 дня меньше койко-дня), по сравнению с детьми контрольной подгруппы (15±2,7койко-дня).

На основании анализа проведенного комплексного лечения больных с перитонитом составлен алгоритм коррекции пищевого статуса (рис. 4).

Таким образом, в результате проведенного исследования по изучению эф-фскгивности нутритивной поддержки у 80 больных с кишечными свищами, заболеваниями пищевода и перитонитом можно заключить, что коррекция пищевого статуса является важным, а порой и решающим фактором в составе комплексного лечения.

Оперативное вмешательство ухудшало пищевой статус, но при адекватном проведении парентерального и энтерального питания эти изменения носили кратковременный характер. Лечебное питание являлось эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений: развития инфекции, несостоятельности межкишечного анастомоза. Нутритивная поддержка, проведенная в соответствии с данными клинико-лабораторного обследования, приводила к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и уменьшению затрат на лечение.

Проведенная корригирующая нутритивная терапия у тяжелого контингента больных позволяла добиться сравнимых результатов лечения детей с более легким течением заболевания, имеющих прогностически благоприятный исход. Коррекция пищевого статуса в комплексе с базовыми лечебными мероприятиями улучшает клиническое состояние детей, повышает показатели висцерального пула белка, увеличивает тощую и жировую массу.

Выводы:

1. Дети с кишечными свищами и патологией пищевода при поступлении в стационар по результатам оценки пищевого статуса имеют хронические расстройства питания, проявляющиеся отставанием физического развития (дефицитом веса относительно роста, уменьшением клеточной и жировой массы тела), снижением биохимических показателей (транстиретина, альбумина, общего белка). При корригированном пищевом статусе, восстановленных показателях гомеостаза и санированных очагах инфекции создаются условия для успешного выполнения хирургического вмешательства.

2. В раннем послеоперационном периоде у детей с перитонитом, кишечными свищами и заболеваниями пищевода, вследствие катаболической реакции организма на хирургическое вмешательство, происходит снижение относительно исходных показателей содержания транстиретина на общего белка на

от нормы, тощей массы на и жировой массы тела на

от веса. Исследование уровня транстиретина - маркера диагностики белковой недостаточности - дает возможность выявить угрозу развития раннего нарушения белкового обмена и провести своевременную профилактику осложнений с помощью нутритивной терапии.

3. В раннем послеоперационном периоде при парезе кишечника полное парентеральное питание обеспечивает все потребности организма в энергопластических субстратах и создает условия для развития репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства. При восстановлении пассажа по кишечнику введение СЭР, содержащего 1% пектина, способствует раннему восстановлению переваривающей и всасывающей функций кишечника, что является необходимым условием для начала энтерального питания полуэлементными и сбалансированными по составу питательными смесями.

4. Применение полуэлементных (Альфаре, Нутрилон пепти ТСЦ) и полимерных безлактозных сбалансированных смесей (АЛ 110, Нутризон, Нутридринк) позволяет восстановить в послеоперационном периоде основные функции кишечника, избежать развития осложнений, связанных с вторичной лактазной недостаточностью и нормализовать пищевой статус.

5. Адекватная нутритивная терапия у детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

Практические рекомендации.

1.У детей с кишечными свищами, патологией пищевода и перитонитом оценка пищевого статуса в периоперативном периоде включает исследование показателей, характеризующих белковый обмен. Висцеральный пул белка оценивают по показателям транстиретина, альбумина и общего белка крови. Соматический пул белка оценивают по массо-ростовым индексам и значению тощей массы тела (биоимпедансометирия).

2. При плановых оперативных вмешательствах в предоперационной подготовке детей с кишечными свищами и заболеваниями пищевода обязательна коррекция пищевого статуса и метаболических расстройств, введением нутриентов парентерально-энтеральным путем до нормализации показателей висцеральных белков и восстановления водно-электролитного состава организма.

3. Тактика нутритивной поддержки перед операцией устанавливается в соответствии с видом патологии:

А)Кишечные свищи.

- При высоком свище вводят полуэлементные олигопептидные смеси, при низком свище - полимерные сбалансированные смеси.

- При проведении энтерального питания объем и скорость введения смеси увеличивают постепенно, соответственно количеству усвоенного лечебного питания. При адекватном режиме питания вводимая питательная смесь усваивается полностью.

- Эффект от консервативных мероприятий при кишечных свищах оценивают не ранее 14 суток от начала лечения.

Б) Заболевания пищевода.

- Полимерные сбалансированные смеси вводят в гастростому, дополнительно к натуральным продуктам традиционной хирургической диеты.

- Парентеральное введение нутриентов показано при пониженном питании больного: гипотрофии П-ГО степени.

В) Перитонит.

- Предоперационная подготовка состоит в коррекции водно-электролитного состава.

4. Критерием предоперационной готовности по состоянию пищевого статуса для проведения планового оперативного вмешательства являются следующие лабораторные и антропометрические показатели: транстиретин > 170 мг/л, альбумин > 36 г/л, общий белок > 57 г/л, индекс Брока < 15%.

5. В раннем послеоперационном периоде при наличии функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (парезе кишечника) коррекцию пищевого статуса и метаболических расстройств проводят за счет полного парентерального питания, устраняющего гиперметаболическую реакцию организма на хирургическое вмешательство.

6. При восстановлении перистальтики кишечника лечение пачинают с введения солевого энтерального раствора с постепенным дополнением полуэлементных сбалансированных питательных смесей. Критерием введения более сложной по составу смеси служит положительная динамика функциональной активности кишечника, включающая всасывание и усвоение вводимых ингредиентов. При риске развития вторичной лактазной недостаточности используют безлактозные лечебные смеси.

7. В послеоперационном периоде у больных с межкишечным анастомозом до начала энтерального питания, со 2-3 суток для борьбы с парезом кишечника проводят 1-2 раза в день медикаментозную стимуляцию внутривенным введением 10% растворов хлорида натрия и хлорида кальция. Больным с перитонитом медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника начинают с 1-х суток после операции. При отсутствии самостоятельного стула с 1 суток осуществляют механическую стимуляцию перистальтики кишечника с помощью клизмы: детям - до 1 года используют 2% раствор хлорида натрия, детям старше 1 года - 5% раствор хлорида натрия. Объем вводимого в клизме раствора соответствует возрастной дозировке.

Рисунок 1

Оценка пищевого статуса детей с хирургической патологией ■ желудочно-кишечного тракта. Пищевой статус

Нормальное значение ТТР (транстиретин) соответствовало более 170 мг/л; умеренное снижение 151-170 мг/л; выраженное снижение 101-150 мг/л; значительное снижение - менее 100 мг/л.

ЖМ - жировая масса у детей старше 2 лет в процентах от массы тела.

Рисунок 3

Алгоритм нутритивной поддержки в периоперативном периоде у детей с патологией пищевода

Рисунок 4

Алгоритм нутритивной поддержки в периоперативном периоде у детей

с перитонитом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Энтеральное питание у детей с высокими свищами желудка и кишечника. Сборник материалов российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия», Москва, сентябрь 2001 г., с. 161-162. (Соавторы - Ми-хельсон В.А., Беляева И.Д., Зилберт Е.В.).

2. Искусственное питание в комплексе интенсивной терапии у детей раннего возраста с кишечными свищами. Материалы V Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». Москва, 2001 г., с.77. (Соавторы-Степаненко СМ., Беляева И.Д., Зилберт Е.В.).

3. Искусственное питание детей с кишечными свищами. Сборник материалов 2-ой Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». С- Петербург, апрель 2002 г., 0.112-113. (Соавторы - Степаненко СМ., Беляева И.Д. Зилберт Е.В.).

4. Энтеральное питание в интенсивной терапии у детей. Анестезиология и реаниматология. М., 2003, №1., с.64-69. (Соавторы- Попова Т.С, Беляева И.Д.).

5.Нутритивная терапия детей с хирургическими заболеваниями. Материалы 2-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, сентябрь 2003 г.,с. 221-222(Соавторы-СтепаненкоСМ., Михельсон В.А. Беляева И.Д.).

6. Интенсивная терапия детей с множественными кишечными свищами. Материалы 2-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, сентябрь 2003 г., с.222-226. (Соавторы - Беляева И.Д., Зилберт Е.В., Степаненко СМ.).

7. Транстиретин - маркер эффективности нутритивной терапии при хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Сборник материалов VII Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». Москва, 2003 г., с.57-58. (Соавторы - Степаненко СМ., Беляева И.Д., Попова Т.С).

8. Нутритивная терапия в периоперативном периоде. «Анестезиология и реаниматология», 2004 г. №1, с. 56-59. (Соавторы Михельсон В.А., Степаненко СМ., Попова Т.С).

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 12.02.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 075. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность проблемы.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма детей и взрослых. Возросший интерес к проблеме лечебного питания в педиатрии в последнее время объясняется выявленными тяжелыми последствия* ми, возникающими при недостаточности питания у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [5, 17,29, 60].

Как показывают многочисленные исследования, при нарушениях питания в значительной степени снижается эффективность лечебных мероприятий, в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, в 11 раз ухудшается показатель летальности [94, 111, 119, 138, 145, 150]. При неадекватном лечении и снижении массы тела пациентов на 5%, продолжительность нахождения детей в стационаре возрастает в 3,3 раза [110,120,152].

При хирургических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях низкого запаса питательных веществ и высокой напряженности обменных процессов, растущий организм быстро реагирует на недостаток нутриентов нарушением физического и психического развития, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета [5, 12, 29]. Хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором и вызывает существенные изменения многих видов обмена веществ и перестройку нейро-эндокринной системы организма. В условиях повышенных энергозатрат защитная реакция организма проявляется мобилизацей белково-энергетических ресурсов и направлена на сохранение гомеостаза [35, 59, 60, 79,117, 159].

При выраженном гиперметаболизме полное или частичное эндогенное питание вызывает быстрое истощение резервов углеводов и жиров, а также значительную потерю белка. Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков, служащих донаторами предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазных белков, превалирует над синтезом протеинов и создает отрицательный азотистый баланс, способствует прогрессирующему снижению массы тела - «аутоканнибализму». Это отрицательно сказывается на течении раневого процесса и перспективах реабилитации [2, 100, 119, 160].

Для гиперметаболизма характерно увеличение в 2 раза и более скороу сти обмена веществ по сравнению с основным обменом, что приводит к значительному увеличению потребления кислорода, отрицательному азотистому балансу, гиперпродукции углекислого газа. Тканевая гипоксия способствует формированию аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями за счет недостаточной десатурации поступающего в капилляры гемоглобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензи-на II, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со сниженной перфузией. При недостаточной доставке кислорода слизистая кишечника становится чрезвычайно ранимой, резко снижается метаболическая активность энтероцитов, нарушается их эндокринная, иммунная и метаболическая функции. Стенка кишечника в значительной мере выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует, с его бактериальной флорой. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и миграции клеток, развивается атрофия и нарушается барьерная функция кишечника. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки приводит к перемещению эндотоксинов в мезентериаль-ные лимфоузлы, а затем в кровеносные сосуды с развитием септического состояния и полиорганной недостаточности [36,60, 133, 134, 139].

У пациентов с нарушением питания и сниженной иммунной резистентностью на фоне синдрома гиперметаболизма и ишемии кишечной стенки после оперативных вмешательств по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и колоэзофагопла-стики резко возрастает вероятность возникновения недостаточности межкишечного анастомоза [10,26,48].

Оперативные вмешательства приводят к нарушению полостного пищеварения вследствие дисфункции желез панкреато-дуоденальной зоны. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим гидролитические процессы в тонкой кишке в раннем послеоперационном периоде, является мембранное пищеварение. Эффективным мембранное пищеварение становит: ся лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов в виде смесей для энтерального питания [7, 65, 66]. Появление новых препаратов для энтерального питания расширило возможности врачебной помощи, в значительной степени повысило эффективность проводимых лечебных мероприятий. Адекватная ранняя нутритивная под держка является на настоящем этапе развития медицины самым эффективным методом коррекции расстройств обмена веществ, характерных для синдрома гиперметаболизма. Современные питательные смеси, адаптированные согласно развившейся органной дисфункции, позволяют не только корригировать белково-энергетический дефицит, но и стабилизировать основные показатели гомео-стаза на фоне органной несостоятельности [60, 65]. Таким образом, нутритивная терапия стана неотъемлемой частью комплексного лечения больных с хирургическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

Учитывая важность фактора питания в структуре лечебного процесса, а также появления в арсенале врачей новых питательных смесей особую актуальность приобретает рациональный выбор адекватной нутритивной поддержки у педиатрических пациентов [29, 33, 122, 130]. Однако в работах не представлены данные о применении современных препаратов для лечебного питания у детей соответственно их пищевому статусу; нет сведений о дозах и последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения искусственного лечебного питания; не освещены вопросы, касающиеся этапов проведения парентерального и энтерального питания относительно хирургического вмешательства. В связи с этим, изучение вышеперечисленных вопросов представляется актуальным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем разработки алгоритма нутри-тивной коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде.

Задачи исследования.

1) Разработать критерии и оценить состояние пищевого статуса детей, поступающих в стационар для оперативного вмешательства по поводу свищей желудочно-кишечного тракта, заболевания пищевода и перитонита.

2) Разработать схему коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде с использованием парентерального и энтерального питания на основе данных клинического, биохимического, антропометрического обследования больных.

3) Определить лечебный эффект полуэлементных и полимерных сбалансированных смесей в составе энтерального питания в периоперативном периоде у детей со свищами желудочно-кишечного тракта, с заболеваниями пищевода и перитонитом.

Научная новизна исследования. Впервые на основе клинических, антропометрических, биохимических и инструментальных методов исследования дана оценка степени нарушения пищевого статуса детей со свищами желудочно-кишечного тракта и заболеваниями пищевода в периоперативном периоде.

Впервые для характеристики пищевого статуса детей со свищами и патологией пищевода с помощью метода биоимпедансометрии определен состав тела: жировая и безжировая, клеточная и внеклеточная массы тела в дои послеоперационном периодах.

Установлено, что у детей с кишечными свищами и патологией пищевода имеется в различной степени выраженности расстройство питания, характеризующееся уменьшением массо-ростовых показателей, снижением жировой и клеточной массы (по данным импедансометрии), а также сниженным содержанием транстиретина, альбумина, общего белка и лимфоцитов.

Показано, что после операций на органах желудочно-кишечного тракта инфузии солевого энтерального раствора, обогащенного пектином, способствуют раннему переходу на энтеральное питание.

У детей, оперированных по поводу перитонита объем и состав искусственного лечебного питания определяется выраженностью недостаточности питания и степенью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

В связи с развитием в ближайшем послеоперационном периоде транзи-торной вторичной лактазной недостаточности, доказана необходимость использования безлактозных лечебных смесей.

Практическая ценность работы.

В диссертации, на основе данных клинического, биохимического и антропометрического обследования больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и анализа эффективности паренте-рально-энтеральной нутритивной терапии, разработаны и внедрены в практику отделения реанимации алгоритмы коррекции пищевого статуса в пе-риоперативном периоде.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 2001; 2-ой научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002; городском семинаре заведующих отделениями реанимации и анестезиологии детских больниц Москвы, 2002; конгрессе «Современные технологии в педиатрии», Москва, 2003.

Настоящая работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (заведующий - академик РАМН, профессор Исаков Ю.Ф.), (ректор- академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.) и в детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова города Москвы (гл. врач - Попов В.В.)

Выводы

1. Дети с кишечными свищами и патологией пищевода при поступлении в стационар по результатам оценки пищевого статуса имеют хронические расстройства питания, проявляющиеся отставанием физического развития (дефицитом веса относительно роста, уменьшением клеточной и жировой массы тела), снижением биохимических показателей (транстиретина, альбумина, общего белка). При корригированном пищевом статусе, восстановленных показателях гомеостаза и санированных очагах инфекции создаются условия для успешного выполнения хирургического вмешательства.

2. В раннем послеоперационном периоде у детей с перитонитом, кишечными свищами и заболеваниями пищевода, вследствие катаболической реакции организма на хирургическое вмешательство, происходит снижение относительно исходных показателей содержания транстиретина на 27,2±7%, общего белка на 24,55±8% от нормы, тощей массы на 6,1±1,9% и жировой массы тела на 2,53±0,89% от веса. Исследование уровня транстиретина - маркера диагностики белковой недостаточности — дает возможность выявить угрозу развития раннего нарушения белкового обмена и провести своевременную профилактику осложнений с помощью нутритивной терапии.

3. В раннем послеоперационном периоде при парезе кишечника полное парентеральное питание обеспечивает все потребности организма в энергопластических субстратах и создает условия для развития репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства. При восстановлении пассажа по кишечнику введение СЭР, содержащего 1% пектина, способствует раннему восстановлению переваривающей и всасывающей функций кишечника, что является необходимым условием для начала энтерального питания полуэлементными и сбалансированными по составу питательными смесями.

4. Применение полуэлементных (Альфаре, Нутрилон пепти ТСЦ) и полимерных безлактозных сбалансированных смесей (АЛ 110, Нутризон, Нутридринк) позволяет восстановить в послеоперационном периоде основные функции кишечника, избежать развития осложнений, связанных с вторичной лактазной недостаточностью и нормализовать пищевой статус.

5. Адекватная нутритивная терапия у детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

Практические рекомендации.

1 .У детей с кишечными свищами, патологией пищевода и перитонитом оценка пищевого статуса в периоперативном периоде включает исследование показателей, характеризующих белковый обмен. Висцеральный пул белка оценивают по показателям транстиретина, альбумина и общего белка крови. Соматический пул белка оценивают по массо-ростовым индексам и значению тощей массы тела (биоимпедансометирия).

2. При плановых оперативных вмешательствах в предоперационной подготовке детей с кишечными свищами и заболеваниями пищевода обязательна коррекция пищевого статуса и метаболических расстройств, введением нутриентов парентерально-энтеральным путем до нормализации показателей висцеральных белков и восстановления водно-электролитного состава организма.

3. Тактика нутритивной поддержки перед операцией устанавливается в соответствии с видом патологии:

А) Кишечные свищи.

- При высоком свище вводят полуэлементные олигопептидные смеси, при низком свище — полимерные сбалансированные смеси.

- При проведении энтерального питания объем и скорость введения смеси увеличивают постепенно, соответственно количеству усвоенного лечебного питания. При адекватном режиме питания вводимая питательная смесь усваивается полностью.

- Эффект от консервативных мероприятий при кишечных свищах оценивают не ранее 14 суток от начала лечения.

Б) Заболевания пищевода.

- Полимерные сбалансированные смеси вводят в гастростому, дополнительно к натуральным продуктам традиционной хирургической диеты.

- Парентеральное введение нутриентов показано при пониженном питании больного: гипотрофии II-III степени.

В) Перитонит.

- Предоперационная подготовка состоит в коррекции водно-электролитного состава.

4. Критерием предоперационной готовности по состоянию пищевого статуса для проведения планового оперативного вмешательства являются следующие лабораторные и антропометрические показатели: транстиретин > 170 мг/л, альбумин > 36 г/л, общий белок > 57 г/л, индекс Брока < 15%.

5. В раннем послеоперационном периоде при наличии функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (парезе кишечника) коррекцию пищевого статуса и метаболических расстройств проводят за счет полного парентерального питания, устраняющего гиперметаболическую реакцию организма на хирургическое вмешательство.

6. При восстановлении перистальтики кишечника лечение начинают с введения солевого энтерального раствора с постепенным дополнением полуэлементных сбалансированных питательных смесей. Критерием введения более сложной по составу смеси служит положительная динамика функциональной активности кишечника, включающая всасывание и усвоение вводимых ингредиентов. При риске развития вторичной лактазной недостаточности используют безлактозные лечебные смеси.

7. В послеоперационном периоде у больных с межкишечным анастомозом до начала энтерального питания, со 2-3 суток для борьбы с парезом кишечника проводят 1-2 раза в день медикаментозную стимуляцию внутривенным введением 10% растворов хлорида натрия и хлорида кальция. Больным с перитонитом медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника начинают с 1-х суток после операции. При отсутствии самостоятельного стула с 1 суток осуществляют механическую стимуляцию перистальтики кишечника с помощью клизмы: детям до 1 года используют 2% раствор хлорида натрия, детям старше 1 года - 5% раствор хлорида натрия. Объем вводимого в клизме раствора соответствует возрастной дозировке.