Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Ранняя диагностика и прогнозирование течения острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте

МОТОРИНА РАИСА АЛЕКСАНДРОВНА

РАНЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2010г.

-3 т

004616715

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шамик Виктор Борисович

кандидат медицинских наук Кацупеев Валерий Борисович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 23 » декабря 2010 г. в « 13-00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ^¿^¿ЯЛ^/С^ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., проф. И.П. Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До настоящего времени острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает особое место среди гнойных хирургических инфекций детского возраста, характеризуясь тяжелым течением, трудностью ранней диагностики и частотой неблагоприятных исходов, хронизации и осложнений. Успешный исход лечения детей с ОГО зависит от: ранней постановки диагноза, адекватного хирургического вмешательства, выполненного в срок и в достаточном объеме, адекватной консервативной терапии (Цыбин А.А., Машков А.Е., 2010).

В условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного звена любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно (Напк N.0. й а1., 2010; МШсеШ К. Е1 а1., 2009). Однако это не подтверждается практической деятельностью лечебно-диагностических учреждений. Многие исследователи (Стрелков Н.С. с соавт., 2006; Уоп^1зЫ У., 2009) отмечают недостаточную информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития. Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Вследствие этого, врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, допускается большой процент диагностических ошибок.

При ОГО в раннем периоде (до трех суток) происходит миграция про-воспалительных цитокинов в очаг воспаления. Этот период характерен для всех больных с ОГО вне зависимости от дальнейшего течения заболевания. На фоне оперативного и консервативного лечения течение ОГО может быть либо гладким, либо осложненным (хронизация: формирование свищей, очагов деструкции). Следует учитывать, что признаки формирующегося остео-пороза определяются на рентгенограммах не ранее 1 месяца с момента заболевания. Причем процесс остеопороза развивается у всех детей перенесших ОГО (иммобилизация, ограничение функции на фоне затихающего воспаления костной ткани). Важно на ранних этапах течения заболевания определить показатели позволяющие внести пациента в группу риска по хронизации процесса. Это позволит скорректировать терапию и, возможно, предотвратить хронизацию. Определение уровней маркеров резорбции костной ткани позволит сформировать группу риска. В целом в литературе широко освещаются вопросы определения маркеров костной резорбции в первую очередь у взрослых в период менопаузы и на фоне приема препаратов, ведущих к развитию остеопороза. У детей с воспалительными заболеваниями костной ткани и, в частности, с острым гематогенным остеомиелитом, анализ этих показателей не проводился. В доступной литературе нами не обнаружено исследований данного вопроса. Исследование уровня остеокальцина и С-концевых телопептидов у здоровых детей проведено в 2002 году на базе Научного цен-

тра здоровья детей РАМН, г. Москва (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2002).

К сожалению, в лечебной сети до сих пор используются рутинные общеклинические методы исследований с низкой диагностической значимостью (Пыхтеев В.А., Друзюк Е.З., 2006). В связи с этим изучение показателей метаболизма костной ткани и белков острой фазы воспаления у хирургических больных с применением современной и доступной диагностической аппаратуры позволит не только проводить раннюю диагностику ОГО, но и обеспечит возможность прогнозирования течения воспалительного процесса.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения ОГО у детей путем внедрения лечебно-диагностического комплекса, позволяющего осуществлять профилактику местных некротических и септикопиемческих осложнений на основании определения выраженности деструктивных процессов в кости.

Задачи исследования:

1.Разработать клинико-диагностический комплекс по прогнозированию течения ОГО у детей с применением современной диагностической аппаратуры.

2.0пределить уровни ТОР-о, СРБ и маркеров метаболизма костной ткани, позволяющих проводить диагностику ОГО на ранних стадиях заболевания.

З.Определить динамику изменений уровней ТМ^-а, С-реактивного белка, маркеров метаболизма костной ткани у больных с ОГО при неосложнен-ном и осложненном течении заболевания.

4.0пределить чувствительность и специфичность исследования уровней ЮТ-а, СРБ и маркеров метаболизма костной ткани.

5.Разработать и внедрить способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний, способствующий профилактике местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей.

Научная новизна:

¡.Впервые определены уровни маркеров метаболизма костной ткани у детей с ОГО, что позволяет подтвердить диагноз ОГО на ранних стадиях патологического процесса.

2.Впервые у детей с ОГО разработан диагностический комплекс (СРБ, ТЖ-а и маркеры метаболизма костной ткани), позволяющий определить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и перехода процесса в хроническую форму.

3.Разработан и внедрен способ лечения гнойно-воспалительных зато-леваний, позволяющий снизить частоту местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей (Патент на изобретение РФ № 2383347 "Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и септикопиемических осложнений у детей").

Практическая значимость работы:

Определены уровни маркеров метаболизма костной ткани у детей с ОГО. Разработаны критерии оценки показателей уровней БОФ и маркеров метаболизма костной ткани, позволяющие проводить раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита, а также прогнозировать развитие осложнений и хронизации воспалительного процесса. Разработанный и внедренный способ лечения у детей с ОГО позволяет проводить профилактику местных некротических и септикопиемческих осложнений.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; хирургических кабинетов. МУЗ г. Ставрополя «Городская поликлиника №3» и МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3». Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». Изданы методические рекомендации.

Положения выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и прогнозирования течения острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития. Разработаны критерии позволяющие проводить раннюю диагностику ОГО у детей. Разработан диагностический критерий активности воспалительного процесса - концентрация цитокинов и маркеров метаболизма костной ткани у больных с острым гематогенным остеомиелитом, позволяющий определить риск развития осложнений и хронизации процесса. Разработан и внедрен способ лечения гнойно-воспалительных затолеваний, способствующий профилактике местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV-XVII Ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2006-2009гг.), симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006г.), Втором съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009г.), заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2006-2010гг.), Российском симпозиуме детских хирургов с международным участием (Ставрополь, 2009г.), XVI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.), The first scientific medical conference for studens and young researchers in english (Ставрополь, 2009г.), IV Europaediatrics (Москва, 2009г.).

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Патент на изобретение РФ № 2383347 "Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и сеп-тикопиемических осложнений у детей" от 10.03.20 Юг /Моторина Р. А., Минаев C.B., Доронин В.Ф., Лескин В.В./.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 170 источников, из них 104 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения больных с острым гематогенным остеомиелитом, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя за период с 2007 по 2010гг. Всего на лечении находилось 90 детей с острым гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей. Возраст детей составил 10,7±0,2 года. Мальчиков было 55,6%, девочек - 44,4%.

У 33,3% детей отмечалось изолированное поражение кости, у 31,1% в процесс был вовлечен тазобедренный сустав, у 13,3% коленный сустав, у 24,4% суставы другой локализации. В ранние сроки (до 3-х суток) госпитализировано 34,4% детей, в поздние сроки - 65,6%. У детей поступивших в ранние сроки заболевания септико-пиемических форм не было, у 18,9% детей поступивших позже трех суток имелась септикопиемическая форма.

Всем детям проводилась предоперационная антибактериальная терапия по разработанным стандартам, при септикопиемической форме - предоперационная подготовка. Оперативное вмешательство выполнено всем детям: 1) остеоперфорация пораженной кости - 100%, 2) вскрытие флегмоны -68,8%, 3) пункция пораженных суставов - 66,7%, 5) микроартротомия пораженных суставов - 22,2%. Остеоперфорация сопровождалась измерением внутрикостного давления аппаратом Вальдмана, морфологическим исследованием столбика костной ткани и бактериологическим исследованием содержимого костно-мозгового канала.

Мы разработали и внедрили лечебно-диагностический комплекс по-

зволяющий осуществить раннюю диагностику и прогнозирование течения ОГО у детей. Рутинные диагностические методы мы дополнили определением ЮТ-а, СРБ, остеокальцина и С-концевых телопептидов при поступлении и на 7-е сутки после оперативного вмешательства. При септикопиемической форме ОГО мы использовали запатентованный метод профилактики и лечения местных некротических и септикопиемических осложнений путем введения эноксапарина.

Для оценки результатов лечения создана группа сравнения. В группу сравнения вошли 76 детей с ОГО длинных трубчатых костей, находившиеся на лечении за период с 2000 по 2003гг. У 30,1% детей отмечалось изолированное поражение кости, у 33,5% в процесс был вовлечен тазобедренный сустав, у 12,3% коленный сустав, у 24,1% суставы другой локализации, В ранние сроки (до 3-х суток) госпитализировано 30,3% детей, в поздние сроки - 69,7%. Локальная форма ОГО отмечалась у 51 ребенка (67,1%), у 25 (32,9%) детей - септикопиемическая форма. Токсико-адинамических форм не отмечено. Оперативное вмешательство выполнено всем детям: 1) остеоперфора-ция пораженной кости - 100%, 2) вскрытие флегмоны - 69,7%, 3) пункция пораженных суставов - 52,6%, 5) микроартротомия пораженных суставов -19,7%.

В группе сравнения дети получали стандартную консервативную терапию. Летальных случаев не отмечено. У 23 детей (30,1%) остеомиелитиче-ский процесс перешел в хроническую форму. У 3 (3,9%) детей произошел патологический перелом, у 6 (7,9%) - сформировались свищи. 9 детей подверглось повторным оперативным вмешательствам. 14 детей получали повторные курсы консервативного лечения.

Все дети были обследованы по следующей методике:

1. Сбор жалоб, анамнеза и осмотр.

2. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, СРБ, глюкоза крови, бактериологическое исследование крови на стерильность, бактериологическое исследование раневого отделяемого (интраоперационно, этапно каждые 7 дней), гистологическое исследование биоптата, иммунограмма.

3. Инструментальные методы исследования: Рентгенография пораженного сегмента конечности при поступлении и на 20 день после оперативного вмешательства, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография пораженного сегмента конечности (детям с осложненным течением ОГО), ультразвуковое исследование пораженного сегмента конечности при поступлении.

Для определения уровеня СРБ, ЮТ-а, остеокальцина и С-концевых телопептидов методом случайного выбора были сформированы две группы детей. I группа - дети с неосложненным течением ОГО (18 человек), II группа - дети с осложенным течением ОГО (18 человек). Детям I и II групп осуществляли забор венозной крови в день поступления (до оперативного вмешательства) и на 7-е сутки после операции.

Так как в литературе крайне скудные данные по поводу уровней маркеров метаболизма костной ткани у здоровых детей интересующей нас возрастной группы, были определены нормальные значения остеокальцина и С-концевых телопептидов у здоровых детей. В связи с этим была сформирована контрольная группа из детей госпитализированных для планового грыжесечения (18 человек).

Кроме этого оценивали клинические данные (выраженность интоксикационного синдрома, локальную динамику воспалительного процесса), лучевые (рентгенография и компьютерная томография) и лабораторные данные (OAK, СОЭ и биохимические показатели).

В проведенном исследовании всем пациентам осуществляли забор 5мл венозной крови из локтевой вены в день поступления (до оперативного вмешательства) и на 7-е сутки после операции. Гепаринизированную кровь центрифугировали, плазму хранили при температуре -20°С. В плазме определяли уровень TNF-a, СРБ, остеокальцина, С-концевых телопептидов.

Определение уровня СРБ у детей с ОГО осуществляли иммунотурби-диметрическим методом. Исследование проводилось на биохимическом автоматическом анализаторе Sapphire-400 (Niigata Mehatronix, Япония). Границы определения концентрации СРБ находились в пределах от 0 до 2000 мг/л.

Для количественного определения в исследуемом материале фактора некроза опухолей альфа человека применяли набор реагентов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), содержащий необходимые ингредиенты для постановки твёрдофазового иммуноферментного метода с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Анализ проводили с неразбавленными исследуемыми образцами.

Принцип ИФА заключался в следующем: на один тип антител, иммобилизованных на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования, наносили исследуемый материал и стандарты. После инкубации и промывок вносили другой тип моноклональных антител (с биотином) к независимому эпитопу молекул TNF-a. После инкубаций и промывок в ячейки вносили конъюгат пероксидазы хрена, вновь инкубация, промывка, внесение субстрата, остановка реакции 1N раствором серной кислоты и далее с помощью автоматического фотометра для микропланшетов «Stat Fax 2100» (США) измеряли активность связанной пероксидазы при длине волны 450 нм. Используемые наборы реагентов позволили определить TNF-a человека в исследуемом материале в интервале концентраций 30-1000 пг/мл.

Для определения уровня остеокальцина использована тест-система Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin ELISA (Nordic Bioscience Diagnostics, США). Тест-система основана на использовании двух высоко специфичных моноклональных антител (Mabs) к человеческому остео-кальцину. Одни антитела распознают среднюю часть (аминокислотный фрагмент 20-29) полипептида, захватывая его, а другие, коньюгированные с пероксидазой, узнают N-терминальную область (аминокислотные остатки 10-

16). Дополнительно к интактному остеокальцину (1-49) детектируется N-концевой средний фрагмент ( 1 -43).

Для определения уровня С-концевых телопептидов использована тест-система Nordic Bioscience Diagnostics A/S Serum CrossLaps ELISA (Nordic Bioscience Diagnostics, США). Тест-система основана на использовании двух высоко специфических моноклональных антител к аминокислотной последовательности EKAHD-ß-GGR, где остаток аспаргиновой кислоты ß-изомеризован. Чтобы получить специфический сигнал в системе Serum CrossLaps ELISA, две цепи EKAHD-ß-GGR должны бить поперечно связаны.

Контрольную группу детей составили пациенты поступившие для планового грыжесечения. Возраст детей от 5 до 14 лет. У них не отмечалось клинических проявлений заболеваний и сдвигов в рутинных лабораторных показателях, что дало основание признать их, на момент обследования, практически здоровыми. Результаты исследования лабораторных показателей, характеризующих уровень TNF-«, СРБ, а также маркеров метаболизма костной ткани представлены в Табл. 1.

Таблица 1

Результаты определения исследуемых показателей _у детей контрольной группы (N=18)_

Исследуемый показатель M ±т Показатели у здоровых детей (по литературным данным)

TNF-ct (пкг/мл) 3,19 0,25 <50

СРБ (мг/л) 2,26 0,53 <5

Остеокальцин (нг/мл) 46,06 11,29 84,4-116,8*

С-концевые телопептиды 1,65 нг/мл 0,14 9,14-11,7 нмоль/л **

* - тест-система «Osteometer Bio Tech A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA»

** - тест-система «Serum CrossLaps One Step ELISA»

Анализ полученных результатов показал, что средние значения всех лабораторных показателей лиц контрольной группы соответствуют нормальным значениям, полученным другими авторами.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов описательной статистики. Проверку гипотез о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента и Фишера-Стьюдента.

Чувствительность и специфичность диагностических тестов определяли путем заполнения четырехпольной таблицы, в которую вносили количество истинно-положительных, ложноположительных, ложноотрицательных и истинно-отрицательных результатов диагностических тестов. Следующим этапом вычисляли чувствительность и специфичность отдельных симптомов по формулам:

Se=a / (a+c)

Se - чувствительность

a - число истинно-положительных результатов теста с - число ложно-отрицательных результатов теста

Sp=d / (b+d)

Sp - специфичность

b - число ложноположительных результатов теста d - число истинно-отрицательных результатов теста Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили на IBM PC с использованием программы STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA).

Результаты исследования Основным симптомами ОГО при поступлении являлись: боль в пораженной конечности (100%), повышение температуры тела до высоких цифр (100%), болевая контрактура (97,8%), увеличение объема конечности за счет отека (68,8%). При вовлечении в процесс сустава выявлялись: отек, местная гипертермия и гиперемия, ограничение движений. При вовлечении в процесс тазобедренного сустава отек окружающих мягких тканей не определяется.

Все дети получали стандартную консервативную терапию, адекватное оперативное вмешательство.

Клинически у детей первой группы признаков хронизации не выявлено: при выписке из стационара не отмечалось гипертермии, на рентгенограммах периостальная реакция не выражена, не определялось очагов деструкции. При контрольном обследовании через 2 месяца с начала заболевания рентгенологически без признаков хронизации.

Во второй группе течение заболевания сопровождалось длительным субфибрилитетом, медленным заживлением операционных ран, трансформацией их в свищ (4 человека), патологическим переломом (1 человек), появлением очагов деструкции, секвестров. 6 детей из второй группы подверглись повторным оперативным вмешательствам. 5 детей получали повторные курсы консервативного лечения.

При оценке полученных данных с использованием современной статистической программы получены следующие результаты. При поступлении у детей имелись высокие показатели СРБ, TNF-a. Тогда как уровень факторов метаболизма костной ткани (остеокальцин, С-концевые телопептиды) был значительно снижен. Снижение уровней обоих факторов, и резорбции и образования кости, было связано с угнетением метаболических процессов в кости на фоне выраженного воспалительного процесса. Комплекс этих данных позволил диагностировать острый гематогенный остеомиелит.

На 7-е сутки, в период до клинических проявлений возможных осложнений, исследуемые показатели позволили прогнозировать течение заболевания. Если уровень остеокальцина при поступлении снижен в обеих группах и

1.0

достоверно не отличался, то к 7-м суткам в первой группе уровень его возрастал, тогда как во второй группе наоборот снижался. Уровень остеокаль-цина на 7-е сутки был достоверно повышен в первой группе (р<0,001) по сравнению со второй группой (Рис. 3). Это свидетельствовало о нарастании процессов восстановления костной ткани у детей с неосложненным течением заболевания. У детей с ОГО при развитии осложнений преобладали процессы угнетения метаболизма в костной ткани. В обоих группах уровень С-концевых телопептидов повышался к 7-му дню, но не достигал нормальных значений (Рис. 4). Уровень СРБ был достоверно повышен в обеих группах на 1-е и 7-е сутки в сравнении со здоровыми детьми. При поступлении в первой группе уровень СРБ был достоверно ниже, чем во второй группе (р>0,05). В первой группе к 7 суткам уровень СРБ снижался больше чем во второй группе (р>0,01) (Рис. 1). Эти показатели свидетельствовали о продолжающемся воспалительном процессе у детей с осложненным течением заболевания. Достоверных различий уровня ТМчх в обеих группах на всех сроках не выявлено (Рис. 2).

200 160 160 140 120 100

т

X

I

о

I

1 2 3 4 5

с Среднее I I Среднее±Ст.ощ ~Р Среднее±1,9е*Ст.ощ

Рис. 1 Уровень СРБ в динамике 1-1 группа 1 сутки

2 — 1 группа 7 сутки

3 - контрольная группа

4 - II группа 1 сутки

5 - II группа 7 сутки

2 3 4 5

Рис. 2 Уровень ТМмх в динамике

1-1 группа 1 сутки

2-11руппа 7 сутки

3 - контрольная группа

4 - II группа 1 сутки

5 - II группа 7 сутки

о Среднее СП Среднее±Сг.ош. 1~ Среднее11,96*Ст.ош.

Рис. 3 Уровень остеокальцина в динамике

1-1 группа 1 сутки

2-1 группа 7 сутки

3 - контрольная группа

4 - II группа 1 сутки

5 - II группа 7 сутки

2,0

1,8

X

О

х

а

а

1,0

Т

0,9

□

0,6

X

□ Среднее О Средмее±Ст.ош. X Среднее±1,96*Ст.ош.

2

3

4

Рис. 4 Уровень С-концевых телопептидов в динамике.

1-1 группа 1 сутки

2-1 группа 7 сутки

3 - контрольная группа

4 - II группа 1 сутки

5 - II группа 7 сутки

Определение уровней СРБ, ЮТ-а и маркеров метаболизма костной ткани у детей с острым гематогенным остеомиелитом являются высокочувствительными и высокоспецифичными методами диагностики.

Так чувствительность метода определения СРБ, ТОТ-а и остеокальцина на всех сроках заболевания составила 100%. Чувствительность определения уровня С-концевых телопептидов в 1 сутки составила 100%, на 7 сутки - 94%.

Специфичность определения на 1 и на 7 сутки ТЫБ-а составила 94%, СРБ - 73%, остеокальцина 100%. Специфичность определения уровня С-концевых телопептидов в 1 сутки составила 100%, на 7 сутки 94%.

Полученные данные дают возможность прогнозирования развития осложнений острого гематогенного остеомиелита на этапе лабораторной диагностики еще без их клинических проявлений.

Графическое представление динамики изменения уровней медиаторов воспаления и маркеров метаболизма костной ткани во время заболевания позволяет наглядно и, самое главное, быстро оценить отклонения в ходе воспалительного процесса в послеоперационном периоде с проведением адекватных лечебных мероприятий.

Дети с септикопиемической формой ОГО получали эноксапарин по запатентованной методике для лечения местных некротических и сепгико-пиемических осложнений («Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и септикопиемических ос-

ложнений у детей» Моторина Р.А., Минаев C.B., Доронин В.Ф., Лескин В.В. Патент на изобретение № 2383347 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 марта 2010 г.). Всего детей 48 человек. Эноксапарин дети получали со 2-х суток (на следующий день после оперативного вмешательства) в течении 5 дней в дозе 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в день глубоко подкожно.

Таблица 2

Результаты лечения детей с ОГО длинных трубчатых костей

2000-2003гг 2007-20Югг

Кол-во детей с ОГО 76 90

Локальная форма ОГО 51 (67,1%) 62 (68,9%)

Септикопиемическая форма ОГО 25 (32,9%) 28(31,1%)

Токсикоадинамическая форма ОГО 0 0

Кол-во детей получавших Клексан 0 48

Летальность 0 0

Переход процесса в хроническую форму 23 (30,1%) 18 (20%)

Патологический перелом 3 (3,9%) 1 (1,1%)

Формирование свищей 6 (7,9%) 4 (4,4%)

Средний койко-день 25±1,7 21±1,5

При оценке результатов лечения детей с ОГО длинных трубчатых костей получены следующие данные. Применение предлагаемого лечебно-диагностического комплекса позволило снизить частоту хронизации на 10%. Снизилась частота патологических переломов (с 3,9% до 1,1%), формирования свищей (с 7,9% до 4,4%). Кроме этого снизилась длительность пребывания пациентов в стационаре на 4 койко-дня.

Своевременная коррекция консервативной терапии тех пациентов с ОГО, у кого на основании оценки изменения уровней медиаторов воспаления и маркеров метаболизма костной ткани можно подозревать переход в хроническую форму, позволит остановить этот патологический процесс, а значит предотвратить хронизацию и улучшить качество оказания медицинской помощи.

Учитывая сложность постановки диагноза острого гематогенного остеомиелита, а также для наблюдения за течением воспалительного процесса и возможности прогнозирования возникновения осложнений нами был внедрен в клинико-диагностический комплекс, включавший в себя лучевую (рентгенография, компьютерная томография) и лабораторную (СРБ, ТЫР-а, остеокаль-цин и С-концевые телопегггиды) диагностику.

Таким образом, в хирургической практике в до- и послеоперационном периоде в комплексе диагностических мероприятий по оценке степени выраженности воспалительного ответа, современные показатели маркеров воспаления являются перспективными, чувствительными критериями диагностики и прогнозирования течения острого гематогенного остеомиелита у детей.

выводы

1.Использование предлагаемого диагностического комплекса при ОГО у детей возрастной группы 5-14 лет позволяет прогнозировать переход в хроническую стадию и проводить адекватные лечебные мероприятия по ликвидации осложнений в послеоперационном периоде.

2.0пределены нормальные показатели маркеров метаболизма костной ткани у здоровых детей 5-14 лет. Уровень остеокалыщна составил -4б,06±11,29 нг/мл, С-концевых телопептидов - 1,65±0,14 нг/мл.

3 .Повышение уровней ТЫР-а (9,43±0,14 пкг/мл), СРВ (74,70±11,98 мг/л) и снижение при этом уровней остеокальцина (21,95±4,43 нг/мл) и С-концевых телопептидов (0,69±0,15нг/мл) позволяет установить диагноз ОГО на ранних стадиях заболевания.

4.У детей с гладким течением ОГО с 1-х по 7-е сутки уровень остеокальцина возрастает до 35,61 ±4,57 нг/мл, что свидетельствует о процессах формирования костной ткани, восстановлении кости после оперативного вмешательства. У детей с осложненным течением болезни уровень его к 7-му дню снижается до 6,30±3,04 нг/мл.

5.Определение уровней СРБ, ЮТ-а и маркеров метаболизма костной ткани у детей с острым гематогенным остеомиелитом являются высокочувствительными и высокоспецифичными методами диагностики.

б.Разработан и внедрен способ лечения гнойно-воспалительных зато-леваний, способствующий профилактике местных некротических и септико-пиемческих осложнений у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита вместе с клиническими данными следует использовать определение уровня ТЬТ-о, СРБ, остеокальцина, С-концевых телопептидов.

2. Оценку адекватности лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, коррекцию проводимых лечебных мероприятий следует проводить с помощью разработанного клинико-диагностического комплекса.

3. В детском возрасте определить развитие осложнений острого гематогенного остеомиелита возможно в раннем послеоперационном периоде на основе изменения концентрации медиаторов воспаления (ТЫР-а и СРБ) и маркеров метаболизма костной ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моторина Р.А. Роль оксида азота в патогенезе остеомиелита и связь его с цитокином TGF-betal // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь. - 2005. - С. 624625.

2. Лескин В.В., Моторина Р.А., Минаев С.В., Доронин В.Ф., Малахов И.Н., Тимофеев С.В. Оптимизация программы лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом // Остеомиелит у детей. Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием. -Ижевск. - 2006. - С. 142-143.

3. Моторина Р.А. Тактика лечения детей с хроническим остеомиелитом // Материалы XV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь. - 2007. - С. 559-560.

4. Моторина Р.А., Лескин В.В Лечение детей с хроническим остеомиелитом // Саратовский научно-медицинский Журнал. - №2. - 2007. - С. 7374.

5. Моторина Р.А. Иммунологические изменения при гематогенном остеомиелите // Медицинский вестник Северного Кавказа. - №3. - 2007. - С. 64-67.

6. Лескин В.В., Тимофеев С.В., МОторина Р.А. Опыт лечения гематогенного остеомиелита костей таза у детей // Новое в теории и практике стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь. - 2008. - С. 308-310.

7. Моторина Р.А., Лескин В.В Современный подход в лечении острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте // Сборник материалов XVI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М. -2009.-С. 274.

8. Motorina R., Leskin V., Minaev S. The treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children 4th Europaediatrics - Moscow. - 2009. - P. 435.

9. Минаев С.В., Моторина Р.А., Лескин В.В. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - №8. - 2009. - С.41-44.

10. Моторина Р.А., Лескин В.В., Бабич И.И., Тимофеев С.В. Оптимизация оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Сборник материалов Второго съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 261-262.

11. Motorina R., Leskin V., Minaev S. Treatment of the acute hematogenous osteomyelitis in children // The first scientific medical conference for studens and young researchers in english. Abstracts. - Stavropol. - 2009. - P. 28.

12. Моторина P.А. Оптимизация лечения острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей в детском возрасте // Сборник материалов Восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Ижевск. - 2009. - С. 483-485.

13. Минаев С.В., Моторина Р.А., Тимофеев С.В. Применение им-

муномодулирующей терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями П Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №5. - С. 93-97.

14. Минаев C.B., Лескин В.В., Моторина Р.А., Чуб О.С. Лечение острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте // Детская хирургия. - 2010. - №2. - С. 6-9.

15. Моторина Р.А. Оперативное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М. - 2010. - С. 79.

16. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и септикопиемических осложнений у детей Моторина Р.А., Минаев C.B., Доронин В.Ф., Лескин В.В. Патент на изобретение № 2383347 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 марта 2010 г.

МОТОРИНА РАИСА АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 16.11.10. Подписано в печать 16.11.10. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2028. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.