Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя диагностика активная хирургическая тактика и иммунокоррекция у детей с острым гематогенным остеомиелитом

Министерство здравоохранения Российской Федерации ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г 3 од

2 4 НОЯ ?ЯЯ7

На правах рукописи

К Р О Ч Е К ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

14.00.27 — хирургия 14.00.35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 1997

Работа выполнена и Челябинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Привалов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С. Н. Теплова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Новокрещенов кандидат медицинских наук, доцент С. А. Васильев

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия

_часов на заседании Диссертационного совета Д-084.04.03

по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в бнблпо1скс Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Защита состоится «.

года в

профессор

В. Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый гематогенный остеомиелит у леreft представляет актуальную медицинскую к социальную проблему вследствие высокой частоты р.ошнкновения, бурного течения, частой генерализации тяжелой эндогенной интоксикации с нередким развитием токсического шока и высокой летальности (Лысов А.В , 1992) Проблема острого гематогенного остеомиелита остается одной из наиболее острых и сложных в хирургии детского возраста. Летальность при этом колеблется от 0,2% до 4,8°о (Рахимов С.X ,1980; Нерсесянц И.В.. 198-1), а переход в хронические формы достигает 30% и более. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата по длительности и тяжести нет равных острому гематогенному остеомиелиту. Развиваясь внезапно, заболевание на длительное время выключает детей из привычной среды, привода к тяжелой психосоматической деформации личности, особенно на фоне нередко наступающей инвалидности (Лысов А.В., 1992).

До настоящего времени остаются неясными многие звенья сложной иепи патогенеза и пусковые механизмы этого заболевания. Существует острая необходимость в ранних и достоверных методах диагностики острого гематогенного остеомиелита, т.к. число диагностических ошибок только на догоспитальном этапе достигает 60 - 80% (Султанбаез Т.Ж.,1982; Акки-пгтоь Г.Н с соавт.,1986). Методов неинвазивной, "прикроватной" диагностики острого гематогенного остеомиел:ггг у детей з настоящее время ив существует (Федотов В.К.,1982; Лисов Л ■.,1992). Рентгенография п компьютерная томография, выполненные на ранних стадиях заболевания у детей, могут обнаружить лишь отечность глубоко залегающих мяп чх ткчиеЯ, или некоторое расширение суставной щели при эпифизарнон локализации воспалительного процесса (Trauner D.A., Connor G.D., 1987). Сцинциляци-онное сканирование костей применяется успешно у детей старшего позрас-

та, но оно небезопасно у детей младших возрастных групп (Truimer D A., Connor G.D., 1987). К тому же метод дорогостоящ и не во всех больницах может быть использован. Многие авторы подчеркивают, что вероятность инвалидизации при остром гематогенном остеомиелите находится в прямой зависимости от задержки с постановкой диагноза и началом проведения адекватной терапии. Boyes G., et al. (1985) считают отсрочку начала лечения, ^аязанную с диагностической ошибкой, гораздо серьезнее, чем запоздалое обращение родителей ребенка за медицинской помощью.

В качестве диагностической процедуры как у нас, так и за рубежом часто используется аспирационная биопсия из костномозгового канала со срочным окрашиванием полученного материала по Граму (Weissberg E.D., Smith A.L., Smith D.II., 198-,).

Многие методы хирургического вмешательства недостаточно патогенетически обоснованы, травматичны, не исключают вторичного инфицирования кости, нередко приводят к грубым косметическим и функциональным дефектам.

Б патогенезе развития острого гематогенного остеомиелита ббльшую роль играет нарушение всех звеньев иммунитета (Кононов B.C., Султана-лиева A.C., 1993), а арсенал иммуиокоррегирующих средств недостаточен и применение их не всегда эффективно. Это побуждает к поиску новых, оптимальных методов иммунокоррекции (Цышш А.Б. ссоавт., 1995).

Несовершенство ранней диагностики, влекущее задержку операций, значительное число неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения, делают невозможным прогнозировать процесс лечения острого гематогенного остеомиелита. Поэтому поиск и разработка-- новых, более ранних методов диагностики, эффективных методов хирургического лечения, адекватной иммунокоррекции нарушений иммунного гомеостаза при остром гематогенном остеомиелите являются актуальной и социально значимой проблемой.

Мель исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита. Задачи исследования.

1. Ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом за период с 1985 по 1996 годы.

2. Совершенствование методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита.

3. Совершенствование хирургической тактики.

4. Анализ иммунного гомеостаза у детей с острым гематогенным остеомиелитом.

5. Исследование влияния ксеноспленоперфузата на иммунный гомеостаз у д-геи с острым гематогенным остеомиелитом.

6. Изучение возможности прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде у детей с острым гематогенным остеомиелитом.

Наушая новизна. Впервые предложен эффективный метод ранней диагностики острого гематогенног остеомиелита с помощью транскутан-ной оксигенометрии. На основании аналлза клинического материала и математического модулирования установлена возможность траискутанной динамической оксигенометрии для прогнозирования течения раневого процесса после операции. На основании клинико-иммунологического исследования выявлено коррегирующее влияние ксеноспленоперфузата на различные звенья иммунитета при остром гематогенном остеомиелите. Доказано преимущество ранней активной хирургической тактики и деком-прессивной остеоперфорации с приточно-вакуумным дренированием пара-оссальных пространств.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет рекомендовать метод транскутанной оксигенометрии для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита и прогнозирования гнойных осложнений после операции. Выработаны показания для использования ксе-

носпленопсрфучата в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита с целью иммунокоррекцнп Внедрение актнв| :;й хирургической тактики с ранней декомпрессннной остсоперфорацией и иммунокоррти-руюшей терапией после операции дает возможность улучшить результаты лечения острого гематогенного остеомиелита.

Осноцные положения, иыиосимые на защиту:

1. Транскутанная океш енометрия позволяет проводить диагностику острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях, а при динамическом исследовании прогнозировать течение раненого процесса после операции.

2. Ранняя активная хирургическая тактика с декомпрессией )ндо-стального пространства и притомно-пакуумпое дренирование пара-оссальных мягких тканей способствует выздоровлению детей с острым гематогенным остеомиелитом в 9-1,7°о случаев.

3. Применение ксеноспленоперфузата при остром гематогенном остеомиелите в ранние сроки после хирургического вмешательства позволяет улучшить общее состояние больных и коррегировать нарушения иммунных показателей.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный метод неинвазивнон ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита и прогнозирования послеоперационных раневых осложнений, активная хирургическая тактика и имм\нокоррекция ксеноспленоперфузатом внедрены в практику работы отделения хирургических инфекций, детского хирургического отделения, отделения реанимации Челябинской городской клинической больницы № 1 и в учебный процесс на кафедрах детской и общей хирургии Челябинской медицинской академии По резузыатам исследования внедрены в практику рационализаторские предложения "Способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита"

(удостоверение № 13/75 от 04.11.1996 г.л"Способ прогнозирования течения раневого процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом" (удостоверение № 14/76 от 04.11.1996 г.), виданные Челябинском медицинской академией. Оформлена и принята к рассмотрению заявка на изобретение «Способ диагностики острого гематогенного остеомиелита» № 97102946/14 во ВНИИГПЭ России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Челябинского областного общества хирургов (1991 и 1996 г г.) и совместном заседании хирургических кафедр Челябинской медицинской академии (1997 г ), на XIII Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различны* физиологических и патологических состояниях» (г. Челябинск, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Обт,ем и стр,ктура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, пыводои а практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 43 таблицами и 9 рисунками. Литературный указатель включает 209 отечественных и 118 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖЛНЯВРАБОТЫ

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 90 дггей с острым гематогенным остеомиелтггом с возрасте от 2 дней до 14 лг.т. Псе дети были распределены на три группы, итагпгшые по полу, возрасту, локализации и тяжести процесса. Первую 1ру. -.у составили 38 человек, которым в комплекс лечебных мероприятий включали раннюю (в первые 1,5 - 2 часа) операцию, антибактериальную терапшо и иммуиокоррегс»:?) ксенос-пленоперфузатом. Вторую труппу составили 36 детей, которым так же проводились ранние операции, но ксеноспленоперфузат не применялся. Тре-

тыо группу составили 16 детей, оперированных в 1985 - 1986 г.г , которым производилось только вскрытие остеомнелитических флегмон и лечение послеоперационных ран открытым способом (группа так называемых «поздних операций»),

В своей работе мы использовали классификацию, предложенную Аюкигитовым Г.Н. с соавт.(1986).

Работа выполнялась в условиях отделения хирургических инфекции, детского хирургического отделения, отделения реанимации, иммунологической лаборатории Челябинской городской клинической больницы N 1.

У детей, помимо сбора анамнеза, осмотра и физикального обследования, проводились лабораторные, бактериологические, инструментальные, цитологические, электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Тяжесть эндогенной интоксикации оценивалась по лейкоцитарном; индексу интоксикации и концентрации среднемолекулярных пептидов сыворотки крови (P.M. Лифшиц с соавт.,1986). Для оцени! состояния иммунной системы изучали количество Т-, В-, Д-, О- лимфоцитов (Mendes et al., 1974), концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, G методом радиальной иммунодиффузни (Mancini et al., 1965j. Функциональную активности нейтрофилов изучали по реакции восстановления шпросини о тетрозолила (Виксман М.Е. с соавт., 1979).

Для диагностики острого гематогенного остеомиелита и прогнозирования гнойных осложнений после опграции впервые применен метод транскутшшон оксигенометрш! аппаратом ТСМ - 2 датской фирмы "RADIOMETER".

Для клинического применения использовано более 100 свиных селезенок, из которых получали перфузат методом, описанным в методических рекомендациях, разработанных в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР и разрешенных к применению Главным управлением

лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (Разрешение № 1011/37 от 15.03.88).

Ксеноспленоперфузат вводился внутривенно капельно в дозе 13-15 мл/кг. Сроки начала введения ксеносг. еноперфузата составили 12,1 ± 0,3 часа от момента поступления детей из операционной в отделение. Число инфузий ксеноспленоперфузата у больных колебалось от 2 до 4, ö среднем 2,2 ± 1,6.

Достоверность различий оценивали при помощи параметрического критерия Стьюдента (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975). Анализ эффективности диагностических тестов проведен с применением методики построения четырехпольных таблиц ( Меньшиков В В., 1987; Власов В.В., 1988). Весь полученный материал обрабатывался на компьютере 486DX4, с помощью специально разработанной программы с использованием табличного процессора "Microsoft Excel 7.0". Для более наглядного представления статистического материала были построены гистограммы.

Результаты исследования и и" обсуждение. Из 90 обследованных нами детей сопутствующие заболевания были выявлены у 39 (43,3%). Чаще всего встречались атонический дерматит, дисбактериоз и стрептодермия.

Наиболее частая локализация острого гематогенного остеомиелита отмечалась в бедренной (36,8%), большеберцовон (21,1%) и плечевой (8,9°'о).

Локализованная форма ос геомиелита имелась у 78 детей (86,6%), септикопиемическая форма - у 10 детей (11,1%), септикотоксическа- - у 2 (6,1%) детей.

У всех детей, поступающих в клинику с развернутой картиной острого гематогенного остеомиелита отмечались выраженные симптомы эндогенной интоксикации, обусловленные накоплением в крови токсинов и продуктов обмена. Нарушение функции печени, проявляющиеся гепатоме-галией, гипербилирубинемией и гипопротеинемией, отмечалось у 13 детей

(14,4%), причем у 7 детей (77,8%) с септикопиемнческой формой, у 1 рс-'сика (11,1%) - с септической и только у 5 (5,5%) - с локализованной формой заболевания. Нарушение функции почек отмечено нами у 13 детей (14,4%).

Одними из наиболее частых симптомов интоксикации у обследованных детей являлись: анемия, выявленная у 39 детей (43,3°о), лейкоцитоз - у 65 детей (12,2%) и лимфопения, которая отмечена у 51 ребенка (56,6%).

В целом же клиническая картина заболевания не отличалась от описанной другими авторами (Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986; Лысов A.B., 1992; RauHH.et all , 1990).

Возбудителем острого гематогенного остеомиелита и большинстве случаев были различные виды стафилококков или их ассоциации с грам-мотрнцательной микробной флорой - 59 (65,6%). В значительном количестве случаев посевы были отрицательными - 31 (34,4%), в то время как, в мазках - отпечатках отмечалась выраженная картина воспаления.

Организационно важно любую форму остеомиелита, даже при удовлетворительном состоянии ребенка, трактовать как воспалительный процесс, легко трансформирующийся в септический и следует использовать все имеющиеся возможности для установления диагноза в момент поступления ребенка в отделение. Под ранней диагностикой мы понимаем распознавание заболевания в фазе воспалительного отека костного мозга, что обычно наблюдается в первые 2 суток с момента развития болезни. Поэтому очень важно, чтобы диагноз острого гематогенного остеомиелита был установлен в перзые 2 часа с момента поступления ребенка с клинику с использованием всего комплекса обследований. В сомнительных случаях необходимо производить диагностическую остеоперфорацню кости с исследованием мазка. Мы являемся сторонниками диагностической остео-перфорации. При этом считаем ее менее опасной при перфорации непораженной кости, чем запоздалую диагностику остеомиелита, когда результа-

том выжидательной тактики является его прогрессирование и выход воспалительного процесса за пределы костномозгового канала. С 1987 года, нами произведено 11 диагностических остеоперфораций, при которых диагноз острого гематогенного остеомиелита не подтвердился. Осложнений, связанных с такой диагностической манипуляцией не было.

Возможности ранней и неинвазивной диагностики остеомиелитиче-ского процесса с использованием существующих методов (рентгенографии, компьютерной томографии, дистанционной термографии, реовазографии и т.д.) ограничены. Требованиям малой инвазивности, высокой эффективности и возможности постановки диагноза на ранней стадии заболевания отвечает предложенный нами метод сравнительной транскутанной оксигенометрии мягких тканей конечностей при подозрении на острый гематогенный остеомиелит (удостоверение № 13/75 от 04.11.96 г., выданное Челябинской медицинской академией).

Данный метод известен в биологии с 1942 года. В медицине в последние годы он широко применяется для мониторинга зз больными в наркозе или за тяжелыми больными, находящимися на искусственной вентиляции легких. Довольно широко данный метод используется в ангиохирургии (Покровский A.B. с соавт., 1995). В диагностике острого гематогенного остеомиелита другими авторами этот метод не применялся.

Как известно, нарушения микроциркуляции, наступающие в первые часы воспалительного процесса, приводят к гипоксии, которая в свою очередь вызывает дилатацию артериол, повышение сосудистой проницаемости, атонию венозного русла и нарушяет ;,,ггмичное поступление крови в пораженный сегмент конечности (Bruel А., 1989; Gardes-Albert M.,1990).

Интегральным выражением нарушения микроциркуляции является падение парциального напряжения кислорода в тканях пораженного сегмента конечности (Покровский A.B. с соавт., 1995; Braun M. et al.,1991). Изучая парциальное напряжение кислорода в тканях, мы изучаем состоя-

ние микроциркуляцин, а следовательно можем судить о пали1,,¡и или отсутствии воспаления.

Нами обследовано 24 ребенка, поступивших в клинику с острым гематогенным остеомиелитом и 36 с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. У всех детей с острым гематогенным остеомиелитом отмечалось достоверное ннжение р02 пораженного сегмента конечности по сравнению со здоровой конечностью на 25% - 30% (р<0.005). Из 4 детей, поступивших в клинику в первые сутки от начала заболевания, у 3 отмечено снижение р02 над предполагаемым остеомиелитическим очагом с 68 мм рт. ст. до 39.1 мм рт. ст., что позволило нам установить диагноз острого гематогенного остеомиелита в первые 2 часа от поступления. У четвертого ребенка снижение р02 нул предполагаемым очагом носило менее выраженный характер и составило 48 мм рт. ст., что первоначально вызвало сомнение в диагнозе. Для разрешения сомнений была произведена диагностическая остеоперфорация с окрашиванием полученного мазка, при которой диагноз острого гематогенного остеомиелита был подтвержден и ребенок срочно оперировал.

У 7 детей, поступивших в клинику на вторые сутки от начала заболевания, отмочено достоверное снижение р02 мягких тканей над предполагаемым остеомиелитическим очагом до 34.3 мм рт. ст. (р<0.005). Еще более значительное снижение р02 мягких тканей над очагом острого гематогенного остеомиелита отмечено нами у 7 детей, поступивших в клинику на 3 сутки от момента заболевания (31.2 мм рт. ст.).

У 8 детей, поступивших в клинику на 4-8 дни от момента заболевания, р02 мягких тканей составило 30.4 мм рт. ст.(р<0.001). Однако эти данные уже не имели решающего значения в диагностике острого гематогенного остеомиелита, т.к. диагноз был ясен и установлен после обычного осмотра.

и

Таким образом, нами устаноглено, что снижение р02 мягких тканей над предполагаемым очагов острого гематогенного остеомиелита на 20 и более мм рт. ст. (т.е. не менее, чем на 30%) позволяет с большой долей вероятности устанавливать диагноз острого гематогенного остеомиелита в ранние сроки от момента заболевания.

Анализируя результаты транскутанной оксигепометрии, мы установили, что диагноз острого гематогенного остеомиелита был лоложитечьим м у 9 из 10 детей, поступивших в клинику в ранние сроки и лишь у одного ребенка результат был отрицательным. В то же время, из 36 детей, не имеющих острого гематогенного остеомиелита, тест оказался положительным у 10 с флегмонами конечностей. Поскольку положительным результатом ел :дует считать установление диагноза в первые 2 суток от начала заболевания, четырехпольная таблица для расчета показателей операционных характеристик метода транскутанной оксигепометрии будет выглядеть следующим образом (табл.1).

Таблица 1

Матрица решений для расчетов слерационных характеристик

диагностики острого гематогенного остеомиелита методом транскутанной оксигенометпии

Результаты применения метода транскутанной окслгенометрнн Острый гематогенный остеомиелит Другие заболевания

. п = 10 п = 36

Положительные (+) 9 10

Отрицательные (-) 1 26

На основании расчетов получены следующие показатели операционных характеристик для диагностики острого гематогенного остеомиелита методом транскутанной оксигепометрии.

Чувствительность Специфичность

90% 72,2%

Ошибка I типа (ложно отрицательные) 10% •

Ошибка И типа (ложно положительные) 27,7' с

Прогностичность положительного результата 47,7%

Прогностичность отрицательного результата 96,3%

Диагностическая эффективность 71,4%

Адекватность 90,0%

Полученные результаты свидетельствуют о высоких возможностях метода транскутанной оксигеномстрии в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей.

Из применяемых нами других методов диагностики острого гематогенного остеомиелита ни один не отвечает требованиям ранней постановки диагноза. В табл. 2 приведена эффективность используемых нами методов в диагностике острого гематогенного остеомиелита.

Таблица 2

Эффективность используемых методов в диагностике _острого гематогенного остеомиелита_

Методы диагностнхн Кол-во исследований Время от начала заболевания (дни) Установлен диагноз

п 1 2 3 4 5 6 7 8 абс

Оксигенометрия 24 2 7 7 Л 1 2 1 1 23

Днстанц термогр 24 0 1 1 1 1 1 9

Жндкокр коктактн термогр 19 0 0 0 1 1 1 1 1 5

Реовазография 14 0 0 0 0 0 1 1 1 3

Компъют томогр 12 0 0 0 0 0 0 1 1 2

Рентгенография 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Как видно из таблицы наиболее информативным тестом при установлении диагноза острого гематогенного остеомиелита является метод транскутанной оксигенометрии мягких тканей над предполагаемым очагом остеомиелита. Значительно уступает данному методу дистанционная термография, жидкокристаллическая контактная термография и др.

Четырехпольная таблица для расчетов показателей операционных характеристик метода дистанционной термографии представлена в табл. 3.

Таблица 3

Матрица решений для расчета операционных характеристик диагностики острого гематогенного остеомиелита методом дистанционной термографии

Рмультаты применения метода дистанционной термографии Острый гематогенный остеомиелит Другие та бол е-ванмя

п ^ 10 п — 36

Положительные (+) 1 9

Отрицательные (-) 9 27

На основании расчетов получены следующие показатели операционных характеристик для метода дистанционной термографии.

Чувствительность 10=/.

Специфичность 75%

Ошибка I типа (ложно отрицательные) 90%

Ошибка II типа (ложно положительные) 25%

Прогностичность положительного результата 10%

Прогностичность отрицательного результата 75%

Диагностическая эффективность 61%

Адекватность 10%

Полученные сравнительные данные для методов транскутанной ок-снгенометрии и дистанционной термографии представлены в табл. 4

Таблица 4

Сравнительная характеристика метода гранскут аннон оксигенометрии и дистанционной термофафии

Операционные харяктернешки МЕТОД Ы

Оксшспомегрия днсгянциошш! термография

Чувствительность 90% 10%

Специфичность 72% 75%

Ошибки типа 1 10% 90%

Ошибки типа И 25% 28%

Ilpornoc! ii'iiii) сть положительного результата 47% 10%

Прогностнчность отрицательного результата 96% 75%

Диагностическая эффективность 97% 61%

Адекватность 90% 10%

Представленные результаты свидетельствуют о низких возможностях метода дистанционной термографии в диагностике острого гематогенного остеомиелита и преимуществах транск^тшшой оксигенометрин.

Как известно, дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита находится в тесной связи с диагностикой ранних стадий заболевания и является неотъемлемой ее частью (Федотов В.К.,1982; Акжи-гптои Г.Н. с согшт., 1986; Лисов A.B., 1992).

С целыо дифференциальной диагностики метод транскуганной окси-геиометрш-. применен нами в 36 случаях у детей, поступавших в клинику с подозрением на острый гематогенный остеомиелит . Исследования показали, что у 4 детей с первично - хроническим остеомиелитом показатели ок-сигеномегрнн над предполагаемым очагом поражения по сравнению с аналогичными показателями на симметричном участке здоровой конечности изменялись незначительно - г. пределах погрешности измерений (69±0,25 на больной конечности и 70±0,25 на симметричном участке; р>0,1). Аналогичные данные получены у 2 детей с болезнью Пертсеа, у 3 детей с болезнью Остгуд-Шляттера, у 3 детей с ревматическим артритом и у 2 детей с ревматоидным артритом. Умеренное (62,0J-1-1,02 мм рт.ст), однако недос-

тоиерпое (р>0,1) снижение ноказате. й напряжения кислорода было выявлено у б детей с артралгиен Г'лсле перенесенной острой респираторной вирусной инфекции и у 4 детей с постравматическнм артритом. У 2 детей с постравматическими гематомами снижение показателей напряжения кислорода над очагом по сравнению с аналогичным показателем на симметричном участке здоровой конечности составило в среднем 58,5 мм рт.ст. Значительное (до 32,2 мм рт.ст.) и достоверное (р<0,001) снижение показт-телен напряжения кислорода мягких тканей отмечено у всех 10 детей с флегмонами конечности неостеомиелитнческсй природы. Однако, при флегмонах, когда имеется явные клинические признаки воспаления, нет необходимости в дополнительных методах исследования, так как в любой ситуации необходимо оперативное пособие и открытая ревизия очага.

Известно, что исходное напряжение кислорода в тканях краев гнойной раны, з среднем на 20% ниже, чем на симметричном участке здоровой конечности и, по мере уменьшения площади дефекта, напряж чие кислорода в тканях краев раны увеличивается и достигает уровня окснгенации здорового участка кожи при удовлетворительной зпителизацни раны (Плавник Р.К., Грргснов А.Н., 1990; Тюрин A.A. с соавт.,1993; Абупшш И.А.с соавт., 1996). Этими авторами было доказано, что изменение напряжения кислорода в тканях раны строго соответствует уменьшен',',о ее площади. Оба эти параметра находятся в большой обратной корреляционной зависимости (коэффициент корреляции составил - 0,71). В этой связи закрытый метод ведения ран после операции по поводу острого гематогенного остеомиелита мы считаем наиболее предпочтительным.

При операции у больных остпым гематогенным остеомиелитом, после рассечения мягких тканей и выхода к очагу воспаления, расположенного, как правило, в метаэпифизарной зоне кости, рассекаем надкостницу над пораженным сегментом кости и производим 3-5 остеопеофорационных отверстий диаметром 2,0 мм, расположенных друг от друга на расстоянии

1,5 см. При наличии гнпсртензин в костномозговом канале (свыше 100,0 см. вод. ст.) производим дополнительные остеоперфорации в области диа-физа кости до получения нормального внутрикостного давления (60,0 -100,0 см вод. ст.). При остром гематогенном остеомиелите множественные остеоперфорационные отверстия, накладываемые нами на пораженный сегмент кости с целью декомпрессии костномозгового канала, выполняют еще и роль активных стимуляторов остеорепарацнн.

В ходе операции неизбежно происходит инфицирование мягких тканей раны содержимым из костномозгового канала. В связи с этим, после остеоперфорации, производим санацию раны раствором перекиси водорода и антисептиками Чаще всего используем 0,06% раствор гипохлорита натрия, который получаем по стандартной методике электролизом изотонического раствора хлорида натрия аппаратом "ЭДО-4".

Промывание костномозгового канала растворами антисептиков или антибиотиков нами не производится, так как введение в костномозговой канал даже 0,2 мл любого раствора вызывает повышение внутрикостного давления до 140 - 160 мл вод. ст. и вызывает спазм внутрикостных сосудов сроком от 30 до 60 минут (Зуй И.А., Серетов И.Н., 1977). При наличии уже имеющейся исходной внугрикостной гипертензии и спазма сосудов такая' манипуляция может способствовать усилению гипоксии и некрозу клеток костного мозга.

После наложения остеоперфорационных отверстий удаление патологического содержимого из костномозгового канала производим электроотсосом или, особенно у новорожденных, обычным шприцем с насаженным на его канюлю подключичным катетером, поочередно вводя его в перфорационные отверстия и подтягивая поршень шприца на себя.

После обработки операционной раны антисептиками, на пораженный сегмент кости укладываем силиконовую систему для приточно-вакуумного дренирования раны в послеоперационном периода. Труби» диаметром 3 • 1

мм с четырьмя - пятью дополнительными боковыми отверстиями выводятся через отдельные проколы па коже конечности, а послеопера' юнная рана ушивается наглухо. Приточная "зсть системы соединяется с обычной капельницей с 0,06% раствором гнпохлорита натрия. Уд?тение антисептика из раны осуществляется аппаратом приточно-вакуумного дренировання "ОП-01", работающего по даыению. В последующем производится промывание раны раствором гнпохлорита натрия в объеме 1000 - 2000,0 мл в сутки. Необходим строгий учет притока и оттока промывной жидкости для профилактики образования затеков в мягкие ткани конечности. Приточно-вакуумное дренирование раны продолжается до нормализации общего состояния ребенка, подтвержденного клиническими и лабораторными исследованиями (симптомы эндогенной интоксикации, температурная реакция, уровень среднемилекулярных пептидов, лейкощгтарный индекс интоксика ции, исследование мазкгв - отпечатков). Перед удалением системы приточно-вакуумного дренирования производим бак-посев промывпой жидкости. При получении отрицательного результата удаляем сначала систему притока, а через сутки - систему оттока из раны.

Гипсовая иммобилизация продолжается в течение двух - трех недель, после чего ребенок начинает приступ.тт. на пораженную конечность или пользоваться верхней конечностью. С первого дня послеоперационного периода на рану назначаем электрофорез димексида с аспирином и легкий массаж. Выписка ребенка из стационара осуществляется па 11-15 дни после операции, после получения контрольных анализов крови и результатов бактериологического исследования промывной жидкости.

Из существующих методов прогнозирования течения раневого процесса, основанных на анализе изменений клеточного состава в очаге воспаления (Абушкин И.А. с соавт., 1993, 1996), метод транскутанной оксиге-нометрии аппаратом ТСМ-2 (Горюнов А.И.,1990) выгодно отличается как простотой, так и возможностью более ранней диагностики развития гной-

но-иоснатнтсльных осложнений в ране. Для прогнозирования течения раненою процесса нами проведена динамическая транс* тайная оксигсно-мстрия у 24 детей после операции декомпрессивной остеоперфорацни с пригочно-иакуумным дренированием по поводу острого гематогенного остеомиелита и у 13 детей с флегмонами конечностей, которым применялось пассивное дренирование раны с помощью резиновых выпускников. Измерения напряжения кислорода в краях раны проводили ежедневно в течении 8 дней.

Отмечено, что в группе детей с пассивным дренированием раны, прирост р02 тканей раны был медленным и в среднем составил 8%. Нормализация уровня иксигенации тканей совпадала с моментом полного ее заживления. У 24 детей рана была закрыта первичным швом с пригочно-вакуумнмм дренированием. Подъем уровня окенгенацнн до субнормальных цифр (75% и более от нормы) у последних больных происходил быстро, за 3-1 дня после операции. Неосложненное течение раневого процесса всегда характеризовалось постоянным повышением р02 вплоть до уровня окенгенацни непораженного симметричного участка конечности. При развитии нагноений (у 4 детей) за 4-5 дней до клинического проявления осложнения, уровень р02 мягких тканей раны вместо повышения начинал снижаться. Нами выявлено, что прогностически значимым является не столько достигнутый уровень р02 тканей раны, сколько его динамика (см рис. 1).

Относительная насыщенность тканей кислородом па рнс.1 дана в условных единицах и 0 означает исходный уровень рО: в мягких тканях пораженной конечности перед операцией, а 1 - уровень рОг на симметричном участке здоровой конечности. Подъем рОг на графике характеризует неосложненное течение раневого процесса. Снижение уровня насыщения тканей кислородом отмечено при нагноениях рай.

Дни исследования

Рис. 1. Лхнлмика ингыщвния ткяней кислсродои после хмрургнчосхого Л0Ч«*(ИЯ

Если р02 тканей ежеднешш растет, то это следует считать благоприятным признаком. При снижении уровня р02 тканей рани в срлппепш! с показателями предыдущего исследования следует ожидать се м-тшоения, что требует проведения экстренных мер по предупреждению дшшого осложнения (ревизия раны либо физиотерапевтические мероприятии), не дожидаясь когда манифестируются клинические проявление.

Таким образом, транскутпнная окснгеномегрия мо-'.v'i оказать существенную помощь в ранней диагностике острого гематогенного ос!-;сш:е-л>.га . Быстрое восстановление оксчгенацни тканей рани, наблюдаемое при закрытом активном дренировании последней, является оцшм -и его имущесгв по сравнению с пассивными методами дренирования гит?; нрл открытой ведении раны. Скорость изменения р02 тканей раны япляется важным ¡грпгерпем прогноза течения ее заживления.

Паши исследования были так с ■ гцены иъугению н анализу нарушения иммунного гомеостлза и корр'ткрующего влияния ксепосплено-перфузата свиньи у детей с острым гематогенным остеомиелитом. Иммунный статус изучен у всех 90 больных. Контрольной группой служили .58 практически здоровых детей, идентичных по возрасту и поступивших я

клинику для плановых операций по поводу грыжи (18), водянки яичек (11), липом и гемангиом (9).

Выявленные нарушения иммунного гомеостаза проявлялись снижением относительного и абсолютного числа лимфоцитов. Огмечалось абсолютное и относительное снижение Т-хелперов при нормальном содержании сугрессорно-цитотоксических клеток. За счет Т-хелперов имелось резкое снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, свидетельствующее о том, что у детей с острым гематогенным остеомиелитом имеется нарушение клеточного звена иммунитета.

При изучении гуморального звена иммунитета установлено резкое снижеш»; иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа в) и увеличение» количества ЦИК. По-видимому, в них идет частичное связывание в, что косвенно свидетельствует об антигенемии.

Спонтанный НСТ-тест оказался повышенным, что определяет нарушения в фагоцитарном звене. Индуцированный же НСТ-тест был ниже, чем спонтанный, что можно объяснить снижением активации фагоцитоза и отсутствием его резервных возможностей . Основные данные об изменениях в иммунном гомеостазе представлены в таол. 5.

Таблица 5

Отклонения некоторых показатели иммунитета у детей с острым гематогенным остеомиелитом

Показатели иммунитета Здоровые дети Дети с острым гематогенным остеомиелитом Достоверн ость

А/ + т '<4 + т Р

п-38 и = 16

Лимфоциты, % • абс. 39,9 + 2,57 14,5 + 2,2 <0,001

2,о9 + 0,24 1,27 + 0,18 <0,05

Т-лимфоцитч, % абс. 51,0 + 2,97 48,2+1,7 >0,05

1,72 + 0,48 0,6 + 0,08 <0,05

Т-хелпперы, % 39,0 + 3,78 26,9+ 1,24 <0,05

Т-супрессоры, % 20,2 + 4,4 28,75 + 2,11 >0.05

Продолжение табл. 5

Т-хелп/супр. 1,93 + 0,37 1,03 + 0,10 <0,05

ЪА 1,29 + 0,15 1,32 + 0,3 >0,05

10,68 + 0,5 7,30 + 0,89 <0,002

1,35 + 0,05 1,46 + 0,17 >0,05

В-лшифоциты, % абс. 18,4 + 3,06 10,37 + 1,03 <0,05

2,16 + 0,19 0,26 + 0,09 <3,05

ЦИК, усл.ед. мг/мл. 80,17 + 2,12 113,12+16,36 <0,01

6,42 + 0,23 9,74 + 0,90 <0,05

НСТ-тест спонт., % 13,3 + 0,91 36,0+ 3,04 <0,001

ИАФ 0,19 + 0,07 0,56 + 0,06 <0,002

НСТ-тест индуцир. % 27,1+0,4 29,3 + 3,28 >0,05

Таким образом, на основании результатов иммунных исследований установлено, что у детей с острым гематогенным остеомиежгго имеет место комбинированный иммунодефицит как клеточного, так и гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, требующий его коррекции.

Исходя из того, Ч10 элиминация микробов из раны сама по себе обладает иммунокорригирующим свойством, мы исследовали состояние клеточного звена иммунитета у детей с острым гематогенным остеомиелитом после ранних (в первые 1,5-2 часа от поступления) и «поздних» (после развития остеомиелитических флегмон) операций. При этом установлено, что у детей после ранних операций абсолютное и относительное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов достоверно выше, чем у детей в группе «поздних операций» (р<0,001). Количество цитотоксически-супрессорных клеток ниже, что на уровне тенденции (р>0,05) свидетельствует о лучших показателях индекса Т-хелперы/Т-супрессоры. По-видимому, при ранней операции сохраняются резервные возможности иммунной системы и лучше проявляется компенсаторная реакция организма ребенка на саму операцию, которая приводит к выбросу медиаторов воспаления, являющихся мощными хемоаттрактантами и факторами роста для иммунных клеток.

Со стороны гуморального звена иммунитета, на уровне тенденции (р>0,05) также отмечались более высокие показатели абсолютного и отно-

снтслыюго числа В-лимфоцитов в фуппс детей после ранних операций. Более высокие показатели ^ О и ^ М (на уровне :енденции), по-видимому, обусловлены большим количеством В-лимфоцитов. Однако уровни ЦИК в обеих группах мало различались, что связано с высокой ан-тигснемнсп за счет всасывания антигенов во время операции. Изменения иммунного гомсостаза представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели * иммунитета у детей

с острым гематогенным остеомиелитом в зависимости от сроков операции

Л» п/п Показатели иммунитета Острый гематогенный остеомиелит Р 3-4

После полдней операции После ранней опер лини

п= 16 п = 36

1 2 3 4 5

1 Лимфоциты, °0 14,63 ±2,17 25,0 ± 1,57 <0,001

2 Лимфоциты, абс. 1270,57 ± 179,29 2048,53 ± 134,21 <0,001

3 Т-лимфоциты, % 48.19 ± 1,76 52,19 ± 1,35 <0,05

4 Т-лимфошггы, абс. 0,6 ± 0,08 0,85 ± 0,04 <0,01

5 Т-хелперы, % 26,94 ± 1,25 25, И ±0,93 >0,05

6 Т-суирессор, % 28,75 ±2,12 22,94 ± 0,96 <0,02

7 Т-хелперы / Т-суп-рсссоры 1,04 ±0,1 1,17 ±0,07 >0,05

8 1,32 ±0,25 1,29 ±0,09 >0,05

9 18 С 7,31 ±0,89 11,18 ± 0,61 <0,001

10 1еМ 1,4? ; 0,18 1,63 ±0,09 >0,05

11 В-лимфоциты, °о 10.38 ± 1,04 11,56 ±0,48 >0,05

12 В-лимфоц1Ггы,абс. 0,27 ± 0,09 0,32 ± 0,04 >0,05

13 ЦИК усл.ед. 113,13 ± 16,37 110,69 ±6,44 >0,05

14 ЦИК мг/мл. 9,74 ± 0.91 6,68 ± 0.67 <0.01

15 НСТ-тест сно1гт.°о 36,0 ± 3.04 38.70 ±2.15 >0,05

16 И.ЛФ 0,57 ± 0,06 0.44 ± 0.04 >0,05

17 НСТ-тест инд\и Го 29,25 ± 3.28 27.83 ± 1,73 >0.05

18 ИАФ-1 0,73 ± 0.09 0.56 ±0,06 >0,05

Выявленные изменения клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у детей с острым гематогенным остеомиелитом и неудовлетворительность результатов применения известных иммуномодулл-торов заставили нас искать новые возможности для иммунокоррекции этих изменении. С 1937 года, для коррекции иммунных нарушений у детей с острым гематогенным остеомиелитом, мы применяем ксеноспленоперфу-заг свиньи, который готовим по методике НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации. В качестве носителя биологически активных веществ селезенки при получении ксеносплеио-перфузата отдавали предпочтение физиологическому раствору для исключения иммуномодулнрутощего влияния темодеза или реополиглюкинэ (Лопатина О.В., 1992; Федоров И.А., 1993).

Оценку влияния кссносплеиоперфузата на течение заболевания изучали до и через 24 часа от момента его применения. Мы применяли ксе-носплеиоперфузат н среднем через 12,1 ± 0,3 часа от момента операции п дозе 13-15 мл/кг массы тела на фоне стабильной гемодинамики и премеди-кации раствором супрастииа в возрастной разовой д-ле. Реакций и осложнений на введение ксеноспленоперфузата не отмечалось. Иммуностимулирующий эффект ксеноспленоперфу-<ата в наших исследованиях выражался в ^достоверном 2-х кратком увеличении абсолютного к отио: отельного числа лимфоцитов, Т-лнмфоцитов, росте относительного числа Т-хелперои и Т-супр соров (р<0,001) и тенденцией к нормализации соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры (р>0,05).

Со стороны гуморального звена тг < V итета отмечалось достоверное увеличение отностгтельного числа В-лимфоиитов (р<0,001) и тенденция к росту абсолютного числа В-лимфощггов (р>0,05), достоверное увеличение концентрации ^ в (р<0,01) и М(р<0,001). Концентрация ЦИК снижалась, с уменьшением количества мелкодисперсных циркулирующих комплексов (р<0,05), что отражает элиминацию антигенов из кровотока.

Выявилась и тенденция к нормализации функции фагоцитов: достоверно снижался спонтанный НСТ-тест (р<0,001) и имелась отчетливая тенденция к нарастанию индуцированного НСТ-теста (р<0,01), что говорит о появлении резерва активации фагоцитоза после введения ксеноспленопер-фузата. Вероятно, это связано с воздействием таких биологически активных вешеств, продуцируемых селезенки й, как тафтцин, фибронектин, интерферон, пропердин и интерлейкин, обладающих макрофаг- и В-лимфоичто-индуцирующими функциями (Стяжкина С.Н. с соавт., 1994; Paul W.B., 1989). Данные анализированных иммунных исследований приведены в таблице 7.

Таблица 7

Показателей • , - иммунитета у детей с острым гематогенным остеомиелитом после ранних операций с применением и без применения ксеноспленоперфузата

Jft п/п Показатели иммунитета Острый гематогенный остеомиелит Р 1-2

После ранней операции После ранней операции и введения СП

п = 36 п = 38

1 Лимфоциты, % 25,0 ±1,57 35,42 ± 1,52 <0,001

2 Лимфоциты,абс 2048,52 ± 134,21 2807,89 ± 167,60 <0,001

3 Т лимфоциты,"/» 52,19 ± 1,35 61,47 ± 1,81 <0,001

4 Т лимфощггы.абс. 0,85 ± 0,04 1,33 ±0,06 <0,001

5 Т-хелпперы,% 25,11 ±0,93 31,24 ± 1,23 <0,001

6 Т-супрессор,% 22,94 ± 0,90 27,18 ± 1.10 <0,01

7 Т-хслп/супр- 1,17 ±0,07 1,26 ±0,09 >0,05

8 IS А. 1,29 ±0,09 1,70 ±0,13 =0,01

9 Ig G 11,|& ±0,61 14,57 ±С,95 <и,01

10 IgM 1,63 ±0,09 2, 1 ±0,19 <0,001

11 В- лимфоциты, % 11,56 ±0,48 . 14,29 ±0,60 <0,001

12 В-лнмфоциты,абс. 0,32 ± 0,04 0,44 ±0,05 >0,05

13 ЦИК усл.ен. 110,69 ±6,44 90,87 ± 6,46 <0,05

14 ЦИК мг/мл. 6,68 ± 0,69 7,03 ±0,87 >0,05

15 НСТ-тест спонт.' j 38,70 ±2,15 28,11 ±1,47 <0,001

16 ИАФ 0,44 ±0,04 0,40 ±0,02 >0,05

17 НСТ-тест индуцир % 27,83 ±1,73 34,71 ± 1,75 <0,01

18 ИАФ-1 0,56 ± 0,06 0.59 ± 0,03 >0,1

Таким образом, использование ксеноспленоперфузата в сочетании с ранней операцией и приточпо-вакуумным дренированием, дгег быстрый стимулирующий эффект в отношении показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, в то время как при «поздних операциях)) такого эффекта не получено .

Хотя ближайший прогноз в отношении выживания детей в настоящее время относительно неплохой по сравнению с описанными в ранних сообщениях, когда умирало до 50% детей, длительная инвалидизация исе еще остается серьезной проблемой и составляет от 3,3 до 58,8% (Кононов B.C., Султаналиев A.C., 1993; Fox L., Spnint К., 1988;).

Наши данные в отношении прогноза также не являются однородными и зависят как от характера, тяжести и длительности заболевания, так и от вида операции и наличия или отсутствия иммупокоррекцни. Разлитая касаются изменений в раннем послеоперационном периоде, а также и при изучении отдаленных результатов лечения.

Так, длительность гипертермии у детей первой группы, которым производилась ранняя операция - остеоперфорация кости и иммунокоррек-ция ксеноспленоперфузатом, оказалась достоверно ниже по сравнению со второй группой детей, которым производилась только ранняя операция и она составила 2,53 ± 0,22 дня против 4,58 ± 0,4 дня (р<0,001). В то же время у детей третьей группы, которым производилось только вскрытие ос-теомиелнтических флегмон и лечение ран открытым способом гипертермия продолжалась 9,88 ± 0,56 дня (р<0,001).

Лейкоцитарный индекс интоксикации также был достоверно ниже (р<0,02) у детей первой группы (0,~7 ± 0,1) по сравнению с детьми второй группы (3,25 ± 0, 0,3) и по сравнению с детьми третьей группы (3,48 ± 0,47).

Достоверно (р<0,001) меньшим был уровень среднемолекулярных пептидов у детей второй группы (0,33 ± 0,02) по сравнению с аналогичны-

мн показателям» в третьей группе. У детей первой группы данный показатель снижался еще больше и составлял 0,26 ±0,02 (р<0,00!

Достоверно уменьшался средний день пребывания детей в стационаре в зависимости от характера лечения. У детей третьей группы он соста-шш 23,3 ± 1,9 дня. У детей второй группы соответственно 21,2 ± 1,4 дня. Наименьший срок пребывания был у детей первой группы - 17,3 ± 1,7 дня (р<0,0.4

Результаты лечения представлены и табл. 8.

Таблица 8

Сравнение результатов лечения детей различных групп с острым гематогенным остеом нелитом

Критерии эф- Ста1*стическ Поздняя опера- Ранняя опера- Ранняя опера-

фективности не обозначе- ция ция оез приме- ция с примене-

лечения ния нения ксенос- нием ксенос-

'3 группа пленоперфузата пленоиерфузата

2 группа 1 группа

Длительность гипертермии М ± m 9.88 ±0,56 4,58 ±0,4 2,53 ± 0.22

п 16 36 35

Р <0,001 <0,001

ЛИИ М±ш 3,48 ± 0.47 3,25 ± 0,3 0,77 ± 0,05

п 16 36 38

Р <0,001 <0,02

ПСМ М ± л> 0,454 ± 0,03 0.329 ±0,02 0,260 ± 0,02

п 14 14 14

р <0.001 <0.01

Длителыих-ть преСиваних в стационаре М±ш 23,31 ± 1,89 21.22 ± 1.39 17.29 ± 1.73

п 16 36 38

р <0,1 <0.05

Летальность 1 0 0*

Примечание:

р - достоверность различия по сравнению с результатами лечения детей в предыдущей грутше.

* - достоверность различий по сравнению с 1 и 2 группами Х: > 6,63. При изучении отдаленных результатов лечения в различных группах нами получены достоверные различия между всеми группами. Если в 3 группе детей наблюдались летальные исходы (6,25°о) и переход процесса в

хроническое течение (18,7%), то уже во второй группе детей летальных исходов не наблюдалось вообще, а переход в хроническую форму заболевания отмечен в 8,3% (3). В первой группе детей легальных исходов также ие отмечено, а переход в хроническую форму заболевания наблюдался реже (5,3%). Причем, если в третьей группе детей, у которых мы отметили пери-ход в хроническую фазу течения, это проявлялось образованием тонных свищей в двух случаях, анкилозом тазобедренного сустава на фоне почта полного разрушения сустава, то во второй группе у 3 из 36 детей мы отметили: укорочение конечности за счет деформации метпэпифнза плечевой кости, свищ после перенесенного остеомиелита подвздошной кости и пер-снстирующий артрит коленного сустава. Из 38 детей первой группы переход в хроническое течение наблюдался у 2 и был обусловлен персисти-рующим артрозом. Как следует из представленных данных, тяжесть и частота отдаленных последствий так же изменялись в зависимости от сроков и характера лечебных мероприятий.

Наши результаты и результаты других авторов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения детей _с острым гематогенным остеомиелитом_____

Авторы, год публикации Кил-во наблю- Результаты абс. / %

Выздоровление Переход в хроническую С АЛИЮ Летальность

Рахимов А.У. (1982) 88 64 / 61,4 * 18/20,5 * 6 / 6,8 *

Давыдов С.А. к соавт. (198' 85 70/83,8 "'** 14/16,2* 1 / 0,9 *

Акжигитов Г.Н. и со-авт.(1986) 346 2Т /81,3 ** 60/17,3 * 5/1,4*

Русак П.С. исоэчт. (1991) 348 316/90,6*** 30/8,6 * 2/0,8*

Кононов B.C. и соавт.(1993) 30 29/96,7 *** 1 /3,3 * 0/-*

Fox L., Sprunt К (1978) 45 26/57,8 *** 19/42,2 * 0/-*

Weissberg E.D.et al. (1984) 17 7/41,2* 10/58,8* 0/-*

Собственные данные (1986) 16 12/-** 3/-* 1 /-*

Собс твенные данные (1996) 38 36 / 94,7 2/5,3 0/-

Где * - достоверность различий между собственными данными 1996 года и данными других авторов соответствует X2 > 6,63;

** - X2 >3,84;

♦»* -Х2<3,84.

Таким образом, на основании проведенных исследований, нами установлено, что при остром гематогенном остеомиелите в 100% случаев имеется снижение парциального напряжения кислорода в тканях пораженного сегмента конечности, что на наш взгляд определяет условия для пер-систенции возбудителя в ишемизирананных тканях и рецидивы адгезии возбудителей, попадающих в кровоток при наличии любого гнойно-воспалительного очага или в результате транслокации нормальной микрофлоры, особенно при наличии открытой раны.

Гипоксия тканей сопровождается изменением функции эндотелиаль-ных ктеток, выбросом большого количества биологически активных вещее: ь из поврежденных клеток, что может способствовать усилению экс-прессш; рецепторов адгезии в ишемизированных тканях и, соответственно, фиксации микроорганизмов в очаге. Эта вероятность реализуется тем чаще, чем больше снижена противоинфекционная защита организма.

По нашим данным, развившощиися дефект клеточного, гуморального и фагоцпг&етюго звеньев ммунитета при остром гематогенном остеомиелите, способствует персистенции возбудителя, его выживаемости в пораженных тканях и вялому течению (хронизации) воспалительного процесса, что должно определять тактику лечения, основанную на ршшей о^теонер-форации с. минимальной травматизацией тканей для уменьшения поступления микробов в область операционной раны.

Проведенные исследования доказывают необходимость применения в комплексе лечения острого гематогенного остеомиелита различных им-мунокорригирующих препаратов, направленных на снижение дефектов кат«

клеточного, гуморального так и фагоцитарного звеньев иммунитета. Этим

требованиям в значительной мере отвечает ксеноспленоперфузат.

ВЫВОДЫ

1. При остром гематогенном остеомиелите уже в ранние сроки (в первые 1 - 2 суток) отмечается достоверное снижение напряжения кислорода в мягких тканях над пораженным сегментом кости не менее чем на 25-30 %, что при сравнительном исследовании симметричного участка здоровой конечности методом транскутаниой окснгеиометрин является высокочувствительным (90%), специфичным (72,2%), эффективным (97,7%) н адекватным (90%), диагностическим мероприятием.

2. Ранняя диагностика, активная хирургическая тактика с декомпрессией костномозгового канала позволяют быстро купировать воспалительный процесс в кости, нормализовать напряжение кислорода в тканях и рассчитывать на полное т.издоровление в 94,7% случаев.

3. Динамическая окснгенометрия мягких тканей в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать течение раневого процесса и может быть использована для раннего выявления гнойных осложнении в рапе за 3 - 5 дней до'их клинической манифестации.

4. При остром гематогенном остеомиелите имеются выраженные нарушения в клеточном, гуморальном и фагоцитарном звеньях иммунитета, что существенно влияет на течение и исход заболевания и служит показанием к иммунокоррекцин.

5. Применение ксеноспленоперфузата в качестве иммунскоррегирующей терапии при остром гематогенном остеомиелите способствует улучшению клинического состояния больных и оказывает положительное влияние на основные показатели иммунного гомеостаза.

Г>. Активная хирургическая тактика с декомпрессивной остеоперфорацией и эффективной иммунокоррекцией позволяют не только купировать острый воспалительный процесс в кости, но и избежать летальных исходов

и существенно уменьшить частоту перехода в хроническую стадию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦН. 1

1. Диашоз острого гематогенного остеомиелита должен быть установлен в первые часы от поступления ребенка в клинику с использованием всех известных методов, включая диагностическую остеоперфорацию.

2. Для э<))фективного хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита показана ранняя (в первые 1 - 2 часа) операция наложения множественных декомпресснвных остеоперфорации с использованием приточно-вакуумного дренирования аппаратом «ОП-01».

3. Для пригочно-вакуумного дренирования наилучшим антисептиком является тпохлорит натрия.

4. Закрытий метод позволяет добиться первичного заживления ран и нормализовать напряжение кислорода в мягких тканях раны в ранние сроки (на 7-8 дни после'операции).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение перфузата ксеноселезенки в комплексном леченин детей с острым гематогенным остеомиелитом //Актуальные вопросы теоретической и практической медицины Материалы к научной конференции молодых ученых. - Челябинск, 1993. - С. 123 - 124.

2. Активная хирургическая тактика и нммунокоррекцня перфузатом ксеноселезенки ь комплексном леченин острого гематогенного остеомиелита у детей /Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Х.И.Вайнштейна. - Челябинск, 1993 - С.113-116.

3 Иммунокорр^кция в комплексном лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом / Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1995. - С.116 - 117 (в соавт с С В Яйцевым. Т В Кагхнькиной)

4. Нарушение иммунного гомеостаза и его коррекция у детей с острым гематогенным остеомиелитом //Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1996. - С.146 - 147 (в соавт. с Е.А. Крашенниковой, В.А.Приваловым).

5. Оксигенацня тканей раны в процессе ее заживления //Актуальные ко-просы клинической медицины. - Челябинск, 1996. - С.149 - 150 (в соавт. с И.А.Абушкиным, В.Г. Абушкиной, В.А.Приваловым).

6. Ранняя диагностика и контроль эффективности лечения острого гематогенного остеомиелита у детей методом чрескожной оксигенометрни // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. - Витебск, 1996. - С.82-34. (в соавт. с В.А.Приваловым, И.А. Абушкиным, В.Г. Абушкиной).

7. Ранняя диагностика, им мупокоррекция и активная хирурги чес кая тактика у детей с острым гематогенным остеомиелитом // Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 40-летию ПМСЧ 15. Снежинок, 1997. - с. 95-97. (в соавт. с В.А.Прнваловым, C.B. Яйцевым, И.А. Абушкиным).

8. Иммунокоррнгирующая терапия перфузатом ксеиоселскикн у детей с острым гематогенным остеомиелитом //Тезисы докл. на XIII Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (г. Челябинск, 1997).