Расчетная потребность в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне

Ведерникова, Светлана Львовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Расчетная потребность в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ведерникова, Светлана Львовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Расчетная потребность в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне

904608909

На правах рукописи

Ведерникова Светлана Львовна

РАСЧЕТНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ДОЛЖНОСТЯХ ВРАЧЕЙ-НЕФРОЛОГОВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕМ 2010

Москва-2010

004608909

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Алехнович Александр Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор Смирнов Владимир Вячеславович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится .» сентября 2010 г. в /г час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан августа 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Давыдов В.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Совершенствование системы оказания нефрологи ческой помощи населению на современном этапе является актуальной задачей. В настоящее время регистрируется существенный рост числа больных нефрологического профиля на всей территории Российской Федерации (РФ), о чем свидетельствуют многочисленные публикации в ведущих научных изданиях [Томилина H.A. и со-авт., 2005; Орлова Г.М. и соавт., 2007; Москвина Е.Б. и соавт., 2009]. От 3 до 9,5% взрослого населения имеют хронические болезни почек (ХБП), при этом у лиц старшей возрастной группы показатель достигает 30% [Томилина H.A. и соавт., 2009].

Пандемия ХБП в последние 15 лет регистрируется во всем мире, что может быть связано с ухудшением экологической ситуации, активным внедрением генетически модифицированных продуктов питания, продвижением продуктов химической промышленности, в том числе фармацевтической, во все сферы жизни человека, а также совершенствованием диагностических возможностей [Dialysis..., 2001; Coresh J. et al„ 2003; Rutkowski B, 2006].

Следует отметить, что в 1999 году в 11 субъектах РФ (с общей численностью населения более 1 млн. 400 тыс. человек) медицинская помощь при хронической почечной недостаточности (ХПН) в должной мере не оказывалась [Нефрология и диализ, 2000]. Анализ состава больных, впервые начавших лечение в центрах заместительной почечной терапии (ЗПТ), показал преобладание пациентов с далеко зашедшей формой уремии [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007, 2009]. Это свидетельствует о несовершенстве системы раннего выявления, диагностирования и лечения больных с заболеваниями и поражениями почек. Общепризнанно, что для улучшения результатов лечения этой категории больных необходимы профилактика, раннее выявление начальных стадий заболевания и внедрение современных методов нефропротекции [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007]. Такие мероприятия должны проводиться в первую очередь на

поликлиническом этапе оказания медицинской помощи, в том числе в рамках дополнительной диспансеризации населения России. Это, безусловно, соответствует основным направлениям и стратегическим задачам приоритетного Национального проекта «Здоровье» и требует привлечения подготовленных врачей-нефрологов. Несовершенство организационных форм работы и нормативно-правовой базы здравоохранения значительно затрудняет выполнение этой задачи. В частности, действующие штатные нормативы медицинского персонала городских поликлиник не предусматривают наличие должности врача-нефролога [Приказ МЗ СССР от 11 октября 1982 г. № 999].

Отсутствие научно-обоснованных нормативов потребности в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне препятствует развитию нефрологической службы. Данные обстоятельства определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для его проведения.

Цель исследования: научное обоснование расчетной потребности в должностях врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Задачи исследования:

1. Оценить организационные основы оказания нефрологической помощи населению Российской Федерации и существующие методики определения потребности во врачебных должностях специалистов различного профиля.

2. Проанализировать уровень, структуру и особенности заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии взрослого населения базового городского муниципального образования.

3. Изучить заболевания почек как причину постановки пациентов на диспансерный учет, а также сопутствующую патологию у больных нефрологического профиля.

4. Выявить не диагностированную патологию почек у пациентов с

заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

5. Провести нормирование труда и проанализировать бюджет рабочего времени врача-нефролога базового лечебно-профилактического учреждения.

6. Обосновать расчетную потребность в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбула-торно-поликлиническом уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

проведена комплексная оценка заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии взрослого населения в базовом городском муниципальном образовании;

изучены сопутствующая патология, влияющая на прогноз развития и исход основного заболевания, а также особенности диспансерного учета больных с патологией почек;

оценена распространенность нарушений функции почек, как сопутствующей патологии у больных эндокринологического и кардиологического профилей;

на основе углубленного анализа медицинской документации и результатов лечебно-диагностических исследований выявлена не диагностированная патология почек у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем;

проведено нормирование труда врача-нефролога в базовом лечебно-профилактическом учреждении, рассчитан объем работы врача-нефролога в эквивалентных единицах и плановая функция врачебной должности;

обоснована расчетная потребность во врачах-нефрологах для взрослого населения городского муниципального образования на амбулатор-но-поликлиническом уровне.

Практическая значимость.

Исследованием обоснована расчетная потребность в должности врача-

нефролога для взрослого городского населения на амбулаторно-поликлиническом уровне. Показатели заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии позволяют проводить научно-обоснованное планирование мероприятий по диспансеризации данной категории больных, рассчитать необходимые кадровые ресурсы. Результаты исследования демонстрируют необходимость совершенствования последипломной подготовки специалистов терапевтического профиля, в том числе врачей общей практики, по вопросам нефрологии.

Основные положения исследования внедрены в работу муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Люберецкая городская поликлиника № 1» Московской области. Материалы диссертации включены в учебные программы дополнительного медицинского образования врачей-организаторов и используются в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (ГИУВ МО РФ), Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ИПК ФМБА).

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии и диспансеризация взрослого населения городского муниципального образования.

2. На додиализной стадии в структуре заболеваний почек преобладают пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность неясной этиологии, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия. При углубленном обследовании не диагностированная ранее хроническая болезнь почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и сахарным диабетом была выявлена в 26,7-35,8% случаев.

3. Нормирование труда врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне.

4. Расчетная потребность во врачах-нефрологах на амбулаторно-

поликлиническом уровне для взрослого населения городского муниципального образования.

Апробация работы н публикации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции терапевтов ФМБА России, (Москва, 2009); научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении», (Москва, 2010); заседании кафедры организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ, (Москва, 2010); межкафедральном заседании ГИУВ МО РФ, (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 4 рисунками. Список литературы включает 177 источников, в том числе 26 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе анализа литературы и официальных данных определены проблемные вопросы оказания нефрологической помощи населению РФ на современном этапе, освещены исторические аспекты и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи, представлены методические основы нормирования труда медицинских работников, а также рассмотрены методические подходы к планированию потребности во врачебных

должностях. Показаны значительная распространенность заболеваний почек среди населения, необходимость научного обоснования потребности в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне, а также выбора наиболее оптимальных для настоящего исследования методов расчета потребности во врачебных должностях.

Вторая глава посвящена организации, материалам и методам исследования. Исследование проведено в период с 2005 по 2009 год в соответствии с планом НИР Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Объект исследования: нефрологическая заболеваемость взрослого населения городского муниципального образования, объем оказываемой амбула-торно-поликлинической помощи.

Предмет исследования : расчетная потребность во врачах-нефрологах амбулаторно-поликлинических учреждений.

Единицами наблюдения в зависимости от решаемых задач были приняты: врач-нефролог амбулаторно-поликлинического учреждения, нозологическая форма заболеваний, экспертная оценка, диагностическое исследование.

В качестве баз исследования определены городское муниципальное образование - г. Люберцы Московской области и МУЗ «Люберецкая городская поликлиника №1» , оказывающее медицинскую помощь пациентам с заболеваниями почек. Численность прикрепленного контингента - 26800 человек.

Основные направления исследований, источники информации и объем проведенной работы представлены в таблице 1.

Для решения задач исследования использовались следующие методы: статистический, непосредственного наблюдения, хронометражных наблюдений, экспертных оценок, монографический.

На первом этапе работы, в соответствии с поставленными задачами проведен ретроспективный анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей работу амбулаторно-поликлинических учреждений и проанализированы методики расчетов потребности во врачебных должностях.

Таблица 1 - Основные направления, источники информации и объем исследований. _

№ пУп Этапы исследований Источник информации Объем исследований

1 Изучение нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи пациентам нефрологического профиля, работы амбулаторно-поликлинических учреждений и расчета потребности во врачебных должностях Федеральное законодательство РФ, Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и стран СНГ, Министерств и Департаментов здравоохранения субъектов Российской Федерации 27 руководящих документов Федерального и регионального уровня за период с 1940 года по 2009 год.

2 Анализ уровня, структуры нефроло-гической заболеваемости и сопутствующей патологии взрослого населения базового муниципального образования Отчеты лечебно-профилактического учреждения за 20052009 гг.; Выкопировка сведений из амбулаторных карт (2008-2009) 5 статистических форм; 1132 карты (сплошной метод)

3 Выявление нарушений функции почек у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и ишемиче-ской болезнью сердца Выкопировка сведений из амбулаторных карт 419 карт (выборочное исследование)

4 Анализ диспансеризации пациентов с болезнями почек Журнал диспансерного учета за 20052009 гг. 2291 больной, в т.ч. 164 с болезнями почек

5 Хронометражные наблюдения выполнения трудовых операций врачом-нефрологом амбулаторно-поликлинического учреждения Карта хронометраж-ных наблюдений Карты хронометраж-ных измерений -358; Протоколы оценки результатов хроно-метражных наблюдений - 358.

6 Экспертная оценка работы врача-нефролога амбулагорно-поликлинического учреждения Карта экспертных оценок Карты экспертных оценок - 41; протоколы экспертизы -41.

7 Расчет потребности во врачах-нефрологах для взрослого городского населения муниципального образования

Второй этап включал анализ заболеваемости нефрологического профиля (по обращаемости и впервые выявленный) взрослого населения базового городского муниципального образования. Исследование проводилось на осно-

ве отчетных данных в соответствии с планом работы в динамике за 2005-2009 гг. Для определения особенностей заболеваемости нефрологического профиля и сопутствующей патологии проанализированы 1132 карты выкопировки сведений из амбулаторных карт пациентов. С целью изучения распространенности нарушений функции почек у больных кардиологического и эндокринологического профиля было проанализировано 419 амбулаторных карт, в том числе у лиц с установленным диагнозом артериальной гипертонии - 101, сахарного диабета - 106, сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета -103, артериальной гипертонии, сахарного диабета и ишемической болезнью сердца - 109. Проанализирован 2291 случай диспансеризации больных, в том числе 164 по поводу болезней почек.

На третьем этапе, в соответствии с методическими рекомендациями по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений, изложенными в письме МЗ СССР от 2 октября 1987 г. № 02-14/82-14, выполнены хронометражные наблюдения. Наблюдательный лист хронометражных наблюдений за деятельностью врача-нефролога (358 единиц наблюдения) и других специалистов терапевтического профиля (671 единиц наблюдения) на амбулаторном приеме был адаптирован для настоящего исследования.

На четвертом этапе проведена экспертная оценка затрат времени на выполнение трудовых операций по обслуживанию пациентов врачом-нефрологом. В основу исследования положен метод коллективной работы экспертов. В их качестве выступил 41 специалист, имеющий профессиональную подготовку по нефрологии и ведущих практический прием и лечение пациентов нефрологического профиля. Стаж работы по специальности «нефрология» среди экспертов варьировал от 7 до 29 лет (в среднем 16,8±2,3 года). Среди экспертов оказалось 2(4,9%) профессора, 3(7,3%) доктора медицинских наук, 2(4,9%) кандидата медицинских наук, 4(9,8%) специалиста, оказывающих медицинскую помощь в условиях нефрологического стационара, 5(12,2%) врачей

отделений гемодиализа и 25 (60,9%) специалистов-нефрологов из различных регионов страны, проходящих обучение на сертификационных циклах обучения по нефрологии в системе последипломного образования в г. Москве.

Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуро-вых экспертиз по методике «мозговой атаки». Эксперты оценивали необходимые затраты рабочего времени на выполнение первичного, повторного и консультативного приема больных нефрологического профиля. Сбор первичной информации проводился с помощью разработанной «Карты экспертной оценки затрат рабочего времени врачей на амбулаторном приеме»

На пятом этапе проведен расчет потребности в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования. Использована методика, представленная в письме МЗ СССР от 2 октября 1987 г. № 02-14/82-14. В её основу положен метод эквивалентных единиц, который позволяет с достаточно высокой точностью определять потребность в специалистах различного профиля на амбулаторно-поликлиническом уровне. В соответствии с методическими рекомендациями нормативная расчетная потребность населения в оказании нефрологической помощи на перспективный пятилетний период рассчитана по формуле 1 :

Н=Ь+5а, где (1)

Н - прогнозируемая посещаемость к концу 5-летнего периода; Ь - уровень посещаемости в данном расчетном году (2009); а - среднегодовой прирост числа посещений.

Функция врачебной должности врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения рассчитана по формуле 2.

Ф=(Ах1а)+(Вх1ь)+(Сх1с)хБ, где (2)

Ф - функция врачебной должности (число посещений); А,В,С - нагрузка врача на 1 час работы в поликлинике при проведении первичного, повторного и консультативного приема пациентов соответственно;

ta,tb,tc - число часов работы в день на данные виды работы;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности (количество приемов больных).

Объем работы врача-нефролога в эквивалентных единицах рассчитан по формуле по формуле 3.

П= 100/(m/M+n/N+p/P), где (3)

П - средневзвешенное число посещений на 1 час работы;

ш,п,р - удельный вес числа лечебно-диагностических, повторных и консультативных посещений в общей структуре посещений (%);

M,N,P - расчетная норма нагрузки на различные виды посещений.

Норматив потребности в должности врача-нефролога рассчитан по формуле 4.

Н=ПэхЧ/Ф, где (4)

H - норматив количества врачебной должности;

П3 - показатель посещаемости в расчете на 1 взрослого жителя в год;

Ч - численность населения, на которую рассчитывается норматив врачебной должности (10 тыс, 100 тыс);

Ф - плановая функция врачебной должности.

Формирование и статистическая обработка массива данных проводилась на ПК с использованием прикладных программ "Microsoft Excel" и "Statistica 7.0". В зависимости от характеристик анализируемых показателей и целей исследования использовались как параметрические, так и непараметрические критерии.

В третьей главе представлен анализ уровня, структуры и особенностей заболеваемости (по обращаемости и впервые выявленной) нефрологического профиля взрослого населения базового городского муниципального образования. С 2005 по 2009 г.г. обращаемость населения к врачу-нефрологу выросла в 1,8 раза (р<0,05), ежегодно увеличиваясь на 12,1-17,6% (табл. 2).

За пятилетний период первичная обращаемость также увеличилась в 1,5 раза (р<0,05). Заболеваемость нефрологического профиля среди населения за анализируемый период возросла в 5,8 раза (р<0,05) и к 2009 году составила 6,1%0.

Таблица 2 - Заболеваемость нефрологического профиля взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне_____

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009

Уровень обшей заболеваемости (по обращаемости), абс./%ц 1650 61,1 1940 71,9 2264 83,9 2580 95,6 2893* 107,1

Уровень первичной заболеваемости (по обращаемости), абс. /%(] 1138 42,1 1279 47,3 1341 49,7 1525 50,2 1681* 62,3

Доля первичной заболеваемости по отношению к общей, % 68,9 65,9 59,2 59,1 58,1

Уровень выявленной заболеваемости нефрологического профиля, абс. /%а 28 1,1 60 2,2 96 3,5 129 4,8 164 * 6,1

Уровень заболеваемости нефрологического профиля с диагнозом, установленным впервые, абс./%о 21 . 0,8 34 1,3 36, 1,3 35 1,3 38 * 1,4

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 2005 годом тест)

Следует отметить, что в доступных источниках литературы представлено незначительное количество сведений по заболеваемости ХБП на додиализ-ной стадии. В большей части публикаций приводятся данные центров заместительной почечной терапии (ЗПТ). Это еще раз подчеркивает необходимость проведенного исследования, которое позволило уточнить ситуацию с заболеваемостью почек взрослого населения городского муниципального образования.

Структура заболеваний почек у пациентов на амбулаторно-поликлиническом уровне демонстрирует определенные отличия от аналогичных показателей в центрах ЗПТ (табл. 3). В частности, на додиализной стадии

преобладают лица с диагнозом хронический пиелонефрит (54,3%), ХПН неустановленной причины (12,2%), хронический гломерулонефрит (ХГН) (10,4%).

Таблица 3 - Структура нефрологической патологии взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне __

№ п/п Диагноз основного заболевания Амбулаторно-поликлиническое учреждение абс./% Центры ЗПТ, %*

ХПН 0 ХПН I ХПН И ХПН III Итого

1 Хронический гломерулонефрит 12 7,3 2 1,2 2 1,2 1 0,6 17 10,4 49,4-63,1

2 Пиелонефрит 65 39,6 14 8,5 8 4,9 2 1,2 89 54,3 8,4-12,6

3 Поликистоз почек 4 2,4 3 1,8 2 1,2 2 1,2 Л-6,7 4,4-12,0

4 Диабетический нефроскле-роз 2 1,2 5 3,1 4 2,4 3 1,8 14 8,5 4,3-14,3

5 Врожденные и наследственные поражения почек 1 0,6 1 0,6 2 1,2 4,0-9,1

6 Поражения почек при системных заболеваниях 2,6-4,5

7 Артериальная гипертензия 2 1,2 3 1,8 2 1,2 7 4,3 1,7-3,8

8 Другие поражения почек ^ 0,6 1 0,6 1,2 1,4-2,3

9 Интерстициальный нефрит 1 0,6 1 0,6 1,4-3,4

10 Амилоидоз 0,6 1 0,6 0,3-0,7

11 Хроническая почечная недостаточность неясной этиологии 14 8,5 4 2,4 2 1,2 20 12,2 1,6-3,0

Всего 83 50,6 43 26,2 25 15,3 13 7,9 164 100 100,0

Примечание: *- по данным регистра Российского диализного общества

на 31 декабря 2007 года

В центрах ЗПТ - ХГН (49,4%-63,1%), хронический пиелонефрит (8,4%-12,6%), поликистоз почек (4,4%-12,0%), диабетический нефросклероз(4,3%-14,3%). При организации приема врача-нефролога на уровне городской поликлиники удается взять на диспансерный учет более половины лиц (до 50,6%) с диагностированной ХБП до формирования у них ХПН и еще до 41,5% боль-

ных с ХПН I и II стадий, то есть на ранних этапах формирования недостаточности функции почек. Это, по мнению ведущих специалистов и экспертов, оказывает благоприятное влияние на прогноз развития болезни, её исход и уменьшает число тяжелых стадий заболевания, требующих применения высокозатратных технологий лечения [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007; Томилина H.A., 2009].

В результате анализа показателей диспансерного учета установлено, что болезни почек как причина постановки больного под медицинское наблюдение занимают пятое-шестое места в общей структуре заболеваемости (табл. 4).

Таблица 4 - Количество лиц, состоящих на диспансерном учете

№ п/п Нозологические формы Количество лиц (абс.) Доля (%)

1 Сахарный диабет 1 и 2 типа 454 19,8

2 Артериальная гипертония 374 16,3

3 Язвенная болезнь желудка и/или 12 перстной кишки 324 14,1

4 Хроническая обструктивная болезнь 206 8,9

легких

5 Гастрит 164 7,2

б Болезни почек 164 7,2

7 Ишемическая болезнь сердца 153 6,6

8 Нейроциркуляторная дистония 127 5,5

9 Гепатит 81 3,5

10 Анемия 31 1,4

И Панкреатит 24 1,0

12 Цирроз 12 0,5

13 Ревматизм 8 0,3

14 Прочие группы заболеваний и нозо- 78 3,4

логические формы

15 По всем нозологическим группам 2291 100,0

В числе лиц, стоящих на диспансерном учете, заболевания почек уступают только сахарному диабету (СД), артериальной гипертонии (АГ), язвенной болезни (ЯБ), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и превышают количество больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), нейро-циркуляторной дистонией (НЦД), гепатитами, циррозом, анемиями, панкреатитом и ревматизмом.

У пациентов нефрологического профиля на амбулаторно-поликлиническом приеме в числе сопутствующей патологии наиболее часто регистрировалась АГ (68,9% наблюдений) - таблица 5.

Таблица 5 - Сопутствующая патология у пациентов с заболеваниями

почек на амбулаторно-поликлиническом приеме (на 100 больных)

№ п/п Диагноз Амбулаторно-поликлинический прием ЗПТ (ГД)*

1 Артериальная гипертензия 68,9 44,7

2 Атеросклероз 41,4 5,5

3 Стенокардия 10,4 10,5

4 Инфаркт миокарда 4,9 2,6

5 Артериальная гипотензия 1,8 4,6

6 Нарушения ритма сердца 4,3 6,3

7 Поражение периферических сосудов 4,3 2,3

8 Нарушения мозгового кровообращения 10,4 2,5

9 Сахарный диабет 1 и II типа 31,1 1,8

10 Узловой/диффузный зоб 4,3 1,7

11 Хронический гепатит В, С 1,8 12,5

12 Хронический гастрит 12,8 11,6

13 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 6,1 8,0

14 Хронический калькулезный холецистит 6,1 3,0

15 ХОБЛ 8,5 3,8

16 Онкология 1,8 1,4

17 Анемия (НЬ менее 110 г/л) 14,6 79,8

Примечание: *- по данным регистра Российского диализного общества

на 31 декабря 2007 года.

Вторым по частоте является атеросклероз (41,4%). У пациентов в центрах ЗПТ аналогичный показатель составляет 5,5%. Мы объясняем столь существенные различия тем, что в нашем исследовании учитывался атеросклероз сосудов как сопутствующая патология у пациентов с ИБС, нарушением мозгового кровообращения и др. Третьим по частоте регистрации стал СД -31,1% наблюдений, что в 17,3 раза превысило показатель центров ЗПТ. Вероятно, сочетание СД и ХПН является неблагоприятным признаком с точки зрения выживаемости. Четвертое место занимает ИБС - 15,3% наблюдений. По-

казатель сопоставим с аналогичным в центрах ЗПТ - 13,1%. Среди обслуживаемого контингента по сравнению с данными Российского регистра ЗПТ заметно реже диагностировались анемия - в 5,5 раза и вирусный гепатит - в 6,9 раза, что, вероятно, связано с различной тяжестью состояния пациентов.

В процессе исследования нами был проведен углубленный анализ медицинской документации и данных лечебно-диагностического обследования пациентов кардиологического и эндокринологического профиля, который установил наличие нарушений функции почек у этих больных. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Впервые выявленная ХБП у больных с АГ, СД II типа и ИБС (М±ш)_

Показатель Группы пациентов

АГ СД АГ+СД АГ+СД+ИБС

Количество амбулаторных карт, шт. 101 106 103 109

Средний возраст, лет 52,4+4,8 57,2±3,9 61,5±6,1 70,9±2,4

Мужчины, % 59,3 49,0 36,2 46,1

Женщины, % 40,7 51,0 63,8 53,9

Уровень креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л 109,2+13,6 123,7+14,5 129,5+26,3 143,5+25,1

Доля лиц, которым креатинин не определялся, % 23,1 12,5 11,8 10,1

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 79,9±7,2 66,2±5,9 61,5+8,4 51,3+5,8

Уровень гемоглобина, г/л 124,3+8,8 126,8+6,5 122,2±10,7 116,5+9,4

Количество/доля лиц с впервые диагностированной ХБП, абс./% Л 26,7 Ж 28,3 32 31,1 Ж 35,8

Среди лиц больных с АГ в 26,7% случаев была установлена ранее не диагностированная ХБП. У больных с диагнозом СД I и II типа - в 28,3% случаев. При сочетании АГ и СД доля вновь выявленной патологии составила 31,1%, а при сочетании АГ, СД и ИБС - 35,8%.

Таким образом, фактический уровень заболеваемости нефрологического профиля, дополненный вновь выявленной патологией почек увеличился в 1,8 раза и составил 1О,9%0 (292 больных).

Аналогичный анализ в научных исследованиях не проводился, что не позволяет соотнести полученные данные с результатами других авторов. Полученные нами результаты указывают на необходимость совершенствования знаний по нефрологии врачами других специальностей, повышении настороженности врачей в отношении болезней почек и усиление преемственности в лечении таких пациентов совместно с врачом-нефрологом.

В четвертой главе представлены этапы определения расчетной потребности в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне. Результаты хронометражных измерений показали, что затраты времени на первичный, повторный и консультативный прием больного у врача-нефролога сопоставимы с аналогичными показателями врачей терапевтического профиля других специальностей (табл. 7).

Таблица 7 - Результаты хронометражных наблюдений врачей терапевтического профиля при приеме 1 пациента, п= 1029 (М±т)_

№ п/п Наименование должности Затраты времени, мин.

Первичный прием Повторный прием Консультативный прием

1 Нефролог, п=358 19,5+0,2 13,7±0,2 21,8±0,3

2 Терапевт участковый, п=136 18,3+0,3 13,8+0,3 20,5+0,5

3 Кардиолог, п=141 19,9+0, 2 14,3+0,6 22,3+0,7

4 Невропатолог, п=135 18,8+0,8 14,5±0,5 19,9±0,8

5 Эндокринолог, л=131 19,8+0,6 14,2±0,5 20,4±0,6

6 Аллерголог, п=128 19,2±0,2 12,9±0,3 21,6+ 0,5

Непосредственно на обследование пациента врач-нефролог затрачивает от 24,8 до 35,9% служебного времени. Оставшаяся его часть расходуется на заполнение медицинской документации, включая выписку рецептов, направлений на исследования и консультации к другим специалистам, а также на бе-

седы с больными по поводу особенностей имеющегося у него заболевания и проводимого лечения (табл. 8).

Таблица 8 - Структура основных трудовых операций врача-нефролога при приеме 1 пациента по результатам хронометражных наблюдений, п=358 (М+ш)_

№ п/п Трудовая операция Затраты времени

Первичный прием,п=108 Повторный прием, п=117 Консультативный прием, п=133

мин. Доля бюджета времени, % мин. Доля бюджета времени, % мин. Доля бюджета времени, %

1 Обследование пациента (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение А/Д) 7,1± 0,5 35,9 3,4+ 0,3' 24,8 7,2+ 0,4 33,0

2 Ознакомление с медицинской документацией (просмотр результатов анализов, функционально-диагностических исследований) 3,9± 0,2 20,5 2,3± 0,1' 16,8 5,3+ 0,2г 24,3

3 Установление/уточнение диагноза и регистрация данных в амбулаторной карте 3,1 + 0,3 15,3 2,5± 0,2' 18,2 3,2+ 0,2 14,7

4 Выписка рецепта, направлений на анализы 1,9± 0,1 10,3 2,0± 0,1 14,6 2,1± 0,1 9,6

5 Советы и рекомендации пациенту 2,0+ 0,2 10,3 1,7+ 0,1 12,5 1,8± 0,1 8,3

6 Ответы на вопросы пациента 1,5+ 0,1 7,7 1,8+ 0,2 13,1 2,2± 0,2 10,1

10 Итого 19,5± 0,2 100 13,7± 0,2' 100 21,8+ 0,32 100,0

Примечание: '-р<0,05 между показателем группы 1 и 2; 2-р<0,05 между показателем группы 1 и 3 (^Стьюдент с поправкой Бонферони)

Такое распределение бюджета времени, когда более 2/3 его тратится на непроизводственную деятельность, нельзя признать рациональным. Полученные результаты указывают на необходимость совершенствования работы врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения, составление регистра больных с заболеванием почек на додиализной стадии.

В настоящее время проектирование нормативов должностей врачей, ведущих амбулаторно-поликлинический прием, осуществляется по двум основ-

ным показателям, а именно - потребности населения в разных видах помощи, который выражается показателем посещаемости, и плановой функции врачебной должности.

Как показали результаты наблюдений за период с 2005 по 2009 г.г. и проведенные на их основании расчеты, планируемая потребность в нефроло-гической помощи среди прикрепленного населения базового амбулаторно-поликлинического учреждения, рассчитанная по формуле 1, составит 4448 посещений в год. На первичный прием пациентов врач-нефролог затрачивает в день в среднем 1,6±0,4 часа рабочего времени, на повторный - 1,0±0,2, на консультативный - 3,9+0,1 часа. Функция врачебной должности нефролога городской поликлиники, с учетом уточненного бюджета времени и структуры приема нефрологических больных, рассчитанная по формуле 2, составит 4198 посещений. Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача-нефролога, рассчитанное по формуле 3, составит 3,122. Исходя из полученных данных, норматив потребности в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне, рассчитанный по формуле 4, составит 0,25 на 10 тыс. населения.

выводы

1. До настоящего времени вопросы организации нефрологической помощи населению Российской Федерации на амбулаторно-поликлиническом этапе не регламентированы существующими директивными документами. Доступность нефрологической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне в значительной мере затруднена в связи с несовершенством нормативной базы. Определение расчетной потребности во врачебных должностях специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений целесообразно проводить дифференцированно на региональном уровне.

2. За период с 2005 по 2009 г.г. заболеваемость по обращаемости нефрологи-ческого профиля взрослого населения базового ЛПУ достоверно увеличилась в 5,5 раза (р<0,05). Обращаемость населения за медицинской помощью к врачу-нефрологу возросла в 1,8 раза, а первичная - в 1,5 раза (все р<0,05). В структуре заболеваний почек на додиализной стадии ведущие места занимают хронический пиелонефрит (54,3%), ХПН неясной этиологии (12,2%), ХГН (10,4%), ДН (8,5%), поражение почек вследствие АГ (4,3%). На прочие нозологические формы болезней почек по отдельности приходится менее 1,5% случаев зарегистрированных заболеваний.

3. Среди причин постановки пациентов на диспансерный учет болезни почек (7,2%) уступают только СД (19,8%), АГ (16,3%), ЯБ (14,1%) и ХОБЛ (8,9%), сопоставимы с гастритом (7,2%) и превышают аналогичный показатель больных с ИБС (6,6%), НЦД (5,5%), гепатитами (3,5%), анемией (1,4%), циррозом (0,5%) и ревматизмом (0,3%). В качестве сопутствующих заболеваний у пациентов нефрологического профиля на додиализной стадии превалируют АГ (68,9%), атеросклероз (41,4%), СД (31,1%), ИБС (15,3%), анемия (14,6%), хронический гастрит (12,8%).

4. При углубленном обследовании взрослого населения на амбулаторно-поликлиническом уровне была выявлена не диагностированная ранее

ХБП: у больных с АГ - в 26,7% случаев, у больных с СД - в 28,3% наблюдений, при сочетании АГ и СД показатель составил 31,1%, при АГ, СД и ИБС - 35,8%. Это свидетельствует о необходимости повышения квалификации участковых врачей, врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, настороженности на нефрологическую патологию, усиления профилактической и диспансерной работы в первичном звене здравоохранения.

5. Затраты времени врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения на лечебно-диагностическую деятельность сопоставимы с аналогичными показателями других специалистов терапевтического профиля - участкового терапевта, кардиолога, аллерголога, невропатолога и составляют при проведении первичного посещения 19,5+0,2 мин, повторного -13,7±0,2 и консультативного - 21,8±0,3 мин. Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача нефролога - 3,122.

6. Показатель планируемого объема работы на перспективный пятилетний период врача-нефролога по обслуживанию взрослого населения городского муниципального образования составит 4195-4448 посещения. Планируемая функция врачебной должности - 4198 посещений. Исходя из полученных результатов, расчетная потребность в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбула-торно-поликлиническом уровне составит 0,25 на 10 тыс. прикрепленного контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное нами исследование свидетельствует о необходимости совершенствования организационных основ оказания нефрологической помощи населению. Требуется введение должности врача-нефролога в амбулатор-но-поликлинических учреждениях на межмуниципальном уровне.

2. Работа врача-нефролога должна строиться на принципах преемственности с врачами первичного звена, специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений, региональных лечебно-профилактических учреждений и центров заместительной почечной терапии.

3. При планировании должности врача-нефролога в муниципальном городском амбулаторно-поликлиническом учреждении целесообразно использовать предложенные нами расчеты потребности с учетом региональных особенностей территорий.

4. Полученные результаты целесообразно использовать в практике работы органов управления муниципального здравоохранения и амбулаторно-поликлинических учреждений, а также в системе высшего профессионального образования врачей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ведерникова С.Л. Артериальная гипертензия и сахарный диабет как факторы риска нарушения функции почек / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, М.Р. Булатов // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд-е ГИУВ МО РФ, 2007. -Т.VII. - С. 47.

2. Ведерникова С.Л. Бюджет времени врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, М.Р. Булатов // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд-е ГИУВ МО РФ, 2008. -Т.VIII. - С. 90.

3. Ведерникова С.Л. Определение потребности в должности врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, М.Р. Булатов // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд-е ГИУВ МО РФ, 2009. - Т.Х. - С. 103.

4. Ведерникова С.Л. Потребность в должности врача-нефролога городской поликлиники на современном этапе / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении: матер, науч.-практ. конф. - М., 2010. - С. 30.

5. Ведерникова С.Л. Результаты хронометражных исследований затрат труда врача-нефролога городской поликлиники / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении: матер, науч.-практ. конф. - М., 2010.-С. 31-32.

6. Ведерникова С.Л. Нарушение функции почек у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении: матер, науч.-практ. конф. - М., 2010. - С. 87.

7. Ведерникова C.JI. Распространенность и структура заболеваний почек у пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме / С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, Н.В. Сайгак // Нефрология и диализ. - 2010. - Т. XII, № 2.-С. 111-114.

8. Ведерникова С.Л. Оценка результатов хронометражных наблюдений выполнения трудовых операций врачом-нефрологом амбулаторно-поликлинического учреждения /С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, М.Р. Булатов, М.В. Елизаров //Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т.331, №6. - С.36.

9. Ведерникова С.Л. Норматив потребности в должности врача нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения/С.Л. Ведерникова, A.B. Алехнович, М.Р. Булатов, М.В. Елизаров// Военно-медицннский журнал. -2010.-Т.331, №6.-С.56.

Для заметок

Оглавление диссертации Ведерникова, Светлана Львовна :: 2010 :: Москва

Список сокращений Введение.

Глава

1.1 1.

Глава 2 2.1 2.

Глава

Проблемные вопросы оказания нефрологической помощи, исторические аспекты развития амбулаторно-поликлинической помощи населению и методические подходы к её планированию (Обзор литературы).

Современные проблемы оказания нефрологической помощи населению России.

Организационные основы , ^развития амбулаторнополиклинической помощи в Рфсии.

Нормирование труда Медицинских работников.<<{.

Организация, материалы и методы исследования.

Организация и материалы исследования.

Методы исследования.[р. ура патологии почек у паамбулато||||Ъ-поли клиническом прие

Распространенность и стрз циентов на ме.!.}'.

Обращаемость пациентов ^ефрологического профиля и структура заболеваний по^к.

Распространенность нарушений функции почек в качестве сопутствующей патологии у пациентов терапевтического профиля.1.

Определение потребности в должности врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения.

4.1 Результаты хронометражных наблюдений и экспертных оценок.

4.2 Расчет потребности в должности врача-нефролога амбу-латорно-поликлинического учреждения.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Ведерникова, Светлана Львовна, автореферат

В настоящее время в Российской Федерации регистрируется увеличение количества больных с заболеваниями почек и хронической почечной недостаточностью (ХПН) [Томилина H.A. и соавт., 2005, 2009; Сигитова О.Н. и соавт., 2007; Орлова Г.М. и соавт., 2007]. Однако вопросы оказания нефроло-гической помощи населению остаются до конца не решенными. По данным Российского регистра заместительной почечной терапии, в 1999 году в 11 субъектах РФ с общей численностью населения более 1 млн. 400 тыс. человек помощь при ХПН вообще не оказывалась [Нефрология и диализ, 2000]. До настоящего времени показатель обеспеченности нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России существенно отстает от аналогичного в странах Восточной Европы [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007, 2009]. Почти 7% населения России имеют крайне неудовлетворительную и 49,5% - неудовлетворительную обеспеченность ЗПТ. Анализ состава и характеристик больных, впервые начавших лечение гемодиализом, проведенный в 2007 году, показал преобладание пациентов с далеко зашедшей уремией [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007, 2009]. Данные факты указывают на необходимость дальнейшего совершенствования оказания нефрологической помощи населению, что соответствует основным направлениям и стратегическим задачам приоритетного национального проекта «Здоровье». Общепризнанно, что для улучшения результатов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо раннее выявление начальных стадий заболевания и повсеместное внедрение методов современной нефропротекции [Бикбов Б.Т. и соавт., 2007]. Эти мероприятия должны проводиться на уровне амбулаторно-поликлинического звена, в рамках диспансеризации населения РФ и невозможны без привлечения к их выполнению высококвалифицированных врачей-нефрологов. Несовершенство нормативно-правовой базы значительно затрудняет выполнение поставленной задачи [Руденков М.Н. и соавт., 2007]. Штатные нормативы медицинского персонала городских поликлиник, утвержденные приказом МЗ СССР № 999 от 11 октября 1982 г. в редакции приказа МЗ РФ № 154 от 16 октября 2001 г. не предусматривают наличие штатных должностей врача-нефролога. Сегодня практически вся нефрологическая помощь в стране оказывается на уровне специализированных стационаров или консультативно-диагностических центров. Это приводит, как правило, к позднему выявлению и диагностированию ренальной патологии и, как следствие, ухудшению прогноза развития заболевания, а также удорожания лечения. До настоящего времени развитие нефро-логической помощи идет преимущественно по пути создания диализных центров и оказания помощи пациентам с тяжелой и терминальной стадиями заболеваний почек. Профилактическое направление, которое должно работать на уровне амбулаторно-поликлинического звена практически не развивается. Большая часть нормативных документов в этой области является документами регионального, а не федерального уровня и во многом определяется финансовыми возможностями регионов [Постановление правительства Московской области., 2002; Распоряжение., 2003; Республиканская целевая программа., 2004; Территориальная программа., 2008].

Таким образом, проблема оказания нефрологической помощи населению Российской Федерации до конца еще не решена и связана преимущественно с несовершенством нормативно-правовой базы и уровнем экономического развития отдельных регионов. Отсутствие научно обоснованных расчетов потребности во врачебных должностях нефрологического профиля городских поликлиник требует незамедлительного решения этой актуальной задачи, поскольку отвечает интересам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и с этим связаны дальнейшие перспективы совершенствования нефрологической помощи населению страны.

Задачи исследования:

4. Выявить не диагностированную патологию почек у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

6. Обосновать расчетную потребность в должности врача-нефролога для взрослого населения городского муниципального образования на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: проведена комплексная оценка заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии взрослого населения в базовом городском муниципальном образовании; изучены сопутствующая патология, влияющая на прогноз развития и исход основного заболевания, а также особенности диспансерного учета больных с патологией почек; оценена распространенность нарушений функции почек, как сопутствующей патологии у больных эндокринологического и кардиологического профилей; на основе углубленного анализа медицинской документации и результатов лечебно-диагностических исследований выявлена не диагностированная патология почек у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем; проведено нормирование труда врача-нефролога в базовом лечебно-профилактическом учреждении, рассчитан объем работы врача-нефролога в эквивалентных единицах и плановая функция врачебной должности; обоснована расчетная потребность во врачах-нефрологах для взрослого населения городского муниципального образования на амбулатор-но-поликлиническом уровне.

Практическая значимость.

Исследованием обоснована расчетная потребность в должности врача-нефролога для взрослого городского населения на амбулаторно-поликлиническом уровне. Показатели заболеваемости нефрологического профиля на додиализной стадии позволяют проводить научно-обоснованное планирование мероприятий по диспансеризации данной категории больных, рассчитать необходимые кадровые ресурсы. Результаты исследования демонстрируют необходимость совершенствования последипломной подготовки специалистов терапевтического профиля, в том числе врачей общей практики, по вопросам нефрологии.

Федерального медико-биологического агентства (ИПК ФМБА).

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности заболеваемости нефрологического профиля на до-диализной стадии и диспансеризация взрослого населения городского муниципального образования.

2. На до диализной стадии в структуре заболеваний почек преобладают пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность неясной этиологии, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия. При углубленном обследовании не диагностированная ранее хроническая болезнь почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и сахарным диабетом была выявлена в 26,7-35,8% случаев.

4. Расчетная потребность во врачах-нефрологах на амбулаторно-поликлиническом уровне для взрослого населения городского муниципального образования.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции терапевтов ФМБА России, (Москва, 2009); научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении», (Москва, 2010); заседании кафедры организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ, (Москва, 2010); межкафедральном заседании ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 — в изданиях по перечню ВАК, 6 тезисов докладов в сборниках научных трудов. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Расчетная потребность в должностях врачей-нефрологов на амбулаторно-поликлиническом уровне"

ВЫВОДЫ

1. До настоящего времени вопросы организации нефрологической помощи населению Российской Федерации на амбулаторно-поликлиническом этапе не регламентированы существующими директивными документами. Доступность нефрологической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне в значительной мере затруднена в связи с несовершенством нормативной базы. Определение расчетной потребности во врачебных должностях специалистов амбулаторно-пол и клинических учреждений целесообразно проводить дифференцированно на региональном уровне.

3. Среди причин постановки пациентов на диспансерный учет болезни почек (7,2%) уступают только СД (19,8%), АГ (16,3%), ЯБ (14,1%) и ХОБЛ (8,9%), сопоставимы с гастритом (7,2%) и превышают аналогичный показатель больных с ИБС (6,6%>), НЦД (5,5%), гепатитами (3,5%), анемией (1,4%), циррозом (0,5%) и ревматизмом (0,3%). В качестве сопутствующих заболеваний у пациентов нефрологического профиля на додиализной стадии превалируют АГ (68,9%), атеросклероз (41,4%), СД (31,1%), ИБС (15,3%), анемия (14,6%), хронический гастрит (12,8%).

ХБП: у больных с АГ - в 26,7% случаев, у больных с СД - в 28,3% наблюдений, при сочетании АГ и СД показатель составил 31,1%, при АГ, СД и ИБС — 35,8%. Это свидетельствует о необходимости повышения квалификации участковых врачей, врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, настороженности на нефрологическую патологию, усиления профилактической и диспансерной работы в первичном звене здравоохранения.

5. Затраты времени врача-нефролога амбулаторно-поликлинического учреждения на лечебно-диагностическую деятельность сопоставимы с аналогичными показателями других специалистов терапевтического профиля — участкового терапевта, кардиолога, аллерголога, невропатолога и составляют при проведении первичного посещения 19,5±0,2 мин, повторного -13,7±0,2 и консультативного - 21,8±0,3 мин. Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача нефролога - 3,122.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ведерникова, Светлана Львовна

1. Андрусев, A.M. Ранние предикторы отдаленных результатов ПАГТД / A.M. Андрусев // Нефрология и диализ.- 2005. Т.7, №3. - С. 304.

2. Арутюнов, Г.П. Часто задаваемые вопросы о скорости клубочковой фильтрации / Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова // Клиническая нефрология.- 2009. №3. - С. 35-42

3. Базиян, Г.В. Возможность моделирования территориальных особенностей уровня и структуры заболеваемости и нуждаемости населения в медицинской помощи/ Г.В.Базиян, Г.А. Новгородцев, В.Д. Дубровина и др. // Сов. здравоохр.-1989. № 4. - С. 14-18.

4. Беске, Ф. Здравоохранение Германии/Ф. Беске, И. Халауэр. М.: Тро-вант, 1999.- 175 с.

5. Бикбов, Б.Т. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2000 г. / Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина. // Нефрология и диализ.- 2002. Т.4, № 3. — С.148-170.

6. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной почечной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. / Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина. // Нефрология и диализ.-2007. Т.9, № 1. - С.6-72.

7. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной почечной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в1998-2007 гг. / Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина. // Нефрология и диализ.-2009. Т. 11, № 3. - С. 144-219.

8. Блохина, H.H. Медицинские учреждения женских православных монастырей в деле охранения народного здравия в дореволюционной России/ H.H. Блохина//Пробл. соц. гигиены и история медицины.-2001. -№4.-С. 51-53.

9. Богатырёв, И.Д. Вопросы планирования и прогнозирования здравоохранения в некоторых зарубежных странах: научный обзор/ И.Д. Богатырев. -М., 1975 104 с.

10. Богатырёв, И.Д. Некоторые проблемы планирования больничной помощи / И.Д. Богатырев. М.: Медгиз, 1956. - 64 с.

11. Богатырёв, И.Д. Нормативы лечебно-профилактической помощи населению как основа планирования здравоохранения/И.Д. Богатырев. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1969. - 15 с.

12. Богатырёв, И.Д. О методике научно-исследовательской работы по определнию потребности населения в медицинской помощи/ И.Д. Богатырев, П.И. Калью. М.: Медгиз, 1956. - 64 с.

13. Богатырёв, И.Д. О потребности населения Москвы в поликлинической и стационарной- помощи/ И.Д. Богатырев, Ю.А. Подварко, В.Д. Дубровина// Сов. здравоохр,-1973. № 1. - С. 23-39.

14. Вардосанидзе, C.JI. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре/С.Л. Вардосанидзе. Ставрополь, 2002. - 150 с.

15. Введенская, Е.С. Особенности заболеваемости и обращаемости пожилых за амбулаторной помощью / Е.С. Введенская, Л.Ф. Кобзева, И.И. Введенская//Пробл.соц.гигиены и история медицины.-1998.-№5,-С. 17-21.

16. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов. Метрологические аспекты: в 2-х т./ Под ред. Л.К. Исаева. — Т.1. М.: «ПАИМС», 1997. - С. 24-45.

17. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения: методические рекомендации.- М.: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко АМН СССР, 1967. 225 с.

18. Ворохобов, Л.А. Планирование развития сети лечебных учреждений Москвы и задачи научных исследований/Л.А. Ворохобов, В.М. Аронсон//Сов. здравоохр.-1986. №5. - С.3-9.

19. Галкин, P.A. Внебольничные формы организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов в России/Р.А. Галкин, С.А. Суслин, И.А. Гехт//Пробл. соц. гигиены и история медицины.-2000.- №2.- С. 38-41.

20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1999. 459 с.

21. Головтеев, В.В. Научное планирование и прогнозирование сети лечебно-профилактических учреждений главное направление совершенствования социалистического здравоохранения/В.В. Головтеев,

22. B.А. Демьянова, Е.А. Логинова и др.// Сов. здравоохр.-1984. №3.1. C. 6-10.

23. ГОСТ 7.1-2003. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления. М.: Изд-во стандартов, 2004.

24. Гринина, О.В. Комплексные социально гигиенические исследования потребности семьи в медицинской помощи/О.В. Грини-на//Здравоохранение.-1977. - № 3. - С. 247-254.

25. Гурвич, И.Л. Нормы коечной сети и продолжительность коечного лечения/И. Л. Гурвич, Л.В. Непомнящий// Сов. Врач.- 1934. № 8. - С. 18-24.

26. Дмитриев, В.И. Социологические исследования в здравоохранении: научн. Обзор/В.И. Дмитриев, A.B. Никольский. М.: Издание ВНИИМИ, 1984.-88 с.

27. Денисов, И .Н. Медицинские кадры России/И.Н. Денисов, В.П. Ме-лешко// Проб. соц. гигиены и история медицины.- 1996 № 2 - С. 3033.

28. Демченкова, Г.З. О некоторых проблемах совершенствования специализированной медицинской помощи/Г.З. Демченкова, Н.П. Соболева/^ дравоохр. Рос. Федерации.-1988. № 4. - С. 6-10.

29. Демченкова, Г.З. Актуальные направления научных исследований по организации и управлению здравоохранением/Г.З. Демченкова// Сов. Здравоохр.-1988. №12. — С.10-15.

30. Дупленко, Ю.К. Метод экспертных оценок как средство совершенствования програмно целевого планирования/Ю.К. Дупленко, С.Г. Бурчинский// Сов. здравоохр., 1989. - № 4. - С. 18-22.

31. Дюкарева, A.M. Проблемы организации системы медицинской помощи населению крупного города: матер, науч.-практ. конф./А.М. Дюкарева. М.: ВНИИ социальной гигиены и организации здраво-охранеия им. Н.А.Семашко РАМН.- 2000. - С. 178-180.

32. Егорышева, И.В. Москва центр земской медицины/И.В. Егорыше-ва, Е.И. Данилишина// Пробл.соц.гигиены и история медицины.-1997. -№ 6.-С. 39-41.

33. Ермилова, Н.Е. О степенях потребности населения в медицинской помощи/Н.Е Ермилова/ЯТроб. соц. гигиены и орг. здравоохр.: матер. Всесоюзн. конф. Новокузнецк, 1991. - Т.-2. - С. 54-55.

34. Жук, А.П. Планирование здравоохранения в СССР/А.П. Жук. М.: Медицина, 1968. —343 с.

35. Жуков, А.Е. Заболеваемость сельского населения и; нормативы лечебно-профилактической помощи по хирургии: дис: . канд. мед. наук.-М., 1972.-216 с.

36. Журавлёва, К.И. Статистика в здравоохранении/К.И. Журавлева. -М.: Медицина, 1976. 488 с.

37. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи/ Под ред. И.Д. Богатырёва. М.: Медицина, 1967.-488 с.

38. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи/ Под ред. И.Д. Богатырёва. М.: Медицина, 1973.-280 с.

39. Зайцев, Е.П. Вопросы совершенствования планирования деятельности больничных учреждений/ Е.П. Зайцев, И.И. Введенская, Н.И. Ефремова// Здравоохр. Рос. Федерации.-1985. № 11. - С. 12-15.

40. Закон Рязанской области «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год» от 7 ноября 2008 г.

41. Здоровье и здравоохранение. Проблемы и перспективы./Под ред. О.П. Щепина. -М.: Медицина, 1991. 291 с.

42. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1993 году (статистические материалы). М., 1994. - 238 с.

43. Зотов, Ю.И. Организация труда медицинского персонала городской поликлиники/Ю.И. Зотов, Г.И. Куценко. М.,1988. - 187 с.

44. Зубков, И.А. К методике определения нормативов потребности в специалистах амбулаторно — поликлинического звена/И.А. Зубков, М.Р. Булатов//Воен.-мед. журн.-2001. № 7. - С. 7 - 11.

45. Исследования по планированию деятельности в области здравоохра-нения//Хроника ВОЗ. 1971. - Т. 25, № 12.-С. 580-581.

46. Кадыров, Ф.Н. Экономические механизмы снижения уровня госпита-лизации/Ф.Н. Кадыров//Проб.соц.гигиены и история^ медицины.-1997.-№2.-С.28-32.

47. Кадыров, Ф.Н. Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений/Ф.Н. Кадыров/Ддравоохранение. М., 1999. — 195 е.: приложение.

48. Калью, П.И. Медицинская помощь населению в РСФСР/П.И. Калью.1. М: Медгиз, 1961.-367 с.

49. Каштальян, A.A. Анализ затрат труда врачей амбулаторно-поликлинического приема (по материалам хронометражного иссле-дования)/А.А. Каштальян. Медицинские новости.-2007. - №8. -С.71-73.

50. Ким, И .Г. Подходы к лечению кардиоваскулярных заболеваний и их эффективность у больных с терминальной хронической почечной не-достаточностью/И.Г. Ким, В.В. Честухин, Б.Л. Миронков и др.// Нефрология и диализ.- 2009. T.l 1, №4. - С. 345.

51. Кокин, Н.К. Управление здравоохранением крупного города/Н.К. Конкин. Киев: Здоровья, 1984. - С. 46-57.

52. Комаров, Ю.М. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы решения/Ю.М. Комаров, С.П. Ермакова//Экономика здравоохранения. 1997. - № 4. - С. 8 -14.

53. Комаров, Ю.М. Системный подход к теории планирования здравоохранения /Ю.М. Комаров// Здравоохр. Рос. Федерации.-1982. № 8. -С. 13-16.

54. Кононов, А.Г. Использование материалов анкетирования для оценки работы медицинских учреждений/А.Г. Кононов, Н.Т. Павлова, К.Э Калинин//3дравоохр. Рос. Федерации.-1985. № 12. - С. 7-9.

55. Кравченко, H.A. Планирование стационарной медицинской помощи и эффективность использования коечного фонда: учебное пособие/Н.А. Кравченко, Е.Г. Логинова. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1982. - 47 с.

56. Кузьмин, М.К. История медицины/ М.К. Кузьмин.- М.: Медицина, 1978.- 199 с.

57. Кузьменко, М.М. Медицинские кадры: научно практические аспекты (современное состояние проблемы)/М.М. Кузьменко.//Пробл. соц. гигиены и история медицины.-1996. - № 6. - С. 42-46.

58. Куркин, П.И. Методология разработки норм лечебной помощи городскому населению/П.И. Куркин, С.М. Михайлов, П.П. Слетов и др./ Под ред. А.И. Мискинова. М. - Д.: Гос. мед. изд., 1929. - 207 с.

59. Кучеренко, В.З. Организация и анализ деятельности лечебно — профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования/ В.З. Кучеренко, А.И. Вялков М.: Издание ММА им. И.М. Сеченова, 2000.- 264 с.

60. Ланге, К.А. Организация фундаментальных исследований/К.А. Ланге, Э.Н. Светайло. Л.: Наука, 1983. - 203 с.

61. Логинова, Е.А. Принципы построения сети лечебно профилактических учреждений с учётом перспективных систем расселения/Е.А. Логинова.- М.: Издание ЦОЛИУВ, 1982. - 47 с.

62. Логинова, Е.А. Нуждаемость населения в стационарной помощи и уровень её удовлетворения/Е.А. Логинова. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1969.- 19 с.

63. Логинова, Е.А. Медицинская помощь городскому населению (Методика и опыт изучения состояния и качества). — М.гМедицина, 1972. — 231 с.

64. Логинова, Е.А. Методика проведения исследования по научному обоснованию развития сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений в перспективных системах расселения/Е.А. Логинова. -М.: Медицина, 1981. 108 с.

65. Малов, Н.И. Современные основы и методы планирования развития здравоохранения/Н.И. Малов, В.И. Чураков. М.: Экономика, 1983.295 с.

66. Маргулис, A.JL Численность должностей лечебно профилактических учреждений/A.JI. Маргулис, В.М. Шилова, В.А. Гаврилов. - М.: Агар, 1997.-71с.

67. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений. М.: Издание ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. H.A. Семашко РАМН, 1996. - 49 с.

68. Мелянченко, Н.Б. Здравоохранение России. Новая концепция организации и развития/Н.Б. Меляченко. СПб: Медицинская пресса, 2001. -216с.

69. Методико-организационнные и градостроительные основы планирования перспективной сети амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений: методические рекомендации. М.: МЗ СССР, 1981.-28 с.

70. Методические рекомендации по организации нормирования труда в здравоохранении.- ГУ НИИ Общественного здоровья. Москва, 2004. 44 с.

71. Миняев, В.А. Здравоохранение крупного социалистического города/В. А. Минаев, И.В. Поляков. М.: Медицина, 1979. - 320 с.

72. Миняев, В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения: в 2-х т./ В.А. Минаев, Н.И. Вишняков и др. СПб, 1997. - 598 с.

73. Многомерный статистический анализ в социально- гигиенических исследованиях здоровья населения. М.: ВНИИМИ, 1981. - 52 с.

74. Москвина, Е.Б. Структура и распространенность ХБП 2-5 стадией в Новосибирской области по данным территориального регистра хронической почечной недостаточности / Е.Б. Москвина, Е.А. Мовчан, Н.Л. Тов и др.// Нефрология и диализ.-2009. Т.11, №4. - С. 374.

75. Немытин, Ю.В. Проблемы интеграции лечебно-диагностической ра-боты/Ю.В. Немытин, А.Г. Рожков, А.Л. Раков//Воен.-мед. журн.-1995.-№6.-С. 27-32.

76. Нефёдов, B.C. Некоторые экономические аспекты перехода на территориальную систему медицинского обеспечения/В.С.Нефедов//Воен.-мед. журн.-1995. № 4. - С. 26-28.

77. Нефрология и диализ, 2000. Т.2, № 1-2. - С.4-24.

78. Нефрология и диализ, 2000. Т.2, № 4. - С.204-224.

79. Новгородцев, Г.А. О методике исследования по уточнению плановых нормативов потребности населения в медицинской помощи/Г.А. Нов-городцев//Сов. Здравоохр.-1975. № 6. - С. 13-19.

80. Нормативные материалы по нормированию труда. М.: Экономика, 1986.-54 с.

81. Нормирование труда медицинского персонала. М.: Агар, 1997. — С. 12-24.

82. Новиков, B.C. Организация специализированной терапевтической помощи в поликлинике: мат. науч.-практ. конф./В.С. Новиков, В.И. Кныш, В.К. Тарануха и др.- М., 1993. С. 231-233.

83. Ноткин, Е.Л. О методике анализа санитарно-статистических данных

84. Е.Л. Ноткин//Гигиена и санитария.-1983. № 8. - С. 36-38.

85. Овчаров, В.К. Региональные особенности развития и структурных перемен в здравоохранении/В.К. Овчаров/ЯТроблемы соц. гигиены и история медицины.-1996. № 4. - С. 39-40.

86. Овчаров, В.К. Исследования здоровья населения и их роль в формировании программ здравоохранения/В.К. Овчаров//Сов. здравоохр.-1990. №7.-С. 21-28.

87. Орлова, Г.М. Анализ регистра больных с хронической почечной недостаточности) в Прибайкалье / Г.М. Орлова и др. // Нефрология и диализ.-2007. Т.9, № 3. - С. 79.

88. Основы организации стационарной помощи в СССР/Под ред. А.Г. Сафоновой, Е.Г. Логиновой. М.: Медицина, 1976. - 325 с.

89. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2000. №3. - С. 3-14.

90. Остапик, С.Ф. Статистические методы обработки экспертных данных в социально гигиенических исследованиях/С.Ф. Остапик, P.M. Хвастунов. - М.: Издание ЦОЛИУВ, 1989. - 28 с

91. Письмо Министерства здравоохранения СССР № 02-14/82-14 от 02.10.1987 г.-56 с.

92. Планирование численности персонала учреждения здравоохранения при составлении штатного расписания: методические материалы/ГУ НИИ Общественного здоровья.-М., 2004.-54 с.

93. Постановление Госкомтруда'и ВЦСПС от 1 ноября 1977 г. № 368/П-16 «О Списке производств, цехов и должностей, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дёт право на дополнительный отпуск и сокращённый рабочий день».

94. Постановление Правительства Московской области от 12 ноября 2002г. № 529/44 «Об организации оказания медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью».

95. Попов, Г.А: Вопросы теории и методики планирования здравоохранения/Г. А. Попов. М.: Медицина, 1967. - 368 с.

96. Попов, Г.А. Экономика здравоохранения/Г.А. Попов—М.: Медицина, 1976.-270 с.

97. Преображенская, B.C. Основные положения по формированию планово-нормативной базы медицинского обеспечения/В.С. Преображенская, Л.П. Токарева/ЯТробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.-1998. №3. - С. 48-53.

98. Приказ МЗ Республики Беларусь от 19 апреля 1996 г. № 63 «О мерах по совершенствованию и развитию нефрологической помощи в Республике Беларусь».

99. Приказ МЗ СССР от 29 сентября 1978 № 918. «О дополнительных мероприятиях по улучшению нормирования труда работников предприятий, учреждений и организаций системы Министерства здравоохранения».

100. Приказ МЗ СССР от 10 февраля 1988 № 90. «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения».

101. Приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей специалистов»

102. Приказ МЗ и CP РФ от 11 марта 2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»

103. Райе, Д. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ/Д. Райс//Пробл. соц. гигиены и истории медицины.-1996. № 6. - С. 47-52.

104. Распоряжение от 31 октября 2003 г. № 358-р Комитета здравоохранения администрации г. Санкт-Петербурга «О совершенствовании организации оказания нефрологической помощи в г. Санкт-Петербурге».

105. Рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала амбулаторно — поликлинических учреждений. М.: Издание ВНИИ социальной гигиены и экономики и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко РАМН, 1994.-50 с.

106. Республиканская целевая программа «Совершенствование специализированных видов медицинской помощи населению Чувашской республики на 2004-2006 г.»: пост. каб. мин. 4P от 12 ноября 2004 г. № 278.

107. Роговой, М.А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования: методич. указа-ния/М.А. Роговой. М.: МЗ СССР, 1979. - 41с.

108. Роговой, М.А. Опыт изучения труда медицинских работников/М.А. Роговой. М.: Издание ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. H.A. Семашко АМН СССР, 1971. - 108 с.

109. Родов, Я.И. Планирование и финансирование здравоохранения: лек-ция/Я.И. Родов. М.: Медгиз, 1955. - 44 с.

110. Розенфельд, И.И. Основы и методика планирования здравоохране-ния/И.И. Розенфельд. М.: Медгиз, 1954. - 234 с.

111. Руденков, М.Н. Пути развития диализной помощи больным почечной недостаточностью на уровне районного здравоохранения / М.Н. Руденков, В.И. Руденкова // Нефрология и диализ.-2007. Т. 9, № 3. -С.262.

112. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: в 2-х т. /Под ред. H.A. Виноградова. М.: Медицина, 1974.-2 Т.

113. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: в 2-х т. /Под ред. Ю.П. Лисицына. М.: Медицина, 1987.-2 Т.

114. Савченко, Н.Е. Перспективы развития и размещения сети лечебно-профилактических учреждений/Н.Е. Савченко, В.Е.Лях, Е.А. Логинова и др. //Сов. здравоохр.-1983. № 12. - С. 6-12.

115. Савин, Ю.Н. Перспективы развития и совершенствования амбулатор-но поликлинической помощи/ Ю.Н. Саввин, В.В. Воробьёв //Воен.-мед. журн.-1999. - №8. - С. 11-15.

116. Самойлов, В.О. История Российской медицины/В.О. Самойлов. -М.: Эпидавр, 1997.- 197 с .

117. Светличная, Т.Г. О некоторых экономических проблемах регионального здравоохранения/Т.Г. Светличная, Н.И. Дорофеев, Е.И. Джеджа-лава и др.//Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 2. -С. 13-18.

118. Случанко, И.С. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения/ И.С. Случанко, Г.Ф. Церковный.- изд. 2-е. -М.: Медицина, 1983.- 192 с.

119. Соловьёв, З.П. Избранные произведения/З.П. Соловьев/Под ред. Б.Д.Петрова. М.: Медгиз, 1956. - 475с.

120. Соловьёв, З.П. Вопросы социальной гигиены и здравоохранения/3.П. Соловьев. -М.: Медицина, 1970. 528 с.

121. Сорокина,-. B;Ä. Планирование лечебно-профилактической помощи сельскому населению/В.А. Сорокина. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1972. -68 с.

122. Серебрянский, Ю.Е. Пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи военнослужахцим/Ю.Е. Серебрян-ский//Воен.-мед. журн. 1997. - № 3. - С. 13-21.

123. Смирнов, Е.И. Медицина и организация здравоохранения/Е.И. Смирнов. М.: Медицина, 1989. - 432 с.

124. Совместное письмо МЗ СССР и Министра финансов СССР от 03 января 1989 г. №01-14/1-24 «О правах руководителей учрежедний здравоохранения по установлению штатов»

125. Стародубов, В.И. Реформы Российского здравоохранения: настоящее и будущее/В.И. Стародубов//Здравоохранение.-1999. № 4. - С. 7-13.

126. Стародубов, В.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития / В.И. Стародубов, A.A. Калининская, С.И. Шля-фер. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 264 с.

127. Сигитова, О.Н. Уровень, причины и частота развития хронической почечной недостаточности у взрослого населения Республики Татарстан /О.Н. Сигитова, В.А. Закирова, Л.Ф. Закирова и др. // Нефрология и диализ.-2007. Т.9, № 3. - С. 263.

128. Статистическая достоверность результатов исследования/Под ред. Е.Н; Шигана. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1965. - 279 с.

129. Томилина, H.A. Эпидемиология хронических заболеваний почек по данным Московского городского нефрологического регистра / H.A.

130. Томилина, Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ.-2005. Т.7, №3. - С. 281-282.

131. Томилина, Н.А. К вопросу о распространенности хронической болезни почек в г. Москве и её связи с сердечно-сосудистой патологи-ей/Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов, Т.Н. Антонова и др.// Нефрология и диализ.-2009. T.l 1, №4. - С. 375.

132. Урбанизация и вопросы построения сети лечебно — профилактических учреждений/Под ред. Е.А. Логиновой. М.: Издание ВНИИМИ, 1977.-85 с.

133. Щепин, О.П. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы/О.П. Щепин//Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2000. № 3. - С. 24-27.

134. Щепин, О.П. Здравоохранение зарубежных стран/ О.П. Щепин, Л.И. Владимирова, В.М. Козлитин и др.. М.: Медицина, 1981. - 367 с.

135. Щепин О.П. Подходы к определению стратегии кадровой политики в здравоохранении: международный опыт/О.П. Щепитин, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др.//Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.-1998. №2. - С. 13-20.

136. Шилова, В.М. Нормирование труда медицинского персонала/В.М. Шипова. -М.: Агар, 1997. 160 с.

137. Шипова, В.М. Нормирование труда медицинского персонала: инструкция по проведению нормативно- исследовательских работ/В.М. Шипова, В.А. Гаврилов, А.Л. Маргулис. М.: Издание ВНИИ социальной гигиены, экономики и организации здравоохранения им.

138. Н.А.Семашко АМН СССР, 1987. 74 с.

139. Шипова, В.М. Планирование численности медицинского персонала больничных учреждений/В.М. Шипова. М.: «Грантъ», 1999. - 320 с.

140. Шипова, В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении/В.М. Шипова. М.: «Грантъ», 1988. - 320 с.

141. Шипова В.М., Гаврилов В.А. Штатное расписание учреждения здравоохранения/под ред. О.П. Щепина.М.: Грант, 2001 160 с.

142. Шиган, E.H. Системный анализ в здравоохранении: методич. посо-бие/Е.Н. Шиган. М.: Издание ЦОЛИУВ, 1982. - 71 с.

143. Analysis of pacient and graft survital. IV. 13 Analysis of pacient and graft survital (in EBPGRT, Part 2)//Nephrol Dial Transp.-2002 Vol.17. - P. 60-67.

144. Arnold, M. Der beruf des Arztes in der Bundesrepublik Deutschland/M. Arnold et al.// 2. Aufl. Köln: Deutesher Artze Verlag.

145. Bane, F. Phusitians for a Growing America. Report of the Surgeon Centrals Consultant Group jn Medical Edugation/F. Bane. Washington, 1959. -115 p.

146. Bericht über das Projekt "Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung". Krankenanstalten Zusammenarbeitsfonds. - 1990.

147. Bridgman, R.F. L'hospital rural. Sastructure et son organization/R.F. Bridgman. Geneve, 1954. - 154 h.

148. Bundesministerium fur Gesungheit: Gesungheiststruktgesetz Bilanz nach 2 Jaren. Bonn, 1995.

149. Coresh, J. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification/ J Coresh, AS Levey, E Balk et al.// Ann Intern Med.-2003. P. 137-147.

150. Currie, E. Economic aspekts of hospital asquired infections // Discussions Paper Series 56/E. Currie et al. Centre for Healt Economies, York University, 1989.

151. Dialysis and renal transplantation, Canadian Organ Replacement Register, Report. Ottawa, Ontario: Canadian Institute for Health Information, 2001. -Vol.1 193 p.

152. Durraut, Q.D. Ambulatory surgery Centres: surviving, thrivivng into the 1990. /Q.D. Durraut// Med. Group management J. 1989. - Vol. 36, N 2. -P. 14-20.

153. Grassman, A. ESRD patients in 2004; global overview of patients numbers, treatment modalities and assotiated trends/A. Grassman et al.// Nephrol Dial Transplant,2005.-Vol.20.- P.2587-2593.

154. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report. Amsterdam, The Netherlands: Academic Medical Center, July 2006. 117 p.

155. Egan, J.F. Changing trends in healtcare /J.F. Egan// Helth Indastry today. -1985. Vol. 48, N 6. - P. 46-50.

156. Hertzman, C. Will the elderly really bank rupt us with increased health care costs/C. Hertzman et al. // Canad. J. Publ. Hlth. - 1985. - Vol. 76, N 6.-P. 373-377.

157. Kruse, O. Ambulante arztliche Versorgnung/O.Kruse. Kiel, 1978.

158. Kosanke, B. R. Liebold arzt in freider Prais/B.R. Kosanke. // Uberarb. Aufl.-1993 .-Vol. 7.-P. 12-56.

159. Maus, J. Gesundheisreform: Im Ansatz gut. Deutsches Arzteblatt, 1997. -P. 1309- 1311.

160. Naples, D. Some day surgery (instruction) ID. Naples// Healt Affairs. Washington D.O. 1986. - P. 17.

161. Navarro, V. Planning for the Distribution of Personal Healt Services/V. Navarro II Publ. Hlth Rep. 1969. - Vol. 34, N 84. - P. 573 - 581.

162. Nikoll, J.H. The surgery of infancy /J.H. Nikoll// Brit. Med. J. 1909. -Vol. 2.-P. 753-754.

163. Oesingmann, U. Kassenarztrecht und kassenarztliche Versorgung. Deunsches Arztblatt/U. Oesingmann. 1990 - P. 22-23.1. Q/h

164. Rutkowski, B. Highlights of the epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe/B. Rutkowski // Nephrol Dial Transp., 2006-Vol.21.-P. 4-10.

165. Sturm, E. Die Niederlassung als Allgemeinarzt Köln: Deutscher Arzte -Verlfg, 1994.

166. U.S. Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of EndStage Renal Disease in the US, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2006.

167. Watkin, B. Health care planning in urban areas /B. Watkin// Wld. Hosp. -1978.-Vol. 14, N l.-P. 69-74.